Prop. 1986/87:79

Regeringens proposition 1986/87:79

med förslag till lag om dödens inträde, m.m.

Prop. 1986/87:79

Regeringen
föreslår riksdagen att anta de förslag som har tagUs upp i bifogade utdrag ur
regeringsprotokollel den 22 januari 1987.

På
regeringens vägnar Ingvar Carlsson

G.
Sigurdsen

Propositionens huvudsakliga innehåll

I
propositionen föreslås en lag om dödens inträde. En människa är död när hon
totalt och oåterkalleligt har föriorai all förmåga att förena och samordna
kroppens funktioner - fysiska och psykiska - liU en fungerande enhel. Delta
inträffar enligl den föreslagna lagen när alla funktioner i stora hjärnan,
lilla hjäman och hjärnslammen totalt och oåterkalleligt har fallit bort. En
läkare skall, i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, fastställa att
döden har inträtt.

En
människa skall förklaras död när andning och blodcirkulation upphört och
stilleståndet varat under så lång lid atl hjärnans samtliga funkfioner lolalt
och oåterkalleligt har fallit bort. Mer än 99 % av alla dödsfaU kommer atl
fastställas på detta vis.

Upprätthålls
andning och blodcirkulation på konstgjord väg, skall en människa förklaras död
när läkaren på direkt väg - genom en undersökning av hjärnan - kan konstatera
atl alla hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. Det är
bara i dessa fall - när en patient som vårdas med respirator drabbas av total
hjäminfarkl - som del är aktuellt atl tUlämpa direkt hjärnrelalerade
dödskriterier. Det rör sig om några hundra fall om året. Socialstyrelsen
fömtsätts meddela allmänna råd om dödskriterierna och de undersökningsmetoder
som skall användas för att konstatera att döden inträtt.

Dödsbegreppet skall
gälla vid lillämpning av bestämmelser i lagar och andra författningar som
tillägger en människas död rättslig betydelse. Det skall också gälla i
medicinsk praxis. I den föreslagna lagen anges inte vilka rättsliga följder i
övriga hänseenden elt dödsfall får. Detta framgår liksom tidigare av andra
författningar.

1
Riksdagen 1986/8''

1
c/7m/ Ni- 7Q

När döden inträtt bör
samtliga medicinska åtgärder upphöra. Under en Prop. 1986/87:79 kortare tid
får dock andning och cirkulation upprätthållas för att möjliggöra eller
underlätta ett transplanlationsingrepp eller för atl rädda livet på ett väntal
barn.

I
transplantalionslagen föreslås en viss skärpning av reglerna om samtycke vid
donation av organ. En fömtsättning för att ett transplanlationsingrepp skall
få ske skall vara aniingen att den avlidne under sin livsfid skriftligen
medgett detta eller uttalat sig för sådant ingrepp eller att det av andra skäl
finns grundad anledning anta alt ingreppet skulle vara i överensstämmelse med
hans uppfattning. Råder oklarhet om den avlidnes inslällning får ingrepp göras
endast om nära anhörig medger det. Framkommer oenighet mellan nära anhöriga får
ingrepp inte göras.

De
nya bestämmelserna föreslås träda i kraft den 1 januari 1988.

Propositionens lagförslag Prop. 1986/87:79

1 Förslag till Lag om dödens inträde Härigenom föreskrivs följande.

1
§ Vid tillämpning av bestämmelser
i lag eller annan författning som tillskriver en människas död rättslig
belydelse skall gälla att en människa är död när hjärnans samtliga funklioner
totalt och oåterkalleligt har faUit bort.

2
§ Det ankommer på läkare att i
överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa atl döden har
inträtt.

Detta
skall ske, om andning och blodcirkulation upphört och stilleståndet varat så
lång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner
totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

Upprätthålls
andning och blodcirkulation på konstgjord väg, skall dödens inträde i stället
fastställas, om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar att hjärnans
samfiiga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

3 §
Om dödförklaring i vissa fall finns bestämmelser i 25 kap. ärvdabal

ken.

Denna
lag träder i kraft den I januari 1988.

2 Förslag
tili

Lag om ändring i transplantalionslagen (1975:190)

Härigenom föreskrivs i fråga om transplantalionslagen
(1975:190) dels att 8 § skall upphöra att gälla, dels att 7 § skall ha följande
lydelse.

Prop.
1986/87:79

7 §

Nuvarande lydelse

Ingrepp som avses i denna lag får företagas på avliden
person om denne under sin livstid skriftligen har medgivit detta.

Även utan medgivande enligt försia stycket får organ och
annal biologiskt material tagas från avliden person, om icke den avlidne eller
nära anhörig till honom har uttalat sig emot det eller ingreppet eljesi kan
antagas slå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning.

Föreslagen lydelse

Ingrepp som avses i denna lag får företas på en avliden
person, om denne under sin livstid skriftligen har medgell detta.

Även utan medgivande enligt första slyckel får organ och
annat biologiskt maierial tas från en avliden person, om den avlidne har uttalat
sig för sådant ingrepp eller om del av andra skäl finns grundad anledning anta
att ingreppet skulle vara i överensstämmelse med hans uppfattning. Råder
oklarhet om den avlidnes inslällning, får ingrepp företas om nära anhörig medger
del. Framkommer oenighet mellan nära anhöriga får ingrepp inte göras.

Denna lag träder i krafl den 1 januari 1988.

Socialdepartementet Prop. 1986/87:79

Utdragurprotokoll
vid regeringssammanlräde 1987-01-22

Närvarande:
statsministern Carlsson, ordförande, och statsråden Feldt, Sigurdsen,
Gustafsson, Leijon, Hjelm-Wallén, S. Andersson, Bodström, Göransson, Gradin,
Dahl, R. Carlsson, Holmberg, Hellström, Johansson, Hulterström, Lindqvist, G.
Andersson, Lönnqvist

Föredragande:
statsrådet Sigurdsen

Proposition med förslag till lag om dödens inträde, m.m.

1 Inledning

1
Sverige gäller sedan lång lid tillbaka alt en människa anses död när hennes
hjärt- och andningsverksamhet har upphört varaktigt. När döden skall anses ha
inträtt regleras dock inte i lagsiiftningen ulan grundas på medicinsk praxis.
En särskild utredare, hovrättslagmannen Erland Aspelin, tillkallades ijuli
1982 för all utreda frågan om "nuvarande dödsbegrepp bör bibehållas eller
om ett hjärndödsbegrepp bör införas". I december 1984 överlämnade
utredningen, som antagit namnet ulredningen om döds-begreppet, huvudbetänkandel
(SOU 1984:79) Dödsbegreppet jämte bilagor (SOU 1984:80).

Beiänkandei
har remissbehandlats. Till protokollet i delta ärende bör fogas dels
utredningens sammanfattning av betänkandet som bUaga 1, dels de lagförslag som
läggs fram i betänkandet som bUaga 2, dels en förteckning över
remissinstanserna och en inom socialdepartementet gjord sammanställning över
remissyttrandena som bilaga 3.

Regeringen
beslutade den 18 december 1986 att inhämta lagrådels yttrande över inom
socialdepartementet upprättade förslag till lag om dödens inlräde och lag om
ändring i transplantalionslagen (1975:190). Lagrådet har lämnat förslagen utan
erinran. Lagrådels yttrande bör fogas till protokollet i detla ärende som
bilaga 4. Vissa språkliga och redaktioneUa ändringar har i propositionen
gjorts i 2 § förslagel lill lag om dödens inträde och 7 § förslaget lill lag om
ändring i transplantalionslagen (1975:190). Jag ålerkommer lill ändringarna i
specialmotiveringen till dessa bestämmelser.

2 Allmän motivering

2.1 Bakgrund

I
den svenska lagstiftningen finns inga regler som anger när döden anses inträda.
Frågan har inte heller tidigare utreits i hela sin vidd. I medicinsk

praxis har del emellerlid
ansetts att en människa är död när hennes hjärt- Prop. 1986/87:79 och
andningsverksamhet har upphört varaktigt.

Att
dödens inträde har knutits till upphörd hjärt- och andningsverksamhet beror på
flera omständigheter. När dessa dödskriterier böriade tiUämpas för flera
hundra år sedan visste man av erfarenhet alt en människa som inte längre
andades och vars hjärta hade stannat också hade upphört att leva. Ett hjärta
som en gång slutat alt slå kunde på den tiden inle fås alt arbeta på nytt.

Efter
hand har kunskaperna ökat om den fysiologiska bakgmnden till att hjärt- och
andningsstillestånd leder fill döden. Numera känner vi till atl
hjärtstillestånd och upphörd andning inom myckel kort tid (ca 15-20 minuter)
leder lill att hjärnan dör helt och alt det i själva verkel är detta som är
förklaringen till att livet inte går att rädda. Men vi vet också alt hjärt- och
andningsverksamheien upphör när hjärnans funkfioner faller bort.

Varaktigt
hjärt- och andningsstillestånd är ett enkell och lätl konstaterbart lecken på
att hjärnans funktioner har upphört. Det har därför varit naturligt och
problemfritt att hålla fast vid detta sätt atl fastställa dödens inlräde och
del har inte funnits anledning att ifrågasätta det.

Framstegen
inom intensivvården har dock under de senasle årtiondena lelt till en situation
där hjärtrelaterade dödskriterier inle längre är användbara i alla lägen. Om
en patient som vårdas i respirator drabbas av tolal hjärninfarkt (hela hjärnan
har förstörts eftersom blodflödet till hjärnan upphört pga. hjärnsvullnad) kan
man inte på vanligt sätt konstatera att patientens andning upphört, eflersom
den har tagits över av respiratom. Det är i dessa fall som det kan bli akluelll
atl fastställa dödens inträde genom en undersökning av hjärnan som med säkerhet
visar att alla hjärnfunktioner upphört.

I
socialstyrelsens cirkulär (MF 1973:29) om prognos och behandling vid totalt och
oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna - ändrat och kompletterat genom
kungörelsen (SOSFS (M) 1982:57) om ändring i nämnda cirkulär — sägs att vidare
behandling av patienten kan avbrytas när diagnosen totalt och oåterkalleligt
bortfall av hjärnfunktionerna har ställts.

Frågan
om dödsbegreppet har flera gånger diskuierats i riksdagen. Sådana diskussioner
ledde till att utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets
slutskede (SLS-ulredningen) tillsattes år 1974. År 1980 avlämnade utredningen
delbetänkandet (SOU 1980:48) Transplantations-kimrgiska frågor. Utan någon
närmare utredning av dödsbegreppet avvisade utredningen en legalisering av
"hjärndödsbegreppet". Sju års praklisk erfarenhet av
socialstyrelsens nämnda cirkulär visade visserligen entydigt att diagnosen
totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunkfionerna kan slällas med full
säkerhel. Utredningen ville trots detta inle binda fastställandet av tidpunkten
för dödens inträde fill elt förfatlningsmässigl fastlagt hjärnrelaterat
dödsbegrepp, främsl med hänsyn lill den argumentering som förts fram i
socialutskottets betänkanden 1974:31 och 1975:8. Alt ändra del dödsbegrepp, som
sedan länge knutits lUl hjärta och andning, borde enligt socialutskottet inte
komma ifråga framför allt avjuridiska och psykologiska skäl. Ulskottet befarade
bl.a. att ett i lag fastlagt dödsbe-

grepp skulle kunna få
svåröverblickbara juridiska konsekvenser, och man Prop. 1986/87:79 var
tveksam till om en ny innebörd av dödsbegreppet skulle delas av en vidsträcki
opinion.

Uppföljningen
av socialstyrelsens cirkulär 1973:29 visade enligt SLS-ulredningen att en rätl
belydande gmpp läkare inle var beredd alt avsluta respiratorbehandling vid
bortfall av hjärnfunktionerna. Dessa ansåg att det kunde krävas tekniskl
komplicerade undersökningar för att slälla diagnosen. Hänsyn fill anhöriga och
personal anfördes enligt utredningen ofta som skäl för att behandlingen borde
fortsätta. Det ansågs kunna leda tUl svåröverblickbara konsekvenser i del
dagliga sjukvårdsarbetet, om läkarna skulle känna sig förpliktade fill alt som
tidpunkt för dödens inträde ange den tidpunkt då ett totalt och oåterkalleligt
bortfall av hjärnfunktionerna inträffat.

SLS-ulredningen
föreslog att ett tillägg skulle göras i transplantalionslagen (1975:190) som
innebar att med avliden i lagen skulle jämslällas "person med totalt och
oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna även om hjärtverksamheten alltjämt
upprätlhålles på konsfiad väg". Detta innebar att man räknade med tre
kategorier människor, nämligen levande, döda och jämställda med döda. Det sista
begreppet fick omfattande kritik vid remissbehandlingen. I åtskilliga yttranden
förordades i stället att ett "hjärndödsbegrepp" infördes.

I
regeringens skrivelse 1982/83:31 om vård i livels slulskede m.m. redovisades
för riksdagen de åtgärder som regeringen vidtagit med anledning av
SLS-utredningens betänkanden och rapporter. I frågan om dödsbe-greppet fann del
föredragande statsrådet att de invändningar som många av remissinslanserna
framfört mol förslaget om ett tillägg till transplantalionslagen var
välgrundade. Hon ansåg därför atl utredningsförslaget i denna del inte kunde
läggas till grund för lagstiftning. Vidare konstaterade hon att diagnosen
lolalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionema nu kunde stäUas med full
säkerhet. Hon ansåg del angeläget att människor fick kunskap om alt lillslånd där
vissa hjärnfunktioner - tillfäUigl eller permanent — fallit bort var något
annat än "hjärndöd". En sådan vetskap var av gmndläggande betydelse
för alt man skulle kunna la ställning till frågan om atl införa ett "nylt
dödsbegrepp".

I
skrivelsen anmälde statsrådet att hon av regeringen bemyndigats att lillkalla
en särskild utredare med uppdrag atl utreda om det nuvarande dödsbegreppet
borde bibehållas eller om ett hjärndödsbegrepp borde införas.

Regeringsskrivelsen
behandlades i socialutskottets betänkande SoU 1982/83:7. I delta behandlade
utskottet också ell antal fidigare väckta motioner.

Utskottet,
vars betänkande godtogs av riksdagen, erinrade om atl riksdagen lidigare
avvisat tanken på att införa ett "hjärndödsbegrepp" och hänvisade
till de uttalanden som utskottet därvid gjort. Utskottet anförde vidare bl.a.

För
att det på allvar skall kunna övervägas att formellt acceptera hjärn

dödsbegreppet eller vidta andra principiella ändringar i vad som nu gäller -

är det enligt utskottels uppfattning nödvändigt atl noga analysera inte

minsl de juridiska
konsekvenserna av olika lösningar. Som utskottet tidigare framhållit måsle
vidare allmänhetens inställning tillmätas stor betydelse i sammanhanget. Det
kan l.ex. vara svårt för människor atl acceptera atl frågan om huruvida någon
är död kan besvaras på olika säll. Anhöriga kan vidare reagera mot all en
inledd livsuppehållande behandling avbryts trots att man inte med blotta ögal
kan iaktta någon förändring i tillståndet hos den sjuke. Enligt utskottets mening
är det nödvändigl att la hänsyn inte minst till sådana känslomässiga reaktioner
för att inle riskera all människornas förtroende för hälso- och sjukvården
mbbas.

Prop. 1986/87:79

Utskotlel
vidhöll sin uppfattning alt enbart transplanlationskimrgiska önskemål inle
borde få styra en ändring av nuvarande dödsbegrepp. Som anfördes i
regeringsskrivelsen borde frågan om dödsbegreppet vara frikopplad från frågan
om villkoren för transplantationskimrgin.

I
så gott som alla länder - där det finns tillgång till modern
iniensiv-vårdsutrustning - tillämpar man numera hjärnrelalerade dödskriterier,
dvs. kriterier som tar sikte på bortfallet av hjärnans funktioner och inte på
cirkulationsorganens. Det har skett genom officiell reglering, som i t.ex.
Norge och Finland, eller genom en ändrad medicinsk praxis. I Danmark har
regeringen nyligen lagt fram förslag till en lag om "ligsyn, obduktion og
transplantation m. v.", som bl. a. bygger på att en människa är död om
alla hjärnfunktioner oåterkalleligt har upphört.

2.2 Dödsbegreppet

Mitt
förslag: En människa är död när hon totah och oåterkalleligt har förlorat all
förmåga alt förena och samordna kroppens funktioner — fysiska och psykiska -
till en fungerande enhet. Detta har inträffat när samtliga hjärnfunktioner - i
stora hjärnan, lilla hjärnan och hjärnslammen - totalt och oåterkalleligt har
fallit bort.

Utredningens
förslag: Överensstämmer med mitt förslag.

Remissinstanserna:
Nära nog aUa remissinstanser är i huvudsak positiva till utredningens förslag
till dödsbegrepp. Merparten anser att det är otillfredsställande att del i dag
inte är klart och enlydigl angivet när döden inträder. Många framhåller att
betänkandet innehåller en mycket uttömmande och välgjord analys av olika
aspekter på dödsbegreppel och att förslaget är väl ägnal att läggas till grund
för riksdagens ställningstagande. Justitieombudsmannen (JO), Pensionärernas
riksorganisation och Synskadades riksförbund motsätter sig dock all
hjärnrelalerade dödskrilerier införs. Dessa instanser menar att förslaget
huvudsakligen är föranlett av transplantationskimrgins behov.

Skälen
för mitt förslag: I dag finns det inte någon lagstiftning som anger när en
människa är död. Sedan gammalt har det dock anseits att döden inträder när
hjärtat slutat slå och andningen upphört varaktigt. Dödsbegreppet har i
Sverige aldrig lidigare utretts i hela sin vidd. Skälel till att frågan nu har
blivit aktuell är främst utvecklingen inom den medicinska

intensivvården. De
tidigare tillämpade dödskriterierna är inle längre all- Prop. 1986/87:79
mängiltiga.

Ulredningen
om dödsbegreppet har på filosofiska, religiösa, etiska och psykologiska grunder
samt medicinskt-biologiska kunskaper föreslagit som grundläggande definition på
dödens inträde att människan totalt och oåterkalleligt har förlorat all förmåga
att samordna kroppens funkfioner -fysiska och psykiska - lill en fungerande
enhet. Enligl utredningen överensstämmer definitionen med en allmän
uppfattning om vad det innebär att dö. Definitionen överbetonar varken
människans psykiska eller fysiska funklioner utan beaktar båda dessa sidor av
det mänskliga livet. Den framhäver inte heller enstaka psykiska eller fysiska
egenskaper på bekostnad av andra.

Del
väsentliga är enligt utredningen att organismen som fungerande helhet har gått
under, inle undergången av samtliga delar i organismen. Ulredningen framhåUer
atl en definition som på della sätt bygger på en helhetssyn på människan ger
uttryck för en mer djupgående uppfattning om människans natur än t.ex. sådana
definitioner som baseras på förmågan till ämnesomsättning i de enskilda
cellerna eller till cirkulafion av syrsatt blod i kroppen.

Även
om vissa fysiska funktioner fortfarande finns kvar är en människa död om all
förmåga fill samordning av kroppens funkfioner har fallit bort. Att vissa
funktioner finns kvar betyder inte atl människan lever utan bara att del i
enskilda celler i kroppen fortfarande pågår biologiska processer.

Samlidigt
är det enligl utredningen angelägel att framhålla atl en människa kan leva
även om många av kroppens funktioner har satts ur spel. Bortfallet av vissa
funktioner kan dessutom kompenseras genom medicinska insatser.

Utredningen
har härefter undersökt vad som orsakar all människan totall och oåterkalleligt
förlorar all förmåga atl förena och samordna kroppens funkfioner - fysiska och
psykiska - till en fungerande enhet.

Det
råder allmän enighet bland den medicinska sakkunskapen om alt alla överordnade
och samordnande funktioner finns i hjärnan. Om samfiiga högre och lägre
funktioner i stora hjärnan, lilla hjärnan och hjärnslammen totalt och
oåterkalleligt faller bort upphör, enligt ulredningen, också den sammanhållning
och samordning utan vilken övriga organ i kroppen, t.ex. hjärtat, inte kan
fungera. Den mänskliga helheten har för allfid upphört.

Jag
inslämmer helt i ulredningens syn i dessa frågor. Ulredningen har också fått
stöd av den helt övervägande majoriteten av remissinstanserna.

Vi
vet numera att hjärta, lungor och hjärna är ömsesidigt beroende av varandra.
Andningen och indirekt också hjärtverksamheten slyrs av hjärnan, men hjärnan
är å sin sida beroende av andning och hjärtverksamhet eftersom hjärncellerna är
extremt känsliga för syrebrist. Hjärncellerna dör inom loppet av 15-20 minuter,
om de inle förses med syrsatt blod.

När
hjärnan totalt och oåterkalleligt har upphört att fungera har männi

skan också förlorat sin förmåga atl verka som en enhet. Alla psykiska

funklioner är oåterkalleligt borta. Också de fysiska funkfionerna faller bort

en efler en. Vissa funktioner, som t.ex. den spontana andningen, upphör

nästan omedelbart. <

Det som vi kallar en
människa eller ett liv är oupplösligt förknippat med Prop. 1986/87:79
hjärnfunktionerna. Ett "jag" är inle tänkbart utan hjärnfunktioner.
Hjärnan är det centrala organet för människans upplevelse av sig själv och
omvärlden, viljan, tankeverksamheten och personligheten. När hjärnfunkfionerna
faller bort finns inte längre någon person, något "jag".

Av
de omkring 90000 människor som årligen avlider i Sverige upphör för det stora
flertalet andnings- och hjärtverksamheten först och några minuter därefter
hjärnfunktionerna eftersom hjärncellerna förstörs av syrebrist. I dessa fall
kommer dödens inträde alt konstateras med hjälp av indirekta hjärnrelalerade
kriterier, dvs. oåterkalleligt upphörd andnings- och hjärtverksamhet. Dödens
inträde kommer därmed att fastställas på samma sätt som i dag. Om däremot en
människa vårdas i respirator och då drabbas av total hjärninfarkt kan man inle
på vanligt sätt konstatera atl andningen har upphört eftersom den har tagils
över av respiratorn. Man måste därför i dessa fall — det rör sig om några
hundra om året — på direkt väg, genom en undersökning av hjärnan, fastställa
alt döden inträtt. Del är således här som en viss förändring nu föreslås.

En
patient vars hjärna slutat fungera har oåterkalleligt förlorat sin förmåga
till spontan andning och hjärtverksamhet. Med modem intensivvård är det möjligt
att under en kortare lid hålla i gång andning och hjärtverksamhet. Hjärtat
fortsätter atl slå om blodet syrsätts med hjälp av en respirator. Bröstkorgen
häver sig, därför alt respiratorn trycker in luft i lungorna. Pafienlen kan
inte själv inta föda. Intravenöst dropp och andra insatser upprätthåller
vätskebalansen och viss ämnesomsättning. Blodtrycksregleringen sker med stöd
av medicin. Kroppstemperaturen regleras inte spontant. Kroppen måsle värmas
upp. Ulan respirator hade patientens hjärta upphört att slå strax efter del att
hjärnan slutat fungera. Efter några dagar, ibland upp till en vecka eller i
undanlagsfall högst elt par veckor, slutar hjärtat ofrånkomligen att slå även
om patienten ligger i respirator.

Utredningens
förslag innebär inte några stora praktiska förändringar i förhållande fill vad
som redan gäller enligt socialstyrelsens fidigare nämnda cirkulär. Den
väsentliga skillnaden jämfört med nu är atl respiratorbehandling och andra
medicinska insalser avbryts som en följd av all döden konstaterats och inte som
nu därför att läkaren bedömt behandlingen meningslös och först när hjärtat
stannat sedan behandlingen avbrufits konstaterar att pafienlen är död.

I
likhei med utredningen och merparten av remissinstanserna anserjag att det från
efisk synpunkt inte är lillfredställande att belrakta en person med total
hjärninfarkt som levande men ändå så svårt sjuk att man kan avbryta andnings-
och cirkulationsslödjande åtgärder. Detta innebär -som jag ser det - alt
läkaren skall handla som om elt hjärnrelaterat dödsbegrepp redan godtagils
medan man i formellt hänseende vidhåller det till hjärtverksamheten knutna
dödsbegreppet. En sådan ordning skapar oklarhet och är från principiell
synpunkt iveksam.

Allmänhelens inställning
har i debatten tillmätts stor betydelse för frå

gan om dödsbegreppet bör ändras. Det har framhållits atl del kan vara

svårt för människor att acceptera att frågan om någon är död kan besvaras

på olika sätt. Det har vidare sagts att det kan vara svårt för anhöriga att 10

inse att något som
uppfattas som en Uvsuppehållande behandling avbryts, Prop. 1986/87:79

trots atl de inte med blotta
ögat kan iaktta någon förändring i tillståndet hos

pafienlen.

Enligl
utredningen finns det dock ingen anledning befara alt ett införande av
hjärnrelalerade dödskriterier skall ge upphov till oro hos allmänheten om den
blir sakligt informerad. Denna uppfattning bygger utredningen på aUa de
kontakter som utredningen haft under arbetets gång och på de undersökningar som
utredningen gjort. Utredningen anser vidare atl en reform bör åtföljas av
information fill allmänheten som klargör innebörden av reformen.

Utredningen
har undersökt attityderna tili hjärnrelalerade dödskriterier hos ell begränsat
urval bland vårdpersonal och anhöriga till patienter. Utredningens betänkande
vittnar klarl om den osäkerhel som nuvarande praxis skapat bland personal och
anhöriga. Vårdpersonalen som sköter pafienter med total hjärninfarkt tycker att
det känns mycket svårt bl.a. på grund av de kroppsliga förändringar som
pafienlerna successivt genomgår. Kontakten med anhöriga, som genomlider en
oviss situation och inte har klart för sig om patienten är levande eller död,
är svår också för vårdpersonalen.

Även
jag anser atl del är nödvändigt att la hänsyn fill sådana känslomässiga
reaktioner som nyss framhållits. I annat fall skulle människornas förtroende
för hälso- och sjukvården kunna rubbas. Det är dock viktigt att skilja på
naturliga och artificiella Uvstecken. De förra är spontana medan de senare är
sådana som framkallats med avancerad medicinsk teknik. Med dess hjälp kan man
som jag tidigare beskrivit, för en kortare tid få bröstkorgen atl häva sig,
temperaturen att vara normal, osv.

Liksom
ulredningen anser jag att det bör vara möjligt att förbättra allmänhetens
kunskaper på detla område genom informalion och utbildning och härigenom skapa
förståelse för innebörden av total hjärninfarkt och för att medicinska insatser
bör avbrytas när detla tillstånd inträffar och döden därmed inträtt.

Om
hjärnrelalerade dödskriterier tillämpas, kan också vårdpersonalen ge de
anhöriga klarare och tydligare besked. Vidare förbättras fömtsättningarna att
möta de psykologiska och sociala problemen i samband med atl de medicinska
insatserna avbryts.

Frågan
om informafion och utbildning fill allmänheten och till hälso- och
sjukvårdspersonalen om innebörden av en ny lag återkommer jag fill i det följande
(avsnitt 2.8 och 2.9).

Från
rättslig synpunkt är del vikligl alt gränsen mellan liv och död kan dras på ett
otvetydigt sätt. Det är angeläget atl det finns en för hela rättsordningen
enhetlig definifion på dödens inträde som är klar och entydig och som kan
tillämpas utan större svårigheler. F. n. måste rättsläget anses vara något
oklart.

I
dag kan, som utredningen påpekar, en enskild läkare påverka den

rätlsligt relevanta dödstidpunklen när någon drabbats av tolal hjärninfarkt.

Om patienten vårdas i respirator efter det att tolal hjärninfarkt inträtt, blir

tidpunkten för när hjärtat slutar slå beroende av vid vilken fidpunkt läka

ren beslutar stänga av respiratorn. Med hjärnrelalerade dödskrilerier infal- 11

ler dödsfidpunklen när
hjärnfunktionerna upphör. För frågan om dödens Prop. 1986/87:79 inträde är
del ointressant om respiratorbehandling fortgår efter denna fidpunkt. Den för
patientens vård ansvarige läkaren bör ha skyldighet att faslställa att döden
har inträtt när kriteriet i fråga är uppfyllt.

Del
har ibland sagts atl total hjärninfarkt förekommer så säUan alt det inte finns
skäl att ändra de av hävd filllämpade dödskriterierna. Antalet patienter som
drabbats av total hjärninfarkt är litet, mellan 200 och 700 årligen. Detta
innebär dock på intet sätt att problemet i det enskilda fallet är obetydligt.

Det
har också päståtts att s.k. "hjämdöda" människor efter lång fid
vaknat upp fill fortsatt liv. Påståendet är felaktigt. I dessa fall rör del sig
inte om människor som drabbats av total hjärninfarkt utan om djupl medvetslösa
människor. Bland medicinskt sakkunniga är man enig om att patienter med
partiella hjärnskador med fullständig säkerhet kan skiljas från de fall där
total hjärninfarkt föreligger.

En
annan invändning som förts fram är att del skulle vara komplicerat att ställa
diagnosen total hjärninfarkt och all det kräver särskild ulmstning som inte
finns tillgänglig på alla håll. Det är emellertid bara aktuellt atl slälla
diagnosen för patienter som har mycket allvariiga hjämskador och som redan
vårdas inom medicinsk inlensivvård. Inom denna vård finns del överallt tillgång
lill den utrustning och den kompelens som krävs för att ställa diagnosen total
hjärninfarkt.

En
ytterligare synpunkt som förts fram är atl det enbart är transplantationskirurgins
behov som motiverar en övergång lill hjärnrelalerade dödskriterier. Enligt min
bestämda uppfattning måste frågan om dödsbegreppet ses fristående från
transplantationskirurgins behov av organ. Som jag tidigare framhållit fmns det
flera skäl fill all hjärnrelalerade dödskriterier bör införas. Men naturiiglvis
påverkas transplantationskirurgin, och framför aUt dess patienter, av hur
dödskriterierna utformas. Vissa typer av transplanlationer underlättas om
hjärnrelalerade dödskrilerier tillämpas.

Det
har slutligen framhållits atl vi kan behålla hjärtrelaterade dödskriterier men
ändå acceptera sådana transplanlationer som förutsätter alt blodcirkulationen
hålls igång, t.ex. hjärttransplantationer. Det skulle enligt denna uppfattning
vara tillräckligt med en ändring av transplantalionslagen som gjorde det
möjligt atl ta organ från en människa med bibehållen cirkulation förutsatt att
denne hade drabbats av tolal hjärninfarkt och förutsatt att del fanns elt
skriftligt medgivande från donatorn. Som jag tidigare påpekat fördes ett
liknande förslag fram av SLS-ulredningen år 1980 och utsattes för omfattande
kritik. Jag anser att ett sådant förslag inte kan accepteras från vare sig
rättslig eller etisk synpunkt. Det innebär, som jag ser det, atl hjärtat tas
från en i juridisk mening levande människa och atl livet därigenom släcks.

12

2.3
Kriterier på dödens inträde

Prop.
1986/87:79

Mitt
förslag: Att döden har inträtt skall faststäUas av en läkare i överensstämmelse
med vetenskap och beprövad erfarenhei. En människa skall förklaras död om
andning och blodcirkulafion upphört och stilleståndet varat under så lång fid
att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner totalt och
oåterkalleligt har fallit bort.

Upprätthålls
andning och blodcirkulation på konstgjord väg skall dödens inträde i stället
fastställas, om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar att hjämans
samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

Utredningens
förslag: Överensslämmer i sak med mitl förslag.

Remissinstanserna:
Utredningens förslag tillstyrks. Remissinstansema instämmer i utredningens
slutsatser alt den vetenskapliga och kliniska utvecklingen medfört alt direkta
hjärnrelalerade dödskriterier vilar på en fast medidnsk-biologisk grund och är
erfarenhetsmässigt väl underbyggda. Detsamma gäller för de undersökningsmetoder
med vilka man konslalerar att kriterierna är uppfyllda.

Skälen
för mitt förslag: En läkare bör i enlighet med vetenskap och beprövad
erfarenhet fastställa att döden har inträtt. Den medicinska forskningens
utveckling gör atl det varken är nödvändigt eller önskvärt att här närmare
precisera vilka kriterier som skall användas. Jag fömtsätter alt
socialstyrelsen preciserar dessa kriterier i allmänna råd. I princip finns del
två olika sätt att konstalera dödens inträde. I det ena fallel använder man sig
av indirekta kriterier, i del andra av direkla kriterier på all hjärnans
funkfioner fallit bort.

Det är väsentligl
atl skilja begreppet död från de metoder med vars hjälp man kan fastställa att
döden har inträtt. Uttrycken "hjärndöd" och "hjärtdöd" kan
vara vUseledande jusl av den anledningen att man kan föriedas att tro att det
finns två olika slag av död. Det finns naturligtvis bara en död, men det finns
olika sätt att konstatera att döden har inträtt.

Indirekla kriierier

Jag
har tidigare pekat på det samband som finns mellan hjärnan och
cirkulationsorganens funktioner. Varaktigt hjärt- och andningsstillestånd är
ett helt säkert tecken på att hjärnans samtliga funktioner totall och
oåterkalleligt har fallit bort. Hjärnans alla funklioner upphör i regel tolall
och oåterkalleligt om tillförseln av syrsatt blod uteblir i ca 15-20 minuter.
Spontan andning är samlidigt utesluten om hjärnan för alltid helt har slutat
att fungera. Elt så pass långt hjärtstillestånd är elt indirekl kriterium på
atl hjärnan gått under och att människan är död.

Detla
innebär naturiigtvis inte atl man inom hälso- och sjukvården i varie enskilt
fall är skyldig att under minst 20 minuter arbela för all häva ett
hjärtstillestånd. Ibland är det uppenbari atl detla inte är meningsfullt.

13

Alt
döden inträder just 15-20 minuter efter uppkomsten av hjärt- och Prop.
1986/87:79 andningsstillestånd gäller dock inte undantagslöst. I vissa
speciella situationer kan längre tid behöva förflyta innan man kan vara
förvissad om att hjärnans funktioner fallit bort totalt och oåterkalleligt.
Della gäller vid sömnmeddsförgiflning och när kroppen är nedkyld samt för små
bam eflersom deras hjärnor kan tåla syrebrist under längre lid än vad som
gäller för vuxna. Självklart beaktas dessa omständigheter redan i dag vid
fillämpningen av de traditionella hjärtrelaterade dödskriterierna.

Sedan
lång tid tillbaka finns olika undersökningsmetoder för att på detla sätt
fastställa atl döden har inträtt. En metod innebär att direkt med sinnena
iaktta frånvaron av hjärtverksamhet och andning. En annan metod är att använda
elektrokardiogram (EKG). För en närmare redogörelse av dessa
undersökningsmetoder hänvisar jag tiU utredningens betänkande (SOU 1984:79 s.
170, 209 och 210).

Direkta
kriterier

När
en människa vårdas i respirator och det naturliga sambandet mellan hjärnans
verksamhet och blodcirkulationen och andningen brutUs, går det inte att avgöra
om en människa är död med hjälp av de nämnda indirekta kriterierna på dödens
inträde. Eftersom andning och hjärtverksamhet upprätthålls på konstgjord väg,
säger del förhållandet alt syrsatt blod cirkulerar i kroppen ingenting om
hjämans lUlslånd och härmed inte heUer någonfing om humvida människan lever
eller är död. I dessa situationer måste direkta kriterier — en undersökning av
hjärnan — användas för att påvisa att hjärnan totalt och oåterkalleligt har
upphört att fungera.

Det
finns tre olika huvudtyper av undersökningsmetoder för att direkt konstatera
lotal hjärninfarkt: klinisk neurologisk undersökning, EEG (undersökning av
nervcellernas elektriska aktivitet i hjärnan) och kontraströntgen av hjärnans
blodkärlssystem (cerebral angiografi). Dessa undersökningsmetoder har ingående
beskriviis av utredningen och jag hänvisar fill den redogörelsen i betänkandet
s. 170 ff.

Normalt
kan diagnosen total hjärninfarkt ställas med en klinisk neurologisk
undersökning, eventuellt kompletterad med EEG. Fördelen med cerebral
angiografi är atl man på en röntgenbild direkt kan se om blodtillflödel till
hjärnan upphört.

Dödstidpunkten

I de
fall en hjärnskadad patient avlider under vård i respirator, kan tillämp

ningen av hjämrelalerade dödskriterier leda fill att döden inträder tidigare

än om de hitfills använda hjärtrelaterade dödskriterierna skulle ha tilläm

pats. Om hjärtrelaterade kriierier fillämpas, inlräder döden då hjärt- och

andningsverksamheten varaktigt upphört fill följd av att respiratorn stängts

av sedan total hjärninfarkt konstaterats eller genom att hjärtat ändå dess

förinnan slutat slå. Om i stället hjärnrelalerade dödskrilerier fillämpas och

döden alltså fastställs med direkta kriterier, inträder döden vid den tid

punkt då hjärnans samfiiga funkfioner fallit bort totalt och oåterkalleligt. 14

Fortsatta
respiraiorinsalser ändrar inle dödstidjiUnklen. Den tidsskillnad Prop.
1986/87:79 som del här kan röra sig om är någon eller några dagar och som mest
upp lill ett par veckor.

Läkarens
beslut att stänga av respiratorn får — orh hjärtrelaterade dödskriterier
tillämpas - avgörande belydelse för vid vilken fidpunkt döden anses inträda. Om
läkaren väljer alt stänga av respiratom så snart han har rätt till del,
inträder döden lidigare än om läkaren låter respiratorbehandlingen fortsätta,
kanske ända till den tidpunkt då hjärtat ändå slutar slå. Om direkta
hjärnrelalerade dödskriterier fiUämpas, finns däremoi inte på samma sätt
möjligheter att påverka tidpunkten för dödens inlräde. Den för patientens vård
ansvarige läkaren bör också vara skyldig att fastställa att döden inträtt så
snart som kriteriet i fråga är uppfyllt.

Om
däremoi indirekta kriterier används, inlräder döden vid samma tidpunkt som med
ett hjärtrelaterat dödsbegrepp, nämligen när hjärt- och andningsstillestånd
blivit varaktigt, dvs. i regel efter 15-20 minuler.

