Prop. 1985/86:43

Regeringens proposition 1985/86:43

om avgifter för ålders- och förtidspensionärer vid
sjukhusvård m. m.

Prop. 1985/86:43

Regeringen föreslär riksdagen att anta de förslag som har
tagits upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 24 oktober 1985.

På regeringens vägnar Ingvar Carlsson

G. Sigurdsen

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att det nuvarande systemet med s.
k. differentierade värdavgifter för ålders- och förtidspensionärer vid
sjukhusvård avskaffas.

Enligt en överenskommelse mellan företrädare för
socialdepartementet och Landstingsförbundet skall i stället den 1 april 1986
ske en återgång till det tidigare systemet med fasta patientavgifter. Varje
sjukvårdshuvudman fastställer avgiften som fär vara högst 55 kr. per vårddag.
Flertalet pensionärer får därmed en lägre vårdavgift jämfört med vad som f. n.
tas ut inom det differentierade avgiftssystemet.

1 enlighet med överenskommelsen förutsätts att
sjukvårdshuvudmännen - liksom vid den tidigare tillämpningen av fasta avgifter
— vid behov medger nedsättning av vårdavgiften.

I propositionen läggs fram det förslag om ändring i hälso-
och sjukvärds-lagen (1982:763) som behövs för att det nya avgiftssystemet skall
kunna genomföras. Förslaget innebär inte någon inskränkning i pensionärernas
nuvarande rätt till avgiftsfri sjukhusvård under 365 dagar.

I propositionen lämnas också förslag om höjning av
sjukpenningavdraget vid sjukhusvård från 45 kr. till 55 kr. per vårddag frän
den 1 januari 1986.

Vidare föresläs i propositionen att reglerna om prisnedsätlning
vid inköp av läkemedel ändras så att det högsta priset per inköp höjs från 50
kr. till 55 kr. från den 1 januari 1986.

Ersättning till vissa sjukvårdshuvudmän i samband med
avskaffandet av de differentierade vårdavgifterna skall enligt
överenskommelsen med

1 Riksdagen 1985/86. I saml. Nr 43

Prop. 1985/86:43 Landstingsförbundet utges från
sjukförsäkringen med 13 kr. per vårddag för s.k. utförsäkrade pensionärer fr.o.m.
den 1 april 1986. Ersättningen beräknas totalt uppgå till ca 135 milj. kr. för
perioden april-december 1986. Dessa kostnader för ersättning motsvaras av de
besparingsförslag som läggs fram i propositionen och som avser
sjukpenningavdraget vid sjukhusvård och priset vid läkemedelsinköp. 1
propositionen föreslås en särskild lag med bemyndigande för regeringen att
fastställa grunderna för denna ersättning.

1 Förslag till

Lag om
ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs att 17 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:
763) skall ha följande lydelse.

Prop.
1985/86:43

Nuvarande
lydelse

Föreslagen
lydelse

17 §

Av patienterna får tas ut vårdavgifter enligt grunder som
landstingskommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet.
Patienter som är bosatta inom landstingskommunen skall därvid behandlas lika.

När
sjukhusvård meddelas en pensionär i fall där rätten till ersättning för
vården upphört enligt 2 kap. 12 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, får
vårdavgiften bestämmas liU högst 55 kronor per vårddag.

När sjukhusvärd meddelas en pensionär i fall där rätten
till ersättning för vården upphört enligt 2 kap. 12 § lagen (1962:381) om allmän
försäkring, skaU vården vara avgiftsfri de första sex dagarna vid varje vårdlillfäUe.
Vårdavgifien för tid därefter får bestämmas med hänsyn till pensionärens betalningsförmåga.
I sådant fall skall endast pensionärens egna inkomster efter skatt läggas tiU
grund för avgiften. Vårdavgiften skall alltid bestämmas så all pensionären förbehålls
tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen meddelar yilerUgare
föreskrifter om sådana avgifter.

En fordran
på vårdavgift preskriberas tre år efter tillkomsten. I övrigt gäller
preskriptionslagen (1981: 130) i fråga om sädana fordringar.

Denna lag träder i kraft den 1 april 1986.

Prop.
1985/86:43 2 Förslag lill

Lag om ändring i lagen (1985: 87) om ändring i lagen
(1962: 381) om allmän försäkring

Härigenom
föreskrivs att 3 kap. 4 § lagen (1962: 381) om allmän försäkring' i
paragrafens lydelse enligt lagen (1985: 87) om ändring i nämnda lag skall ha
följande lydelse.

Nuvarande
lydelse Föreslagen lydelse

3
kap.

4
§

Hel
sjukpenning utgör för dag 90 procent av den fastställda sjukpenninggrundande
inkomsten, delad med 365. Sjukpenningen avrundas lill närmaste hela krontal.

För
varje dag då den försäkrade För varje dag då den försäkrade

får
sjukhusvård skall sjukpenning- får sjukhusvård skall sjukpenning

en minskas med 45 kronor, dock en minskas med 55 kronor, dock

med högst en tredjedel av sjukpen- med högst en tredjedel av sjukpen

ningens belopp. Därvid skall det ningens belopp. Därvid skall del

belopp varmed minskning sker av- belopp varmed minskning sker av

rundas till närmast lägre hela krön- rundas till närmast lägre hela kron

tal, tal.

Lagen
omtryckt 1982: 120.

3 Förslag
till

Lag om
ändring i lagen (1981: 49) om begränsning av

läkemedelskostnader,
m. m.

Härigenom föreskrivs att 3 och 7 §§ lagen (1981:49) om
begränsning av läkemedelskostnader, m.m. skall ha följande lydelse.

Prop.
1985/86:43

Nuvarande
lydelse

Föreslagen
lydelse

I andra fall än som avses i 2 § skall det fastställda
priset för samtidigt på grund av sjukdom förskrivna och inköpta läkemedel
sättas ned med hälften av det belopp som överstiger 20 kronor och hela det
belopp som överstiger 80 kronor. Om en förskrivning är avsedd alt expedieras
mer än en gång, gäller nedsällningen köpesumman vid vaije avsett
expeditionstillfälle. Vid beräkning av prisnedsättningen beaktas inte den
avgift som kan ha utiagits för expedition av telefon-förskrivna läkemedel.

Bestämmelserna
i första stycket ti annat fall än som avses i 2 § andra ammande kvinna eller
till barn.

Frän prisnedsätlning enligt denna visst läkemedel eller en
viss grupp av

1 andra
fall än som avses i 2 § skall det fastställda priset för samtidigt på grund av
sjukdom förskriv-na och inköpta läkemedel sättas ned med hälften av det belopp
som överstiger 30 kronor och hela det belopp som överstiger 80 kronor. Om en
förskrivning är avsedd att expedieras mer än en gång, gäller nedsällningen
köpesumman vid varje avsett expeditionstikfälle. Vid beräkning av prisnedsättningen
beaktas inte den avgift som kan ha utiagits för expedition av lelefon-förskrivna
läkemedel, kämpas även när skyddsläkemedel i stycket förskrivs till havande
eller

paragraf kan regeringen undanta ett läkemedel som avses i
första stycket.

För
kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att prisnedsatta läkemedel
har inköpts eller patientavgifter för läkarbesök eriagts vid samman-

Visar
någon att han i den omfattning som anges i andra stycket har inköpt
prisnedsatta läkemedel som avses i 3 § eller har erlagt patientavgift för
läkarvård som avses i 2 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, för
sjukvårdande behandling som avses i 2 kap. 6 § eller kostnader för motsvarande
vård eller behandling som erhållits inom företagshälsovård som avses i 2 kap. 7
§ andra stycket samma lag, är han befriad från att därefter betala för
utskrivna läkemedel. Befrielsen gäller under den lid som återstår av ett år,
räknat frän det första vårdtillfället, behandlingstillfället eller
läkemedelsinköpet.

Visar
någon att han i den omfattning som anges i andra stycket har köpt prisnedsatta
läkemedel som avses i 3 § eller har erlagt patientavgift för läkarvård eller
annan sjukvårdande behandling som avses i 2 kap. 2 och 5 §§ lagen (1962: 381)
om allmän försäkring eller för motsvarande vård eller behandling som
erhållits inom företagshälsovård, för vilken bidrag lämnas efter heslut av
yrkesinspektionen, är han befriad från all därefter betala för utskrivna
läkemedel. Befrielsen gäller under den lid som återstår av ett år, räknat från
det första värdtillfället, behandlingsfill-fället eller läkemedelsinköpet.

Senaste lydelse 1983:964.

Prop.
1985/86:43 lagt minst 15 ullfällen. Med eu sådant tillfälle likställs tvä
tillfällen då pafientavgift har eriagts för besök för sjukvårdande behandlingar
eller för telefonrådfrägningar som har skett hos läkare eller hos
privatpraktiserande sjukgymnast.

Har
en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 16 år i sin vård, får
barnen gemensamt kostnadsbetVielse när antalet vårdtillfällen, behandlingstillfällen
och läkemedelsinköp för barnen sammanlagt uppgår lill vad som sägs i andra
stycket.

Kostnadsbefrielse
gäller under den tid som avses i första stycket även för barn som under denna
tid fyller 16 år.

Med
förälder avses även fostertörälder. Som förälder räknas även den med vilken en
förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller har
eller har haft barn med föräldern.

Denna
lag träder i kraft den 1 januari 1986.

4 Förslag
till Prop. 1985/86:43

Lag om
särskild ersättning för sjukhusvård

Härigenom föreskrivs följande.

Enligt 2 kap. 4 § lagen (1962: 381) om allmän försäkring
utges ersättning för sjukhusvård enligt grunder som fastställs av regeringen. I
fall dä rätten fill ersättning för sjukhusvård upphört enligt 2 kap. 12 § samma
lag skak från och med april 1986 utges särskild ersättning för sjukhusvärd frän
den allmänna försäkringen. Bestämmelserna i lagen om allmän försäkring skall i övrigt
tillämpas på den särskilda ersättningen. Regeringen fastställer grunderna för
ersättningen.

Denna lag träder i kraft den I april 1986.

Prop.
1985/86:43 Socialdepartementet

Utdrag
ur protokoll vid regeringssammanträde den 24 oktober 1985

Närvarande:
statsrådet 1. Carlsson, ordförande, och statsråden Lundkvist, Sigurdsen,
Gustafsson, Leijon, Hjelm-Wallén, Peterson. Andersson, Bodström, Göransson, R.
Carlsson, Holmberg, Hellström. Wickbom, Johansson, Hulterström, Lindqvist

Föredragande:
statsrådet Sigurdsen

Proposition om avgifter för ålders- och förtidspensionärer
vid sjukhusvård m. m.

