Prop. 1987/88:176

Regeringens proposition 1987/88:176

om äldreomsorgen inför 90-talet

Prop.

1987/88:176'

Regeringen förelägger riksdagen vad som har tagits upp i
bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 11 maj 1988 för de åtgärder och de
ändamål som framgår av föredragandens hemställan.

På regeringens vägnar

G. Sigurdsen

Bengt Lindqvist

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen redovisas regeringens syn på mäl och
riktlinjer samt förslag till utveckling av äldreomsorgen.

Propositionen utgår från det remissbehandlade förslag till
inriktning och utveckling av äldreomsorgen som lagts fram av äldreberedningen i
slutbetänkandet Aldreomsorg i utveckling. Den del av propositionen som gäller
utformningen av stödet till närståendevårdare bygger på anhörigvårdskom-mitténs
remissbehandlade betänkande Ledighet för anhörigvård.

I propositionen betonas äldres rätt att påverka innehållet
i och utformningen av samhällets service och vård. En fortsatt utveckling av
stödet i det egna boendet bör ske, så att äldre i ökad utsträckning skall kunna
välja att bo kvar hemma, även när hjälpbehoven är stora. Det skall också finnas
ett varierat utbud av särskilda boende- och vårdformer för äldre, däribland
ålderdomshem, servicebostäder och gruppboende för människor med åldersdemens.
Servicen och vården inom de särskilda boende- och vårdformerna för äldre bör
utformas så att den enskildes självbestämmande och trygghet främjas.

Samordningen av samhällets insatser för äldre och
samverkan mellan kommuner och landsting behöver utvecklas. 1 propositionen
anförs att ett mer samlat politiskt och ekonomiskt ansvar för äldreomsorgen bör
åstadkommas och att mycket därvid talar för att primärkommunerna bör vara
huvudmän för bl.a. hemsjukvård och lokala sjukhem. Frågan om förändringar i
huvudmannaskapet samt andra förändringar i syfte att åstadkomma ett mer
enhetligt ansvar för samhällets äldreomsorg föreslås beredas i en särskild
delegation, vars arbete skall vara slutfört under innevarande år. Inriktningen

1 Riksdagen 1987/88.1 saml. Nr 176

bör vara att de
förändringar som blir aktuella skall kunna genomföras från Prop.
1987/88:176 den 1 januari 1991. Förslag läggs åven fram om att medverkan från
den 1 januari 1989 komplettera socialtjänstlagen (1980:620) med en bestämmelse
om att primärkommunen skall vara skyldig att, i samråd med bl.a.
landstinget, planera kommunens insatser för äldre.

I
propositionen behandlas även frågan om personalförsörjningen inom
äldreomsorgen. Kommuner och landsting bör enligt propositionen, i egenskap av
arbetsgivare och huvudmän för äldreomsorgen, ge hög prioritet åt de
personalpolitiska insatserna. Insatserna bör syfta till att minska personalomsättning
och sjukfrånvaro, att höja tjänstgöringsgraden och att förbättra
rekryteringsmöjligheterna. Vissa förslag i syfte att förbättra utbildningens
kvalitet läggs också fram. Ett uppdrag till socialstyrelsen att inom två år
följa upp personalsituationen aviseras.

I
propositionen föreslås vidare att en lag om ersättning och ledighet vid
kortvarig närståendevård införs. En närstående som vårdar en svårt sjuk person
i hemmet ges rätt till ersättning från sjukförsäkringen och ledighet från
anställning under högst 30 hela dagar. Den nya lagen liksom vissa
följdändringar i annan lagstiftning avses träda i kraft den 1 juli 1989. I
propositionen förordas dessutom att kommunerna utvecklar sitt stöd till
närståendevårdarna, bl.a. genom avlösning och annat personligt stöd. I
anslutning härtill föreslås en ändring i kommunalskattelagen (1928:370) så att
hemvårdsbidrag som lämnas av en primärkommun till den vårdbehövande skall
undantas från skatteplikt. Denna lagändring föreslås träda i kraft den 1
januari 1989.

1 Förslag till Prop. 1987/88:176

Lag om ersättning och ledighet för närståendevård

Härigenom
föreskrivs följande.

Inledande
bestämmelser

i
§ Denna lag innehåller bestärnmelser om rätt till ersättning och ledighet i
samband med att en svårt sjuk person vårdas ay en närstående.

2 §
Ersättning utges från sjukförsäkringen enligt lägen (1962:381) om allmän

försäkririg.

Frågor
om ersättning handhas av riksförsäkringsverket och de allmänna
försäkringskassorna.

3 §
Sorn villkor för lagens tillämpning gäller att vården ges här i landet och att

vårdaren och den sjuke år inskrivna hos allmän försäkringskassa enligt lagen

(1962:381) om allmän försäkring.

Ersättning

4 §
En närstående som vårdar någon som är svårt sjuk i hemmet eller i annan'

enskild bostad har rätt till ersättning för tid då han avstår från
förvärvsarbete i

samband med vården.

Om
vårdaren får oreducerade löneförmåner under tid då han bedriver studier,
jämställs avstående från studier med avstående från förvärvsarbete vid
tillämpning av föreskrifterna om ersättning enligt,denna lag, i den mån
vårdaren går miste om löneförmånerna.

5 §
Ersättning utges med belopp motsvarande vårdarens sjukpenning enligt '

lagen (1962:381) om allmän försäkring med de avvikelser som följer av 8 och

9 §§
nedan'.

6 § Ersättning utges för högst 30 dagar sammanlagt för varje person som
vårdas.

7 § Hel ersättning utges till en vårdare som avstår från förvärvsarbete.
Halv eller fjärdedels ersättning utges till en vårdare som arbetar högst
hälften respektive högst tre fjärdedelar av den tid han skulle ha arbetat om
han inte vårdat den sjuke. Vid beräkning av antalet dagar med rätt till
ersättning anses två dagar med halv eller fyra dagar med fjärdedels ersättning
som en dag.

Om
någon vårdar mer än en person under samma tid berättigar det iiite till
ytterligare ersättning.

8 §
Ersättning beräknas för hela den tid som'förmånen avser enligt 3 kap.

10 a
§ lagen (1962:381) om allmän försäkring när ersättningen utges på •

grundval av sjukpenninggrundande inkomst av anställning och enligt 10 b §

nämnda kapitel när den utges på grundval av sjukpenninggrundande inkomst

av såväl anställning som annat förvärvsarbete. I fall som avses i 3 kap. 5 §

femte stycket samma lag beräknas ersättningen dock inte på grundval av den ' ■
■■

sjukpenninggrundande inkomst som följer av första-tredje styckena i den

paragrafen. '. '

Ersättning
som utges på grundval av enbart inkomst av annat förvärvsarbete beräknas
enligt 3 kap. 4 § första stycket lagen om allmän försäkring. ■

9 §
Utan hinder av föreskrifterna i 8 § första stycket beräknas ersättning

enligt 3 kap. 4 § första stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring

1.
när någon skall uppbära ersättning för tid då annars havandeskapspen- 3

ning eller föräldrapenning
skulle ha uppburits, och

2. i fall som avses i 3 kap. 10 c § första stycket 1 och 4
samt andra stycket Prop. 1987/88:176 lagen om allmän försäkring.

10 § Ersättning för vård av en person
får inte utges till flera vårdare för samma tid.

11 § Ersättning utges inte i den mån
vårdaren för samma dag får sjukpenning, havandeskapspenning eller
föräldrapenningförmåner enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring eller
sjukpenning enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring eller får
motsvarande ersättning enligt annan författning eller på grund av regeringens
beslut i ett särskilt f all. Utan hinder härav utges dock ersättning enligt
denna lag om den avser annan tid än den andra ersättningen.

12 § Föreskrifterna i 3 kap. 15 §
första stycket a)-d)'och tredje stycketiagén (1962:381) om allmän försäkring
skall tillämpas även i fråga om ersättning enligt denna lag.

Ansökan och beslut om ersättning m.m.

13 § Den som önskar få ersättning
skall göra skriftlig ansökan hos den allmänna försäkringskassa där han är
inskriven. Denna försäkringskassa prövar ersättningsfrågan. Kassan får dock
uppdra åt en annan försäkringskassa att verkställa prövningen.

14 § Till ansökan skall fogas ett
utlåtande av eri läkare som ansvarar för den sjukes vård och behandling.
Utlåtandet skall innehålla uppgift om den vårdades sjukdomstillstånd.

Kravet på läkarutlåtande gäller inte om det hos
försäkringskassan finns utredning om förhållande som avses i första stycket och
utredningen är tillräcklig för att bedöma ersättningsfrågan.

15 § I ärendet skall framgå att den
sjuke har gett sitt samtycke till vården. Om den sjuke på grund av sitt
tillstånd inte kan ge sitt samtycke, skall i stället detta framgå.

16 § Ersättning får inte utges för tid
innan anmälan om vården har gjorts hos den allmänna försäkringskassan, om det
inte mött hinder att göra en sådan anmälan eller annars särskilda skäl
motiverar att ersättning utges.

Återbetalningsskyldighet ■ .

17 § Försäkringskassan skall besluta om
återbetalning av ersättning, om den

som mottagit ersättning genom oriktiga uppgifter eller genom underlåtenhet

att fullgöra en uppgifts- eller anmälningsskyldighet eller på något annat sätt

har förorsakat att ersättning har lämnats felaktigt eller lämnats med för högt

belopp. Detsamma gäller om ersättning i annat faU har lämnats felaktigt eller

med för högt belopp och mottagaren.skäligen borde ha insett detta. Om det,

finns särskilda skäl, får försäkringskassan helt ellerdelvis efterge belopp som

skall återbetalas.

Om återbetalningsskyldighet har ålagts någon enligt första
stycket, får : kassan vid senare utbetalning till denne hålla inne ett
skäligt belopp i avräkning på vad som har utgetts för mycket.

Avdrag på en ersättning enligt denna lag får vidare göras
om någon av en . , allmän försäkringskassa har ålagts
återbetalningsskyldighet för en ersättning som har utgetts på grund av en annan
författning.

överklagande m.m. av beslut om ersättning Prop. 1987/88:176

18 §
Föreskrifterna i 20 kap. 10-13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring ■

om omprövning och ändring av försäkringskassas beslut samt om överkla

gande av försäkringskassas öch försäkringsrätts beslut'tillämpas åven
i '

ärende om ersättning enligt denna lag. Omprövningen skall
i försäkringskas-. san göras av socialförsäkringsnämnd om beslutet gäller en
fråga som avses i 17 §.

Ett beslut i ett ärende om ersättning enligt denna lag
skall gälla omedelbart, om inte något annat anges i beslutet eller bestäms av
en domstol som har att pröva beslutet.

Övriga bestämmelser om ersättning m.m.

19 § I fråga om ersättning enligt denna lag
tillämpas även följande

föreskrifter i lagen (1962:381) om allmän försäkring, nämligen

17 kap. 1 § första stycket om
sammanträffande av förmåner,

18 kap. 2 § om riksförsäkringsverkets
tillsyn,

20 kap. 2 a § om provisoriskt beslut,

20 kap. 5 § om preskription,

20 kap. 6 § om förbud mot utmätning och om överlåtelse,

20 kap. 8 § om uppgiftsskyldighet,

20 kap. 16 § om verkställighetsföreskrifter.

Rätt till ledighet m.m.

20
§ En
arbetstagare har rätt till hel ledighet från sitt arbete under tid då han
uppbär hel ersättning enligt denna lag och till förkortning av arbetstiden till
hälften eller till tre fjärdedelar under tid då han uppbär halv eller
fjärdedels ersättning.

21
§ Avtal är
ogiltiga i den mån de upphäver eller inskränker en arbetstagares rätt till
ledighet enligt denna lag.

22
§ Om en
arbetstagare vill utnyttja sin rätt till ledighet skall han så snart som
möjligt underrätta arbetsgivaren. I samband med underrättelsen skall
arbetstagaren ange hur länge han avser att vara ledig, om det kan ske.

23
§ En
arbetstagare får avbryta en påbörjad ledighet och återuppta arbetet i samma
omfattning som före ledigheten.

24
§ En
arbetstagare får inte sägas upp eller avskedas enbart av det skälet att
arbetstagaren begär eller tar i anspråk sin rätt till ledighet enligt denna
lag. Sker det ändå, skall uppsägningen eller avskedandet ogilligförklaras, om
arbetstagaren begär det.

25
§ En
arbetstagare är inte skyldig att enbart av det skälet att arbetstagaren begär
eller tar i anspråk sin rätt till ledighet enligt denna lag vidkännas minskning
av de förmåner söm är förenade med anställningen eller försämring av
arbetsförhållandena i annan mån än som följer av uppehållet i arbetet.
Arbetstagaren är inte heller skyldig att av skäl som nu har sagts vidkännas
annan omplacering än sådan som kan ske inom ramen för anställningsavtalet och
som är en nödvändig följd av ledigheten.

26 § En arbetsgivare
som bryter mot denna lag skall betala arbetstagaren Prop. 1987/88:176

skadestånd för den förlust som uppkommer och för den kränkning som har

skett. Om det är skäligt,
kan skadeståndet sättas ner eller helt falla bort.

27 §
Mål om tillämpning av 21-26 §§ handläggs enligt lagen (1974:371) om

rättegången i arbetstvister.

Förs
talan med anledning av uppsägning eller avskedande, skall 34 och 35 §§, 37 §,
38 § andra stycket andra meningen, 39-42 §§ samt 43 § första stycket andra
meningen och andra stycket lagen (1982:80) om anställningsskydd gälla i
tillämpliga delar. I fråga om annan talan tillämpas 64-66 och 68 §§ lagen
(1976:580) om medbestämmande i arbetslivet på motsvarande sätt.

Denna
lag träder i kraft den 1 juli 1989.

2 Förslag till Prop. 1987/88:176

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs att 11 kap. 2 § och 19 kap. 2 § lagen
(1962:381) om ■ - allmän försäkring'skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

11 kap. 2 §2

Med inkomst av anställning avses den lön i pengar eller
skatteplikti

ga naturaförmåner, som en försäkrad har fått såsom arbetstagare i allmän,

eller enskild tjänst. Till sådan inkomst räknas dock inte från en och samme

arbetsgivare utgiven lön som under ett år ej uppgått till 1 000 kronor. I fråga

om arbete som har utförts utomlands bortses vid beräkningen av pensions- '

grundande inkomst från sådana lönetillägg som betingas av
ökade levnadskostnader och andra särskilda förhållanden i
sysselsättningslandet. Såsom inkomst av anställning anses åven

a) sjukpenning enligt denna lag eller lagen (1976:380) om
arbetsskadeförsäkring eller motsvarande ersättning som utgår enligt annan
författning eller på grund av regeringens förordnande, i den mån ersättningen
träder i stället för försäkrads inkomst såsom arbetstagare i allmän eller
enskild tjänst,

h) föräldrapenning, h) föräldrapenningförmåner,

c) vårdbidrag enligt 9 kap. 4 §, i den mån bidraget
inte är ersättning för - '

merkostnader,

d) dagpenning från erkänd arbetslöshetskassa,

e) kontant arbetsmarknadsstöd enligt lageri (1973:371)
om kontant

arbetsmarknadsstöd,

f) utbildningsbidrag under arbetsmarknadsutbildning och
yrkesinriktad

rehabilitering i form av dagpenning,

g) korttidsstudiestöd och vuxenstudiebidrag
enligt studiestödslagen

(1973:349), , ' ' '. "

h) delpension enligt lagarna (1975:380) och (1979:84) om
delpensionsförsäkring,

i) dagpenning till värnpliktiga och vapenfria
tjänstepliktiga under repetitionsutbildning, frivilliga som genomgår
utbildning under krigsförbandsöv-ning eller särskild övning inom
värnpliktsutbildningen, läkare under försvarsmedicinsk tjänstgöring samt
civilförsvarspliktiga,

j) utbildningsbidrag för doktorander,

k) timersättning vid grundutbildning för vuxna (grundvux),
vid vuxenutbildning för psykiskt utvecklingsstörda (särvux) och vid
grundläggande svenskundervisning för invandrare,

1) livränta enligt 4 kap. lagen (1976:380) öm
arbetsskadeförsäkring eller , motsvarande livränta som bestäms med
tillämpning av sagda lag,

m) från Sveriges författarfond och konstnärsnämnden
utgående'bidrag som ej är att hänföra till inkomst av annat förvärvsarbete
enligt 3 §, i den mån regeringen så förordnar,

n) statsbidrag till arbetslösa som tillskott till deras
försörjning när de startar egen rörelse,

Lagen omtryckt 1982:120.

' Med
nuvarande lydelse avses den i prop. 1987/88:113 föreslagna lydelsen.

Nuvarande
lydelse

Föreslagen
lydelse

Prop. 1987/88:176

o)
värdet av vad den försäkrade tillgodoförs som följd av att en arbetsgivare
lämnar sådant bidrag som likställs med lön enligt 2 kap. 3 § andra stycket
lagen (1981:691) om socialavgifter.

o) värdet av vad den försäkrade tillgodoförs som följd ay
att en arbetsgivare lämnar sådant bidrag som likställs med lön enligt 2 kap. 3
§ andra stycket lagen (1981:691) om socialavgifter,

p)
ersättning enligt lagen (1988:000) om ersättning och ledighet för
närståendeyård. I fråga om ersättning i pengar eller naturaförmåner som sägs i
första stycket för arbete som någon utfört för någon annans räkning utan att
vara anställd i dennes tjänst gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 3
kap. 2 § andra stycket.

Vid
beräkning av inkomst av anställning skall hänsyn tas till lön eller annan
ersättning, som den försäkrade har fått från en arbetsgivare, som är bosatt
utom riket eller är utländsk juridisk person, endast i fall då den försäkrade
sysselsatts här i riket och överenskommelse inte träffats enligt 3 kap..2 a §
eller då han tjänstgjort som sjöman ombord på svenskt handelsfartyg. Vad som
sägs här skall inte gälla beträffande lön till svenska medborgare, om svenska
staten eller, där lönen härrör från utländsk juridisk person, en svensk
juridisk person, som äger ett bestämmande inflytande över den utländska
juridiska personen, enligt av riksförsäkringsverket godtagen förbindelse har
att svara för tilläggspensionsavgiftcn.

Hänsyn
skall ej heller tas till lön eller annan ersättning från främmande makts
beskickning eller lönade konsulat här i riket eller från arbetsgivare, som
tillhör sådan beskickning eller sådant konsulat och som inte är svensk
medborgare. Vad som sägs här skall inte gälla beträffande lön till svensk
medborgare eller till den som utan att vara svensk medborgare är bosatt i
riket, om en utländsk beskickning här i riket enligt av riksförsäkringsverket
godtagen förbindelse har att svara för tilläggspensionsavgiftcn.

Den som åtagit sig förbindelse enligt tredje eller fjärde
stycket skall anses såsom arbetsgivare.

19 kap.
2§ Sjukförsäkringen finansieras, förutom genom avgifter som avses i l.§. av
statsmedel.

Statsbidrag
lämnas med femton procent av kostnaderna för sjukförsäkringsförmåner,
inberäknat försäkringens kostnader enligtlagen (1974:525) om ersättning för
viss födelsekontrollerande verksamhet m.m., samt för förvaltning.

Statsbidrag lämnas vidare med femton procent av
kostnaderna för den allmänna försäkringen för förmåner enligt lagen (1981:49)
om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. samt för centrala stu-

Statsbidrag
lämnas med femtonprocent av kostnaderna för sjukförsäkringsförmåner,
inberäknat försäkringens kostnader enligt lagen (1974:525) om ersättning för
viss födelsekontrollerande , verksamhet , m.m.pch lagen (1988:000) om ersättning
och ledighet för närståendevård, sarnt för förvaltning.

Statsbidrag lämnas vidare med femton procent av
kostnaderna för den allmänna försäkringen för förmåner enligt lagen (1981:49)
om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. samt för centrala stu-

Nuvarande
lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1987/88:176

diestödsnämnden med
anledning av att sådana återbetalningspliktiga studiemedel som belöper på en
studerandes .sjukperiod enligt studiestödslagen (1973:349) inte skall återbetalas.

diestödsnämnden med
anledning av att sådana studielån som belöper på en studerandes sjukperiod
enligt studiestödslagen (1973:349) inte skall återbetalas.

1. Denna
lag träder i kraft den 1 juli 1989.

2. Den
nya föreskriften i 11 kap. 2 § tillämpas första gången när

pensionsgrundande inkomst bestäms för år 1989.

3
Förslag till Prop. 1987/88:.176

Lag om
ändring i lagen (1981:691) om socialavgifter

Härigenom föreskrivs att 4 kap. 1 § lagen (1981:691) om
socialavgifter skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4 kap.

1§ .■....■...

Sjukförsäkringsavgifter används, i den mån kostnaderna
inte skall täckas med statsbidrag enligt 19 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän
försäkring, för att täcka

1. kostnader för
sjukförsäkringsförmåner enligt lagen om allmän försäkring,

2. kostnader enligt lagen (1974:525)
om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m.,

3.
den allmänna
försäkringens kostnader för förmåner enligt lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m.,

4.
centrala
studiestödsnämndens 4. centrala studiestödsnämndens kostnader med anledning av
att så- kostnader med anledning av att sådana återbetalningspliktiga stu- dana
studielån som belöper på en diemedel som belöper på en stude- . studerandes
sjukperiod enligt stu-randes sjukperiod enligt studiestöds- diestödslagen
(1973:349) inte skall lagen (1973:349) inte skall återbe- återbetalas,

talas,

5. förvaltningskostnader för de 5. förvaltningskostnader för de

allmänna försäkringskassorna. allmänna försäkringskassorna,

6. kostnader enligt lagen (1988:000) om
ersättning och ledighet för närståendevård. För reglering av över-och
underskott finns en fond, benämnd allmänna sjukförsäkringsfonden. Grunderna för
överföring av medel till och från fonden fastställs av regeringen. .

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1989.

10

4 Förslag till Prop. 1987/88:176

Lag om ändring i kommunalskattelagen (1928:370) .

Härigenom föreskrivs att 19 § och punkt 12 av
anvisningarna till 32 § kommunalskattelagen (1928:370) skall ha följande
lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse ,

19 §' ■ ■ .'■'■■ '

Till skattepliktig inkomst enligt denna lag räknas icke:

vad som vid bodelning tillfallit make eller sambo eller
vad som förvärvats genom arv, testamente,' fördel av oskift bo eller gåva;

vinst vid icke yrkesmässig avyttring av lös egendom i andra
fåll än som i

avses i 35 § 3-4 mom.; ■

vinst i svenskt lotteri eller vinst vid vinstdragning på
här i riket utfärdade premieobligationer och éj heller sådan vinst i utländskt
lotteri eller vid vinstdragning på utländska premieobligationer, som uppgår till
högst 100 kronor;

ersättning, som på grund av försäkring jämlikt lagen
(1962:381) om allmän

försäkring, lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring eller lagen (1976:380)

om arbetsskadeförsäkring tillfallit den försäkrade, om icke ersättningen

grundas på förvärvsinkomst av 6 000 kronor eller högre belopp för år eller

utgör föräldrapenning, så ock sådan ersättning enligt annan lag eller särskild

författning, som utgått annorledes än på grund av sjukförsäkring, som nyss

sagts, till någon vid sjukdorri eller olycksfall i arbete eller under
militärtjänst

göring eller i fall som avses i lagen (1977:265) om statligt personskadéskydd ..

eller lagen (1977:267) om krigsskadeersättning fill sjömän om icke ersätt- '

ningen grundas på förvärvsinkomst av 6 000 kronor eller högre belopp för år,

ävensom ersättning, vilken vid sjukdom eller olycksfall tillfallit någon på

grund av annan försäkring, som icke tagits i samband rned tjänst, dock att till

skattepliktig inkomst räknas ersättning i form av pension eller i form av

livränta i den mån livräntan är skattepliktig enligt 32 § 1 eller 2 mom., så
ock

ersättning som utgår på grund av trafikförsäkring eller, med nedan angivet

undantag, annan ansvarighetsförsäkring eller på grund av skadeståndsför

säkring och avser förlorad inkomst av skattepliktig natur;

ersättning på grund av ansvarighetsförsäkring enligt
grunder som fastställts i kollektivavtal mellan arbetsmarknadens
huvudorganisationer till den del ersättningen utgår under de första trettio
dagarna av den tid den skadade är arbetsoförmögen och beräknas så att
ersättningen uppgår för insjuknande- ' dagen till högst 30 kronor och för
övriga, dagar till högst 6 kronor för dag;

belopp, som till följd av försäkringsfall eller återköp av
försäkringen utgått på grund av kapitalförsäkring;"

. försäkringsersättning eller annan ersättning för skada
på egendom, dock att skatteplikt föreligger dels i den mån ersättningen avser
driftbyggnad på jordbruksfastighet, byggnad på fastighet som avses i 24 § 1
mpm., byggnad som är avsedd för användning i ägarens rörelse eller sådan del av
värdet av markanläggning som får dras av genom årliga värdeminskningsavdråg,
dels i den mån köpeskilling, som skulle ha influtit om den försäkrade eller
skadade ' egendomen i stället hade sålts, hade varit att hänföra till intäkt av
fastighet eller av rörelse och dels i den mån ersättningen eljest motsvarar
skattepliktig intäkt av eller avdragsgill omkostnad för fasfighet eller
rörelse;

Sena.ste lydelse 1988:132. H

Nuvarande
lydelse Föreslagen lydelse Prop.
1987/88:176

vinstandel,
återbäring eller premieåterbetalning, som utgått på grund av annaan
personförsäkring än pensionsförsäkring eller sådan sjuk- eller
olycksfallsförsäkring som tagits i samband med tjänst, samt vinstandel, som
utgått på grund av skadeförsäkring, och premieåterbetalning på grund av
skadeförsäkring, för vilken rätt till avdrag för premie icke förelegat;

ersättning
jämlikt lagen (1956:293) om ersättning åt smittbärare om icke ersättningen
grundas på förvärvsinkomst av 6 000 kronor eller högre belopp för år;

periodiskt
understöd eller därmed jämförlig periodisk intäkt, som icke utgör vederlag vid
avyttring av egendom, i den mån givaren enligt 20 § eller punkt 5 av
anvisningarna fill 46 § icke är berätfigad fill avdrag för utgivet belopp;

sfipendium
som är avsett för mottagarens utbildning och inte utgör ersättning för arbete
som har utförts eller skall utföras för utgivarens räkning;

studiestöd
enligt 3 eller 4 kap. studiestöd enligt 3 eller 4 kap.

studiestödslagen
(1973:349), inter- studiestödslagen (1973:349), inter-

nathidrag, återbetalningspliktiga stu- natbidrag, studielån och resekost-

rf/ewede/och resekostnadsersättning nadsersättning enligt 6 och 7 kap.

enligt 6 och 7 kap. samma lag samt samma lag samt sådant särskilt bi-

sådant särskilt bidrag vilket enligt av drag vilket enligt av regeringen eller

regeringen eller statlig myndighet statlig myndighet meddelade be

meddelade bestämmelser utgår fill stämmelser utgår fill deltagare i ar-

deltagare i arbetsmarknadsutbild- betsmarknadsutbildning samt med

ning samt med dem i fråga om sådant dem i fråga om sådant bidrag likställ

bidrag likställda, och äger i följd da, och äger i följd härav den

härav den bidragsberättigade icke bidragsberättigade icke göra avdrag

göra avdrag för kostnader som av- för kostnader som avsetts skola be

setts skola bestridas med bidrag av stridas med bidrag av förevarande

förevarande slag; slag;

allmänt
barnbidrag och förlängt barnbidrag;

lön
eller annan gottgörelse, för vilken skall erläggas skatt enligt lagen (1958:295)
om sjömansskatt;

kontantunderstöd,
som utgives av arbetslöshetsnämnd med bidrag av statsmedel;

handikappersättning
enligt 9 kap. handikappersättning enligt 9 kap.