I
princip är den lidpunkl när en läkare konstaterar dödsfaUet inte av någon
rättslig betydelse. Oberoende av vilka dödskriterier man tillämpar måste den
rättsligt relevanla dödstidpunkten aUtid vara den tidpunkt då kriterierna först
är uppfyllda. Ofta kan det dock vara svårt att veta exakt när en människa har
avlidit. Tidpunkten då patientens död konstateras blir därför i praktiken ofta
också dödstidpunkten. Av patientjournallagen (1985:562) följer att läkaren i
journalen skall föra in uppgifter bl.a. om när döden inträdde och på vilket
sätt dödsfallet fastställdes. Om den exakta dödstidpunklen skulle visa sig vara
av rättslig betydelse - vilkel är mycket ovanligt - får man på ett senare
stadium, t.ex. vid en domstolsprövning, så noggrant som möjligt försöka
fastställa dödsfillfället med ledning av alla relevanta fakta kring dödsfallet.

Säkerheten
i diagnostiken

En
av fömtsällningarna för alt införa hjärnrelalerade dödskrilerier är att
diagnosen tolal hjärninfarkt kan ställas med fullständig säkerhet.

Diagnosen
är välbekant inom hälso- och sjukvården och har tilllämpats i mer än tio år.
Den finns beskriven redan i socialstyrelsens cirkulär om prognos och behandling
vid lolall och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna (MF 1973:29).

Del
råder enighel om att diagnosen kan slällas med fullsländig säkerhet och atl man
också med fullständig säkerhel kan skilja total hjärninfarkt från partiella
hjärnskador.

2.4 Rättsliga konsekvenser av att införa hjärnrelalerade
dödskriterier

I de
allra flesla fall (mer än 99 %) bUr dödstidpunklen densamma oavsett

om hjärt- eller hjärnrelalerade dödskriterier tillämpas. Hjärnrelalerade

dödskriterier kan, som nyss påpekats, få påvisbara rättsliga konsekvenser

endast då del är fråga om personer som på gmnd av hjärnskador behandlas

i respirator. Bara i dessa fall är det aktuellt atl tillämpa direkt
hjärnrelalera- 15

de dödskrilerier. Del är i
sådana situationer, och enbart där, som dödens Prop. 1986/87:79 inträde
kommer alt förläggas till skilda tidpunkter beroende på om hjärt-eller
hjärnrelalerade dödskriterier gäller. I dessa fall medför alltså hjärnrelalerade
dödskriterier alt döden inträffar något tidigare än vid tillämpningen av
hjärtrelaterade kriterier.

Det
finns en omfattande lagsliftning som tillmäter gränsdragningen mellan liv och
död rättslig betydelse. När man i olika sammanhang diskuterat vilka rättsliga
konsekvenser som kan uppkomma om man inför hjärnrelalerade dödskriterier, har
man ofta pekat på evenluella följder inom arvsrätten. Utgångspunkten har då
varit bestämmelsen i 1 kap. 1 § ärvdabalken om atl arv kan tas endast av den
som lever vid arvlåtarens död. Frågan har ställts hur man skall avgöra vilken
av två personer, som har arvsrätt efler den andra, om båda omkommit i t.ex.
samma trafikolycka. Man har här konstruerat exempel på att endasl den ene har
kommit under sådan sjukhusvård att diagnosen totalt och oåterkalleligt
bortfall av hjärnfunktionerna kunnal ställas med direkta neurologiska
undersökningsmetoder.

Situationer
av detta slag - då tveksamhet uppslår om vem av två, gentemot varandra
arvsberätligade personer, som avlidit först - är i och för sig förutsedda i den
svenska lagstiftningen. Svårighelerna alt fastställa ordningsföljden mellan två
dödsfall som iniräffal inom en korl tidrymd är emellertid oberoende av om
hjärt- eller hjärnrelalerade kriierier läggs fill grund för bedömningen.
Svårigheterna kan emellertid antas öka om man -vilkel är fallet f n. - inte i
förväg med säkerhet kan uttala sig om vilka kriterier som en domslol kommer all
lillämpa i elt konkret fall. Detla stöder ytterligare kravet på att döden ges
en enhefiig definition så att inga tveksamheter behöver uppstå om vilka
kriterier som är avgörande för fastställandet av dödstidpunklen.

Även
när del gäller andra rättsliga områden är det svårl att tänka sig att direkta
hjärnrelalerade dödskrilerier skulle kunna innebära någon praktiskt
betydelsefull förändring i rättsligt hänseende. Detta framgår inte minst av alt
del i svensk rättspraxis, såvitt känt, ännu aldrig blivit aktuellt atl pröva
lidpunkten för dödens inträde.

Del
rör sig här om regler som knyter rättsverkningar fill dödens inträde så som
detta definierats rätlsligt. Alt dessa rättsverkningar inlräder vid en viss
tidpunkt i stället för en annan är i princip utan betydelse och kan inte
karakteriseras som negativt eller positivt. Vad som däremot är angeläget är,
som tidigare framhållits, att dödstidpunkten är klart och entydigt bestämd så
att besvärliga tillämpningsproblem inte riskeras.

Atl
Sverige f n. tillämpar andra dödskriterier än större delen av omvärlden utgör
ett särskilt rättsligt problem. I sådana fall där det är tveksamt vilket lands
rättsordning som skall tillämpas för en viss enskild person skulle
tillämpningsproblem kunna uppkomma.

16

2.5
Rättslig reglering av dödsbegreppet oeh dödskriterierna

Prop.
1986/87:79

Mitt förslag: I en
särskild lag tas bestämmelser in om när döden inlräder. I lagen ges också
allmänna bestämmelser om dödskriterierna. Det anges inte vilka rällsliga
följder ett dödsfall får i olika hänseenden. Dessa följder framgår liksom
tidigare av andra författningar. Vid all lillämpning av bestämmelser i lag
eller annan författning som tillägger en människas död rättslig betydelse
skall dödsbegreppet användas. Lagen skall träda i kraft den 1 januari 1988.

Utredningens
förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag.

Remissinstanserna:
En stor majoritet av remissinstanserna instämmer i förslagen. Svea hovrätt och
Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF) menar dock att en
lagreglering inte är nödvändig. Socialstyrelsen accepterar med viss tvekan en
lagreglering.

Svea
hovrätt anser att frågan om dödens inträde inte lämpar sig för en
legaldefinition. Det är en fråga som det ankommer på den medicinska
sakkunskapen all avgöra. SHSTF anser atl socialstyrelsens cirkulär ger klart
besked om hur man ska förfara med respiratorbehandlade patienter och alt någon
lagstifining därför inte behövs. Socialslyrelsen ifrågasätter behovel av
lagstifining då del redan finns rättsfall, föreskrifter och medicinsk praxis
som talar för atl begreppet "hjärndöd" fakliskl redan accepterats av
såväl medicinsk som juridisk sakkunskap.

Skälen för mitt förslag:
Varken dödsbegreppet eller några dödskrilerier är i vårt land fastlagda i
lagsliftning eller i rättspraxis. Av tradition har, som tidigare framhållits i
olika sammanhang, varaktigt upphörd hjärt- och andningsverksamhet tilllämpals
som dödskriterium. Vid en rättslig prövning av tidpunkten för dödens inträde
måsle emellerlid domstolen också beakta den medicinska utvecklingen. Det är
därför inle möjligt atl förutsäga utgången av en sådan prövning. Några
rättsliga hinder mot alt acceptera hjärnrelalerade dödskrilerier finns nämligen
inte. Rättsläget är alltså oklart, vilket naturiigtvis är otillfredsställande.

Man kan i princip länka
sig olika sätt att lösa problemet. En möjlighet är atl betrakta frågan som en
uteslutande medicinsk angelägenhet, som bör överlämnas helt lill läkarna alt
avgöra på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhei. I syfle att åstadkomma
en enhetligare tillämpning kunde man dessutom uppdra åt t.ex. socialstyrelsen
alt utarbeta rikllinjer till ledning för läkarnas avgöranden om när döden
inträffar. En sådan lösning skulle innebära atl Sverige anslöl sig till den
linje man valt i en del andra länder.

Eftersom
dödens inträde också har rättsliga aspekler innebär en sådan lösning att frågan
samtidigt överiämnas till rättspraxis. Om frågan kommer under domstolsprövning,
är domstolen dock inte bunden av vad en läkare kan ha uttalat om tidpunkten för
och orsaken till en persons bortgång utan måsle göra en självständig bedömning
av detla. Naturligtvis måste man dock förutsätta att domstolarna grundar sina
avgöranden på de medicinska fakla som förs in i processen och även i övrigt
hämtar vägledning från den medicinska sakkunskapens uppfattning.

17

2
Riksdagen 1986/87. 1 saml. Nr 79

Under fömtsättning alt
sådana fall verkligen kommer under domstols- Prop. 1986/87:79 prövning och
även förs upp till högsta instans, skulle så småningom en fast praxis till
ledning för framtida rättsliga avgöranden kunna utvecklas.

En
annan möjlighet är den lösning som valts i vissa andra länder, nämligen alt i
en eller annan form officiellt reglera när döden inträder. En sådan reglering
kan ske på olika sätt.

Klart
är att del finns elt påtagligt behov av entydiga och allmängiltiga rikllinjer
om när döden skall anses inträda. Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal
behöver klara riktlinjer för hur de skall förhålla sig till döende patienter.

Den
precisering som görs av det grundläggande dödsbegreppet — att en människa är
död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort
- kan enligl utredningen inte anses vara en exklusiv medicinsk angelägenhet.
Bl.a. har delta preciserade dödsbegrepp stor rättslig belydelse. 1
lagsiiftningen bör enligt utredningen tas upp en regel som anger när döden
inträder. Slarka skäl kan, enligt utredningen, anföras mot att också
fortsättningsvis lämna frågan oreglerad och hänvisa den fill att avgöras i
rättspraxis.

Alt
hänskjuta frågan lill lösning genom domslolspraxis kan också innebära atl det
kan dröja avsevärd lid innan man vinner klarhet om gällande rätt. Utredningen
avvisar därför tanken på atl frågan om den preciserade dödsdefinitionens
innebörd överlämnas till domslolspraxis.

Jag
delar utredningens uppfattning att den preciserade dödsdefinitionen - att döden
inträder när samtliga funktioner i slora hjärnan, lilla hjärnan och
hjärnslammen totalt och oåterkalleligt har fallit bort - bör tas in i lag.
Härigenom säkerställs en generell och enhetlig rättstillämpning.

Att
uppställa praktiskt användbara dödskriterier är enligt ulredningen i princip en
uppgift för den medicinska vetenskapen. I lag bör dock kortfattat anges
kriierier som får ligga fill grund för dödförklaring i enlighel med vetenskap
och beprövad erfarenhet. De meloder som används för att undersöka om
dödskriterierna är uppfyllda bör enligt utredningen anpassas lill
omständigheterna i det enskilda fallel. Flera olika metoder står till buds för
att genomföra undersökningen. Den velenskapliga utvecklingen har getl säkrare
och mer förfinade metoder för undersökningen och bättre lekniska hjälpmedel.
Denna utveckling kan förväntas fortsätta.

Utvecklingen
och tillämpningen av metoder för att i enskilda fall undersöka om och när
döden inträtt är enligt utredningen en medicinsk fråga. Det bör alltså
överlämnas åt läkare att i enskilda fall på gmndval av vetenskap och beprövad
erfarenhet avgöra om en person är död eller inte. Självfallet skall detta ske
på basis av de dödskriterier som gäller.

Jag
delar utredningens uppfattning att det i lagen kortfattat och allmänl bör anges
vilka kriterier som skall tillämpas när ett dödsfall skall konstateras.
Härigenom komplelteras och konkrefiseras dödsdefmifionen.

Döden
inträder när de uppställda förutsättningarna först föreligger.

Vilka följder dödsfallet får i olika hänseenden bör inle anges i della sam

manhang. Dessa konsekvenser bör liksom i dag framgå av annan lagstift

ning och får i brist på uttrycklig reglering bedömas i rättslig och medicinsk

praxis. Den nu aktuella lagregeln är alltså i huvudsak enbart en legaldefmi- 18

tion.

Det
måsle framgå av lagstiftningen atl begreppet död är entydigt och atl Prop. 1986/87:79
döden är en och samma företeelse i alla rättsliga sammanhang och för alla
människor. Dödsdefinitionen är oberoende av de närmare omständigheterna kring
dödens inträde. Del är samma dödsdefinilion som är av betydelse i t.ex.
arvsrätlsligt hänseende som när det gäller förutsättningarna för att la organ
frän en avliden för Iransplantationsändamål.

Det
bör framgå av lagen att den för patientens vård ansvarige läkaren är skyldig
atl förklara att döden inträtt när de i lagen angivna kriterierna är uppfyllda.

I
det praktiska sjukvårdsarbetet finns det ingen anledning att ändra de rutiner
som gäller i dag. Palienlen behöver inle enbart för att dödstidpunklen med
exakthet skall kunna bestämmas underkastas kontinuerlig övervakning av läkare.
Dödförklaringen skall emellertid ske så snart som det är praktiskt möjligl. De
anhörigas eller läkarens egen personliga uppfattning kan inte fillålas
förskjuta dödförklaringen eller den rättsligt relevanta dödstidpunkten.

Om
en patient avlider t.ex. på elt lokalt sjukhem behöver inte den vårdansvarige
läkaren omedelbart inställa sig för atl på indirekta kriterier fastställa
dödsfallet. Hänsyn kan även i fortsättningen tas lill läkarens övriga
arbetsuppgifter. Tidpunkten för dödens inträde får fastställas med ledning av uppgifler
från vårdpersonalen. Undantagsvis bör det liksom f. n. vara möjligt för en
läkare all faslställa att döden inträtt utan att själv se den döde. En
förutsättning är atl läkaren tidigare vårdat patienten och atl han kan basera
fastställandet på en undersökning gjord av en sjuksköterska.

När
döden inträtt bör alla medicinska insatser omedelbarl upphöra. I elt par
situationer bör undantag dock få göras från denna huvudprincip. Någon absolut
skyldighel atl alltid i direkt anslutning till dödförklaringen l.ex. stänga av
respiratorn bör därför inle föreligga. De situationer där del kan övervägas att
under någon kortare tid efler dödens inträde fortsätta med medicinska åtgärder
behandlas i avsnitt 2.6.

Ulredningen
har även övervägt om det bör uppställas några särskilda krav på de läkare som
med tillämpning av direkla hjärnrelalerade kriterier skall kunna fastställa att
döden inträtt. Det skulle t.ex. kunna uppställas krav på att det alltid måste
vara två eller flera läkare som var för sig eller tillsammans utför
undersökningen. Det skulle också kunna slällas särskilda formella
kompetenskrav på den eller de läkare som faslsläller dödens inträde l.ex. atl
denne måste vara specialist i exempelvis neurologi, neurofysiologi,
neurokirurg! eller anestesiologi. I likhet med utredningen anser jag att
övervägande skäl talar mot att införa bestämmelser med denna innebörd.
Organisationen av den svenska hälso- och sjukvården är sådan att man även ulan
sådana regler kan utgå från att dödsfall diagnostiseras av lillräckligt erfarna
och kompetenta läkare. Då en tillämpning av direkta hjärnrelalerade
dödskriterier aktualiseras, rör det sig regelmässigl om patienter som
behandlas i respirator. I dessa situationer inträffar dödsfallet på sjukhus och
i regel på en intensivvårdsavdelning eller en neurokirurgisk klinik, där en
specialistkompetent läkare har det medicinska ansvaret.

Jag
delar utredningens uppfattning atl de föreslagna reglerna bör ges i en 19

ny, fristående lag. Den
bör benämnas lag om dödens inlräde. Lagen blir Prop. 1986/87:79

visserligen
mycket kortfatlad och avviker i viss mån från annan lagsliftning

på så sätt alt den inte
uppställer några handlingsmönster eller utsäger något

om rättigheter eller
skyldigheler, med undantag för skyldigheten för den

för patientens vård
ansvarige läkaren att fastställa att döden inträtt när

förutsättningar för detta
föreligger. I huvudsak kommer lagen - som bl.a.

socialstyrelsen påpekar i
sitt remissyttrande - inte alt innehålla annat än en

legaldefinition att
användas vid tiUämpning av annan lagstiftning. Det är

emellertid svårt all välja
någon existerande lag all föra in bestämmelserna

i. En sådan lösning skulle
också nödvändiggöra hänvisningar i ett antal

andra lagar och
förordningar.

Enligt
ulredningen bör det i lagen las in etl bemyndigande för regeringen eller efler
regeringens bestämmande socialstyrelsen alt meddela ytteriigare föreskrifier
för tillämpningen av lagen. Av 8 kap. 13 § regeringsformen följer emellertid
alt regeringen kan meddela föreskrifter om verkställighet av lag och att
regeringen kan överiåta på myndighet alt meddela sådana bestämmelser. Det
finns, enligl min mening, inle något behov av ett vidare bemyndigande. Någon
bestämmelse med bemyndigande bör alltså inle tas in i lagen.

Socialstyrelsen
förutsätts meddela allmänna råd till läkarnas vägledning om dödskrilerier och
metoder för atl undersöka om dessa kriierier är uppfyllda. När del gäller
allmänna råd behövs inte någol särskilt bemyndigande. Socialstyrelsen har
meddelat särskilda föreskrifier om skyldigheten atl avlämna dödsbevis och om
innehållet i sådana bevis (SOSFS(M) 1980:1). Socialstyrelsens behörighet
härtill följer redan av annan lagsliftning.

Den
nya lagen bör träda i kraft den 1 januari 1988.

Den
definiiion av när döden inträder som enligt vad jag föreslagil skall las in i
den nya lagen är avsedd atl tillämpas i alla rättsliga sammanhang och för alla
människor oberoende av omständigheterna kring dödsfallet. Detta betyder atl det
är denna definition som blir avgörande vid tillämpningen av alla de olika
lagar och andra författningar som knyter rättsverkningar lill att döden
inträtt eller till tidpunkten härför. Det finns inle någon närmare beskrivning
av "döden" i någon av dessa författningar. Det uppkommer därför inte
heller något behov av följdändringar i någon lag eller annan författning som
tillägger dödstidpunkten eller dödsorsaken rättsUg betydelse.

Frågan
huruvida följdändringar behövs i transplantalionslagen behandlas i avsnill
2.7.

Hälso-
och sjukvårdens ansvar för avlidna

Ansvaret
för hälso- och sjukvården ankommer enligt hälso- och sjukvårds

lagen (1982:763) på landstingskommunerna och de kommuner som inte

ingår i någon landsiingskommun. Med hälso- och sjukvård avses att medi

cinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Hit hör

också sjuktransporter. Av tradition har sjukvårdshuvudmännen sörit för

avlidna före och efler obduktion saml i avvakian på bisällning och begrav- 20

ning.
Även transporter av avlidna sker i viss utsträckning inom ramen för sjukvårdens
verksamhet - utan alt någon rättslig skyldighel föreligger. Även jag anser det
naturligt alt sjukvårdshuvudmännen har delta ansvar.

Utredningen
anser att del är anmärkningsvärt alt sjukvårdens ansvar för atl omhänderta den
döda kroppen efter etl dödsfall på sjukhus inte är rättsligt reglerat. Frågan
bör enligt utredningen prövas i elt större sammanhang.

Frågan har också uppkommit
om hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet med all omhänderta avlidna och
atl vidta olika ålgärder med döda kroppar omfattas av bestämmelserna i den s.k.
fillsynslagen som avser allmänna åligganden och disciplinärt ansvar för denna
personal.

Regeringsrätten har dock i
två rättsfall, det ena angående klagomål över omhändertagandet av en
vårdsökande som avlidit på en vårdinrättning och det andra fallet beiräffande
klagomål rörande obduktion, ansett att klagomålen avsett åtgärder som ålegat
resp. vidtagits av hälso- och sjukvårdspersonalen i yrkesutövningen (RÅ 1986
ref 92).

Jag
har för avsikt att begära regeringens bemyndigande atl tillkalla en särskild
utredare för att se över tillsynslagen i syfte bl.a. alt förtydliga lagen när
del gäller hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar för att omhänderta avlidna.
Utredaren bör även överväga sjukvårdshuvudmännens ansvar för att omhänderta
avlidna i avvaktan på bisällning och begravning och lämna de förslag till
författningsreglering som påkallas.

Prop. 1986/87:79

2.6 Cirkulationsuppehållande insatser efter dödens inträde

Min
bedömning: Alla medicinska insatser bör upphöra när döden inträtt. Undantag
härifrån får göras under en kortare tid för alt

1. behålla
organ i funktionsdugligt skick i avvaktan på transplan

lationsingrepp,

2. rädda livet på etl
väntat bam.

Utredningens bedömning:
Överensstämmer i huvudsak med min bedömning. Ulredningen anser dock all om del
finns särskilda skäl atl beakta nära anhörigas önskemål, får det anses etiskt
rikfigt att upprätthålla cirkulationen under en kortare tid efter det att
döden har konstaterats. Utredningen anser också all ett visst begränsat utrymme
bör finnas att fortsätta medicinska insatser även för forsknings- och
utbildningsändamål.

Remissinstanserna:
Av det fålal remissinstanser som särskilt lagit upp denna fråga anser flertalet
alt undantag från huvudregeln, alt medicinska ålgärder avbryts efter
dödförklaring, bör kunna medges för Iransplantationsändamål och för att göra
det möjligl att rädda livet på ett vänlat barn. Undantag bör dock inte få göras
av hänsyn till anhöriga eller liU medicinsk forskning m. m. Hur lång tid
åtgärderna ska få fortsätta bör ägnas särskild uppmärksamhet.

Skälen
för min bedömning: Del finns ingen generell lagstifining om vad

21

som skall eller får ske
med en kropp efler dödens inlräde. De bestämmel- Prop. 1986/87:79 ser som
finns gäller främst transplantation, obduktion och begravning.

En
grundläggande utgångspunkt måste enligt min och även utredningens uppfattning
vara alt alla medicinska insatser omedelbart skall upphöra när döden inträtt.
Det finns dock etl par situationer där del kan diskuleras om det är etiskt
rikligt att under någon kortare tid upprätthålla blodcirkulationen. Jag tänker
då främst på fall där detla kan vara av slor belydelse för andra människors liv
eller hälsa.

För
Iransplantationsändamål

Transplantation
av organ kan rädda en människa lill livet eller ge en bättre hälsa och ökad
livskvalitet. Förutsättningen för en framgångsrik transplantation är att det
finns tillgång till ett friskt organ. I vissa fall kan organ tas från en
levande anhörig. Oftast är dock läkarna hänvisade till att ta organ från en
nyss avliden.

Mitt
förslag om hjärnrelalerade dödskriterier påverkar - som tidigare påpekats -
förutsättningarna för transplantationskirurgin. Om nuvarande bestämmelser
lämnas oförändrade blir det i fortsättningen möjligt att ta organ med bibehållen
cirkulation.

Det
är omöjligt att transplantera t.ex. hjärta och lungor om inte organen kan tas
ut innan blodcirkulationen hos donatorn har upphört. Njurar och bukspottkörtel
kan däremot användas framgångsrikt också när cirkulationen upphört. Förutsättningarna
för att transplanlationen skall lyckas är dock större om blodcirkulationen har
bibehållits lills organet opererats ut.

Jag
anser atl det är etiskt motiverat att upprätthålla cirkulationen en kortare tid
efter det att dödens inträde har konstaterats, om det görs för att hålla ett
organ i gott skick inför en transplantation. Utredningen och det slora
flertalel remissinstanser som uttalat sig har samma uppfattning. De medicinska
ålgärderna efter dödförklaringen får inte pågå längre tid än som behövs för att
förbereda ett transplanlationsingrepp. Del rör sig i regel om några limmar.

När
samtycke till atl donera organ lämnals bör man kunna ulgå ifrån, om inte annat
framkommer, att häri också ligger en önskan att organet skall vara i så
funktionsdugligt skick som möjligt, dvs. all uttagandet skall ske med
bibehållen cirkulation. Skulle en person vilja donera organ endasl under
förutsättning att cirkulationen avbrutits före uttagandet, skall detta
självklart respekteras.

Det
är slutligen angeläget att understryka att det aldrig - som ibland förts fram i
debatten - kan bli fråga om atl lägga upp "organbanker" av döda
människor med bevarad blodcirkulation. Detla skulle enligl min mening vara
oetiskt. Även av rent medicinskt-biologiska skäl är delta inte möjligt. Vilka
medicinska åtgärder som än sätts in går det inte att förhindra nedbrytningen av
den döda kroppen.

Hänsynen
till ett vänlat barn

Om
en kvinna i långl framskriden graviditet drabbas av tolal hjärninfarkt

kan
man för atl rädda barnet till livet behöva fortsätta med respiratorin- 22

satser
och andra medicinska åtgärder även efter hennes död. Om intensiv- Prop.
1986/87:79 vården avbryts omedelbart, försvåras eller omintetgörs möjligheterna
att rädda det väniade barnel.

I
likhet med utredningen och remissinslanserna anserjag att det måste anses vara
etiskt rikligt att i sådana fall fortsätta de medicinska insatserna. Det gäller
normalt bara för en mycket kort tid. Barnet bör förlösas med kejsarsnitt sedan
diagnosen tolal hjärninfarkt har ställts. Det har ibland framförts som en
invändning all detta får lill konsekvens alt en död kvinna kan föda ett levande
barn. Det är dock inte frågan om en aktiv förlossning utan om att, om fostret
är stort nog, så snabbt som möjligt förlösa det med kejsarsnitt.

Hänsynen
till de anhöriga

När
respiratorbehandlingen i dag avbryts med slöd av socialstyrelsens cirkulär (MF
1973:29) sker det sedan läkaren har ställt diagnosen total hjärninfarkt och
bedömt fortsatt behandling som meningslös. Läkaren informerar därefter enligt
praxis de anhöriga om att diagnosen ställts och talar om atl avsikten är alt
avbryta respiratorbehandlingen. Därefler stängs respiratorn av och patienten
kan förklaras död. Det är läkaren som avgör när behandlingen skall avslutas. En
viss anpassning till de anhörigas önskemål är på detta sätt möjlig.

Med
direkta hjärnrelalerade dödskrilerier skall patienten förklaras död när
diagnosen lolalt och oåterkalleligt bortfall av hjämfunktionerna har Ställts.
Som en följd av att dödsfallet har konstaterats skall respiratorn Slängas av.
Från det att patienten kommit under intensiv vård till dess man konstaterat att
total hjärninfarkt inträtt förflyter en viss tid. Under denna tid ges läkaren
möjlighet atl informera de anhöriga om lägel.

Ulredningen
har gjort den bedömningen att om det i något fall finns särskilda skäl att
beakta de anhörigas önskemål, kan del anses etiskt rikligt att upprätthålla
blodcirkulationen ytterligare någon kortare tid efter dödens inlräde.
Ulredningen anser atl flera omständigheter lalar för elt sådant hänsynstagande
i viss begränsad omfattning och atl förhållandena i det enskilda fallet i någon
mån bör tillåtas påverka övervägandena.

Somjag
tidigare påpekat är en av fördelama med alt införa hjärnrelalerade
dödskriterier atl en klar och entydig gräns skapas mellan liv och död. Att i
dessa fall fortsätta de medicinska insatserna sedan döden konstaterats innebär
att osäkerheten om när döden inträder fortfarande kvarstår. Sjukvårdspersonalen
ställs i dessa situationer inför många svåra ställningstaganden.

Enligt
min och flera remissinstansers mening finns det inte skäl att medge undantag
från huvudregeln av hänsyn till de anhöriga. Med en ökad kunskap om att total
hjärninfarkt innebär en människas död och med ökad kunskap om att diagnosen kan
ställas med fullständig säkerhet bör de anhöriga ha förslåelse för att de
medicinska ålgärderna avbryls.

Hänsynen
Ull medicinsk forskning och utveckling samt undervisning m.m.

Förutsättningarna för obduktionsverksamhelen regleras i obduktionslagen

(1975:191) och kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion. 23

Om
hjärnrelalerade dödskrilerier införs, öppnas möjligheter atl påböria en
obduktion medan den avlidnes blodcirkulation är bevarad och respiratorinsatserna
fortsälter. Jag anser emellertid att obdukfion inte bör få ske under sådana
förhållanden.

Transplantalionslagen
omfattar inte s.k. mindre transplanlationsingrepp. Det rör sig om sådana
ingrepp som att t. ex. ta blod och att avlägsna hud och hornhinnor. Enligt
transplantafionslagen får s.k. biologiskt material tillvaratas för annat
medicinskt ändamål än behandling av sjukdom eller kroppsskada, till exempel för
läkemedelsframslällning eller forskning i syfle atl förbättra
transplantafionstekniken. Jag anser att del inte bör vara möjligt alt för dessa
ändamål bibehålla cirkulationen efler del döden inträtt.

Utöver
de nu nämnda situationerna kan medicinska insalser efter dödens inträde komma
i fråga i ytterligare några fall. Möjligheterna alt använda döda kroppar för
olika ändamål måste dock enligl min mening vara starkt begränsade;
grundläggande är atl respekten för den enskilda människans integritet skall
bevaras också efter döden. Vid handhavandel av en avliden är del väsentligl alt
alla strikt iakttar den pietet och vördnad som kan förväntas och som garanteras
genom bestämmelsen i 16 kap. 10 § brottsbalken om brott mol griftefrid.
Önskemål om t.ex. tillgång till lämpligt material för forsknings- och
utvecklingsverksamhet eller undervisning bör därför få vika för denna mer övergripande
princip.

Som
jag kommer alt redovisa mera detaljerat under avsnill 2.7 har jag för avsikt
att begära regeringens bemyndigande att tillkalla en särskild utredare som
bl.a. skall se över vissa frågor angående transplantation och obduktion. I
detta sammanhang bör förutsättningarna för atl fortsätta medicinska insatser
efter dödens inträde ytterligare övervägas.

Prop. 1986/87:79

2.7 Transplantalionslagen

Mitt förslag: En
fömtsättning för alt ett transplanlationsingrepp skall få göras på en avliden
skall vara antingen att den avlidne under sin livstid skriftligen medgell detta
eller, om ell sådanl medgivande inle lämnats, alt del av andra skäl finns
grundad anledning anta att ingreppet skulle stå i överensstämmelse med den
avlidnes uppfattning. Råder oklarhet om den avlidnes inställning får ingrepp
ske om nära anhörig medger det. Framkommer oenighet mellan nära anhöriga får
ingrepp inte göras.

Utredningens
förslag: Utredningen föreslår bl.a. atl vissa förtydliganden görs av
samtyckesreglerna i transplantafionslagen. I princip bibehålls nuvarande
samtyckesregler.

Remissinstanserna:
Samtliga remissinstanser som tagit upp frågor kring transplanlationer är
positiva lill transplanlationer som sådana. Några remissinstanser menar att en
översyn av transplantalionslagen bör göras innan man lar ställning fill ett
hjärnrelaterat dödsbegrepp. En rad remissin-

24

stanser förordar, en del
på längre sikt, att transplanlationsingrepp endast Prop. 1986/87:79 får
göras på en avliden som under livsfiden har getl sitl samtycke till ingreppet.
Statens handikappråd och Svenska ekumeniska nämnden tillstyrker utredningens
förslag till dödsbegrepp endast under fömtsättning att det kombineras med elt
förstärkt integrilelsskydd.

Skälen
för mitt förslag: I fråga om ingrepp på avlidna givare gäller enligt 7 § första
stycket transplantalionslagen atl etl sådant ingrepp får göras om den avlidne
under sin livsfid skriftligt har medgett delta. Enligt andra stycket får organ
tas även utan sådant skriftligt medgivande om följande fömtsättningar är
uppfyllda:

-
att den avlidne inte uttalat
sig emot ingreppet,

-
att ingreppet eljest inte kan
antas stå i strid med den avlidnes uppfattning,

-
atl nära anhörig till den
avlidne inte uttalat sig emot ingreppet, samt

-
att ingreppet eljest inte kan
antas stå i strid med nära anhörigs uppfattning.

Enligt
8 § skall i fall som avses i 7 § andra stycket, där det kan ske, nära anhörig
till den avlidne underrättas om ingreppet innan delta ägt mm.

Om
den avlidne under sin livstid uttryckligen motsatt sig
transplanta-fionsingrepp, fär det alltså inte äga mm. Men om det inte finns
någon uttrycklig viljeförklaring för eller emot, får man på grundval av
omständigheterna göra ett antagande om vUken inställning den avlidne hade till
frågan.

Atl
gällande rätl inte obetingat kräver att en nära anhörig lill den avlidne

- om
del finns någon sådan - underrättas om ingreppet innan detta äger

rum, beror på att en sådan bestämmelse skulle kunna försvåra eller omöj

liggöra atl organ från nyss avlidna utnyttjas för transplantafion. Då till

gången på liansplanlat avsevärt understigit efterfrågan har strävan varil att

skapa så gynnsamma befingelser för transplantationsverksamheten som

möjligt.

I
prop. 1975:50 med förslag fill transplanlationslag, m.m. framhölls bl.a. följande.
Har den avlidne inle uttryckligen motsatt sig transplanlationsingrepp, får man
på gmnd av föreliggande omständigheter göra ett antagande om hans inställning i
frågan. I de fall då en läkare vårdat den avlidne och lärt känna honom, torde
denne läkare ofta ha möjlighet att göra en sådan bedömning. Även uppgifler från
anhöriga eller andra närslående kan givelvis tjäna tUl ledning. Om det på
grundval av vad som då framkommer kan antas alt ålgärden skulle strida mot den
avlidnes vilja, får ingrepp inte ske.

Vikten
av alt föreskrifterna om underrättelseskyldighet och andra åligganden enligt
transplantafionslagen fullgörs har ansetts mofivera en särskild
straffbestämmelse i 12 §. Om någon uppsåtligen utför ett transplanlationsingrepp
i strid med lagens bestämmelser kan han fällas till ansvar för del.

Som
jag tidigare framhållil påverkas förutsättningarna för transplanla-

fionskirurgin av om hjärnrelalerade dödskriterier införs. Om bestämmel

serna i transplantalionslagen lämnas oförändrade, blir det möjligt att ta

organ från en avliden där andning och cirkulation bibehålls på konstgjord 25

väg. Enligt min mening
måste i detta sammanhang övervägas om vissa Prop. 1986/87:79 ändringar bör
göras i transplantalionslagen i syfle att förstärka det integritetsskydd som
gäller för en avliden.

Jag
anser alt del är myckel vikfigt all bestämmelserna om samlycke vid
transplantation står i samklang med allmänhetens uppfattning i dessa frågor.
Människor måste känna all de själva besiämmer om de efter sin död vill skänka
organ till en annan människa vars liv eller hälsa är beroende av detta.
Samlidigt är det angelägel att bestämmelserna ulformas så, att
iransplantationsverksamhelens behov av organ kan tillgodoses på ett rimligl
sätt. Vi bör också sträva efter att i Sverige ha regler som så långl det är
möjligt överensstämmer med reglerna i de länder som vi kulturellt och
historiskt hör samman med.

För
att understryka betydelsen av den avlidnes inställning föreslår utredningen
att transplantalionslagen förtydligas på så sätt att det uttryckligen anges
all ingrepp inle får göras om den avlidne under sin livslid skriftligen
förbjudit detla. Ulredningen har också föreslagit att lagen skall komplelteras
med en beslämmelse som gör det möjligt för människor all samlycka fill att
transplanlationsingrepp sker efler döden under förutsättning alt alla
medicinska ålgärder dessförinnan avbrufits eller alt förbjuda atl ingrepp görs
innan så sketl.

Remissinstanserna
har ägnat stort uirymme ål samiyckeskravel vid transplantation. En del menar
att reglerna behöver skärpas utöver de ändringsförslag utredningen lagt fram.
Ambilionen bör enligl dessa instanser vara att införa "aktivi
samtycke", dvs. atl organ endast får tas från avliden givare om denne
under sin livstid uttryckligen medgett delta. Vissa remissinstanser anser att
della krav endast bör gäUa på sikt.

Det
vore enligt min uppfallning av flera skäl önskvärt att donafion av organ kunde
bygga på att donatorn i livstiden uttryckligen medgett transplantation. På så
vis skulle den enskilde donatorns integritet och vilja fillgodoses fullt ut.

För
mottagaren av organet kan det också vara positivt att veta att donationen
bygger på en reell vilja att hjälpa en annan människa och inte enbart på en
utebliven eUer inte känd viljeinslällning när det gäller att lämna organ efter
döden.

Ett
"akfivt" donationsförfarande skulle också avlasta de anhöriga deras
ansvarsbörda i detla sammanhang. Donation av organ är i realiteten bara aklueU
vid plötsliga, oväntade dödsfall. Ofta är donatorerna unga, friska människor
som råkat ul för en olycka. De anhöriga som just fått det oväntade dödsbudet
slälls inför uppgiften atl på mycket kort tid ta ställning fill organdonation.
Det är otillfredsställande att anhöriga, som redan befinner sig i en psykologiskt
svår situation, skall behöva ta ställning i en så svår fråga.

Om
krav på samtycke från donatorn skulle införas med omedelbar

verkan, skulle det emellerfid, åtminstone inledningsvis, få drastiska och

oönskade konsekvenser för den redan elablerade transplantafionsverk-

samheten. Tillgången på organ skulle med all sannolikhet minska mycket

kraftigt tUl men för många patienter. Erfarenheten talar för atl del krävs

breda informationsinsatser innan tillräckligt många människor kan förvän- 26

tas
ta ställning till om de är villiga att donera organ.

Hitlills
har det inle varil vanligt att människor diskuterat de här frågorna Prop.
1986/87:79 med varandra. Många saknar säkert en egen uppfattning om
organdonation eftersom frågan aldrig varit aktuell för dem. Jag anser att det
är viktigt att människor i gemen länker igenom vad donation av organ betyder
för möjligheten att hjälpa en medmänniska till liv eller förbättrad hälsa. Jag
utgår ifrån atl många människor skulle vilja ta emot organ vid en transplantation
om de var i behov av del. På motsvarande sätt skulle dessa förmodligen också
vara villiga att donera organ efter döden för att rädda någon annans liv och
hälsa.

Krav
på samtycke från donatorn skulle av många skäl vara att föredra. Samfidigl är
det inte rimligt att låta det förhållandet atl ytterst få människor tagit
ställning till frågan om de önskar donera organ eller inte efter sin död leda
till radikala försämringar av förulsältningarna för den redan etablerade
transplantationsverksamheten. För många t.ex. njursjuka är transplantation den
behandlingsform som ger högst livskvalitet.

Innan
slutlig ställning tas till frågan vilka krav på samtycke som bör

uppställas, t.ex. om elt
uttryckligt medgivande från den avlidne bör krä-

„ o

vas, måste det också
finnas en form för att enkell och klart under livstiden

lämna
sitt samtycke till organdonafion och någon form för registrering av ett sådant
samtycke. Det har inte ingått i dödsbegreppsutredningens uppdrag att överväga
hur samlycke skall kunna lämnas och hur ett system för registrering av det
skall organiseras och administreras.