1 Inledning

Den
1 januari 1982 gavs sjukvårdshuvudmännen möjlighet att ta ut in-komstrelaterade
(differentierade) avgifter i stället för fasta avgifter av pensionärer som
värdas på sjukhus i fall då ersättning för vården inte utges från den allmänna
försäkringen (prop. 1981/82:22, SoU 12, rskr 57).

Under
riksdagsbehandlingen av förslaget fill de nya avgiftsreglerna förutsatte
socialutskottet att tillämpningen av reglerna skulle följas upp och i lämpligt
sammanhang redovisas för riksdagen (SoU 1981/82: 12 s. 5).

Efter
samråd med Landstingsförbundet tillkallade jag i början av år 1983 en
arbetsgrupp med uppgift alt följa upp tillämpningen av differentierade vårdavgifter
vid sjukhusvärd särskilt i de avseenden som hade uppmärksammats i
propositionen och av socialutskottet vid reglernas tillkomst. Uppdraget
utvidgades sedermera till att även ta upp och belysa olika möjligheter till
lösningar i avgiftsfrågan (jfr SoU 1982/83: 34 s. 12).

I
en delrapport (Ds S 1983: 13) har arbetsgruppen redovisat en kartläggning av
tillämpningen av differentierade vårdavgifter vid sjukhusvård. I en slutrapport
(Ds S 1984: 10) har arbetsgruppen belyst alternativ tiU och tänkbara
modifieringar av det nuvarande systemet med differentierade sjukhusvårdsavgifter.

Gruppen,
som inte har lämnat förslag till ställningstaganden i avgiftsfrågan,
presenterar två alternativ tik dagens system, ett system med fasta avgifter och
ett system med en modifiering av nuvarande regler. Därutöver belyses en
avgiftsmodell som motsvarar den som gäller vid sjukhusvärd för dem som uppbär
sjukpenning.

En
sammanfattning av arbetsgruppens rapporter bör fogas till protokollet i detta
ärende som bilaga 1.

Rapporterna
har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna och en
sammanställning över remissyttrandena bör fogas till protokollet som bilaga 2.

Remissopinionen
visar en klart negativ inställning till att bevara det nuvarande systemet med
differentierade värdavgifter. En återgång till det

system med fasta värdavgifter som tidigare gällde
förordas. Det fätal Prop. 1985/86:43 remissinstanser som förordar ett
fortsatt differentierat avgiftssystem anser att det i så fall bör modifieras.

Den kritik som har framförts mot systemet med de
differentierade sjukhusvårdsavgifterna innefattar olika invändningar. De som
kritiserar systemet pekar bl. a. på att avgiftssystemet innebär ett avsteg
från den generella huvudlinjen i svensk socialpolitik som bygger på
likabehandling. Under den tid som avgiftssystemet varit i bruk har i ett fiertal
riksdagsmotioner uttryckts kritik mot principen att differentierade
vårdavgifter över huvud taget fär tas ut i sjukvärden. Synpunkter har också
förts fram pä det sätt varpå avgifterna har bestämts i enskilda fall.

När möjligheten infördes att ta ut differentierade
avgifter vid sjukhusvård åberopades bl. a. att det var skäligt att
pensionärerna efter förmåga medverkade till att täcka kostnaderna när samhället
genom att svara för långvarig sjukvård tar över försörjningen. Det pekades även
på att en låg enhetlig avgift kunde medföra betydande överskott pä pensionen
som pensionären inte själv tillgodogör sig.

När det gäller synpunkten att låga enhetliga avgifter kan
ge pensionären ett överskott, som denne inte tillgodogör sig, har det i
kritiken särskilt frän handikapporganisationer ansetts att man i första hand
bör underiätla för patienten att i möjlig mån använda dessa medel för bl. a.
rehabilitering.

Kritiker av systemet med differentierade vårdavgifter
anför också att om det anses vara ett problem att pafienter sparar pengar som
endast kommer arvsberättigade till godo, detta bör lösas genom förändringar i
arvs- och/ eller skatterätten.

Motivet att samhället inte bör både betala ut pension och
svara för försörjningen genom alt stå för kostnaderna för långvarig sjukvård
har föranlett kritiken atl de differentierade vårdavgifterna beräknas inte
endast efter pensionsinkomster utan även på alla andra inkomster, t.ex. på inkomster
av vad en folkpensionär har sparat ihop för att få en tryggare ålderdom för
egen del och för sina anhöriga.

Vidare har i det nuvarande systemet särskilt uppgiftslämnandet
frän den enskilde vårdtagaren och granskningen av hans eller hennes ekonomiska
förhållanden väckt reaktioner. Individuell avgiftsprövning med prövning av
behovet av medel upplevs också ofta som kränkande för den enskilde individen.
Kritikerna menar att den inkräktar på patientens integritet och skapar oro hos
såväl patienterna som deras anhöriga.

När det gäller kritiken mot själva tillämpningen anförs
att denna inte står i överensstämmelse med de uttalanden om varsamhet och
generositet som gjordes av riksdagen vid reglernas tillkomst. Flera
remissinstanser har påpekat att det är otillfredsställande att
tillämpningsreglerna och därmed de ekonomiska konsekvenserna för de enskilda
patienterna varierar kraftigt från en sjukvårdshuvudman tik en annan.

Från såväl pensionärs- och handikapporganisationer som
fackliga orga

nisationer samt enskilda har krav rests att de differentierade värdavgif

terna skall ersättas med ett system med fasta avgifter och med samma

möjligheter som i dag till nedsättning av avgifterna för pensionärer och

handikappade med låg pension. 9

ti Riksdagen 1985/86. I saml. Nr43

Prop. 1985/86:43 I
åtskilliga remissvar understryks att det nuvarande avgiftssystemet

motverkar rehabiliteringsinsatser och därmed en återgång
till ett liv utanför institution.

1 en nyligen träffad överenskommelse mellan företrädare för
socialdepartementet och Landstingsförbundet förutsätts i fråga om
pensionärernas avgifter för sjukhusvård en återgång till ett system med fasta
avgifter. Vidare förutsätts en särskild ersättning för sjukhusvård frän
sjukförsäkringen till vissa sjukvårdshuvudmän. Överenskommelsen bör fogas lill
protokollet i detta ärende som bUaga 3.

Jag tar nu upp de frågor som avhandlats i
överenskommelsen. Vidare behandlar jag storieken av sjukpenningavdraget vid
sjukhusvård och pris-nedsättningens storiek vid läkemedelsköp.

2 Nuvarande ordning

Ersättning för sjukhusvård utges från den allmänna
försäkringen till dem som driver sjukhusen (landstingskommunerna och de
kommuner som är sjukvårdshuvudmän). Regeringen fastställer med stöd av 2 kap. 4
§ lagen (1962: 381) om allmän försäkring (AFL) grunderna för ersättningen. Grunderna
bygger pä överenskommelser som regelbundet träffas med Landstingsförbundet.
Sedan den 1 januari 1982 erhåller sjukvårdshuvudmännen 45 kr. per vårddag från
den allmänna försäkringen för vårdtagare som omfattas av sjukförsäkringen (1 §
förordningen (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m. m.). För den som är sjukpenningförsäkrad
görs samtidigt ett avdrag på sjukpenningen för varje dag som den försäkrade
vistas pä sjukhuset (f.n. 45 kr.) (3 kap. 4 § andra stycket AFL). Avdraget får
dock enligt samma lagrum uppgå till högst en tredjedel av sjukpenningens belopp.
Det är förutsatt att sjukvårdshuvudmannen inte tar ut någon avgift frän vårdtagaren
för sjukhusvården när denna ersätts frän försäkringen.

För pensionärer som har hel ålderspension eker hel
förtidspension utges enligt 2 kap. 12 § AFL ersättning från den allmänna
försäkringen för sammanlagt högst 365 dagars sjukhusvärd. Då dessa personer i
allmänhet inte uppbär någon sjukpenning kan något sjukpenningavdrag inte göras.
Inte heller görs något avdrag från pensionen. Det innebär att pensionären -
till skillnad från personer med förvärvsinkomst - åtnjuter helt kostnadsfri
sjukhusvård under sammanlgt 365 dagar (det s. k. avgiftsfria året). Sedan denna
förmån har utnyttjats helt - det kan ske under en sammanhängande vårdperiod
eller vid flera kortare vårdtillfällen - är pensionären "utförsäkrad".
När en pensionär har utförsäkrats utges inte någon försäkringsersättning till
sjukvårdshuvudmannen för sjukhusvärd av pensionären. Dessa pensionärer
omfattas således inte av AFL:s regler om ersättning från sjukförsäkringen till
huvudmännen för sjukhusvärd,

I dessa
fall är sjukvårdshuvudmannen i stället hänvisad till att själv ta ut

vårdavgift av pensionären med stöd av 17 § hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763), HSL. Enligt lagrummets första stycke bestämmer sjukvårds

huvudmannen grunderna för vårdavgifter. När det gäller sjukhusvård av

10 en utförsäkrad pensionär föreskrivs
i andra stycket alt vården skall vara

avgiftsfri de första sex dagarna vid varje värdtillfälle.
För tid därefter kan Prop. 1985/86: 43 vårdavgift tas ut antingen som en fast
avgift i princip lika för alla eller med belopp som i det enskilda fallet
bestäms med hänsyn till pensionärens betalningsförmåga (differentierad avgift).
Frågan om differentiering eller ej avgörs naturligtvis generellt när det
bestäms vilka grunder som skall tillämpas och inte i det enskilda fallet. Om
en differentiering sker skall den grundas pä pensionärens inkomster efter
skatt.

Oavsett om sjukvårdshuvudmannen tar ut differentierade
avgifter eller fasta avgifter skall pensionären alltid förbehållas tillräckliga
medel för sina personliga behov. Regeringen har med stöd av 17 § andra stycket HSL
meddelat föreskrifter om det minsta belopp som skall förbehållas pensionären
(förbehållsbelopp). Föreskrifterna återfinns i förordningen (1981: 1177) om
vissa avgifter vid sjukhusvärd (ändrad senast 1982:874). I förordningen
föreskrivs också om jämkning av avgiften. Om någon annan person är beroende av
vårdlagaren för sitt uppehälle, skall skälig hänsyn tas fill det när avgiften
bestäms. Om det är skäligt atl vårdtagaren behåller sin bostad under vårdtiden,
skall hänsyn tas till värdtagarens bostadskostnad. Avgiften skall även sättas
ned om vårdtagaren behöver medel för sin rehabilitering eller om det finns
andra särskilda skäl. Förbehållsbeloppet skall enligt förordningen bestämmas på
det sätt som anges i 47 och 48 §§ socialtjänstförordningen (1981:750) dvs. pä
samma sätt som vid helinackordering i servicehus för äldre människor (boende i
äldersdomshem).