2
och 3 §§ lagen om allmän försäk- 2 och 3 §§ lagen om allmän försäk

ring, sådan del av vårdbidrag enligt 9 ring, sådan del av vårdbidrag enligt 9

kap. 4 och 4 a §§ samma lag som kap. 4och 4.a §§ samma lag som

utgör ersättning för merkostnader utgör ersättning för merkostnader

samt hemsjukvårdsbidrag, som ut- samt hemsjukvårdsbidrag och hem-

går av kommunala eller landstings- vårdsbidrag, som utgår av kommu-

kommunala medel till den vårdbe- nala eller landsfingskommunala me-

hövande; del till den vårdbehövande;

kommunalt
bostadstillägg enhgt lagen (1962:392) om hustrufillägg och kommunalt
bostadstillägg till folkpension;

kommunalt
bostadstillägg till handikappade;

bostadsbidrag
som avses i förordningen (1987:818) om bostadsbidrag till barnfamiljer eller
förordningen (1987:870) om bostadsbidrag till vissa hushåll utan barn;

ersättning som fastställts
av allmän domstol eller utgått av allmänna medel

till den som - utan att det skett yrkesmässigt - inställt sig inför domstol
eller

annan myndighet, om ersättningen avser reseersättning, traktamente eller

ersättning för tidsspillan; 12

Nuvarande
lydelse Föreslagen lydelse Prop.
1987/88:176

sådan
gottgörelse för utgift eller kostnad som arbetsgivare uppburit från
personalsfiftelse ur medel, för vilka avdrag icke medgivits vid taxering, vid
första tillfälle dylika medel finnas i sfiftelsen;

gottgörelse
som arbetsgivare uppburit från pensionsstiftelse, till den del stiftelsen ej
ägt andra medel för att lämna gottgörelsen än sådana för vilka avdrag icke
åtnjutits vid avsättning till stiftelsen;

intäkter
av försäljning av vilt växande bär och svampar som den skattskyldige själv
plockat till den del intäkterna under ett beskattningsår inte överstiger 5 000
kronor, såvida intäkterna inte kan hänföras till rörelse som den skattskyldige
driver eller utgör lön eller liknande förmån;

ränta
enligt 61 § lagen (1941:416) om arvsskatt och gåvoskatt, 69 § 1 och 2 mom., 69
a § tredje stycket eller 75 a § fjärde stycket uppbördslagen (1953:272), 36 § 3
mom. lagen (1958:295)om sjömansskatt, 22 § tullagen (1973:670), 20 § lagen
(1982:1006) om avdrags- och uppgiftsskyldighet beträffande vissa
uppdragsersättningar, 5 kap. 13 § lagen (1984:151) om punktskatter och
prisregleringsavgifter, 40 § lagen (1984:404) om stämpelskatt vid
inskrivningsmyndigheter, 24 § lagen (1984:668) om uppbörd av socialavgifter
från arbetsgivare eller 32 och 34 §§ tullagen (1987:1065);

ränta
som enligt bestämmelserna i 37 § 8 mom. c) och d) taxeringslagen (1956:623)
inte redovisas i kontrolluppgift om sådan ränta för den skattskyldige under
ett beskattningsår sammanlagt inte uppgår till 500 kronor.

Beträffande
vissa försäkringsbelopp som utgår fill lantbrukare, skogsbrukare,
yrkesfiskare, renskötare m.fl. gäller särskilda bestämmelser i punkt 16 av
anvisningarna fill 21 § och i punkt 11 av anvisningarna till 28 §.

(Se
vidare anvisningarna.)

Anvisningar

fill 32 §

12.
Sjukpenning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, lagen (1954:243) om
yrkesskadeförsäkring, lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, lagen
(1977:265) om statligt personskadeskydd och lagen (1977:267) om
krigsskadeersättning till sjömän utgör skatteplikfig intäkt av tjänst om
sjukpenningen grundas på inkomst, som hänför sig till tjänst och för sig eller
fillsammans med annan sjukpenninggrundande inkomst uppgår till 6 000 kronor
eller högre belopp för år. Till intäkt av tjänst hänföres under nämnda
förutsättningar också ersättning enligt lagen (1956:293) om ersättning åt
smittbärare samt annan lag eller författning, som utgått annorledes än på grund
av försäkring, som nyss sagts, till någon vid sjukdom eller olycksfall i arbete
eller på grund av militärtjänstgöring.

Föräldrapenning
och vårdbidrag Föräldrapenningförmåner och

enligt
lagen om allmän försäkring vårdbidrag enligt lagen om allmän utgör
skatteplikfig intäkt av tjänst, försäkring samt ersättning enligt la-dock ej
sådan del av vårdbidrag som gen (1988:000) om ersättning och utgör ersättning
för merkostnader. ledighet för närståendevård utgör

skattepliktig
intäkt av tjänst, dock ej sådan del av vårdbidrag som utgör ersättning för
merkostnader. Korttidsstudiestöd och vuxenstudiebidrag enligt
studiestödslagen (1973:349), utbildningsbidrag för doktorander, timersättning
vid grundutbildning för vuxna (grundvux), vid vuxenutbildning för psykiskt
utvecklings-

" Med nuvarande lydelse avses den i prop. 1987/88:113
föreslagna lydelsen. 13

Nuvararide
lydelse Föreslagen lydelse Prop.
1987/88:176

störda
(särvux) och vid grundläggande svenskundervisning för invandrare räknas som
skattepliktig intäkt av tjänst.

Dagpenning
från erkänd arbetslöshetskassa, kontant arbetsmarknads

stöd, statsbidrag motsvarande dagpenning från erkänd arbetslöshetskassa

eller kontant arbetsmarknadsstöd som lämnas till arbetslös som startar egen

rörelse, ersättning enligt 14 och 15 §§ lagen (1983:1070) om arbete i . i

ungdomslag
hos offentliga arbetsgivare samt stöd enligt 6 § förordningen' (1983:1079) om
statsbidrag till verksamheten med ungdomslag, m.m. räknas som skattepliktig
intäkt av tjänst.

Dagpenning
vid utbildning och tjänstgöring inom totalförsvaret räknas som skattepliktig
intäkt av tjänst.

Detsamma
gäller dagpenning och sfimulansbidrag, vilka enligt av regeringen eller av
statlig myndighet meddelade bestämmelser utgå till deltagare i
arbetsmarknadsutbildning samt med dem i fråga om sådana bidrag likställda.

Denna
lag träder i kraft, i fråga om 19 §den 1 januari 1989, och i övrigt den 1 juli
1989 samt fillämpas första gången vid 1990 års taxering.

14

5 Förslag till ' Prop. 1987/88:176

Lag om ändring i semesterlagen (1977:480)

Härigenom föreskrivs att 17 § semesteriågeri (1977:480)
skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse - Föreslagen lydelse

17 §' Frånvaro från arbetet är semesterlönegrundande, när
fråga är om

1.
ledighet på
grund av sjukdom, i den mån frånvaron under intjänande-året icke överstiger 180
dagar eller om frånvaron beror på arbetsskada,

2.
ledighet enligt
lagen (1978:410) om rätt till ledighet för vård av barn, m. m. dels under tid
för vilken havandeskapspenning utges enligt 3 kap. 9 § lagen (1962:381) om
allmän försäkring, dels under fid för vilken förälrapen-ning utges i anledning
av barns födelse eller adopfion enligt 4 kap. 3 och 5 §§ samma lag, i den mån
frånvaron för varje barn, eller vid flerbarnsbörd sammanlagt, icke överstiger
120 dagar eller, för ensamstående förälder, 180 dagar, dels under tid för vilken
fillfällig föräldrapenning utges enligt 4 kap. 10 och 11 §§ samma lag,

3.
ledighet på
grund av risk för överförande av smitta, om arbetstagaren är berättigad till
ersättning enligt lagen (1956:293) om ersättning åt smittbärare, i den mån
frånvaron under intjänandeåret icke överstiger 180 dagar,

4.
ledighet för
utbildning, som ej enligt annan lag medför rätt fill semesterlön, om
arbetstagaren erhåller kortfidsstudiestöd eller vuxenstudiebidrag enligt
studiestödslagen (1973:349) eller om utbildningen fill väsenfiig del avser
fackliga eller med facklig verksamhet sammanhängande frågor, i den mån
frånvaron under intjänandeåret icke översfiger 180 dagar,

5.
ledighet på
grund av sådan i 27 § värnpliktslagen (1941:967) eller med stöd därav
föreskriven tjänstgöring om högst 60 dagar, som ej är beredskapsövning och ej
heller direkt ansluter sig till grundutbildning, eller ledighet på grund av
motsvarande vapenfri tjänst, i den mån frånvaron under intjänandeåret icke
överstiger 60 dagar,

6.
ledighet på
grund av att arbets- 6. ledighet på grund av att arbetstagaren
efter det kalenderår då han tagaren efter det kalenderår då han fyllt tjugotvå
år fullgör tjänstgöring i fyllt tjugotvå år fullgör tjänstgöring i
civilförsvaret på annan tid än då civilförsvaret på annan tid än då
civilförsvarsberedskap råder eller civilförsvarsberedskap råder eller
beredskapsövning får anordnas vid beredskapsövning får anordnas vid
försvarsmakten, i den mån frånva- försvarsmakten, i den mån frånvaron under
intjänandeåret icke över- ron under intjänandeåret icke översstiger 60 dagar,
eller tiger 60 dagar,

7.
ledighet
enligt lagen (1986:163) 7.
ledighet enligt lagen (1986:163) om rätt till ledighet för grundläggan- om rätt
till ledighet för grundläggande svenskundervisning för invand- de
svenskundervisning för
invandra-rare. re, eller

8. ledighet enligt lagen (1988:000) om ersättning och
ledighet för närståendevård. Vid tillämpning av första stycket 1 skall
frånvaron under de första 90 dagarna av frånvaroperiod ej i något fall arises
bero på arbetsskada. Har arbetstagare av anledning som anges i första stycket 1
varit oavbrutet

' Senaste lydelse 1987:293. 15

Nuvarande
lydelse Föreslagen lydelse Prop.
1987/88:176

frånvarande
från arbetet under två hela intjänandeår, grundar därefter infallande dag av
fråvaroperiod icke rätt fill semesterlöii.

I
frånvaroperiod som avses i första stycket inräknas även dagar under perioden då
arbetstagaren icke skulle ha utfört arbete.

Denna
lag träder i kraft den 1 juli 1989.

16

6 Förslag
till

Lagom
ändring i studiestödslagen (1973:349)

Härigenom föreskrivs att 3 kap. 31 §, 4 kap. 44 § och 7
kap. 17 a § studiestödslagen (1973:349)' skall ha följande lydelse

Prop: 1987/88:176

Nuvarande
lydelse

Föreslagen
lydelse

Studerande
har rätt att behålla studiehjälp vid ledighet för tillfällig vård av barn och
vid ledighet för närståendevård enligt de närmare föreskrifter som meddelas
av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer.

3 kap. 31 § Studerande har rätt att behålla studiehjälp
vid ledighet för tillfällig vård av barn enligt de närmare föreskrifter som
meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer.

Studerande
har rätt att behålla studiemedel vid ledighet för fillfällig vård av barn och
vid ledighet för närståendevård enligt de närmare föreskrifter som meddelas
av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer.

4 kap
44 § Studerande har rätt att behålla studiemedel vid ledighet för tillfällig
vård av barn enligt de närmare föreskrifter som meddelas av regeringen eller
den myndighet som regeringen bestämmer.

7 kap.
17 a f Studerande har rätt att behålla vuxenstudiebidrag och studielån vid 1.
ledighet för tillfällig vård av barn i samma omfattning som enligt 4 kap.
10-12 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring gäller för rätt till föräldrapenning.

,2.
ledighet för fullgörande av uppdrag i elevorganisation under sammanlagt högst
tio dagar under ett kalenderår och

3.
kortvarig ledighet för enskild angelägenhet av vikt.

2.
ledighet för
fullgörande av uppdrag i elevorganisation under sammanlagt högst tio dagar
under ett kalenderår,

3.
kortvarig
ledighet för enskild angelägenhet av vikt och

4.
ledighet
för närståendevård i samma omfattning som enligt lagen (1988:000) om ersättning
och ledighet för närstående vård gäller för rätt till förmånerna.

Denna
lag träder i kraft den 1 juli 1989.

' Lagen
omtryckt 1987:303.

Med
nuvarande lydelse avses den i prop. 1987/88:116 föreslagna lydelsen.

17

2 Riksdagen 1987/88.1 saml. Nr 176

Rättelse: S. 17 rad 34 höger spalt Tillkommer: för enskild
angelägenhet S. 24 rad 2

nedifrån Står: 119 000 Rättat till: ca 73 000 Står: i stor sett dubbelt
så

----- PättQt till- iinafär liWn

7 Förslag
till

Lag om ändring i utsökningsbalken

Härigenom föreskrivs att 7 kap. 1 § och 15 kap. 2 §
utsökningsbalken skall ha följande lydelse.

Prop. 1987/88:176

Nuvarande
lydelse

Föreslagen
lydelse

7 kap. 1§' Bestämmelserna i detta kapitel gäller i fråga
om utmätning av

1.
arbetstagares lön,
vare sig den utgår som fidlön, ackordslön, provision eller annan gottgörelse,

2.
annan
ersättning för arbetsinsats av gäldenären, om dennes ställning är jämförlig med
en arbetstagares,

3.
belopp som
utgår som pension eller livränta,

4.
sjukpenning,
föräldrapenning- 4. sjukpenning,
föräldrapenning-förmåner och annan ersättning som förmåner, ersättning
enligt lagen

utgår på
grund av sjukdom, smitta, olycksfall, utbildning, arbetslöshet,
värnpliktstjänstgöring eller annan tjänstgöring som ersätts med samma eller
liknande förmåner som värnpliktstjänstgöring, allt i den mån ersättningen
inte avser att kompensera för särskilt angivna kostnader eller skall
återbetalas.

(1988:000) om ersättning och ledighet för närståendevård
och annan ersättning som utgår på grund av sjukdom, smitta, olycksfall, utbildning,
arbetslöshet, värnpliktstjänstgöring eller annan tjänstgöring som ersätts, med
samma eller liknande förmåner som värnpliktstjänstgöring, allt i den mån
ersättningen inte avser att kompensera för särskilt angivna kostnader eller
skall återbetalas. Bestämmelserna i detta kapitel är ej tillämpliga när
gäldenären är dödsbo

eller
annan juridisk person.

För vissa fall när skälig lön ej utgår för gäldenärens
arbete gäller enligt 18 §

särskilda bestämmelser.

15 kap. ' 2f Genom
införsel får tagas i anspråk

1. arbetstagares lön, vare sig den
utgår som tidlön, ackordslön, provision eller annan gottgörelse,

2.
annan
ersättning för arbetsinsats av gäldenären, om dennes ställning är jämförlig med
en arbetstagares,

3.
periodiskt
vederlag för utnyttjande av patent, rätt till litterärt eller konstnärligt verk
eller annan sådan rättighet eller för överlåtelse av rörelse,

4.
belopp som
utgår som pension eller livränta,

5. sjukpenning, föräldrapenning- 5. sjukpenning, föräldrapenningförmåner
och annan ersättning som förmåner, ersättning enligt lagen utgår på grund av
sjukdom, smitta (1988:000) om ersättning och ledig-

' Senaste
lydelse 1988:140. - Senaste lydelse 1988:140.

18

Nuvarande lydelse

olycksfall,
utbildning, arbetslöshet, värnpliktstjänstgöring eller annan tjänstgöring som
ersätts med samma eller liknande förmåner som värnpliktstjänstgöring, allt i
den mån ersättningen inte avser att kompensera för särskilt angivna kostnader
eller skall återbetalas.

För
vissa fall när skälig lön ej utgår särskilda bestämmelser.

Föreslagen
lydelse

het
för närståendevård och annan ersättning som utgår på grund av sjukdom, smitta,
olycksfall, utbildning, arbetslöshet, värnpliktstjänstgöring eller annan
tjänstgöring som ersätts med samma eller liknande förmåner som
värnpliktstjänstgöring, allt i den mån ersättningen inte avser att kompensera
för särskilt angivna kostnader eller skall återbetalas, för gäldenärens arbete
gäller enligt 19 §

Prop. 1987/88:176

Denna lag träder i kraft
dén 1 juli 1989.

19

8 Förslag
till Prop. 1987/88:176

Lag om
ändring i socialtjänstlagen (1980:620)

Härigenom
föreskrivs att det i socialtjänstlagen (1980:620) skall införas en ny paragraf,
20 a §, av följande lydelse.

Nuvarande
lydelse Föreslagen lydelse -

20
a §

Kommunen skall planera sina insatser för äldre. I planeringen skall
kommunen samverka med landstingskommunen samt andra samhällsorgan och
organisationer.

Denna
lag träder i kraft den 1 januari 1989.

20

Socialdepartementet Prop. 1987/88:176

Utdrag
ur protokoll vid regeringssammanträde den 11 maj 1988

Närvarande:
statsråden Sigurdsen, ordförande, Leijon, Peterson, Bodström, R. Carlsson,
Holmberg, Hellström, Hulterström, Lindqvist, G. Andersson, Lönnqvist, Thalén

Föredragande:
statsrådet Lindqvist

Proposition
om äldreomsorgen inför 90-talet

1 Inledning

Efter
bemyndigande av regeringen år 1980 tillkallades en utredning för att behandla
frågor om övergripande prioritering och samordning av samhällets insatser för
äldre (Dir. 1980:93). Utredningen antog namnet äldreberedningen.
Äldreberedningen har under sitt arbete yttrat sig över forskningsansökningar,
anordnat seminarier och lämnat flera rapporter, bl.a. (Ds S 1982:11) Bara något
äldre, rapporten Invandrarna och äldreomsorgen samt rapporten Vi vet själva
bäst, som gjordes i samarbete med demokratiberedningen. Äldreberedningen har
även lämnat betänkandena (SOU 1985:3) Leva som äldre samt (SOU 1985:31) Dagens
äldre. Beredningen överlämnade i juni år 1987 sitt slutbetänkande (SOU 1987:21)
Äldreomsorg i utveckling (när slulbetänkandet avlämnades ingick i beredningen
som ledamöter statssekreteraren Sture Korpi, ordförande,
försåkringstjänstemannen Sfina Andersson, kommunalrådet Henny Fager,
riksdagsledamöterna Ingemar Konradsson och Blenda Littmarck samt f.d.
riksdagsledamöterna Karin Nordlander och Eva Winther). Slutbetänkandet handlar
om äldre människors levnadsförhållanden och om hur service och vård till äldre
bör utvecklas.

Äldreberedningens
slutbetänkande samt beredningens betänkanden och rapporter i övrigt utgör det
huvudsakliga underlaget för det jag i det följande anför. Till detta kommer
nedan nämnda betänkanden.

Med
stöd av regeringens bemyndigande tillkallade år 1974 dåvarande chefen för
socialdepartementet en grupp sakkunniga för att utreda vissa frågor beträffande
sjukvård i livets slutskede. De sakkunniga avlämnade i oktober 1979 sitt
huvudbetänkande (SOU 1979:59) I livets slutskede. Betänkandet innehöll bl.a.
ett förslag till lag om ersättning åt anhörig för vård av sjuka i hvets
slutskede.

Genom
beslut år 1979 (Dir. 1979:130) tillsattes efter bemyndigande av regeringen en
kommitté för att göra en översyn av olika frågor som gäller vård av anhöriga i
hemmet m.m. (anhörigvårdskommittén). Kommittén avlämnade i september 1983 sitt
slutbetänkande (SOU 1983:64) Ledighet för anhörigvård. Slutbetänkandet innehöll
förslag till lagstiftning om rätt fill

21

ledighet för vård av
anhörig. Dessutom lämnades förslag till förbättring av Prop. 1987/88:176
stödet till anhörigvårdare.

Till
protokollet i detta ärende bör som bilaga 1 fogas anhörigvårdskommit-téns
sammanfattning av sitt slutbetänkande och som bilaga 2 äldreberedningens
sammanfattning av sitt slutbetänkande.

Anhörigvårdskommitténs och äldreberedningens slutbetärikande har remissbehandlats.
En förteckning över remissinstanserna och en sammanställning av
remissyttrandena bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 3 resp.
bilaga 4.

Jag
tar i det följande upp flertalet av de frågor om äldreomsorgen som behandlats i
äldreberedningens och anhörigvårdskommitténs betänkanden.

1 vissa
delar, som närmare anges i det följande, föreslår jag ytterligare

beredningsarbete i en särskild delegation.

I
frågor som gäller hälso- och sjukvårds- samt socialförsäkringsområdet har jag
samrått med chefen för socialdepartementet.

2 Allmänna utgångspunkter

Jag
vill inledningsvis kortfattat redovisa mina allmänna utgångspunkter och
grundläggande synsätt för de bedömningar och förslag som läggs fram i det
följande.

I
Sverige finns för närvarande ca 1,5 milj. människor som är 65 år och däröver,
vilket motsvarar knappt 18 % av befolkningen. Det är således en stor grupp
människor, för vilka - liksom för befolkningen i övrigt - skillnaderna i fråga
om t.ex. hälsa, ekonomi, levnadssätt och intressen självklart är betydande. Det
stora flertalet äldre lever också ett liv som i de flesta avseenden inte
skiljer sig från yngre människors.

Äldre
människors ekonomi har förbättrats avsevärt under de senaste 20 åren. Orsaken
till detta är framför allt att den allmänna tilläggspensioneririg-en (ATP) och
andra tjänstepensionssystem successivt har fått större genomslagskraft. Från
år 1988 har en kraftig förbättring av de kommunala bostadstilläggen genomförts
och från år 1989 genomförs en extra höjning av basbeloppet. Sammantaget innebär
dessa åtgärder en ytterligare förbättring av äldre människors ekonomiska
villkor.

Andelen
äldre, dvs. de som är 65 år och däröver, beräknas inte öka under återstoden av
1900-talet. Antalet personer i åldrarna 80 år och däröver väntas emellertid,
enligt statistiska centralbyråns prognoser, öka med ca 90 000 fram till år
2000.

Välfärdspolitiken
har haft stora positiva effekter på äldre människors hälsa. De flesta äldre
förblir friska och behåller sin fysiska och psykiska förmåga högt upp i åren
och behöver inte samhällets stöd för sin dagliga livsföring. Det jag i det
följande avser att ta upp är samhällets insatser vad gäller service och vård
för äldre som behöver samhällets stöd för att kunna leva ett gott och oberoende
liv. Flertalet av dessa insatser har självfallet också en avgörande betydelse
för yngre människor med handikapp.

22

Valfrihet,
trygghet och integritet ' Prop. 1987/88:176

Det är positivt inte bara för den enskilde utan också för
samhället att allt fler kan uppnå hög ålder. Samhället tillförs erfarenheter,
resurser och inte minst möjligheter fill samhörighet och gemenskap mellan oUka
generationer. Vi måste därför, både för de enskilda människornas och för
samhällets skull, sörja för att alla äldre får möjlighet att under återstoden
av sitt liv leva värdigt och vara delaktiga i samhällslivet.

Många kommer när de blir äldre att behöva hjälp på grund
av. de funkfionsnedsättningar och sjukdomar som ofta följer med hög ålder.

Denna utveckling kommer att kräva ökade insatser inom en
rad olika samhällsektorer. Det är en självklar princip att samhället har att
ansvara för att äldre människor får den service och vård de behöver. Betydande
insatser inom äldreomsorgen utförs dock av närstående till äldre människor.
Samhället måste ge sitt stöd till närstående, som vill göra en direkt
service-eller vårdinsats. Också andra initiativ som kan komplettera samhällets
service och vård bör uppmuntras. Jag tänker här särskilt på olika typer av
äldrekooperafiv och föreningsdrivna verksamheter. Jag vill dock betona att det
bör ankomma på samhället att både ansvara för och till största delen även
utföra vårdinsatserna.

Målen för samhällets service och vård till äldre har lagts
fast i ohka sammanhang. Jag avser framför allt.det som sagts i samband med
införandet av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och sociahjänstlagen
(1980:620) samt i den av riksdagen antagna propositionen (1984/85:142) om
förbättrade boendeförhållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka.
Jag anser att det som där angetts som riktlinjer och principer för samhällets
insatser fortfarande äger giltighet. De mål och rikfiinjer för äldreomsorgen,
som äldreberedningen föreslagit, stämmer också väl överens med min bedömning.

Det finns tre grundläggande principer för samhällets
service och vård fill äldre som jag här särskilt vill lyfta fram och som jag
återkommer till i det följande.

Den första principen gäller människors rätt att själva
bestämma och att få behålla sin integritet och identitet. Detta innebär att en
människa som uppnått hög ålder inte i första hand är gammal utan en individ med
ett unikt Hv bakom sig, med sin egen uppfattning om och en självklar rätt att
besluta om hur hon vill leva sitt fortsatta liv.

Detta måste respekteras och vara vägledande både vid planering
av resurser och i det dagliga service- och vårdarbetet. Det är också ett mycket
starkt skäl fill att samhällets service och vård måste fortsätta att utvecklas
så att det är möjligt för människor,att i högre utsträckning kunna välja att bo
kvar i sitt eget hem och i sin egen miljö.

Den andra principen är att människor måste ges
förutsättning att få känna

sig trygga. Trygghet är i hög grad en subjekfiv upplevelse. Det är den

enskilde som själv kan avgöra under vilka förhållanden hon känner sig trygg.