Jag
har för avsikt att inom kort begära regeringens bemyndigande att tillkalla en
särskild utredare med uppgift att bl.a. göra en översyn av
transplantalionslagen. Utredaren bör bl.a. överväga vilka krav på samtycke som
bör gälla för att transplanlationsingrepp skall få göras och hur ett system med
dokumentation av inställningen fill donation av organ kan utformas. Utredaren
bör även se över reglerna om s.k. mindre transplan-lafionsingrepp.

I
avvakian på översynen föreslår jag dock atl vissa ändringar redan nu görs i
dessa bestämmelser. Liksom i dag bör huvudregeln vara att det krävs elt
skriftligt samtycke av donatorn under hans livstid. Om det inte finns något
samtycke, bör man dock inte som i den gällande bestämmelsen utgå från atl
samtycke ändå finns, utan i slället från alt samlycke inte föreligger.
Presumlionen att samtycke inte finns bör kunna brytas om den avlidne under sin
livstid har uttalat alt han är posifiv till alt skänka organ eller om en sådan
positiv inslällning framgår av omständigheterna i övrigl. Om den dödes
inslällning inte är känd bör den eller de närmaste anhöriga ges möjlighet atl
avgöra frågan. Om del finns flera nära anhöriga och del framkommer att de är oense
bör transplanlationsingrepp inle få göras. De ändringar jag föreslår tar,
enligt min mening, rimlig hänsyn till Iransplantationsverksamhelens behov av
organ men stärker ändå skyddet för den personliga iniegriteten och bör därför
främja förtroendet för hälso- och sjukvården. Mina förslag överensstämmer också
med hur reglerna på flera håll tillämpas redan i dag.

Det
sagda föranleder ändringar i 7 § andra slycket transplantalionslagen.

Bestämmelsen innefattar såväl i den gällande som i den föreslagna lydelsen

de möjligheter som ulredningen eftersträvat med sina förslag. Jag anser 27

därför
att de förtydliganden och kompletteringar som utredningen föreslagit inte bör
genomföras. I motsats fill ulredningen anserjag inte heller att någon
bestämmelse bör införas i lagen som ger regeringen och socialslyrelsen
möjlighel atl utfärda ytterligare föreskrifter utöver lagens beslämmelser.

Enligt
ulredningen behövs etl sådant bemyndigande för all socialslyrelsen skall kunna
meddela föreskrifter om atl dödens inlräde skall objekiivt dokumenteras på ett
sätt som låter sig bevaras för framtiden om transplanlationsingrepp skall
göras (f n. kan detta ske genom cerebral angiografi).

Även
när det gäller s.k. mindre transplanlationsingrepp (1 § andra stycket) och
ingrepp för annal än medicinskt ändamål (2 §) skulle del enligt ulredningen
finnas anledning för socialstyrelsen atl utfärda föreskrifier om och i vad mån
sådana får företas innan respiratorinsatser och andra medicinska åtgärder har
avbmtits.

Det
bör ankomma på socialstyrelsen atl la ställning till frågan om dokumentation
av all hjärnans funkfioner lotaU och oåterkalleligt har fallit bort. Jag utgår
ifrån att detta inte behöver ske i form av föreskrifier utan att allmänna råd
skall vara tUlräckligt. Sådana föreskrifter är i alla händelser
verkslälligheisföreskrifter fill lagen vilka regeringen eller efler regeringens
bemyndigande socialstyrelsen kan meddela med stöd av regeringsformen 8 kap. 13
§.

När
det gäller frågan om ingrepp enligt I § andra stycket och 2 § transplantalionslagen
harjag i avsnitt 2.6 framhållit att cirkulafionen inte bör få upprätthållas
efter dödens inträde för något av dessa ändamål. Som jag tidigare framhållit
bör dessa frågor ytterligare övervägas vid översynen av vissa transplanlationsfrågor.

Slutligen
villjag för tydlighetens skull påpeka att jag här inte lar ställning lill
frågan om iransplantationsverksamhelens framtida inriktning och omfattning i
Sverige. Denna fråga får övervägas i annat sammanhang.

Prop. 1986/87:79

2.8 Utbildning

Min bedömning: De
läkare som har alt ställa diagnosen total hjärninfarkt har redan i dag
erforderiig utbildning för detta och för att ge den information som behövs.
Övrig hälso- och sjukvårdspersonal som bl.a. har att informera de anhöriga och
allmänheten om innebörden av hjärnrelalerade dödskrilerier bör i såväl grund-
som vidareutbildning ges ytteriigare kunskaper för att väl kunna fullgöra
denna uppgift.

Utredningens
bedömning: Överensslämmer med min bedömning.

Remissinstanserna: Flera
remissinslanser har betonat behovet av alt hälso- och sjukvårdspersonalen får
erforderiig utbildning.

Skälen fill min bedömning:
Utredningen har tagil upp frågan om vilket behov av utbildning som kan
aktualiseras av en övergång till hjärnrelalerade dödskriterier.

28

Under
de drygt lio år som förflutit sedan socialstyrelsens cirkulär till- Prop.
1986/87:79 kom har inget framkommit som tyder på brister i kunskap och
erfarenhet hos den personal som har att fatta beslut i enlighel med detta. Det
är oftast den ansvarige anestesiologen som, i samråd med motsvarande läkare på
den klinik där patienten vårdats, fattar beslutet. Man kan utgå från atl de
avdelningar, där det är aktuellt att ställa diagnosen, står under ledning av
kvalificerade och erfarna läkare. Några speciella utbildningsinsatser för denna
personalkategori behövs därför inte vid en övergång till hjärnrelalerade
dödskriterier.

Som
jag tidigare framhållit förutsätter jag att socialstyrelsen genom allmänna råd
ger läkarna vägledning för fillämpningen av dödskriterierna och metoderna för
att undersöka om kriterierna är uppfyUda.

Även
övrig hälso- och sjukvårdspersonal som bl.a. har att förklara innebörden av
tolal hjärninfarkt för anhöriga tUl den avlidne eller allmänheten bör ha
grundläggande medicinska kunskaper om dödens inträde.

Det
är närmasl en uppgifl för socialstyrelsen alt medverka till att särskilt
personalen på inlensivvårdsavdelningar får de anvisningar som behövs vid en
övergång lill hjärnrelalerade dödskrilerier. Det är mycket vikfigt att den
personal som vårdar pafienlen och tar hand om de anhöriga har relevanla
kunskaper. Socialstyrelsen bör därför få i uppdrag att utarbeta ett särskilt
material som vänder sig tUl den hälso- och sjukvårdspersonal som är närmast
berörd.

Det
är vidare angeläget alt även hälso- och sjukvårdspersonalen inom andra
verksamhetsområden har de kunskaper som behövs för att på bästa sätt kunna
hantera de situafioner som uppkommer vid en fillämpning av hjärnrelalerade
dödskriterier. Sjukvårdspersonalen har ofta rollen av kunskapsförmedlare till
allmänheten i olika medicinska frågor och måste därför vara väl insatt i dessa.
Människor som kommer i kontakt med sjukvården i samband med en anhörigs
bortgång eller i andra sammanhang måste kunna lita på att den informafion de
får är saklig och korrekt.

Resullatet
av en stickprovsundersökning, som utredningen ulfört bland nyutexaminerade
läkare, färdiga sjuksköterskor och elever under utbildning till sjuksköterskor
visar atl frågor som rör gränsdragningen mellan liv och död ägnas begränsad
uppmärksamhet i utbildningssammanhang. Men det har också framkommit atl en ökad
beredskap nu finns att ta sig an frågorna och att utbildningen på området
väsenfiigen kommer att förbättras inom ramen för nuvarande verksamhel.

Det
bör ankomma på sjukvårdshuvudmännen att anordna den fortbildning för hälso-
och sjukvårdspersonalen som kan behövas i samband med införande av
hjärnrelalerade dödskrilerier.

Jag
instämmer sålunda i utredningens synpunkter i dessa frågor. Den i sammanhangei
nödvändiga ulbildningen är av begränsad omfattning och bör utan svårighet kunna
rymmas inom ramen för nuvarande utbildning.

29

2.9
Information

Prop.
1986/87:79

Min
bedömning: Allmänheten bör informeras om innebörden för den enskilde av en
övergång till hjärnrelalerade dödskriterier. Särskilda informationsinsatser
krävs vidare för anhöriga till patienter som under respiratorvård drabbas av
total hjärninfarkt.

Socialstyrelsen
bör få i uppdrag att föra ut information till allmänheten.

Utredningens
förslag: Överensstämmer med min bedömning.

Remissinstanserna:
Flera remissinstanser har poängterat behovet av en aUsidig och saklig
informalion lill allmänheten.

Skälen
till min bedömning: Utredningen har pekal på att stora delar av allmänheten har
bristfälliga kunskaper om den medicinska bakgmnden fill hjärnrelalerade
dödskriterier. Många tror att med begreppet "hjärndöd" avses
långvariga sjukdomstillstånd av typ kronisk medvetslöshet. En vanlig
uppfattning torde också vara att det inte är möjligt att med full säkerhet
ställa diagnosen total hjärninfarkt.

Mot
denna bakgrund är det angeläget med information fill allmänheten som sakligt
och korrekt redovisar innebörden för den enskilde av en övergång till
hjärnrelalerade dödskriterier.

I
detta sammanhang bör även vissa frågor kring donation av organ tas upp.
Hittills är det få människor som lagit stäUning till om de är villiga alt
donera organ efter sin död. En ökad kunskap om hjärnrelalerade dödskriterier
och förutsättningama för transplanlationer bör kunna bidra till att fler människor
bildar sig en uppfattning om humvida de är villiga att donera organ efter döden
eller inte.

Människors
rädsla alt tala om och tänka på döden kan göra det svårt all la emot
informafion. Personlig kontakt är på många vis del bäsla sället all föra ut information.
Hälso- och sjukvårdspersonalen utgör därför en viklig resurs när del gäller atl
förmedla kunskap och erfarenheter tUl allmänheten. Människor måsle kunna känna
stort förtroende för personalens kunnande i dessa frågor.

Även
massmedia spelar en viktig roll i sammanhanget. Vikten av atl den informalion
som förs ut är korrekt har underslmkits. Inför lagens ikraftträdande bör
därför övervägas att anordna ett seminarium kring dessa frågor för
journalister.

Inom
folkrörelserna pågår på några håll arbete med att ta fram informa-fions- och
studiematerial kring dödsbegreppet och transplanlationer. Frågor kring döden
bör lämpa sig väl att ta upp i studiecirklar eftersom det där ges möjlighet att
resonera människor emeUan.

Jag
har för avsikt att senare föreslå regeringen att ge socialstyrelsen i uppdrag
att inför lagens ikraftträdande ta fram informalionsmalerial fill allmänheten
kring hjärnrelalerade dödskritierier och transplanlationer.

Uppdraget
bör också omfatta alt utarbeta ett skriftligt informationsmaterial som riklar
sig särskilt till anhöriga lill de patienter som när de vårdas i respirator
drabbas av total hjärninfarkt. För dem blir behovet av informa-

30

tion mest påtagligt. TiU
största delen bör informalionen lämnas muntligen Prop. 1986/87:79 av den
berörda personalen.

2.10 Kostnader

Mina
förslag medför inga nya kostnader. Somjag tidigare framhållit tar jag inle här
ställning fill frågan om Iransplantationsverksamhelens framtida inriktning och
omfattning. Denna fråga får övervägas i annal sammanhang. Jag förutsätier att
kostnaderna för de utbildnings- och informationsinsatser som jag behandlat i
det föregående kan finansieras inom befintliga ramar.

3 Upprättade lagförslag

I
enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upprättats
förslag till

1. lag
om dödens inträde,

2. lag
om ändring i transplantalionslagen (1975:190).

Som
nämndes i inledningen har lagrådets yllrande inhämtats över förslagen.
Lagrådet har lämnat förslagen utan erinran.

4 specialmotivering

4.1 Förslaget till lag om dödens inträde

Syftet
med lagen är främst att ange när döden i rättsligt hänseende skall anses
inträda. Rubriken till lagen har därför ändrats i förhållande till utredningens
förslag. För att lagens syfle skall klart framgå har också - i enlighet med vad
JK föreslagit i sitt remissyttrande - 1 och 2 §§ omformats och slagits ihop
lill en inledande paragraf.

Som
tidigare framhållits har dödsbegreppet och dödskriterierna inte tidigare varit
rätlsligt fastlagda vare sig i lagstifining eller rättspraxis.

i §

Vid
tillämpning av beslämmelser i lag eller annan författning som tillskriver en
människas död rättslig betydelse skall gälla atl en människa är död när
hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

Paragrafen
saknar motsvarighet i gällande lagsfiftning. Den motsvarar 1 och 2 §§ i
utredningens förslag.

I
denna paragraf har tagits in den gmndläggande bestämmelsen i lagen att en
människa är död när hjärnans alla funkfioner totalt och oåterkalleligt har
upphört.

Definitionen
tar sålunda sikle på bortfallet av hjärnans funktioner. För

att döden skall ha inträtt, krävs alt samtliga funkfioner i hjärnan tolall har

fallit bort. Funklionerna måste alltså ha upphört i hjärnans alla delar: stora 31

hjärnan, lilla hjärnan och
hjärnslammen, och bortfallet måsle vara totalt. Prop. 1986/87:79 Dessutom
krävs atl funktionsförlusten är oåterkallelig och att man således med säkerhet
kan utesluta möjligheten av att funktionerna senare skulle kunna återkomma.

Döden
inträder vid den lidpunkt när alla hjärnfunktionerna fallit bort totalt och
oåterkaUeligl. Den tidpunkt då en läkare konstaterar dödsfaUet är alltså inte
av avgörande betydelse från rättslig synpunkt. Att det ■ praktiken kan
föreligga svårigheter alt exakl bestämma dödsfidpunklen ändrar inte detta
förhållande. I många fall måste man nöja sig med mer eller mindre väl
underbyggda anlaganden om när döden inträdde. Delta gäller när dödsfallet skell
i hemmet eller på ett sjukhus utan att någon annan person befunnit sig hos den
avlidne. Riktigt vansklig är nalurliglvis situationen när en person påträffas
först sedan flera veckor eller månader förflutit från dödsfillfället, l.ex.
efler en dmnkningsolycka. Behov av att exakt fastställa tidpunkten för när
hjärnfunktionema totalt och oåterkalleligt upphört, torde uppkomma enbart i
mycket sällsynta undantagssituationer. I regel kan det därför vara
tillräckligt att i den kliniska verksamheten ange den lidpunkt då det först
kontaterats att döden har inträtt. Svårighelerna att bestämma tidpunkten för
dödens inträde föreligger även i dag dvs. vid tillämpning av hjärtrelaterade
dödskrilerier.

Av
paragrafen följer all den nu föreslagna lagen skall gäUa vid tillämpning av
alla de författningar som tillägger en människas död rättslig betydelse. Lagen
skall alltså utan undanlag liUämpas på alla rättsliga områden: straff- och
civilrätten, socialförsäkrings-, skatte- och hälso- och sjukvårdslagstiftningen
etc. I samfiiga dessa sammanhang är det den här givna dödsdefinitionen som blir
avgörande. Den gäller således enhetligt för alla människor och för alla
situafioner. Någol utrymme för atl ta hänsyn fill omständigheterna i ett
särskilt fall och då i stället använda en annan dödsdefinilion finns inle.

Självfallet
är det inte enbart vid fillämpning av regler som de nyss nämnda som lagen blir
av betydelse. Den skall givetvis gälla också i t.ex. medicinsk praxis.

I
huvudsak anger lagen endasl tidpunkten för dödens inträde. De rättsliga
konsekvenserna av att en människa dött följer av annan reglering. En översikt
över denna och över olika rättsföljder av ett dödsfall har lämnats i avsnitt 13
i utredningens belänkande.

Någon
närmare beskrivning av dödens inträde finns inte i någon av dessa
författningar. Behov av följdändringar uppkommer därför inte beträffande någon
enda lag eller annan författning som tUllägger dödsfidpunklen eller
dödsorsaken rättslig betydelse.

Frågan
huruvida följdändringar eller kompletteringar är påkallade i de författningar
som reglerar omhändertagandet av den döda kroppen och olika åtgärder som får
vidtas med denna behandlas bl.a. i specialmotiveringen lill förslagel fill lag
om ändring i transplantafionslagen (1975:190).

2§

Det
ankommer på läkare att i överensstämmelse med vetenskap och be

prövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt. 32

Detta skall ske, om
andning och blodcirkulation upphört och stiUestån- Prop. 1986/87:79 det
varat så lång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samfiiga
funktioner tolall och oåterkalleligt har fallit bort.

Upprätthålls
andning och blodcirkulation på konstgjord väg, skall dödens inträde i stället
fastställas, om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar alt hjärnans
samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

Paragrafen
saknar motsvarighet i gällande lagstifining. Den moisvarar i sak 3 § i
utredningens förslag. I förhållande till det förslag, som remitterades lill
lagrådet, har endasl vissa språkliga ändringar gjorts.

Alt
faslställa att döden inträtt är enligt första stycket - som inte innebär någon
saklig nyhet gentemot dagens situation - en uppgift för läkare. Med läkare
avses den som här i landet är behörig alt utöva läkaryrkei. Några speciella
kompelenskrav för läkaren uppställs inle i lagen.

1
andra och Iredje styckena anges de kriterier som skall användas för att
fastställa atl hjämans alla funktioner har fallit bort totalt och
oåterkalleligt. Dessa kan vara indirekta - varaktigt hjärt- och
andningssfillestånd - eller direkta - genom en undersökning av hjärnan. Någon
närmare beskrivning av kriterierna ges inte i lagtexten, utan del får ankomma
på den medicinska vetenskapen att svara för detla. Möjlighel ges härigenom att
på ett mer detaljerat plan fortlöpande anpassa kriterierna fill den medicinska
utvecklingen och till framfida rön på detta område. Lagtexten anger alltså
enbart vilka typer av kriterier som kan tillämpas.

I
över 99 % av alla dödsfall torde de indirekta kriterierna komma att tillämpas.
I dessa fall kommer dödens inträde att i prakfiken konstaleras på samma sätl
som i dag. Endast i fall då det rör sig om svårl hjärnskadade patienter som
behandlas i respirator blir det aktuellt att tillämpa de direkla kriterierna. I
dessa fall kan de indirekta kriterierna inte begagnas för alt konstalera att
hjärnans alla funktioner har fallit bort, eftersom andningen - och därmed även
hjärtverksamheten - upprätthålls på konstgjord väg.

Oavsett
vilka kriterier som används är ett krav alltid, som föreskrivs i första
stycket, att fastställandet görs i enlighet med vetenskap och beprövad
erfarenhet. Är det t.ex. fråga om en människa som påträffas först en längre tid
efter det att hon avlidit, finns ingen anledning alt närmare undersöka i vad
mån hjärt- och andningsverksamheten upphört eller om olika neurologiska tecken
på upphävda hjärnfunktioner föreligger. I sådana fall ger t.ex. förekomsten av
likfläckar, likstelhel eller begynnande förruttnelse klart besked om att döden
inträtt.

I
den allmänna motiveringen, avsnitt 2.5, och i avsnill 9 av utredningens
belänkande har lämnals en närmare beskrivning av den medicinska innebörden av
de indirekla och direkta hjärnrelalerade dödskriterierna.

Som
framhållits i den allmänna motiveringen förutsatts socialstyrelsen meddela
allmänna råd till läkarnas vägledning om dödskriterierna och de metoder som bör
användas för att undersöka om kriteriema är uppfyllda. Några ytterligare
föreskrifter - utöver möjligen rena verkställighelsföreskrifler - har inte
ansetts behövliga.

33

3 Riksdagen 1986/87. 1 saml. Nr 79

3§ Prop. 1986/87:79

Om
dödförklaring i vissa fall finns bestämmelser i 25 kap. ärvdabalken.

Genom
paragrafen erinras om alt del finns beslämmelser i 25 kap. ärvdabalken om
dödförklaring av den som varil försvunnen sedan viss tid fillbaka.

Dödförklaring
enligt dessa regler är någol annal än alt fastställa att döden inträtt med
tillämpning av den nu föreslagna lagen.

4.1 Förslaget till lag om ändring i transplantafionslagen
(1975:190)

7 §

Ingrepp
som avses i denna lag får företas på en avliden person, om denne under sin
livstid skriftligen har medgett detta.

Även
utan medgivande enligt första slycket får organ och annat biologiskt material
tas från en avliden person, om den avlidne har uttalat sig för sådant ingrepp
eller om del av andra skäl finns grundad anledning anla all ingreppet skulle
vara i överensstämmelse med hans uppfattning. Råder oklarhet om den avlidnes
instäUning, får ingrepp företas om nära anhörig medger det. Framkommer oenighet
mellan nära anhöriga får ingrepp inte göras.

I
första stycket har enbart en mindre språklig modernisering gjorts.

Ändringen
i andra stycket har behandlats i avsnitt 2.7 i den allmänna motiveringen. Vid
transplanlationsingrepp på avlidna givare gäller enligt första stycket som
huvudregel att den avlidne under sin livsfid skriftligen skall ha medgelt att
ingrepp får ske. Föreligger inte någon sådan uttrycklig viljeförklaring från
den avlidne får man på grundval av föreliggande omständigheter göra ett
antagande om vilken inställning den döde hade i frågan. I första hand bör
anhöriga eller andra närstående kunna ge besked om den avlidnes inställning.

Framkommer
inte någon inställning hos den avlidne - för eller emot transplanlationsingrepp
- får sådant ingrepp företas endasl om nära anhörig medger det. Är den
avlidnes inställning känd saknar däremot de anhörigas inställning betydelse.
Enligt den nu föreslagna lydelsen av bestämmelsen är sålunda presumlionen att
Iransplantionsingrepp inte får ske. Presumlionen bryts endast om det visas att
den avlidne varit positiv till transplanlationsingrepp eller - om oklarhet
råder om hans inställning — nära anhörig uttalar sig för det. I förhållande
fill det förslag, som remitterades till lagrådet har i andra slyckel första
meningen orden "finns grundad anledning anta" ersatt "kan
antas" när det gäller kravel på att ingreppet skall vara i
överensslämmelse med den avlidnes inställning. Dessutom har några andra
språkliga och redakfionella ändringar gjorts.

Det
innebär att om det är oklart vilken inställning den avlidne hade och någon nära
anhörig inte kan påträffas så kan transplanlationsingrepp inte ske.

Om
någon uppgift om nära anhörig över huvud inte lämnats får utred- 34

ning härom göras. Med nära
anhörig avses make och varaktigt samman- Prop. 1986/87:79

boende, barn, föräldrar
och syskon. Vid intagning på sjukhus brukar

uppgift lämnas om vem som
är nära anhörig och del är i sådant fall denne

som sjukhuset i första
hand skall la kontakt med angående ell ifrågasatt

transplanlationsingrepp.
Någon ytterligare utredning från sjukhusets sida

kan i dessa fall inte
krävas. Om del framkommer att oenighet finns mellan

nära anhöriga får ingrepp
inte ske.

Innan
ingrepp görs på avliden skall döden ha konstaterats av annan läkare än den som
utför ingreppet på den avlidne eller på den person fill vilken materialet avses
att transplanteras. Den läkare som beslutar om ingrepp måste förvissa sig om
alt förutsättningar härför enligt bestämmelserna i 7 § föreligger.

Enligt
8 § skall i fall som avses i 7 § andra stycket - det vill säga i de fall
transplanlationsingrepp görs utan att skriftligt medgivande från den avlidne
föreligger - nära anhörig till den avlidne underrättas om ingreppet innan detta
äger mm, där det kan ske. Bestämmelsen har tillkommit för att de anhöriga ska
kunna ge sin mening till känna i fråga om elt planerat transplanlationsingrepp.

Med
den föreslagna ändringen i 7 § andra stycket behövs inte längre bestämmelsen i
8 §. Den har därför upphävts.

5 Hemställan

Jag
hemställer att regeringen föreslår riksdagen att anta förslagen lill

1. lag
om dödens inträde,

2. lag
om ändring i transplantalionslagen (1975:190).

6 Beslut

Regeringen
beslular i enlighet med föredragandens hemställan.

35

Dödsbegreppsutredningens sammanfattning av
huvudbetänkandet (SOU 1984:79) Dödsbegreppet

Bakgrund

I
Sverige saknas lagstifining om hur dödens inträde skall fastställas. Någon
vägledning finns inte heller att hämta från rättspraxis eller andra räliskällor.

Av
tradition anses emellertid en människas död inträda då hjärt- och
andningsverksamheten upphör. Dessa hjärtrelaterade dödskriterier har tidigare
kunnal tillämpas utan större problem. Under de senaste årtiondena har dock
olika omständigheter medfört atl de inte längre framstår som självklara.

För
det försia har den medicinska utvecklingen visat att hjärt- och andningsstillestånd
inte alltid är litydigt med döden. Inom den moderna sjukvården är del i dag
rufin atl häva akuta hjärtstUlestånd. Cirkulationsfunktionerna kan
upprätthållas med en hjärt-lungmaskin, och upphävd andning kan kompenseras
genom respiratorbehandling. Man kan till och med genom transplantation byta ut
hjärtan och lungor.

För
det andra har ulvecklingen inom intensivvården medfört att man i dag med
tekniska hjälpmedel kan upprätthålla andningen - och därmed indirekt även
hjärtverksamheten - under en kortare fid, trots att människan själv för alltid
har mist förmågan till egenandning. Detta har uppfattats så att hjärt- och
andningsverksamhet inle alltid är liktydig med förekomsten av liv.

Förklaringen lill dessa
båda silualioner slår att finna i sambandet mellan hjärnans och
cirkulationsorganens funklioner (avsnitt 4). A ena sidan är förmågan till
spontan andning avhängig av hjärnans funktioner. Men å andra sidan är hjärnan
beroende av en i stort sett kontinuerlig tUlförsel av syrsatt blod. Har hela
hjärnan för alltid upphört att fungera (total hjärninfarkt har inträtt) saknas
förutsättningar för spontan andning. Under begränsad tid (några dagar eller i
sällsynta undantagsfall högst ett par veckor) kan andningen upprätthållas med
hjälp av respirator. Därefter slutar hjärtat ofrånkomligen atl slå trots
fortsatta respiratorinsatser och andra medicinska åtgärder. Har hjärnan varil
utan blodtillförsel (l.ex. på gmnd av hjärtstillestånd) under som regel 15-20
minuter har dess funktioner för alltid upphört. Och de kan aldrig ersättas vare
sig genom kirurgiska ingrepp, medicinering eller tekniska hjälpmedel.

Kunskaperna
om detta samband mellan hjärnans och cirkulafionsorga-nens funktioner är i och
för sig inte nya. Men de spelar en avgörande roll för förståelsen av den
ändrade situation som uppkommil genom bruket av modema lekniska hjälpmedel inom
intensiv vården. Å ena sidan har det blivit möjligt all rädda hjärnan från
undergång vid hjärt- och andningsstiUe-slånd. Men å andra sidan har samtidigt -
som en icke avsedd effekt -uppkommit möjligheter atl upprällhålla cirkulationen
av syrsatt blod i en kropp vars hjärna för alltid har upphört all fungera. Del
nalurliga sambandet mellan hjärnans, hjärtats och lungornas funktioner har med
andra ord brufils i dessa fall.

36

Mot
bakgrund av denna utveckling har man numera i så gott som alla Prop. 1986/87:79
länder - där det finns tillgång lill modern intensivvårdsutmslning och där
frågan således har kunnat aktualiseras - böriat tillämpa hjärnrelalerade
dödskrilerier, dvs. kriterier som tar sikte på bortfallet av hjärnans funkfioner
och inte på cirkulationsorganens (avsnttt 5 och bilaga C). Detta har sketl
genom officiell reglering, som i t.ex. Norge och Finland, eller genom en ändrad
medicinsk praxis. Bland länder med moderna inlensivvårdsre-surser är det nu
bara Sverige och Danmark som ännu inte tillämpar sådana kriterier som gmnd för
dödförklaring. Och liksom i Sverige övervägs frågan f n. i Danmark.

Det
är således gemensamt för alla de länder som i dag fillämpar hjämrelalerade
dödskriterier att man kan bedriva en modern intensivvård med bl.a.
respiratorbehandling av svårt hjärnskadade patienter. I andra avseenden, l.ex.
beiräffande statsskick, kultur och religion, föreligger däremot avsevärda
skillnader mellan dessa länder. Vad särskilt gäller religionens betydelse i
sammanhanget kan konstateras alt valet av dödskriterier är en fråga som olika
religioner lämnar obesvarad (avsnitt 6). Sättet att faststäUa dödens inlräde
anses i regel inte vara en trosfråga utan i stället något som ankommer på den
medicinska sakkunskapen. Den diskussion som förls i dessa sammanhang har därför
i allmänhet grundat sig på etiska värderingar. Nästan genomgående har den
utmynnat i ett ställningstagande för en dödsdefinilion som är knuten till
frånvaron av hjärnfunktionerna.

Inom
filosofin och naturvetenskapen har under tidernas gång betydande uppmärksamhel
ägnats frågor kring döden och de problem som denna aktualiserar. Bl.a. har man
försökt finna svar på de viktiga frågorna om förhållandet mellan kropp och själ
och vad som händer efter dödens inträde.

Överväganden

Dödsbegreppet
och dödskriterierna

Utredningen
har enligt sina direkfiv atl undersöka om "nuvarande dödsbegrepp bör
bibehållas eller om ett hjärndödsbegrepp bör införas", dvs. om även vi i
Sverige bör tillämpa hjärnrelalerade dödskrilerier.

Döden
kan emellertid uppfattas på många olika sätt. En precisering måste därför göras
av utredningens uppgifler.

Biologiskt
sett är döden ofta en utdragen process, under vilken organis

mens olika celler successivt går under. Från prakliska synpunkier -

medicinska, rällsliga och andra - måste emellertid döden beskrivas som

en händelse som inträffar vid en bestämd lidpunkt. Del gäller här att ange

det stadium i processen då så vitala funktioner hos organismen har fallit

bort att den oåterkalleligt har slutat alt fungera som en samverkande helhel

(avsnttt 7). På delta sätt har döden allfid beskrivits i sammanhang där man

haft behov av en praktiskt användbar dödsdefinifion. Då läkaren i dag

dödförklarar den som drabbats av varaktigt hjärt- och andningsstillestånd

gör han del utifrån ett sådant praktiskt behov. Han väntar inte med

dödförklaringen till dess den biologiska dödsprocessen nåll sitt definifiva 37

slul,
dvs. då biologiskt liv i varie enskild kroppscell inte längre kan påvisas.

Efter
denna precisering ställer utredningen upp olika ulgångspunkler för sina
överväganden om dödsbegreppet:

1.
Dödsdefinifionen skall beskriva
övergången från liv till död och formuleras frislående från definitionen på
liv.

2.
Endast människans död är av
intresse i detta sammanhang.

3.
Frågor som rör det etiskt eller
medicinskt berättigade i olika åtgärder under dödsprocessen (eutanasi m.m.)
måste lämnas åt sidan då dödsdefinifionen skall formuleras.

4.
Transplantationskimrgins behov
av organ eller andra sjukvårdsmässiga nyttosynpunkter får inte tillåtas påverka
dödsdefinitionens ulformning.

Utredningen betonar
dessutom ytteriigare etl krav på dödsdefinitionen. Den måste vara klar, entydig
och densamma för alla människor saml oberoende av de närmare omsländighetema
kring dödsfallet. Dödsdefinifionen skall kunna läggas liU gmnd för alla de
rättsliga, medicinska och andra avgöranden som i vårt samhälle är knutna till
dödens inträde.

Mot bakgmnd av dessa krav
ställer utredningen frågan om vi inte redan i dag har ett tillfredsställande
svar på när döden inträder. Utredningen konstaterar här att den nyss beskrivna
medicinska ulvecklingen visat att så inte är fallet vUket, inle minst från
rättslig synpunkt, är ofillfredsslällande. För den enskilde medborgaren,
sjukvården, rättsordningen etc. är det av största vikt att dödsdefinifionen
klart och entydigt kan fillämpas under alla förhållanden. En närmare analys av
dödsbegreppel är därför påkaUad. Denna måsle ske från gmnden, eftersom detta
begrepp aldrig har närmare definierats och få om ens några försök har gjorts i
vårt land fill en samlad analys.

Den
diskussion som utredningen härefter för följer en stegvis utformad modell:

Steg 1

Prop.
1986/87:79

Att
formulera en grundl ä ggande definition av d ö dsbegreppet.

Steg 2

BEGREPP

Att
precisera den grundl ä ggande definitionen genom att ange
ett empinskt samband melan denna och funktionerna hos organ i m ä nniskans kropp

KRITERIER

Att uppst ä lla
kriterier p å att de i steg 2 angivna funktionerna
totalt och o å terkalleligt har fallit bort, dvs.
p å att m ä nniskan ä r
d ö d.

UNDERS Ö KNINGSMETODER

Att ange
unders ö kningsmetoder som kan anv ä ndas f ö r
att konstatera att kriterierna ä r uppfyllda
i enskilda fall.

38

Dödsbegreppets precisering

Denna
grundläggande definition av dödsbegreppel ligger som synes på en hög
abstraktionsnivå och kan inte direkt läggas till gmnd för prakfiskt medicinskt
handlande. Ulredningen preciserar därför som steg två (avsnUt 8.2) definilionen
genom att ett empiriskt samband fastställs mellan denna och funktionema hos
organ i människans kropp.

På basis av
medicinskt-biologiska kunskaper och allmänna uppfattningar om dödens innebörd
gör utredningen denna precisering genom att knyta an tiU bortfallet av hjärnans
funktioner. Den medicinska forskningen har nämligen visat att del är från
hjärnan som kroppens rent fysiska aktivitet styrs, t.ex. andning,
blodtrycksreglering, temperaturreglering och mat-smäUning. Men vi vet numera
också att det är hjärnan som - ensam -svarar för den psykiska aktiviteten.
Faller hjärnans samtliga funktioner bort har människan förlorat förmågan alt
förena och samordna organismen till en fungerande enhet. Vissa fysiska
funkfioner, som l.ex. andningen, kan visserligen under kortare lid upprätthållas
med tekniska hjälpmedel. Också en del ryggmärgsstyrda reflexer kan förekomma
övergångsvis (högsl några dagar). Men människans egen förmåga att förena och
samordna de olika funktionerna, fysiska såväl som psykiska, är borta. Har
denna förmåga väl fallit bort kan den aldrig återvända, vare sig spontant eller
med hjälp av medicinska ingrepp. Och den kan heller aldrig ersättas med
tekniska hjälpmedel.

Mot
bakgrund av det nu sagda ger utredningen dödsbegreppet följande precisering:

Prop. 1986/87:79

En
människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har
fallit bort.

Hjärnans
samfiiga funkfioner (hänförliga till hela stora hjärnan, lilla hjärnan och
hjärnslammen) måste för alltid vara borta för att livet skall ha flytt. Det skall
framhållas att definifionen inte lar sikle på hjärnan som ett organ med en
specifik anatomi, dvs. den fömtsätter inte en med gängse metoder anatomiskt
påvisbar celldöd i varie enskild del av hjärnan. Det som ställs i fokus är inle
organet hjärnan utan de från hjärnan härrörande funktionema, utan vilka
mänskligt liv inte kan finnas.

I det sammanhanget
tar utredningen avstånd från bmket av den mångtydiga termen
"hjärndöd" (avsmtt 8.3). Enligl utredningens mening kan en människa
inte vara levande eller "hjärndöd" altemafivt "hjärtdöd"
utan endast levande eller död. Vill man ange atl etl totalt och oåterkalleligt
bortfall av hjämfunktionerna inträffat under pågående respiratorinsatser bör
man använda den medicinskl riktigare termen tolal hjärninfarkt.

Dödskriterier

Emellertid
är inte heller den precisering som utredningen gör av dödsbegreppet
tillräcklig som vägledning vid en klinisk bedömning. I ett tredje steg (avsnitt
9) måste därför kunna uppställas kriterier som i medicinska

39

sammanhag kan användas för
alt påvisa att hjämans funktioner totah och Prop. 1986/87:79 oåterkalleligt
har fallit bort, dvs. att människan är död. Dessa kriterier måste vara
erfarenhetsmässigt väl underbyggda samt klara och entydiga. Dessutom krävs att
de är så utformade all man, genom prakfiskt användbara diagnostiska metoder,
kan konstatera att de är uppfyllda.

Med
utgångspunkt i de tre senaste decenniernas medicinskt-biologiska forskning
finner utredningen det vara möjligt att uppställa två olika sorters kriterier,
som var för sig uppfyller nämnda krav. Båda typerna av kriierier bygger på
vetskapen att hjärnans samfiiga funktioner tolall och oåterkalleligt har
fallit bort om hjärnans blodcirkulafion har varit upphävd under en viss tid
(som regel 15-20 minuter).

Del
är här för det första fråga om indirekta hjärnrelalerade dödskrtter-ier. Härmed
menas kriterier som inte direkl anger atl hjämfunktionerna har fallit bort, men
från vilka man kan dra slutsatsen atl så är fallet. De här åsyftade kriterierna
är varaktigt hjärt- och andningsstillestånd. Elt hjärtstillestånd medför
nämligen ett så gott som momentant upphörande av hjämans funktioner. Kan hjärt-
och andningsverksamheien inle åtempp-rältas inom de nyss angivna 15-20
minuterna kan hjämfunkfionema inte återvända. Del lotala funktionsbortfallet
hos hjärnan är därmed också oåterkalleligt.

Dödförklaring
med tillämpning av de indirekta kriterierna skiljer sig i praktiskt hänseende
inte från dagens siluation. Den enda avvikelsen ligger på elt teoretiskt plan
och innebär att kriteriemas medicinska grund klarläggs: dödförklaring sker
inte därför att hjärt- och andningsverksamheten i sig har upphört utan på gmnd
av all hjärnans funktioner totalt och oåterkalleligt har faUit bort tiU följd
av en viss fids upphörd hjärt- och andningsverksamhet.

Dessa
indirekta kriierier kan tillämpas i det allt övervägande antalet dödsfall (mer
än 99 %). Under speciella omständigheter är de emellertid inte användbara.
Sådana omständigheter föreligger då en människa har förlorat förmågan till spontan
andning och syrsättningen av blodet därför sker med tekniska hjälpmedel. När
man satt in sådana tekniska hjälpmedel (respirator m.m.), med hjälp av vilka
det normala sambandet mellan hjärnans och cirkulationsorganens funktioner
upphävs, kan de indirekta kriterierna inte användas. I sådana situafioner måste
andra, direkt hjärnre-laterade dödskrtterier tillämpas. Sådana kriterier anger
direkt, utan att gå omvägen över hjärtverksamhet och andning, att
blodcirkulafionen till hjärnan upphört och att därmed också alla
hjärnfunktioner har fallit bort.