Förbehällsbeloppet, som alltså är det minsta belopp som
skall förbehållas samtliga pensionärer vid sjukhusvärd, skall motsvara 30
procent av folkpensionen för en ogift ålderspensionär enligt 6 kap. 2 § första
stycket AFL jämte pensionstillskott enligt 2 § första och andra styckena lagen
(1969:205) om pensionstillskott. Ett pä detta sätt beräknat lägsta förbehållsbelopp
är f. n. 9417 kr./år eller 26 kr./dag. Om vårdtagaren har störte inkomster än
de nyss angivna folkpensionsbeloppen skall förbehällsbeloppet höjas med ett
tilläggsbelopp som är 20 procent av överskjutande nettoinkomster t. ex. allmän
tilläggspension, ATP.

Om den folkpension som vådtagaren uppbär enligt 6 kap. 2 §
första stycket eller 7 kap. 4 § första stycket AFL är beräknad till det lägre
belopp som följer av att även maken har rätt till ålderspension eller uppbär
hel förtidspension är tilläggsbeloppet i stället 20 procent av nettoinkomsten
över folkpensionen inklusive pensionstillskott för en gift ålderspensionär.

När höjningen av förbehällsbeloppet beräknas skall
inkomsterna bestämmas enligt de regler som gäller för att beräkna sammanräknad
nettoinkomst vid taxering till statlig inkomstskatt.

Innan
reglerna om differentierade avgifter infördes den 1 januari 1982

var ett system med fasta avgifter det rådande. F.n. tillämpar 18 av 26

sjukvårdshuvudmän differentierade avgifter. Alla tar dock alltjämt ut fasta

avgifter för kortare vård, vanligen för värd som understiger 30-60 dagar.

Den genomsnittliga differentierade vårdavgiften för år 1985 uppskattas till

drygt 64 kr. per värddag. Övriga åtta sjukvårdshuvudmän (Uppsala, Öster

götlands, Blekinge, Göteborgs och Bohus, Älvsborgs, Kopparbergs, Gäv

leborgs samt Västernorrlands läns landsting) fikämpar uteslutande fasta

avgifter som är 1985 varierar frän 40 till 60 kr. per vårddag. 11

Prop.
1985/86:43 3 Föi"edragandens Överväganden

3.1 Fasta vårdavgifter för ålders- och förtidspensionärer
vid sjukhusvård

Mitt
förslag: Det nuvarande systemet med differentierade vårdavgifter för ålders-
och förtidspensionärer vid sjukhusvård avskaffas fr. o.m. den 1 april 1986. För
de pensionärer som själva har att betala patientavgifter återinförs i stället
fasta avgifter från denna tidpunkt. Den fasta patientavgiften som fastställs av
varje sjukvårdshuvudman får uppgå till högst 55 kr. per vårddag. Det förutsätts
att huvudmännen liksom vid den tidigare tillämpningen av fasta vårdavgifler vid
behov medger avgiftsnedsättning.

12

Arbetsgruppens redovisning: Arbetsgruppen belyser två
grundalternativ för avgifter vid sjukhusvård för pensionärer; ett system med
fasta avgifter och ett system med differentierade värdavgifter enligt
modifierade regler. Därutöver har en avgiflsmodell som motsvarar den som gäller
vid sjukhusvård för dem som uppbär sjukpenning belysts.

Remissinstanserna: Ingen remissinstans anser att det
nuvarande differentierade avgiftssystemet bör behållas helt oförändrat.
Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet - som förordar ett
bibehållande av differentierade vårdavgifter - anser att de rekommendationer
som nu gäller bör revideras så att störte enhetlighet i tillämpningen kan
uppnås. Riksförsäkringsverket förordar en kombination; fasta avgifter vid fillfällig
vård, dvs. vårdtagaren beräknas bli utskriven efter en tid, och differentierade
vårdavgifter vid stadigvarande vård. Det övervägande flertalet av
remissinstanserna förordar emellertid en återgång till fasta vårdavgifter.

Skälen för mitt förslag: Jag har tidigare redogjort för
den massiva kritik som har framförts mot det nuvarande differentierade
avgiftssystemet för s.k. utförsäkrade.

Ett viktigt skäl mot ett bibehållande av systemet med de
differentierade avgifterna är enligt min uppfattning atl sjukvården skall ges
på lika villkor lill hela befolkningen. Detta hänger samman med en
grundläggande socialpolitisk målsättning om att skapa lika medborgerliga
sociala rättigheter. Det innebär att enhetliga taxor för jämförbar vård inom
olika delar av landet måste eftersträvas. Eftersom det nuvarande inkomstrelaterade
avgiftssystemet kan sägas strida mot denna viktiga socialpolitiska grundsyn
och med beaktande av de negativa effekter som det anses ha medfört bör det
upphöra.

Arbetsgruppen har belyst ett alternativt avgiftssystem som
skulle motsvara det som gäller för sjukpenningförsäkrade. Principen skulle
vara en ersättning från den allmänna försäkringen lill sjukvårdshuvudmännen
även för de hittills utförsäkrade pensionärer som vårdas pä sjukhus och ett
avdrag pä den utgående pensionen. Om ett sådant avdragssystem skulle
konstrueras som sjukpenningavdraget för förvärvsarbetande skulle det enligt
arbetsgruppen bli orättvist olika pensionärer emellan samt medföra
otillfredsställande marginaleffekter. Ingen av remissinstanserna har till-

styrkt ett sådant system. Det stora flertalet
remissinstanser har i stället Prop. 1985/86:43

förordat en återgång till det system med fasta
vårdavgifter som tidigare

gällde.

Även jag förordar en återgång till ett system med fasta
avgifter för utförsäkrade pensionärer. En fast avgift bör fastställas av varje
sjukvårdshuvudman. I hälso- och sjukvårdslagen bör dock föreskrivas det högsta
belopp som den fasta avgiften får uppgå till.

Det högsta beloppet bör ligga på en sådan nivå att de
allra flesta patienterna betalar den fasta avgiften utan någon särskild
nedsättning av avgiften i det enskilda fallet. Vid valet av högsta nivå bör
vidare göras jämförelser med avgiftsnivåerna för andra kategorier av vårdtagare
och med de sjukvårdsavgifter som pensionärerna betalar enligt dagens system.

Med sådana utgångspunkter har arbetsgruppen funnit att en
fast avgift kunde bestämmas till 50—55 kr. per vårddag för är 1984.

För egen del förordar jag att det högsta beloppet för den
fasta avgiften bestäms till 55 kr. per värddag såsom har överenskommits med
Landstingsförbundet.

Även vid fasta avgifter kan frågan uppkomma om nedsättning
av avgiften i det enskilda fallet. Arbetsgruppen har behandlat denna fråga.

Avgiftspliktiga är pensionärer som har hel folkpension och
som förbrukat förmånen av 365 dagars fri värd. Hel folkpension för en ogift
ålderspensionär jämte pensionsfikskott utgör år 1985 för dag räknat 86 kr.
Motsvarande belopp för en gift pensionär, när även maken uppbär pension, är i
regel 75 kr. I vissa fall kan pensionen vara reducerad. I fråga om pensionens
storlek likställs gift pensionsberättigad, som stadigvarande lever åtskild
från sin make, med ogift pensionsberättigad. Del innebär att en pensionär som
vistas stadigvarande på sjukhus oftast har rätt till folkpension med 86 kr.
per dag, oavsett civilstånd. Flertalet pensionärer har givetvis inkomster
utöver folkpensionsförmänerna (bl. a. ATP och andra pensioner).

Folkpensionsförmänerna för förtidspensionärerna är högre
än de som nu angivits, eftersom dessa pensionärer har rätt till dubbla
pensionstillskott. Det nu sagda och uppräkningen av pensionerna för år 1986 med
hänsyn till basbeloppet innebär att huvuddelen av pensionärerna med en fast
avgift pä högst 55 kr. per dag normalt av sina inkomster har kvar belopp som
minst motsvarar det lägsta förbehållsbeloppet enligt dagens system. Jag utgår
därför ifrån atl för det stora flertalet pensionärer kommer avgiften att utgöra
55 kr. per värddag. I enlighet med överenskommelsen bör det dock liksom
tidigare vara möjligt att i särskilda fall sätta ned avgiften.

Jag vill
framhålla ett par skäl som kan ge anledning till att sätta ned

avgiften. Det första är atl pensionären kan behöva få avgiften nedsatt för

att kunna betala kostnaden för sin bostad. Bostadens stora betydelse för

den sjukhusvårdade pensionären underströks när möjligheten att tillämpa

differentierade avgifter infördes (prop. 1981/82: 22 s. 9 och SoU 1981/82:12

s. 4). I sammanhanget bör också erinras om det medmänskliga och sam

hällsekonomiska intresset av att försöka begränsa sjukhusvården genom

att ge också sjuka eller handikappade människor möjlighet att i görligaste

män bo kvar i hemmet med stöd av insatser där som t. ex. social hemhjälp 13

Prop. 1985/86:43

och sjukvård i hemmet. Med utbyggda och samordnade sociala
och medicinska insatser är det troligt att ett ökat antal äldre och långvarigt
sjuka kan bo kvar i sina egna bostäder.

Regeringen har i propositionen (prop. 1984/85: 142) om
förbättrade boen-deförhållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka
redovisat förslag till bostadspolitiska åtgärder för att ge fler människor
möjlighet att, trots funktionsnedsättningar eller sjukdom, bo och leva ett
aktivt liv i vanliga bostadsområden. Utgångspunkten för förslagen är att alla
människor - även de som behöver stöd, hjälp och vård i sin dagliga livsföring —
bör ha rätt till en bostad där friheten och integriteten är skyddad.

Ett annat skäl för nedsättning som kan behöva observeras
även vid fasta avgifter är att pensionären i särskilda fak kan behöva få
avgiften nedsatt med hänsyn till behovet av medel lill speciella
rehabiliteringsinsatser.

Enligt överenskommelsen med Landstingsförbundet skall
avgiften kunna sättas ned när patienten har behov av medel som nu sagts.
Liksom i det fidigare systemet med fasta avgifter är uttryckliga föreskrifter i
lag eller förordning om jämkning vid fast avgift inte nödvändiga. Jag utgår
dock ifrån att berörda patienter ges tillräcklig information om möjligheterna
till nedsättning av vårdavgiften. Att sådan information skall ges ingår också i
den överenskommelse som har träffats med Landstingsförbundet.

3.2 Det s. k. avgiftsfria året

Min
bedömning: Ingen inskränkning görs nu i ålders- och förtidspensionärernas rätt
till avgiftsfri sjukhusvärd under 365 dagar.

14

Arbetsgruppens redovisning: Arbetsgruppen diskuterar
frågan om ett slopande av denna förmän.