För många är därvid närheten till anhöriga och grannar eller till personal

dygnet runt av avgörande betydelse. Det är angeläget att kommuner och

landsting sårskilt beaktar detta vid utformningen av sina insatser för äldre. 23

Vidare är konfinuiteten i
kontakten mellan personalen och den vårdade Prop. 1987/88:176 mycket
viktig.

Den
tredje principen som jag vill lyfta fram är valfriheten. Människor skall inte
när de blir gamla behöva vidkännas begränsningar i möjligheterna att utforma
sitt eget liv, att välja bostad och att kunna delta aktivt i samhällslivet.
Människor måste också kunna påverka innehållet i och utformningen av samhällets
service och vård.

Kommuner
och landsting bör sträva efter att kunna erbjuda ett så varierat utbud av
service och vård som möj ligt. Insatser måste göras för att människor i ökad
utsträckning skall kunna välja att bo kvar hemma även när de behöver omfattande
vård. Jag tänker särskilt på den sociala hemtjänsten, färdtjänsten och
sjukvården i hemmet samt på en fortsatt förbättring av den fysiska
tillgängligheten i boendet och närmiljön. För den som vill flytta fill någon
särskild boende- eller vårdform för äldre bör det finnas ett varierat utbud,
även för dem som ställer höga krav på trygghet och närhet till andra. Jag anser
också att inriktningen bör vara att den enskilde skall kunna flytta till
särskilda boende- och vårdformer i en annan kommun eller ett annat landsting än
det egna.

Samhällets
insatser bör även organiseras så att den hjälpbehövandes behov, önskningar och
uppfattningar tas som utgångspunkt för arbetet. Detta innebär bl.a. att beslut
om hur det praktiska och dagliga arbetet skall bedrivas bör fattas så nära den
berörde som möjligt i samarbetemellan den som får hjälp och den som ger den
direkta hjälpen.

Jag
vill i detta sammanhang också nämna två grupper av äldre, vars behov jag anser
motivera särskild uppmärksamhet.

Jag
tänker i första hand på de människor som lider av åldersdemens eller andra
psykiska besvär, dvs. människor som är särskilt beroende av andras hjälp och
som dessutom har svårt att hävda sina egna behov och intressen. I dag
uppskattas ungefär fem procent av äldre människor uppvisa åldersde-ment
beteende.

Den
andra grupp jag särskilt vill uppmärksamma är de äldre invandrarna. Antalet
äldre som invandrar till Sverige är litet och utgör ca två procent av det
totala antalet invandrare. Antalet äldre bland dem som redan har invandrat till
Sverige kan emellertid, enligt beräkningar som gjorts av statistiska
centralbyrån, komma att öka från ca 65 000 år 1985 till ca 126 000 år 2000. En
sådan utveckling kommer att ställa nya och annorlunda krav på samhällets
äldreomsorg. Kommuner och landsting måste ta hänsyn till olika invandrargruppers
etniska, språkliga och kulturella särdrag, så att de invandrarpolifis-ka och
socialpolitiska målen kan uppnås även för äldre.

Resursbehoven
ökar

Samhällets
insatser för äldre har under de senaste åren byggts ut kraftigt.

Detta har skett trots att utrymmet för ekonomiska reformer varit mindre

under 80-talet än under åren dessförinnan. Samtidigt har andelen äldre ökat.

Mellan åren 1980 och 1987 ökade t.ex. antalet personer 80 år och däröver

med ca 73 000 personer. Denna ökning är ungefär lika stor som den vi

förväntar oss för de kommande sju åren.

Den
väntade befolkningsutvecklingen kommer redan vid oförändrad Prop. 1987/88:176
ambifionsnivå att medföra ett fortsatt behov av ökade resurser inom samhällets
omsorg om äldre. Förutom det ökande behovet av service och vård vill jag peka
på att det finns brister i dagens äldreomsorg, som ännu inte kunnat avhjälpas.
Det gäller t.ex. dåliga institutionsmiljöer, begränsningar i människors
valfrihet och brist på personal med adekvat utbildning.

De
mål som lagts fast för socialtjänsten och för hälso- och sjukvården skall även
i framtiden vara vågledande för samhällets insatser. Häri ligger bl.a. att
äldre människor har samma rätt fill hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens
insatser som yngre människor. Jag anser det angeläget att behoven inom
äldreomsorgen vägs in vid planering och resursawägning mellan olika
samhällssektorer. Utbyggnaden av resurserna bör ske i den takt samhällsekonomin
fillåter.

Kommuner
och landsting kommer som en följd av utvecklingen att behöva pröva
möjligheterna att utnyttja nuvarande resurser mer effektivt och finna nya
lösningar för att nå målen. Huvudmännen kommer i än högre grad att behöva göra
genomtänkta och målmedvetna prioriteringar vid planering och utveckling av
resurserna för äldre.

Jag
vill även peka på att det enligt min mening finns vissa specifika frågor som i
första hand bör beaktas vid prioriteringen av resurser inom äldreomsorgen.

Till
det mest angelägna hör att kunna rekrytera och behålla kompetent personal.
Personalfrågorna är av avgörande betydelse för möjligheterna att förverkliga
målen för samhällets äldreomsorg. Jag återkommer fill denna fråga i avsnitt 9.

Det
är också angeläget att i förändringsarbetet särskilt uppmärksamma de mest
hjälpbehövandes förhållanden samt de insatser som idag fungerar sämst för den
som behöver samhällets service och vård. Därvid bör särskilt uppmärksammas
behovet av alternativ till dåliga vårdmiljöer inom långtidssjukvården, i form
av stöd i det egna boendet eller utveckling av andra boende- och vårdformer,
samt behovet av att utveckla gruppboende och andra insatser för åldersdementa
äldre. Likaså är det angeläget med särskilda insatser för äldre invandrare med
annan kulturell bakgrund och med bristande kunskaper i svenska. Låt mig i detta
sammanhang få påpeka att socialstyrelsen nu tillsammans med Svenska kommunförbundet
utarbetar en idéskrift om kommunerna och äldreomsorgen. Skriften kommer att ges
ut under år 1988.1 denna kommer det bl.a. att finnas praktiska råd och exempel
för kommunerna när det gäller planeringen av äldreomsorgen för invandrare.
Vidare tas frågor om kommunernas informafion till äldre invandrare upp samt
frågor om kulturkompetens och tvåspråkighet hos personalen som arbetar med
äldre invandrare.

Slutligen
vill jag särskilt uppmärksamma kommunernas och landstingens insatser för den
som vårdar en närstående. Avlösning och annat stöd är i dag ett relativt
eftersatt område. Till detta och till frågan om förbättrade statliga förmåner
för närstående återkommer jag i avsnitt 10.

25

Äldreomsorg och handikapp Prop. 1987/88:176

I detta sammanhang behandlar jag främst äldre människors
behov av service och vård. Jag är emellertid väl medveten om att många äldre
har handikapp och då till stora delar har sarnma behov som yngre handikappade.
Samtidigt finns det en hel del som skiljer äldre och yngre människor åt. En ung
människa behöver yrkesarbeta och skaffa sig vänner, intressen och en egen
identitet. En äldre människa är inne i en annan fas av livet. Hon har redan en
identitet och ett socialt liv, som hon vill behålla och vidareutveckla. Sett i
detta perspektiv är målen och åtgärderna inom handikappolitiken mera omfattande
och berör fler samhällsområden än de jag i det följande tar upp.

Med tanke på de skillnader och olika förutsättningar som
gäller har jag valt att inte nu ta upp frågor som i första hand rör
handikappade oavsett ålder. Många av de frågor som tas upp är emellertid sådana
som har stor betydelse även för yngre handikappades förhållanden, t.ex. den
sociala hemtjänstens utformning. I några fall har det också varit naturligt att
utgå från alla handikappades behov.

Jag vill även hänvisa till den fortgående utbyggnaden av
samhällets insatser för handikappade, där betydande reformer genomförts på
senare år samt till det utredningsarbete sorn pågår eller planeras inom
handikappområdet. I sistnämnda avseende avser jag i första hand
hjälpmedelsutredningen som tillsattes år 1986 (Dir. 1986:31) samt den i
budgetpropositionen 1987/88:100 aviserade handikapputredningen.

3 Äldre och åldrande

Arbetet med att fullfölja målen föräldrepolifiken påverkas
i hög grad av förändringar i befolkningsstrukturen, vilka i sin tur hänger
samman med bl.a. den långsiktiga hälsoutvecklingen. Innan jag:går närrnare in
på frågor om inriktningen och utformningen av samhällets insatser för äldre
människor, vill jag därför redovisa vissa uppgifter som utgör underlag för mina
överväganden och förslag.

Befolkningstitvecklingen

Sedan 1950-talets början har antalet personer i åldrarna
65 år och däröver mer än fördubblats och uppgår nu till omkring 1,5 milj.
människor. Under 1960- och 1970-talen var ökningen drygt 20 000 per år, medan
ökningen under 1980-talet beräknas stanna vid ungefär 10 000 pei;, år. Under
1990-talet kan i stället en viss minskning förväntas. Vid sekelskiftet kommer
antalet äldre sannolikt att vara ungefär lika stort som i dag. Därefter kan man
förvänta att antalet äldre åter ökar med ungefär 10 000 per år under de första
10-15 åren och sedan mer obetydligt.

Den
antalsmässiga ökningen .under de senaste decennierna har också

inneburit att äldres andel av befolkningen vuxit. I början av 1950-talet var

den drygt 10 % och för närvarande utgör den nästan 18 %. Fram till år 2000

föväntas det inte ske någon större förändring utan andelen blir i stort sett

densamma beroende på att totalbefolkningen ökar något. Först något 26

decennium
in på 2000-talet, när 1940-talets stora barnkullar kommer in i Prop.
1987/88:176 pensionsåldern samfidigt som totalbefolkningen tenderar att minska,
förväntas de äldres andel av befolkningen att öka och närma sig 20 %.

Befolkningsförändringarna
fram till sekelskiftet bedöms således inte vara lika dramatiska som under de
gångna decennierna vare sig antals- eller andelsmässigt. Däremot förväntas det
ske stora förändringar i äldregruppens sammansättning. Antalet personer 80 år
och däröver beräknas öka fram till sekelskiftet med 90 000 personer jämfört med
år 1988 och förväntas uppgå till nästan 440 000 persorier år 2000 för att sedan
stabiliseras på den nivån under ett par decennier. Åldersgruppen 90 år och
däröver kommer under samma period att öka med nästan 70 % till ca 64 000
personer, och ökningen i denna grupp fortsätter därefter i vart fall något
decennium. Det förutses alltså en kraftig ökning i just de åldersgrupper där
behovet av service och vård gör sig starkt gällande och behovet av samhällets
insatser kan därför på goda grunder antas behöva öka.

Andra
förhållanden av betydelse för utformningen av samhällets service och vård är
det ökande antalet ensamboende och det kraftigt växande antalet äldre med
invandrarbakgrund. Sådana faktorer kommer att innebära stora och delvis
förändrade anspråk på samhällets utbud av service och vård.

Andelen
sammanboende minskar kraftigt med stigande ålder som följd av att många blir
änkor/änklingar. Bland personer i åldern 40-54 år lever åtta av tio tillsammans
med en partner, medan detta är fallet för endast två av tio i åldersgruppen 85
till 89 år. Vid 75-års ålder är andelen gifta resp. ensamstående ungefär
densamma.

I
alla åldersgrupper bland den äldre befolkningen är en betydligt större andel
män än kvinnor gifta. År 1985 var 56 % av männen i åldersgruppen 80 fill 84 år
gifta mot endast 18 % av kvinnorna. Den övervägande majoriteten, eller 71 % av
de ensamstående äldre var år 1985 således kvinnor. Befolkningsutvecklingen och
den förändrade ålderssammansättningen bland äldre gör att det kan förväntas att
allt fler bland dessa kommer att vara ensamstående vid sekelskiftet. Det
beräknas då finnas 58 000 fler ensamstående personer än år 1985 eller totalt
772 000. De allra flesta av dessa, eller 79 %, är kvinnor.

Den
genomsnittliga hushållsstorleken har successivt minskat. År 1980 utgjorde
andelen småhushåll med en eller två personer nästan 70 % av alla hushåll
jämfört med ca 50 % år 1960. Enpersonshushållen var år 1980 den vanligaste
hushållstypen. Mönstret med allt mindre hushåll gäller också för äldre
personer. Bland äldrehushållen, dvs. hushåll med minst en person som år 65 år
eller äldre, har andelen enpersonshushåll ökat från 30 % år 1965 till 47 % år
1980. Bland äldre ökarensamboendet av naturliga skäl med stigande ålder.
Samtidigt kan noteras att samboendet med barn, syskon eller övrig släkt också
ökar något med åldern. Ett samboende mellan olika generationer är vanligare i
glesbygd än i tätorter och också vanligare i olika invandrargrup- . per. Med
invandrare avses här personer födda utomlands oavsett om de är utländska
medborgare eller erhållit svenskt medborgarskap.

Den stora invandringen
under de senaste 40 åren innebär att antalet äldre

invandrare ökar. År 1985 fanns i Sverige drygt 65 000 utrikes födda personer

som var 65 år eller äldre. Fram till sekelskiftet beräknas antalet i det 27

närmaste fördubblas även om ingen nettoinvandring skulle
förekomma. I Pfop. 1987/88:176 hela befolkningen utgör andelen invandrare
knappt 8 %. Bland de äldre är andelen invandrare 4,5 %. Andelen i åldersgruppen
65 till 69 år är 5,5 %. Det är naturligtvis inte så att enbart den
omständigheten att någon är född utomlands i sig innebär att det ställs andra
krav på utformningen av samhällets insatser. Många invandrare har bott länge i
Sverige, närmare 70 % i minst fio år enligt uppgifter från år 1985. Detta gör
att många kan antas ha fått goda kunskaper i svenska språket och en god kunskap
om hur. det svenska samhället fungerar. Många har funnit sig väl tillrätta med
de förhållanden som råder i Sverige. Erfarenheterna visar emellerfid att många
äldre invandrare förlorar det senast inlärda språket. De flesta invandrare har
också intresse av att bevara och utveckla sina etniska, språkliga ochi
kulturella särdrag. Det är hänsynen fill detta som ger anledning att ägna
särskild uppmärksamhet åt hur service och vård skall tillhandahållas enskilda
äldre invandrare och utformas för olika invandrargrupper.

Äldres hälsoförhållanden

För äldre som för alla andra människor är en av de
viktigaste delarna av välfärden att så långt möjligt behålla en god hälsa och
att vid sjukdom, skada eller handikapp få en god service, omsorg och vård.

Den svenska välfärdspolitiken har varit framgångsrik med
starka positiva effekter på människors levnadsförhållanden. Ett tydligt uttryck
för detta är den ökande medellivslängden för både män och kvinnor, vilken i sin
tur inneburit ett ökat antal äldre. Sedan 1950-talets början har den
genomsnittliga medellivslängden ökat med ca 6 år och uppgår nu till ungefär 74
år för. män och 80 år för kvinnor.

De flesta äldre förblir friska högt upp i åren.
Åldrandeprocessen, dvs. avtagande fysisk och psykisk förmåga, har olika förlopp
hos varje individ. Påtagliga effekter på funktionsförmågan inträffar vid mycket
varierande ålder. Det har också visat sig att livsstilen påverkar åldrandet och
att den fysiska och psykiska förmågan kan utvecklas även vid hög ålder. Det
finns dock vissa generella skillnader i de äldres hälsa som beror på de villkor
man tidigare haft i livet vad gäller yrke, levnadsätt m.m. Bland äldre som haft
ett tungt arbete eller en riskfylld arbetsmiljö är långvariga sjukdomar och
funktionsnedsättningar betydligt vanligare än för andra grupper. Äldre
människor utsätts också oftare än yngre för stora psykiska påfrestningar, inte
minst på grund av att risken att bli ensam ökar.

Risken för sjukdom ökar med stigande ålder och det tar
också längre tid att återhämta sig efter en sjukdom. Äldre personers
funktionsnedsättningar har oftast sin orsak i sjukdom eller skador och inte i
det biologiska åldrandet. Åldersförändringar i hjärta, lungor, njurar och andra
organ innebär i sig en försämrad kapacitet. Emellertid har de flesta organ och
kroppsfunkfioner en stor överkapacitet och normala åldersförändringar har som
regel inte någon större betydelse, ens för människor i relativt hög ålder.

De
vanligaste sjukdomarna som leder till sjukhusvård för äldre människor

är cirkulationsorganens sjukdomar och elakartade tumörer. Sjukdomsmön

stret är relativt lika för personer i åldrarna 65 till 74 år som i gruppen 75
år och 28

äldre.

En
långvarig sjukdom behöver inte medföra funkfionsnedsättning eller ett försämrat
allmäntillstånd. Många människor lever med sina sjukdomar och fungerar bra i
det dagliga livet. Den enskildes livssituation beror dels på sjukdomens
effekter på funktionsförmågan, dels på de krav som omgivningen ställer på den
enskildes förmåga.

I statistiska
centralbyråns undersökningar om levnadsförhållanden (ULF) intervjuas
regelbundet ett stort antal personer i åldrarna 16 till 84 år om hur de
uppfattar sitt hälsotillstånd. Av samtliga intervjuade i ULF 1982/83 bedömde 41
% att de hade en långvarig sjukdom. I den äldsta åldersgruppen 75 till 84 år
var andelen 83 %. Samfidigt var det endast 6 % av samtliga intervjuade och 18 %
i den äldsta åldersgruppen som bedömde sitt allmänna hälsotillstånd som dåligt.
Majoriteten av personerna i åldersgruppen 75-84 år hade inga allvarliga
funkfionshinder. Exempelvis ansåg 90 % att de kunde läsa en tidning utan
besvär, 80 % att de kunde höra samtal utan besvär och 60 % att de kunde ta en
rask promenad.

Åldrandet
påverkas av den enskildes levnadsförhållanden och livsstil. Arbetsförhållandena
har stor betydelse för uppkomsten av funkfionsnedsättningar i leder, hjärta
och kärl, hörsel m.m. Även andra sociala och ekonomiska faktorer liksom
livsstilsfaktorer som rökning och fysisk aktivitet påverkar åldrandet. Många av
de sjukdomstillstånd som är vanliga hos äldre kan också förebyggas eller
väsentligt begränsas genom en väl sammansatt kost.

Vad
gäller det psykologiska åldrandet sker med sfigande ålder ett bortfall av
celler i hjärnan. Även nervsystemet har emellertid en betydande överkapacitet.
Däremot sker det vissa förändringar i sinnesorganen, främst syn och hörsel, som
kan göra det svårt för många äldre att helt klara sig själva. Dessa
förändringar kan till stor del kompenseras genom tekniska hjälpmedel av olika
slag.

Med
stigande ålder avtar den s.k. psykomotoriska hastigheten, alltså förmågan att
snabbt reagera på olika intryck. Däremot påverkas inte intelligensen av
åldrandet och inte heller minnet eller förmågan att lära sig nya saker.
Allvarliga minnesstörningar och inlärningssvårigheter är oftast tecken på
sjukdom och utgör några av de viktigaste symtomen vid åldersdemens.

Prop.
1987/88:176

4 Delaktighet, fritid och kultur 4.1 Inflytande och delaktighet

Min
bedömning: De personliga kvalifikationerna, och inte åldern, bör vara avgörande
vid val av personer till politiska uppdrag.

De
kommunala pensionärsråden bör ges reella möjligheter fill inflytande i den
kommunala verksamheten.

Kommunerna
bör underlätta och stödja verksamheter, som föreningar, kooperafiv och andra
sammanslutningar bedriver för att tillgodose gemensamma intressen.

29

Äldreberedningens
bedömning: Kommuner och landsting bör sträva efter att Prop. 1987/88:176
stärka pensionärsrådens ställning.

Föreningar,
kooperativ m.m. där äldre har inflytande bör kunna ta över driften av vissa
kommunala verksamheter.

De
människor som behöver service och vård skall ha ökat inflytande över hjälpens
utformning.

Äldreberedningens
förslag: De författningsmässiga åldersgränserna för vissa offentliga uppdrag
slopas.

Remissinstanserna:
De som yttrat sig har varit positiva till åtgärder för att öka äldres
inflytande och delaktighet.

Skälen
for min bedömning: De äldre utgör en stor andel av landets

befolkning. Frågor om
samhällets utformning berör i lika hög grad de äldre

som andra grupper i
samhället. Trots detta deltar äldre människor i mindre '■

utsträckning aktivt i politiken,
och det är relativt få pensionärer som är

förtroendevalda i olika
beslutande organ. Förutom det fåtal åldersgränser

som
finns för vissa offentliga uppdrag existerar det på många håll en utbredd

eller underförstådd
överenskonimelse att uppnådd pensionsålder eller fyllda

70 år bör innebära att
uppdragen överlämnas till yngre människor.

Enligt
min mening är det otillfredsställande att äldre människor i vissa fall är
dåligt representerade i politiska beslutande församlingar av olika slag. De
personliga kvalifikationerna bör vara avgörande vid val av personer fill
polifiska uppdrag. Jag vill också framhålla att människor som tidigare inte
varit aktiva inom politiska eller näraliggande organisationer bör kunna
engageras för detta efter uppnådd pensionsålder. Detta skulle kunna tillföra
samhället mycket värdefull kunskap och erfarenheter.

Regeringen
har nyligen i prop. 1987/88:138 om val av nämndemän, m.m. föreslagit bl.a. att
den övre åldersgränsen för valbarhet till nämndemannauppdrag slopas. Skälen
till detta och övriga förslag i propositionen är inte i första hand att ge
äldre möjligheter att behålla sina uppdrag utan att främja en allsidig
rekrytering. Förslaget visar dock på den viktiga principen att det är
kvalifikafionerna och inte åldern som avgör lämpligheten att fullgöra ett
uppdrag.

Vissa
frågor berör äldre personer i högre grad än andra. I sådana frågor bedriver
pensionärernas egna organisafioner ett viktigt arbete. Inom kommuner och
landsting har inrättats pensionärsråd för att öka kontakterna mellan kommunen
och pensionärernas företrädare. Råden har i uppgift att rådslå i frågor av
särskild vikt för pensionärerna. I praktiskt taget samtliga kommuner är
pensionärsiråden inordnade under socialnämnden.

På
den statliga sidan kommer pensionärernas inflytande till uttryck på - .■

olika
sätt. Sedan länge har överläggningar förekommit mellan regeringen och
pensionärsorganisationerna inom olika centrala områden. Bl.a. har kontakter
regelbundet förekommit inför större beslut som direkt berör äldre.
Organisationerna är också regelmässigt representerade i utredningar av
betydelse för äldre människor.

Chefenförsocialdepartementet
tillkallade våren 1987 en särskild utredare ■■'■'■

för att analysera de
nuvarande formerna för pensionärernas inflytande och ,„

redovisa
förslag till hur dessa kan utformas i framtiden. Uppdraget gäller
Prop.-1987/88:176 både den statliga och den kommunala sidan. Företrädare för
pensionärsorganisationerna biträder utredaren som sakkunniga. Uppdraget
beräknas slutföras under hösten 1988. I avvaktan på resultatet av detta arbete
och på Vad som kan framkomma vid remissbehandlingen vill jag här understryka
vikten av att representanter för äldre människor får redovisa sin mening innan
för äldre betydelsefulla beslut på olika nivåer fattas. De kommunala pensionärsråden
ser jag som värdefulla fora för de äldres påverkan i vikfiga frågor. De bör
därför utvecklas så att de inom ramen för sina samråds- och
informationsuppgifter ges reella möjligheter till inflytande i den kommunala
verksamheten. Jag har erfarit att Svenska kommunförbundet har tagit initiativ
till överläggningar med pensionärsorganisationerna om pensionärsrådens roll
och funkfionssätt. Dessa överläggningar kommer, såvitt jag erfarit, att i nästa
steg resultera i att Svenska kommunförbundet tar fram ett beslutsunderlag kring
former för hur pensionärsråden skall informeras och arbeta i kommunerna.

Det
finns i Sverige en lång tradition att människor genom föreningar, kooperativ
och andra sammanslutningar anordnar verksamheter för att tillgodose gemensamma
intressen. Många av de verksamheter som i dag bedrivs i samhällets regi har sin
upprinnelse inom folkrörelser och intresseorganisationer. Det gäller t!ex.
sjukförsäkringen, den sociala hemhjälpen och barnomsorgen. Det finns nu ett
ökande intresse att utnyttja och stärka föreningars möjligheter att tå ansvar
för den gemensamma service som människor efterfrågar. Detta kan ske genom att
föreningar övertar driftansvaret för vissa kommunala verksamheter, exempelvis
inom fritids- och kulturområdena. Inom äldreomsorgen finns redan e.xempel på
att ett kooperafiv svarar för verksamheten vid exempelvis dagcentraler.
Pensionärsorganisationernas lokala föreningar med sitt stora och varierade
utbud av fritidsaktiviter m.m. utgör naturliga samarbetsparter för kommunen vid
utvecklandet av en sådan förstärkt brukarmedverkan. Erfarenheter från flera
försöksverksamheter visar att inte minst pensionärsorganisationerna kan
ti/Iföra kvaliteter som den offentliga verksamheten inte alltid kan. Liknande
erfarenheter börjar nu komma från boendeservicedelegationens samverkansprojekt
där olika bostadsföretag i nära samarbete med kommuner, landsting och
organisationer utvecklar en utvidgad boendeservice som kompletterar samhällets
service i syfte att underlätta för äldre att leva självständigt i sin bostad.
Verksamhet i kooperativa former visar på intressanta vägar att stärka
brukarinflytande och förbättrade sociala kontakter. Initiativet till ett
sådant samarbete, soin naturligtvis måste formas utifrån de lokala
förutsättningarna och behoven, kan komma från kommunen eller föreningar själva.
Kommunen bör underlätta och stödja verksamheterna.

Det
finns också anledning att utveckla och förstärka det brukarinflytande

som utövas genom förtroenderåd vid olika vårdinrättningar, patientföre

ningar, anhörigråd, boenderåd och samrådsgrupper. Sådana organ är viktiga

språkrörför de människor som verksamheten närmast och dagligen riktar sig

till. ■ ' ,

För den enskilda människan
som för längre eller kortare tid blir beroende

av service och hjälp från andra är inflytandet tillsammans med skyddet för 31

integriteten och
självbestämmandet centrala frågor. En förutsättning för reellt inflytande och
självbestämmande är att den enskilde får information om sina rättigheter och om
vilka möjligheter samhället förfogar över. Det måste därvid uppmärksammas att
många äldre invandrare inte behärskar svenska språket.

Prop.
1987/88:176

4.2 Fritid och kultur

Min
bedömning: Samhällets fritids- och kulturutbud skall vara så utformat att även
äldre människor kan ta del av det. Ansvaret för att utbudet blir tillgängligt
för äldre åvilar resp. anordnare av verksamheten.