Vad
nu sagts innebär inte - vilket ibland antytts i den allmänna debatten - att det
skulle vara fråga om dubbla dödsbegrepp. Inte heller rör det sig om ett i
egentlig mening nytt dödsbegrepp. Påståenden av detta slag torde bottna i att
man inte gjort klart för sig skUlnaden mellan begrepp och kriterier. Vad det
här rör sig om är ait tUl ett och samma dödsbegrepp knyta ivå olika sorlers
kriterier, vilka båda entydigl anger atl döden har inträtt.

Direkt
hjärnrelalerade dödskriterier har under en följd av år fillämpats i

andra länder, och ingen ifrågasätter i dag deras medicinska hållbarhet. För

Sveriges del finns sådana kriierier beskrivna av socialslyrelsen i cirkulär 40

från år 1973 och 1982 om
prognos och behandling vid lolalt och oåterkalle- Prop. 1986/87:79 ligt
bortfall av hjärnfunktionerna. Cirkuläret ger läkare rätl att avbryta alla
medicinska åtgärder efter det atl tolal hjärninfarkt har konstaterats.

Undersökningsmetoder

På
det fiärde steget (avsnill 10) konstaterar utredningen att det är möjligt alt,
med utgångspunkt i dagens medicinskt-biologiska kunnande, anvisa
undersökningsmetoder, med hjälp av vilka man i det enskilda fallel kan
fastställa atl dödskriterierna är uppfyllda.

De
indirekta kriteriema låter sig konstateras genom sedan länge tillämpade
meloder: direkta iakttagelser av frånvaron av hjärtverksamhet, puls och
andning, EKG elc. Och vad gäller metoder som tar sikte på de direkta
kriterierna konstaterar utredningen att det i dag finns sådana kunskaper och
erfarenheter att det inte erbjuder några svårigheter att på etl medicinskt
adekvat sätt ange sådana. För svensk del finns här en utförlig beskrivning i
socialstyrelsens nyss nämnda cirkulär: klinisk neurologisk undersökning,
eventuellt kompletterad med elektroencefalografi (EEG) saml kontraströntgen av
hjämans blodkärlssystem (cerebral angiografi).

Innan
utredningen tar ställning till den uppställda dödsdefinifionen diskuteras
olika förutsättningar som bör vara uppfyllda för atl definifionen skall kunna
läggas fill gmnd för etl förslag om att vi i Sverige skall böria tillämpa den i
praktiken.

Medicinska
synpunkter

Under
sitt arbete har utredningen kontinuerligt lagil hänsyn liU medicinskt-biologiska
fakta. Härigenom skapas garanfier för all dödsdefinifionen stämmer överens med
vedertagna medicinska uppfattningar. På ett medicinskl-biologiskt vetenskapligt
plan torde därför ingen invändning kunna riktas mol definitionen.

Häri
ligger också att diagnostiken av totall och oåterkalleligt bortfall av
hjärnfunktionerna, ställd med hjälp av direkt hjärnrelalerade dödskrilerer, är
absolut tillförlifiig (avsnitt 11). Symptom, som påminner om dem som föreligger
vid lotal hjärninfarkt, kan visserligen iakttas också vid omfattande men
avgränsade hjärnskador. Samtliga kriterier för tolal hjärninfarkt kan
emellertid aldrig påvisas i sådana fall. Med en korreki utförd differentialdiagnoslik
kan man alltid skilja ut det totala och oåterkalleliga bortfallet av
hjärnfunktionerna från tillstånd förorsakade av sådana icke toiala hjärnskador.

Under
den långa tid som direkt hjärnrelalerade dödskriterier fillämpats

ulomlands har det inte rapporterats något enda diagnostiskt misstag. En

rad undersökningar i Sverige och andra länder (omfattande sammanlagi

över 2000 fall) slyrker detta. Risken för misstag är således utomordentligt

liten - om ens någon — och i vart fall inte slörre än då traditionella

hjärtrelaterade dödskriterier lillämpas. Det finns därför ingen anledning all

på denna gmnd ställa sig tveksam inför en fillämpning av också direkt

hjärnrelalerade dödskriterier. 41

Inle
heUer framstår diagnostiken av total hjäminfarkl som särskUt kom- Prop.
1986/87:79 plicerad eller exklusiv. I över 99 % av alla fall kommer döden även
fortsättningsvis att konstateras på samma sätt som i dag, dvs. genom iakttagelsen
atl hjärt- och andningsverksamheien definifivi har upphört. Enbart i några
hundratal fall per år kan direkl hjärnrelalerade dödskriterier bli aktuella i
Sverige. Det rör sig här om fall där någon har drabbats av dödliga hjärnskador
och — oavsett dödsdefinitionens utformning — behandlas på sjukhus under
uppbjudande av intensivvårdens alla resurser. Då finns också tillgång lill både
erforderlig utmslning och kompetent personal. De undersökningar som blir aktuella
i samband med slällande av diagnosen är väl kända inom svensk sjukvård och
beskrivna i socialslyrelsens cirkulär från år 1973 och 1982.

Från
medicinsk synpunkt kan alltså inga erinringar göras mot den dödsdefinition som
utredningen formulerat. Inte heller kan invändas mot att man, jämte de
indirekta kriterierna varaktigt hjärt- och andningsstUle-stånd, godtar direkt
hjärnrelalerade dödskriterier. Tvärtom tillmötesgår man härigenom krav som
sedan länge ställts från medicinskt håll.

Etiska
och psykologiska synpunkter

Elt
accepterande av utredningens dödsdefinifion måste självfallet ske under
beaktande av människors allmänna etiska värderingar. Hänsyn måsle också tas fiU
de psykologiska aspektema på döden. Största möjliga samförstånd bör
eftersträvas, och dödsdefinifionen får inte bli en källa till oro hos
allmänheten (avsnitt 12).

I
syfte att undvika sådana konsekvenser bygger utredningen genomgående sin
diskussion på allmänmänskliga värderingar och på en helhetssyn på människan,
som också ligger i linje med kristna och andra religiösa värderingar. Härigenom
anser sig utredningen ha skapat goda förutsättningar för att en tillämpning av
hjärnrelalerade dödskrilerier får elt positivt gensvar hos allmänheten.

Ett
accepterande av ulredningens dödsdefiniton innebär myckel små förändringar i
prakfiken. Också i fortsättningen kan mer än 99 % av alla dödsfall konstaleras
på samma sätt som i dag. Och i övriga fall blir skUlnaden i förhållande fill
vad som f.n. gäller enligt socialstyrelsens cirkulär inte särskilt påtaglig.
Direkt hjärnrelalerade dödskriterier har sedan länge tillämpats utomlands utan
att del lett till negativa reaktioner från allmänheten. Det finns ingen
anledning att anta att allmänheten i Sverige skulle reagera på annal sätt.

Vidare
kan ett godtagande av direkt hjärnrelalerade dödskriterier kom

ma att lätta den psykologiskt pressande situation som sjukhuspersonal och

anhöriga f. n. ställs inför då den som erhåller intensivvård drabbas av total

hjärninfarkt (avsmtt 14). Utredningen har under arbetets gång funnit att

dagens situtation skapar oklarhet och osäkerhet hos såväl sjukhuspersonal

som anhöriga. Man vet ofta inte om det är en död pafient som
"behandlas"

eller om man skall avbryta behandUngen för en levande pafient. Denna

osäkerhel bör kunna skingras om direkt hjärnrelalerade dödskriterier bör- 42

jar
tillämpas. Dödens inlräde blir entydig och klar och bevekelsegmnden Prop.
1986/87:79 för avbrytande av medicinska åtgärder naturlig: patienten är död.

Information
om allmänhetens inställning till hjärnrelalerade dödskriterier har utredningen
inhämtat bl.a. genom en alfitydundersöknig som på utredningens uppdrag ulförts
av leg. psykologen Margareta Sanner, Uppsala (SOU 1984:81). Denna undersökning
är visserligen inte representativ i statistisk mening, men den lämnar viktiga
upplysningar om attityder hos människor som annars inte haft anledning alt
fundera över dessa frågor. Resultatet av undersökningen understryker slutsatsen
att anledning saknas atl befara negaliva reaktioner från allmänheten.

Emellertid
finner utredningen att inte alla människor kan fömtsättas ha sådana kunskaper
om medicinskt-biologiska fakta som krävs för ett adekvat ställningstagande
till hur dödsdefinitionen skall formuleras. Av en SCB-undersökning som
utredningen låfit genomföra framgår alt kunskaperna brister hos stora delar av
befolkningen, t.ex. vad gäller skillnaden mellan "hjärndöd" och
kronisk medvetslöshet (bilaga D). Del är därför nödvändigt att ell beslut att
godla utredningens dödsdefinifion åtföljs av informalion i massmedia och via
olika myndigheter.

Det
är också av vikt att läkare och annan sjukvårdspersonal får den ytterligare
utbildning som krävs, bl.a. för att de skall kunna förmedla nödvändig
information om dödsbegreppet och bemästra den svåra och ömtåliga situation som
ofta uppkommer i förhållande till paiienlemas anhöriga. Frågor som gäller döden
- begrepps mås sig och medicinsk bakgrund, rättsliga aspekter, psykologiskt
omhändertagande av anhöriga m.m. - har enligt ulredningens mening hittills inle
beaktats fillräckligt i sjukvårdsutbildningen. En förändring är emellertid på
väg, och det torde inte medföra några större problem att genomföra de
utbildningsinsatser som påkallas om utredningens dödsdefinition godtas.

Utredningens
uppfattning är att det saknas all anledning att befara att allmänheten - sedan
den fått en sakligt riktig information - motsätter sig alt vi i Sverige godlar
dödskriterier som tar sikle på del lotala och oåterkalleliga bortfallet av
hjärnans funktioner. Tvärtom kan man på goda grunder anta att människor i
allmänhet, under nämnda förutsätlning, kommer att ställa sig positiva till
della.

Rättsliga
synpunkter

När
del gäller de rättsliga aspekterna betonar utredningen vikten av att del finns
en för hela rättsordningen enhetlig dödsdefinition som är klar och entydig och
kan tillämpas utan påtagliga svårigheter. Oavsett vilken döds-definition som
väljs är det från rättslig synpunkt ytterst viktigt att gränsen mellan liv och
död dras på ett otvetydigt sätt. Samtidigt konstaterar utredningen att
rättsläget f n. är oklart och frågan om tillämpliga dödskriterier inte är löst
i gällande svensk rätt. Redan detla förhållande är ofillfredsslällande. Det
krävs ett klargörande av vad som rättsligt skall gälla i fråga om . övergången
från liv fill död (avsnitt 13).

Utredningen
konstaterar härvid att valet av dödsdefinilion och dödskri

terier allmänt sett kan få stor rättslig betydelse. En definition som bygger 43

på varaktigt upphörd
hjärt- och andningsverksamhet uppfyller nämligen Prop. 1986/87:79 inle
kraven på klarhet och entydighel. Det gör däremot den av utredningen
formulerade dödsdefintionen.

Delta
exemplifieras av att enskilda läkare i dag kan påverka den rättsligt relevanta
dödsfidpunklen vid fall av total hjärninfarkt. Om den för hjärtverksamheten
nödvändiga andningen upprätthålls med tekniska hjälpmedel efter det att
hjämans funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort, kan tidpunkten
för hjärtstillestånd bli beroende av vid vilket klockslag läkaren beslutar att avbryta
respiratorinsatserna. Härigenom kan utgången i t.ex. en arvsrätlslig tvist bli
avhängig av ell mer eller mindre skönsmässigt avgörande av en läkare.

Olägenheler
av detta slag skulle undanröjas om man i stället tiUämpar direkl
hjärnrelalerade dödskriterier. Då skulle nämligen dödsfidpunklen alltid infalla
när hjärnfunktionerna totalt och oåterkalleligt upphör. I vad mån medicinska
insalser därefter fortsätts eller avbryls skulle från rättslig synpunki bli
ointressant. Man skuUe med andra ord få en klar och entydig gränsdragning
mellan liv och död, vUken inle kan påverkas av ovidkommande faktorer.

Etl
annat exempel är den osäkerhet som kan länkas uppstå då del gäller att
fastställa dödsorsaken för den som avlidit i tolal hjärninfarkt. Om
hjärtrelaterade dödskrilerier tillämpas kan det uppkomma en rad intrikata
frågor om vem eller vad som föranlett dödsfallet. Har det l.ex. varit en
primärt utförd våldshandling eller läkarens åtgärd all senare avbryta
re-spiratorinsalserna? Först i och med den senare åtgärden inträder ju hjärtstillestånd.

Motsvarande
osäkerhet råder inte vid en fillämpning av direkt hjärnrelalerade
dödskrilerer. Ett beslut atl avbryta de medicinska åtgärderna för den som redan
är död kan självfallet inte uppfattas som framkallande av dödsfallet.

Man
måste vidare räkna med att del kan uppstå rättsliga konsekvenser av alt olika
länder tillämpar skilda dödskriterier. Atl Sverige i dag är nära nog det enda
land med moderna intensivvårdsresurser som inte tillämpar hjärnrelalerade
dödskriterier kan få internationellt-rättsliga komplikationer. Tvekan kan
t.ex. uppslå om en svensk medborgare som drabbats av total hjärninfarkt i Norge
är att anse som död eller levande så längre respiratorinsatserna pågår.

Exempel
av detla slag visar entydigt att en dödsdefinifion som bygger på det lolala och
oåterkalleliga bortfallet av hjärnfunktionerna ur rättslig synvinkel är att
föredra framför en som knyter döden till varaktigt hjärt-och
andningsstillestånd. Endast den förra kan uppfylla kraven på klarhet och
allmängiltighet.

Utredningen
tar i detta sammanhang också upp andra rättsliga aspekter på valet av
dödskriterier. Det gäller då inte så mycket frågan om betydelsen rent allmänt
av en otvetydig gränsdragning mellan liv och död. I stället frågar sig utredningen
om olika dödskriterier kan tänkas påverka konkreia rättsverkningar av etl
dödsfall, t.ex. inom arvsrätt, straffrätt och försäkringsrätt.

Efter
att ha gått igenom i stort setl all lagstiftning av något så när central 44

belydelse som ulgår från "döden"
som rättsfaktum, konstaierar utred- Prop. 1986/87:79 ningen att olika
konkreta rättsverkningar av detla slag normall inte påverkas av om människans
död fastställs på det ena eller andra sättet.

I
de mer än 99 % av alla dödsfall då indirekta kriterier kommer att tillämpas
blir dödstidpunklen densamma som i dag. Först 15-20 minuler efter inträdet av
hjärt- och andningsstillestånd blir delta varaktigt, dvs. vid den tidpunkt då
hjärnfunktionerna fallit bort totalt och oåterkalleligt.

I
övriga fall - då direkl hjärnrelalerade kriierier tillämpas - kan dödstidpunklen
komma att föriäggas något tidigare än f.n. Detta innebär emellertid inte några
negativa konsekvenser eller rättsliga problem. Inte någon enda av de lagar
eller andra författningar som tillmäter dödsfidpunklen rättslig betydelse
behöver ändras till följd av utredningens definition.

Förslag

Utredningens
samlade konklusion och förslag blir att också vi i Sverige -för alla
medicinska, rättsliga och andra praktiska ändamål - skall ange att döden
inträder när hela hjärnan totalt och oåterkalleligt upphört att fungera,
oavsett om andningsverksamheten och andra kroppsliga funkfioner kan
upprätthållas ytterligare någon kortare lid med tekniska hjälpmedel (avsnttt
15).

Denna
dödsdefinition har formulerats med utgångspunkt i bl.a. filosofiska,
religiösa, efiska och psykologiska föreställningar kring döden. Den ligger helt
i linje med vedertagna medicinskt- biologiska fakta, och den låter sig
tillämpas i kliniska sammanhang utan påvisbara svårigheter och med fullsländig
säkerhet. Den analys som utredningen har gjort av den föreslagna
dödsdefinitionens konsekvenser i olika avseenden visar att dessa kan
förulsällas bli enbart positiva. I rättsligt hänseende uppnår man bl.a. större
klarhet och entydighet. Också från etiska och psykolgiska synpunkter vinner man
fördelar. Del finns därför all anledning utgå ifrån atl allmänheten kommer alt
ställa sig bakom ett genomförade av detta förslag.

Ulredningen
föreslår att del införs en ny, fristående lag om fastställande av människans
död. Lagen, som föreslås träda i kraft den 1 januari 1986, slår fast att en
människa är död när hjärnans samtliga funktioner har fallit borl totalt och
oåterkalleligt. Däremoi anser utredningen att lagen inte bör ge detaljerade och
bindande föreskrifter om vilka kriterier eller undersökningsmetoder som skall
komma till användning då dödens inträde konstateras. Della är en uppgift som
den medicinska vetenskapen har att lösa med hänsyn till den ständigt fortgående
utvecklingen på området. I lagen bör emellertid tas in en allmänt hållen
beskrivning av att dödens inträde kan faslslällas på grundval av indirekla
kriterier (varaktigt hjärt- och andningsstillestånd) eller direkt
hjärnrelalerade kriterier, alll i enlighet med vetenskap och beprövad
erfarenhet. Det får ankomma på socialstyrelsen atl närmare precisera
kriterierna liksom atl ge rikllinjer om undersökningsmetoderna (avsnttt 16).

Att
faslställa dödens inlräde är en uppgifl för läkare. Några formella 45

kompetenskrav
eller krav på att mer än en läkare deltar bör inte, utöver Prop. 1986/87:79
vad som f.n. gäller, upptas i lagstiftningen.

Konsekvenser av utredningens förslag

När
dödskriterierna är uppfyllda är människan död, och då skall också dödförklaring
ske. Något utrymme för individuella önskemål om dödsdefinitionens
tillämplighet finns inte. En grundläggande princip är att alla eventuella
pågående medicinska åtgärder då omedelbart skall avbrytas (avsnitt 17). I vissa
undantagssituationer, då dödförklaring sker med tillämpning av direkl
hjärnrelalerade dödskriterier, kan det dock vara etiskt försvarligt atl under
någon tid efter dödens inträde fortsätta sådana åtgärder. Del gäller fall då
hänsyn till andra människors liv och hälsa eller lill den avlidnes anhöriga gör
sig särskilt starkt gällande. Utredningen behandlar olika sådana fall och pekar
särskilt på tre situationer där del kan finnas anledning att göra undantag från
principen atl de medicinska åtgärderna skall avbrytas så snart döden
konstaterats.

Ett
av dessa undantag tar sikte på atl rädda Uvet på elt ännu icke framfött bam
fill en gravid kvinna som avlidit i tolal hjäminfarkl och som är föremål för
respiratorinsatser. Etl annat undantag avser fall då det av särskilda skäl kan
finnas anledning att beakta anhörigas önskemål. Då bör det vara möjligt atl
visa lyhördhet och att för någon kortare tid avvakla med avbrytandet av de
medicinska åtgärderna. Många omständigheter talar för en viss flexibilitet om
de anhöriga, t.ex. av psykologiska skäl, motsätter sig atl respiratorn
omedelbart stängs av.

Del
Iredje undantaget hänför sig till fall då det är aktuellt atl la organ från den
avlidne för transplantation och därigenom rädda en annan människa lill liv
eller hälsa. Atl i Sverige utföra transplanlafioner av organ som t.ex. hjärta
och lungor är i dag inte möjligt, eftersom en framgångsrik transplantation av
detta slag förutsätter atl organet las ut innan blodcirkulationen i kroppen
upphört. Utredningens förslag till dödsdefinition öppnar emellertid sådana
möjligheter. Även när det gäller njurtransplantafionerna förbättras
situationen om njurarna kan las före respiraloravslängningen.

Det
vore etiskt oförsvarligt atl inte ta till vara dessa fördelar. För många
människor i vårt land framstår det närmast som en moralisk plikt att så långl
del är möjligt erbjuda svårt sjuka människor så livsdugliga organ som möjligt
från den egna döda kroppen.

En
absolut förutsättning är dock att hänsynen fill den enskildes integritet och
vilja samt till de anhörigas uppfattning kan upprätthållas. Den som motsätter
sig alt ta organ från hans kropp efler dödens inträde måste ha möjlighet atl
förhindra alt så sker. Redan i dag faster man avgörande vikt vid sådana
synpunkter. Enligl transplantalionslagen (1975:190) får nämligen som
huvudregel organ tas från avliden givare endast om den avlidne lämnat
skriftligt samtycke under sin livstid. I avsaknad av sådanl samtycke fömtsätls
för tagande av organ att den avlidne eller hans anhöriga, som i regel skall
underrättas före ingreppet, inte uttalat sig däremot och ingreppet inte heller
eljest kan antas stå i strid med dessas uppfattning.

Enligt
ulredningens mening påkallar den föreslagna dödsdefinifionen 46

inte
några ingripande ändringar av dessa beslämmelser, som tUlkom så Prop.
1986/87:79 senl som år 1975. I syfte att förstärka den enskildes
integritelsskydd föreslår utredningen dock att organgivaren och hans anhöriga -
på motsvarande sätl som i dag gäller för att ingrepp över huvud tagel skall få
ske — ges rätt att också bestämma om ingrepp får göras innan cirkulationsslödjande
åtgärder har avbmtits eller eventuellt först därefter. I samma syfte föreslår
ulredningen alt i transplantafionslagen intas en bestämmelse som gör det
möjligt för den enskilde att utfärda elt - för de anhöriga och sjukvården
bindande - skriffiigt förbud mot organtagande över huvud taget eller mol
ingrepp innan cirkulationsslödjande åtgärder har avbrutits.

En
förutsättning för alt organ skall få tas från avliden givare innan de
medicinska åtgärderna har avbrufits, bör enligt utredningens mening vara atl
dödens inträde dessförinnan har bekräftats och dokumenterats genom en
undersökning, som objektivt visar att den intrakraniella blodcirkulafionen
varaktigt har upphört (f.n. cerebral angiografi). Härigenom undanröjs all grund
för ivivel från de anhöriga om dödsdiagnosens riktighet. Dessutom skapas ett
skydd för hälso- och sjukvårdspersonalen mol ogrundade beskyllningar om att
organ tagils innan givaren avlidit. Utredningens förslag i denna del innnebär
atl det i transplantalionslagen intas ett bemyndigande för socialstyrelsen att
utfärda de närmare föreskrifter som behövs i detta hänseende.

Utredningen
tar dock inte ställning till i vad mån man i Sverige verkligen bör utföra
transplanlafioner av organ som del hitfills inte ansetts möjligl att använda.
Här kommer andra aspekter in än de som har med dödsdefinitionen atl göra. De
överväganden som krävs här faller utanför utredningens uppdrag.

De
tre nu nämnda situationerna är sådana att det framstår som klart att undantag
här bör göras från huvudregeln att alla medicinska åtgärder skall upphöra när
döden har inträtt (dvs. när hjärnans funktioner totaU och oåterkalleligt har
fallit bort). 1 vad mån ytterligare avsteg kan länkas är mera svårt atl bedöma.
Något medicinskt behov härav torde sällan - om ens någonsin - föreligga. Och
även om så skulle vara fallet, måste det krävas att syftet bakom ett
fortsättande av de medicinska insatserna framgår som godtagbart från eliska
synpunkter. Här blir en annan väsentlig princip av betydelse, nämligen alt
olika ålgärder med den döda kroppen över huvud laget får förekomma enbart om de
har slöd i lag eller annan förfallning eller om de eljest befunnits
överensstämma med vad som kan anses etiskt rikligl.

En
förutsättning för avsteg från huvudprincipen alt alla medicinska ålgärder skall
avbrytas omedelbart efler dödens inträde bör alltså vara atl detta i förväg
befunnits vara korrekt - i det enskilda fallet eller enligt generella
riktlinjer. Bedömningar av delta slag bör göras av någon myndighel eller
organisalion som har förutsättningar atl avgöra medicinskl-efiska frågor.
Enligl ulredningens mening bör ifrågavarande generella riktlinjer utfärdas av
socialstyrelsen. Att reglera frågan lagstiftningsvägen måsle anses vara
uteslutet.

Härefter
konstaterar utredningen atl frågan om fortsatla medicinska

åtgärder efter dödens inträde aktualiserar behovet av kompletteringar av 47

hälso- och
sjukvårdslagstiftningen. Som denna är utformad i dag torde den Prop. 1986/87:79
inte omfalta omhändertagande av döda människor. Enligl utredningens mening är
detla olillfredsslällande. Ulredningen har emellertid ansett sig böra avstä
från att lägga fram några konkreia ändringsförslag i denna del. Frågan har
nämligen betydligt vidare aspekter än de konsekvenser som följer av den
föreslagna dödsdefinitionen. Dessa utgör bara en myckel liten del av hela det
slörre problemet om sjukvårdshuvudmännens och hälsooch sjukvårdspersonalens
ansvar för olika åtgärder som vidlas med kroppen efter en avliden. Hela detla
problem bör lämpligen lösas i ett större sammanhang.

Avslulningsvis
finner utredningen atl de lämnade förslagen i sig inte ger upphov fill vare sig
ökade eller minskade kostnader för sjukvården. Eventuella kostnadseffekter i
transplantationshänseende blir beroende av medicinska bedömningar och av i
vilken utsträckning som sjukvårdshuvudmännen avsätter medel för sådan
verksamhet.

48

Bilaga
2 Prop. 1986/87:79

Utredningens författningsförslag

1 Förslag till

Lag om fastställande av människans död

Härigenom
föreskrivs följande.

1
§ Vid lillämpning av
bestämmelser i lag eller annan författning som tillägger en människas död
rättslig betydelse skall gälla vad som sägs nedan om fastställande av när döden
har inträtt.

2
§ En människa är död när
hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

3
§ Fastställandet av alt döden
har inträtt görs av läkare i överensstämmelse med vetenskap och beprövad
erfarenhet.

Dödens
inträde kan fastställas genom konstaterandet av att andnings-och
cirkulationsstillestånd har förelegat under så lång tid alt det med säkerhet
kan avgöras att hjärnans samtliga fu:iklioner totah och oåterkalleligt har
fallit bort.

Om
detta inte är möjligl, till följd av att medicinska ålgärder vidtas i andnings-
och cirkulationsslödjande syfle, kan dödens inträde i stället fastställas på
grundval av direkta kriierier på alt samtliga hjärnfunktioner totalt och
oåterkalleligt har fallit bort.

4
§ Regeringen eller, efter
regeringens bestämmande, socialstyrelsen får meddela närmare föreskrifter för
fillämpningen av denna lag.

5
§ Om dödförklaring i vissa fall
finns bestämmelser i 25 kap. ärvdabalken.

Denna
lag träder i kraft den 1 januari 1986.

49

4
Riksdagen 1986187. 1 saml. Nr 79

2 Förslag
till

Lag om ändring i transplantalionslagen (1975:190)

Härigenom föreskrivs i fråga om transplantalionslagen
(1975:190) dels att 7 § skall ha nedan angivna lydelse,

dels alt i
lagen skall införas en ny paragraf, 13 §, av nedan angivna lydelse.

Prop. 1986/87:79

Nuvarande lydelse

Ingrepp som avses i denna lag får företagas på avliden
person om denne under sin livstid skriftligen har medgivtt detta.

Även utan
medgivande enUgt första stycket får organ och annal biologiskl material tagas
från avliden person, om icke den avlidne eller nära anhörig till honom har uttalat
sig emot det eller ingreppet eljest kan antagas stå i strid med den avlidnes
eller nära anhörigs uppfattning.

Föreslagen lydelse

7 §

Ingrepp som avses i denna lag får företas på avliden
person om denne under sin livstid skriftligen har medgett detla.

Även utan sådant medgivande får organ och annat biologiskl
material ias från avliden person, om inte

1. den avlidne under sin livstid
skriftUgen förbjudit eller på annat sätt utialat sig emot ingreppet,

2.
nära anhörig
till den avlidne har uttalat sig emot ingreppet, eller

3.
ingreppet
eljest kan anias stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning

Ingreppet får inte påbörjas innan medicinska ålgärder, som
vidtagils i andnings- och cirkulationsslödjande syfle, har avbrutits, om det
på molsvarande sätt som anges i andra stycket framgår att delta står eller kan
antas slå i slrid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning.

13 §

Regeringen eller, efler regeringens besiämmande,
socialstyrelsen får meddela närmare föreskrifier för tillämpningen av denna
lag.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986.

50

Bilaga
3 Prop. 1986/87:79

Förteckning över remissinstanserna och sammanställning
över remissyttrandena över dödsbegreppsutredningens huvudbetänkande (SOU
1984:79) Dödsbegreppet

Efter
remiss har yttranden över betänkandet avgetts av Svea hovrätt, hovrätten för
Västra Sverige, kammarrätten i Siockholm, kammarrätien i Jönköping,
justitiekanslern, riksåklagaren, rikspolisstyrelsen, försvarets
sjukvårdsstyrelse, socialstyrelsen, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd,
riksförsäkringsverket, slalens handikappråd, universitets- och högskoleämbetet
(efter hörande av de juridiska, medicinska och filosofiska fakulteterna),
skolöverstyrelsen, invandrarverket, statistiska centralbyrån, statens
rättsläkarslation i Linköping, Svenska kyrkans centralstyrelse. Riksdagens
ombudsmän. Landstingsförbundet, Stockholms läns, Uppsala läns, Södermanlands
läns, Östergötlands läns, Jönköpings läns, Kronobergs läns, Kalmar läns,
Blekinge läns, Kristianstads läns. Malmöhus läns, Hallands läns, Ålvsborgs
läns, Skaraborgs läns, Värmlands läns, Örebro läns, Västmanlands läns,
Kopparbergs läns, Gävleborgs läns, Jämtlands läns. Västerbollens läns och
Norrbottens läns landstingskommuner, Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner.
Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Cenlralorganisafionen SACO/SR,
Svenska hälso- och sjukvårdens tjänslemannaförbund, Svenska Läkaresällskapet,
Sveriges läkarförbund, Sveriges advokatsamfund. Handikappförbundens
centralkommitté. Pensionärernas riksorganisation, Sveriges pensionärers
riksförbund, Sveriges medicinsk-juridiska förening. Centerns kvinnoförbund.
Folkpartiets kvinnoförbund. Folkpartiels ungdomsförbund, Moderata
samlingspartiets ungdomsförbund, Socialdemokratiska kvinnoförbundei,
Aktionsgmppen Rätten till vår död, Nordiska expertkommittén för
transplantation, Riksförbundel för njursjuka. Svenska Diabetesförbundet,
Riksförbundel för hjärt-och lungsjuka, Sveriges frikyrkoråd. Svenska ekumeniska
nämnden. Katolska biskopsämbetet. De fria kristna samfundens råd. Nordiska
ekumeniska institutet, Ärkebiskopen efler hörande av övriga biskopar, Sveriges
kristna ungdomsråd. Yttranden har dessutom inkommii från bl.a. Synskadades
riksförbund. Miljöpartiet de gröna, KDS kvinnoförbund, KDS i Älvsborgs län och
Föreningen för de mänskliga rättigheterna.

Svenska
kommunförbundet. Västernorrlands läns landstingskommun, sjukvårdens och
socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut. Landsorganisationen i
Sverige, Svenska kommunalarbetareförbundet. Svenska arbetsgivareföreningen har
förklarat sig avstå från att avge yttrande.

1 Allmänna synpunkter

Dödsbegreppsutredningens
huvudbetänkande Dödsbegreppet har i huvud

sak fåll elt posifivt mottagande av remissinstanserna. I likhet med utred- 51

ningen anser merparten av
remissinstanserna att det är otillfredsställande Prop. 1986/87:79 och
oacceptabelt att det i dag saknas en klar och entydig dödsdefinition.

Svea
hovrätt uttalar sin uppskattning över den omsorg med vilken utredningen gått
till väga. Delta har underlättat en nyanserad diskussion av hithörande frågor
och lagt grunden för sakligt välmotiverade ställningstaganden.

Socialslyrelsen
menar att det är ell imponerande arbete och alt betänkandet är väl ägnat atl
läggas lill grund för riksdagens ställningstagande till frågan om
dödsbegreppel. Styrelsen kan också i nästan alll instämma i de värderingar,
skäl och slulsalser som läggs fram i betänkandet.

Skolöverstyrelsen
anser atl ulredningen genomfört sin uppgifl på ett verklighetsnära sätt samt
presenterat ett klarl och intressant belänkande med historisk belysning och
olika religioners synsätt. Respekt, omtanke om den enskilda människan
framkommer i både synsätt och framställning.

Svenska
kyrkans centralstyrelse anför följande. Utredningen har omsorgsfullt och
övertygande klarlagt frågorna kring döden och transplanta-tionerna.
Centralstyrelsen ställer sig bakom utredningens förslag till dödsdefinilion,
dödskrilerier och de överväganden som görs kring transplantationsverksamheten.
De framlagda synpunkterna står i samklang med kyrkans helhetssyn på döden.
Ålgärderna är i överensstämmelse med den grundläggande respekl för människoliv,
som människovärdesprincipen är ett uttryck för. De ligger också i linje med den
humanistiska människosyn samhället omfattar och kyrkan stöder. Motiveringarna
härför kunde dock ha varit tydligare och siarkare i det av utredningen
framlagda betänkandet.

Sjukvårdshuvudmännen
år i huvudsak positiva till utredningens förslag.

Jämtlands
läns landsting anser atl betänkandet innehåller en mycket uttömmande och
välgjord analys av olika aspekter på dödsbegreppet. Denna analys är synnerligen
värdefull inte minsl för alt reda ut den begreppsförvirring som förekommer i
den allmänna debatten och som är mycket otillfredsställande ur medicinska,
eliska och rättsliga synpunkter.

Älvsborgs
läns landsting anser atl i ulredningen redovisade synpunkter och
ställningstaganden beträffande etiska, religiösa, filosofiska och psykologiska
värderingar eliminerar de tveksamheter, som tidigare åberopats som hindrande
faktorer för en ändring av nuvarande dödsbegrepp och införande av en
lagsliftning på området. Då det numera inte råder några tvivel om den
medicinska säkerhelen vid fastställande av hjärnfunktionens totala och oåterkalleliga
bortfall, förordas en övergång från hjärt- till hjärnrelalerade dödskriterier.

Svenska
läkaresällskapet anser att utredningen väl klarlagt såväl de allmänna som de
medicinskt biologiska fömtsättningama för en definifion av dödsbegreppet och
alt utredningens redovisning av moiiven för en lagstifining inom området är
tillfredsställande.

Det
är vår övertygelse, alt en lagsfiftning byggd på utredningens betänkande
åtföljd av goda anvisningar kommer att innebära en förbättring av del
medicinska handlandet i aktuella situationer.

Gotlands
kommun tror att inställningen till transplantationskirurgin bli

vit allt mer posiliv under senare fid och att det tonat ner de skräckbilder

som - mänskligt förståeligt men också orättvist mot den etik som skall 52

gälla
inom sjukvården - frammanats när frågan om bl.a. dödsbegreppet Prop. 1986/87:79
tidigare varil aktuell. Även om så skelt och diskussionen nu borde kunna föras
i lugnare banor, särskilt mol bakgmnd av denna utrednings omsorgsfulla
behandling av sitt ämne, är ett slällningstagande inte självklart. Att
enigheten inte är total hos den medicinska sakkunskapen utanför ulredningen
gör del inte lättare för en lekmannaförsamling att bortse och frigöra sig från
känslomässiga föreställningar. Det är emellertid inte svårt att instämma i
utredningens övertygande resonemang och komma till samma slutsats som den gör.

Sveriges
läkarförbund uttrycker sin uppskattning över utredningens synnerligen noggranna
och förtjänstfulla arbete. Ulredningen har på etl berömvärt sätt belyst olika
filosofiska, religiösa, etiska och rättsliga aspekter på ämnet.

Svenska
ekumeniska nämnden, Sveriges frikyrkoråd. De fria kristna samfundens råd,
Sveriges kristna ungdomsråd och Katolska biskopsämbetet konstaterar i sitt
gemensamma remissvar att de i stort selt kan dela utredningens synpunkter och
accepterar dess grundresonemang. Utredningen söker upprätta klarhet och
entydighel i dödsbegreppet utifrån en helhetssyn på människan, som måste hållas
samman också i synen på döden. Ambitionen att skapa största möjliga klarhet och
entydighel är lovvärd, även om problemets karaktär är sådan att toal enighet
knappast är möjlig.

Vid
upprepade lillfällen understryks också att de efiska bedömningama är riktiga
och vissa bedömningar och handlingssätt avvisas som oetiska -dock utan all
utredningen redovisar vilken efisk värderingsgrund man utgår från. Implicit
synes dock ulredningen utgå från en humanistisk helhetssyn på människan som
slår vakt om människolivets okränkbarhet och kroppens integritet och slår i god
överensstämmelse med kristna teologiska och eliska värderingar.

Ärkebiskopen
menar att utredningen omsorgsfullt och övertygande har klarlagt frågorna kring
döden och transplantafionema. Ärkebiskopen ställer sig bakom ulredningens
förslag fill dödsdefinilion, dödskriterier och de överväganden som görs kring
transplanlationsverksamheten. De framlagda synpunkterna står i samklang med
kyrkans helhetssyn på döden. Ålgärdema är i överensstämmelse med den
gmndläggande respekt för människoliv, som människovärdesprincipen är ett
uttryck för. De ligger också i linje med den humanistiska människosyn samhället
omfallar och kyrkan stöder. Motiveringarna härför kunde dock ha varil tydligare
och starkare i det av utredningen framlagda betänkandet.

Riksförsäkringsverket
delar utredningens uppfattning all det är önskvärt att få en för hela
rättsordningen enhetlig dödsdefinilion som är så klar och entydig atl
tillämpningsproblem inle riskerar att uppstå.

Några
remissinstanser har i sina remissvar deklarerat att de av olika skäl avstår
från att ta ställning i sakfrågan.

Statens
handikappråd framhåller alt vilket dödsbegrepp som skall gälla

och vilka dödskriterier som skall lillämpas är frågor som både direkt och

indirekt berör alla människor och självklart även personer med funklions

nedsättningar. Utredningens huvudbetänkande och de förslag som där 53

framförs har varit föremål
för ingående diskussioner och överläggningar Prop. 1986/87:79 inom
handikapprörelsen. Olika förbund kommer också all inkomma med separaia
remissvar.