Remissinstanserna: Remissinstansernas synpunkter i frågan
är delade. Pensionärs- och handikapporganisationerna anser att förmånen skall
bibehållas. Landstingsförbundet ser f.n. ingen anledning att förorda någon
ändring. Socialstyrelsen anser att det är rimligt att behålla det avgiftsfria
året för vissa utsatta grupper. TCO framför att om det avgiftsfria året slopas
bör hänsyn tas till pensionärer som har låg eller ingen ATP. Riksförsäkringsverket,
slaiskontorel och LO anser att förmånen bör avskaffas.

Skälen för
min bedömning: Enligt arbetsgruppens synpunkter skulle ett avskaffande av del
avgiftsfria året innebära att avgiftsreglerna inom sjukvärden blir mer
enhetliga, vilket kan anses eftersträvansvärt med hänsyn till kravet på
rättvisa olika patientkategorier emellan. Den nuvarande regeln anges vara ett
trubbigt instrument om det gäller atl urskilja de vårdtagare som bör ha fri
sjukhusvärd resp. betala en avgift. En förtidspensionär kan vara tvingad att
utnyttja sin fria värd redan som ung och kan snabbt komma in i avgiftssystemet
vid ytterligare sjukhusvärd även om värden inte är varaktig. Ä andra sidan kan
en äldre ålderspensionär utan tidigare längre sjukhusvistelse komma i
åtnjutande av fri värd pä långtidssjukvården, när del redan från början står
helt klart alt den värden måste bli bestående.

Arbetsgruppen hänvisar även till att pensionärernas
ekonomiska förhållanden har förändrats sedan regeln om fri sjukhusvärd
tillkom. Det förefaller enligt arbetsgruppen rimligt att den som vistas på
sjukhus genom avgifter bidrar till att täcka kostnaden när han eller hon
samtidigt undgår vissa levnadsomkostnader i hemmet.

Jag vill
erinra om att ett motiv för pensionärernas rätt till ett års avgiftsfri
sjukhusvärd, som genomfördes i etapper fram till år 1970, var att förbättra
deras sjukförsäkringsskydd i samband med att vårdavgifterna vid sjukhusvård höjdes.
Sedan dess har emellertid pensionärernas förhållanden föran !rats. När det
gäller pensionärernas ekonomi konstaterar jag att är 1970 hade ca 54 procent av
dem som beviljades ålderspension, utöver folkpension, ATP med ett
genomsnittligt ärsbelopp som uppskattas till ca 2500 kr. (ca 8700 kr. i dagens
prisläge). Idag har 83 procent av nytillkomna ålderspensionärer, utöver
folkpension, ATP med ett genomsnittligt belopp pä närmare 40000 kr. Härtill
kommer att även folkpensionsförmänerna har förbättrats, bl. a. med dubbla
pensionstillskott för förtidspensionärer.

Mot
bakgrund av det redovisade anser jag att den nuvarande förmånen bör ses över.
Frågor om pensionärernas ekonomiska förhållanden övervägs också inom
utredningen för översyn av vissa frågor inom den allmänna pensioneringen som
pågår. Av direktiven (Dir: 1984:42) till översynen framgår att den allmänna
pensioneringen måste ses i sitt sammanhang med andra samhällsinsatser för
äldre och handikappade och med andra pensionsanordningar. Även utanför
pensioneringens område har samhällets insatser för pensionärerna ökat avsevärt
under de senaste decennierna. Insatserna för service, omsorg och värd utgör
väsentliga delar i en trygghetsskapande politik för äldre och handikappade och
avser att främja pensionärernas ekonomiska och sociala trygghet samt göra det
möjligt för dem att aktivt delta i samhällslivet.

Prop. 1985/86:43

3.3 Avgiftsfrihet vid korttidsvård

Mitt
förslag: Föreskriften att vården skall vara avgiftsfri de första sex dagarna
vid varje vårdtillfälle upphävs den 1 april 1986.

Arbetsgruppens redovisning: Arbetsgruppen redovisar skäl
för ett slopande av regeln.

Remissinstanserna: Endast ett fätal instanser har berört
regeln. Bland pensionärsorganisationerna finns uppfattningen att den bör vara
kvar. Statskontoret och LO förordar att den avskaffas.

Skälen för milt förslag: Den nuvarande regeln för utförsäkrade
pensionärer, att de sex första dagarna vid varje värdtillfälle alltid är
avgiftsfria, infördes samtidigt med möjligheten att ta ut differentierade
sjukhusvärds-avgifter. Avsikten angavs vara att undanta kortare akutvård på
sjukhus från avgiftsplikt. För sjukpenningförsäkrade, som vidkänns avdrag på
sjukpenningen vid sjukhusvistelse, gäller ingen sådan befrielse.

Enligt arbetsgruppen har regeln inneburit att 1-2 procent
av det totala antalet vårddagar för de utförsäkrade inte har varit
avgiftspliktiga (år

15

Prop. 1985/86:43

1984).
Tillämpningen har inneburit en del administrativa svårigheter hos
sjukvårdshuvudmännen. Ett exempel pä detta är svårigheter att avgöra vad som
skall anses vara ett "nytt vårdtillfälle". Ett slopande av regeln
skulle innebära en administrativ förenkling för sjukvårdshuvudmännen.

Jag
förordar att regeln upphävs i och med avskaffandet av de differentierade
avgifterna.

3.4 Sjukpenningavdraget vid sjukhusvård

Milt förslag: Det särskilda sjukpenningavdrag som görs för
sjukpenningförsäkrade vid sjukhusvård höjs från 45 kr. tik 55 kr. per vårddag.

Skälen för milt förslag: Det särskilda sjukpenningavdrag
som enligt 3 kap. 4 § AFL görs för sjukpenningförsäkrade vid sjukhusvård är att
betrakta som en patientavgift vid sådan värd. Som jag tidigare har anfört bör
enhetliga taxor för jämförbar värd eftersträvas. Mot bl. a. denna bakgrund
anser jag det motiverat att det högsta sjukpenningavdraget höjs sä att det
motsvarar den högsta vårdavgift som ålders- och förtidspensionärerna föreslås
erlägga vid sjukhusvård. Höjningen bör träda i kraft den 1 januari 1986. 3 kap.
4 § AFL har ändrats genom lag 1985:87 som träder i kraft vid samma tidpunkt.
Höjningen bör därför göras genom ändring i lagen 1985:87.

3.5 Ersättningen för sjukhusvård

Mitt
förslag: De sjukvårdshuvudmän som f. n. tillämpar differentierade vårdavgifler
för sjukhusvård kompenseras för återinförandet av fasta avgifter med särskild
ersättning frän sjukförsäkringen.

16

Skälen för
mitt förslag: Enligt överenskommelsen med Landstingsförbundet (bilaga 3) skall
de 18 sjukvårdshuvudmän som tillämpar differentierade vårdavgifter för
sjukhusvård kompenseras för inkomstföriuster till följd av atl fasta
vårdavgifter återinförs. Den överenskomna ersättningen, som skall betalas från
sjukförsäkringen, skall enligt överenskommelsen utges till de ifrågavarande
sjukvårdshuvudmännen med 13 kr. per vårddag för utförsäkrade patienter fr.o.m.
den I april 1986. För liden aprildecember 1986 beräknas ersättningen till
totalt ca 135 milj. kr. För helt år blir motsvarande belopp 180 milj. kr.

Enligt 2
kap. 4 § AFL fastställer regeringen grunderna för ersättning från försäkringen
för sjukhusvård. Emellertid omfattas inte de s.k. utförsäkrade patienterna av
lagens regler om ersättning för sjukhusvärd (2 kap. 12 § AFL). Jag föreslår
därför en särskild lag om den överenskomna ersättningen till vissa
sjukvårdshuvudmän. I lagen bör regeringen bemyndigas alt fastställa grunderna
för ersättningen. Avsikten är givetvis att

ersättningen på 13 kr. per vårddag för utförsäkrade
patienter skall utges Prop. 1985/86:43 utan hinder av att vårdavgift
samtidigt tas ut av patienten. I 19 kap 2 § AFL finns regler om
sjukförsäkringens finansiering. Dessa omfattar den nu föreslagna ersättningen
från sjukförsäkringen.

3.6 Prisnedsättningen vid läkemedelsinköp

Mitt förslag: Den högsta kostnad som den enskilde betalar
höjs från 50 kr. till 55 kr. per läkemedelsinköp.

Skälen för milt förslag: Den kostnad som den enskilde
betalar vid läkemedelsinköp är f n. högst 50 kr. per inköp (3 § lagen, 1981:49,
om begränsning av läkemedelskostnader, m. m.). Denna avgift har gällt sedan den
1 januari 1984. Jag anser att viss höjning nu är påkallad mot bakgrund av
kostnadsutvecklingen inom läkemedelsområdet. Jag föreslär därför att en höjning
sker så att den högsta avgiften bestäms lill 55 kr. per inköp. Detta bör ske pä
sä vis att prisnedsättningen görs med hälften av det belopp som överstiger 30
kr. och med hela del belopp som överstiger 80 kr.

3.7 Vissa följdändringar i lagen (1981:49) om begränsning
av läkemedelskostnader, m. m.

Mitt
förslag: Ändringar görs i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader
m. m. beträffande vissa hänvisningar till föreskrifter i 2 kap. lagen (1962;
381) om allmän försäkring (AFL). Ändringarna, som är av lagteknisk natur, är
en följd av redan beslutade reformer avseende dels sjukförsäkringens
ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, dels ett nytt bidragssystem för
företagshälsovården.

Skälen för
mitt förslag: Efter riksdagens godkännande av prop. 1983/ 84:190 om vissa
ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. (SfU 31, rskr 393) har nya bestämmelser
i 2 kap. AFL trätt i kraft den I januari 1985. I 2 kap. 5 § har tagits in
bestämmelser som gäller ersättning för värd som lämnas av läkare eller
sjukgymnast som är uppförd pä förteckning hos försäkringskassan. Motsvarande
bestämmelser inrymdes dessförinnan i 2 kap. 2 och 6 §§ AFL. Hänvisningen till 2
kap. 6 § AFL i 7 § första stycket lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m. m. är således inte längre aktuell och bör ersättas med én
hänvisning till 2 kap. 5 § AFL.