Kommuner och
landsting bör ta ansvar för att även människor med stora hjälpbehov kan bli
delaktiga i fritids- och kulturakfiviteter.

Äldreberedningens
bedömning: Överensstämmer med min bedömning.

Remissinstanserna:
Instämmer i äldreberedningens bedömning.

Skälen
för min bedömning: Äldre människor behöver inte längre arbeta för sin
försörjning. I början av 1950-talet hade fortfarande nästan en fjärdedel av
männen i åldern 70 år och äldre sin huvudsakliga utkomst av förvärvsarbete.
Reformer inom pensionssystemet och sänkningen av den allmänna pensionsåldern
har inneburit att andelen förvärvsaktiva män i denna åldersgrupp nu ligger
under tre procent. För kvinnorna har andelen förvärvsarbetande minskat i
ungefär samma takt som för männen. Andelen har dock alltid legat på en avsevärt
lägre nivå, eftersom äldre generationers kvinnor förvärvsarbetat i liten
omfattning. Mindre än en procent av kvinnorna över 70 är är i dag yrkesaktiva.

Möjligheterna till
förvärvsarbete efter uppnådd pensionsålder är också begränsade bl.a. genom att
många kollektivavtal föreskriver en avgångsskyldighet. Det finns dessutom en
tendens att tidigarelägga pensioneringen genom delpension och förtidspension av
arbetsmarknadsskäl. Den möjlighet som finns att stå kvar i arbetslivet och
uppskjuta uttaget av den allmänna pensionen utnyttjas i betydligt lägre grad.
Visserligen visar olika intervjuundersökningar att äldre människor inte uttalar
önskemål om förvärvsarbete i någon större utsträckning, men strävan bör vara
att den enskilde, inom ramen för den rörliga pensionsåldern, skall ha ett
avgörande inflytande över när han eller hon lämnar arbetslivet.

Äldre, även i höga åldrar,
ägnar sig åt fritids- och kulturaktiviteter i ungefär lika stor omfattning som
yngre åldersgrupper. Detsamma gäller frivilliga insatser och deltagande i
föreningslivet. Samhällets fritids- och kulturutbud bör vara fill för äldre
människor på samma villkor som för den övriga befolkningen och det finns
anledning att sträva efter en varierad verksamhet där flertalet människor
oavsett ålder eller grupptillhörighet kan delta. Det finns också all anledning
för dem som svarar för verksamheter inom fritids- och kulturområdena att beakta
det stora antalet äldre.

För alla människor, men
kanske främst för äldre, är det viktigt att verksamheterna finns lätt
tillgängliga i närmiljön. Just närheten kan vara den

32

avgörande förutsättningen för möjligheten att delta i en
verksamhet, Prop. 1987/88:176 eftersom många äldre kan ha svårt att
förflytta sig längre sträckor på egen hand. Av detta följer också att det är
angeläget att ha väl fungerande kommunikationer.

Föreningar, intresseorganisationer m.fl. frivilliga
sammanslutningar utgör en betydande del av det lokala fritids- och kulturlivet.
På många håll stimulerar kommunerna dessa verksamheter genom ekonomiskt stöd
eller genom att ge tillgång till lämpliga lokaler. Eftersom andelen aktiva
medlemmar eller medlemmar med förtroendeuppdrag i flertalet föreningar är
nästan lika stor bland de äldre som bland befolkningen i genomsnitt, kommer ett
fortsatt stöd till sådana verksamheter inte minst de äldre till del.

Många äldre har på grund av funktionshinder, bristande
kunskaper i svenska språket eller långvariga sjukdomar svårt att upprätthålla
sociala kontakter och delta i olika aktiviteter. Detta gäller både människor
inom olika boende- och vårdformer och människor som får service och vård i sina
hem. Utgångspunkten för insatser som riktar sig till funktionshindrade äldre
med service- och vårdbehov bör vara att de har samma rätt till en meningsfull
daglig verksamhet som andra människor i samhället. Även om hänsyn måste tas
såväl till de förutsättningar som vårdsituationen ger som till de begränsningar
som olika funktionshinder ger upphov till, innebär detta inte att det får
ställas lägre krav på kvalitet i den verksamheten än i den som ingår i ett mer
allmänt utbud. Det är en viktig uppgift för socialtjänsten och hälso- och sjukvården
att söka samverkan med fritidsnämnder, kulturnämnder, föreningsliv, m.fl. för
att göra det allmänna fritids- och kulturutbudet tillgängligt även för
funktionshindrade och för äldre invandrare med bristande språkkunskaper och
för att, där detta inte är praktiskt möjligt, ändå skapa förutsättningar för
ett meningsfullt innehåll i det dagliga livet.

Många, framför allt yngre pensionärer, deltar också med
frivilliga insatser inom service- och vårdområdena. Dessa insatser bedrivs ofta
i föreningsregi, exempelvis pensionärsorganisationer, religiösa organisationer
och Röda korset. Det rör sig vanligen om kontaktskapande, stödjande och
aktiverande insatser som syftar till att öka möjligheterna till en aktiv och
meningsfull tillvaro för människor som är beroende av hjälp eller är socialt
isolerade.

I detta sammanhang vill jag ansluta mig till de
uppfattningar som framförs i folkrörelseutredningens betänkande (SOU
1987:33-35) Ju mer vi är tillsammans, som särskilt framhåller värdet av
människors egna engagemang i föreningsform som komplement till samhällets
vårdresurser.

Sammanfattningsvis
finner jag det mycket värdefullt om föreningslivet kan

engageras ännu mer i service- och vårdarbetet än vad som redan förekom

mer. Jag tänker då särskilt på de äldres egna organisationer men också på

sedan länge etablerade organisationer typ Röda korset och andra som kan

erbjuda ett idémässigt innehåll till samhällets vård. Jag finner också

utvecklingen av utökad fastighetsservice i form av matvaruinköp, städning

och liknande uppgifter vara förenlig med kommunallagens och socialtjänstla

gens regler. En överföring av sådana s.k. rena verkställighetsuppgifter

möjliggör att den för det mer renodlade service- och vårdarbetet utbildade

kommunala personalen kan koncentrera sig på de uppgifter där den kommer

till sin fulla rätt. 33

3 Riksdagen 1987/88. 1 saml. Nr 176

5 Bostadspolitiska mål öch bostadsförsörjning Prop. 1987/88:176

5.1 Äldres boendeförhållanden

Den
helt övervägande majoriteten bland äldre människor har en egen bostad. Enligt
1985 års folk- och bostadsräkning bodde detta år 95 % av befolkningen 65 år och
över i egna bostäder. Denna andel har inte förändrats i någon betydande grad
sedan år 1970.

Bostadsstandarden
för äldrehushållen har förbättrats avsevärt under de senaste 20 åren. Bland
personer i dessa hushåll bodde 92 % i moderna bostäder, dvs. i bostäder med
eget badrum/dusch och WC. Av de hushåll som bestod av enbart personer som var
80 år eller äldre hade år 1985, trots den allmänna standardförbättringen, 10 %
icke moderna bostäder. Även i fråga om utrymmesstandard har betydande
förbättringar skett för äldrehushållen. År 1985 bodde 80 % av de äldre som hade
enpersonhushåll i bostäder om minst 2 rum och kök.

Medan
boendeförhållandena har förbättrats när det gäller utrustnings- och
utrymmesstandard kvarstår dock problem när det gäller bostädernas tillgänglighet.
Cirka en fjärdedel bland äldre personer bodde år 1980/81 i bostäder som låg en
eller flera trappor upp utan hiss. Denna andel har inte minskat sedan mitten av
1970-talet. År 1986 saknades fortfarande hiss i nästan 1 miljon lägenheter i
hus med tre eller flera våningar byggda år 1975 eller tidigare.

5.2 Bostadsförsörjningsplanering . , ,.

Kommunerna
har enligt lagen (1947:532) om kommunala åtgärder till

bostadsförsörjningens främjande m.m. grundläggande befogenheter och

skyldigheter när det gäller bostadsförsörjningen. Lagen ålägger varje

kommun att bedriva en bostadsförsörjningsplanering. Planeringen av bo

stadsförsörjningen skall ske fortlöpande i syfte att främja att alla i kommunen

får en egen bostad av god kvalitet samt att ändamålseriliga åtgärder för '

bostadsförsörjningen inom
kommunen förbereds och genomförs.'

Genom
riksdagens beslut år 1985 om de bostadspolitiska insatserna för ' gamla,
handikappade och långtidssjuka (prop. 1984/85:142, BoU 24, rskr. 347) betonades
kommunernas ansvar för att förbättra boendeförhållandena för gamla,
handikappade och personer som kan flytta ut från institutioner. Detta innebär
att kommunerna på lokal nivå har ett helhetsansvar för bostadsförsörjningen.

Bostadsförsörjningsplaneringen
skall komma till uttryck i ett program som skall antas av kommunfullmäktige.
Kommunerna skall enligt nyss nämnda lag redovisa sin planering enligt
bestämmelser som regeringen meddelar.

Kommunerna
tar i bostadsförsörjningsplaneringen ställning till i vilken

omfattning och takt som bostäderna behöver förbättras. I propositionen

1986/87:48 om bostadspolitiken, som utgjorde ett led i fullföljandet av 1983

års bostadsförbättringsprogram (prop. 1983/84:40 bil. 9, BoU 11, rskr. 63),

betonades varsamhet vid ombyggnad liksorii möjligheterna för de boende att - •

bo
kvar i sin invanda miljö som utgångspunkter för förbättringarna. Kravet , .

på varsamhet kommer till uttryck också i de låne- och
byggbestämmelser som Prop. 1987/88:176 finns på området.

Bostadsförsörjningspianeringen i kommunerna skall
samordnas med annan planering. I bostadsförsörjningsprogrammen skall anges
omfattning och inriktning av ny- och ombyggnad av bostäder och servicelokåler i
bostadsområden.

För att få underlag för utvärderingen av
bostadsförbättringsprogrammet beslutade regeringen år 1985 att kommunerna
skulle lämna eri särskild redovisning till länsbostadsnämnderna av sin
bostadsförsörjningsplanering. Resultatet av kommunernas redovisning
presenterades i prop. 1986/87:48. Redovisningen visade på en hög
planeringsaktivitet i skiftande former, särskilt i större kommuner. Den
förefaller dock fortfarande ha en markerad inriktning på fysiska
åtgärder,'medan frågor som gäller samverkan och ansvarsfördelning mellan olika
parter och anknytningen till socialsektorns verksamhetsplanering fortfarande
befinner sig på utvecklingsstadiet. Enligt vad jag erfarit från arbetet med
regeringsuppdraget till bostadsstyrelsen och socialstyrelsen angående boendet
för gamla, handikappade och långvarigt sjuka förefaller det som om dessa
brister i planeringsverksamheten gäller även i dagsläget.

De generella krav som, ställs vid nybyggnad och i de
flesta fall vid ombyggnad enligt plan- och bygglagen (1987:10) innebär att
bostäderna skall bli tillgängliga för personer med nedsatt rörelse- eller
orienteringsförmåga och inrättade så att de kan användas av dessa personer.
Beträffande tvåvåningshus krävs dock inte hiss, men husen skall senare kunna
kompletteras med en sådan.

5.3 Statens ekonomiska stöd

De befintliga ekonomiska stödformerna på
bostadsförsörjningens orriråde, dvs. räntebidrag, bostadsanpassningsbidrag och
individuella subventioner gör att goda förutsättningar finns för att tillgodose
människors bostadsbehov.

I det följande lämnas en kort redovisning av gällande
stödformer.

Räntebidrag lämnas till räntor på sådana lån som tas upp
för att finansiera ny- och ombyggnad av bostäder.

Bostadsanpassningsbidrag lämnas enligt förordningen
(1987:1050) om statskommunalt bostadsanpassningsbidrag, som har ersatt den
tidigare gällande förordningen (1982:639) om bostadsanpassningsbidrag. Bidrag
lämnas för sådana individuella anpassningsåtgärder inom och i anslutning till
bostadslägenheten som behövs för att den skall vara ändamålsenlig som. bostad
för en viss handikappad person.

Statsbidrag för att återställa handikappanpassade bostäder
i flerbostadshus med hyreslägenheter och i småhus som upplåts med hyresrätt
lämnas enligt förordningen (1985:489) om statsbidrag för att återställa
handikappanpassade bostäder m.m. (ändrad senast 1987:1052).

Bidrag för installation av hiss m.m. enligt förordningen
(1983:1025) om

statsbidrag för hissinstallationer i bostadshus m.m. (ändrad senast

1986:1403) lämnas i första hand för installation av hissar och andra

lyftanordningar och i andra hand ,för andra åtgärder i syfte att att göra 5

bostäder och boendemiljöer tillgängliga för människor med
funktionshinder.

Bidrag för atl förbättra tillgängligheten i den yttre
miljön för personer vilkas rörelse- eller orienteringsförmåga är nedsatt som en
följd av ålder, sjukdom eller handikapp lämnas enligt förordningen (1985:780)
om statsbidrag för vissa tillgänglighetsfrämjande åtgärder på kvartersmark
(ändrad senast 1987:947).

Bidrag för atl stimulera tttvecklingen av nya former för
boendeservice, som förbättrar möjligheterna för äldre, handikappade och
långvarigt sjuka att bo i vanliga bostäder, lämnas enligt förordningen
(1985:779) om statsbidrag till visst utvecklingsarbete ifråga om boendeservice.
Bidragsformen kommer att finnas under fem år, fr.o.m. budgetåret 1985/86 t.o.m.
budgetåret 1989/90.

Under åren 1985 och 1986 kunde bidrag lämnas för
samupphandling och teknikutveckling av hissinstallation. Resultatet av arbetet
har varit framgångsrikt i så motto att nya typer av hissar har utvecklats, som
är avsevärt billigare att installera än äldre typer.

Prop. 1987/88:176

5.4 Äldres framtida boendeförhållanden

Min bedömning: De nu gällande bostadspolitiska målen utgör
en god grund för det fortsatta arbetet med att förbättra äldre människors
levnadsvillkor.

Kommunerna bör fortsätta sitt arbete med att förbättra
tillgängligheten till bostäderna och i boendemiljön i övrigt för människor med
funktionshinder.

Äldreberedningens bedömning: Överensstämmer med min
bedömning.

Remissinstanserna:
Flertalet instanser som berör bostadsfrågorna i sina remissvar delar
beredningens bedömning. Landstingsförbtindet och Spri ser med
tillfredsställelse att primärkommunernas ansvar för bostadsförsörjning och planering
för alla grupper som behöver särskilda boende- och vårdformer på nytt slås
fast. Halmstads kotttmun och Svenska kommunförbundet anser att detta ansvar bör
preciseras i förhållande till landstingets ansvar för institutionsvården. Flera
remissinstanser, bl.a. HCK, PRO och Örebro, Eksjö, Svedala och Stockholms
komtnuner, menar att arbetet med att förbättra tillgängligheten i
bostadsbeståndet måste utvecklas. Flera instanser framhåller betydelsen av att
boendeservicen förbättras.

Skälen för min bedömning

Riksdagen godkände år 1985 på grundval av prop.
1984/85:142 ett program, för förbättrade boendeförhållanden för gamla,
handikappade och sjuka. I detta sammanhang angavs följande välfärdspolitiska
mål:

-
Alla människor
har rätt till en bostad där friheten och integriteten är skyddad.

-
De som behöver
stöd och hjälp i sin dagliga livsföring eller som mer än tillfälligt behöver
medicinsk eller arman vård skall erbjudas sådan i bostadsmiljön och i former
som ger den enskilde stor självständighet.

36

- Alla människor har, oberoende av behovet av vård, omsorg
och service, Prop. 1987/88:176 rätt till en bostad med god tillgänglighet
och god utrymmes- och utrustningsstandard i en miljö som ger förutsättningar
för ett aktivt deltagande i samhällslivet.

Dessa mål utgör, enligt min uppfattning, ett väsentligt
framsteg i strävandena att förbättra levnadsvillkoren för människor med
funktionshinder och utgör en god grund för det fortsatta arbetet med att
förbättra bl.a. äldre människors levnadsvillkor. Förverkligandet av målen
förutsätter omfattande förändringar i samhällets service och vård och måste
därför bli en fråga på lång sikt. En samordning av bostadspolitiska och
socialpolitiska åtgärder gör det möjligt att förverkliga målsättningarna
successivt.

Som jag nyss redovisat har kommunerna de grundläggande
befogenheterna och skyldigheterna på bostadsförsörjningens område. Kommunernas
redovisningar till utvärderingen av bostadsförbättringsprogrammet visar att
många kommuner, särskilt de större, aktivt tagit sig an uppgiften att planera
för genomförande av programmets intentioner. Samtidigt visar redovisningen att
betydande osäkerhet föreligger om formerna för planeringen och genomförandet av
de förändringar i bostadsbeståndet som behövs.

Regeringen lämnade år 1987 ett uppdrag till
bostadsstyrelsen att gemensamt med socialstyrelsen bl.a. göra en samlad
redovisning av de kommunala planerna för att förbättra bostadsförhållandena för
gamla samt handikappade och långvarigt sjuka. De båda styrelserna lämnade i
februari 1988 en delredovisning och avser att före sommaren 1988 slutligt
redovisa uppdraget. Jag har erfarit att det av styrelserna framtagna materialet
kommeratt visa att det fortfarande föreligger betydande problem i samordning av
planeringen mellan huvudmännen. Var tredje kommun uppger att man saknar
uppgifter om hur äldre människor bor och ungefär hälften har inte gjort någon
bedömning av hur många personer som i dag saknar bostad eller har en
otillfredställande boendesiluation. Många kommuner uppger att det huvudsakliga
skälet till att man inte har beredskap att erbjuda lämpliga bostäder i
tillräcklig utsträckning är att planeringsunderlag från landstinget saknas.

Primärkommunernas ansvar i denna del gäller även de
människor som lever på olika institutioner. För att få fram ett
kunskapsunderlag om olika människors behov, önskemål och förutsättningar krävs
ett samarbete över sektors- och huvudmannaskapsgränserna. Behov finns av
samordning såväl både mellan olika facknämndcr och förvaltningar inom primärkommunerna
som mellan dessa och landstingskommunerna. Vidare kan det finnas behov av
samverkan och samordning mellan landsting och kommuner samt olika privata
service- och vårdgivare.

För att äldre människor,skall ha möjlighet att välja
mellan ordinärt boende och särskilda boende- och vårdformer krävs, enligt min
mening, fortsatta ansträngningar av kommunerna att beskriva och bedöma behoven
av bostäder av olika slag. Med ordinärt boende avser jag här bostäder i det
vanliga bostadsbeståndet utan särskild service eller gemensamma lokaler i
anknytning till bostaden.

Den
förbättring i bostadsstandarden som skett under senare år har även

kommit äldre människor till del. Detta år en glädjande utveckling som kan -ii

förväntas fortsätta även i framtiden. Trots förbättringi
frågaom bostädernas Prop. 1987/88:176 storlek och standard finns fortfarande
betydande problem när det gäller tillgängligheten i det befintliga
bostadsbeståndet. Dessa brister finns såväl inom befintliga bostadshus som i
utomhusmiljön. Inte sällan är det dessa hinder i boendemiljön, och inte enbart
en försämrad hälsa, rörelseförmåga m.m. som gör att äldre människor tvingas
flytta från sin invanda boendemiljö.

Jag har erfarit att det tidigare åberopade materialet från
bostads- och

socialstyrelserna kommer att visa att sju av tio kommuner har gjort

inventeringar angående tillgängligheten, men att endast var femte konimiiri

gjort kommuntäckande sådana inventeringar. Var tredje kommun har

program eller planer för en förbättring av tillgängligheten i vissa bostadsom

råden. Det är framför allt rörelsehindrade persöners situation som beaktas i

denna planering. Erfarenheterna visar att det ofta finns en bristfällig

koppling mellan planering och genomförande av förändringar. Flertalet

kommuner uppger att hindren för en förbättrad tillgänglighet huvudsakligen

är av ekonomisk och teknisk natur. '

Det är enligt min mening mycket angeläget att konimuriérna
bedriver ett

aktivt arbete inom detta område. Jag har nyss lämnat en redogörelse för de

statliga stöd- och stimulansbidrag som finns på omrädet. Det är min

bedömning att det statliga stödet på området för närvarande är ändamålsen

ligt. ■ ■ ■ ■

En grundläggande förutsättning för att den enskilde skall
kunna efterfråga

en god bostad som är anpassad till hennes behov är att hon har ekonomiska

förutsättningar för detta. Jag vill här erinra om deri förbättring äv de ' "'

kommunala bostadstilläggen till folkpension (KBT) som
genomfördes från 1

januari 1988. KBT gjordes då obligatoriskt för kommunerna och den övre

hyresgränsen höjdes från 800 till 1 500 kr. per månad för en ensam pensionär

och frän 950 till 1 650 kr. per månad för ett pensionärspar. Härigenom har ett

stort antal äldre människor fått bättre ekönomiskamöjligheter att efterfråga '

en lämplig bostad.'

Många äldre människor har önskemål om att flytta till mer
lättskötta bostäder, ofta mindre och mer centralt belägna. Vidare vill man flytta
för att ' få en bostad som är tillgänglig även för den som har ett
funktionshinder.

Jag har erfarit att bostads- och socialstyrelsernas
redovisning till regeringen kommer att visa att tre av fyra kommuner har
speciella köer eller förturer för äldre och handikappade persorier. Var tredje
kommun har emellertid' svårigheter att få in lediga lägenheter till
bostadsförmedlingen.

Även om ansträngningarna att förbättra tillgängligheten i
bostadsbestån- • det ökas kommer under lång tid framöver ett avsevärt antal
äldre människor att bo i bostäder med dålig tillgänglighet; För rriånjga äldre
är det viktigt att möjligheter ges att byta inom det egna bostadsområdet. Jag
ser det som angeläget att fastighetsägare och berörda kommunala organ,
exempelvis bostadsförmedlingarna, aktivt verkar för att äldre människor skall
ges möjlighet att byta bostad.

Erfarenheterna av stadsförnyelsearbete visar att endast en
mindre andel av ; '

de
boende efter en flyttning på grund av böstadsförbättringsåtgärder ' '

återvänder
till sin tidigare bostad. Detta gäller i särskilt hög grad äldre 38

människor. Den oro som
väcks då upprustning av ett bostadsområde aktualiseras och inte minst
genomförandet av upprustningen innebär för många äldre stora påfrestningar.
Flera bostadsföretag har visat att det är möjligt att genomföra även relativt
omfattande upprustningar på ett varsamt och i tiden avgränsat sätt.
Erfarenheter visar även att de boende kan bo kvar i bostadsområdet eller
evakueras under en kortare period. I plan- och bygglagen (PBL), som trädde i
kraft den 1 juli 1987, finns krav på varsamhet vid såväl ombyggnad och mindre
ändringar som vid imderhållsåtgärder. De-boendes möjligheter att delta i
beslutsprocessen hår också förbättrats. Enligt min bedömning är det av stor
betydelse att alla berörda parter lever upp till PBL:s intentioner och att
förnyelsearbetet i äldre bostadsområden genomförs i samråd med de boende och
med stor varsamhet. De göda intentioner som ofta finns att förbättra
fillgängligheten i boendet för de äldre i bostadsområdet riskerar annars att
motverkas av upprustningsarbetet.

PRO
och flera kommuner har i sina remissvar uppmärksammat de äldres
boendeförhållanden på landsbygden. Här finns fortfarande relativt många äldre
som bor i egna fastigheter med dålig standard. Möjligheterna att bo kvar då den
enskilde drabbas av funktionsnedsättningar begränsas också av bristande
tillgång till service. Det utvecklingsarbete som bedrevs under åren 1968 till
1979 i de så kallade yttre och inre stödområdena med social service i glesbygd
visar att det fill en rimlig kostnad är möjligt att föra den sociala servicen
långt ut i små samhällen. Flera kommuner har också aktivt arbetat med att
förstärka och samordna den service som finns på landsbygden och i små
samhällen. För många äldre är dét av stör betydelse att få leva kvar i sin bygd
på äldre dagar. Samhället bör skapa bästa möjliga förutsättningar för detta
genom en aktiv bostadsförbättring och en samordning av den service som behövs.
Boendeservicedelegationen och glesbygdsdelegationen kan lämna stöd till sådant
arbete.

Prop.
1987/88:176

6 Organisation och ansvarsfördelning inom äldreomsorgen

Mitt
förslag: Samordningen av samhällets insatser för äldre behöver utvecklas. Målet
bör därvid vara att åstadkomma ett mer sammanhållet ansvar.

Min
bedömning: Mycket talar för att primärkommunerna, förutom det ansvar de i dag
har, bl.a. även bör vara huvudmän för hemsjukvård, dagverksamheter, alla typer
av servicebostäder och gruppboende samt lokala sjukhem.

Frågan
om förändringar av huvudmannaskapet samt andra förändringar i syfte att
åstadkomma ett mer enhetligt ansvar för samhällets äldreomsorg bör beredas
närmare i en särskild delegation. Inriktningen bör vara att de förändringar
som blir aktuella skall kunna genomföras fr.o.m. 1 januari 1991.

39

Äldreberedningens förslag: Kommunerna skall svara för all
social service och Prop. 1987/88:176 omvårdnad inkl. enklare uppgifter av
sjukvårdskaraktär i ordinärt boende och i servicebostäder. Primärvården skall
svara för övrig hälso- och sjukvård. Försök med ändrat huvudmannaskap, där
primärkommunen tar ett vidgat ansvar för service och vård, genomförs. Sådana
försök skall utvärderas.

Remissinstanserna: Av 29 remissinstanser som yttrar sig om
uppgiftsfördelningen i fråga om service och vård i ordinärt boende tillstyrker
24 beredningens förslag. Två är emot och tre är tveksamma.

Av de 45 instanser som yttrar sig om huvudmannaskapet för
äldreomsor: gen tillstyrker 26 remissinstanser beredningens förslag om
försöksverksamhet med primärkommunalt huvudmannaskap för hela primärvården
eller delar av denna. PRO menar att den centrala frågan gäller hur de två
huvudmännen skall kunna ansvara för ett integrerat arbetssätt. PRO anser att
lösningen av detta problem måste ges högsta prioritet. Svenska kommunförbundet
menar att det är bättre att primärkommunerna övertar hela verksamheten än bara
delar av sjukhemmens verksamhet. Risken är annars stor för nya
gränsdragningstvister. Förbundet anser det viktigt att staten visar ett
särskilt intresse för att den föreslagna försöksverksamheten kan genomföras
som underlag för den nödvändiga prövningen av frågan om huvudmännens framtida
ansvarsområde. Örebro kommun anser att de försöksverksamheter som föreslås i
utredningen bör genomföras snarast och i så stor omfattning som möjligt.