Någon
enhetlig handikappståndpunkt i frågan har däremot inte redovisats. Flera
handikappgmpper ser positivt på de ökade möjligheter lill organtransplantation
som införandet av hjärnrelalerade dödskrilerier skulle innebära. Andra känner
oro för de psykologiska och etiska konsekvenser som en förändrad syn på livet
och döden kan medföra på sikt. På en punkt är dock alla överens; frågan om nya
dödskriterier kan inte frikopplas från frågan om transplantationskirurgins
utveckling och behov av organ.

Statens
handikappråd anser att utredningens betänkande inte kan ligga till gmnd för etl
ställningstagande i själva sakfrågan.

TCO
konstaierar att det i avsaknad av elt för alla människor entydigt dödsbegrepp
uppslår en osäkerhet som kan skapa oro och ångest hos människor i allmänhet,
men särskilt hos dem som står i kontakt med döende. Denna osäkerhet och oro
utgör för vårdpersonal en väsentlig psyko-social belaslning i arbelel.

För
såväl anhöriga som för vårdpersonalen är det nödvändigt att vårdarbete och
behandlingar kan bygga på förutsättningar som eliminerar eller åtminstone
minimerar orsaker till osäkerhet och ogrundade misstankar om felaktiga eller
otillräckliga insatser.

TCO
ansluter sig därför lill utredningens utgångspunkt att det är nödvändigt att
finna ett dödsbegrepp och diagnosmetoder som utesluter all anledning till
tvivel och oro. Däremot ankommer det inte på TCO att ha uppfattningar om
vilket dödsbegrepp som skall gälla.

Sveriges
folkpensionärers riksförbund framhåller att frågan beträffande hjärt-, lung-
respektive hjärnrelalerade dödsbegrepp ulgör en komplicerad fråga och all
frågor beträffande alternativa dödskriterier inte har varit föremål för bredare
debatt inom organisatioenn, men att det inom denna finns olika uppfattningar i
frågan.

Med
anledning av det ovan framförda har SFRF:s förbundsstyrelse beslutat, att inle
avge något formellt svar.

2 Dödsbegrepp, dödskriterier

De
allra flesta remissinstanserna är i stort positiva till utredningens förslag
till definition av döden och till förslagen om hjärnrelalerade dödskriterier.
Huvudparten av dessa remissinstanser menar också atl en ny lag om fastställande
av människans död bör införas.

Endast
ett fåtal instanser avvisar helt införande av hjärnrelalerade dödskriterier.
Det gäller JO, Pensionärernas riksorganisation. Synskadades riksförbund.

Hovrätten
för västra Sverige. Hovrätten anser, atl bestämningen av

människans död väsentligen är en medicinsk och biologisk fråga och där

med en uppgift för läkarvetenskapen. De skäl som ulredningen anför till

stöd för sitt förslag alt anknyta dödsbegreppet till hjärnfunktionernas slut

giltiga bortfall framslår dock för hovrätten som övertygande, och från de 54

synpunkter som hovrätten
har atl företräda finns det inget att erinra mot Prop. 1986/87:79
förslaget. Ur både eliska och psykologiska aspekter har förslaget också klara
fördelar och innebär dessutom en betydelsefull anpassning och harmonisering
till inlemalionelll bruk.

Kammarrätten
i Jönköping har ej någon erinran mot utredningens grundläggande modell för en
dödsdefinition. Kammarrälten har ej heller någon erinran mol utredningens
preciserade definition. Särskilt mot bakgrund av tillämpningen av cirkuläret
MF 1973:29, där beslut att avbryta vad som nu kan uppfattas som livsuppehållande
behandling vållar svåra problem, är det värdefullt att klarhet skapas om
gränsdragningen mellan liv och död.

Justitiekanslern
konstaierar att frågan om dödsbegreppet under lång tid har varit föremål för
överväganden i olika sammanhang. Genom sin utförliga och inträngande analys av
ämnel har ulredningen enligt JK:s mening övertygande visat att ett dödsbegrepp,
som bygger på den fullständiga och oåterkalleliga förlusten av förmågan att
samordna de fysiska och psykiska funktionerna lill en fungerande enhet, fyller
de krav som på vetenskapens nuvarande och, såvitt överblickas kan, bestående
ståndpunkt kan ställas på etl antagande att en mänsklig individ har upphört atl
finnas till. Några avgörande etiska eller juridiska invändningar mot att
tUlämpa ett sålunda grundat dödsbegrepp synes inte föreligga. De prakliska
problem som rätts-livet i sällsynta fall uppställer på etl noggrant
faststäUande av tidpunkten för dödens inlräde torde inte fill sin karaktär eUer
omfattning förändras genom lillämpning av det föreslagna dödsbegreppel sådant
del preciseras i utredningens förslag.

I
fråga om de kriterier som skaU tillämpas vid konstaterande av att döden inträtt
torde någon ändring i förhållandet till vad som nu gäller i allmänhet inte
inträda. De indirekta dödskriterierna lär inte skilja sig från de för
närvarande begagnade. När det gäller de direkt hjärnrelalerade dödskriterierna
saknar jag anledning att ifrågasätta utredningens slutsatser att den
vetenskapliga och kliniska utvecklingen medfört att det numera inte finns
utrymme för tvivel om att direkl hjärnrelalerade dödskriterier vilar på en fast
medidnsk-biologisk gmnd och är erfarenhetsmässigt väl underbyggda. Detsamma
gäller för de undersökningsmetoder med vilka man konstaterar atl kriterierna är
uppfyllda. Tillgängliga diagnostiska metoder synes också ha nått den grad av
tillförlitlighet och praktikabilitel alt de ulan svårighet kan utnyttjas.

Riksåklagaren
anser, liksom utredningen, atl dödsbegreppet bör definieras i lag. I förslaget
tUl "Lag om fastställande av människans död" sägs att döden inlräder
när samtliga hjärnfunkfioner totalt och oåterkalleligt bort-falUt. Utredningen
har på ett övertygande sätt argumenterat för denna ståndpunkt.

Att det som vi kan kalla
en människa eller elt liv är infimt hopkopplat

med hjärnfunktionen borde egentligen inte behöva ställas under diskussion

anser socialstyrelsen. Ett "jag" är inte tänkbart utan
hjärnfunktionen. När

den faller bort finns inte heller någon person, något "jag". Däremot
kan i

princip varie annan del i den mänskliga organismen tänkas utbytt utan atl

människan, "personen" eller "jaget" försvinner. ArtificieUa
hjärtan, nju- 55

rar
etc är inte bara teoretiskt tänkbara utan realiteter. Däremot kan man Prop.
1986/87:79

inle
tänka sig "hjärntransplantalioner" eller artificiella hjärnor. Skulle

något
sådant vara möjligt skulle man överföra ett "jag" eller "en viss

person"
tUl en annan kropp eller skapa en "ny människa". Den person,

det
"jag", från vars kropp man skulle avlägsna hjärnan och ersätta den

med
en annan hjärna skulle vara död trots att personens hjärta, njurar,

lever,
lungor etc fungerar. Hjärnrelalerade dödskriterier är således ur rent

vetenskapligt
logisk synvinkel det enda tänkbara.

Utredningens
utgångspunkt är atl rätt och praxis idag i Sverige utgår från ett
hjärtrelaterat dödsbegrepp och att del hjärnrelalerade dödsbegreppet, som
utredningen föreslår infört, inte skulle vara accepterat. Socialstyrelsen
ställer sig emellertid frågande till om detta verkligen är fallet. Del finns
rättsfall, föreskrifier och medicinsk praxis som lalar för att begreppet
"hjärndöd" faktiskt redan nu har accepterats av såväl medicinsk som
juridisk sakkunskap. Skulle så vara fallet måste ifrågasättas behovel av
lagstiftning.

De
stora flertalet av de universitetsfakulteter som via universitets- och
högskoleämbetet inkommit med synpunkter på utredningens förslag tillstyrker
huvuddragen i dessa.

Teologiska
fakultetsstyrelsen vid Uppsala universitet kan inte underlåta att uttala viss
förvåning över, och kritik mot att frågan om dödsbegreppet inte långl fidigare
blivil föremål för utredning och lagstiftning. Bl.a. från etisk synpunkt
förelåg etl trängande behov härav redan på 1960-talet. Under det decenniet
pågick en intensiv debatt om s. k. barmhärighetsdö-dande eller eutanasi. I den
debatten kom ett nytt begrepp atl präglas, nämligen begreppet "den nya
sjukhusskräcken", vars innebörd angavs vara "skräcken att ett modernt
sjukhus inte låter en dö när fiden är inne". Som konkret exempel anfördes
de s.k. respiralorspatienterna hos vilka hjärt- och lungfunktioner hölls igång
med konstlade medel även efler bortfall av vederbörandes psykiska funktioner.
Den konstaterade meningslösheten och brislande humaniteten i en sådan
behandling kom sedan inte sällan att användas som argument för eutanasi. Det
skulle ha medfört en välbehövlig sanering av denna debatt, om man hade kunnal
enas om atl införa hjärnrelalerade dödskriterier. Del skulle då ha tydligt
framgått, att åtgärden att stänga av respiratom för en patient som konstaterats
vara död, genom det oåterkalleliga bortfallet av samtliga hjärnfunktioner, är
från efisk synpunkt helt artskild från åtgärder som syftar fill att i
barmhär-lighetssyfte avkorta livet hos en patient med bibehållna
hjärnfunktioner.

Slyrelsen
kan därför inte instämma med de krifiker av utredningens

förslag vilka hävdat atl dessa förslag fillkommit enbart för att tjäna trans

plantationskimrgins intressen, och att situafionen vad beträffar respira

torspatienter redan är tillfredsställande löst genom socialstyrelsens cirku

lär. Cirkuläret är en halvmesyr och ett provisorium, som lämnat de gmnd

läggande principiella och efiska frågorna kring dödsbegreppet och dödskri

terierna olösta. Rapporten om psykologiska aspekter vhtnar vältaligt om

den osäkerhet som nuvarande praxis skapat bland anhöriga och vårdperso

nal. Att ändrade dödskriterier får vissa konsekvenser för transplantafions-

kimrgin innebär att grundema för ändringen har på något pragmatiskt sätl 56

relaterats fill
transplantationsverksamhelen. Styrelsen vill med emfas un- Prop. 1986/87:79
derstryka att detta slags beskyllningar mot utredningen saknar gmnd. Styrelsen
vill med Uka stark emfas instämma i utredningens uppfattning om behovet av etl
lagfäst enhefiigt dödsbegrepp och av enhetliga dödskriterier med tillämplighet
på alla relevanla situationer.

Utredningen
borde starkare ha framhävt alt händelsen död är den punkt i dödsprocessen där
processen blivit irreversibel, vilket inte innebär att själva dödsprocessen är
avslutad. Självklart bör fortsatt pietet visas den döde också efter
inträffandet av händelsen död och respekt visas för de anhörigas önskan att i
lugn och ro dröja vid dödsbädden tills de delar av dödsprocessen som för dem
subjektivt är betydelsefulla har avslutats. Att å andra sidan låta upphörda
hjärt- och andningsfunkfioner, upphörd kroppsvärme etc bilda kriterier (annal
än indirekt) på händelsen död är alltför subjekfivt, eftersom dödsprocessen
hela fiden fortgår genom inträdande likstelhet, upphörande av hår- och
nagelväxt, insättande förmttnel-seprocess etc.

Inslilutionen
för sociaU arbele vid Stockholms universUet understryker del riktiga i
uppfatlningen om atl ett förändrat hjärnrelaterat dödskriterium skulle befria
sjukhuspersonalen från bekymmersamma upplevelser av dubbeltydighet och
ambivalens i vårdsitualionen.

När
det gäller omhändertagandet av anhöriga lill döende/döda understryker
rapporten det som visats i andra undersökningar nämligen att uppföljningssamtal
är mycket viktiga och alt formerna för dessa är viktiga att överväga.

Medicinska
fakulteten vid Lunds universitet vill med skärpa understryka att det avgörande
skälet alt införa direkta hjärnrelalerade dödskriterier är en anpassning av
denna del av den medicinska verksamheten till den modema medicinska teknoloigin
som gjort att hjärtrelaterade dödskriterier inte längre är tillfyllest.
Transplantationskimrgins möjligheter bör sålunda varken tas som ett skäl för
eller emot ändringen av våra dödskriterier.

Slatens rättsläkarslation
i Linköping menar att slutsatsen att personen

är död när enbart hjärnan, vilken utgör enbart ca 5% av den totala kropps

vikten, upphört att fungera är inte självklar och ställer stora krav på

mofiveringen. Till stöd för den föreslagna definifionen av dödsbegreppet

för utredningen ett resonemang, som är långt ifrån klart och entydigt. Man

säger i den grundläggande definitionen, alt en människa är död, då hon

totall och oålerkalleligen har förlorat all förmåga atl förena och samordna

kroppens funktioner — fysiska och psykiska — till en fungerande enhet.

Detta är en formulering som är svårbegriplig även för personer med medi

cinsk fackkunskap, och som kan inge osäkerhet hos aUmänheten. Formu

leringen innebär inle alt kroppens fysiska och psykiska funktioner skall ha

upphört, enbart atl de ej längre är samordnade. Begreppel samordning är

diffust. Är sjukdomar en form av upphävd samordning? Nästa steg i

resonemanget är att precisera definitionen genom att säga: En människa är

död, när hjämans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har falUt

bort. Detta är ett påstående, som inte självklart följer av den gmndläggan

de definitionen. Inte heller kan det utan vidare påslås, alt kroppen tolall

förlorat förmågan att samordna sina funktioner. Vissa funktioner är intakta 57

och
samordnade, och kroppen kan håUas vid liv i dagar och veckor om än Prop.
1986/87:79 med understödjande behandling. På sidan 145 sista stycket, anges som
argument mol cirkulationsrelaterade dödskriterier, alt det inte är lämpligt att
definiera döden med utgångspunki i enbart bortfall av funkfioner hos någol
eller några av människans organ. Alt borlfaUet av sådana funktioner kan leda
lill döden är inle detsamma som att funktionsbortfallet är liktydigt med döden.
Denna utredningens uppfattning kan ju också sägas tala emot dödskriterier, som
enbart tar hänsyn fill hjärnans funkfioner. Resonemanget som leder fram lill
hjärnrelalerade dödskriterier är således oklart och delvis motsägelsesfullt och
ger inle anledning till ett förändrat dödsbegrepp.

Ett
mer lättförståeligt och direkt resonemang hade varit att hänvisa till hjämans
numera helt accepterade roll som centralt organ för människans upplevelse av
sig själv och omvärlden, viljan, tankeverksamheten och personligheten. Detta är
hjärnans viktiga roll och inte enbart att samordna de kroppsliga och psykiska
funktionerna som sägs i den föreslagna formuleringen. Ett oåterkalleligt
bortfall av dessa centrala funktioner genom total hjärninfarkt innebär att
människan är död.

I
utredningen anges atl den föreslagna dödsdefinitionen öppnar möjligheter atl
påböria en obduktion medan den avlidnes blodcirkulation är bevarad och
respiratorinsatsema fortsätter. Gränsdragningen är här svår mellan vad som
skall anses som operafiva ingrepp och en obduktion. Ur etisk synpunkt är det
dock angeläget att man visar stor restriktivitet med ingrepp annal än biopsier
av enskUda organ för mikroskopisk undersökning. Obduktion i vanlig mening bör
absolut ej komma ifråga. Problemafiken illustrerar väl svårigheterna att
acceptera att en människa är död med bibehållen cirkulation.

Sammanfattningsvis
vill statens rättsläkarslation i Linköping med viss Ivekan tillstyrka
införandet av en hjärnrelalerad dödsdefinition med hjärnrelalerade
dödskriterier. Synsättet kan intellektuellt accepteras genom vår kunskap om
hjärnan som säte för vår personlighet. Ett vidare, cirkulations- och
hjärnrelaterat dödsbegrepp hade varil att föredraga. Förändringen fill ett
hjärnrelaterat dödsbegrepp mofiveras av utvecklingen inom sjukvården, framför
alll inom inlensivvården och transplantationskimrgin.

Svenska
kyrkans centralstyrelse anför följande. Mycket tidigt i människans liv börjar
döden som en biologisk process och fortgår hela livel. Insikten om detta är ur
den kristna trons synpunkt vikfig. Också som existenfielll fenomen är döden
därför inte punktuell utan ett fortgående skeende. Morientes nascimur - vi föds
döende. Medvetandet om detta är i det personliga bearbetandet av dödsproblemet
en hjälp att nå saklighet. Denna medvetenhet skapar ofta en posifiv och kreativ
inställning till döden.

Det
finns ingenting alt anföra mot de resultat utredningen kommer fram till. Ett
betydelsefullt klariäggande sker, när den skiljer mellan dödsdefinition, dess
precisering, kriterier och undersökningsmetoder. Framställningen är klar och övertygande.

Däremoi
kan vissa anmärkningar riklas mol den metod ulredningen

säger sig ha tillämpat och mol den bristande definitionen av vad den menar 58

med
etik.

Ulredningen
skriver, att i första hand mänskliga värderingar avgör döds- Prop. 1986/87:79
begreppets innehåll och omfång (s. 134). Tanken upprepas s. 152: "Ytterst
rör det sig emellertid här om ett val som måste grundas på etiska värderingar"
(jfr s. 257). Läsaren förieds tro, att utredningen först har fastställt
dödsbegreppet för atl därefter precisera det genom att fastställa elt empiriskt
samband mellan å ena sidan del allmänt definierade dödsbegreppet och å andra
sidan funktionerna hos organ i människans kropp (s. 135). Intentionen bakom
denna metod är lovvärd. Utredningen menar, att döden inte bara och inte främst
har medicinska aspekter utan även religiösa, etiska och filosofiska.

Utan
kunskap om gmndläggande biologiska och medicinska fakta är likväl helhetssynen
en chimär.

Del
är också svårt att föreställa sig att ulredningen först har vägletls av
värderingar för atl sedan förankra dem i fakta. Genom den ökade förståelsen
för hjärnans roll har döden som helhet kunnal definieras. På den grunden kan de
etiska, religiösa och filosofiska övervägandena göras. Av den idéhistoriska
framställningen framgår med önskvärd tydlighet den roll fakta, dvs hjärnans
betydelse, spelat (se t.ex. 85-87). Sammanhangen har stått klara för
utredningen oberoende av värderingarna.

Den
andra invändningen rör begreppet efik. Utredningen använder det ofta men definierar
det aldrig. Andra stafiiga utredningar som "Genetisk integritet" (SOU
1984:88) och "Barn genom inseminafion (SOU 1983:42) har nedlagt etl
omfattande arbete på atl förklara innebörden i etik och hängt upp den på
människovärdet och den humanisfiska människosynen. De bör ligga fill grund
också för det efiska ställningstagandet till dödsbegreppet.

Det
kan ytterligare med utredningen framhållas, att dödsdefinilionen och
dödskriterierna på sikt och i sin helhel innebär goda konsekvenser för
vårdpersonal och anhöriga. Vårdpersonalen vid intensivvårdsavdelningen vet, att
patienten är död, när hjärnan totalt och oåterkalleligt har upphört atl
fungera. Avslängningen av respiratorn och avbrytande av andra medicinska
åtgärder innebär ingen kränkning av människovärde och mänskligt liv. Även för
de anhöriga är det av vikl att få entydiga och klara besked om dödens inträde.
Mycket psykiskt lidande kan på det sättet besparas de anhöriga.

Ärkebiskopen
framför liknande synpunkter.

Landstingsförbundet,
som i princip instämmer i utredningens förslag, gör bedömningen all förslagel
om införande av direkt hjärnrelalerade dödskriterier knappast kommer atl leda
till ökade krav på hälso- och sjukvården.

Förbundet
har svårt att bedöma vilka konsekvenser utredningens förslag

kan få för vården när det gäller de indirekta kriterierna. Den precisering

utredningen ger dödsbegreppet i lagförslaget innebär att en människa inle

är död förrän hjärnans samtliga funklioner totalt och oåterkalleligt fallit

bort. Detta tillstånd kan, enligt utredningen, säkerställas först sedan 15-20

minuler förflutil efter det att andningen upphört och hjärtat slutat att slå.

Det är emellertid uppenbart alt man inte härav får dra slutsatsen att hälso

och sjukvården i varje enskill fall skulle ha en skyldighet att arbeta för atl 59

häva varie
hjärtstillestånd under de första tjugo minuterna. Etl klariäg- Prop.
1986/87:79 gande på denna punkt anser förbundsstyrelsen möjligt och nödvändigl
i samband med kommande proposilionsarbete.

Sjukvårdshuvudmännen
år överlag positiva fill utredningens förslag.

Uppsala
läns landsling anför exempelvis alt direkt hjärnrelaterat dödskriterium kommer
att utgöra etl stöd i hälso- och sjukvårdspersonalens arbele genom alt
patienten redan är död när respiratorbehandling avbryls och inte som idag
patienten dödförklaras efler att respiratorbehandlingen avbrutits. För de
anhöriga kommer kriteriet atl utgöra ell stöd eflersom de inte behöver befinna
sig i ovisshel om tillståndet.

Östergötlands
läns landsling anser ett en precisering av vilka kriterier som skall lillämpas
för dödförklaring är nödvändig. I och med delta visar samhällel atl det kan
anpassa sig till nya kunskaper och att kriterierna är beroende på insikter och
kunskaper. Del hade dock varit välgörande om utredningen tryckt hårdare på att
det inte är fråga om att införa etl nytl dödsbegrepp utan elt sätt att
diagnosiisera död enligl etl dödsbegrepp som redan används.

Värmlands
läns landsling ansluter sig till utredningens förslag i dess centrala fråga att
hjärnrelaterat dödsbegrepp som lag införs i Sverige.

Etl
entydligl dödsbegrepp är både en anpassning till sjukvårdens nuvarande
utvecklingsnivå och de juridiska konsekvenser den medicin-tekniska utvecklingen
medför.

Med
ett bibehållet hjärtdödsbegrepp går det heller inte att avbryta en i övrigt
utsiktslös behandling. Det skulle då vara mord. Etl bibehållet lagfäst
hjärtdödsbegrepp kommer dessutom atl medföra konsekvenser för transplantationskirurgin.
Svenska medborgare kan icke ens i utlandet erhålla ett nytt hjärta, eftersom de
i vårt land efter vår lag måste betecknas som anstiftare till mord.

Landstinget
anser att lagfäst hjärtrelaterat dödsbegrepp är helt oacceptabelt.

Gävleborgs
läns landsting kan för sin del inte finna att utredningens förslag dramatiskt
avviker från de förhållanden som gäller idag. Sedan 1973 kan genom elt cirkulär
från socialslyrelsen en respiratorbehandling avslutas sedan man konstaterat
varaktigt och oåterkalleligt upphörda hjärnfunktioner, dvs detsamma som
utredningsförslagets direkt hjärnrelalerade dödskriterier. Med dagens syn på
dödsdiagnostik innebär detta att en respirator kan stängas av så att en
människa dör. Efter införande av de föreslagna direkt hjärnrelalerade
dödskriterierna kommer man i motsvarande situation att stänga av en respirator
för att en människa redan är död.

Hallands
läns landsting menar atl hur vi definierar död inte enbart är en teknisk eller
juridisk fråga. För många människor är detta också en del av en livsåskådning,
som inle så lätt kan ändras från den ena dagen liU den andra genom ett
eventuellt riksdagsbeslut.

Inom
landstinget finns förståelse för många av de argument som fram

förts från såväl utredarhåll som från kritiker. De inom landstinget som

ställer sig mer tveksamma tiU utredningens förslag hänvisar tUl att Halland

har en tradifionsbunden befolkning som av historiska, kulturella och käns

lomässiga skäl kan ha svårt att acceptera ett nytt dödsbegrepp. 60

Vid
en sammanvägning av de argument som anförts för och emot ett nytt Prop.
1986/87:79 dödsbegrepp finner landstinget de fakla som talar för en förändring
väga tyngst.

SACO/SR
framför genom Svensk kuratorförening att det inte är någon lätt uppgift att ta
ställning till om en person är död när hjärtat stannar eller när hjäman är
utsläckt. För här konfronteras två synsätt, som har med vår tid att göra: det
intelleklueUa, förnuftsmässiga synsättet innefattande medicinsk-tekniska
framsteg och tilltro kontra det känslomässiga synsättet innefattande religiösa,
etiska och kulturella värderingar sedan urminnes fid.

Hjärtat
står för känslor som glädje, sorg, vrede, skuld, lycka. Först när hjärtat
stannat upphör känslan. Detta är kulturens vagga framställd otaliga gånger inom
konst och litteratur. Samlidigt vet vi att vår hjärnas förmåga är det som
skiljer människan från djuren. När hjärnan är utsläckt är personligheten borta
och därmed människan död.

För
det fåtal patienier på vissa specialavdelningar där nuvarande dödsbegrepp,
hjärtdöd, skapar tveksamhet och osäkerhel, förefaller dödsbegreppet total
hjärninfarkt vara rätt och riktigt, ur både efisk, medicinsk och juridisk
synvinkel. Del är ju på dessa avdelningar som gammall och nytt synsätt ställs
på sin spets.

Svenska
hälso- och sjukvårdens tjänslemannaförbund konstaterar att en människa är död
när hjärnans samtliga funktioner fallit bort totalt och oåterkalleligt (tolal
hjärninfarkt) och att detta är ett medicinskt faktum. Därav följer dock inte
att man behöver en lag som anger detta.

Majoriteten
av alla dödsfall konstateras genom atl hjärtat stannar och andningen upphör. I
elt mycket litet antal fall vårdas palienlen i respirator, och man kan på olika
artificiella sätt hålla igång andning och hjärtverksamhet en kort tid. I dessa
fall gäller socialstyrelsens cirkulär, och förbundet har ingen anledning att ifrågasätta
författningen som sådan. Den ger klart besked. När personen har tolal
hjärninfarkt skall alla medicinska insatser upphöra. Som en följd av detta
upphör andningen och hjärtat slannar.

Svenska
läkaresällskapet acceplerar den av utredningen föreslagna definitionen, att en
människa är död när hjärnans samtliga funkfioner totalt och oåterkalleligt
fallit borl, vilket betonar att döden innebär en undergång av den mänskliga
organismen som fungerande enhet.

Sällskapet
anser liksom utredningen, att den angivna dödsdefinilionen ger klara
möjligheter att fastställa en människas död dels indirekl genom alt andnings-
och cirkulationsstillestånd förelegal under tillräckligt lång lid, dels direkl
genom att med definierad metodik visa att samtliga hjärnfunktioner totalt och
oåterkalleligt bortfallit, även om basala extrakranieUa funklioner kvarstår.
Det är angeläget undersiryka, att den gmpp individer, där den senare proceduren
kan bli aktuell, är mycket liten och i samtliga fall patienier under olika
typer av intensivbehandling med etl totalt behov av arfificiell ventilation.

Sällskapet
stöder även att den föreslagna dödsdefinitionen införs i lag.

Det uppfattas av berörd personal som oetiskt alt trots kunskap om totalt

och oåterkalleligt bortfall av en individs samtliga hjärnfunktioner hävda alt

en fortsatt vård skall ges därför atl basala extrakranieUa funktioner kvar- 61

står.
Dagens, av socialslyrelsen sankfionerade praxis, med utsättande att Prop.
1986/87:79 "utsiktslös" terapi ledande till patientens "död",
är inte etiskt acceptabel eller jämförbar med det nu framlagda förslaget. I
själva verket innebär denna praxis, att en liten gmpp läkare inom
akutsjukvården ivingas att fatta beslut, som i juridisk mening innebär ett
dödande av patienten. Om i stället pafienlen förklaras död på hjärnrelalerade
kriterier och behandlingen därpå avbryts undanröjs detta etiska och
psykologiska dilemma. Della är enligt Läkaresällskapets åsikt den viktigaste
fördelen med utredningens förslag fill ändrad dödsdefinition.

Några
oklarheter kommer inte att uppstå vid etl korrekt användande av en
hjärnrelalerad dödsdefinilion. De som avslyrker förslaget har i olika
sammanhang bl.a. hänvisat fill människors osäkerhet och rädsla inför den nya
situalionen, till diagnostikens ofullkomlighet och till alt del nuvarande
dödsbegreppet skulle vara tillfyllest. Läkaresällskapet har stor förståelse för
dessa argument men anser dem väga mindre tungt än de som talar för en
förändring. Den nämnda osäkerheien synes mest grundad i en brisl på kunskap,
som måste mötas med objekfiv informalion.

Dock
har ett problem, som tidigare kanske icke helt uppmärksammals, påpekats av
seklionen för pediatrik. En möjlig konflikt kan föreligga mellan den nya
dödsdefinifionen och nuvarande praxis vid klassifikalionen av bam som föds med
vissa livstecken, vilka trots upplivningsförsök snart upphör. Dessa bam
registreras enligt WHO:s rekommendationer som levande födda. Om utredningens
förslag genomförs, behövs sålunda en avstämning mellan den av utredningen
föreslagna dödsdefinitionen och WHO-rekommendationen. Svenska Läkaresällskapet
ansluter sig fill utredningens förslag, alt frågan om hjärnrelalerad
dödsdiagnostik i nyfödd-hetsperioden utreds ytterligare.

Sveriges
läkarförbund kan principiellt också godta utredningens överväganden och
slutsatser på så gott som samtliga punkter. Förslagets gmndtanke accepterandet
av hjärnrelalerade dödskrilerier - stöds självfallet reservationslösl av
förbundet. Även på övriga punkter kan utredningens förslag godtas trots att
l.ex. en sådan fråga som behovet av lagstiftning långt ifrån är någon
självklarhet.

Sveriges
advokatsamfund anser sig böra godta de skäl utredningen anfört för införande
av det nya dödsbegreppel. Samfundet menar vidare alt det är godtagbart atl det
införs, trots att det möjligtvis strider mot en allmän spridd uppfattning.

Folkpartiels
kvinnoförbund anser att tiden nu är mogen för ett nytt dödsbegrepp. De hitfills
använda reglema för avstängning av respirator vid konstaterad hjärninfarkt har
inte varit lillfredsställande utformade.

Sveriges
socialdemokratiska kvinnoförbund anser det viktigt att fömt

sättningen för att över huvud taget ändra dödsbegreppet måste vara det

som i utredningsdirekfiven formuleras så att utredaren fömtsättningslöst

ska granska om nuvarande dödsbegrepp ska bibehållas eller om hjärndöds

begreppet bör införas. Likaså behovet och följdema av ett eventuellt

ändrat dödsbegrepp. För SSKF är diskussionen om transplanlationer och

s.k. reservdelsmänniskor av underordnad betydelse för en ändring av

dödsbegreppet. 62

Förbundet
anser det även olämpligt att fortsätta med den ordning som Prop. 1986/87:79
gäller sedan 1973 att vi i prakfiken i Sverige arbetar med två dödsbegrepp.

SSKF
vill poängtera vikten av att alla människor har rätl till en värdig död, vilket
är det starkaste skälet för förbundet att acceptera etl nylt dödsbegrepp.

Styrelsen
för riksföreningen rätten IiU vår död (RTVD) anför följande. RTVD kämpar för
att varie människa själv skall få bestämma över sitt liv. Människan skall tillerkännas
ett värdigt slut och icke bli etl offer för tekniska landvinningar. Tekniken är
paradoxalt nog också en fiende, då den möjliggör, att en människa hålls vid
liv, sedan hon totalt och oåterkalleligt har föriorat all förmåga atl förena
kroppens funktioner till en fungerande enhel. Utifrån de åsikter föreningen
företräder utgör därför övergången till hjärndöd ett framsteg.

Övergången
till ett hjärnrelaterat dödsbegrepp är enligt RTVD:s uppfattning i hög grad
humanitärt mofiverad. Människan slipper ligga som elt hjälplöst vrak, där
vitala funkfioner upprätthåUes med tekniska hjälpmedel. När hjärnans
funktioner totalt och oålerkalleligen faUit bort kan människan förklaras död.
För anhöriga är del då en lättnad atl vela att den sjuke definifivi gått bort.
De av ulredningen anvisade diagnostiska metoderna kan utföras med vanliga
lasarettsmetoder. Dödskriterierna är enkla och entydiga.

Nordiska
expertkommiilén för transplanlationer hälsar med lillfredsslällelse alt det nu
läggs fram ett lagförslag som acceplerar hjärnrelalerade dödskriterier.

I
silt gemensamma remissvar konstaterar Svenska ekumeniska nämnden, Sveriges
frikyrkoråd. De fria kristna samfundens råd, Sveriges kristna ungdomsråd och
Katolska biskopsämbetet att hjämdödsbegreppet i praktiken tillämpas redan i dag
genom socialstyrelsens cirkulär (1973:29) om prognos och behandling vid totah
och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Genom atl ingen lagreglering
har skett finns dock en spänning mellan å ena sidan godtagen medicinsk praxis
och å andra sidan juridiska och moraliska överväganden. En totah hjäminfarcerad
människa, vars organism hålls igång med tekniska medel — är hon levande eller
död? Om hon är levande — vilket är innebörden av nuvarande regler - vad är det
då som sker när läkaren utnyttjar sin rättighet att stänga av respiratorn?

Här
finns idag en gråzon mellan liv och död, som inle är fillfredsställande ur
vare sig intellektueU, moralisk eller psykologisk synpunki. Gränslinjen mellan
liv och död får inte relativiseras.

Tillämpandet
av hjärnrelalerade dödskriterier leder i dessa fall tUl slörre klarhet, även om
entydigheten inte blir total. Även med hjärnrelalerade dödskriterier kommer
fidpunkten för händelsen död att i viss utsträckning påverkas av läkarnas
åtgärder och tillgången på utrustning. Även i fortsättningen kommer
situationer alt uppstå, då dödsögonblicket inle kan fastställas utan dödens
inträde bara kan konstateras i efterhand.

De
argument som väger tyngst för en reglering rörande hjärnrelalerade dödskrilerier
är dock de humanitära:

63

• Rätlen
till en värdig död Prop. 1986/87:79

Nuvarande läge förstärker människors rädsla att bli vårdade in absur-

dum
och förvägrade rätten att dö.

Hänsyn
fill de anhörigas och sjukvårdspersonalens situation. Ett officiellt
erkännande av hjämrelalerade dödskriterier skulle underlätta både för anhöriga
och sjukvårdspersonal genom att skingra den oklarhet som nu råder, då en
människa på en gång kan betraktas som i viss mening både död och levande.

• Förbätlrade villkor för
transplantationsverksamheten

När
utredningen diskuterar mofiven för ändrade dödskriterier anstränger den sig
att undanhålla aUa resonemang om nyttan för transplantationsverksamheten.

Denna
försiktighet är mofiverad när det gäller dödsdefinitio nen och diskussionen om
de hjärnrelalerade dödskriteriernas relevans och tUl-förlitlighel. Alla tankar
på etl orsaks sammanhang mellan dödsdefinitionen och transplanlafionskimr gins
behov måsle avvisas och alla misstankar undanröjas om att dödsbegreppet
relativiseras av hänsyn till behovet av organ för transplantation.

Utredningens
förslag till definifion av dödsbegreppet har flera förtjänster. Den tar sikle
på bortfallet av funktioner och inte på förekomsten av biologiskt liv i
enskilda organ. Den betonar också alt död innebär bortfall av både fysiska och
psykiska funkfioner och inte kan begränsas till förlusten av medvetande och
andra psykiska funktioner. Därmed markerar utredningen helhetssynen på
människans död och gör gränslinjen klar mol aUa tillstånd av djup medvetslöshet
eller koma, som inte kan betraktas som död.

Vissa
inslag i den allmänna debatten har dock visat att utredningens definition — på
grund av dess teoretiskt någol komplicerade form — kan leda tiU missförstånd.
Talet om förmåga alt "förena och samordna kroppens funktioner" har
hos en del debattörer lett tankarna primärt lill medvetandet och de psykiska
funktionema.

Med
detta dödsbegrepp och dess precisering har klara och begripliga avgränsningar
gjorts mot dödförklarande av djupt medvetslösa människor, liksom mot varie
förväxling av förändrat dödsbegrepp och eutanasi. Riksdagens ombudsmän (JO)
anför följande.

Ulredningen
har i sitt betänkande framlagt ett förslag lill lag om faststäl

lande av människans död. Såvitt JO kunnat förstå är förslaget om lagstift

ning beträffande dödsbegreppet huvudsakligen föranlett av behovet att för

transplantafion kunna ta organ från en människa, vars hjärna oålerkalleli

gen upphört att fungera men vars blodcirkulation upprätthålls på artificiell

väg. Enligt JO:s mening bör emellertid behovet av att skapa bättre beting

elser för transplantationskirurgin kunna tilldogoses genom ändringar i

transplantalionslagen och utan att man i lag faststäUer, när döden skaU

anses ha inträtt. Frågan om när döden inträtt bör - liksom hitlills -

avgöras av vederbörande läkare med stöd av vetenskap och beprövad

erfarenhet.

JO anser sig aUlså inle kunna tillstyrka ulredningens förslag.

Pensionärernas riksorganisation (PRO) anser att döden inträder när 64

andning och hjärtverksamhet
upphör. Att en människa är död kan därför Prop. 1986/87:79

iakttagas av anhöriga. För
dem upplevs det ofta som väsenfiigt att ha varit

med i dödsögonblicket. Om
den anhöriga ligger i respirator går det ej att

avgöra när kroppens egen
andning tar slut. För de anhöriga är del inte bara

problemet atl de inte kan
tala med den som ligger i respirator. De kan inte

på hävdvunnet sätt uppleva
atl livel nu flytt.

PRO
framhåller samiidigi atl det som avgör fortsatt liv är hjärnans fillstånd. Är
hjärnan död saknas föruisättning för fortsatt liv och livsuppehållande
behandling får avbrytas.

PRO
framhåller också atl respekt för livet och respekl för döden är grundvalarna
för all humanism. Tryggheten och förvissningen alt ens sisla vilja skall
respekteras och att man får avsluta sitl liv på etl värdigt sätt och under
omständigheter man i viss mån själv kan påverka, får aldrig åsidosättas.

Med
hänvisning till vad som ovan anförts kan Pensionärernas Riksorganisation i
nuläget ej tillstyrka utredningens förslag om införande av ett nylt
dödsbegrepp. Viktigare för äldre människor är att dö "en naturlig
död" där det traditionella dödsbegreppet är lillräckligt.