I 7 §
första stycket lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m. m. finns också
en hänvisning till 2 kap. 7 S andra stycket AFL. Hänvisningen — som fr. o. m.
den I januari 1982 rätteligen borde ha avsett första stycket i sistnämnda
paragraf - gäller kostnader för värd eller behandling som erhållits inom
företagshälsovården. Till följd av ändring i 2 kap. 7 § AFL på grundval av prop.
1984/85:89 om företagshälsovård (SoU 13, rskr 172)

17

Prop.
1985/86:43 kommer fr.o.m. den 1 januari 1986 detta lagrum inte längre att avse ersättning
för företagshälsovård. Frågor om bidrag till företagshälsovården regleras i
stället genom förordningen (1985: 326) om bidrag till företagshälsovård och förordningen
(1985:729) om bidrag till företagshälsovård för vissa anställda inom
byggnadsbranschen. Finansieringen av ersättningen till företagshälsovården sker
via arbetarskyddsavgifier enligt lagen (1981: 691) om socialavgifter. Med
anledning härav bör ändring göras i 7 § första stycket lagen om begränsning av
läkemedelskostnader sä att det framgår att bestämmelsen omfattar patientavgift
som eriagts för läkarvård eller annan sjukvärdande behandling som erhållits
inom företagshälsovård, för vilken bidrag lämnas efler beslut av
yrkesinspektionen med tillämpning av det nya ersättningssystemet.

3.8 Kostnader och finansiering

Enligt
den överenskommelse (bilaga 3) som ligger till grund för avvecklingen av de
nuvarande differentierade vårdavgifierna för ålders- och förtidspensionärer
vid sjukhusvärd skall sjukvårdshuvudmännen få ekonomisk kompensation för denna.

Ersättning
skall utges till de 18 sjukvårdshuvudmän som f.n. tillämpar differentierade vårdavgifler.
De övriga åtta sjukvårdshuvudmännen tillämpar ett system med fasta vårdavgifler
som är 1985 varierar från 40 kr. till 60 kr. per vårddag. Den nu föreslagna
fasta pafientavgiften får uppgå till högst 55 kr. per vårddag.

Eiiligt
överenskommelsen skall ersättning utges till de berörda sjukvårdshuvudmännen
med 13 kr. per vårddag för s.k. utförsäkrade pensionärer. Ersättningen
beräknas uppgå till totalt ca 135 milj. kr. för perioden april—december 1986.

Jag
har tidigare föreslagit dels att sjukpenningavdraget höjs från 45 kr. till 55
kr. per värddag, dels att den högsta avgiften vid läkemedelsinköp höjs från 50
kr. till 55 kr. per inköp.

Det
höjda sjukpenningavdraget beräknas minska sjukförsäkringens utgifter för
utbetald sjukpenning med ca 46 milj. kr. under år 1986. Den höjda läkemedelsavgiften
beräknas minska sjukförsäkringens utgifter med ca 85 milj. kr. under år 1986.
Sammantaget innebär detta att den ökade utgiften för sjukförsäkringen för är
1986 som följer av överenskommelsen motsvaras av en lika stor utgiftsminskning
för sjukförsäkringen genom de förändringar som föresläs vad gäller sjukpenningavdragel
och avgiften vid läkemedelsinköp.

4 Upprättade lagförslag

I
enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upprättats
förslag till

1.
lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763),

2.
lag om ändring i lagen
(1985:87) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring.

1.
lag om ändring i lagen (1981:49)
om begränsning av läkemedelskost- Prop. 1985/86:43 nåder, m. m.,

2.
lag om särskild ersättning för
sjukhusvård.

Det
upprättade lagförslaget under I avser ett sådant ämne au lagrådets yttrande bör
inhämtas enligt 8 kap. 18 § regeringsformen. Jag anser dock att lagförslaget är
av sä enkel beskaffenhet att lagrådets hörande skulle sakna betydelse.

5 Hemställan

Jag
hemställer att regeringen föreslår riksdagen att anta förslagen.

6 Beslut

Regeringen
ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom
proposition föreslå riksdagen att anta de förslag som föredraganden har lagt
fram.

19

Prop.
1985/86:43 Bilaga 1

Sammanfattning av arbetsgruppens delrapport

Vårt uppdrag är att följa upp tillämpningen av differentierade
värdavgifter vid sjukhusvård. Uppdraget har sedermera utvidgats att omfatta atl
även ta upp och belysa olika möjligheter till lösningar, bl. a. det alternativa
förslag som förts fram i motioner lill riksdagen våren 1983.

Vi redovisar nu en delrapport med en kartläggning av
tillämpningen av differentierade vårdavgifter vid sjukhusvård. Kartläggningen
bygger väsentligen på uppgifter som vi hämtat in genom en enkät till
sjukvårdshuvudmännen.

Möjligheten för sjukvårdshuvudmännen att tillämpa ett
syslem med differentierade vårdavgifter infördes den 1 januari 1982. F. n.
tillämpar 19 av landets 26 sjukvårdshuvudmän detta system. Fem har beslutat
införa systemet men avvaktar med att tillämpa det. Två huvudmän har beslutat
att inte införa detta system.

Våren 1983 fanns ca 1670000 pensionärer med hel pension,
varav ca 1420000 ålderspensionärer och ca 250000 förtidspensionärer. Av dessa
hade ca 1 600000 rätt till avgiftsfri sjukhusvård. Denna förmän tillkommer
pensionär under sammanlagt 365 dagar. Övriga, ca 70000 var utförsäkrade, dvs.
hade förbrukat sina avgiftsfria 365 dagar och skak själva betala vårdavgift för
sjukhusvård. Av dessa 70000 var ca 50000 inskrivna vid sjukhus den 15 april
1983.

Antalet värddagar i sluten vård uppgår fill ca 37 miljoner
per år. Av dessa beräknas utförsäkrade patienter utnyttja ca 45 procent, de
pensionärer som hade rätt till avgiftsfri sjukhusvård 35-40 procent, vuxna
försäkrade 12—15 procent och barn under 16 år 2 procent.

För en utförsäkrad patient är sjukhusvården avgiftsfri de
sex första vårddagarna vid varje värdtillfälle. Därefter tillämpar samtliga 19
sjukvårdshuvudmän som infört differentierade vårdavgifter ett system med fast
vårdavgift vid s.k. korttidsvård. Begreppet korttidsvård har fått en varierande
innebörd hos de olika huvudmännen (mellan 30-60 dagar).

Korta vårdperioder för utförsäkrade patienter förekommer
företrädesvis inom den psykiatriska vården. Som exempel kan nämnas att ca 30
procent av patienterna under 65 år inom den psykiatriska vården har en
medelvårdtid som understiger 30 dagar per vårdtillfälle. En stor del av de utförsäkrade
patienterna under 65 år, eller 70 procent, och nästan 90 procent av de som är
yngre än 40 år återfinns inom den psykiatriska värden. Den nya avgiftsregeln om
de sex fria dagarna vid varje vårdtillfälle betyder att kortare vårdtillfällen
- dvs. vårdtikfäken som varar meUan 1-2 månader - medför en lägre total avgift
för patienten än vad som var faket före år 1982 för motsvarande vårdlängd och
med dåvarande avgiftsnivå (40 kr./ dag).

Av de 37000 utförsäkrade patienterna som den 15 april 1983
var innelig

gande hos de huvudmän som tikämpade dkferentierad vårdavgift betalade

ca 2000 en fast vårdavgift för s. k. korttidsvård, i de flesta fall 45 kr./dag.

20 Övriga, dvs. ca 35000, betalade en
differentierad vårdavgift. Den vägda

genomsnittliga
vårdavgiften för samtliga patienter hos de aktuella sjuk- Prop. 1985/86:43 värdshuvudmännen
uppgick till 57:50 kr./dag. För patienterna under 40 är var den vägda
genomsnittliga värdavgiften ca 50 kr./dag. Den genomsnittliga vårdavgiften
varierade mellan sjukvårdshuvudmännen. Den högsta genomsnittliga avgiften inom
ett sjukvårdsområde för patienter i åldersgruppen 65 år och äldre uppgick till
62 kr./dag, den lägsta till 50 kr./dag.

Cirka
60 procent av patienterna hade en vårdavgift i intervallet 45-59 kr./dag. De
yngre patienterna hade lägre avgifter än de äldre. 12 procent av patienterna hade
en avgift som är lägre än 45 kr./dag och 6 procent en avgift som är 90 kr.
eller mer per dag. Den högsta debiterade vårdavgiften uppgick till drygt 300
kr./dag och avsåg ett enstaka fall. Avgift överstigande 200 kr./dag förekom i
fyra sjukvårdsområden.

Av
de ca 35000, som betalade en differentierad vårdavgift, var 13 procent
förtidspensionärer, dvs. under 65 är, 3 procent var under 40 år. I åldersgruppen
under 65 år hade 16 procent en avgift som understeg 45 kr. och i åldersgruppen
under 40 år hade 25 procent en avgift som understeg 45 kr.

Sjukvårdshuvudmännens
totala kostnader för sjukhusvården uppgick 1982 till ca 40 miljarder kr. De
intäkter sjukvårdshuvudmännen kan beräknas erhålla i avgifter frän gruppen utförsäkrade
patienter har för är 1983 uppskattats till ca I miljard kr., varav 225-250
miljoner kr. i merintäkter genom systemet med differentierade vårdavgifter. Merintäkterna
har beräknats efter avdrag för administrationskostnader m. m. och jämfört med en
fast avgift pä 45 kr./dag. Vi understryker atl dessa uppgifter är uppskattningar
och att merintäkterna frän differentierade vårdavgifter i framtiden kan
förväntas öka tik följd av bl. a. förändrad åldersstruktur och inkomstsituation
för pensionärerna.

I
samband med att systemet med differentierade vårdavgifter infördes uttalade
riksdagen att tillämpningen av de nya reglerna måste ske med stor varsamhet.
Riksdagen pekade särskilt på möjligheterna för patienterna att behålla sin
bostad, hänsyn till anhöriga samt hänsyn till rehabiliteringsbehov varvid
särskilt de unga förtidspensionärernas situation skulle beaktas.

Mot
denna bakgrund redovisar vi sjukvårdshuvudmännens tillämpningsregler i dessa
hänseenden.

Av
de ca 35000 utförsäkrade patienterna som den 15 april 1983 hade differentierade
vårdavgifter erhöll drygt 9000 (27 procent) jämkning. Av ålderspensionärerna
erhöll ca 18 procent jämkning, medan ca 86 procent av förtidspensionärerna
erhöll jämkning. De vanligaste jämkningsanledningarna var hänsyn fill bostad
och rehabilitering.

Vi
kontaterar att Ullämpningsreglerna — och därmed de ekonomiska konsekvenserna
för de enskilda patienterna - varierar mellan sjukvårdshuvudmännen.

Vi
återkommer inom ett halvår med en rapport om övriga delar av vårt utredningsuppdrag.

21

Prop.
1985/86:43 Sammanfattning av arbetsgruppens slutrapport

I en delrapport (Ds S 1983:13) avgiven i oktober 1983
redovisade vi en kartläggning av tillämpningen av differentierade vårdavgifter.