Ytterligare 14 instanser vill gå fram snabbare eller
framhåller allmänt vikten av ett enhetligt primärkommunalt huvudmannaskap.
Gävleborgs läns landsting anser att man bör pröva att överföra de lokala
sjukhemmen till primärkommunerna med samma ansvarsfördelning som avses gälla i
ordinärt boende och i servicebostäder. Statskontoret menar att det är mycket
som talar för ett enhetligt huvudmannaskap inom äldreomsorgen. LO framför att
det på sikt är nödvändigt att sammanföra hela äldreomsorgen under en huvudman.
Alla skäl talar då för att kommunen bör vara huvudman, iiite minst närhets- och
normaliseringsprinciperna. Med vetskap om den tid förändringar av denna
storleksordning brukar ta anser LO att förberedelserna för en
huvudmannaskapsreform bör påbörjas omgående. Vellinge kommun menar att
äldreberedningen inte alls har diskuterat möjligheten att förena socialtjänst
och primärvård i en gemensam organisation. En sådan lösning skulle kunna
medföra verkliga effektiviseringar till fromma för alla åldersgrupper i
samhället. Halmstad kommun motsätter sig bestämt att kommunens socialtjänst
skall svara för social service och omvårdnad vid de lokala sjukhemmen och menar
att en överföring av primärvården till kommunerna där överföringen av
sjukhemmen vore första steget skulle vara ett bättre alternativ.

Fem remissinstanser är negativa eller tveksamma till en
huvudmannaskapsförändring. Sundsvalls kommun anser det inte angeläget att
ändra huvudmannaskapet för hälso- och sjukvård och socialtjänst. En klarare
fördelning av ansvarsområden bör eftersträvas i stället. Norrbottens läns
landsting tar bestämt avstånd från beredningens uppfattning om ett enhetligt

och i så fall primärkommunal! huvudmannaskap för
äldreomsorgen innefat- 4q

tände även verksamheten vid lokala sjukhem.

Skälen för mitt förslag och min bedömning: Prop. 1987/88:176

Nuvarande förhållanden

Kommunernas och landstingens ansvar för boende, service
och vård regleras i lag. Socialtjänstlagen (1980:620) föreskriver att kommunerna
har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den
hjälp som de behöver. Den enskilde har rätt till bistånd för sin försörjning
och sin livsföring i övrigt, om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt.
Detta gäller alla människor oberoende av hjälpbehovens orsak och omfattning.

Bostadsförsörjningslagen (1947:523) ger kommunerna ansvar
för planering av bostadsförsörjningen. Detta ansvar omfattar även bostäder för
människor som behöver mycket hjälp i det dagliga livet. Enligt socialtjänstlagen
är det en kommunal angelägenhet att se till att det finns bostäder med gemensam
service.

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ger
landstingskommunen ansvaret för att erbjuda befolkningen inom sitt område en
god hälso- och sjukvård. Detta gäller även en kommun som inte ingår i någon
landstingskommun. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt
förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Särskild lagstiftning
finns som reglerar tandvård och omsorger om psykiskt utvecklingsstörda.

Lagstiftningen drar upp de allmänna ramarna för ansvars-
och uppgiftsfördelningen mellan huvudrriännen. 1 förarbetena till både
socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen förutsätts att huvudmännen
själva i vissa avseenden träffar avtal om den närmare uppgiftsfördelningen dem
emellan.

Under de senaste decenninerna har flera centrala initiativ
tagits från myndigheter och organisationer för att initiera och stimulera
samordning och samverkan inom äldreomsorgen. Sedan år 1980 har också kommuner
och landsting i samtliga län träffat avtal om uppgiftsfördelning och samverkansformer
inom bl.a. äldreomsorgen. Dessa avtal har i flera län utgjort en god plattform
för ett intensifierat samarbete mellan huvudmännen. Genom information och
utbildning till berörd personal har man sökt skapa gemensamma referensramar
och arbetsformer bland dessa. Genom tillkomsten av vårdplaneringsgrupper, där
service- och vårdpersonal från båda huvudmännen gemensamt planerar insatserna
till hjälpmottagarna, har det praktiska samarbetet utvecklats. 1 några
samverkansavtal har också ansvarsgränserna klargjorts och förutsättningar
därmed skapats för utveckling av nya boende-och vårdformer såsom
dagverksamheter och gruppboende för åldersdementa. Samverkansavtalen har
emellertid främst syftat till att utveckla stödet i ordinärt boende. I mer
begränsad utsträckning har de särskilda boende- och vårdformerna varit föremål
för gemensamma överväganden mellan huvudmännen.

Den s.k. kompetensprincipen används nu - mer eller mindre
strikt - i samtliga län för att avgränsa respektive huvudmans ansvarsområde.
Principen innebär att sjukvårdshuvudmannen ansvarar för åtgärder som kräver
medicinsk kompetens och kommunen för åtgärder som kräver social kompetens.

. . 41

Flera studier av resultatet av den samverkan som
utvecklats under senare år Prop. 1987/88:176

mellan personal inom primärvård och socialtjänst har visat
att denna gjort

det möjligt för fler och sjukare människor att få god
service och vård i

hemmet. Nytillskott av resurser till service och vård i
eget boende samt en

utveckling av samverkan har således verksamt bidragit till
att förverkliga

gällande
målsättningar för äldreomsorgen.

Uppgiftsfördelningen i de övriga nordiska länderna '

I Sverige har en stor del av den långvariga vården av
äldre människor byggts upp inom hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Det har
enligt min bedömning kommit att innebära tillämpning av en alltför
sjukvårdsoriente-rad modell för äldreomsorgen.

Sverige är det enda landet i Norden som har ett delat
huvudmannaskap inom äldreomsorgen. I Danmark, Norge och Finland är det
kommunerna som är huvudmän också för hemsjukvården och sjukhemmen. Endast
sjukhusvården är landsfingskommunal i Danmark och, Norge, medan Finland har
kommunalförbund för denna uppgift. I Finland och Norge är den öppna sjukvården
i övrigt kommunal eller privat, medan den i Danmark är privat men offentligt
finansierad. En primärvårdsmodell liknande den svenska finns inte i de övriga
nordiska länderna.

I Norge har nyligen sjukhemmen efter 15 års
fylkeskommunalt huvudmannaskap förts över till primärkommunerna. 1 Finland har
väsentliga delar av äldreomsorgen sedan lång tid drivits i
kommunalförbundsform, medan den danska äldreomsorgen alltid haft kommunerna som
huvudmän..

Enligt en nyligen publicerad studie av statskontoret
(KRÖN) har det danska systemets enhetliga kommunala ansvar för äldreömsorgen
inneburit att man där kunnat bygga upp en effektivare verksamhet än i Sverige.
Enligt statskontorets bedömning kan Danmark ge stöd till relativt sett fler
äldre i eget boende, vilket bl.a. beror på att hemsjukvården och
bostadsanpassningen är bättre utvecklad än i Sverige. Trots detta är
kostnaderna för äldreomsorgen lägre i Danmark än i Sverige. Enligt
statskontorets bedömningar har man vidare i Danmark bättre långtidssjukvård
till lägre kostnader än i Sverige. Långtidssjukvården är organisatoriskt
annorlunda utformad än den svenska, vilket leder till bättre sammansättning av
de totala service- och vårdinsatserna. Förhållandena tyder enligt statskontoret
på att hospitalise-ringseffekterna är mindre omfattande och att vårdbehoven
inte bedöms vara så stora som i de övriga nordiska länderna. Statskontoret
bedömer att studien visar att det finns mycket att vinna på att övergå till ett
enhetligt primärkoni- , . munalt huvudmannaskap för äldreomsorgen. Härigenom
uppnås vinster såväl i kvalitet för den enskilde som för samhällets kostnader.

Allmänna överväganden

Ansvaret för samhällets service och vård till bl-a. äldre
människor är .

uppdelat mellan landstingskommuner och primärkommuner. Inom äldreom

sorgen finns en rad olika service- och vårdinsatser, som behöver samordnas

för att verksamheten skall fungera ändamålsenligt. För närvarande finns 42

brister i samordning och samverkan inom äldreomsorgen,
vilket uppmärk- Prop. 1987/88:176 sammats och dokumenterats i flera
sammanhang.

Jag anser att frågan om en bättre samordning av samhällets
insatser inom äldreomsorgen är av utomordentligt stor betydelse för
möjligheterna att utveckla en verksamhet som är effektiv och väl fungerande
från äldre människors synpunkt.

Problem i uppgiftsfördelningen

Det delade ansvar som i dag finns för service och vård
till äldre människor kan skapa problem på flera nivåer i samhället. Detta gäller
alltifrån frågan om hur insatserna i den enskildes hem organiseras till hur
gemensamma resurser används för att förverkliga målsättningarna för
äldreomsorgen..

Nuvarande uppgiftsfördelning kan, enligt min bedömning,
medverka till ett sämre resursutnyttjande än vad ett mer enhetligt ansvar
skulle medföra. , Uppdelningen av äldreomsorgen i en sjukvårdsdel och en
socialtjänstdel innebär att vi i ett antal väsentliga delar, har parallella
organisationer. En avsevärd del av de insatser som görs vid lokala sjukhem och
inom hemsjukvården får anses utgöra omvårdnadsinsatser, vilka egentligen är
uppgifter för kommunens socialtjänst. Sådana omvårdnadsinsatser är utmärkande
för arbetet på ålderdomshemmen och i allt högre grad den sociala hemtjänsten,
vilka är kommunala angelägenheter.

Vid ett delat ansvar för likartade insatser försvåras även
den enskildes möjligheter att få en lämplig boende- eller vårdform. Valet kan
påverkas mer av vem som är huvudman för en viss verksamhet än av den äldres
egna behov. Risken finns också att den enskilde flyttas över från den ene
huvudmannens ansvarsområde till den andres utan att vårdmässiga överväganden
motiverar detta. Oklarheterom ansvars-och uppgiftsfördelningen kan vidare
innebära att människor vårdas längre inom akutsjukvårdens kliniker än vad som
är medicinskt motiverat. För den enskilde kan detta innebära sämre förutsättningar
att få god service och vård, samtidigt som det för samhället innebär ett sämre
utnyttjande av de totala resurserna.

Den omställning inom bl.a. äldreomsorgen som nu pågår för
att förstärka möjligheterna för äldre människor att bo i eget boende försvåras
också av det delade huvudmannaskapet. Vid vård på institution svarar
sjukvårdshuvudmannen för samtliga kostnader för vården, medan primärkommunen
vid . service och vård i hemmet och i servicebostäder m.fl. svarar för
merparten av insatserna. Enligt min mening försvårar en sådan uppdelning av
uppgifter och ansvar en smidig omställning av resurserna mot bättre boende- och
vårdformer.

Den nuvarande uppdelningen av uppgifter och ansvar mellan
huvudmännen innebär även att det politiska ansvaret för samhällets service och
vård till äldre är otydligt. En sådan otydlighet, som medför att den enskilde
har svårt att veta vilken politisk församling som har ansvaret för en viss typ
av insats, begränsar möjligheterna till insyn och påverkan.

Äldreomsorgen
är inne,i ett skede av betydande utveckling. Det delade

huvudmannaskapet innebär att två skilda politiska och administrativa

organisationer var för sig prioriterar vilka förändringar som är mest 43

angelägna. Detta kan leda till en sämre total utveckling
än om äldreomsor- Prop. 1987/88" 176 gens samtliga delar övervägs i ett
sammanhang. Som exempel vill jag nämna den upprustning av ålderdomshem hos
kommunerna som nu pågår samtidigt som sjukvårdshuvudmännen överväger hur de
lokala sjukhemmen skall utvecklas. I flera avseenden fyller de lokala
sjukhemmen liknande funktioner som ålderdomshemmen. Den ena huvudmannens
förändringar påverkar därför i hög grad den andre huvudmannens förutsättningar
att utveckla sin verksamhet. Ett samlat dimensionerings- och
prioriteringsansvar borde förbättra förutsättningarna för ett effektivt
resursutnyttjande.

Jag anser det också nödvändigt att omstruktureringen inom
äldreomsorgen, vilken innebär att allt fler får möjlighet att välja eget
boende, genomförs på ett väl planerat sätt. Detta medför framför allt att
utvecklingen inom den institutionella vården resp. stödet till eget boende
måste samordas för att en ensidig minskning av institutionsplatser skäll kunna
undvikas.

I det dagliga arbetet inom äldreomsorgen uppstår inte
sällan konflikter mellan personal på olika nivåer inom organisationerna
beroende på det delade huvudmannaskapet. Oklarheter om vem som skall göra en
viss insats hos den enskilde medför påfrestningar på samarbetet mellan olika
yrkeskategorier såväl på arbetsledarnivå som bland den personal som utför
service- och vårdarbetet.

Från den enskildes synpunkt är kontinuiteten i samhällets
service och vård av stor betydelse. Den uppdelning som i dag tillämpas mellan
sjukvård i hemmet och social hemtjänst innebär, i synnerhet för människor som
behöver omfattande service och vård i hemmet, att hjälptagaren får möta fler
service- och vårdgivare än som borde vara nödvändigt.

Förändringar i uppgiftsfördelningen

Enligt äldreberedningens förslag skall kommunerna svara
för all social service och omvårdnad inkl. enklare uppgifter av
sjukvårdskaraktär i ordinärt boende och i servicebostäder m.fl., medan
sjukvårdshuvudmännen skall svara för hälso- och sjukvården i övrigt.
Beredningen förordar vidare att försöksverksamhet med ändrat huvudmannaskap,
där primärkommunerna tar ett vidgat ansvar för service och vård, bör
genomföras.

Flertalet remissinstanser tillstyrker beredningens förslag
i båda delarna, men flera instanser, bl.a. Landsorganisationen i Sverige (LO),
förordar att ett enhetligt huvudmannaskap genomförs snarast. LO menar att en
huvudmannaskapsreform bör påbörjas omgående med tanke på den tid som
förändringar av det här slaget erfarenhetsmässigt tar. Flera primärkommuner
framhåller i sina remissvar vikten av att uppgifts- och ansvarsfördelningen
mellan huvudmännen förändras mot en större enhetlighet.

Enligt min bedömning stärker erfarenheterna från de
nordiska grannländerna, som jag nyss redovisat, de erfarenheter som vunnits i
den svenska utvecklingen och som talar för ett mer enhetligt ansvar för
äldreomsorgen.

Mot bakgrund av vad jag här redovisat anser jag att starka
skäl talar för att en mera långtgående förändring av uppgiftsfördelningen
mellan huvudmännen än den äldreberedningen föreslagit bör komma till stånd. En
förändring

44

med
syfte att åstadkomma ett mer sammanhållet ansvar för samhällets Prop.
1987/88:176 äldreomsorger bör ske.

Ett
genomförande av de förändringar som jag här aktualiserar kräver emellertid ett
omfattande förberedelsearbete, varför ett förslag till beslut ej kan läggas
fram i detta sammanhang. Bl.a. måste organisatoriska, rättsliga och ekonomiska
konsekvenser analyseras. Jag ämnar därför senare i dag föreslå regeringen att
för detta ändamål besluta om inrättandet av en särskild delegation med
företrädare för bl.a. Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet.
Delegationen bör få i uppdrag att redovisa förslag till närmare utformning av de
här aktualiserade förändringarna. Delegationen bör därvid bedöma behovet av
medicinska åtgärder för äldre samt behovet av service, omsorg och vård. En
målsättning för den fortsatta utvecklingen skall anges och de ekonomiska
konsekvenserna preciseras. Delegationen skall analysera de ekonomiska och
organisatoriska konsekvenserna av ett ändrat huvudmannaskap. Delegationens
arbete bör vara slutfört vid utgången av år 1988.

Enligt
min mening bör ansvaret för insatserna för äldre fördelas på ett entydigt och
ändamålsenligt sätt mellan primärkommuner och landstingskommuner. Inriktningen
bör vara att primärkommunerna ges ett samlat ansvar för äldreomsorgen och att
ett mera enhetligt politiskt och ekonomiskt ansvar hos primärkommunerna för
insatser som är likartade eller kompletterar varandra utvecklas. Härigenom
skapas goda förutsättningar för samordning av service- och vårdresurserna och
risken minskar för att en huvudman skjuter över uppgifter till den andre.
Dessutom reduceras de oklarheter som finns om vilken huvudman som skall svara
för verksamhet som i dag uppfattas ligga i gränslandet mellan huvudmännens
ansvarsområden.

Äldreberedningens
förslag om att kommunerna skall svara för all social service, omvårdad och
enklare uppgifter av sjukvårdskaraktär vilka i dag utförs bl.a. av
undersköterskor inom primärvården, ärett steg i rätt riktning. Det skapar
förutsättningar för en sammanhållen service och vård i hemmet. Samtidigt finns
det anledning erinra om att sjukvården i hemmet förutsätter insatser även från andra
yrkesgrupper än undersköterskor. Jag tänker på sjuksköterskor,
arbetsterapeuter, sjukgymnaster och läkare. Även om insatserna av dessa
yrkesgrupper i allmänhet tidsmässigt är av mindre omfattning, så är de av stor
betydelse för vårdens kvalitet. Även denna fråga bör därför belysas av
delegationen.

Konsekvenserna
av äldreberedningens förslag att primärkommunerna bör vara huvudmän för
samtliga dagverksamheter inom den lokala äldreomsorgen bör också studeras av
delegationen.

Redan
nu har primärkommunerna ansvaret för bostadsförsörjningen. I detta ansvar ingår
att tillskapa särskilda boende- och vårdformer i tillräcklig omfattning. Med
den inriktning som de särskilda boende- och vårdformerna har är det förenat med
nackdelar att avgränsa huvudmannaskapet så att lokala sjukhem, ålderdomshem,
gruppboende och servicebostäder ansvars-mässigt delas mellan
sjukvårdshuvudmännen och huvudmännen för socialtjänsten. Delegationen bör
därför utreda konsekvenserna av att primärkommunerna ges ett samlat ansvar för
dessa olika former för boende och vård.

Trots
att de lokala sjukhemmen blivit allt fler saknade år 1985 fortfarande 45

36 % av
primärvårdsområdeha sådana resurser. I dessa områden förlitar Prop.
1987/88:176

man sig i stället på resurser inom landstingskommunernas länssjukvård för

långvarig vård av äldre. Så är fallet i särskilt hög grad i storstadsområdena, ■

men även i andra större kommuner med sjukhus är detta
vanligt. För dessa områden skulle ett förändrat huvudmannaskap för de lokala
sjukhemmen, åtminstone på kort sikt, ha mindre betydelse för att lösa
samordningsproblemen. Delegationen bör därför särskilt analysera och överväga
rollen för långvårdsklinikernas sjukhemsfunktion och de centrala sjukhemmen
samt hur dessa bäst kan inordnas i en väl fungerande organisation för
äldreomsorgen. Delegationen bör även analysera frågan om långvarig vård av
medicinskt färdigbehandlade patienter inom andra delar av länssjukvården. Jag
avser här bl.a. den vård som inte i första hand är motiverad av medicinska ■
skäl utan snarare av brist på lämpligare alternativ.

Effektiviteten i samhällets insatser för äldre borde kunna
förbättras genom de angivna förändringarna. På kort sikt kan det uppnås genom
att uppgifter som i dag utförs av undersköterskor inom sjukvården i hemmet
samordnas med uppgifter som utförs av vårdbiträden inom den sociala
hemtjänsten. Ett enhetligt och tydligare avgränsat ansvar för de lokala
resurserna samt för långvarig vård bör även i övrigt ge förutsättningar för
samordning av den lokala arbetsorganisationen.

Det är vidare min bedömning att nuvarande resursutbud inom
äldreomsor

gen och den fysiska och verksamhetsmässiga utformning institutionsvården -

fått i hög grad är beroende av den uppgiftsfördelning som nu gäller. Ett mera

enhetligt ansvar för primärkommunerna bör kunna leda till ått resurserna i

högre grad anpassas till de äldres behov. Genom att vård på sjukvårdsanlägg

ningar så långt möjligt ersätts med alternativa boende- och vårdformer får

äldreomsorgen en starkare social inriktning. Detta bör kunna ge den enskilde

bättre kvalitet i service, vård och boende. För samhället bör det kunna

innebära ett mer effektivt resursutnyttjande.

De nu redovisade organisatoriska förändringarna kommer
inte att kunna lösa alla samordnings- och samverkansproblem. I viss
utsträckning kan nya gränsdragningsproblem uppstå. Även efter en
huvudmannaskapsförändring torde det föreligga betydande behov av samordning och
samverkan mellan primärkommuner och landstingskommuner, i synnerhet mellan
länssjukvårdens olika kliniker och den primärkommunala äldreomsorgen. Det
finns även nära kopplingar mellan den primärkommunala äldreomsorgen och
landstingskommunernas primärvård.' Jag avser här främst vårdcentralernas
mottagningsverksamhet. För att främja samordning i verksamhetsförändringar
inom huvudmännens olika verksamhetsområden behövs en mellan huvudmännen
samordnad planering.

Ett skäl för att det slufiiga ställningstagandet inte kan
ske i detta

sammanhang är inte minst att de ekonomiska konsekvenserna måste belysas-

och analyseras ytterligare. Ett genomförande av de förordade förändringar- -

na kräver vidare att frågan om den ekonomiska regleringen kan lösas.

Delegationen bör även utreda konsekvenserna för avgiftsuttaget inom

äldreomsorgen. ,

Vidare bör
de lagstiftningsmässiga konsekvenserna analyseras.'Delegatio

nens uppdrag bör har vara att redovisa de förändringar i nuvarande 46

lagstiftning som kan bli aktuella.

Jag har erfarit att de båda kommunförbunden filisatt en
politisk lednings- Prop. 1987/88:176 grupp för ett utredningsarbete rörande
konsekvenserna av en förändring av uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen.
Till väsentliga delar sammanfaller detta arbete med vad jag här redovisat bör
vara delegationens uppgift. Erfarenheterna från ledningsgruppens arbete bör
därför tas tillvara av den delegation jag ämnar föreslå.

Organisations- och huvudmannaskapsförändringar kräver
omfattande förberedelsearbete bland berörda parter. Detta talar för en relativt
lång ■ förberedelsetid. Samtidigt ärjag mån om att utvecklingen inom
äldreomsorgen inte stannar upp i avvaktan på de förändringar som planeras.
Delegationens arbete bör vara slutfört vid utgången av innevarande år och
målsättningen bör vara att de förändringar som blir aktuella skall kunna
genomföras fr.o.m. den 1 januari 1991.

Försöksverksamhet med kommunal primärvård

Genom lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso-
och sjukvårdens område har det inom ramen för det s.k. frikommunförsöket
öppnats möjligheter för primärkommun och landstingskommun att samverka i fråga
om primärvården. Lagen föreskriver att försökskommun helt eller delvis får
bedriva viss hälso- och sjukvård (primärvård) i kommunen. Lagen ger kommunerna
möjlighet att genom avtal med landstingskommun åta sig driftansvar, medan huvudmannaskapet
i dessa fall fortfarande ligger kvar hos landstinget. För närvarande bedrivs
försöksverksamhet enligt denna lag i Örebro och Gnosjö kommuner. Regeringen
lämnade år 1986 ett uppdrag till socialstyrelsen att i samverkan med Spri
genomföra en utvärdering av olika former av lokalt inflytande över
primärvården, bl.a. försöken med primärkommunalt driftansvar för primärvården.
En delrapport har lämnats till regeringen under första kvartalet 1988.

De förändringar av uppgiftsfördelningen mellan primärkommuner
och landstingskommuner som jag nu förordar bör enligt min bedömning ge goda
förutsättningar för en positiv utveckling av äldreomsorgen. Några landsting och
primärkommuner har emellertid aktualiserat huvudmannaskapsförändringar som
omfattar hela primärvården inom landstingskommunernas hälso-och
sjukvårdsorganisation. Dessa planer är intressanta ur äldreomsorgens synvinkel.
Behov av nära samverkan mellan primärvården och socialtjänst föreligger dock på
flera områden, exempelvis i fråga om insatser för människor med
missbruksproblem eller för barn. Frågan om organisationen av samhällets
socialtjänst och primärvård måste därför prövas även med andra utgångspunkter.
Enligt min mening finns det därför anledning att i ett annat sammanhang
överväga om ytterligare och utvidgade försöksverksamheter skall initieras för
att få fördjupade erfarenheter i fråga om huvudmannaskapet för primärvården i
sin helhet. Jag har i denna fråga, förutom med chefen för socialdepartementet,
samrått med chefen för civildepartementet.

47

7 Stöd i
det egna boendet

Prop.
1987/88:176

7.1 Allmänt om den fortsatta utvecklingen av stödet i det
egna boendet

Mitt förslag: Äldre människor bör i ökad utsträckning
kunna välja eget boende även om hjälpbehoven är stora. En fortsatt utveckling
av stödet i det egna hemmet bör ske.

Den enskilde bör ges ett vidgat inflytande över
utformningen av servicen och vården.

Äldreberedningens bedömning: Överensstämmer i allt
väsentligt med mitt förslag.

Remissinstanserna:
Remissinstanserna delar i huvudsak beredningens bedömning.

Skälen
för mitt förslag

Nuvarande förhållanden

Andelen bland äldre människor som bor i egen bostad är nu
ca 95 %. Denna nivå har i stort sett gällt sedan år 1970. Under 1980-talet har
emellertid antalet personer över 80 års ålder ökat med nästan 119 000 personer,
eller med över 50 %. År 1982 vårdades var fjärde person av dem som var över 80
år på institution. Genom utbyggnad av service och vård till stöd för ett eget
boende har kommuner och landsting tillgodosett service och vårdbehoven bland
dessa äldre människor, varför institutionsvården inte har behövt byggas ut i
takt med det ökande antalet personer i höga åldrar.

Många äldre människor som bor i egen bostad är beroende av
hjälp från andra för att klara de dagliga aktiviteterna. En undersökning från
början av 1980'talet visar att drygt hälften av de äldre som bor i egen bostad
och som har rörelsehinder eller nedsatt syn får hjälp minst en gång i veckan.
Av dessa ca 225 000 människor får 41 % hjälp enbart av närstående, ca 36 %
enbart från samhället och resten genom en kombination av hjälp från både
samhället och närstående.