De
synskadades riksförbund anser atl etl förändrat dödsbegrepp måste inge samma
trygghet och klarhet som det tidigare och det måste få ta den fid som krävs för
att allmänheten ska acceptera och förstå del. För alt de psykologiska
förutsättningarna till acceptans och förståelse ska föreligga är det nödvändigt
att först lösa frågan om tillgången på organdonatorer. Det är dessutom
nödvändigt att se över transplantalionslagen med avseende på den enskildes
önskan att ställa sina organ lill förfogande efler döden. För atl inte skapa
osäkerhet och otrygghet i vården måste organdonationer bygga på att den
enskilde skriftligt uttrycker sin vilja att donera organ efter sin död.
Personer som själva inle kan uttrycka sin vilja ska inle kunna utnyttjas som
organdonatorer. Undantaget kan vara minderåriga men hur det ska regleras i
transplantalionslagen bör en utredning få till uppgifl att studera och komma
med förslag på. Samma ulredning borde också få till uppdrag att se över hur en
aktiv information och aktivt sökande efter personer villiga att donera organ
efter sin död skall organiseras och var ansvaret för verksamheten skall läggas.

Först
när det är klarlagt hur transplantationskirurgin kan få sina krav på organ
tillgodosedda ulan alt hota den enskildes integritet och grundläggande
värderingar om människovärde är det aktuellt att bygga på bl.a. den då
klarlagda situalionen kring transplantationskirurgin och organdonationerna och
inle infekteras med oro av den diskussionen.

Synskadades
Riksförbund vill än en gång understryka atl förbundet absolut inte vill
motarbeta transplantationskirurgin och ser ingen motsättning mellan de förslag
förbundel lämnat och en ökad tillgång på organ för transplanlationer.

Den
föreslagna dödsdefinilionen är inte moliverad i betänkandet och

omfattas inte av en enig läkarkår. Den kan ifrågasättas på många grunder

och bör inte lagfästas då den skulle skapa mer osäkerhel och oro än den

rådande siluationen där dödsbegreppet inte på något sätt är reglerat i lag

eller författning. Synskadades Riksförbund motsätter sig inte en lagfäst 65

dödsdefinhion
men den måste vara allmänt omfattad och vedertagen.

5 Riksdagen 1986187. 1 saml. Nr 79

3
Rättslig reglering av dödsbegrepp och Prop.
1986/87:79

dödskriterier

Av
de remissinstanser som tagit upp frågan om lagreglering är de allra flesta
positiva till atl en särskUd lag införs. De remissinstanser som avvisar en
lagreglering av dödsbegreppel är: Svea hovrätt, riksdagens ombudsmän och
Svenska hälso- och sjukvårdens Ijänstemannaförbund (SHSTF). Socialslyrelsen
accepterar med viss tvekan frågan om lagreglering. Svea hovrätt och SHSTF är
inte negativa fill ulredningens förslag lill definition av dödsbegrepp i sig
men anser att lagreglering inte är nödvändig. Det fullständiga svaret från
riksdagens ombudsmän finns redovisat under avsnitt 1.

Hovrätten
för västra Sverige, kammarrätien i Stockholm, kammarrätten i Jönköping,
justitiekanslern samt riksåklagaren ansluter sig i princip fill utredningens
uppfattning att bestämmelserna om dödsbegreppet bör tas in i lag. Några har
synpunkter på lagens ulformning vilket refereras under rubriken Lagens
utformning.

Socialslyrelsen
påpekar att utredningens utgångspunkt är att rätl och praxis idag i Sverige
utgår från ett hjärtrelaterat dödsbegrepp och alt det hjärnrelalerade
dödsbegrepp, som utredningen föreslår infört, inte skulle vara accepterat.
Socialstyrelsen ställer sig emellertid frågande fiU om detta verkligen är
fallet. Det finns rättsfall, föreskrifter och medicinsk praxis som talar för
att begreppet "hjärndöd" fakfiskt redan nu har accepterats av såväl
medicinsk som juridisk sakkunskap. Skulle så vara fallel måste ifrågasättas
behovet av lagsfiftning.

Det
är l.ex. sedan länge medicinskl vedertaget att insätta behandling i form av
konstgjord andning m.m. på människor vars hjärta stannat i samband t.ex. med
olycka av någol slag eller under en operalion. Någol annat vore orimligt. Men
att så sker beror på att människan inte behöver vara död därför alt hjärtat
stannat utan därför atl döden inle inlräder förrän hjärnan är totalt och
oåterkalleligt ur funktion. Det är vidare medicinskt accepterat alt avlägsna
ett hjärta utan att betrakta personen som död. I ålminstone två fall har i
Sverige hjärtan avlägsnats varvid i del ena fallet ett nytt riktigl hjärta
insatts och i det andra etl artificiellt. Inte i något av dessa fall har
personen ansetts som död därför atl hans hjärta avlägsnats. I det ena fallet
var det t.o.m. fråga om ett avlägsnande av del urspmngliga hjärtat ulan att det
nya ännu var inkopplat. Att inte den personen betraktades som död kan inte
bero på annat än att läkarna - med all rätt - ansett döden inte kunna inträda
förrän hjärnfunkfionerna totalt och oåterkalleligt fallit bort.

Regeringsrätten
har också i rättsfallet RÅ 1981 Ab 345 accepterat alt den medicinska
vetenskapen får använda sig av ett hjärnrelaterat dödsbegrepp.

Regeringsrätten
skriver

"Bedömningen
av huruvida en människa är levande eller död sker med

ulgångspunkl i medicinska kriierier. Såtillvida är lid punklen för dödens

inlräde en medicinsk fråga som avgörs av läkaren i del enskilda fallet på

grundval av vetenskap och be prövad erfarenhet. - Det tradifioneUa

hjärtdödsbegreppel är inte fastslaget i lag eller annan författning och inte 66

heller i rättspraxis.
Något rättsligt hinder torde inle föreligga mot etl Prop. 1986/87:79
godtagande av hjärndödsbegreppet".

Det
var då heller inte olagligt av hälso- och sjukvårdsnämnden atl medge alt en
person fick beredas vård utomlands för atl där genomgå hjärttransplantation.
Regeringsräitens uttalande är ell starkt stöd för att ett hjärnrelaterat
dödsbegrepp är fullt förenligt med svensk rätt i varje tänkbart sammanhang.

Inte
heller har man inom den medicinska vetenskapen ifrågasatt socialstyrelsens
cirkulär (MF 1973:29) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt
bortfall av hjärnfunktionerna. Det är rimligl all anta att cirkuläret bygger på
fömtsättningen att döden inträder i och med bortfallet av hjärnfunktionen. Om
så inte vore fallet skulle ju rent rättsligt uppmaningen i cirkuläret vara en
uppmaning atl beröva patienten livet. Del vore emellertid hell orimligt för att
inte säga oetiskt att åtala en läkare som följer uppmaningen i cirkuläret. Men
om döden definieras ulifrån hjärnrelalerade kriterier framslår socialstyrelsens
cirkulär inte bara som medicinskt och humanitärt korrekt utan också som
juridiskt korrekt.

Enligl
socialslyrelsens bedömning är det alltså inte riktigt atl påstå all Sverige, i
motsats till flertalel länder med vilka vi jämför oss vad gäller den medicinska
vetenskapen, har etl på bortfallet av hjärt- och cirkulations-verksamheten
grundat dödsbegrepp. I stället skulle vi redan i varie fall i vissa shuationer
ha accepterat elt definitivt och totalt bortfall av hjärn-funkfionen som
dödsdefinition. Det borde då vara möjligl att utan egenfiiga markeringar i
lagstiftningen genom ett allmänl uttalande av riksdagen få "hjärndödsbegreppet"
till fullo accepterat i rättspraxis. Emellertid kan man inte ulan vidare anta
att ett sådant uttalande skulle slå igenom i allmänhetens rättsmedvetande. Det
är inle heller antagligt att den medicinska vetenskapen till 100% skulle
slälla upp på elt sådanl uttalande och lägga det till gmnd för vidare handlande
inom sjukvården. Det kan därför finnas anledning att genom någon lagändring
markera en definitiv övergång lill "hjärndödsbegreppet" inom svensk
rätl.

Den
lösning som föreslås i beiänkandei förefaller emellertid socialstyrelsen vara
en markering något i överkant. Som jusfitierådet Vängby poängterat är
lagstiftning av denna typ egenfiigen främmande för svensk rätt. Slyrelsen är
därför mer tilltalad av den lösning som lagmannen Wennergren föreslår nämligen
alt ta in legaldefinilionen av hjärndödsbegreppet i någon redan existerande
lag. Wennergren har själv föreslagil ett tillägg i ärvdabalken. Vängby tar upp
till diskussion - delvis också av andra skäl -en ändring av
transplantalionslagen. Det kan kanske vara klokt att inte överdramatisera
införandet av elt "nytt" dödsbegrepp. Den markering som då borde
göras kunde kanske riktas mol hälso- och sjukvårdens personal l.ex. genom etl
tillägg till obduktionslagen eller allmänna läkarinstruktionen.

Socialstyrelsen
har dock förslåelse för om del skulle anses nödvändigt med en särskild lag i
ämnet. Vad velenskapliga råden Vängby och Wennergren därvid anfört om
lagtextens utformning kan slyrelsen i huvudsak ansluta sig till.

Svenska
kyrkans centralstyrelse, som stäUer sig bakom utredningens 67

förslag
till dödsdefinition, menar att man kan diskutera, om det är nödvän- Prop.
1986/87:79 digt att i lag definiera döden. Inom Svenska kyrkan framförs tanken,
alt del räcker med dödskrilerier. Det har också sagts, atl lagen inte bör
omnämna "direkla dödskriterier" eflersom ullrycket kan föranleda missförstånd.
I Finland lalas endast om dödskriterier och de ligger till grund för
lagsfiftningen. Norge har både dödsdefinition och dödskrilerier.

Mot
en dödsdefinition skulle tala all människor i allmänhel inte uppfattar dess
innebörd. Den felaktiga föreställningen skulle förstärkas, alt det är fråga om
alternativen hjärtdöd eller hjärndöd. För en definition talar, att den ligger i
utredningens uppdrag och atl den uttrycker numera allmänt omfattande kunskaper
om vad händelsen död innebär (jfr labellen 5.1 s. 73). Också juridiska skäl
tycks tala för dödsdefinitionen.

Centralstyrelsen
konstaterar mot bakgmnd av den översikt utredningen lämnar att i flertalet länder
där hjärnrelalerade dödskrilerier accepteras bygger ett sådant godtagande på
medicinsk praxis och uttryckligt stöd i lagsliftning saknas.

Centralstyrelsen
delar utredningens förslag att människans död skall regleras i lag. I vårt
demokratiska samhälle bör en ändring av dödskriterierna regleras genom beslul
i riksdagen och inte enbart vara en fråga för experter/läkare.

Mot
bakgrunden av att också andra uppfattningar än utredningens kommit till
uttryck i den allmänna debatten måste frågan om ändrade dödskriterier anses
vara av den karaktären att en stor enighet måste eftersträvas. Med andra ord
bör det klart krävas att en kraftig majoritet i riksdagen ställer sig bakom
förslaget.

Liknande
synpunkter har framförts av ärkebiskopen.

De
sjukvårdshuvudmän som tagit upp frågan om lagreglering delar i huvudsak
ulredningens bedömning att dödsbegreppet och dödskriterierna bör regleras
rättsligt.

Svenska
läkaresällskapet stöder att den föreslagna dödsdefinilionen införs i lag.

Sveriges
läkarförbund godtar utredningens förslag om lagstiftning trots atl behovet av
denna långtifrån är någon självklarhet.

Sveriges
Advokatsamfund anser att det utan ivivel ligger ett värde i att

dödsbegreppet, som har en så avgörande betydelse vid många rättsliga

bedömningar, regleras i lag. Det finns emellerid även nackdelar med detta.

Hittills torde dödsbegreppet åtminstone ytterst ha bestämts av läkarkåren i

överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhei. Delta har

givit dödsbegreppet en fasthet som är värdefull. Att dödsbegreppel i stället

regleras i lag, dvs bestäms av politiker, innebär att man slår in på en väg

där dödsbegreppet blir lättrörligt i en omfattning som inte är önskvärd med

hänsyn till den stadga som dödsbegreppel kräver. Även bortsett härifrån

bör det uppmärksammas atl också om riksdagen nu skulle fastställa ett

dödsbegrepp som läkarkåren och allmänheten släller sig bakom, det kan

tänkas att i framtiden det dödsbegreppet ändras på grund av överväganden

i riksdagen som inte har tillräcklig förankring hos vare sig läkarkåren eller

allmänheten. En typ av sådana överväganden kan avse intresset att spara

in på vårdkostnader. 68

Ända tills helt nyligen
har ingen ansett en lagreglering nödvändig i denna Prop. 1986/87:79 alllid
akluella och viktiga fråga. Även detta förhållande ger anledning lill
tveksamhet i fråga om behovet av en lagreglering.

Emellertid
är det tydligt alt del under de senasle åren vuxit fram ett allt större behov
av etl entydigt dödsbegrepp, eller kanske snarare ett auktoritativt besked om
vad som skall gälla. Det förefaller som om ett sådant auktoritafivl besked kan
erhållas endast genom ett riksdagsbeslut. Del kan sägas alt antalet fall då etl
sådant besked behövs - dvs. där det inte är fillräckligt med den uppfattning
som redan är allmänt omfattad - inle är många, men det gör inte saken mindre
viklig. Dessutom kan antalet fall öka på grund av utvecklingen inom medicinsk
teknik. Mot denna bakgmnd är del naturligtvis otillfredsställande att
patienter, anhöriga och läkare inle i förväg har ett klart besked om vad som är
att räkna som dödens inlräde.

Samfundet
finner sammantaget, om än med viss Ivekan, att skälen för en lagreglering är
starkare än skälen mot och lillstyrker sålunda ulredningens förslag i detla
avseende.

Styrelsenför
riksföreningen rätten tUl vår död framhåller alt gränslinjen mellan liv och död
måsle vara klar och entydig. Konkreta rättsverkningar knyts i skilda sammanhang
fill dödens inlräde. Framför allt gör detla sig gällande på tre områden,
nämligen arvsrätten, försäkringsrätten och straffrätten. Om man inte skapar en
legal definhion för dödsbegreppet, kommer man med den framtida tekniska
utvecklingen att kunna hamna i en situation, där viktiga förmögenhetsrältsliga
avgöranden kan komma atl knylas till subtila avgöranden av vår högsta instans,
Högsta Domstolen, som i sin tur kan Ivingas att ta ställning till yttranden
från sakkunniga, som förespråkar olika åsikter om hur långl dödsprocessen kan
ha fortskridit.

Svenska
ekumeniska nämnden m.fl. menar att den oklara situation som nu råder påkallar
en juridisk reglering av var gränsen går mellan liv och död. En sådan reglering
är en nödvändig grund för tillämpningen av alla lagmm som fäster
rättsverkningar vid tidpunkten för dödens inträde.

Ett
annat juridiskt argument gäller behovet av rättslig samordning med andra länder
som tillämpar hjärnrelalerade dödskriterier. Som utredningen påvisar är del
bland jämförbara länder idag bara Sverige och Danmark som inte erkänner
hjärnrelalerade dödskriterier, och i Danmark pågår också ulredning av frågan.
Behovet av internationell samverkan på det medicinska områdel - inte minsl
inom transplantationskirurgin — talar för en rättslig reglering. Nuvarande
ordning som innebär alt svenska landsling sänder pafienter utomlands för
operationer som inte får göras i Sverige eller att transplanlationer görs i
Sverige med organ från utländska givare som inte skulle ha fått tas från en
svensk givare är juridiskt otillfredsställande och moraliskt oacceptabel.

Svea
hovrätt konstaterar att man i yttrande över betänkandet "I livets
slutskede" (SOU 1979:59) anförde följande beträffande dödsbegreppet:

Vad
angår dödsbegreppet är del från många synpunkier av slor belydel

se all ha en klar gränsdragning mellan liv och död. Tidpunkten för en

persons död kan sålunda ha vittgående juridiska konsekvenser för t.ex.

arvsordningen. När del gäller atl bestämma en sådan gräns är det naturligt

all anse en person död i och med alt samtliga hjärnfunktioner oåterkalleligt 69

upphört
alt fungera. Del traditionella s.k. hjärtdödsbegreppel innebär i Prop.
1986/87:79 praktiken att det krävs dels alt hjärnan skall vara död dels att
blodcirkulationen och andningsverksamheten skall ha upphört. Något rättsligt
hinder för alt godta hjärndödsbegreppet föreligger inle. Utredningen har emellertid
inte ansett det behövligt alt införa detta begrepp och har därvid särskilt
hävdat alt bättre fömlsätlningar för transplanlationsverksamheten än de
nuvarande torde kunna nås på annal sätt än genom en legalisering av
hjärndödsbegreppet. Ett sådant resonemang kan leda lill att det genom ändring
av transplantalionslagen skulle bli tillåtet all ta livsviktiga organ från en
hjärndöd medan denne ännu anses vara vid liv. Mot denna lösning kan förvisso
invändningar riktas. Hovrätten anser dock atl dödsbegreppel ej lämpar sig för
lagreglering. Avgörandet i del enskilda fallel av frågan när en person skall
anses död måste tillkomma den medicinska sakkunskapen och får, i den mån så
behövs, styras genom vägledande uttalanden av behörig myndighet.

I
sitt yttrande över betänkandet "Transplantationskirurgiska frågor"
(SOU 1980:48) återgav hovrätten till en bönan här ovan citerade avsnitt ur silt
tidigare yttrande och konstaterade att vad sålunda uttalats enligt hovrättens
mening alltjämt gällde. I fråga om ändringen i transplantalionslagen tog
hovrätten starki avstånd från förslagel som enligt hovrätten ansågs innebära
att en person som ej är död "ändock vid tUlämpning av transplantalionslagen
— men ej eljesi — skall behandlas som om han vore död". Hovrätten fann en
sådan konstruktion orimlig och avstyrkte beslämt det föreslagna tillägget till
transplantalionslagen.

När
frågan om en legaldefinition av döden eller dödsbegreppet nu återkommer sker
det under delvis andra medicinska och principiella fömtsättningar än tidigare.

Svea
Hovrätt vill upprepa som sin mening att något rättsligt hinder för att lillämpa
del av ulredningen föreslagna dödsbegreppet inte föreligger.

Vad
först gäller frågan om döden som rättsfaktum, vill hovrätten, liksom i tidigare
yttranden, understryka betydelsen i en mängd rättsliga sammanhang av en klar
gränsdragning mellan liv och död. De frågor som då främst kommer i blickpunkten
är dels möjligheten atl konstalera att en människa är död, dels tidpunkten för
dödens inträde. Som hovrätten tidigare framhållit är del naturligt att
bestämma en sådan gräns mellan liv och död med utgångspunkt från mätbara och på
annal sätt konslaterbara hjärnfunktioner.

Hovrätten
kan emellertid inte dela utredningens uppfattning att samhäl

lets utveckling och tillkomsten av ny lagsfiftning lett lill att gränsdragning

en mellan liv och död fått ökad betydelse från rättslig synpunkt. I aUt

väsentligl synes frågorna, huruvida en människa gått över gränsen från liv

lill död och tidpunkten när detta sketl, vara desamma i dag som de alltid

har varit. De exempel som utredningen ger inom arvs-, familje-, försäk

rings- och straffrätt synes inte ha något samband med samhälls- och

rättsutvecklingen. Skäl att inom dessa områden ulforma en legaldefinilion

föreligger enligt hovrättens mening därför bara om man med stöd av den

nya definilionen med slörre säkerhet än nu kan komma alt besvara de två

cenirala frågorna "alt" och "när" och framförallt om man
med en sådan 70

definition
kan bota en uppenbar brist som förelegat i den prakfiska rättstill- Prop.
1986/87:79 lämpningen inom angivna områden.

Såvitt
hovrätten känner fill finns inom svensk rättspraxis inte redovisat något fall,
som visar att nuvarande metoder och kriierier för besiämmande av ett dödsfall
inte skulle räcka för att lösa aktuella frågor inom civil- och straffrätt.
Ulredningen har ej heller kunnat finna någol sådant fall ens inom
underinstansemas målmaterial. De utländska fall som utredningen nämner synes
inte heller vara av den beskaffenheten att de, om de kommii fill svensk
domstolsprövning, skulle ha vållat något problem. Alt en människa vars huvud
skilts från kroppen skall anses vara död redan i dekapiterings-ögonblicket
(vilket för övrigt inte vore helt säkert med utredningens definifion) och inte
först när kroppens blod slutar pulsera torde för svensk rättsuppfattning vara
uppenbart. Del finns således enligt hovrättens mening inle i vare sig inhemskt
eller utländskt rätlsfallsmaterial något som lalar för att del föreligger etl
behov av en legaldefinilion av döden inom den allmänna civil- eller
straffrättens område.

Slutsatsen
av det sagda blir att det inte föreligger något generellt rättsligt behov av en
legaldefinhion av dödsbegreppel. Därav torde följa all skälen för en
legaldefinifion - i motsats till vad utredningen hävdar - bör sökas i just de
områden som ulredningen primärt skjuter i bakgmnden: sjukvårdens behov (av
både juridiska, etiska och sjukvårdsadministrativa slag) alt få vägledning om
vid vilken tidpunkt en cirkulationsuppehållande respiratorbehandling får eller
kan eller skaU avbrytas saml transplantationskimrgins behov av besked om när
det är tillåtet att från en kropp, vars cirkulation fortfarande upprätthålls,
ta elt livsviktigt organ för transplantation. Man kan därför inte kringgå dessa
frågor eller skymma dem med att problemen kommer all lösas som en konsekvens av
det allmänna dödsbegrepp som utvecklingen och lagstiftningen i storl enligt
utredningen påkallar.

Hovrättens
slutsats är att inte heller denna nya utredning ger belägg för behovet av en
generell lagreglering av dödsbegreppet. Hovrätten menar alltså liksom i sina
båda tidigare yttranden alt frågan om dödens inträde inle lämpar sig för en
legaldefinition. Avgörandet i det enskilda fallet när en människa skall anses
död måste ankomma på den medicinska sakkunskap som har att göra den omedelbara
bedömningen och som styrmedel för denna bedömning bör behöriga myndigheler
utfärda vägledande föreskrifter, så som också hittills skett.

Hovrällen
avstyrker således införandel av en särskild lag om fastställande av människans
död. Som hovrätten redan förut sagt föreligger det inte någol hinder alt utan
lagstiftning tillämpa det av utredningen föreslagna dödsbegreppet.

Svenska
hälso- och sjukvårdens tjänslemannaförbund (SHSTF) anför följande. Att en
människa är död när hjärnans samtliga funktioner fallit bort totalt och
oåterkalleligt (total hjärninfarkt) är ett medicinskt faktum. Därav följer dock
inle att man behöver en lag som anger detta.

Vi
ifrågasätter utredningens påstående atl situationen är så osäker att

det behöver stiftas en lag om fastställande av människans död, en lag, som

dessutom redan inledningsvis förses med ett antal undantagsregler. Social- 71

styrelsens kungörelse MF
1973:29, ändrad 1982, reglerar redan förfarandel Prop. 1986/87:79 i de fall
en person, som vårdas i respirator, får total hjärninfarkt.

Majoriteten
av alla dödsfall konstateras genom att hjärtat slannar och andningen upphör. I
ett mycket litel antal fall vårdas pafienlen i respirator, och man kan på olika
artificiella sätt hålla igång andning och hjärtverksamhet en kort tid. I dessa
fall gäller socialstyrelsens cirkulär, och förbundel har ingen anledning atl
ifrågasätta författningen som sådan. Den ger klart besked. När personen har
lotal hjärninfarkt skall alla medicinska insatser upphöra. Som en följd av
detta upphör andningen och hjärtat stannar.

4 Lagens utformning

De
remissinstanser som har haft synpunkter på lagens utformning har framhållit
följande.

Hovrätten
för Västra Sverige framhåller atl den av ulredningen valda lösningen — fill
skillnad från vad lagförslagels mbrik kan ge intryck av — inte ger någon
uttömmande beskrivning av hur dödens inträde skall faslslällas. I 3 § 2 och 3
st anges ju endast olika sätt på vilka dödens inträde kan fastställas, allt
under iakttagande av vetenskap och beprövad erfarenhet enligt 1 st. En sådan
uppläggning torde emellerfid vara ofrånkomlig, och hovrätten finner
utredningens metod att överiämna den närmare bestämningen av dödskriieriema
fill den medicinska sakkunskapen vara godtagbar. I detta sammanhang förtjänar
dock framhållas viklen av det uttalande i socialstyrelsens gällande
anvisningar till transplantalionslagen (MF 1975:122) som lyder: "Innan
ingrepp görs på avliden skall döden ha konstaterats av annan läkare än den som
utför ingreppet på den avlidne eller på den person till vilken materialet avses
att transplanteras".

Enligt
utredningen skulle, om förslagel genomförs, någon förändring gentemot dagens
situation inte uppkomma från rättslig synpunkt i fråga om dödstidpunkten i alla
de fall då de indirekta kriterierna på död, dvs. varaktigt hjärt- och
andningsstillestånd, kommer till användning. Eftersom en människas död föreslås
bli bestämd till när hjärnans samtliga funkfioner totall och oåterkalleligt har
fallit bort, normalt ca 15-20 minuter efler det att hjärt- och
andningsverksamhet upphört, innebär utredningens ståndpunkt ett påstående att
man redan i nuläget rättsligen bestämmer dödens inträde till denna tidpunkt.
Hovrätten ifrågasätter om denna uppfattning är helt korrekt.

Hur
den exakta tidpunkten för dödens inträde i nu diskuterade fall

bestäms enligt gällande rätt är enligt hovrättens mening inte helt klart. Den

såvitt bekant enda svenska dom som behandlar frågor rörande dödskrite

rierna, nämligen regeringsrättens dom den 16 november 1981, utsäger inte

annat än alt i Sverige döden av hävd anses ha inträtt då hjärtat varaktigt

upphört atl slå och andningen inte längre fungerar. Men hovrätten vill

undersiryka alt varaktighetskravet kan uppfattas som uppfyllt redan ögon

blicket efter det sista hjärtslaget eller andetagel, om ålempplivningsförsök

visar sig vara resullatlösa. På delta säll torde dödstidpunkten alltjämt

uppfattas av en slor del av befolkningen. Synsättet överensslämmer också 72

med
en ofta citerad definition av dödsfidpunklen, som framlades av en Prop.
1986/87:79 arbelsgmpp inom medicinalstyrelsen år 1967 och som lyder:
"Livels slutpunkt - döden - har av hävd knufits till hjärtverksamhetens
och därmed cirkulafionens varaktiga upphörande. Den tidpunkt, som anges för
dödens inträde, hänför sig traditionellt tUl det klockslag, då man för sista
gången observerat, alt hjärtat "slagit" (exempelvis genom yttre,
eller undantagsvis direkla, iakttagelser av hjärtverksamheten, pulsens upphörande
eller registrering av elektrocardiogram — alltefter de lill buds stående
möjligheterna), eller, där det sista hjärtslagen ej med säkerhel observerats,
den kort därefter följande tidpunkt, då den döende dragit sitl sisla
andetag". (Medicinalstyrelsen Redovisar, nr 41967, s 25).

Då
den exakta dödstidpunkten i vissa fall är helt avgörande från rättslig synpunkt
är det angeläget alt den föreslagna lagstiftningen ger klart besked om hur
denna tidpunkt skall bestämmas. Hovrätten har ingen erinran mot utredningens
förslag såsom det beskrivits ovan men har med det sagda velat peka på alt
ulredningens uttalande att ingen förskjutning gentemot rådande rättsliga läge
är avsedd i dessa fall kan vara missvisande. Det är angeläget med ett
klarläggande på denna punkt i motiven tiU en ny lagstiftning av innebörd atl
den grundläggande regeln enligt 2 § allfid skall gälla, således även när dödens
inträde fastställs på grundval av andnings- och cirkulationsstUlestånd.

Lagförslaget
innebär i de fall då döden konstateras genom direkt hjärnre-laterade
dödskriterier att dödsögonblicket inte längre kommer att bero av den ansvarige
läkarens beslul beträffande tidpunkten för respiratoms avstängning ulan
bestämmas enligt rent medicinska kriterier. Detta är självfallel en mycket
tillfredsställande konsekvens. Det har i den offenfiiga debatten invänts att
dödstidpunklen ändå skulle vara manipulerbar, eftersom tillfälligheter kan
påverka hur snart upphörandet av hjärnverksamheten upptäcks och fastställs.
Hovrätten anser inte denna invändning vara av särskild tyngd; såsom utredningen
anför rör det sig i dessa faU om pafienter under intensivvård med ständig
övervakning där det, i vart fall teorefiski, är möjligl att med relativt stor
noggrannhet konstatera tidpunkten för såväl hjärt- och andningsverksamhetens
upphörande som hjärnfunktionernas bortfall.

Justitiekanslern
(JK) anför. Från de synpunkter JK har att beakta kan jag i alh väsenlligl
anslula mig tUl de överväganden som utredningen redovisat i betänkandet såsom
underlag för den föreslagna lagen om fastställande av människors död. I
lagtekniskl hänseende harjag dock vissa invändningar.

Syftet
med den föreslagna lagen är inte i första hand att ge regler för fastställande
av dödens inträde utan har i stället en materiell innebörd. Lagens huvudregel
bör alltså ta sikte på att beskriva när döden i rättsligt hänseende skall anses
ha inträtt.

I
överensstämmelse med det anförda bör lagen förslagsvis benämnas lag

med bestämmelser om dödens inträde och 1 och 2 §§ i lagförslaget slås

ihop. Lagens inledande stadgande skulle då kunna få följande lydelse.

"Vid tillämpning av beslämmelse i lag eller annan förfaUning som tillägger

en människas död rättslig belydelse skall döden anses ha inträtt när hjär- 73

nans
samtliga funklioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort".

Första
stycket i den följande paragrafen som alltså motsvarade lagförsla- Prop.
1986/87:79 gets 3 §, bör enligt min mening formuleras på följande sätt.
"Dödens inträde fastställes av läkare i överensstämmelse med vetenskap och
beprövad erfarenhet".

Föreligger
sådana situationer som beskrivs i 3 § andra och tredje styckena i förslaget
har läkaren rätt att fastställa att döden inträtt. Den rättsliga regleringen
bör därför utformas så att denna rätt för läkaren klart framgår. JK föreslår
därför att andra stycket inleds med orden "Läkare får fastställa att döden
inträtt om andnings- och cirkulationssfillestånd etc". Även tredje
stycket bör ulformas enligt samma mönster. Beiräffande nämnda stycke vill jag
också tillägga att eftersom del inle torde vara möjligt att fastställa dödens
inträde på sätt angivits i andra stycket om medicinska åtgärder i andnings- och
cirkulationsslödjande syfte pågår, behöver detta inte uttryckligen framgå av
lagtexten. Texten bör istället utformas enligt följande. "Pågår åtgärder i
andnings- och cirkulationsslödjande syfte, får dödens inträde etc". Det
torde inte vara möjligt att i sådant fall som regleras i detta stycke
fastställa dödens inträde om inte läkaren har speciaUstkompetens i neurokirurgi,
klinisk neurofysiologi eller eventuellt annan neurologisk specialitet. Kravet
på att fastställande på grundval av neurologiska kriterier endast får göras av
läkare med sådan specialistkompetens är av så väsentlig betydelse atl det bör
framgå direkt av lagtexten.

Bestämmelser
om fastställande av dödens inträde är av den natur att någon delegation till
regering och socialstyrelse att utfärda föreskrifter för tillämpningen av lagen
ej är möjlig i vidare mån än som framgår av 8 kap 13 § regeringsformen, varför
4 § i lagförslaget bör utgå.

Socialstyrelsen
anser atl det är viktigt att 100%-iga garantier finns för att misstag aldrig
kan göras vad gäller fastställande av en människas död. Först då har
"hjärndödsbegreppet" också möjligheter all definitivt slå igenom i
det allmänna rättsmedvetandet. Detta fömtsätter emellertid alt socialslyrelsen
som högsia medicinska myndighel får möjlighet att meddela föreskrifter om var
och hur läkare får fastställa dödens inträde på grundval av direkta kriterier
för när samtliga hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.
Sådana föreskrifier är uppenbarligen till för skyddet för liv och faller
således in under 8 kap 7 § regeringsformen. En direkt i lag angiven regel om
regeringens och socialstyrelsens behörighet atl utfärda
tillämpningsföreskrifter fill lagen behöver då finnas.

Det
bör också ankomma på socialslyrelsen att utfärda eventuella föreskrifter om
när hjärt- och cirkulationsverksamhet får hållas i gång i en död människa. Vad
som därvid är etiskt acceptabelt är knappast en fråga som kan göras till
föremål för heltäckande lagstiftning.

Svenska
kyrkans centralstyrelse noterar som något positivt att utred

ningen eftersträvar en helhetssyn på döden. För att också i lagtexten

fillvarala helhetssynen på döden föreslår Centralstyrelsen att den gmnd

läggande dödsdefinitionen införs där i stället för den preciserade. 2 § skuUe

då få följande lydelse: "En människa är död då hon totalt och
oåterkalleligt

har föriorat all förmåga att förena och samordna kroppens funktioner -

fysiska och psykiska - lill en fungerade enhet". Den nödvändiga precise

ringen av definilionen ges i 3 § som handlar om dödskriterierna. Pga. vad 74

Centralstyrelsen ovan
anfört föreslår Centralstyrelsen att det tredje Prop. 1986/87:79 stycket 3
§ formuleras analogt med del andra: "...kan dödens inlräde i stället
fastställas genom konstaterandet av att samtliga hjärnfunktioner totall och
oåterkalleligt har faUh borl".

Ärkebiskopen
har inkommit med liknande synpunkter.

Sveriges
advokatsamfund konstaterar all såviit samfundel har sig bekant finns det inle
för närvarande, och har inte tidigare funnits, en svensk förfallning som endast
innehåller en definifion, och en definifion som är avsedd atl lillämpas i alla
sammanhang där den kan bU aktuell, ulan att dessa närmare anges.

En
sådan lagstiftningsteknik medför vissa risker. Legaldefinitioner är hitlills
skrivna med bäring på vissa särskilda rättsförhållanden, t.ex. en definifion av
"fast egendom" ijordabalken, av "fastighet" i kommunalskattelagen
och av "fondpapper" i lagen (1979:750) om rätt att förfoga över annan
tillhöriga fondpapper. Här har författaren skrivit definifionen med vissa
särskilda, kända förhållanden för ögonen. Även om sådana legaldefinitioner
används i sammanhang där den lag i vilken de ingår inle är direkt tillämplig,
fillämpas eUer lolkas definitionerna med hänsyn tagen till det sammanhang som
avses i lagen.

En
"allmängiltig" definifion kan komma att användas i sammanhang som
definitionsförfaltaren inte tänkt på. Samfundet har emellertid ingen erinran
mot den föreslagna lagstiftningstekniken i detla fall, men förordar alt
fillämpningen följs uppmärksamt och att vunna erfarenheter samlas för att
möjliggöra nödvändiga regleringar. En sådan samling av erfarenheter kan vara av
värde också för det fall samma lagstiftningsteknik skulle föreslås i något
annat sammanhang.

Enligt
samfundels mening är det väsentliga i lagen bestämmelsen om när döden har
inträtt. Själva faslslällandel av döden är inte det väsentliga och därför är
rubriken inte den mesl lämpliga.

Samfundel
vill ifrågasätta om texten i 1 § "skall gälla vad som sägs nedan om
fastställande av..." riktigl återger avsiklen. Det väsentliga är inte vad
som sägs om fastställandet. Det väsentliga som skall gäUa är när döden har
inträtt. Åtgärden alt fastställa är inle av avgörande belydelse från rättslig
synpunkt.

Samfundet
anser inle all regeringen eller någon myndighet skall få meddela närmare
föreskrifter för tillämpningen av hela lagen. Vad som möjligtvis kan överlåtas
åt regeringen eller myndighet är föreskrifter för lillämpningen av 3 §. Däremot
är vad som sägs i 1 §, 2 § och 5 § inte lämpat för föreskrifter från lägre
organ än riksdagen.

Svenska
läkaresällskapet konstaierar att enligt lagförslagets 3:3 paragraf skaU läkare
fastställa atl döden inträtt. Denna formulering kan innebära vissa praktiska
svårigheter t.ex. inom långvårdsmedicinen. Enligt hittillsvarande praxis har
konstaterande av förväntade dödsfall kunnat delegeras till sjuksköterskor. Men
frågan är hur denna praxis skall kunna anpassas fill den nya lagen. Om
förslaget faststäUs, kan praxis dessutom komma att förändras vid de
"myckel uppenbara" dödsfall där kroppen nu ofta transporteras direkt
fill rättsmedicinsk insfilulion.

Då
del gäller dödförklaring enligt de direkt hjärnrelalerade kriterierna 75

vill Sällskapet framföra
krav på att sådan endast skall kunna göras av Prop. 1986/87:79 läkare med
lillräckligt hög kompetens, dvs icke endast legifimafion. Önskemålet bör vara
atl dödförklaring sker av de vårdansvariga läkarna i samarbete och efter
undersökning utförd av dessa eller annan läkare med fillfredsställande
kunskaper i neurologisk diagnostik.

Svenska
ekumeniska nämnden m.fl. tillstyrker att den preciserade dödsdefinitionen
används i lagtexten (2 §). Däremot är vi iveksamma fill användningen av
begreppen "direkta" och "indirekla" dödskriterier. Det är
fullt tillräckligt att ange vilka olika typer av dödskriterier som kan bli
aktuella och därutöver hänvisa till att fastställandet av dödens inträde görs
av läkare i överensslämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

I
och för sig skulle del kunna ifrågasättas om det är nödvändigl alt över huvud
taget nämna kriterierna i lagtexten. För undvikande av missförstånd vill vi
dock tillstyrka atl så sker. Det innebär en konkrefisering av den nya
dödsdefinilionen och ell klargörande av att döden även med denna nya definifion
i huvuddelen av alla fall kommer att fastställas på gmndval av hjärtrelaterade
kriterier.

För
att undvika begreppet "direkta dödskriterier" föreslår vi att det
tredje slyckel 3 § formuleras analogt med del andra:

"..
.kan dödens inträde i stället fastställas genom konstaterandet av att samtliga
hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort".

5 Fortsatta medicinska åtgärder efter dödens inträde

Utredningen
har tagit upp några olika situationer - fömtom vid transplanlationsingrepp -
där fortsatta respiratorinsatser kan vara aktuella någon tid efter döden. Det
gäller hänsynen till ett icke framfött bam, hänsynstagande lill den avlidnes
anhöriga och hänsynen till medicinsk forskning, undervisning m.m.