I förevarande slutrapport har vi belyst två
grundalternativ för avgifter vid sjukhusvård för pensionärer, dels ett system
med fasta avgifter, dels ett system med differentierade vårdavgifter enligt
modifierade regler. För båda dessa grundalternaliv har vi även behandlat frågan
om att avskaffa den nuvarande regeln om ett års avgiftsfri sjukhusvärd för
pensionärer. Vi har därutöver belyst en avgiftsmodell som motsvarar den som
gäller vid sjukhusvärd för dem som uppbär sjukpenning.

Vi understryker att vår uppgift har varit att belysa olika
alternativ, inte att lämna förslag till ställningstagande i avgiftsfrägan.

Mot bakgrund av motiven för införandel av det
differentierade avgiftssystemet och kritiken mot detta redovisar vi i avsnitt
4 allmänna synpunkter pä valet mellan fasta och differentierade avgifter.

Vi redogör i avsnitt 5 för bakgrunden till regeln om 365
dagars fri sjukhusvård för pensionärer och diskuterar även frågan om ett
slopande av denna regel.

Fast avgift

I alternativet med fasta avgifter för utförsäkrade
pensionärer har vi gjort jämförelser med vad en sjukpenningförsäkrad betalar i
avgift och storleken av nuvarande vårdavgifter för pensionärer. Vi har med
utgångspunkt frän nuvarande pensionsinkomsler och regler om förbehäksbelopp
försökt finna den nivå för en fast avgift som kan gälla utan att jämkning av
avgifterna skall behöva prövas regelmässigt. Denna nivå torde ligga i
storleksordningen 50-55 kr. per vårddag i 1984 års penningvärde.

Modifiering av nuvarande differentierade avgifter

I alternativet med differentierade avgifter har vi
redovisat tänkbara modifieringar av det nuvarande systemet i syfte att
åstadkomma en mer enhetlig tillämpning bland sjukvårdshuvudmännen. Dessa
modifieringar gäller t. ex. en enhetlig avgiftsnivå vid korttidsvård och
gemensamma rikfiinjer i fråga om avgiftsjämkning föi bostadskostnader,
hemmavarande make/ maka och rehabilitering.

Den nuvarande regeln om sex dagars avgiftsfri karenstid
ger avgiftsfrihet endast för 1-2 procent av det totala antalet vårddagar för utförsäkrade
pensionärer samtidigt som regeln vållat en del administrativa problem hos
sjukvårdshuvudmännen. Vi diskuterar frågan om ett slopande av denna regel.

22

Avgifter
enligt regler som motsvarar dem för Prop. 1985/86:43

sjukpenningförsäkrade

Alternativet
med avgift genom avdrag på utgående pension motsvarar i princip det system som
gäller för försäkrade med sjukpenning. Vi har funnit att ett sådant system förutsätter
inhämtande av uppgifter och en differentiering efter inkomster som delvis
svarar mot det i dagens differentierade system. Eftersom detta alternativ
innebär en differentiering efter bruttoinkomsten blir det inte lika rättvist
knutet till betalningsförmågan som det nuvarande där nettoinkomsten är
avgiftsgrundande. Det fär effekter på pensionärernas nettoinkomster, som med
hänsyn till främst den progressiva skatten och det inkomstprövade
bostadstillägget är svåra alt överblicka. Vi har konstaterat att det åtminstone
under vissa förutsättningar blir orättvist olika pensionärer emellan samt
medför otillfredsställande marginaleffekter.

Ekonomiska konsekvenser

Sjukvårdshuvudmännens
totala intäkter från utförsäkrade patienter i sluten vård kan år 1983
uppskattas till ca 1 miljard kr. Merintäkterna om samtliga huvudmän hade
tillämpat differentierade vårdavgifter och jämfört med en fast avgift om 45 kr.
per dag har vi i vår delrapport beräknat lill 225-250 milj. kr.

Mot
bakgrund av de förutsättningar som redovisats i avsnitt 9 konstaterar vi att
ett fast avgiftssystem för de utförsäkrade penionärerna med en avgift om 50 kr.
per dag under år 1984 skulle minska sjukvårdshuvudmännens intäkterfrän
pensionärerna med ca 165 milj. kr. jämfört med nuvarande differentierade
avgiftssystem. Ett modifierat differentierat avgiftssystem utan karensdagar
skulle öka sjukvårdshuvudmännens intäkter med ca 15 milj. kr. jämfört med
nuvarande system. Jämfört med en fast avgift om 50 kr. per dag blir merintäkterna
ca 180 milj. kr.

Om
det avgiftsfria året borttages och ersätts med en fast avgift om 50 kr. per dag
skulle sjukvårdshuvudmännens intäkter från pensionärerna för dessa värddagar
uppgå till ca 690 milj. kr. Med ett modifierat differentierat system även under
det idag avgiftsfria året skulle sjukvårdshuvudmännens intäkter frän dessa
pensionärer uppgå till ca 730 milj. kr.

Om
det avgiftsfria året borttages uppkommer frågan om nuvarande vårddagsersättning
(ca 620 milj. kr.) från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen.

Vi
har även gjort vissa uppskattningar av de ekonomiska konsekvenserna år 2000 av
ett fast avgiftssystem jämfört med ett modifierat differentierat
avgiftssystem. Dessa uppskattningar bygger pä en serie av antaganden och
förutsättningar om den framtida utvecklingen. Vi vill därför starkt understryka
osäkerheten i våra uppskattningar.

Med de förutsättningar som
redovisats i avsnitt 9 och om alla sjukvårds

huvudmän skuke tillämpa ett modifierat differentierat avgiftssystem år

2000 skulle merintäkterna frän utförsäkrade patienter för huvudmännen

kunna uppskattas till 500—700 milj. kr. jämfört med ett fast avgiftssystem 23

med
en avgift om 50 kr. per dag. Det betyder tre till fyra gånger störte merintäkter
är 2000 jämfört med år 1984.

Prop. 1985/86:43 Bilaga 2

Förteckning över remissinstanserna och sammanställning av
remissyttrandena över rapporterna (Ds S 1983: 13) Tillämpningen av differentierade
vårdavgifter och (Ds S 1984: 10) Pensionärernas vårdavgifter vid sjukhusvård
från en arbetsgrupp inom socialdepartementet

1 Remissinstanserna

Efter
remiss har yttranden över rapporterna avgetts av riksförsäkringsverket,
socialstyrelsen, statens handikappråd, statskontoret, riksrevisionsverket.
Svenska kommunförbundet. Landstingsförbundet, Sjukvårdens och socialvårdens
planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Svenska arbetsgivareföreningen
(SAF), Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemännens centralorganisation
(TCO), Centralorganisationen SACO/SR, Pensionärernas riksorganisation (PRO),
Sveriges folkpensionärers riksförbund (SFRF) Handikappförbundens
centralkommitté (HCK) och De handikappades riksförbund (DHR).

LO
har bifogat yttrande frän Svenska kommunalarbetareförbundet (SKAF). Därutöver
har yttranden inkommit frän hälso- och sjukvärdsav-delningen vid Gävleborgs
läns landsting. Statspensionärernas riksförbund, Mölndals och Hamburgsunds
pensionärsföreningar. Unga Synskadade i Västra Sverige samt Ensamståendes intresseorganisation.

2 Remissyttrandena

Inledningsvis
bör framhållas att arbetsgruppen i enlighet med sitt uppdrag har belyst olika
alternativ men inte lämnat förslag till ställningstagande i avgiftsfrågan.

Inte
någon remissinstans tillstyrker ett helt bibehållande av systemet med de
nuvarande differentierade vårdavgifterna. Riksförsäkringsverket föreslär en
kombination av de tvä huvudalternativen som arbetsgruppen diskuterar medan
Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet förordar en modifiering av del
nuvarande systemet.

Hälso-
och sjukvårdsnämndens kansli vid Gävleborgs läns landsting redovisar ett
förslag till ett reviderat avgiftssystem för utförsäkrade patienter.

Riksrevisionsverket
anser att arbetsgruppens analyser bör kunna utgöra en grund för en politisk
prövning av frågan om vårdavgifterna.

Spri
anser att oavsett vilket avgiftssystem som väljs får det inte innebära ett
hinder i rehabikteringsärendena.

SAF
menar att i takt med atl pensionerna stiger - sedan år 1976 till och

med snabbare än de förvärvsarbetandes
löner - det är rimligt att pensionä-

24 rerna fär betala högre avgift för den sjukvård de konsumerar. SAF
framför

vidare att ett system med fasta avgifter är enklare än ett
med differentiera- Prop. 1985/86: 43 de.

Socialstyrelsen, statens handikappråd, statskontoret, LO,
SKAF. TCO, SACO/SR, PRO, SFRF. HCK. DHR, statspensionärernas riksförbund.
Ensamståendes intresseorganisation och Synskadade Ungdomar i Västra Sverige
samt pensionärsorganisationen i Mölndal och Hamburgsund förordar enhetliga
vårdavgifter.

2.1 Avgiftssystemets Utformning

2.L1 Differentierade vårdavgifter

Riksförsäkringsverket anför:

Pensionär som är intagen för sjukhusvård under kortare
eller längre tid, men som beräknas bli utskriven lill eget boende, bör betala erfast avgift för vaije vårddag. Denna avgift bör vara i nivå med den avgift som
gäller vid sjukpenningförsäkrades sjukhusvistelse och som en pensionär enligt
verkets förslag skall betala under vistelse på vissa sociala institutioner. Det
nuvarande avgiftsfria året bör avskaffas, eftersom det måste anses rimligt att
pensionärer får betala en avgift för kost och andra utgifter som man har i
hemmet, men som faller bort vid sjukhusvård.

När en pensionär får stadigvarande vård på en
sjukvårdsinrättning, fär det anses skäligt att han efler förmåga betalar en
större andel av vårdkostnaderna. Detta betyder att differentierade
vårdavgifter i sådant fall las ut av pensionären på samma sätt som vid
helinackordering i servicehus för äldre. En enhetlig högsta nivå bör dock
fastställas för dessa avgifter.

Enligt riksförsäkringsverkets mening kan ett sådant avgiftssystem
anses vara rimligt från pensionärernas synpunkt.

Svenska kommunförbundet anser att genom en modifiering av
nuvarande system med differentierade värdavgifter bör man i stor utsträckning
kunna komma till rätta med mänga av de problem som har aktualiserats i debatten
om differentierade avgifter för utförsäkrade patienter inom långtidsvärden.

Landslingsförbundet, som anser atl det är viktigt att
avgiftsreglerna är neutrala i valet mellan social och medicinsk omvårdnad,
anför:

Det är önskvärt och angeläget att det differentierade
vårdavgiftssystemet för utförsäkrade pensionärer tillämpas såväl enhälligt som
enhetligt av samtliga sjukvårdshuvudmän. Genom detta uppnäs rättvisa såväl
mellan de pensionärer som är inneliggande i sluten vård, som mellan pensionärer
med behov av skkda tjänster inom primärkommunal social omsorg respektive
landstingskommunal medicinsk omsorg.