Antalet
arbetstimmar inom den sociala hemhjälpen har ökat med 29 milj. eller 59 %
mellan åren 1980 och 1986. Samtidigt har antalet hjälpmottagare minskat från
348 000 till 319 000 personer. Den genomsnittliga timinsatsen per hjälptagare
har alltså ökat från 144 timmar per år till 247 timmar per år. En orsak till
detta är att hjälpen koncentrerats till de äldre personer som har behov av
omfattande insatser. I detta sammanhang bör dock nämnas att sättet att mäta
hemhjälpens omfattning i den officiella statistiken.förändrats under den
aktuella perioden, vilket gör att uppgifterna bara delvis kan jämföras. Trots
koncentrationen till de äldre som har behov ay omfattande insatser utgör de
fortfarande en minoritet av hemhjälpsmottagarna. En relativt stor andel, 35
till 55 %, har endast hjälp med städning, i allmänheten gång var fjortonde dag.
Andelen som dessutom får hjälp med matlagning, inköp, tvätt och liknande varierar
i olika kommuner mellan 25 och 45 % av

48

det totala
antalet. Sådan hjälp lämnas ofta ett par gånger i veckan. Andelen Prop.
1987/88:176 med omfattande hjälpbehov varierar i olika kommuner med mellan 10
och 20 %. Dessa personer får ofta hjälp flera gånger per dag.

Under 1980-talet har också en kraftig utbyggnad skett av
jourverksamhet, trygghetslarm samt kvälls- och nattpatruller. År 1986 fanns ca
29 000 trygghetstelefoner i bostäder för äldre och handikappade och
nattpatruller var verksamma i 224 kommuner. Samtliga kommuner i landet har
dagcentraler och områdeslokaler. De flesta är samlokaliserade med servicehus
eller ålderdomshem, men uppbyggnaden av fristående dagcentraler ökar. Syftet
med dagcentralerna är att erbjuda service, aktiviteter och gemenskap.

Förutom dagcentraler och områdeslokaler som är öppna för
alla äldre byggs nu dagverksamheter, som riktas till särskilda grupper bland de
äldre. Under senare år har många huvudmän anordnat dagverksamhet för åldersdementa.
År 1985 fanns sådan verksamhet i ett femtiotal kommuner och vid nära 90
institutioner inom den somatiska långtidssjukvården och den psykiatriska
vården. Ytterligare drygt 50 kommuner planerar enligt vad jag . erfarit att
inrätta sådan verksamhet. På flera håll finns också särskilda dagverksamheter
för människor som vårdats under lång tid inom den psykiatriska vården och som
skrivits ut till eget boende.

I nästan hälften av landets primärvårdsområden förekommer
dagsjukvårdsverksamhet. Inom den psykiatriska vården bedrevs år 1985 dagsjukvård
vid 134 enheter. Utbyggnaden har under senare år skett genom tillkomsten av
fristående enheter skilda från sjukhusanläggningar. Sammantaget kan
konstateras att dagverksamheter av olika slag inom hälso- och sjukvård och
socialtjänst har byggts ut kraftigt under 1980-talet.

Även primärvården i sin helhet har byggts ut under
1980-talet. Nu finns t.ex. minst en vårdcentral i varje primärkommun i landet.
Antalet läkarbesök i primärvården har ökat från 7,8 milj. år 1980 till 9,1
milj. år 1985. Under samma period har antalet besök hos distriktssköterska ökat
från 6,6 milj. besök till 8,9 milj. I så gott som samtliga primårvårdsområden
finns nu även resurser för sjukvård i hemmet. I tre fjärdedelar av dessa
områden fungerar verksamheten dygnet runt, alla dagar i veckan. I nio.av tio
primärvårdsområden finns arbetsterapeuter och sjukgymnaster, men i mycket
varierande omfattning. Antalet undersköterskor för sjukvård i hemmet har under
80-talet ökat till ca 2 700 tjänster år 1985.

Utvecklingen av de redovisade resurserna samt
förbättringen av tillgängligheten till dessa har i hög grad skett i samverkan
mellan kommuner och landsting. Vårdplaneringsgrupper finns i samtliga
primärvårdsområden. Dessa grupper består huvudsakligen av personal från primärvård
och socialtjänst. Genom tillkomsten av grupperna har samverkan mellan olika
personalgrupper i vårdplaneringen förbättrats.

Antalet personer som har tillstånd att resa med färdtjänst
har ökat från 287 000 år 1980 till 360 000 år 1985. Under samma period har
antalet resor ökat med 28 %.

Utbyggnaden av stödet till människor som har egen bostad
varierar kraftigt mellan olika kommuner och primärvårdsområden. Andelen av
ålderspensionärerna som får hjälp från den sociala hemhjälpen varierade

49

4 Riksdagen 1987/88. 1 saml. Nr 176

exempelvis år 1985 mellan
150 och 800 personer per 1 000 invånare i åldrarna Prop. 1987/88:176 80 år
och däröver.

Service
och vård . '. ■

Mycket
talar för att det är förbättringar i äldre människors bostadsstandard i '

förening med utbyggnaden
av samhällsstödet som gjort det möjligt för allt

fler äldre med behov av
service och stöd att bo i egen bostad. Detta har

inneburit att
institutionsvården inte har behövt byggas ut så kraftigt som

annars varit nödvändigt
utan den har i förhållande till ökningen av antalet

äldre i de högsta åldrarna
i stället kunnat reduceras.

Jag
har tidigare förordat att de vägledande principerna för den fortsatta
utvecklingen av samhällets insatser för äldre skall vara valfrihet, trygghet
och integritet. En sådan inriktning ställer krav på fortsatt utveckling :och
utbyggnad av stödinsatserna i den egna bostaden. För att människor som har
stora behov av service och vård vid olika tider på dygnet skall ges praktisk
möjlighet att välja att bo i egen bostad krävs en väl fungerande ochflexibel
organisation av den sociala hemtjänsten och sjukvården i hemmet.

Flera
studier visar att erfarenheterna av en väl utbyggd hemtjänst och' hemsjukvård
är mycket posifiva. Den enskildes trygghet, säkerhet och självbestämmande har
förbättrats på ett sätt som inte skulle vara möjligt vid boende på institution.
Vissa upplever dock ensamheten i ett eget hem som ett problem. Nästan samtliga
som får omfattande service och vård i hemmet är dock, enligt aktuella studier,
nöjda med insatserna och vill fortsätta att bo " hemma. Åtta av tio som
får hemtjänst i Linköpings kommun anser exempelvis att hemtjänsten fungerar
mycket bra. Enligt en studie i Uppsala kommun uppgav 99 % av de tillfrågade att
de alltid'blir vänligt och trevligt bemötta och 95 % uppgav att värdbiträdena
hjälper till med just det som man behöver få hjälp med.

Kritiska
synpunkter förekommer dock också. En vanligt förekoinmande kritik gäller att
hemtjänstpersonalen ges för lite tid till insatserna i hemmet. Vidare riktas kritik
mot att man inte kan påverka hjälpens uppläggningi tillräcklig utsträckning.
Önskemål framförs även om en utveckling av verksamheten med avlösning fill
närstående vårdare. Kritiken gäller även bristen i kontinuitet, dvs. att
alltför många olika vårdbiträden ger service och vård till samma person.

Även
om servicen och vården i hemmet således allmänt sett får goda

omdömen finns det enligt min mening anledning att ta fasta på de kritiska

synpunkter som framkommit. Problemen beror delvis på den höga persona

lomsättningen inom den sociala hemtjänsten. '

Den
service och vård som samhället erbjuder äldre i ett eget boende skall enligt
min mening syfta till att både förebygga ohälsa och handikapp och ge en god
service och vård till de personer-som inte klarar det dagliga livets
aktiviteter. Den bör även i ökad grad rymma inslag av rehabilitering.

För
att hemtjänst och-hemsjukvård skall våra ett bra alternativ'för

personer som behöver mycket hjälp krävs att den enskildes behov av trygghet

och säkerhet kan tillgodoses. Det är viktigt att insatserna utförs på ett

yrkesmässigt sätt med god kvalitet. Viktigt är att de insatser som utlovats
till

en person
verkligen lämnas och att uppgjorda tider hålls. Vidare är Prop. 1987/88:176
tillgängligheten till samhällets insatser även under nätter och helger en
viktig fråga. Möjligheterna att erbjuda en god tillgänglighet kommer
självfallet att . skifta med de geografiska förutsättningarna på olika orter.

Jag vill i detta sammanhang även erinra om att riksdagen
år 1985 godkände ;

de mål och synsätt som förordades i propositionen
1984/85:142 om boende

förhållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka. Där anges att ett

mål för välfärdspolifiken är att de som behöver stöd och hjälp i sin dagliga

livsföring eller som mer än tillfälligt behöver medicinsk eller annan vård har

rätt att få sådan hjälp i bostaden. ,

Såväl hälso- och sjukvårdslagen som socialtjänstlagen
bygger på att samhällets insatser skall utformas i samverkan med den enskilde.
Jag bedömer det som mycket angeläget att fortsatta ansträngningar görs för att
stärka inflytandet för dem som får service och vård i hemmet. En person sorn är
beroende av samhällets stöd för att klara av det dagliga livets aktiviteter
kommer lätt i underläge i förhållande till den personal som svarar-för • ,
insatserna. Erfarenheter visar också att det finns risk för att den
vårdideologi och de rufiner och regler som ofta finns inom institutionsvården,
och som inskränker den enskildes möjligheter till självbestämmande, även tillämpas
i hemtjänst och hemsjukvård. En sådan utveckling måste förhindras! Detta kan
ske genom att den enskilde hjälpmottagarens önskemål om vilken hjälp som behövs
och hur den skall utformas sätts i centrum.

Riksdagen har redan tidigare i år i enlighet med propositionen
om aktivt ;.r folkstyre i kommuner och landsting (prop. 1986/87:11, KU
1987/88:23, rskr 154) beslutat om ett ökat brukarinflytande inom den kommunala
tjänsteproduktionen. Brukarinflytandet har i kommunallagen (1977:179) kommit
fill uttryck dels i en allmän formulering i 1 kap. 5 § och dels i mera precisa
regler i det fall tjänstemannadelegatioa av nämndärenden förekornmer. De sistnämnda
bestämmelserna finns i kommunallagen 3 kap. 13 a §.

Jag anser för min del att de nya reglerna i kommunallagen
om brukarinflyr .

tände ger kommunerna och landstingen stora möjligheter att ge äldre ett ökat

inflytande över hur servicen och vården skall utformas. De nya bestämmel

serna understryker vad som i och för sig redan gäller om frivillighet och

valfrihet enligt socialtjänstlagen och att vård och behandling skall bedrivas
i ■ .

samråd med den enskilde. , , ,

En förutsättning för att människor med påtagliga
funkfionsnedsättningar

skall kunna bo i en egen bostad och leva ett självständigt och aktivt liv är

vidare tillgång till väl fungerande allmänna transportmedel. Regeringen har

nyligen i den trafikpolitiska propositionen 1987/88:50 lagt fram förslag till .

riktlinjer för utvecklingen av kollektivtrafiken. I
proposifionen framhålls tillgänglighetsmålet som ett av de centrala målen inom
kollekfivtrafiken.

Transportrådet har nyligen redovisat ett regeringsuppdrag
som rör vissa

frågor om riksfärdtjänstens framtida utformning. Riksrevisionsverket har i

rapporten Statsbidrag till kommunal färdtjänst redovisat synpunkter bl.a. på

statsbidraget filiden kommunala färdtjänsten. Efter samråd med chefen för ,

kommunikafionsdepartementet gör jag den bedömningen att frågor som har ,

att göra med färdtjänstens fortsatta utveckling bör tas upp vid ett senare

tillfälle. r 51

7.2
Social hemtjänst

Prop.
1987/88:176

Min bedömning: Hemtjänsten bör utvecklas så att äldre
människor i' ökad utsträckning skall kunna välja eget boende även om hjälpbeho-
■ ven är stora.

Service och vård bör organiseras så att hjälperi kan ges
flexibelt och

vid olika fider på dygnet. ■

Ansvar och befogenheter bör så långt möjligt
decentraliseras fill arbetslag och vårdbiträde.

En särskild satsning på förnyelsearbete inom hemtjänsten i
syfte att hitta alternativa och mindre personalintensiva arbetsmetoder bör
genomföras. För ändamålet bör ca tre milj. kr. årligen under en period av två
år avsättas från utvecklingsmedlen inom ramen för statsbidraget till den
sociala hemhjälpen.

Äldreberedningens bedömning: Överensstämmer med min
bedömning.

Remissinstanserna: Delar beredningens bedömning. Flera
instanser menar dock, med tanke på de stora krav som ställs på arbetsledning,
personal och resurser, att beredningens ambitioner är höga i förhållande fill
hemtjänstens nuvarande situafion.

Skälen för min bedömning

Hemtjänstens betydelse

Den sociala hemtjänsten har avgörande betydelse för många
människors möjligheter att bo i ett eget hem och leva ett självständigt liv.
Genom den ■ utbyggnad som skett under senare år har möjligheterna
förbättrats avsevärt.

Enligt min bedömning får den sociala hemtjänsten en
fortsatt central roll i den framtida äldreomsorgen. Med en fortsatt utveckling
av hemtjänsten finns det, enligt min mening, anledning förmoda att allt fler
äldre människor kommer att välja att bo i ett eget hem, även när de har behov
av omfattande stöd för den dagliga livsföringen.

Enligt
min bedömning kommer även i framtiden de flesta som behöver social hemtjänst
att vara människor i hög ålder, ofta med kombinationer av fysiska och psykiska
funktionsnedsättningar. Allt fler bland dem som får social hemtjänst kommer
emellerfid att vara människor med psykisk utvecklingsstörning, psykiska
sjukdomar eller åldersdemens samt missbrukare och yngre människor med
omfattande funktionsnedsättningar. Denria utveckling ställer höga krav på
arbetets organisation och yrkeskunnande bland hemtjänstens personal.

Hemtjänstens
uppgifter

Hemtjänstens insatser bör syfta till att stödja den
enskildes egna resurser. Hemtjänsten skall även kompensera funkfionshinder hos
den enskilde genom service och omvårdnadsinsatser. Hjälpbehoven hos människor
som inte själva klarar de dagliga livsfunktionerna bör fillgodoses oberoende av

.52

orsaken till behoven.
Omvårdnadsuppgifter såsom hjälp med rehabilitering Prop. 1987/88:176 kommer
att få växande betydelse. De sociala serviceuppgifterna kommer dock även i
framtiden att ha en betydande omfattning. Till serviceuppgifterna hör bl.a.
inköp av mat, matlagning, städning och tillsyn.

Hemtjänsten
skall vidare medverka i uppsökande verksamhet och information. Personalens
kunskaper och erfarenheter om äldre människors levnadsförhållanden bör tas
tillvara i den medverkan i samhällsplarieringen som hör till socialtjänstens uppgifter.
Vidare bör i hemtjänstens uppgifter ingå att ge avlösning och annat stöd till
närstående vårdare.

Bättre
tillgänglighet inom hemtjänsten

Under
1980-talet har tillgängligheten till den sociala hemtjänsteris resurser
förbättrats avsevärt. Det hår skett genom tillkomsten av natt-och kvällspatruller,
schemalagda arbetstider för personalen, områdes- och dagcentraler samt genom
utbyggnad av trygghetstelefoner.

För
att människor som har omfattande hjälpbehov skall kunna känna sig trygga krävs
att hemtjänsten kan ges flexibelt och vid olika tider på dygnet: Det är även
viktigt att personal kan nås på ett enkelt sätt vid akut behov av hjälp.
Kortvariga och oplanerade insatser bör kunna lämnas utan allt för långa
väntetider. Jag är medveten om att förutsättningarna för att ge en hemtjänst
med hög tillgänglighet varierar: I tätbyggda områden med en hög andel äldre
människor är förutsättningarna goda, medan de är avsevärt sämre i
glesbygdsområdeii. Hemtjänsten måste därför utvecklas med hänsyn till de skiftande
förutsättningar som råder i kommunerna.

Även
resurstillgången påverkar självfallet möjligheterna att lämna omfattande
service och vård i ordinärt boende. Enligt min mening går det inte att
fastställa bestämda gränser för hur omfattande insatser som skall kunna ges i
den enskildes eget hem. Omständigheterna i det enskilda fallet måste vara
avgörande.

Vid
kommunernas och landstingens planering och utveckling av äldreomsorgen bör
däremot överväganden ske orri hur tillgängliga resurser bäst kan användas. I
detta sammanharig aktualiseras avvägningen mellan stödet i ordinärt boende
resp. i de särskilda boende- och vårdformerna.

Jag
delar den åsikt, som Sundsvalls och Stockholms kommuner har fört fram i
remissvaren över äldreberedningéns betänkande, att den inriktning som jag
förordar för den sociala hemtjänsten kräver ett omfattande utvecklingsarbete
för att kunna förverkligas. Den kommer också, som Stockholms kommun framhåller,
att ställa stora krav på arbetsledning, personal och resurstillgång.

Det
utvecklingsarbete som huvudmännen bedrivit under senare år visar att det i
kommunerna finns ett stort intresse av att utveckla den sociala hemtjänsten.
Jag vill i detta sammanhang framhålla vikten av fortsatt utvecklingsarbete när
det gäller hur service och vård i eget boende kan utformas med utgångspunkt i
de lokala förutsättningar som råder på olika håll i landet.

53

Arbetets
organisation Prop. 1987/88:176

Jag delar äldreberedningens bedömning att personalen inom
den sociala hemtjänsten så långt möjligt bör arbeta i mindre arbetslag spm
svarar för service och vård till dem sorn behöver sådan inom ett geografiskt
område. Dessa arbetslag bör ges ett stort mått av självbestämmande.

En viktig strävan inom hemtjänsten bör vara att förbättra
kontinuiteten. Detta kan bl.a. ske genom att ett eller ett fåtal vårdbiträden
ges huvudansvaret för en viss hjälpmottagare. Det är också angeläget att
arbetet inte styckas , upp i olika delar och specialiseras. Strävan bör
istället vara att så långt möjligt utveckla en bred yrkesroll. Detta får dock
inte förhindra att enskilda vårdbiträden kan fördjupa sitt kunnande inom ett
visst område. Kunskaps- ' fördjupning hos personalen kan exempelvis gälla
arbete med personer som har ett visst funktionshinder. Flera
handikapporganisationer har framhållit betydelsen av att den sociala
hemtjäiistens.personal har kunskaper och-erfarenheter som gör dem väl skickade
att även arbeta bland t.ex. döva, hörselskadade och synskadade. Jag delar denna
bedömning och menar att det härutöver är viktigt att hemtjänsten, där det
behövs, har personal med särskild kultur- och språkkompetens för arbetet bland
äldre personer med annan etnisk bakgrund.

Ansvar och befogenheter bör så långt möjligt
decentraliseras till arbetslagen och till vårdbiträdet. Inom ramen för giyna
målsättningar och tilldelade . resurser bör personalen tillsammans med dem som
får hjälp komma överens om bästa möjliga sätt att bedriva det dagliga arbetet.
Härigenom får den enskilde stora möjligheter till inflytande över vilka
insatser som skall prioriteras och hur arbetet skall utfornias i övrigt.
Dessutom tillvaratas de anställdas egna resurser på bästa sätt.

Jag delar äldreberedningens bedömning att
ledningsfunktionen behöver utvecklas. Arbetsledarnas uppgifter inom den sociala
hemtjänsten har förändrats från att huvudsakligen avse administrationen av den
dagliga hjälpen till att i högre grad samordna, utveckla och följa upp
verksamheten.. De får också en allt viktigare roll som handledare och
problemlösare för personalen. De har även en viktig uppgift i ätt göra
behovsbedömningar och planera insatserna tillsammans med den enskilde, dennes
anhöriga och annan personal.

Jag vill i detta sammanhang slutligen nämna att
socialstyrelsen för närvarande utarbetar allmänna råd om den sociala hemtjänsten,
vilka bör kunna tjäna som vägledning för den närmare inriktningen och
utformningen av arbetet.

Resursanvändningen .' .,

Det finns enligt min mening anledning att pröva vissa
åtgärder för att

förbättra resursanvändningen inom hemtjänsten, främst med tanke på

problemen vad gäller personalförsörjningen. Enligt min bedörrining är det ■

angeläget att kommunerna prövar möjligheterna att använda mindre perso

nalintensiva arbetsmetoder inom vissa delar av hemtjänsten.

Hemtjänstens personal utför i dag både kvalificerade omvårdnadsinsatser 54

och rena serviceinsatser,
såsom t.ex. matinköp och viss storstädning. Be;dömningar från enstaka kommuner
visar t.ex. att en stor del av vårdbiträdets arbetstid går åt till matinköp,
sonii den som får hjälpen ofta inte deltar i.

Vissa kommuner har
utvecklat alternativ till deri sociala hemtjänsten som man kallar snabbservice,
korripletterande hemtjänst, närservice m.m. Detta innebär en annorlunda lösning
av de uppgifter sorri annars skulle utförts inom ramen för den sociala
herritjänsten.

Med tanke på, den rådande
personalbristen på vissa håll i landet och förväntade problem i framtiden är
det befogat att kommunerna noga överväger och prövar vilka funktioner' inom
hemtjänsten som, utan att kvaliteten eftersatts, kan utföras på ett mer
effektivt sätt. Jag är inte heller främmande för att låta rena serviceuppgifter
utföras av andra än hemtjänstens personal. För att ta matinköpen som exempel
bör det vara möjligt att göra lokala överenskomrrielser med olika
livsmedelsbutiker om hemsändning av varor.

De förändringar jag här
förespråkar avser inte själva omvårdnadsarbetet, utan det renodlade
servicearbetet. Enligt min mening är det mycket angeläget att kommunerna
bedriver utvecklings- och förnyelsearbete i syfte att hitta alternativa och
rriindre personalkrävande arbetsmetoder inom hemtjänsten. Jag bedömer också att
staten bör stödja och stimulera denna utveckling. Dels genom att ta initiafiv
till förnyelseprojekt dels genom att sprida idéer och kunskap inom området.

Jag avser därför att
senare föreslå regeringen att ca 3 milj. kr. årligen under en tvåårsperiod
avsätts för sådant utvecklingsarbete som nu berörts från utvecklingsmedlen inom
ramen för statsbidraget till kommunernas sociala hemhjälp.

Prop..1987/88:176

7.3 Primärvården

Min
bedömning: En god vård i hemmet förutsätter att de medicinska insatserna inom
primärvårdens öppna verksamhet är av hög kvalitet.

Det
förebyggande hälso- och sjukvårdsarbetet bland äldre är av stort värde och bör
utvecklas.

Rehabiliteringsinslagen
inom primärvården bör bli mer framträdande och vara oberoende av boendeform.

Äldreberedningens
bedömning: Överensstämmer med min bedömning. Remissinstanserna: Delar
äldreberedningens bedömning.

Skälen för min
bedömning

Jag
har nyss redovisat den utbyggnad av primärvården som skett under 1980-talet.
Mycket'talar för att den verksamt har bidragit fill att fler äldre människor
med stora hjälpbehov har kunnat bo i en egen bostad. De regionala skillnaderna
i utbyggnaden av primärvården är emellertid stora. En ytterligare förbättring
av möjligheterna för äldre att välja ett eget boende förutsätter en fortsatt
utveckling och utbyggnad av primärvårderi.

55

Hemsjukvårdens
kvalitet Prop. 1987/88:176

Enligt min bedömning är en hög tillgänglighet till
primärvårdens resurser mycket väsentlig. För att människor som har stora
hjälpbehov skall kunna få god vård i hemmet krävs bl.a. att hjälpen kan ges med
kort varsel under olika tider på dygnet, vilket kräver en väl fungerande jour-
och beredskapsorganisation. Denna bör utvecklas i nära samarbete mellan
kommuner och landsting.

Det är också viktigt att fortsatta ansträngningar görs för
att förbättra kontinuiteten. I ett flertal primärvårdsområden har en s.k.
vårdlagsorganisation byggts upp. Detta innebär att en grupp bestående av flera
personalkategorier gemensamt har vårdansvaret för befolkningen i ett visst
bestämt område. År 1985 fanns en sådan vårdlagsorganisation i drygt 70 % av
landets primärvårdsområden. Organisationen ger förbättrade möjligheter till en
god kontinuitet.

En väl fungerande vård i hemmet förutsätter att
sjukvårdspersonal kan göra hembesök. Av tradition utgör hembesök ett betydande
inslag i distriktssköterskans arbetsuppgifter. Jag bedömer det som angeläget
att även andra personalkategorier, t.ex. läkare, kan göra hembesök i större
utsträckning än för närvarande.

Distriktssköterskan har en central roll i hemsjukvården
och det praktiska ansvaret för den medicinska behandlingen av dem som vårdas
hemma. I takt med att alltfler vårdas hemma kommer sannolikt antalet
distriktssköterskor att behöva ökas. Distriktssköterskans arbete får i allt
högre grad inslag av rådgivning och handledning gentemot annan personal. Jag
vill också framhålla distriktssköterskans stödjande roll för närstående som
vårdar en sjuk eller handikappad i hemmet.

För närvarande är i allmänhet personalen vid de lokala
sjukhemmen och personalen inom primärvården i övrigt inordnade i skilda
arbetsorganisationer. Sjuksköterskor som arbetar vid ett lokalt sjukhem
arbetar således oftast enbart inom denna inrättning. Distriktssköterskorna
däremot arbetar med att bl.a. ge vård åt dem som bor i ordinärt boende, i
servicebostäder och på ålderdomshem. Enligt min mening finns det skäl att
eftersträva en ökad samordning av dessa funktioner.

Förebyggande hälso- och sjukvårdsarbete för äldre

Arbetet med att förebygga ohälsa och handikapp bland äldre
behöver intensifieras. En väl fungerande hälsovård för äldre är ett led i detta
arbete.

Både kroppsliga och psykiska problem är vanligare bland
äldre än bland människor i allmänhet. Äldre i socialgrupp tre har vidare
generellt sett sämre hälsa än andra äldre människor. Ofta är brister i
hälsoförhållandena förknippade med faktorer som har ett samband med sociala
skillnader tidigare i livet. Här har de arbetsvillkor under vilka den enskilde
arbetat stor betydelse. Även boendeförhållanden och bristande social förankring
påverkar hälsoförhållandena.

De allra flesta äldre människor har ett väl fungerande
socialt nätverk. Det

finns emellertid de som har få kontakter med andra och som
ofta känner sig

36

ensamma.
Risken att drabbas av ensamhet ökar i högre åldrar när närstående Prop.
1987/88:176 dör. Även andra livshändelser kan utlösa krisreaktioner. Sådana
händelser kan vara uppbrott från den invanda miljön som, om inte personen i
fråga får fillräckligt stöd, kan leda fill ohälsa och långvariga hjälpbehov.

En inte oväsentlig orsak lill äldre människors behov av
korttidssjukvård är olycksfall. Många olyckor sker i hemmen, men en hel del
också på allmän ' plats. Många sjukdomar och funktionsnedsättningar har ett
samband med den enskildes livsstil. Kost, mofion, rökning och alkoholvanor är
de faktorer som har störst betydelse härvidlag.