Kammarrällen
i Stockholm finner alt viss tvekan kan råda från etisk och i övrigt principiell
synpunkt om lämpligheten av atl åtgärderna får fortsätta i dessa fall. Betänkligheterna
blir starkare ju längre lid som åtgärderna skall få pågå. Redan nu kan den
konstgjorda andningen och blodcirkulationen vidmakthållas under en avsevärd
tidrymd. Det förefaUer inte osannolikt att möjligheterna härtUl kommer att
ytterUgare öka. Ulredningen synes ha tänkt sig att del väsentligen skall röra
sig om korta tidrymder, i allmänhel ett par eller några timmar. Kammarrätten
förordar att tidsmomentet ägnas särskild uppmärksamhet i arbetet på de
anvisningar som kommer atl meddelas av socialslyrelsen.

Kammarrätten
i Jönköping anför. Atl fortsatta medicinska åtgärder får

vidtas av hänsyn lill elt icke framfött bara anser kammartätten i likhei med

utredningen självfallet vara etiskt riktigt varför detla fillstyrks. Däremot

bör hänsynen fill anhöriga inte utgöra undanlag från den principiella hu

vudregeln att de medicinska ålgärdema inte skall fortsätta för avlidna. Atl i

prakfiken överiåta åt den enskilde läkaren att ta sådan hänsyn lorde ställa 76

sjukvårdspersonalen inför
många av de problem som man nu vill komma Prop. 1986/87:79 ifrån med den nya
lagstiftningen. Del kan också, berättigat eller ej, spridas en uppfattning att
de anhöriga själva kan påverka behandlingens avbrytande. Kammarrätten
avstyrker därför förslaget i denna del.

När
del slutligen gäller hänsynen lill medicinsk forskning, undervisning m.m. har
kammarrälten inget principiellt att invända mot att dessa syften i vissa fall
kan beaktas. I likhei med utredningen avstår kammarrätten från att lämna några
ingående synpunkter men vill framhålla den slora betydelse frågan om samtycke
har. Denna fråga har, vad gäller det lagreglerade området, utvecklats ovan och
bör alltså enligl kammarrättens mening lösas gemensamt med frågan om samtycke
vid transplantation. I fråga om det icke lagreglerade området instämmer
kammarrätten i den mening som ulredningen framför, nämligen atl en central
fömtsättning måste anses vara att det föreligger ett under livstiden avgivet
posifivt samtycke från den avlidne.

Medicinska
forskningsnämnden vid Uppsala universUei ser del som en stor fördel att
utredningen inte släller krav på omedelbart avbrytande av behandlingen sedan
total hjärninfarkt konstaterats. Riskerna för alt allmänhetens förtroende till
hälso- och sjukvården skulle störas minskar betydligt med denna inslällning.
Del är emdierlid nödvändigl att det i lagtexter och föreskrifter konsekvent
framgår att hänsynen fill den dödes integritet och till anhöriga är del
viktigaste. Således ska med undantag av utredningens tre skäl ingen som helst
verksamhet få bedrivas på den avlidna kroppen.

Landstingsförbundet
anser för sin del alt den logiska konsekvensen av atl en människa förklarats
död egentligen alltid bör vara att aUa medicinska åtgärder omedelbart avbryts.
Förbundsstyrelsen godtar dock de av ulredningen föreslagna undanlagen. Enligl
styrelsens mening bör det vara en uppgift för socialslyrelsen att utfärda de
bestämmelser som behövs.

Uppsala
läns landsting. Mot det första undantaget, att rädda livel på ett ännu inte
framfött barn till en gravid kvinna som avlidit i lotal hjärninfarkt, har
landstinget inget att invända. Däremot har landstinget en avvikande mening när
det gäller all beakla anhörigas önskemål om alt respiratorbehandling inle
omedelbart skall avbrylas och anser atl detla undantag inte skall förekomma
eftersom då uppkommer samma siluation som idag råder, nämligen osäkerhel om när
döden inträder.

Kalmar
läns landsting delar utredningens syn när det gäller de föreslagna undantagen.
Vad gäller hänsynen till anhöriga vill landsfinget betona att önskemål från
anhöriga om att respiraiorinsalser m.m. får fortsätta någon lid efler
dödförklaring av bl.a. psykologiska, religiösa och moraliska skäl i möjligaste
mån verkligen respekteras.

Örebro
läns landsting acceplerar förslaget om att en "hjärndöd" blivande
moder kan vara respiratorkopplad inlill dess att elt barn fölls. Landstinget
stödjer också utredningens förslag att fortsatt respiratorbehandling ska
respekteras om anhöriga önskar det.

Svenska
hälso- och sjukvårdens Ijänstemannaförbund (SHSTF) accep

lerar undantag för transplanlationer. Undantagen för de anhörigas skull

respektive för obduktion, forskning och undervisning kan däremot inte 77

accepteras.
När det gäller gravid kvinna i graviditetsveckorna 24-27 skall Prop.
1986/87:79 huvudregeln gälla. För all rädda livet på ett ej framfött men
livsdugligt barn, kan kejsarsnitt göras omedelbart före dödförklaringen av
modern.

Sveriges
socialdemokratiska kvinnoförbund menar att när det gäller en gravid kvinna, som
avlider, är det det ofödda barnet som representerar livel och dess rätt lill
liv som måsle komma i försia hand. Livsuppehållande ålgärder kan alltså bli
akluella när del finns möjligheter att rädda fostret. Förbundet menar att denna
situation bara kan uppstå under mycket korta tidsperioder och i samband med
relativt fullgångna foster. I sådana situationer får den allt mer utvecklade
fosterdiagnostiken stort värde.

Ett
annal skäl till fortsatt teknologisk behandling, som utredningen tar upp, är
hänsynen fill de anhörigas önskemål. I det fallet menar vi atl medkänslan med
anhöriga bör tala för att man under en kortare tid kan fortsätta
respiratorbehandling.

Ärkebiskopen
konslalerar att ställningstagande för atl organ i transplan-lalionssyfle kan
uttagas under pågående blodcirkulation innebär elt avsleg från huvudregeln om
att medicinsk behandling skall upphöra efler dödens inlräde. Här sker
behandling i syfte att rädda en annan människas liv. Samma undantag från
huvudregeln görs i det fall, då hänsynen fiU ett inte framfött barn och i vissa
fall fill de anhöriga motiverar fortsatt insats av respiratorbehandling och
andra medicinska ålgärder.

Ulredningens
förslag, att även hjärnrelalerade dödskrilerier införs, förbättrar
förutsällningarna för transplantationsverksamheten. Det öppnar vägen för
transplantafion av organ som hjärta, lungor och bukspottkörtel. I vilken mån
sådana operafioner skall företagas är en ekonomisk fråga. Det är likväl
positivt, all inga medicinska eller etiska hinder föreligger.

6 Transplantationsfrågor

Samtliga
remissinstanser som tagit upp frågor kring transplanlationer är poshiva till
transplanlationer som sådana. Några anser, liksom utredningen att man i
resonemangen ska hålla i sär frågan om dödsbegrepp/dödskri-lerier och frågor
kring transplanlationer. Andra menar tvärtom att det är
transplantationskirurgins behov som drivit fram förslagel om hur döden skaU
fastställas.

Remissinstanserna
har ägnat stort utrymme åt frågan om samlyckesför-farandet vid transplantafion.
Några remissinstanser har uttalat atl de instämmer i ulredningens förslag
(Värmlands läns landsting, Västmanlands läns landsting, Nordiska
expertkommittén för transplantationsfrågor, riksförbundet för njursjuka,
Svenska diabetesförbundet).

Flera anser atl frågor
kring transplantionsverksamheten bör bli föremål

för översyn i synnerhet som detta ej låg i dödsbegreppsutredningens upp

drag (statens handikappråd. Svenska kyrkans centralstyrelse, landsfings

förbundet, Uppsala läns landsting, Hallands läns landsting, Jämtlands läns

landsling, SHSTF, pensionärernas riksorganisafion, Centerns kvinnoför

bund. Svenska ekumeniska nämnden). 78

En
rad remissinslanser anser att samtyckesreglerna vid donation bör Prop.
1986/87:79 ändras så att organ endast får tas om den avlidne under sin livstid
givit sitt samtycke lUI detta — aklivt samlycke. Även om dessa remissinstanser
är medvetna om svårigheterna med en sådan ändring vill de att ambitionen ska
vara att sikta mot "aktiv donation" (kammarrätten i Jönköping, statens
handikappråd. Svenska kyrkans centralstyrelse, Östergötlands läns, Kalmar läns.
Malmöhus läns och Skaraborgs läns landsfing, pensionärernas riksorganisafion,
socialdemokrafiska kvinnoförbundet, centerns kvinnoförbund, riksföreningen för
rätten tUl vår död, riksförbundet för hjärt-och lungsjuka, svenska ekumeniska
nämnden, ärkebiskopen).

Några
remissinstanser har uttryckt att ulredningens förslag till ändringar i
transplantalionslagen bör stramas upp ytterligare (Stockholms läns, Jönköpings
läns, Uppsala läns och Älvsborgs läns landsting, Malmö kommun. Svenska
läkaresällskapet).

Svea
hovrätt konstaterar att förslaget lill ändringar i transplantalionslagen har
gjorts som en konsekvens av huvudförslaget. Enligt hovrättens mening kan
emellertid ändringsförslagen bedömas för sig och också få relevans inle bara
för att man ej inför en dödsbegreppslag utan just därför alt man inte gör det.

Ändringarna
är av två slag, vilka båda "stärker" respekten för den dödes yttersta
vilja och för hans integritet. Ändringen i 7 § 2 st har en så allmän karaktär
atl den bör genomföras oavsett hur det går med huvudförslaget.

Del
föreslagna tredje stycket kan enligt hovrättens mening få stor betydelse som
"dämpare" av den oro och misstro som ovan antyddes. En dylik
markering av att sjukvården skall ha givit upp möjligheterna alt genom
fortsatla åtgärder "återkalla" patienter till livet, innan ingrepp
får ske, kan få stor betydelse för allmänhetens inställning både till det
"nya" dödsbegreppet och till transplantalionslagens villkor.

Hovrällen
i Västra Sverige vill invända mot det föreslagna nya Iredje slycket i 7 §.
Bestämmelsen är komplicerad och svårtillgänglig för en oinhierad, vilket
motverkar dess syfte. Dessutom kan man även tänka sig många andra typer av
särönskemål i transplantafionsfrågor, t.ex. att tillåta transplantation av
lever men inte av hjärta. Sådana villkor torde vara giltiga ulan särskilt slöd
i lag. Sålunda uttalas i proposifionen till transplantalionslagen (prop
1975:50) i specialmotiveringen till 7 § följande: "innehåller själva
medgivandel någon inskränkning i rätten att företa ingrepp måsle denna dock
givelvis beaktas".

Hovrätten
föreslår att det föreslagna tredje stycket till 7 § utgår och ersätts med en
allmän upplysning om möjlighelen alt villkora medgivandet, t.ex. enligl
följande: Ett medgivande fill ingrepp enligt denna lag kan förenas med villkor.

Kammarrällen i Stockholm
år ense med utredningen om atl all hänsyn

bör tillmätas den enskildes uppfattning om hur han önskar att det skall

förfaras med hans kropp efler döden. Den föreslagna bestämmelsen synes

emellertid ägnad att verka i motsatt riktning, eflersom där särskilt fram

hålls betydelsen av den skriftliga formen. Jfr även motiven där det betonas

(s 297) atl den skriflliga formen ger en "garanti" för att
uppfattningen skall 79

respekteras
samt att, om det finns ett skriftligt förbud, delta blir bindande Prop.
1986/87:79 för sjukvårdspersonalen och de anhöriga. Vidare anges i
specialmotiveringen till den aktuella paragrafen, att etl skriflligl förbud
mot ingrepp i transplanlationssyfte under alla omständigheter är bindande för
såväl sjukvården som de anhöriga och att ett skriftligt förbud
"sålunda" inle kan åsidosättas av ett medgivande från de anhöriga.
Ett sådant medgivande bör emellertid inte göra det möjligt att åsidosätta ett icke-skriftligt
förbud eller ens tillmätas betydelse om etl ingrepp över huvud taget kan antas
stå i strid mot den avlidnes uppfattning.

Med
nuvarande formulering av 7 § andra stycket finns redan möjlighet för den
enskilde att skriftligen dokumentera sin inställning. Det saknas anledning att
i vidare mån i lagtexten särskih framhålla det starkare bevisvärde som en
skriftlig utsaga i och för sig har vid fastställande av en persons verkliga
vilja. Kammarrätien avstyrker därför förslaget i denna del.

Utredningen
föreslår vidare att etl Iredje siycke skall läggas till 7 §. Häri utsägs, att
elt transplanlationsingrepp inte får påbörias innan medicinska åtgärder som har
vidtagits i andnings- och cirkulationsslödjande syfte har avbrutits, om
åtgärden kan antas slå i strid mot den avfidnes eUer någon nära anhörigs vilja.
Som utredningen själv påpekar följer det sagda redan av huvudregeln.
Kammarrätien har dock inte någon invändning mot att ett förtydligande sker.
Lagtexten synes emellertid ha getts en något snävare utformning än vad
utredningen har angett i mofiven. Där anförs nämligen att det kan tänkas att
det finns personer, som inle motsätter sig elt transplanlationsingrepp som
sådant men som har invändningar mol alt de medicinska ålgärderna fortsätter
efler dödförklaringen, och att deras inställning måsle respekteras.

Kammarrätten anser atl den
enskilde bör ha rätt atl under livstiden ge till

känna att han önskar att andnings- och cirkulationsslödjande ålgärder på

honom inte får fortsättas sedan total hjärninfarkt har inträtt, och att en

sådan viljeyttring skall följas. I och med att det samlade problemkomplexet

ges en fylligare reglering, är det önskvärt att det också införs en särskild

föreskrift av den innebörd som har sagts nu. En sådan reglering hör

emellertid inte hemma i transplantalionslagen utan bör snarare ingå i en

fristående reglering rörande ansvarei för handhavande av avlidnas krop

par. Även frän andra synpunkter framstår det som angeläget att lagregler

kommer fill stånd på detta område. Som utredningen framhåller är sålunda

rättsläget otillfredsställande när del gäller vårdpersonalens ansvar i aktu

ellt hänseende enligt fillsynslagen Ukaväl som hälso- och sjukvårdens

uppgifter och ansvar när del gäller kroppen efter den som har avlidit. I del

hänseende som har sagts först har i mofiven hänvisats till kammarrättens

avgörande den 14 juni 1982, mål nr 1909-1982, som innebar att en sjukskö

terskas förehavanden med avseende på en avliden inte innefattade vård

eller behandling och atl därför tillsynslagen inte var fillämplig. Utredning

en har också åberopat två andra mål i kammarrätten vilka inte var avgjorda

när betänkandet färdigställdes. Kammarrätten har den 10 maj 1985 medde

lat beslul i båda målen (bil I och 2). Även här fann rätten atl fillsynslagen

inte var tillämplig på handhavandel av döda kroppar. Målen har överklä- 80

gals fill regeringsrätten,
där ställning ännu inte tagits fill frågan om prov- Prop. 1986/87:79
ningsfillstånd skall meddelas. Vidare har frågan om rätten till tandguld efter
avUdna personer nyligen varit föremål för domslolsprövning, som synes ha
särskilt uppmärksammats med anledning av avsaknaden av rättsregler på området.

Kammarrätten
i Jönköping anser i likhet med ulredningen alt det får anses riktigl att i de
fall då ell transplanlationsingrepp är aktuellt fortsätta respiratorbehandUngen
och andra medicinska insatser under en kortare tid efter det att döden har
konstaterats. Vad gäller frågan om samtycke är nuvamade huvudregel i 7 § första
stycket transplantalionslagen utformad så atl skriftligt samtycke är elt krav.
Betydelsen av denna huvudregel synes dock enligt kammarrättens mening vara
mycket liten med hänsyn till beslämmelsema i andra stycket av innebörd att om
medgivande saknas transplantation kan äga mm om icke den avlidne eller nära
anhörig uttalat sig emot del eller ingreppet eljesi kan antagas stå i strid med
den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. Fråga uppkommer härvid om vilka
efterforskningar i detta avseende som sjukvårdspersonalen är skyldig att göra.
Har den avlidne inte skriftligen medgivit transplantation synes efterforskningarna
avgörande för om transplantation kan ske. Ger dessa inget resullal, på gmnd av
tidsbrist eller av annan anledning, synes, såvitt kammarrätten kan bedöma,
transplantation alltid kunna ske. Delta förhållande torde inte ändras genom de
tillägg till 7 § som ulredningen föreslår. För att undvika att
undantagsreglerna (som kan fillämpas när uttryckligt medgivande saknas) i den
praktiska fillämpningen blir huvudregel bör beslämmelsema om samtycke och hur
etl sådant skall utformas bU föremål för ytterligare överväganden. Kammarrätten
anser inte atl man redan nu bör gå så långt att uttryckligt samtycke blir ett
absolut villkor för att transplantafion skall få äga rum men forskandet efter
den avlidnes vilja måste tUlmätas mycket stor betydelse. Det bör också beaktas
huruvida det finns tekniska möjligheter att på ett lämpligt sätt registrera
samtycken.

Vad
kammarrätten uttalat angående samtycke vid transplantation avser även obduktion
enligt obduktionslagen i fall där dödsorsaken är känd. Reglerna om samtycke bör
i båda fallen utformas så enhetligt som möjligt.

Beträffande
kravet på dokumentation föreslår utredningen att döden bekräftas genom en
undersökning som objekiivt, genom en bild som låter sig bevaras, dokumenterar
alt den intrakraniella blodcirkulationen varaktigt har upphört. Utredningen
begränsar detta dokumentationskrav tiU enbart sådana fall då elt
transplanlationsingrepp påbörias innan blodcirkulationen och den på konstgjord
väg upprätthållna andningen har upphört. Kammarrätten anser för sin del atl
kravet borde kunna ställas även i övriga fall när pågående medicinska insalser
avslutas sedan dödförklaring med fillämpning av hjärnrelalerade dödskriterier
skett. Enligt utredningens uppgifter kan direkl hjärnrelalerade dödskriterier
endast bli aktuella i några hundratal fall per år varför kammarrätien inte kan
finna att ett sådanl krav skulle bli alllför resurskrävande.

Utredningen
har övervägl atl föreslå atl en bestämmelse om dokumenta

tion skall införas i transplantalionslagen men avstått från detta. Som skäl

anförs bl.a. alt det rör sig om en medicinsk fråga och att del inte är 81

6 Riksdagen 1986/87. 1 saml. Nr 79

acceptabelt
om lagstiftningen skulle föreskriva att enbart en viss undersök- Prop.
1986/87:79 ningsmelod får tillämpas. I stället bör överiåtas åt socialstyrelsen
att ge närmare föreskrifter och del föreslås ett allmänt bemyndigande i lagen
för regeringen eller, efter regeringens uppdrag, socialstyrelsen att utfärda
tillämpningsföreskrifter. Kammarrätten vill häremot anföra att den för sin del
inte kan se något hinder mot att det i transplantafionslagen införs en
bestämmelse om att dokumentation skall ske. De svårigheter som utredningen
påtalar kan undvikas genom all kravel på dokumeniation i lagtexten ges en
allmän ulformning och atl del därefter kan preciseras genom
tillämpningsföreskrifter.

Justitiekanslern
konstaterar att förslaget till ändring i transplantalionslagen och
ulredningens avslutande överväganden inte föranleder några uttalanden från
JK:s sida. Dock ifrågasätts om inte den av utredningen i avsnitt 17.3.4 Krav på
dokumentation m.m. föreslagna särregleringen i diagnostiskt hänseende är av
den betydelsen att den bör lagfästas.

Riksåklagaren
menar all mot bakgrund av vad som framkommit om allmänhetens inställning i de
ömtåliga frågoma kring donationsförfarande och samtyckesregler och de eliska
värderingar som kan te sig naturiiga i sammanhangei synes utredningens förslag
välbetänkt. Författningstexten har dock givits en svårtillgänglig utformning.
Enligt RÅ:s mening bör undersökningsplikten betonas tydligare i lagtexten.

Socialstyrelsen
pekar på det, enligt socialslyrelsen, något onödiga tUlägget i 7 § andra
slyckel transplantalionslagen. Det skriftliga förbudet behöver inte nämnas
särskilt eftersom varie sådant uttryck från den avlidnes sida skall beaktas.
Formuleringen kan ge intryck av att det skulle vara mindre viktigt att
efterforska om den avlidne uttalat sig muntligt i frågan.

Slatens
handikappråd (SHR) anser att utredningens betänkande inte kan ligga fill gmnd
för ett ställningstagande i själva sakfran. SHR menar också atl kopplingen
mellan val av dödskrilerier och möjligheten fill organ-transplantafioner är
oundviklig. Ulredningen avvisar detta och berör därför endasl i förbigående de
problem som är förknippade med detta. Dessulom finner SHR att vissa frågor som
berör människosyn och människovärde - och som i högsta grad är relevanta för
människor med funktionsnedsältningar - inte fått fillfredsställande belysning
i utredningen.

SHR
väljer därför atl inte ta ställning i sakfrågan. I stället önskar rådet en
ulredning om transplantationskimrgin och de efiska problem som är förknippade
med den, särskilt när det gäller organdonafion. Först när dessa frågor blivit
belysta finns det fömtsättningar för atl välja vUken definition av begreppet
död som bör gälla.

SHR
har en positiv inställning lill organlransplantationer. För många
handikappgmpper är dessa en fömtsättning för liv och livskvalitet. Men
transplantafionema ställer oss också enligt SHR inför etiska och psykologiska
problem.

Det
rådel främsl vill peka på gäller organgivarens verkliga medgivande.

Hur kan vi vara säkra på alt del är i enlighet med personens vilja som

njurar, hjärta eller andra organ opereras bort för att sedan återinföras i en

annan människas kropp och sedan fungera där? Och hur kan vi få garantier

för att vi inle mot vår önskan blir organgivare? 82

Rådet menar, precis som
utredningen om dödsbegreppet, atl den enskil- Prop. 1986/87:79 des
integritet inte får trädas för när.

Det
förslag till ändring av transplantalionslagen, som utredningen om dödsbegreppet
presenterar, är enligl SHRs uppfattning inte fillfyllest för att trygga den
enskildes integritet och verkliga vilja. Rådet menar atl förslaget till ny
lydelse av transplantalionslagens 7 § inle på någol avgörande sätt skiljer sig
från paragrafens nuvarande text. I båda fallen utgår man ifrån etl
"passivt" donationsförfarande. Om den avlidne inte under sin livsfid...,
får organ tas. Rådet däremot pläderar för ett "aktivt" donationsförfarande,
grundat på den enskildes önskan. Det innebär att organ för
iransplantationsändamål får bortopereras om - och endast om -personen ifråga
givit sitt samtycke till känna. Först då skapas fullständiga garanlier för att
den enskildes iniegritei inte träds för när.

Ett
"aktivt" donationsförfarande skulle också avlasla de anhöriga från
deras ansvarsbörda. Om personens uppfattning inte är känd, så ska heller inga
ingrepp i transplanlationssyfte kunna få göras.

Införandet
av ett nytt sätt att definiera död måste, enligt rådets mening, föregås av en
utredning av iransplaniafionemas etiska och juridiska aspekter. En uppgift är
då atl se över transplantafionslagen. Ur handikappsynpunkt är det viktigt atl
garanlier för verklig frihei skapas, och rådet ifrågasätter även del
försvarbara i att möjlighet finns att la biologiskl material från bl.a.
psykiskt sjuka och psykiskt utvecklingsstörda personer utan deras medgivande,
låt vara atl del sker i undanlagsfall och är omgärdat med regler. Rådet anser
också att en sådan utredning bör diskutera transplantationskimrgins gränser.
Hur långt bör transplantationstekniken utvecklas? Bör det t. ex. vara tillåtet
att överföra äggstockar från en kvinna med total hjärninfarkt fill en annan
kvinna som inte kan få barn? Är det etiskt invändningsfriti att transplantera
vävnader från sent aborterade foster, t.ex. nervceller fill patienter med
Parkinsons sjukdom? Vilka konsekvenser för vår människosyn kan detta leda tUl?

SHR
anser att en sådan utredning är en fömtsättning för ett ställningstagande till
vilka kriterier på död vi bör fillämpa i vårt land.

En
sådan utredning bör också få i uppdrag alt klargöra hälso- och sjukvårdens
ansvar för avlidna patienter. Rådet delar utredningens uppfattning att en
kompletterande lagstifining är nödvändig, och detta oavsett vilket dödsbegrepp
som tillämpas. Det lagtekniska vakuum som nu råder är otillfredsställande.

Medicinska
fakuhetsnämnden vid Uppsala universitet avstyrker utredningens förslag till
fillägg fill § 7 transplantafionslagen. Utredningens förtjänstfulla arbele att
klargöra att hjärnrelalerade dödskrilerier inte innebär att vi övergår från ett
till två dödsbegrepp är med detta lagförslag med ens spolierat. De anhöriga och
den informerande läkaren måste varje gång genomföra hela denna diskussion.
Hänsynen liU det lilla fåtal människor som är för organdonation sedan hjärtat
upphört att slå är inte värd denna oklarhet som uppkommer och den ångest som
kan drabba anhöriga som ställs inför krav på dubbla beslut i
organdonalionsfrågan.

Teologiska
fakulieisstyrelsen vid Uppsala universitet finner för sin del

att tillägget i § 7 enbart är ägnat att skapa ytteriigare komplikationer för de 83

anhöriga. Det är bättre
att införa generella bestämmelser om hur iransplan- Prop. 1986/87:79 tation
av organ från avlidna respiralorpatienter skall genomföras. Ställningslagande
till om transplantation överhuvudtaget får ske kommer då atl innefatta ett
ställningstagande också till den föreskrivna proceduren för transplanlationer.

Juridiska
fakultetsnämnden vid Siockholms universitet tycker däremoi att detta tillägg är
viktigt då det för många patienter och deras anhöriga kan vara motbjudande all
organ las från en hjämdöd person medan andning och blodcirkulation fungerar.

Svenska
kyrkans centralstyrelse konstaterar att dödsbegreppet har varil föremål för
överväganden i vårt land i närmare två årtionden. Den snabba utvecklingen av
den medicinska tekniken och transplantationskimrgins behov har aktualiserat
frågan, när en människa är död. Inledningsvis är det av vikt att med
utredningen understryka, att dödsbegreppet kan och bör behandlas fristående
från transplantationsproblematiken. Det finns visserligen ett genetiskt samband
meUan den medicinska utvecklingen och transplantationskimrgin. Men det
genefiska sambandet får inte förväxlas med det kausala. Dvs det genetiska
sambandet får inte leda till att man inför nya definitioner och bestämmelser
för atl fillfredsställa transplantafionskimr-gins behov.

Svenska
kyrkans centralstyrelse menar atl för transplantationsverksamheten är den
humanisfiska människosynen med dess uppfattning av människan som en fri och
ansvarig individ av största vikt. Den finns implicit i nuvarande svenska
transplanlationslag med dess starka betonande av transplantationsgivarens
samtycke till ingrepp. De regler 1975 års transplanlationslag innehåller
fömtsätter samtycke från den avlidne under hans livsfid eller från hans
anhöriga. Utredningen går vidare på denna väg. Den ställer sig bakom lagen och
förstärker ytterligare skyddet för den dödes vilja. Ett samtycke till eller
förbud mot transplanlationsingrepp kan göras vUlkorat. En givare eller hans
anhöriga skall kunna förbjuda ingrepp i transplanlationssyfte, så länge
andnings- och cirkulationsslödjande åtgärder pågår och blodcirkulationen
fortsätter.

Svenska
kyrkan har i tidigare remissyttranden ställt sig poshiv tiU transplantationsverksamheten,
eftersom den kan bidra fill att rädda människoliv. Detta är helt i
överensslämmelse med den kristna offertanken. Centralstyrelsen är tacksam för
alt utredningen ytteriigare förstärker integritets-skyddet. Eftersom
transplantafionsverksamheten i framtiden torde komma att ytterligare utvidgas -
och det kanske i mycket hög grad - förefaller det Centralstyrelsen rimligt, att
integritetsskyddet ses över. Vulgära föreställningar om den döda kroppen som
ett "reservdelslager" måste akfivt motarbetas. Aktivt
donationsförfarande bör därför vara målet. Centralstyrelsen föreslår att en
utredning skyndsamt tillsätts med uppgift att lägga fram förslag fill ett
aklivt donationsförfarande, exempelvis atl uppgifl om donation eller icke
donation införs i körkortel.

Liknande
synpunkter har framförls av ärkebiskopen.

Landstingsförbundet
anser alt frågan om organdonationer är en grund

läggande förtroendefråga i hälso- och sjukvården med nära koppling till

vårdens allmänna strävan att rädda och bevara liv. Många människor 84

känner
en tilllagande oro inför utvecklingen av transplantafionskimrgin. Prop.
1986/87:79 Detta gäller oberoende av vilka dödskriterier som tillämpas.
Respekten för patientens självbestämmande och iniegritei leder
förbundsstyrelsen fill slutsatsen att en fördjupad analys av olika frågor som
hänger samman med organdonationer bör göras under den fortsatta beredningen
inom regeringskansliet.

Stockholms
läns landsting har i och för sig ingen invändning emot förslaget till ändringar
i transplantalionslagen. Men vid tilllämpningen kan svåra situationer uppstå
för såväl anhöriga som sjukvårdspersonal. Hälsooch sjukvårdslagen utgår ifrån
patientens självbestämmande och integrilel. Klarare regler bör därför skapas
för samtycke till donation av transplantat.

Uppsala
läns landsling påpekar att införande av ett hjärnrelaterat dödsbegrepp kommer
att påverka transplantationskimrgin. Landstinget ställer sig bakom utredningens
förslag till lag om ändring i transplantalionslagen men förväntar sig att
socialstyrelsen arbetar vidare med frågor som rör det s.k. samtyckesförfarandet
samt åtgärder efter dödförklaring.

Utredningens
förslag all socialstyrelsen skall utge de föreskrifter som erfordras för en
objektiv dokumentation av dödsfallet i situationer då ett
transplanlationsingrepp påbörias medan blodcirkulationen är bevarad skall
enligt landstingets uppfattning ulvidgas till alt omfalta samtliga som
död-förklaras med direkt hjärnrelaterat dödskriterium. Utredningens förslag atl
socialstyrelsen skall utarbeta allmänna råd med riktlinjer för de undersökningar
och eventuella tekniska hjälpmedel som bör komma ifråga när del gäller att
diagnosticera dödens inträde, både vid direkta och indirekta kriterier,
instämmer landstinget hell i. SärskUt bör beaklas genom en undersökning
framkommet önskemål från klinikchefer vid aneslesikliniker om förtydligande av
metoderna att konstatera upphävd spontanandning.

Östergötlands
läns landsting menar att konsekvenserna för transplantationsverksamheten är
avsevärda. Framför allt vad gäller hjärt- och lung-transplantationer kommer
förändrade dödskrilerier att påverka ulvecklingen myckel starkt. I dag
förekommer en ytterst besvärande dubbelmoral inom landet, i och med att
landstingen sänder patienter utomlands för att genomgå ingrepp som inte är
lagligen fillåtna här eftersom hjärtdödskriteriet fortfarande gäller. Möjligen
kan även den nya medicinska tekniken -konstgjorda organ — hjälpa lill alt lösa
detla problem.

Landsfinget
vill i delta sammanhang starki förorda all det s.k. "presu-merade
samtycket" försvinner som grund för transplantationsverksamheten.
Transplantationskimrgin bör ulvecklas i den takt som kan accepteras av
medborgarna. Ett bibehållet gotl förtroende mellan sjukvården och medborgarna
gynnas inle av bestämmelser utformade på så sätl att man kan uppfatta det som
godtycke i förhållande tiU den avlidne och dennes anhöriga. Med anledning av
detta ser landsfinget det som nödvändigl atl få till stånd ett
samtyckesförfarande, i förväg, från medborgarnas sida. Enligt landsfingets
mening är del en uppgift för centrala myndigheter atl lösa frågan om hur ett
sådant frivilligt åtagande skall ske i mer systematiserad form.

Jönköpings
läns landsting poängterar att den enskildes integritet och

vilja samt anhörigas önskemål aldrig får eftersättas. Detta bör enligt lands- 85

7 Riksdagen 1986/87. I saml. Nr 79

tingets
uppfattning tydligare markeras i en ny lagstiftning. Donatorns vilja Prop.
1986/87:79 kommer i många fall att vara okänd, varför anhöriga i en ofta
pressad situation kommer alt Ivingas all ta ställning till om organ får tas
från den avlidne. Från det atl hjärndöd konstaterats till dess ett ev. ingrepp
för transplantation blir aktuellt är tiden mycket knapp. Om en ny dödsdefinifion
införs bör rutinerna ses över, så att anhöriga kan ges en så saklig information
som möjligt.

Kalmar
läns landsting som i princip är posifiv fill transplantalionsverk-samhet vill
dock understryka att transplantafionsverksamheten inle får drivas in absurdum
på bekosinad av den enskildes iniegritei och vilja samt anhörigas verkliga
önskemål. Landstinget är tveksamt till om integritetsskyddet och de anhörigas
uppfallning när det gäller transplanlationsingrepp kommer atl få tillräcklig
styrka trots föreslagna ändringar i transplantalionslagen. Även med en ändrad
dödsdefinilion torde den avlidnes vilja i denna fråga som regel vara okänd,
varför det ankommer på anhöriga atl la ställning i en oftast psykiskt pressande
situation.

Det
bästa sättet alt förslärka integritetsskyddet och samtidigt minska den psykiska
bördan för anhöriga vid planerat transplanlationsingrepp på pafient med total
hjärninfarkt vore att införa ett aktivt donationsförfarande. På sikt skulle
delta öka förutsättningarna för en framgångsrik trans-plantafionsverksamhet
såväl kvanlitafivt som kvalitativt. Landstinget inser dock svårigheterna att få
människor i allmänhet att uttala sig för organdonation. I ett längre perspektiv
skulle väl genomförda informationskampanjer kunna ge etl poshivt gensvar.
Delta fömtsätter också att berörda myndigheter klargjort möjligheterna att
praktiskt lösa problemen med särskilt donationskort. Enligt landstingets
uppfattning bör i samband med information om organdonation även upplysas om att
äldre människor i allmänhet inte kan komma ifråga som organgivare.

Malmöhus
läns landsting framhåller atl den föreslagna ändringen i transplantalionslagen
synes vara en riktig följd av förändringarna av dödsbegreppet. I samband med
ändringen av transplantafionslagen bör emellerlid övervägas alt ytterligare
skärpa förutsättningarna så att det fordras ett akfivt ställningstagande från
donator eller dennes närstående innan transplantation får ske.

Hallands
läns landsting konstaterar all samtidigt som många människor ställer sig
Iveksamma till införande av etl nytt i lag definierat dödsbegrepp, är de flesta
eniga om att det är angeläget alt skapa gynnsammare fömtsättningar för
transplantationskirurgin. Frågan är därför om man inte enbart av detta skäl
måsle acceptera ett dödsbegrepp av det slag som utredningen föreslår.

Transplantationsfrågorna
bör emellertid utredas ytteriigare, varvid framför allt donatorsproblemafiken
bör behandlas mycket ingående. Den personliga integriteten måste skyddas,
framför allt i en framtid då allt fler och mer "känslomässigt
belastade" organ kan bli akluella för transplantation.

Transplantationsfrågorna
och specielll donatorsproblematiken bör utre

das ingående mol bakgrund av transplantationskirurgins ökade möjligheter

att transplantera organ som kan tänkas ha en annan känslomässig betydel- 86

se
för efterlevande anhöriga än vad som hittills varit aktuellt.

Älvsborgs
läns landsting anser att, på grund av frågans ytlerst känsliga Prop. 1986/87:79
natur och för atl undanröja varie möjlighet lill misstanke om missbruk, den
föreslagna ändringen i 7 § transplantalionslagen skall skärpas vad avser punkt
2. Däri bör framgå alt det krävs nära anhörigas positiva medgivande om den
avlidnes egna medgivande inte föreligger. Lagtexten i § 7, 2:a stycket inkl.
momenten 1 och 2 bör därför lyda "Även utan sådant medgivande får organ
och annat biologiskl maierial tas från avliden person om

1.
den avlidne under sin livstid
inte skriftligen förbjudit eller på annat sätt uttalat sig emot ingreppet samt

2.
nära anhöriga medger
ingreppet"

Moment
3 i denna paragrafs 2:a stycke bör utgå. Härigenom garanteras att människor
inte blir föremål för ingrepp i transplantafionssyfte mot sin vilja efter döden
i de fall de saknar nära anhöriga och de ej gett silt medgivande skriftligt
under livstiden lill sådana ingrepp.

Varie
transplantation bör bygga på en vilja alt hjälpa en människa i nöd - inte på en
utebliven eller icke känd protest mot att lämna organ när man avlidit.

Skaraborgs
läns landsting anser atl utredningen inte på ett tillfredsställande sätt
belyst sambandet mellan det nya dödsbegreppet och transplantationskirurgin.
Utredningen föreslår alt i transplantalionslagen "införs en möjlighet för
den avlidne och hans anhöriga att hindra att organ las från den döda kroppen
innan andnings- och cirkulationsslödjande åtgärder avbrutits".
Förvaltningsutskottet anser atl lagen bör skärpas så att donatom alltid ska ha
lämnal sitt medgivande för att transplantation ska få ske. Det är väsentligt
att mottagaren inte ska uppleva att hon/han lever på en annan människas
bekostnad utan tack vare hennes generoshet.

Värmlands
läns landsling konstaterar med tillfredsställelse att ulredningen på samma
sätt som tidigare i sitt förslag till ändring i transplantalionslagen betonar
patientens och de anhörigas önskemål och medgivande såsom oundgängliga för att
organ för Iransplantationsändamål skall kunna tillvaratas.

Väslmanlands
läns landsting ställer sig bakom ulredningens mening att den föreslagna
dödsdefinitionen inte medför några ändringar av nuvarande bestämmelser i
transplantalionslagen. Bestämmelserna stämmer väl överens med vad som gäller i
många andra länder och innebär i vissa hänseenden även ett större
hänsynstagande till de anhöriga än vad som är fallet i flera av dessa länder.
De står väl i samklang med Europarådets resolution om transplanlafioner.

Landsfinget
är vidare posifiv fill den skärpning av den enskildes integrilelsskydd som
utredningen föreslår.

Jämtlands
läns landsting anser atl respekten för patientens självbestämmande och
integritet leder till slutsatsen att en fördjupad analys av olika frågor som
hänger samman med organdonafioner bör göras under den fortsatta beredningen av
utredningens förslag.

Västerbottens
läns landsting konstaterar att del finns behov inom hälsooch sjukvården av
livsdugliga organ åt många patienter.