Landstingsförbundels styrelse har därför för avsikt atl
för sina medlemmar betona det angelägna i alt systemet med differentierade
värdavgifter lillämpas av samtliga sjukvårdshuvudmän.

Likaså har Landstingsförbundets styrelse för avsikt atl
modifiera - dvs. precisera — den nuvarande rekommendationen på ett antal
punkter för att uppnå en så stor enhetlighet som möjligt i tillämpningen mellan
olika sjukvårdshuvudmän.

Kritiken
mot de differentierade avgifterna har bl. a. gällt den varierande

tillämpningen av reglerna för jämkning p. g. a. hemmavarande anhöriga

och bostadskostnader. Detta har inneburit risk för olika vårdavgifter för

patienter med i övrigt lika förhållanden - vilket inte kan anses stämma 25

Prop. 1985/86: 43 med det differentierade systemets
andemening. Det är därtör angeläget atl förbundets rekommendation ytterligare
utvecklas och förtydligas.

2.2.2 Enhetliga vårdavgifter

En återgång till ett system med enhetliga vårdavgifter för
pensionärerna förordas av socialstyrelsen, statens handikappråd, statskontoret,
LO, SKAF. TCO, SACO/SR. PRO, SFRF, HCK, DHR, Statspensionärernas riksförbund.
Ensamståendes intresseorganisation och Synskadade Ungdomar i Västra Sverige
samt olika lokala pensionärsorganisationer.

Socialstyrelsen framför:

Enligt 2 § HSL skall värd ges på lika villkor till hela
befolkningen. Denna

princip gäller såväl vårdens tillgänglighet som dess innehåll. Enligt social

styrelsens uppfattning kan allvarligt diskuteras huruvida inte de inkomst

prövade värdavgifterna för långtidssjuka yngre och äldre pensionärer får

effekter som strider mot detta övergripande mål för hälso- och sjukvården.

------ En nödvändig förutsättning för den enskilde är då att ha ekonomis

ka möjligheter att kunna behålla sitt hem. De differentierade avgifterna

hindrar en utveckling mol ett ökat kvarboende och vistelser i det egna

hemmet. I en rehabiliteringssituation är det särskilt viktigt att ha egna

medel till resor, egna kläder, kulturell stimulans och andra aktiviteter.

Statens handikappråd anför:

Den kanske allvarligaste invändningen mot avgifterna är
att systemet framstår som rehabiliteringsfientligt. Under senare är har en
rörelse bort ifrån institutioner mot eget boende och eget ansvar ägt rum. Denna
trend har uppfattats som mycket positiv och den rehabiliterande effekten av deiia
kan inte nog understrykas. Men självständigt boende och andra rehabiliterande
värden kräver oftast ekonomi. De differentierade värdavgifterna, även jämkade
sådana, är ett slag speciellt mot förtidspensionärerna som är utförsäkrade.
Möjligheterna att spara för framtida behov av bostad och annat minskar genom de
höga avgifterna. SHR saknar också här beskrivningar i rapporten "Tillämpningen
av differentierade vårdavgifter" hur avgiftssystemet konkret drabbat
exempelvis den unge förtidspensionären.

Statskontoret anser att det är inkonsekvent att
differentiera sjukhusavgifterna för pensionärer men inte föi övriga
patientgrupper.

LO framför att det nuvarande avgiftssystemet bör överges
och i stället anpassas till det som gäller inom .sjukvården i övrigt.

SKAF anser:

Förbundet vill i delta sammanhang ändå bestämt avvisa
system som upphäver principen om lika avgift i vård och omsorgsverksamheterna.
Bl. a. av de skäl som ovan anförts och de förhållandevis blygsamma nettovinster
varje sjukvårdshuvudman beräknas fä genom en differentiering av avgifterna
talar i stället entydigt för ett återinförande av ett generellt och fast
vårdavgiftssystem.

TCO som framför att det finns starka skäl för att avskaffa
de differentierade avgifterna anser:

Avgifterna
innebär ett avsteg från den generella huvudlinjen i svensk

socialpolitik
som bygger på likabehandling och att de sociala förmånerna

ska kunna
uppfattas som rättigheter. Individuell behovsprövning upplevs

ofta som
kränkande av den enskilde individen som också kan känna sig

-,, utsatt för godtycke och
rättslöshet. Allt detta är något som kritikerna av

systemet starkt understrukit. I rapporten har man endast
summariskt Prop. 1985/86:43 redovisat denna kritik vilket är
otillfredsställande.

Intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen är att befrämja
en god hälsa pä lika villkor. Pensionärernas vårdavgifter får inte utformas så
att människor får ekonomiska svårigheter och kanske måste lämna sitt hem. Risk
finns för att människor avstår från att söka vård eller att tillfrisknandet
försämras genom att de ängslas för sin egen eller familjens ekonomi.

SACO/SR framför att införandet av differentierade
vårdavgifter motverkar en demokratisk och solidarisk socialpolitik. Fasta
avgifter för utförsäkrade bör gälla i stället.

Pensionärs- och handikapporganisationerna har gjort skarpa
uttalanden i sina remissvar mot det nuvarande avgiftssystemet. Bl. a. PRO, SFRF,
HCK, DHR framför att det är svårt att inse att den som råkar bli långtidssjuk
eller får ett svårt handikapp ska betala mer än andra för samma värd eller
omsorg. PRO anför:

PRO vill hävda, atl för alla grupper av utförsäkrade,
motverkar differentierade värdavgifter aktiva insatser för en återgång till eU
liv utanför institution. Ett framtida liv i den egna bostaden efter långa
rehabiliteringsinsatser kan omintetgöras av en medicinsk bedömning att
"utskrivning är tämligen otänkbar". I rehabiliteringen ligger också
begreppet trygghet, tryggheten att det gamla hemmet finns kvar, möjligheten att
göra besök där ens egna personliga ägodelar och minnen finns kvar. Det kan
också innebära att man mister möjligheten att kunna planera för framtiden,
exempelvis spara för framtida behov.

Flera andra remissinstanser, bl. a. Statspensionärernas
riksförbund. Ensamståendes intresseorganisation och Unga Synskadade i Västra
Sverige anser också att ett differentierat avgiftssystem motverkar
rehabiliteringen.

HCK och DHR anser att det inte är förenligt med
rättspraxis att besvär endast kan anföras hos sjukvårdshuvudmannen. HCK anför:

Avgiftssystemet förutsätter en ingående prövning av
enskilda människors ekonomiska situation. Ett stort antal exempel finns redan
på hur utförsäkrade pensionärer utsatts för förödmjukande granskning, där
utlägg i minsta detalj skall redovisas för och godkännas av sjukvårdshuvudmännen.
Ett anmärkningsvärt faktum i sammanhanget är att de utförsäkrade hittills inte
haft några reella möjligheter att överklaga landstingens beslut om avgifterna;
att få avgifternas storlek omprövad av utomstående.

3 Avgiftsfri sjukhusvård under 365 dagar

I arbetsgruppens slutrapport (s. 17) framförs att "om
det avgiftsfria året avskaffade skulle alltså avgiftsreglerna inom sjukvärden
bli mer enhetliga, vilket kan anses eftersträvansvärt med hänsyn till kravet pä
rättvisa olika grupper emellan".

3.1 Bibehållande av det s. k. avgiftsfria året

Statens handikappråd. Landstingsförbundet, PRO, SFRF, HCK,
DHR,

Statspensionärernas riksförbund. Ensamståendes intresseorganisation

och Synskadade Ungdomar i Västra Sverige anser att det s.k. avgiftsfria

året inte fär avskaffas. 27

Prop. 1985/86:43 Landsiingsförhuudel ser för närvarande ingen anledning att förorda

aridru.dc regler under det avgiftsfria året.

Soridisiyrelsen menar att åtminstone förtidspensionärerna
bör fä behålla del avgiftsfria året.

Sunens handikappråd:

Alternativ ett innebär att en fast avgift lika för alla
pensionärer las ut. Detta förslag betyder i princip en återgång till de
förhållanden som rådde före införandet av de differentierade vårdavgifterna
1982. SHR är för förslag med en sådan inriktning. Förslaget eller alternativ
ett får dock inte föra med sig att det avgiftsfria året avskaffas av
kostnadsskäl, vilket antyds i arbetsgruppens rapport. Även om många pensionärer
fått en förbättrad ekonomisk situation genom ATP, är det dock mänga unga
handikappade som aldrig hinner få ihop ATP-poäng i tillräcklig omfattning förtän
de förtidspensioneras. Basbeloppet har ju dessutom urholkats under senare år
vilket lörsåmrat många pensionärers situation ytterligare. Förutom alla andra
kostnadshöjningar som speciellt drabbat de som är i stort behov av offentlig
service i form av öppenvård, färdtjänst, hjälpmedel, hemservice etc. Det
avgiftsfria året är därför av stor betydelse för många av pensionärerna.

Liknande synpunkter framförs av de handikapp- och
pensionärsorganisationer som har yttrat sig över det avgiftsfria året.

3.2 Avskaffande av det avgiftsfria året

Riksförsäkringsverket, slaiskontorel och LO anser att det
avgiftsfria året bör avskaffas.

Riksförsäkringsverket anför:

Ett motiv för pensionärernas rätt till ett års avgiftsfri
sjukhusvård, som genomförs i etapper fram till är 1970, var att förbättra deras
sjukförsäkringsskydd i samband med att vårdavgifterna vid sjukhusvård höjdes.
Sedan dess har pensionärernas förhållanden förändrats. År 1970 hade ca 54% av
de nybeviljade ålderspensionärerna, utöver folkpension, ATP med ett
genomsnittligt belopp som uppskattas till ca 2500 kr. (ca 8700 kr. i dagens
prisläge). I dag har ca 83% av nytillkomna pensionärer, utöver folkpension, ATP
med ett genomsnittligt belopp pä knappt 40000 kr. Också folkpensionsförmånerna
har förbättrats, bl. a. med dubbla pensionstillskott för förtidspensionärer.
Det kan därför enligt verkets mening knappast längre betraktas som obilligt om
pensionärerna själva skulle få betala en avgift för kost och andra utgifter som
man har i hemmet, men som faller bort vid sjukhusvård. En sådan avgift tas ju
ut av övriga försäkrade genom sjukhusvårdsavdraget på sjukpenningen. Verket
vill också erinra om vad som tidigare sagts om de olägenheter som det
avgiftsfria året kan medföra i fräga om pensionärer på sociala institutioner.