Det förebyggande arbetet inom primärvården bör förstärkas.
Äldre människor har under sin livstid format olika vanor, men det är ändå
viktigt att förbättra informationen och initiera diskussioner om olika
faktorers inverkan på hälsa och välbefinnande. Detta arbete bör bedrivas
tillsammans med olika organisationer och föreningar, inte minst de äldres egna.
Här har även primärkommunens olika facknämnder och den sociala hemtjänsten
viktiga uppgifter.

Kommuner och landsting har i socialtjänstlagen resp. i
förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen ålagts att medverka i
samhällsplaneringen. Uppgiften att förebygga ohälsa och handikapp bland äldre
människor kan till inte obetydlig del ske genom åtgärder för att förbättra
miljöns utformning. Jag tänker i första hand på boendemiljön, men också på
trafikmiljön. Personalen inom social hemtjänst och hälso- och sjukvård har här
erfarenheter som kan ge underiag till konkreta förbättringar utan att
kostnaderna för dessa behöver bli omfattande. Erfarenheterna från de äldre
själva och deras organisationer måste också tas till vara.

Jag anser det positivt att särskild hälsovård för äldre
sedan år 1985 bedrivs i 20 % av landets primärvårdsområden och att planer på en
utveckling av en sådan finns i ytterligare landsting. Det är värdefullt att det
individuellt förebyggande arbetet därigenom även når ut till de äldre.

Ökad satsning på rehabilitering

Med rehabilitering avses åtgärder för att förbättra och
upprätthålla fysisk och psykisk förmåga.

Enligt min bedömning bör inslaget av rehabilitering inom
primärvården bli mer framträdande. Insatserna bör vara oberoende av boendeform.

För närvarande är rehabiliteringsresurserna huvudsakligen
knutna till olika kliniker inom länssjukvården. Enligt min mening bör
rehabiliterings-verksamheten vid långvårdsklinikerna förstärkas. I avsnitt 8.3
utvecklar jag närmare min uppfattning i denna fråga.

Jag delar äldreberedningens bedömning att personer som
vårdas i hemmet

skall få stöd att träna och upprätthålla sin funktionsförmåga. Det är i första

hand sjukgymnaster och arbetsterapeuter som har de yrkeskunskaper som

dels behövs för att utveckla rehabiliteringsarbetet, dels för att förbättra

arbetsmiljön för personalen inom äldreomsorgen. Dessa bör i hög grad

arbeta med, förutom direkta insatser i den enskildes hem eller i dagverk

samheter, fortbildning och handledning av vårdbiträden inom hemtjänsten

samt närstående som vårdar äldre. 57

Den
fortsatta utvecklingen av vården i. hemmet kommer att ställa stora krav på en
väl fungerande bostadsanpassningsverksamhet.

Tillgången
till väl fungerande tekniska hjälpmedel har stor betydelse för

den enskildes möjligheter att leva självständigt och därigenom minska

behoven av stödinsatser från närstående och från samhället. Jag vill här

erinra om arbetet inom hjälpmedelsutredningen, som har till uppgift att se

över hjälpmedelssituationen. ,

Förutom
att arbeta med bostadsanpassnings- och hjälpmedelsfrågor har arbetsterapeuterna
en viktig uppgift i att tillsammans med sjukgymnaster utarbeta träningsprogram
för äldre som behöver funktionsträning

Enligt
äldreberedningens förslag bör de lokala sjukhemmen ges en inriktning mot
rehabilitering och växelvård. Jag kommer längre fram att utveckla min
uppfattning i denna fråga. Redan nu vill jag emellertid framhålla att
rehabilitering inte enbart bör förbehållas dem som bor och vårdas på de lokala
sjukhemmen. 1 stället bör denna funktion enligt min mening vara oberoende av boende-
eller vårdform.

Prop. 1987/88:176

7.4 Dagverksamheter

Min
bedömning: Ett varierat utbud av dagverksamheter för äVdre behövs för att ge
behandling,. rehabilitering, sysselsättning och gemenskap.

Föreningar och
organisationer bör i ökad utsträckning svara för sådan dagverksamhet som
huvudsakligen avser fritids-, hobby- och studieaktiviteter.

Äldreberedninges
bedömning': Överensstämmer i huvudsak med min bedömning.

Remissinstanserna:
Delar i huvudsak beredningens bedömning. Flera instanser menar dock att den
samordning av olika typer av dagverksamheter som beredningen förordar inte bör
genomföras fullt ut.

Skälen
för min bedömning: Kommuner och landsting har byggt upp en rad olika former av
dagverksamheter inom skilda organisationer. De verksamheter som bedrivs inom
hälso- och sjukvården har oftast en rrier individualiserad målsättning där
rehabiliterings- och behandlingsinslagen har stor vikt. Kommunernas
dagverksamheter är i allmänhet inriktade mot att vara en bas för den sociala
servicen och stimulera gemenskap och sysselsättning.

Människor
som får service och vård i hemmet kan behöva delta i särskilda dagverksamheter
utanför hemmet. Förutom att ge träning, stimulans och gemenskap kan sådan
verksamhet även furigera som avlösning för närstå-' ende.

Enligt
min mening bör dagverksamheter i första harid utgöra ett led i den individuella
vården och ha en medveten stödjande och rehabiliterande inriktning. Det betyder
att individuella program'för insatserna bör läggas upp. Aktiviteter bör
utformas under sakkurtnig ledning och bedrivas individuellt eller i grupp.
Verksamheter som matservering, fotvård o.d. bör

58

kunna ingå
i dagverksamheterna. Hobby- och frifidsakfiviteter skall då ingå Prop.
1987/88:176

som ett led i rehabiliterings- eller vårdarbetet. Hänsyn måste därvid tas till

många äldre invandrares bristande kunskaper i svenska och annorlunda

kulturella bakgrund. r

Dagverksamheterna måste utformas med utgångspunkt i de
lokala förutsättningarna. Jag bedömer det som angeläget att dessa verksamheter
så långt möjligt förläggs i nära anslutning till äldres egna bostäder.

Jag delar den uppfattning som Blekinge läns landsting och
Eksjö kommun redovisat, nämligen att det kan vara olämpligt att integrera
verksamheter som riktar sig till människor med åldersdemens med sådana
verksamheter som riktar sig till andra äldre personer. Verksamhetens syfte och
specifika karaktär måste beaktas vid överväganden om hur en god samordning
skall åstadkommas av dagverksamheter i kommun och landsting.

Dagverksamheter är en viktig defi en samlad
äldreomsorgsorganisation. Jag ser det som särskilt angeläget att
dagverksamheter för personer med åldersdement beteende utvecklas.
Erfarenheterna från sådana verksamheter är mycket goda. Den stimulans och
gemenskap som dessa verksamheter kan ge gör det ofta möjligt för åldersdementa
att bo kvar i sin bostad under längre tid än som annars skulle vara möjligt.
Samtidigt ges närstående behövlig avlösning.

Vid en utveckling av innehållet i dagverksamheter för
skilda grupper av äldre människor är det, väsentligt att tillvarata den kunskap
och de erfarenheter som finns inom länssjukvårdens olika kliniker.
Långvårdsklinikerna liksom de psykiatriska klinikerna bör genom fortbildning,
handledning och annat stöd skapa förutsättningar bland personalen inom den
lokala äldreomsorgen att utveckla sitt arbetssätt. Det är också angeläget att
tillvarata erfarenheter från kommunernas kultur- och frifidsverksamhet.

Genom den inriktning jag förordat för dagverksamheterna
koncentreras samhällets insatser inom detta område till de äldre människor som
har störst behov av stöd och rehabilitering. ,

En del av den verksamhet som i dag bedrivs vid de
primärkommunala dagcentralerna och som har, stor betydelse för äldres möjlighet
att leva ett aktivt och självständigt liv, bör helt eller delvis kunna skötas
av föreningar och organisationer. Jag tänker i första hand på pensionärernas
egna organisationer. Den del av dagcentralernas verksamhet som är inriktad mot
fritids-, hobby- och studieverksamhet med syfte att främja gemenskap och
förströelse sammanfaller i hög grad med den verksamhet som bedrivs inom
föreningslivet. Sådan verksamhet bör i så.stor utsträckning som möjligt
utformas och bedrivas av de äldre själva genom deras egna organisationer,
■ men även andra föreningar. PRO harställt sig positiv till en sådan
utveckling. Även socialnämnden har dock sådana uppgifter i enlighet med vad som
sägs i socialtjänstlagen om socialnämndens uppgift att verka för att äldre
människor har rätt till en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med
andra. Socialnämndens ansvar i detta avseende bör dock kunna fullföljas i nära
samverkan med andra nämnder och med olika organisationer. ■

En del i ett sådant ansvar kan vara att kommunerna
underlättar och stöder

verksamhet genom att tillhandahålla lokaler och ge erforderligt ekonorriiskt

stöd till berörda föreningar och organisationer. "

7.5 Utveckling av samverkan

Prop.
1987/88:176

Min bedömning: Samverkan mellan länssjukvårdens kliniker,
primärvård och socialtjänst behöver utvecklas ytterligare.

Äldreberedningens bedömning: Överensstämmer med min
bedömning.

Remissinstanserna: Delar i huvudsak beredningens
bedömning.

Skälen för min bedömning: Vid en jämförelse mellan olika
län och särskilt mellan olika kommuner i landet skiftar andelen äldre som
vistas på sjukvårdsinstitutioner avsevärt. Det finns exempelvis kommuner där
andelen personer i somatisk långtidssjukvård endast är hälften så stor som
riksgenomsnittet. I allmänhet jämnas dock skillnaderna i nyttjande av
äldreomsorgsresurser ut när man räknar in öppenvårdsresurserna. Men inte heller
när man jämför det samlade utnyttjandet av äldreomsorgsresurser i landet finns
det givna förklaringar till alla variationer i nyttjandet.

Viktiga förklaringar kan enligt min bedömning vara graden
av samarbete mellan berörda personalgrupper. En annan förklaring kan vara det
synsätt personalen tillämpar i arbetet. Det utvecklingsarbete som flera huvudmän
har bedrivit bl.a. i samarbete med Spri visar klart att en utvecklad samverkan
mellan primärvården och socialtjänsten samt med berörda kliniker inom
länssjukvården har stor betydelse för att nå ett effektivare utnyttjande av
befintliga resurser. Äldreomsorgen består av ett system av åtgärder. För att en
förändring av inriktningen skall komma till stånd måste varje del i systemet
vara med i förändringsarbetet. Detta kräver kunskap, vilja och förmåga till
samverkan. Nya former av samverkan, i vårdplaneringsgrupper eller på annat
sätt, har också utvecklats på de flesta håll i landet under senare år. För att
människor skall få en god service och vård och för att befintliga resurser
skall utnyttjas på bästa sätt är det enligt min mening utomordentligt angeläget
att ytterligare ansträngningar görs för att även fortsättningsvis förbättra
samverkan mellan olika vårdnivåer, olika berörda yrkesgrupper och olika
huvudmän. Ett sådant arbete är en nödvändig förutsättning för att den fortsatta
omställning i service och vård till äldre som jag förordar skall bli möjlig.

En fortsatt utveckling av samverkan är också önskvärd för
att främja ett för personalen gemensamt synsätt och en gemensam hållningi
arbetet. Sjukvårdens och socialtjänstens skilda utgångspunkter kan leda till
olika bedömningar av vilka insatser och vilket förhållningssätt som är
lämpliga. Det är endast genom ett nära samarbete, i diskussioner och genom
fortbildning, som étt gemensamt förhållningssätt kan utvecklas. Jag har erfarit
att de huvudmän som satsat på ett sådant samverkansarbete har nått framgång.

7.6
Samordnad boendeservice

Min
bedömning: Kommunerna bör verka för att den kommersiella och sociala servicen
samordnas med bostadsföretagens fastighetsskötsel samt för att samverkan med
föreningar och organisationer utvecklas.

60

Äldreberedningens
bedömning: Överensstämmer med min bedömning. Prop. 1987/88:176

Remissinstanserna: Delar i huvudsak beredningens
bedömning.

Skälen för min bedömning: Den enskildes behov av social
hemtjänst är beroende av flera faktorer. Bostadens utformning är här av stor
betydelse. Den utveckling mot att allt fler äldre bor i moderna bostäder är
därför glädjande. För att boendemiljön bättre skall anpassas till äldre
människors förutsättningar krävs emellertid ett intensifierat arbete för att
förbättra tillgängligheten.

Den enskildes sociala förankring har stor betydelse för
behovet av social hemtjänst. Väl utvecklade sociala kontakter minskar behovet
av social hemtjänst. Jag ser det som angeläget att huvudmännen i sitt arbete
verkar för att äldre människor ges möjlighet att behålla sitt sociala nätverk
och att utveckla nya kontakter. Samverkan med föreningar och organisationer,
särskilt de äldres egna organisationer, har härstor betydelse.

Tillgången till samhällsservice är ytterligare exempel på
förhållanden som har betydelse för hur den sociala hemtjänsten bör utformas och
vilken omfattning den måste ges.

På många håll i landet pågår utvecklingsarbete med en
samordning av boendeservicen, såväl i tätbebyggda bostadsområden som i
glesbygd. Utvecklingen mot en utvidgad fastighetsskötsel är ett exempel på vad
som kan göras. Detta innebär att bostadsföretagens fastighetsskötare
organiseras områdesvis. Ett nära samarbete utvecklas bha. med kommunens sociala
hemtjänst, varvid fastighetsskötare även kan svara för vissa sociala uppgifter
såsom enklare ärenden, hemsändning av varor, regelbundna besök etc. Vidare har
några s.k. servicekooperativ initierats i form av ekonomiska föreningar. Dessa
drivs i samverkan mellan de boende, organisafioner och kommunala förvaltningar.
Syftet med dessa är att förmedla tjänster, ta emot larm samt att vara en
förbindelselänk mellan de boende och olika samhällsfunktioner.

Regeringen har anvisat särskilda medel för samordnad
boendeservice. Ca 100 milj. kr. finns avsatta under femårsperioden 1985-1990.
Senast under år 1990 skall boendeservicedelegationen sammanställa och redovisa
erfarenheterna från det lokala utvecklingsarbetet.

Boendeservicedelegationen bereder ansökningar om medel
till lokala utvecklingsarbeten som syftar till att utveckla en samordnad
boendeservice. Genom ett fördjupat samarbete med olika kommunala förvaltningar,
landstingets hälso- och sjukvård, bostadsföretag, föreningslivet, näringslivet
m.fl. prövas nya samverkansformer för att förbättra servicen och förstärka
tryggheten och gemenskapen bland de boende. Åtgärderna utgår från gemensamma
behov och intressen bland de boende och skall förbättra möjligheterna för äldre
och handikappade att bo i ordinära bostäder. Hittills har ett 40-tal lokala
utvecklingsarbeten beviljats bidrag på sammanlagt ca 46 milj. kr.

Jag delar den bedömning HSB och Göteborgs kommun redovisat
i sina

remissvar nämligen att en utvecklad boendeservice bör kunna avlasta den

sociala hemtjänsten uppgifter av ren servicekaraktär. Förutsättningarna för

en sådan utveckling varierar dock avsevärt mellan olika orter och stadsdelar. '

Det
finns emellertid anledning att uppmärksamma de förhållanden som
Handikappförbundens Centralkommitté och Synskadades riksförbund tar upp i sina
remissvar, nämligen att dén enskildes rätt att få sina grundläggande behov
tillgodosedda finns reglerad i socialtjänstlagen och att denna rätt är förenad
med en möjlighet att överklaga beslut om bistånd. En utveckling där en allt
större del av den sociala servicen organiseras i andra former och i samverkan
rned andra huvudmän kan medföra problem ur den enskildes synpunkt. Enligt min
mening måste samverkan på detta område utformas så att den enskildes
rättigheter enhgt socialtjänstlagen inte begränsas.

Det är min bedömning att
ett akfivt områdesvis bedrivet arbete för att förbättra boendemiljö, service
och de sociala kontakterna mellan människor i betydande grad kan senarelägga
behoven av, service från den sociala hemtjänsten. Därigenom kan de resurser som
finns till förfogande i högre grad än nu användas till omvårdnadsuppgifter
bland människor som har omfattande behov av service och vård. Enligt min mening
bör det vara kommunens uppgift att lämna den service och vård som dessa
människor behöver. De uppgifter det här är fråga om berör ofta förhållanden av
personlig karaktär och kräver ett sammanhållet ansvar från en arbetsorganisation
som har tillgång till för uppgiften yrkeskunnig personal. Däremot bör även
andra intressenter ges möjlighet att utföra sådana tjänster som inte är av
omvårdnadskaraktär när detta kan ske utan olägenhet för den enskilde. De
senaste årens utveckling visar också att stora fördelar står att vinna genom en
bred samverkan mellan berörda människor, serviceproducenter, bostadsföretag,
kommunala och landslingskommunala förvaltningar, föreningsliv och näringslivet
på orten.

Prop.
1987/88:176

8
Särskilda boende- och vårdformer för äldre

8.1 Allmänt öm den fortsatta utvecklingen av särskilda
boende- och vårdformer

Mitt
förslag: Den enskildes valfrihet bör tillgodoses genom ett varierat utbud av
särskilda boende-och vårdformer. ■

Service
och vård inom de särskilda boende- och vårdformerna bör utformas efter den
enskildes behov och på ett sådant sätt att självbestämmandet och tryggheten
främjas.

Målet
är att även den som behöver vård och tillsyn skall ha rätt till en fullvärdig
bostad. Detta mål bör främjas genom ett utbyggt stöd i ordinärt boende samt
genom utveckling av de särskilda boende- och vårdformerna servicebostad,
ålderdomshem och gruppboende.

Omvandlingen
av anläggningar med låg standard skall ske med stor varsamhet och planeras i
samråd med de äldre som berörs. Innan antalet platser reduceras skall goda
alternativ finnas tillgängliga.

De
anläggningar för långvarig vård som inte kan byggas om i enlighet med målen
bör, i avvaktan på att de kan utnyttjas för annat ändamål eller avvecklas,
ändras så att vårdmiljön blir mer hemlik.

62

De
särskilda boende- och vårdformerna bör, inom ramen för gällande bestämmelser,
utformas och dimensioneras efter bedömningar av behoven på lokal nivå.

Den
enskilde bör ges möjlighet att flytta fill särskilda boeride- och vårdformer i
en annan kommun eller ett annat laridsting än det egna. Detta bör i första hand
åstadkommas genom överenskommelser mellan huvudmännen:

Prop.
1987/88:176

Äldreberedningens bedömning: Överensstämmer med mitt förslag.

Remissinstanserna:
Remissinstanserna instämmer i huvudsak i äldreberedningens bedömning.

Skälen
för mitt förslag

Nuvarande situation m.m.

Av socialstyrelsens rapport Att bo på institution framgår
att ca 128 000 personer vistas på institution (november 1985). Av dessa är den
övervägande delen eller närmare 109 000 i åldrarna 65 år och däröver.

I åldrarna 85-89 år bor var tredje kvinna och var fjärde
man på institufion och i åldrarna 90 år och däröver är motsvararide andel drygt
varannan kvinna och 45 % av männen. Inom den somatiska långtidssjukvården är
kvinnor överrepresenterade i förhållande till deras andel i befolkningen.

De personer som vårdas på institution har i allmänhet
omfattande funktionsnedsättningar. Av socialstyrelsens rapport framgår följande.

Var tredje person soni vårdas på insfitution är
rullstolsburen och drygt hälften behöver hjälp vid sänggåendet. Endast 4 % av
dem som vistas på institution är helt sängliggande. Inom den somatiska
långtidssjukvården är andelen som är rullstolsburna resp. behöver hjälp vid
sänggående 62 resp. 89 % och andelen sängliggande är 7 %. Inom
långtidssjukvården har ungefär var tredje vårdad även åldersbetingade psykiska
sjukdomar.

Av socialstyrelsens rapport framgår även hur den inre
miljön är utformad på anläggningar inom olika vårdformer. Av dem som vårdas på
institution inom den somatiska långtidssjukvården, den psykiatriska vården,
inom omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda samt vid ålderdomshemmen har 56 %
eget rurn och 57 % vårdas i rum med egen toalett. Vidare har 38 % nyckel till
sitt eget rum och 54 % har egna möbler:

Jämfört med förhållandena på sjukvårdens institutioner och
institutionerna inom omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda är den inre
miljöns utformning på ålderdomshemmen bättre. Vid ålderdomshemmen har 91 % av
de boende eget rum och 89 % egen toalett och nästan samtliga har nyckel till
sitt rum samt egna möbler. Ålderdomshemmen uppnår emellertid för närvarande
inte standarden i ordinärt boende eller servicebostäder.

Inom den somatiska långtidssjukvården har 27 % av de
vårdade eget rum, 30 % egen toalett, medan 7 % har egen nyckel fill sitt
vårdrum och 12 % egna möbler.

Socialstyrelsens rapport visar vidare ått möjligheterna
för persorier som bor eller vårdas på institution att själva bestämma över sin
tillvaro begränsas på olika sätt. Vid närmare nio av tio institutioner serveras
måltider endast vid

63

fasta tidpunkter. Även
möjligheten att själv välja när man vill duscha, bada Prop. 1987/88:176
eller gå till sängs begränsas av regler och rutiner.

Möjligheterna
att själv välja tidpunkt för måltider skiljer sig inte i någon betydande
omfattning åt mellan olika former av institutioner. Begränsningarna i de
övriga avseendena är dock särskilt framträdande inom den somatiska långtidssjukvården
och inom den psykiatriska vården.

År
1987 fanns ca 52 000 platser inom den somatiska långtidssjukvården, ca 47 000
vid ålderdomshem och ca 18 700 inom den psykiatriska vården. Av platserna inom
den psykiatriska vården används drygt hälften för vård av äldre personer.
Härutöver bor ett drygt tusental äldre utvecklingsstörda på vårdhem inom
omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda. Drygt 40 % av vårdplatserna inom den
somatiska långtidssjukvården finns på lokala sjukhem och ca 30 % vardera på långvårdskliniker
och långvårdssjukhus resp. centrala sjukhem.

I statskontorets KRON-projekt har äldreomsorgen i de nordiska länderna
jämförts. Av denna jämförelse framgår att 12 % av de äldre i Finland och knappt
8 % av de äldre i Danmark vistas på institution. Motsvarande andel för Sverige
är knappt 9 % och i Norge 9 %.

Enligt
landstingens ekonomiska långtidsplanering har landstingskommunerna för avsikt
att mellan åren 1988 och 1990 minska antalet platser inom den somatiska
långfidssjukvården med 600 platser per år. Även inom den psykiatriska
institutionsvården beräknas en minskning av vårdplatser ske under dessa år med
600 platser per år.

Socialstyrelsens
kartläggning av boendet för äldre, handikappade och långtidssjuka visar att
kommunerna planerar att minska antalet platser på ålderdomshem med ca 3 000 per
år under åren 1988 och 1989. Av dessa planeras 70 % att helt eller delvis
byggas om. För samma fid planeras byggande av 4 600 servicebostäder och ca 750
bostäder i gruppboende per år. Det betyder att ökningen av antalet
servicebostäder rner än väl uppväger minskningen av platserna inom
långtidssjukvården, den psykiatriska vården och ålderdomshemmen.

Allmänna
överväganden

Med
särskilda boende- och vårdformer för äldre menar jag alla de olika typer av
särskilda bostäder och anläggningar där äldre, som inte längre vill eller kan
bo i ordinärt boende, bor eller vårdas. Här ingår således både servicebostäder,
ålderdomshem, gruppboenden, lokala sjukhem och andra sjukvårdsinrättningar för
långvarig vård samt övriga bostäder och anläggningar i primärkommunens,
landsfingskommunens eller annans regi. Med servicebostad menar jag servicehus,
servicelägenheter och liknande boendeformer.

Riksdagen
godkände år 1985 de mål och synsätt inom bostadspolitiken

som förordades i propositionen 1984/85:142 om boendeförhållandena för

gamla, handikappade och långvarigt sjuka. Ett av dessa mål är att alla

människor oberoende av behovet av stöd, hjälp och vård skall ha rätt till en

bostad med god tillgänglighet och god utrymmes- och utrustningsstandard i

en miljö som ger förutsättningar för ett aktivt deltagande i samhällslivet. Ett 64

annat
mål är att de som behöver stöd och hjälp i sin dagliga livsföring eller

som mer än
tillfälligt behöver medicinsk eller annan vård skall ha rätt att få Prop.
1987/88:176 sådan hjälp i bostaden.

Under de två senaste åren har en stegvis förändring skett
av inriktningen av huvudmännens planerings- och utvecklingsarbete.
Utbyggnadstakten inom den somatiska långtidssjukvården har gått ned samtidigt
som byggandet av andra boende- och vårdformer har ökat. Utvärderingar av en
utvecklad hemtjänst och hemsjukvård har i flera län visat att många människor
som behöver relativt omfattande service och vård föredrar att bo i egen bostad
och få service och vård där. Det har också visat sig att möjligheterna att ge
omfattande hjälp förbättras då boendemiljön är anpassad till den enskildes
behov.

Jag ser det som positivt att nya särskilda boende- och
vårdformer har etablerats som ger den enskilde möjlighet att både få omfattande
service och vård och en god boendemiljö. På flera orter i landet har sådana
alternativ etablerats i samarbete mellan kommuner och landsting. Det är även
tillfredsställande att gruppboendet visat sig vara ett bra alternativ för
människor med åldersdement beteende.

Härutöver har många kommuner och landsting utvecklat sin
verksamhet inom de nuvarande särskilda boende- och vårdformerna för att dessa i
högre grad skall leva upp till de målsättningar riksdagen angett. Det handlar
om förändringar såväl av vårdens innehåll och uppläggning som i, den fysiska
miljöns utformning.

,Även i framtiden kommer de särskilda boende- och
vårdformerna att fylla en väsentlig funktion inom äldreomsorgen. När den
enskilde inte längre kan eller vill bo kvar i ordinärt boende bör hon ha
möjlighet att välja det boende och den vård hon anser sig ha behov av. För att
den enskilde skall kunna ha denna valfrihet krävs ett varierat utbud av
särskilda boende- och vårdformer. Den enskilde bör också ges möjlighet att
flytta till särskilda boende- och vårdformer i en annan kommun eller annat
landsting än det egna.

Många av de nuvarande särskilda boende- och vårdformerna
behöver utvecklas när det gäller innehållet i servicen och vården. Även den
fysiska miljön bör på många håll förbättras.

hirikttting av service och vård i de särskilda boende- och
vårdformerna

Jag delar äldreberedningens bedömning att service och vård
i särskilda boende- och vårdformer bör utformas efter den enskildes behov och
på ett sådant sätt att självbestämmandet och tryggheten förstärks. Service och
vård skall formas med utgångspunkt i den enskildes egna förutsättningar, behov
och önskemål. Det är enligt min mening angeläget att de särskilda boende-och
vårdformerna utformas så att äldre människor kan känna sig trygga och säkra
där.