Landstinget
ifrågasätter anhörigas emotioneUa och sakliga möjlighel att

efter en dödförklaring dels ta ställning till organdonafion enligt nuvarande 87

praxis, dels om ingreppet
får igångsättas innan respiratorn slängs av eller Prop. 1986/87:79

andra medicinska åtgärder
avbryts. Enligt landstingets uppfattning är det

senare
en saklig bedömning, som svårligen genomgående kan begäras av

anhöriga. Eventuellt vore
det enklare för enskilda människor att vid ett

ställningstagande för
eller emot organdonation veta atl elt beslut för i

förekommande fall är
förenal med ingrepp, innan cirkulationsslödjande

åtgärder avbryls. Det är
väsenfiigt alt nå ut med informalion om mofivet,

såväl syfte med
organdonation som atl organet skall vara i så gotl skick

som möjligl, när del
överlämnas tiU en mottagare.

Malmö
kommun konstaterar all aklivi samtycke visserligen enligt transplantalionslagen
§ 7 redan i dagsläget är huvudregeln. Denna huvudregel bör ytterligare stärkas
med avseende på tillämpningen. Vidare bör presu-merat samtycke endast få
tillämpas i undantagsfall. Så stora ansträngningar som möjligt skall
genomföras för alt erhåUa aktivt samtycke, även i förekommande fall från
anhörig.

Gotlands
kommun menar att det kanske hade varit renhårigare att inte frikoppla
transplantalionsfrågan på det sätt som utredningen gjort. Atl den inle skall
tillålas influera själva definilionen av begreppet död är en självklarhet;
något annat vore klandervärt och ägnat atl inge ohyggliga perspekliv. Om
emellertid det allt dominerande kriieriet på alt definitionen är uppfylld blir
del "hjämrelalerade" förefaller det vara fördelarna för transplantationskirurgin,
och möjligheterna att då kunna transplantera vissa vitala organ, som avgör —
inte om begreppet skall införas — utan om det direkta kriteriet skall godtas.
Några avgörande fördelar lorde annars inle finnas med de författningsreglerade
möjligheter som idag står fill buds.

Nuvarande
möjligheter att avbryta behandlingen föreslås ersättas av möjligheter att
förlänga den. Gofiands kommun accepterar såväl det föreslagna begreppet som,
med hänvisning till den fullständiga säkerhet med vilken total hjärninfarkt kan
konstateras, det direkta kriteriet. Kommunen tillslyrker också en utveckling av
transplantafionskimrgins möjligheter. Trots det anser kommunen utredningen vara
väl kategorisk när den, med spärrad sfil, påstår att "det vore oefiskt atl
inte ta till vara de möjligheter som härigenom uppkommer atl genom
transplantation rädda en svårt sjuk människa till livet eller fortsalt
hälsa".

Svenska
hälso- och sjukvårdens Ijänstemannaförbund (SHSTF) ifrågasätter utredningens
påstående atl ändringen av dödsbegreppet inte har något samband med
transplantationsverksamheten. Det synes tvärtom vara så alt utvecklingen inom
transplantationsverksamheten har spelat en stor roll, när man diskuterat
hjämrelalerade dödskriterier i en ny lag. Våra remissinstanser har också
uppfattat utredningen så, att det finns ett samband mellan ett nytt
dödsbegrepp och ökat antal transplanlationer samt transplanlationer av opariga
organ.

SHSTF
är inte emot transplanlationer i sig. Det är en riktig princip att rädda liv
och ge högre livskvalitet genom atl transplantera organ från villiga givare.
Däremot uttalar förbundet sig emot del sätt, varpå transplanlationer går till
idag. Här krävs klarare regler och mer respekt för människans integritet och
värdighet.

Om
opariga organ skall kunna transplanteras i Sverige, måste de tas från 8i

en avliden person med
cirkulationen igång. Transplantalionslagen kan Prop. 1986/87:79 vidgas för
att göra detta möjligt. SLS-ulredningen lade fram ett sådant förslag redan
1979.

Förbundets
medlemmar reagerar slarki emot transplantationsverksamheten som den utförs i
dag. Transplantalionslagen måste skärpas, och förbundet föreslår därför en
omfattande översyn av denna lag.

Svenska
läkaresäUskapet poängterar att även då det gäller avlägsnande av organ i
donationssyfte måste grundregeln - omedelbart avbrytande -gälla. Sådana krav
måsle kunna ställas på Iransplantationsverksamhelens organisation alt varie
tendens fill en praxisutveckling mol fortsättande av medicinska åtgärder efler
döden i organpreservalionssyfte undviks.

Vad
gäller övriga av utredningen behandlade situationer finner SäUskapet det
olänkbart att, annat än i exirema undanlagsfall och efter myndighets tUlstånd,
någon åtgärd skall kunna vidtagas under fortsatt medicinsk behandling av en
dödförklarad individ. De spekulationer, som förekommil utom utredningen om
vetenskapliga åtgärder företagna under bibehållen cirkulation och konstgjord
andning är stötande och kränkande mot de personalgrupper, som med djupt
engagemang deltar i denna verksamhet. Utredningen borde ha kunnat la ett mer
markerat avstånd från detla.

Överhuvudtaget
känns begreppel "fortsatta medicinska åtgärder efter dödens inträde"
lika absurt som dagens fortsatta vård i avsaknad av en adekvat dödsdefinilion
och elt sådant handlande borde endast övervägas, då man har att ta hänsyn fill
elt ännu icke framfött bam. I detta senare fall bör hänsynen leda till att
omhändertagandet fortsälter intill dess atl graviditeten är avslutad.

Läkaresällskapet
ser positivt på de möjligheter en ny dödsdefinifion öppnar för
transplantafionsverksamheten och delar ulredningens åsikt, att det vore
"oetiskt att inte ta till vara de möjligheter som härigenom uppkommer att
genom transplantation rädda en svårt sjuk människa tUl livet eller fortsatt
hälsa". Samfidigl vill Sällskapet, mot bakgmnd av den debatt som
förevarit, understryka vikten av att denna medicinska verksamhel, som alltså
inte är en huvudsak för ulredningen, följs med största omsorg från ansvarigt
håll.

Av
vikt är därför utredningens krav på dokumeniation från varie enskilt tillfälle
då organ, efter dödförklaring, avlägsnas under fortsatt konstgjord ventilation
och bibehållen cirkulafion.

En
central fråga i donationssitualionen är hur tillstånd att avlägsna organ
inhämtas. Generellt bör givetvis akfiv organdonation med skriftligt samtycke
under livstiden uppmunlras, men erfarenheten talar för alt detta icke får en
sådan genomslagskrafl alt sjukvårdens behov av donerade organ kan täckas.
Tillslåndsförfarandel bör i pincip innefatta all det ankommer på
sjukvårdspersonalen (ansvarig läkare) atl aktivi söka kontakt med anhörig, att
anhörig skall ha beretts tillfälle atl uttala sig och förklarat sig ej ha någol
emot ingreppet och att ingreppet eljest inte kan antas slå i strid med den
avlidnes eller nära anhörigs uppfattning (jfr § 7 transplantalionslagen).

Sällskapet
anser med andra ord, att avlägsnande av organ i strid med den

dödes eUer nära anhörigs vilja eller då anhöriga ej kan nås, ej bör tillåtas.

Även om behovet av organ för transplantation är stort, bör hänsynen lill 89

den
avlidne och dennes anhöriga överväga.

Beträffande den i 7:e
paragrafens sista stycke upptagna möjligheten fill Prop. 1986/87:79
avlägsnande av organ, efler det att andnings- och cirkulationsslödjande
åtgärder har avbrutits, anser Sällskapet atl tillägget är överflödigt och kan
utgå.

Handikapporganisationernas
centralkommitté (HCK) överlåter åt sina medlemsförbund alt ta ställning till
ändringen av transplantalionslagen utifrån den verklighet deras medlemmar lever
i. HCK vill endasl peka på alt del i lillämpningsföreskrifierna till
transplantalionslagen bör framgå att personer, som, på grund av ett psykiskl
handikapp, saknar förmåga att ge ett giltigt samtycke till transplantation ej
bör komma ifråga som organdonatorer. Anhörigas samtycke skall i sådana faU ej
tillmätas någon betydelse.

Pensionärernas
riksorganisation (PRO) konstaterar att det som avgör fortsatt liv är hjärnans
tillstånd. Är hjärnan död saknas förutsättning för fortsatt liv och
livsuppehållande behandling får avbrytas.

Men
när hjärnan är död kan fortfarande kroppens övriga organ hållas vid liv och
komma till användning för transplantation till sjuka som lider av exempelvis
kronisk lever- eller njursjukdom eller vissa former av diabetes. Man berövar
vid hjärndöd ej patienten organ som han eller hon kan ha nytta av. Genom att
avgöra att hjärnan är död skapas förutsättningar för transplantation, en teknik
som nu befinner sig i en mycket snabb utveckUng.

Utredningen
ulgår fortfarande från ett passivt donationsförfarande då en transplantation
kan ske med anhörigas fillstånd om den avlidne inte uttryckligen sagt ifrån.

PRO
anser att detta ej kan accepteras. Den avHdne skall uttryckligen ha givit sitl
tillstånd till en donation av organ.

PRO
anser därför att transplantationskirurgin bör bli föremål för utredning.

Centerns
kvinnoförbund anser att del bör ligga i sjukvårdens intresse att underlätta för
de människor som viU ge donationsrätt atl uttrycka en sådan uppfattning,
exempelvis i sjukjournal eller på patientbricka. I en framtid bör det bli
möjligt. Det innebär inte alt förbundet vill undanröja möjligheten för
anhöriga att delta i etl eventuellt beslut om donation. Samspelet mellan
donator, dennes anhöriga och vården måsle betonas. Anhöriga med kännedom om den
avlidnes positiva inställning fill organdonation måste kunna ge tillstånd till
sådan oavsett om donatorn uttryckt sin inställning skriffiigt eller inte.

Möjligheten
alt med uppehållen cirkulafion ta organ, kommer väsenfiigt att förändra
transplantationskirurgins verksamhet. Här uppkommer ett antal frågeställningar
som utredningen av förklarliga skäl avstår från att analysera.

Även
om anhörig eller donator själv medger organdonation bör prövas

hur detta ska ske. Antalet organdonatorer är begränsat medan anlalet

organmottagare kan förväntas öka. Innebär ett medgivande till organdona

tion en generell acceptans till organtagning? Organdonation kan innebära

att ett flertal inre organ (njurar, hjärta, lungor, lever, bukspottkörtel) tas
ut

från en donator. Enligl vår mening är det en fulh möjlig och t.o.m. trolig 90

utveckling så som
nuvarande transplanlationslag är uiformad. Vi ifrågasät- Prop. 1986/87:79
ter om det omfattas av en acceptans hos en bredare allmänhet.

Transplantafionslagen
måste ses över vad gäller formerna för organtagning och hur medgivande till
donation respeklive informalion lill anhöriga ska ske.

Lagen
bör dessulom klart stadga en rätt för donator eller anhöriga atl medge
donationsomfallning eller atl ange att sådan ska ske under särskilda
betingelser, exempelvis först när respirator slängts av och hjärtat stannat.

Andra
frågor som bör diskuteras är en maximering av tiden mellan dödsförklaring och
organtagning samt förfoganderätt till taget organ. Vi anser all ett
donationsmedgivande inte får tas fill intäkt för att organ kan ställas till den
medicinska forskningens förfogande.

Likaså
kan fråga om var organtagning ska ske vara betydelsefull. Det är inte rimligt
att tvinga anhöriga acceptera att donator efter dödens inträde flyttas till
annat sjukhus för organdonation.

Inom
Sveriges socialdemokratiska kvinnoförbund finns tveksamhet fill utredningens
förslag i transplantalionsfrågorna. Förbundet har stor förståelse för den oro
som många människor känner inför utvecklingen av transplantationskimrgin —
oberoende av vilka dödskriterier som tillämpas. Även om vi inser svårighetema
skulle vi önska att det gick att finna former för elt mera aktivi
ställningstagande från den avlidne under hans/hennes livstid. Frågan bör därför
beredas ytterligare med inriktning på att slå vakt om den personliga
integriteten.

Vi
vill också slarki poängtera atl kravel på information lill allmänheten i än
högre grad kommer att gälla krav på utbUdning till läkare och annan
vårdpersonal. Det torde bli vårdpersonalen som får förklara både för pafienter
och anhöriga i den akuta situationen vad det nya dödsbegreppet får för
konsekvenser.

Styrelsenför
riksföreningen rätten UU vår död (RTVD) menar att man när det gäller
transplantafionskimrgin även har att ta hänsyn fill en annan människa, vars liv
och hälsa i stor utsträckning är beroende av vilken kvalitet på
transplanlalionsorgan hon får. Sett ur denna synvinkel är del därför närmast
etiskt oförsvarligt att inte ta fördelen av hjärnrelalerad dödsdefinifion. Rent
juridiskt måsle detta vara en fördel också. Kirurgen måste veta, att han
arbetar ulan risk för anmälen. Vår lagsliftning ger möjligheter att väcka åtal
även för enskilda. Frågan har aldrig satts på sin spets. Man kan dock renl
teoretiskt komma att hamna i en shuation, då en läkare kan åtalas för mord, om
han lar ut ett ännu fungerande hjärta från en person, som skulle vara död
enligt hjärndödsbegreppet. RTVD ser därför inte några negaliva juridiska konsekvenser
av en övergång till hjärnrelalerad död.

RTVD
påpekar också vad gäller samtyckesregler vid donation att man om man skulle
vilja ha ytterligare garantier för atl lugna allmänheten, kan man alhid
förbinda exempelvis en transplantation med etl uttryckligt medgivande från
patienten eller från anhöriga.

Nordiska
expertkommittén för transplanlationsfrågor framhåller: De

anhörigas inställning till donationsoperafioner bör som lidigare undersö

kas, och en negativ inslällning bör naturiiglvis respekteras. Expertkommit- 91

lén
vill emellertid påpeka att utredningens krav om alt de anhörigas syn- Prop.
1986/87:79 punkler på del medicinskl- lekniska genomförandet av donationsoperationer
(före avstängning av respirator m.m.) skall undersökas, är felaktigt och därför
bör utgå under hänvisning tUl transplantalionslagen. Sådana samtal med de
anhöriga har aldrig förts i Norge och Finland, och några negativa verkningar av
detta har man aldrig selt.

Expertkommittén
hälsar med glädje atl utredningen föreslår att införa objektiva kriterier
(angiografi) så att man senare kan dokumentera att diagnosen total hjärninfarkt
var korrekt. Erfarenhetema från Norge har visat att denna typ av dokumenlafion
stärker förtroendet mellan sjukhusen och de anhöriga som blir tillfrågade om
medgivande till en eventuell transplantation.

Riksförbundet
för njursjuka (RNj) konstaierar all utredningen slår fast att
organtransplantion räddar liv, men atl fömtsättningen för att tillvarata organ
måste vara fullständig hänsyn till den enskildes integritet, liksom till de
anhörigas uppfattning där den avlidnes inställning är okänd. RNj delar denna
uppfattning och understyrker vikten av att den som inte vill att organ
tillvaratas efter sin död, skall kunna lita på att han/hon själv kan förhindra
detta.

Förbundet
tror vidare att de som tagit ställning mol organdonation, är så starka i sin
övertygelse att denna vilja är dokumenterad när vederbörande avlider. Det är
också förbundets uppfattning att det är få människor som diskuterar dessa
frågor. Övervägande delen av landets befolkning har därför ingen uttalad mening
om organdonation efter döden.

Förbundet
anser det förvånansvärt att utredningen icke lar upp frågan om organdonation
under livstiden. RNj är övertygade om att få är emot organdonation, många för,
men att de allra flesta saknar en egen mening då frågan aldrig varit aktueU,
t.ex. i familjediskussioner etc. Det är självklart att de som är beredda att
mottaga ett organ för att få behålla sin hälsa och sitt liv - och det är
förbundets övertygelse att detta gäller de flesla människor — samma personer
också är villiga all donera sina organ efter döden, för atl rädda någon annans
hälsa och liv.

RNj
vill betona vikten av att aUa människor bildar sig en egen uppfattning om
organdonation efler sin död. Det är otillfredsställande att låta anhöriga
avgöra denna viktiga fråga. Dock anser förbundet — liksom utredningen - att
ingen förändring i nu gällande transplantionslag (1975:190), behöver göras. RNj
har heller ingenting att invända emot utredningens filläggsförslag atl en
organgivare eller dennes anhöriga har rätt att avgöra om ingreppet får ske
innan cirkulationsslödjande ålgärder har avbmtits eller först därefter, på
samma sätt som man nu har möjlighet att ta ställnng till om ingreppet
överhuvudtaget får ske. Detta ser RNj som en logisk konsekvens av införandet av
ett nytt dödsbegrepp. Som ovan beskrivits, anser RNj att de som ej vill att
deras organ las fillvara efter döden, har möjlighet att klargöra denna sin
inställning under sin livstid. Förbundet delar därmed utredningens bedömning
atl den personliga integriteten och respekten för den enskilda människans
önskemål på detta sätt efterföljs.

RNj
vill slutligen framhålla alt införandet av ett nytt dödsbegrepp kom- 92

mer att få vissa för
transplantafionsverksamheten klart positiva effekter, Prop. 1986/87:79
vilket förbundet givetvis hälsar med tillfredsslällelse. Det är framförallt
möjligheten att tillvarata nekronjurar före respiraloravslängningen som
förbättrar de njursjukas situation och ger medlemmarna en ny chans fill liv och
hälsa.

RNj
vill alhså varmt tillstyrka utredningens förslag.

Svenska
diabelesförbundel. Förbundel anser atl den lagändring som föreslås i § 7 i
transplantalionslagen garanterar den enskildes integritet i och med att den
enskilde skriftligen kan förbjuda atl ingrepp göres på hans kropp efter döden,
samt att detta önskemål ej kan ändras av andra. Förslaget innebär vidare alt
anhörig eller den avlidne kan förhindra att organ tas från kroppen innan
andnings- och cirkulationsslödjande åtgärder avbmtits.

Förbundet
anser atl den enskildes rätt på så sätl är tillgodosedd.

Förbundet
ansluter sig vidare fill den uppfattning lagförslaget ger uttryck för, där man
föreslår att i de fall organ las från en kropp där cirkulationen bibehålls på
konsfiad väg, skall begreppet hjärndöd vara dokumenterad på etl sådant sätl att
det kan bevaras för framliden, exempelvis med bilder från en cerebal
angiografi. Detta är inte minst viktigt för efterlevande anhörigas säkerhet.

Riksförbundeiför
hjärt- och lungsjuka menar atl förutsättning för transplantation måste alllid
vara att den avlidne skriftligen under sin livstid har medgivit transplantation
av hans organ eller att nära anhörig ger skriftligt medgivande. Endast i
ytterst speciella fall kan muntligt medgivande från anhörig accepteras. RHL
föreslår således att lagtexten beträffande transplantalionslagen ändras i
ovanstående riklning, då delta skriftliga förfarande dels bättre skulle stärka
den enskildes integritet och vilja och dels bättre skulle tillgodose de
anhörigas uppfattning om en transplantation skall få genomföras eller inte.

Svenska
ekumeniska nämnden, m.fl. finner del nödvändigl med elt förslärkt
integrilelsskydd för den döda kroppen, även jämfört med utredningens förslag.
Vår uppfattning är att etl frivilligt donationsförfarande bör vara villkor för
atl vissa livsvikfiga organ över huvud taget ska få avlägsnas. I vilka former
donationen ska ske, hur den ska regislreras, vUka regler som bör gälla för
föräldrars bestämmanderätt över sina barns kroppar m.m. bör bli föremål för
särskild utredning.

Samtidigt
eller separat från denna utredning om formerna för organdonafion vUl vi
föreslå en utredning om transplantationskimrgins villkor. Det finns en mängd
både ekonomiska och etiska frågor som behöver utredas för att ge gmnd för
samhällets ställningstagande till ramarna för transplantationskirurgins
fortsatta utveckUng.

Svenska
ekumeniska nämnden är således beredd att tiUslyrka utredningens dödsbegrepp
under två fömtsättningar: Dödsbegreppet måste tillämpas konsekvent och
införande av ett förändrat dödsbegrepp måste kombineras med etl förstärkt
integritetsskydd för den döda kroppen.

Enda
möjligheten att ge den döda kroppen ett lillräckligt integritetsskydd är
enligt vår mening att införa etl frivilligt donafionsförfarande som villkor för
organtagning när det gäller livsviktiga organ.

Dessa
åtgärder skulle också skapa en garanfi mot atl utvecklingen på 93

detta
område går för fort för den allmänna opinionen. I den mån en sådan Prop. 1986/87:79
skärpning av lagstiftningen kommer atl innebära en begränsning av transplantationskimrgins
utveckling är det en nödvändig begränsning. Uppslutningen kring ett
donafionsförfarande blir därmed en mätare på lagstiftningens förankring och
genomslag i den allmänna opinionen. Garanfier skapas också mot att människor
utsätts för ålgärder som kan uppfattas som övergrepp.

7 Hälso- och sjukvårdens ansvar för avlidna

Östergötlands
läns landsting menar att det är nödvändigt att elt klarläggande av vUka regler
som gäller och vilka skyldigheter sjukvårdshuvudmännen har då del gäller
avlidna. Den avlidnes iniegritei och värdighet måste fillgodoses. Regeringen
bör därför föranslalta om att etiska regler, liknande de som finns i
sjukvårdslagarna, skapas då del gäller omhändertagandet av avlidna innan
dödskriterierna ändras.

Malmöhus
läns landsling däremot ser ingen anledning att reglera sjukvårdshuvudmännens
skyldigheter med avseende på den döda kroppen när döden inträffar på en
vårdinrättning. Nuvarande former för omhändertagande, har utbildats i praxis
och synes heh tillfredsställande. Dessa former präglas av en djupt rotad känsla
för den döda kroppens integritet och för de anhörigas problem. En rättslig
reglering av detla omhändertagande skulle kunna störa dessa naturligt framvuxna
former och stänga de möjligheter man har i dag till en smidig anpassning tUl
den enskilda situafionen.

SHSTF
kräver, med hänvisning till vad förbundets medlemmar framfört om sina
erfarenheter av vård av patienter med total hjärtinfarkt eller annat
omhändertagande av avlidna, att tillsynslagen tillförs regler om vad som skall
gälla i sjukvården när en patient har avlidit. Obduktionslagen är också i behov
av en översyn.

Centerns
kvinnoförbund anför. I princip har sjukvårdshuvudmännen i dag endast ett
omhändertagandeansvar för levande människor. I praktiken har
sjukvårdspersonalen uppfattal elt vårdansvar så att det även omfattar omhänderlagande
av avlidna patienter. Ell förändrat dödsbegrepp ger dock anledning poängtera
att sjukvårdshuvudmännens ansvar måste vidgas att omfatta omhändertagande av
avlidna vare sig förlängd respiratorbehandling är aktuell eller inte.

CKF
vill här poängtera att rätten till en värdig död måste innebära rätten fill en
värdig behandling av den döda kroppen. Anhöriga måste försäkras utom allt
tvivel att de avlidna behandlas med samma krav på respekt och aktning som
levande patienter.

Kalmar
läns landsling anser det lämpligt atl frågan om en rättslig regle

ring av sjukvårdshuvudmännens ansvar för fortsatta medicinska åtgärder

efler dödförklaring på grundval av direkl hjämrelalerade dödskriterier får

prövas i etl annat sammanhang liksom den oreglerade frågan om vårdper

sonalens ansvar för behandling av avlidna. Med hänsyn bl.a. fill den

kroppsliga integriteten även efter dödens inträde samt till anhöriga menar

landstinget att lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. 94

även
skall omfatta hälso- och sjukvårdspersonalens befattning med av- Prop.
1986/87:79 lidna. Norrbottens läns landsting har framfört liknande synpunkier.

9 Information och utbildning

Socialsryrelsen
poängierar behovet av information till allmänheten och utbildning av hälso- och
sjukvårdspersonal. Detta är en uppgift, för socialstyrelsen i samband med
representanter för huvudmännen, som troligen kan behöva ta en viss tid och som
också gör det nödvändigt för styrelsen med vissa omprioriteringar av resursema.

Skolöverstyrelsen,
som i och för sig delar ulredningens ställningstaganden, begränsar silt yllrande
till att gälla utbildningsfrågor. SÖ anför följande.

Vid
de omarbetningar av vårdutbildningar som förekommit under senare år har mer
hänsyn lagits till att ge eleverna en bättre förberedelse för själva
omvårdnadsarbetet omkring svårt sjuka patienter och döden. I takt med
utvecklingen i medicinska frågor följer också att utbildningarna konfinuerligl
bearbetas genom förändring av läroplaner.

Ämnel
psykologi har utökats i de gymnasiala vårdutbildningarna. Vidare har
utbildningarna breddats och blivit mer samhällsorienterande såväl i barnomsorg
som vuxen- och äldreomsorg.

De
åtgärder som hittills vidtagits kan betraktas som en börian till en förbättrad
vård av döende och omhändertagande av döda. Detta framgår också av
regeringsskrivelse 1982-83-31 om vård i livets slutskede. Den förbättrade
utbildningen bör ge stöd fill dem som på oUka sätt dehär i arbetet och dem som
finns invid den döende, såväl personal som indirekt de anhöriga. De sista åren
har också betonats vikten av psykologiskt omhändertagande. Omtanke om varandra
med mer medmänsklighet måste finnas med i yrkesrollen för alt vi skall kunna ge
en god psykologisk omvårdnad.

SÖ
delar utredningens synpunkier på en förbättrad utbildning och allmänmänsklig
vägledning samt personlig bearbetning av känslor, tankar och attiiyder. Det är
dock väsentligt att grundutbildning och fortbildning sker parallellt.

En
förändrad vård, primärvården, innebär att olika yrkesgmppers insatser i fråga
om omsorg och samverkan har förändrats, medan vård av döende även kan förekomma
i hemmen. Utredningen har inte berört detta. Utbildningsinsatser måste även
inriktas på primärvården.

Alla
som arbetar inom barnsjukvård och barnomsorg - och skola -behöver ha goda
kunskaper om barns föreställningar om döden i olika åldrar och om baras sätt
att uttrycka tankar och känslor samt om föräldrars och syskons olika sätt att
reagera vid ett bams död. Under utbildningstiden måste de studerande få
tillfälle att bearbeta sin egen rädsla, ångest och osäkerhel för alt sedan kunna
förmedla den trygghet som barn behöver för att förslå sina föräldrars
reaktioner.

Av
utredningen framgår att invandringen till Sverige med olika kulturer 95

ger en mångfald av
attityder, seder och värderingar. Det är nödvändigt att i Prop. 1986/87:79 UtbUdningen
uppmärksamma oUka religioner, seder och bmk.

Vårdprogrammet
för vård av döende avvakias från socialslyrelsen, med eventuella lillägg. I
utbildningssammanhang skulle programmet bU en värdefull hjälp i undervisningen
för lärare som skaU förmedla kunskaper och trygghet inom delta personliga och
svåra område.

SÖ
viU understryka att den undervisning som ges de studerande i den prakfiska
utbildningen inom vårdutbildningen är synneriigen betydelsefuU och att
handledningen måste ges av kompetent personal. Ingen undervisningsform och
intet läromedel är överiägset det personliga föredömet som lärare och
handledare ger. Den lärargrupp som undervisar i psykologi saknar nästan alltid
egen erfarenhei av vårdarbete. Detta medför atl bearbetningen av elevernas erfarenhei
från vårdprakliken inte kan fördjupas, eftersom läraren saknar praktisk
erfarenhet.

SÖ
anser vidare att det är viktigt att gmndskolans personal och elever som även de
är berörda av problematiken inte glöms bort i utbildningen på det här området.

Statens
invandrarverk framhåller att det när det gäller infonnation för invandrare är
angeläget att den förbereds genom samråd med företrädare för olika invandrarorganisalioner
och samfund i Sverige.

Landstingsförbundet
undersiryker krafligl behovet av information till allmänheten om ändrade
dödskriterier skall införas. Det bör vara en statlig angelägenhet alt på ett
ansvarsfullt och pedagogiskt sätt informera svenska folket om skälen till
lagstiftning och motiven bakom kriterier för fastställande av människans död.

Det
är också angeläget att få ut information fill allmänheten om vilka konsekvenser
för vården och för den enskilde som nya dödskriterier för med sig.

Utredningen
har påvisai stora brister i kunskapema hos både sjukvårdspersonal och
allmänhet när det gäller dödskriterierna och hur det kan fastställas att döden
inträffat. Det krävs därför massiva utbildningsinsatser. Förbundsstyrelsen
menar atl staten via socialstyrelsen och de cenirala utbildningsmyndigheterna
måste känna ett ansvar för vårdpersonalens utbildning. Både ekonomiskt och på
annat sätt måste staten hjälpa till att informera och Utbilda personalen.
Förbundsstyrelsen fömtsätter atl sjukvårdshuvudmännen och staten skall kunna Iräffa
överenskommelser om ersättning m.m. för sådan utbUdning.

De
sjukvårdshuvudmännen som har uttalat sig har understmkit behovet av information
och utbildning kring utredningens förslag.

Uppsala
läns landsting menar att den information och utbildning som blir aktuell för
allmänheten lämpligen kan vidarebefodras via TV och radio. För elever i gmnd-, gymnasie-
och högskola måste utbildningsprogram produceras för att kunna användas i
undervisningen. Landsfinget anser atl socialstyrelsen har ansvaret för alt ulforma
och sprida denna informafion och utbildning.

För
hälso- och sjukvårdspersonalen kommer etl behov av ulbildnings-

och informationsinsatser atl göra sig gällande. Det är viktigt all personalen

i gmndutbildningar och fortbildningssammanhang får ökade kunskaper om 96

medicinska aspekler på
döden, dödens begreppsmässiga innebörd, om Prop. 1986/87:79 etiska och
rättsliga frågor i samband med döden samt psykologiskt omhändertagande av
döende patienter och anhöriga.

Kalmar
läns landsting anför följande. Tiden är knapp från det all total hjäminfarkl
konstaterats fill dess etl eventueUt ingrepp för att ta organ för transplantation
blir aktuellt. I sådana fall ålföljs ett besked om "hjämdöd" i dag
nästan omedelbart av en fråga till en anhörig om lagande av organ. Med
införandet av en ny dödsdefinition bör rutinerna i dessa sammanhang ändras så
att anhöriga kan få en lugn och saklig informalion steg för steg. Klarare
besked om undersökningar och åtgärder som vidtagils och avses alt vidtagas är
önskvärda oavsett om organ skall tas eller inte. Landstinget hävdar bestämt att
det i allmänhet krävs ett generösare omhändertagande av anhöriga i såväl
sakligt som psykologiskt hänseende. Enligt landsfingets uppfattning bör detta
kunna förverkligas genom den utbildning av vårdpersonal som ulredningen
skisserat. Vårdpersonalens intresse för och kunskaper om etiska frågor kring
döendet och döden kan ses som en av fömtsättningarna för atl förtroendet för
sjukvården skall kunna upprätthållas.

Landstinget
vill vidare undersiryka betydelsen av en allsidig och saklig information till
allmänheten om utredningens förslag. Efter en sakligt riktig information finns
goda skäl anta atl den allmänna opinionen kommer att vara övervägande positiv
till ett förändrat dödsbegrepp.

Örebro
läns landsting menar att en av orsakerna till den intensiva debatt som har
förts i utredningens spår är den bristande kunskap, som finns hos människor i
allmänhet, men också hos vårdpersonal av oUka kategorier. För atl allmänheten
skall ha fuU förståelse för utredningens intentioner och resultat, inte minsl
då del gäller möjligheter till tagande av organ för transplantation, måste en
intensiv saklig och fötroendeingivande upplysningsverksamhet till. Att man kan
få förståelse för den verksamhet som här diskuteras genom saklig upplysning vet
man exempelvis från Norge. Det är alltså av största vikt att den debatt som
förts under utredningens arbete följs upp av en mycket viklig utbildnings- och
upplysningsperiod riktad mot hela folket.

TCO
betonar all för att syftet med ett entydigt dödsbegrepp skall kunna uppfyllas
är det en nödvändig fömtsättning alt människor både intellektuellt och
emotionellt kan acceptera begreppet och ha en gemensam uppfattning om när livel
är slut.

Innehållet
i de informafions- och utbildningsinsatser som skall genomföras måste omfatta
upplysningar om det nya dödsbegreppet och vad som skiljer en total hjärninfarkt
från koma. Del måsle ges en bred och saklig information så alt man inte
misstänker att misstag kan göras.

All
vårdpersonal behöver fördjupad utbildning om hur man bemöter människor i kris
och chocktillstånd. Personalen måste få insikter i kristerapi för att rätt
kunna ta hand om anhöriga, men givetvis också den döende patienten samt varandra.
Att arbeta med döende människor är psykiskt slitsamt.

Denna
utbildning kan ske på olika sätt. Den ska in i all reguljär vårdut

bildning (alla kategorier) och i fortbildningen på arbelsplatsema. Man kan

också på arbetsplatserna, på avdelningarna, slarla fördjupade studier kring 97

hur man tar hand om
människor i kris. Det kan ske genom diskussioner, i Prop. 1986/87:79
studiecirkel, genom alt läsa litteratur, genom föreläsningar. Det är viktigt atl
det finns kompetenta handledare som kan ta del i denna verksamhet på arbelsplatsema.

Utöver
detta måste det finnas möjlighel för personal och anhöriga till handledning och
bearbelning av etiska problem hos en kompetent person. Här kan nämnas psykolog,
kurator, sjukhuspräst. Delta stöd ska finnas att fillgå individuellt och koUekfivt
för personalen. Det är egendomligt alt sjukvården, som förfogar över sådana
resurser, inle insett atl det krävs sådana insatser för personalens psykiska
hälsa. Också anhöriga kan behöva tillgång lill dylikt stöd.

SACO/SR
framför genom Svensk kuratorförening att personalutbildning i dödsproblemalik
är nödvändigl och mycket eftersatt på våra sjukhus. En del sjukhus har dock
kurser i detla ämne med kurator som kursledare. I dessa dödsproblemalikkurser diskuleras:
terminalvård, plötslig och oväntad död, kristeorier, hänsyn fill invandrare
samt ges utrymme för diskussion av egen dödsångest och egna traumafiska
händelser. På de avdelningar där dessa kurser har hållils, har ångestnivån
bland personal sjunkit märkbart när patienter avlidit och som bieffekter givit trygghel
i teamet och motivation i arbelel.

Elt
bättre omhändertagande av anhöriga vid dödsfall på sjukhus blir det automafiskt
om all sjukvårdspersonal har fåll utbildning i dödsproblema-fik. Vidare bör
kurator, som sjukhusets psykosociala expert, kopplas in som slöd för anhöriga.

SHSTF
konstaterar att många av förbundets medlemmar i silt arbete kommer i kontakt
med de problem som utredningen tar upp: vård av döende, information och
omhändertagande av anhöriga, åtgärder i samband med atl en pafient fått total
hjärtinfarkt och åtgärder i samband med dödsfall och efter döden.

SLS-utredningen
konstaterade, all del krävs ökade kunskaper om frågor som gäller döende och död
samt bemötande av människor som befinner sig i kris och chocktiUstånd.
Förbundet instämde i SLS- utredningens förslag om utbildning för vårdpersonalen
och möjligheter till bearbelning av upplevelser. Dessa förslag har aldrig
genomförts. Det är SHSTF:s uppfattning, alt så måsle ske, oavsett om man
genomför den nya lagen eller inte.

Utbildningen
måste ges i all reguljär vårdutbildning men också nå alla, som redan är
anställda. Denna personalutbildning kan bedrivas på olika sätt. Det är dock
angeläget att personalgmpperna får handledning av personer med utbildning i psykodynamiskt
arbetssätt.

Svenska
läkaresällskapet betonar att det är av yttersta vikt att saklig information ges
överallt där så är möjligt i samhället - i skolor, inom olika organisafioner
och inte minsl inom hela hälso- och sjukvårdsområdet. Utbildningen bör ge stöd fill
dem som arbetar invid den döende, i form av kunskap, allmänmänsklig vägledning
samt personlig bearbetning av känslor, tankar och attityder.

Centerns
kvinnoförbund säger att till deras förvåning visar de undersök

ningar som presenteras i utredningen på stora medicinska kunskapsluckor

hos sjukvårdspersonal. Kvinnoförbundei finner detta synnerligen betänk- 98

ligt.
En absolut och oeftergivlig fömtsättning för att ett förändrat dödsbe- Prop.
1986/87:79 grepp ska omfattas av en bred acceptans, är att allmänheten kan
känna stort förtroende för sjukvårdspersonalens medicinska kunskaper. Inte
minst krävs kunskaper för att kunna ge en korrekt och mänsklig information fill
såväl anhöriga som allmänhet. Det räcker inte att konstatera att personal på intensivvårdskliniker
har kunskaper om hjärndöd. En- ligt våra erfarenheter är det ofta så att
information om avlidnas sjukdomsförlopp, dödsorsak m.m. ges av någon i
sjukvården verksam person som den anhörige känner personligen.

Vi
måste kräva att all medicinsk personal har en baskunskap som omfattar gällande
dödsbegrepp. Oavsett om det nya dödsbegreppet kommer att införas eller inte
kvarstår utbildningsbehovet. Det är inte rimligt att sjukvårdspersonal saknar
vetskap om när och hur behandling får avbrytas och den medicinska gmnden för
detta.

Sjukvårdshuvudmännen
måste uppmärksammas på de brister som uppenbarligen finns i dag. Det åligger
därefter dem att styra fort- och vidare-utbildningsresursema så att
kunskapsluckorna elimineras.

99

Bilaga
4 Prop. 1986/87:79

Lagrådet

Utdrag
ur protokoll vid sammanträde 1987-01-08

Närvarande:
f.d. justifierådet Huh, justitierådet Erik Nyman, regeringsrådet Dahlman.

Enligt
protokoll vid regeringssammanträde den 18 december 1986 har regeringen på hemstäUan
av statsrådet Sigurdsen beslutat inhämta lagrådets yttrande över förslag fill

1. lag
om dödens inträde,

2. lag
om ändring i transplantalionslagen (1975:190).

Förslagen
har inför lagrådet föredragits av departementsrådet Lars Hultstrand.

Vid
ärendets behandling har förelegat dels vissa handlingar som den 14 november
1986 inkommit från Inez Palm, dels en den 12 december 1986 tiU lagrådet
inkommen skrift från Böqe Markman och Josef Engel.

Lagrådet
lämnar de remitterade lagförslagen utan erinran.

Norstedts Tryckeri, Stockholm 1987 IOO