LO anser att det inte bör finnas särskilda avgiftsregler
inom sjukvården för någon befolkningsgrupp. Organisationen framför:

LO anser det viktigt att slå vakt om den grundläggande
principen vid

sjukhusvård: Alla medborgare ska ha samma rätt till sjukhusvård och den

enskildes ekonomi ska varken uppåt eller nedåt föranleda någon form av

särbehandling. Därför bör det inte finnas inkomstdifferentierade avgifter

inom sjukhusvärden. Därför bör man heller inte ha särskilda regler för en

viss befolkningsgrupp (i detta fall pensionärerna), som t. ex. reglerna om 1

28 års avgiftsfri värd och 6 fria
vårddagar vid varje sjuktillfälle. Konsekven-

serna kan annars bli att även andra krav pä uppluckring av
den nu tilläm- Prop. 1985/86: 43 pade "generella" socialpolitiska
linjen för sjukvården kan få öl.:at gehör. Avgiftssystemet för pensionärer bör därtör
anpassas till det som gäller övriga medborgare så långt det är möjligt. Nivån
pä pensionärernas avgifter bör dä läggas sä att det i förhållande till
dagsläget totalt sett blir oförändrade avgifter för pensionärskollektivet och oföiändrade
intäkter för sjukvårdshuvudmännen.

SAF instämmer i arbetsgruppens uttalande att den nuvarande
regeln om frivård under 365 dagar är ett trubbigt instrument när det gäller att
urskilja de vårdtagare som bör ha fri sjukhusvärd pä grund av mer akuta
sjukdomar resp. betala avgift för bestående långvård.

TCO anser att om det avgiftsfria året ska slopas hör man
ta hänsyn till att det fortfarande finns pensionärsgrupper som har låg eller
ingen ATP.

3.3 Vårdavgifter vid korttidsvård

De utförsäkrade patienterna behöver inte eriägga avgift
för de första sex dagarna vid varje värdtillfälle. Regeln har enligt slutrapporten
i praktiken medfört administrativa problem.

Statskontoret och LO anser att regeln om de sex
avgiftsfria dagarna bör avskaffas men SFRF och Ensamståendes
intresseorganisation är av den uppfattningen att den bör vara kvar.

4 Administrationen av vårdavgifterna

Arbetsgruppen diskuterar ett avgiftssystem som direkt
skulle beröra den allmänna försäkringen. Enligt denna modell skulle
försäkringskassorna göra avdrag på utgående pensioner enligt regler som i
princip motsvarar dem som gäller för sjukhusvärdsavdrag pä sjukpenning.
Arbetsgruppen avvisar detta alternativ bl. a. därför att det skulle ge upphov
till otillfredsställande marginaleffekter. Vidare finner arbetsgruppen atl
inhämtande av inkomstuppgifter skulle medföra en betungande administration för
försäkringen samt att det dessutom i en del situationer torde innebära
fördelar att sjukvårdshuvudmännen själva fastställer och uppbär avgifterna.

Endast ett fåtal remissinstanser har yttrat sig i denna
fråga. Såväl riksförsäkringsverket som siatskonioret avstyrker modellen där
försäkringskassorna skulle göra avdrag på patienternas pension.

Statskontoret anför:

Det är relativt svårt alt avgöra om man bör välja en
lösning med fast avgift eller - på i princip samma sätt som beträffande sjukpenningförsäkrade
— avdrag på pensionen genom försäkringskassans försorg. Vad som kan tala för
att sjukvårdshuvudmännen själva fastställer och uppbär avgifterna är att
sjukhusen vid tillfället för sjukvården har närmare kontakter med patienten och
dennes anhöriga än vad försäkringskassan har.

Prop.
1985/86:43 <; Ekonomiska konsekvenser

Ett differentierat avgiftssystem kommer att ge
sjukvårdshuvudmännen växande avgiftsintäkter under kommande år. Beräkningar av
de ekonomiska konsekvenserna återfinns i arbetsgruppens slutrapport. Endast
ett fåtal remissinstanser uttalar sig om de ekonomiska konsekvenserna av olika
avgiftssystem.

Landstingsförbundet anser att fast avgiftssystem jämfört
med ett differentierat avgiftssystem skulle leda till ett större
intäktsbortfall för sjukvårdshuvudmännen än vad som har redovisats i
slutrapporten. Förbundet anser vidare att merintäkterna frän det
differentierade avgiftssystemet ger ett väbehövligt och värdefullt ekonomiskt
tillskott till sjukvårdshuvudmännen vilket möjliggör en snabbare utbyggnad och
omstrukturering av äldrevården.

Statskontoret anför:

Arbetsgruppen har redovisat beräkningar, hur
sjukvårdshuvudmännens intäkter skulle påverkas med ett fast avgiftssystem vid
olika avgiftsnivåer. Med en dagavgift om 55 kr. skulle sjukvårdshuvudmännens
intäkter minska med ca 75 milj. kr./år. Sjukvårdshuvudmännens totala kostnader
uppgick 1982 tik ca 40 miljarder kr. Vården är till den akt övervägande delen
skattefinansierad. En inkomstminskning om 75 milj. kr./år skulle motsvara
knappt 0,2% av totalkostnaderna för sjukhusvården. Det synes därför finnas goda
möjligheter att fastställa en fast dagavgift som gör att intäktsminskningen
för sjukvårdshuvudmännen kan kompenseras. Bedömningen av olika avgiftssystem
vad avser taxenivåer och intäkter blir i viss mån beroende av
ställningstagandet till arbetsgruppens propåer om att avskaffa det s. k.
avgiftsfria året för pensionärerna.

6 Övrigt

Enligt socialstyrelsens uppfattning är det nödvändigt med
en mer fördjupad genomgång av hela systemet med bidrag och avgifter. 1 sitt
fortsatta arbete med boende, service och vård av äldre och handikappade i
anslutning till bl. a. regeringens bostadsförbättringsprogram kommer styrelsen
att behandla sådana frågor, vilket kan ge ett underlag för en mer samlad
analys.

Statskontoret anför:

Enligt statskontorels menir. liciis det ett ökande behov
av samordnande insatser och ett långsiktij ui-M utvecklingsarbete för att
skapa en allmän inkomstförsäkring med så enhetliga bidragsvillkor som möjligt
för en sammanhållen författningsreglering. Om detta inte sker finns stora
risker för alt försäkringssystemet inte kan tillgodose rimliga krav på att stöd
skall ges till dem som bäst behöver det och att svaga och utsatta grupper inte
skall behöva "komma i kläm". Det sistnämnda får enligt statskontorets
mening i viss mån anses ha skett när det gäller pensionärerna och deras sjukvärdsavgifter.

30

SOCIALDEPARTEMENTET Bdaga 3 Prop. 1985/86:43

LANDSTINGSFÖRBUNDET 1985-10-23

Överenskommelse om vissa ersättningar från
sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen i samband med avskaffandet av det
differentierade avgiftssystemet för ålders- och förtidspensionärer vid
sjukhusvård

Efter överläggningar mellan representanter för
socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen har överenskommelse träffats om
följande åtgärder.

1. Den 1 januari 1982 infördes möjligheten för
sjukvårdshuvudmännen att

la ut s.k. differentierade vårdavgifter för ålders- och förtidspensionärer

som vårdas pä sjukhus i fall dä ersättning för värden inte utges frän den

allmänna försäkringen. Från den 1 april 1986 sker en återgång till ett

avgiftssystem med fasta pafientavgifter.

För pensionärer för vilka inte utges försäkringsersättning
fill sjukvårdshuvudmännen för sjukhusvård (s.k. utförsäkrade) tar sjukvårdshuvudmännen
ut en fast avgift för sjukhusvård från första vårddagen vid varje
värdtillfälle. Varje sjukvårdshuvudman fastställer avgiften som skall vara
högst 55 kr. per vårddag.

För det stora flertalet pensionärer kommer avgiften att
utgöra 55 kr. per vårddag. Det förutsätts att huvudmännen - liksom vid det
tidigare systemet med fasta vårdavgifter - vid behov medger avgiftsnedsättning.
Ett skäl för nedsättning av vårdavgiften är pensionärens behov av och möjlighet
att betala kostnaden för egen bostad. Vidare förutsätts att hänsyn tas till
pensionärens behov av medel för särskilda rehabiliteringsinsatser. Information
skall ges till berörda pensionärer om möjligheten till nedsättning av
värdavgiften.

2.
Ersättning skak
utges till de sjukvårdshuvudmän som orsakas inkomstförluster genom en återgång
från ett system med differentierade vårdavgifter till ett avgiftssystem med
fasta vårdavgifter. Detta gäller för 18 sjukvårdshuvudmän. Ersättning skall
utges med 13 kr. per vårddag för utförsäkrade patienter fr. o.m. den 1 april
1986. För perioden april-december 1986 är ersättningsbeloppet totalt ca 135
milj. kr. På årsbasis motsvarar detta 180 milj. kr. Ersättningen betalas ut
månadsvis i efterskott.

3.
Frågor som rör
värdavgifter och ersättningar till sjukvårdshuvudmännen kommer att tas upp i
socialdepartementets överläggningar med Landstingsförbundet inför år 1987.

4.
Överenskommelsen
gäller under förutsättning att åtgärderna godkänns av regeringen och
Landstingsförbundets styrelse.

Anm. Lagförslag och författningsändringar som behövs för
genomfö

randet av de nya ersättningsreglerna kommer att utarbetas av

socialdepartementet. 31

Ingemar Lindberg Ulf Wetterberg

Prop.
1985/86:43 Innehållsförteckning

Regeringens
proposition .................................... .... 1

Propositionens
huvudsakliga innehåll ..................... ..... l

Propositionens
lagförslag....................................... .... 3

Utdrag
ur protokoll vid regeringssammanträde den 24 oktober 1985 8

1
Inledning ......................................................... .... 8

2
Nuvarande ordning .......................................... .. 10

3
Föredragandens överväganden ........................... .. 12

3.1
Fasta vårdavgifter för ålders-
och förtidspensionärer vid sjukhusvård 12

3.2
Det s.k. avgiftsfria året ............................... .. 14

3.3
Avgiftsfrihet vid
korttidsvård ....................... .. 15

3.4
Sjukpenningavdraget vid
sjukhusvård ............. .. 16

3.5
Ersättningen för sjukhusvård .......................... .. 16

3.6
Prisnedsättningen vid
läkemedelsinköp ............. 17

3.7
Vissa följdändringar i lagen
(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m .. 17

3.8
Kostnader och finansiering ........................... 18

4
Upprättade lagförslag ....................................... .. 18

5
Hemställan .................................................... .. 19

6
Beslut ........................................................... .. 19

Bilaga
1. Sammanfattning av arbetsgruppens rapporter 20

Bilaga
2. Sammanfattning av remissyttrandena ....... 24

Bilaga
3. Överenskommelse om vissa ersättningar från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen i samband med avskaffandet av det differentierade
avgiftssystemet för ålders- och

förtidspensionärer
vid sjukhusvård ............ 31

32 Norstedts
Tryckeri, Stockholm 1985