65

God service och vård till äldre karaktäriseras bl.a. av
att de kan bestämma över sina egna liv och behålla sina tidigare vanor och
intressen. Behovet av service och vård bör tillgodoses på det sätt som den
enskilde själv vill. 1 första hand bör insatserna syfta till att ge stöd och
stimulans åt den enskildes egna initiativ och egen förmåga.

En sådan inriktning innebär att den äldre människan själv
skall kunna

.S Riksdagen 1987/88. 1 saml. Nr 176

bestämma hur hon vill disponera sin dag - när hon vill
stiga upp, äta, sköta Prop. 1987/88:176 olika sysslor och gå till sängs.
Det är viktigt att personalen är lyhörd för varje individs önskemål och söker
skapa en trivsam och trygg atmosfär.

Den enskilde skall även så långt möjligt engageras i sin
egen vård. Till detta hör att sköta sin egen medicinering och att vara väl
informerad om sitt hälsotillstånd och den behandling som ges av personalen.

För att undvika att äldre invandrare med annorlunda
kulturell bakgrund och otillräckliga kunskaper i svenska språket isoleras är
det ofta angeläget att personalen har kulturkompetens och är tvåspråkig eller
att det finns tillgång fill tolkar.

En flexibel och kompetent personalinsats behövs i de fall
en person i livets slutskede vårdas på annan plats än en sjukvårdsinrättning.
Däri ingår en god smärtlindring och en väl fungerande omvårdnad och medicinsk
vård i övrigt.

De särskilda boende- och vårdformerna bör utformas så att
även äldre människor med psykiska funktionsnedsättningar såsom åldersdemens kan
få en god omvårdnad. Detta ställer speciella krav på boendemiljön och på
personalinsatserna. Behovet av rätt avvägd stimulans, gemenskap och tillsyn
blir särskilt framträdande. Enligt min mening har gruppboendet i dessa fall
goda förutsättningar att uppfylla de kvalitetskrav som bör ställas.

De särskilda boende- och vårdformerna för äldre
karaktäriseras av att de boende där kan få service, vård och tillsyn efter
behov dygnet runt, varvid även omfattande behov kan tillgodoses. Den enskilde
bör inte behöva flytta från en sådan bostad eller anläggning på grund av att
behoven av omvårdnad eller tillsyn blivit omfattande. Målet bör vara att den
enskilde skall kunna bo kvar i bostaden till livets slut. Äldreomsorgens
resurser bör på sikt utformas så att äldre människor inte skall behöva flytta
flera gånger de sista åren av sitt liv.

Den fysiska miljöns utformning

Målet är att även den som behöver långvarig vård och
tillsyn skall ha rätt till en egen fullvärdig bostad. De anläggningar för
långvarig vård som inte kan byggas om i enlighet med målen bör, i avvaktan på
att de ersätts med bättre alternativ, ändras så att vårdmiljön blir mer hemlik.

Jag har tidigare redovisat socialstyrelsens inventering av
förhållandena inom olika former av institutioner. Av denna framgår att det
fortfarande finns avsevärda brister när det gäller möjligheterna för människor
som vistas på institution att få en god vård om kravet på självständighet och
integritet samtidigt skall beaktas. Bristerna finns såväl i den fysiska miljön
som i hur vården och de dagliga aktiviteterna utformas.

En avsevärd del av dagens institutionsvård uppfyller inte
de krav som bör ställas på särskilda boende- och vårdformer för äldre. De
målsättningar och den inriktning jag förordat för åldreomsorgen förutsätter en
stegvis utveckling av resurserna inom äldreomsorgen. Lokala bedömningar måste
ligga till grund för avgörandena om nuvarande anläggningar kan omvandlas för
att fylla framtidens krav eller om andra boende- pch vårdformer behöver
utvecklas.

Stödet i ordinärt boende och utbyggnaden av särskilda
boende- och 66

vårdformer
i första hand avlasta långvarig vård inom somatisk långtidssjuk- Prop.
1987/88:176 vård och den psykiatriska vården. Det är här bristerna i allmänhet
är störst.

Den enskildes behov av en väl fungerande boendemiljö blir
mer påtaglig när funktionsnedsättningar av olika slag gör sig gällande. För
boende, personal och närstående är det angeläget att de särskilda boende- och
vårdformerna ges en sådan utformning att det kan bli fråga om ett självständigt
boende, som samtidigt möjliggör en god omvårdnad. Målet bör därvid vara att de
utformas så att de uppfyller kraven på ett fullvärdigt boende enligt
bestämmelser i nybyggnadslåneförordningen (1986:692) för bostäder.

För ålderdomshemmen gäller särskilda regler och
riksdagsbeslut. Riksdagen uttalade år 1987 (BoU 1986/87:15, rskr. 251)
angående lån fill ombyggnad av ålderdomshem att bostadslån bör utgå när
bostaden efter ombyggnaden består av minst ett rum, hygienutrymme och kokskåp.
Den enskilde skall också ha eget hyreskontrakt på sin bostad. Om inte
byggtekniska hinder föreligger för detta skall bostaden även ha ett eget
entréutrymme. Det framhölls vidare i detta sammanhang att bostaden skall vara
så utformad att en person som är rullstolsburen eller på annat sätt handikappad
skall kunna bo där. Vidare förutsattes att ett antal boende delar på vissa
gemensamma utrymmen.

Riksdagens bostadsutskott föreslår i sitt betänkande
1987/88:12 att bostadslån även skall utgå till nybyggnad av ålderdomshem, i
huvudsak enligt de regler som nu gäller för ombyggnad. Lägenheterna bör
kompletteras med gemensamma utrymmen för matlagning, måltider och umgänge. Det
finns dock enligt utskottet inte skäl att medge att entréutrymmen inte skall
finnas när det är fråga om nybyggnad.

En betydande del av de anläggningar som i dag används för
långvarig vård av äldre kan av tekniska eller ekonomiska skäl inte byggas om
till en rimlig boendestandard. Det gäller särskilt de långvårdssjukhus och
centrala sjukhem som finns inom den somatiska långtidssjukvården. 1 avvaktan på
att dessa anläggningar successivt ersätts bör förbättringar göras så att miljön
blir mer hemlik.

Dimensionering av de särskilda boende- och vårdformerna

De särskilda boende- och vårdformerna bör, inom ramen för
gällande bestämmelser, utformas och dimensioneras efter bedömningar av behoven
på lokal nivå.

Behovet av särskilda boende- och vårdformer för äldre
skiftar i landet.

Geografiska förutsättningar, befolkningens hälsoförhållanden och de äldres

bostadsstandard är exempel på förhållanden som utöver utbyggnaden av

öppenvårdsresurserna har betydelse för dimensioneringen. Det finns enligt

min mening inte anledning att från statsmakternas sida ange riktlinjer för

dimensionering av olika slag av särskilda boende- och vårdformer för äldre.

Det bör ankomma på huvudmännen för socialtjänsten resp. hälso- och

sjukvården att tillsammans och utifrån lokala förutsättningar avgöra vilka

resurser som behövs för att tillgodose behoven. Som jag nyss nämnt bör

härvid förutsättningarna för att utveckla befintliga särskilda boende- och

vårdformer
särskilt beaktas. Bedömningarna av behoven bör bli en del av den samordnade
planering av äldreomsorgen som jag föreslår längre fram. Jag delar
äldreberedningens bedömning att utvecklingen går dithän att en allt större
andel av de äldre i framtiden kommer att vilja bo i ordinära bostäder och där
få den service och vård de behöver. Genom att utveckla stödet i det egna
boendet bör andelen äldre i behov av service och stöd, som inte längre kan bo
kvar hemma, också kunna fortsätta att minska. Mycket talar emellertid för att
behovet av särskilda boende- och vårdformer för äldre kommer att öka, på grund
av ökningen av antalet äldre över 80 år.

Prop.
1987/88:176

Varsam omställning ' '

Enligt min bedömning måste förändringen,av de
anläggningar, som är i behov av förbättrad standard ske varsamt och planeras i
samråd med de äldre själva. Innan antalet platser minskas måste goda alternativ
finnas .tillgängliga-

Även om den aktuella anläggningen enligt gängse
bedömningar är omodern och inte svarar mot de krav som måste ställas på
framtidens boende för äldre, kan vården där föriden,enskilde ändå framstå som
tryggheten i tillvaron. Jag vill därför understryka vikten av att huvudmännen i
sin planering noga beaktar de äldres egna önskemål och iakttar stor varsamhet
vid förändringar inom befintliga inrättningar.

8.2 Servicebostäder, ålderdomshem öch gruppboende

Min bedömning: Servicebostäder, ålderdomshem och
gruppboende bör vara ordnade så att den enskilde kan få service och vård efter
behov. Målet bör vara att servicen och vården inte begränsas i omfattningen
eller görs beroende av tidpunkten på dygnet.

Service- och vårdinsatserna bör utformas så att de som så
önskar bör få möjlighet att bo kvar till livets slut.

Servicebostäder, ålderdomshem och gruppboende samt lokala
sjukhem bör successivt ersätta långvarig vård inom länssjukvården.

Gruppboende bör finnas som alternativ vid vården av
personer med psykiska funktionsnedsättningar, framför allt demenssjukdomar.

Socialstyrelsen och bostadsstyrelsen bör få i uppdrag att
gemensamt utvärdera gruppboendets innehåll och utformning.

Äldreberedningens bedömning: Överensstämmer med min
bedömning.

Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser som yttrar
sig i frågan delar beredningens bedömningar. Nästan samtliga instanser som
yttrar sig om ålderdomshemmen instämmer i beredningens bedömning att sådana bör
finnas kvar men att de måste utvecklas.

68

Skälen för min bedömning: De särskilda boende- och vårdformer
av olika Prop. 1987/88:176 slag som finns i dag har planerats för människor med
olika behov. Ålderdomshemmen bebos i dag ofta av mycket gamla människor med
förhållandevis stora hjälpbehov, vilket inte var avsikten när de byggdes. Bland
de boende är arbetare och framför allt lantbrukare överrepresenterade.
Utbyggnaden av servicebostäder har skett under de två senaste decennierna.
Avsikten med dessa var ursprungligen att bereda en god boendestandard för
äldre som inte hade så'stora behov av service och vård. En . förändring har
under senare år successivt skett mot ökat hjälpbehov bland servicebostädernas
hyresgäster. Tjänstemannagrupperna är överrepresenterade i servicebostäderna.
Gruppboendet har - i den del det riktar sig till äldre människor - nästan
uteslutande kommit att omfatta personer med åldersdement beteende.

Vid övervägandena om den framtida utvecklingen för de
olika särskilda

boende- och vårdformerna finns det anledning att beakta denna utveckling.-

Både ålderdomshem och servicebostäder har efter hand använts för att ge

mer omfattande omvårdnad än man från början avsett. . '

Förutsättningarna att utveckla ett varierat utbud av
särskilda boende- och vårdformer skiftar. De boende- och vårdformer som redan
finns i ett geografiskt område bör utgöra utgångspunkt för övervägandena om hur
de framtida behoven skall täckas. Även de lokala sjukhemmen bör beaktas i
sammanhanget.

Vid planering av de särskilda boende- och vårdformerna
finns det anledning att särskilt beakta behoven bland människor med annan
etnisk bakgrund. I framför allt de större kommunerna kan dessa komma att utgöra
relativt stora grupper i framtiden. I vissa fall kan det finnas skäl att ordna
särskilda boende- och vårdformer, där. människor kan känna samhörighet med
andra med samma ,bakgrund och språk samt få hjälp och stöd av kulturkompetent
och tvåspråkig personal. I många fall är emellertid antalet äldre med en viss
etnisk bakgrund litet i en enskild kommun. Gruppboende med sin betoning av den
lilla enheten kan då vara ett bra alternativ, men det kan också finnas skäl att
ge den enskilde möjlighet att flytta till annan kommun där bostäder med den
utformning jag nämnt kan anordnas. Även andra gruppers särskilda behov måste
beaktas i planeringen. Exempelvis bör döva äldre människor självklart kunna
flytta till särskilda bostäder där de har möjligheter att kommunicera med
andra.

Jag ansluter mig till äldreberedningéns överväganden i
fråga om ålderdomshemmeris fortsatta utveckling. Jag noterar att nästan
samtliga remissinstanser delar beredningens bedömning att den boendeform som
ålderdomshemmen representerar behövs även i framtiden, men att de hem som har
en otillräcklig standard behöver utvecklas. '

Som jag tidigare redovisat har ålderdomshemrrien i
förhållande till sjukvårdens institutioner en god utryriimesstandard vad gäller
det privata utrymmet. Vid en jämförelse med servicebostäderna och det allmänna
bostadsbeståndet är däremot både utrymriies- och utrustningsstandarden låg. Jag
vill därför betona att ålderdomshemmen efter hand bör rustas upp för att
motsvara rimliga krav på boendestandard.

Genom de förändringar i bostadslåneförfattningarna, som
riksdagens

69

bostadsutskott nyligen uttalat sig för, öppnas möjligheter
för primärkommunerna att bygga nya ålderdomshem med statliga räntebidrag. Även
utformningen av statsbidraget till den sociala hemhjälpen har nyligen
övervägts i riksdagens socialutskott. Socialutskottet (SoU 1987/88:15) har
bl.a. yttrat att statsbidrag bör utgå med 34 000 per årsarbetare bland personal
som utför omvårdnadsuppgifter inom såväl hemtjänsten som ålderdomshemmen. Det
innebär att det inte föreligger något hinder för att statsbidrag skall kunna
utgå även när den enskildes avgifter erläggs enligt det s.k.
helinackorderings-systemet. Om riksdagen beslutar i enlighet med utskottens
hemställan skapas goda förutsättningar för lokala överväganden om vilken typ av
särskilda boende- och vårdformer som skall finnas i resp. kommun. Enligt min
mening är det dock betydelsefullt att den minimistandard som angetts för att
kommunen skall erhålla räntebidrag inte kommer att uppfattas som en
rekommenderad standardnivå. Lokala överväganden måste ligga till grund för hur
boendet för äldre skall utformas. Härvid är det angeläget att samråd sker med
de äldre som berörs och de organisationer som företräder äldre.

Med den
utveckling jag förordar kommer gruppboendet att få stor betydelse för framför
allt åldersdementa och jag ser det som mycket angeläget att gruppboendet
fortsätter att byggas ut. De planer huvudmännen har för de kommande åren visar
också en kraftig ökning av antalet enheter med gruppboende. Det finns dock
anledning framhålla att ambitionen bör vara att vid nyproduktion och ombyggnad
av bostäder till gruppboende dessa skall ges en sådan utformning att den boende
kan bo kvar där även om fysiska funktionsnedsättningar uppkommer.

Äldre människor med åldersdemens blir ofta kvar på
sjukvårdens institufioner i brist på lämpliga alternativa boende- och
vårdformer. En utflyttning kan också för vissa bli alltför påfrestande. Inom
flera institutioner har små enheter av gruppboendekaraktär för åldersdementa
anordnats. I avvaktan på riier långsiktiga lösningar är det positivt att sådana
initiativ tas.

Gruppboende är en relativt ny företeelse och
erfarenheterna av denna boendeform är begränsade. Enligt min mening är det
därför angeläget att en noggrann uppföljning och systematisk utvärdering görs
för att vinna större kunskap om hur ett gruppboende bör vara utformat och om
olika målgruppers skilda behov i detta avseende. Jag har därför för avsikt att
inom kort föreslå regeringen att uppdra åt socialstyrelsen och bostadsstyrelsen
-att gemensamt följa upp denna fråga.

Prop.
1987/88:176

8.3
Somatisk långtidssjukvård

Min
bedömning: De långvårdsmedicinska klinikerna inom länssjukvården bör
vidareutvecklas och inriktas mot kvalificerad geriatrisk rehabilitering,
diagnostisering, konsultation, undervisning och utvecklingsarbete.

Genom
utbyggnad av vård på lokal nivå inom socialtjänsten och primärvården bör
omvårdnadsavdelningar inom långvårdsklinikerna och centrala sjukhem inom
länssjukvården stegvis kunna ersättas med vård som är bättre anpassad till den
enskildes behov.

70

' De lokala sjukhemmen bör successivt utvecklas till att
erbjuda omfattande vård med bevarad integritet och självbestämmande för den
enskilde. De lokala sjukhemmen bör även kunna erbjuda växelvård och avlösning
för närstående som vårdar äldre.

I sjukvårdsanläggningar där ekonomiska eller
byggnadstekniska förutsättningar att bygga om anläggningen så att den fyller
moderna krav saknas, bör miljöförbättringar ändå kunna göras för att åstadkomma
en hemlik miljö.

Prop.
1987/88:176

Äldreberedningens bedömning: Överensstämmer, i huvudsak
med min bedömning. I fråga om de lokala sjukhemmen menar dock beredningen att
dessa huvudsakligen skall vara en resurs för de lokala rehabiliteringsinsatserna,
erbjuda växelvård, avlastning och vård i livets slutskede.

Remissinstanserna:
De remissinstanser som yttrar sig om långvårdsklinikernas och de centrala
sjukhemmens utveckling delar beredningens bedömningar. Majoriteten bland
instanserna menar dock att de lokala sjukhemmen måste inriktas mot att
åtminstone delvis svara för långvarig vård av personer som har mycket stora
hjälpbehov. Flera remissinstanser menar att beredningens målsättning för
långtidssjukvårdens förändring måste genomföras på lång sikt och mycket
varsamt.

Skälen
för min bedömning

Allmänt om långtidssjukvårdens inriktning

Den svenska långtidssjukvården har byggts ut kraftigt
under 1960- och 1970-talen. Under 1980-talet har utbyggnadstakten dämpats
samtidigt som alternativa former för vård av människor med omfattande
hjälpbehov vuxit fram och vunnit erkännande. För närvarande planerar
sjukvårdshuvudmännen en viss minskning av platserna inom långtidssjukvården.

Det finns
i dag stora brister i miljön och vårdinnehållet för flertalet patienter vid
långvårdskliniker och sjukhem. Miljön är oftast starkt sjukhus-präglad vilket
medför att arbetsrutiner och organisation kan vara svåra att anpassa till den
enskildes dygnsrytm och önskemål om ett varierat dagsinnehåll. Även om man på
flera håll ägnat stor uppmärksamhet åt arbetet med att förändra
institutionernas inre liv, har det varit svårt att bryta invanda rutiner och
arbetssätt.

Den danska äldreomsorgen har plejehjem som motsvarar vår
långtidssjukvård på lokal nivå, dvs. de lokala sjukhemmen samt delvis även
ålderdomshemmen. Plejehjemmen har byggts upp inom ramen för socialtjänsten och
har en mer social verksamhetsinriktning än den svenska långtidssjukvården.
Statskontoret konstaterar i sin s.k. KRON-studie att de danska plejehjemmen
har högre kvalitet i vård- och boendemiljö än motsvarande svenska inrättningar,
trots att de kostar mindre att driva än de svenska sjukhemmen. Dessa skillnader
beror, enligt statskontoret, på att plejehjemmen utformats utifrån ett socialt
tänkesätt. Genom att endast en vårdnivå finns för långvarig vård i Danmark
uppkommer vidare inte heller behov av flyttning så som är fallet i Sverige. Av
allt att döma har inte heller de danska plejehjemmen

71

mindre
möjligheter att ge omfattande vård än den svenska längtidssjukvår- Prop.
1987/88:176 den. Andelen bland de äldre som finns inom akutsjukvården är
densamma i de båda länderna.

Det finns enligt min mening skäl att beakta erfarenheterna
från den danska äldreomsorgen vid den fortsatta utvecklingen av svensk
äldreomsorg.

Jag har tidigare redovisat min allmänna syn på
inriktningen av de särskilda boende-och vårdformerna. Den somatiska
långtidssjukvården haren central betydelse i den utveckling av äldreomsorgen
som jag förordar.

Enligt min
bedömning behöver den somatiska långtidssjukvårdens resur

ser utvecklas på olika sätt. Jag vill först något redogöra för min syn på ■ '

långvårdsklinikernas utveckling. '

Långvårdsklinikerna

Vid många långvårdskliniker pågår sedan länge ett
utvecklingsarbete för att renodla verksamheten i syfte att. i samarbete med
övriga medicinska specialiteter, kunna erbjuda äldre människor kvalificerad och
effektiv medicinsk utredning, behandling och rehabilitering. Detta arbete har
visat sig vara framgångsrikt. Enligt min bedömning bör arbetet med att utveckla
långvårdsklinikerna till geriatriska rehabiliteringskliniker intensifieras. Jag
delar således äldreberedningens mening att klinikerna bör vidareutvecklas mot
en stark betoning av rehabilitering, diagnostisering, konsultation,
undervisning och utvecklingsarbete inom geriatrik. Klinikernas platser bör på
sikt framför allt utnyttjas för värd av patienter med behov av omfattande
rehabiliteringsinsatser. Huvuduppgiften för klinikerna skall vara att. efter
medicinsk utredning och behandling i samarbete med andra specialiteter, bedöma
rehabiliteringsbehov och inleda träning efter sjukdom eller skada som medfört
betydande funktionsnedsättning. Genom ett utvecklat samarbete med de kliniker
som behandlar patienten i det akuta sjukdomsskedet. ' kan detta ske på ett
tidigt stadium. För att inte den enskildes funktionsförmåga skall försämras är
det viktigt att långvårdskliniken kan ta emot den enskilde från akutkliniken utan
dröjsmål.

En verksamhetsinriktning av det här slaget förutsätter en
hög genomströmning av patienter, vilket kräver nära samspel med
länssjukvårdens övriga kliniker samt med primärvården och socialtjänsten.

Jag har tidigare förordat att rehabiliteringsinslagen inom
primärvården utvecklas för att förbättra möjligheterna att bedriva ett
funktionsstärkande arbete även i ordinärt boende samt i de särskilda boende-
och vårdformerna. Den geriatriska rehabiliteringskliniken fär därmed en viktig
stödjande funktion i förhållande till primärvårdens och socialtjänstens
personal.

Jag anser i likhet med vad socialstyrelsen anfört i sitt
remissvar på äldreberedningens betänkande att det är nödvändigt att mer
ingående definiera den geriatriska rehabiliteringens innehåll och syfte inom
länssjukvården och inom primärvården. Jag noterar med tillfredsställelse att
socialstyrelsen i sitt arbete med handlingsprogrammet Eget boende och
framtidens institutionsvård redan tagit sig an denna uppgift.

72

Centrala
sjukhem/långvtirdssjukhus Prop. 1987/88:176

De resurser som i dag finns för långvarig vård inom
länssjukvårdens långtidssjukvård bör enligt min mening successivt ersättas med
lokala vårdresurser inom socialtjänsten. Förutsättningarna för denna förändring
är skiftande. Genom utbyggnaden av lokala sjukhem har flertalet av landets
primärvårdsområden redan till betydande del avlastat de centrala resurserna för
långvarig vård. Fortfarande saknar dock mer än vart tredje primärvårdsområde
lokalt sjukhem. Det är främst i storstadsområdena och i kommuner med läns-
eller länsdelssjukhus, som sjukvårdshuvudmännen till stor del fortfarande
förlitar sig på långtidssjukvård i stora sjukhusanläggningar. Det , bör ankomma
på huvudmännen att gemensamt bedöma i vilken takt och på vilket sätt den
långvariga vården inom länssjukvården skall ersättas med bättre service, vård
och boende på lokal nivå.

Jag vill framhålla att denna omställning måste ske i
samråd med berörda äldre personer och deras närstående.

Lokala sjukhem

Remissinstanserna är delade i fråga om synen på de lokala
sjukhemmens roll i framtidens äldreomsorg. Några remissinstanser, bland annat
Tjänstemännens Centralorganisation och Landsorganisationen, stöder
beredningens uppfattning att sjukhemmen huvudsakligen skall erbjuda växelvård,
avlösning av närstående och vård i livets slutskede. Majoriteten av
instanserna, däribland flera landsting och kommuner, menar dock att de lokala
sjukhemmen måste inriktas mot att även i framtiden huvudsakligen svara för
långvarig vård av personer med omfattande hjälpbehov.

För de äldre människor som inte vill eller kan bo kvar i
ordinärt boende bör flera olika alternativa särskilda boende- och vårdformer
erbjudas, där en god boendemiljö kombineras med omfattande service- och
vårdinsatser. De lokala sjukhemmen bör vara ett sådant alternativ.

Jag delar således den mening som majoriteten av
remissinstanserna framför, nämligen att de lokala sjukhemmens resurser även i
framtiden till övervägande del bör erbjudas personer med omfattande service-
och vårdbehov under längre tidsperioder. Detta hindrar inte att det lokala
sjukhemmets resurser, liksom vissa andra särskilda boende- och vårdformer, även
måste kunna användas för växelvård, avlösning av närstående och för perioder av
rehabilitering. Jag förutsätter att huvudmännen planerar sin verksamhet så att
sådana möjligheter kan erbjudas på de anläggningar som är mest lämpade för
detta. Enligt min mening bör inte rehabiliteringsfunktionen knytas till någon
särskild form av boende, utan i stället bygga på en personalresurs som kan
sättas in där den behövs, oberoende av var den som behöver insatserna bor.

På många håll har ansträngningar gjorts för att utforma
vården på ett sådant sätt att den enskildes önskemål sätts i förgrunden. Hit
hör möjligheterna att stiga upp när man vill, att kunna välja vad och när man
vill äta, när man vill duscha eller bada, när man vill gå till sängs etc. Både
fortbildning och

medveten arbetsledning kan här vara medel för att
åstadkomma att den -j-,

enskilde
individens egna resurser i högre grad beaktas. Jag ser det som

mycket angeläget att den vård som bedrivs på de lokala
sjukhemmen fortsätter att utvecklas i en sådan riktning. Den enskildes egna
resurser och möjligheter att själv bestämma och påverka det dagliga livets
utformning bör stärkas. Även om den enskilde har stora funktionsnedsättningar
finns alltid friska sidor hos varje person och dessa måste understödjas och
stimuleras.

Den inriktning jag här förordar talar för att kommunerna
övertar huvudmannaskapet för de lokala sjukhemmen, så att dessa kan integreras
i en samlad lokal organisation för äldreomsorgen. Jag vill här hänvisa fill det
jag i avsnitt 6 anfört i denna fråga.

För att
god vård skall kunna ges med bevarad integritet och självbestämmande för den
enskilde måste boendemiljön på de lokala sjukhemmen utvecklas.
Förutsättningarna för detta är skiftande. De moderna sjukhem som fillkommit
under 1980-talet är ofta utformade så att de har en hemliknande miljö med en
stor andel enkelrum, goda hygienutrymmen samt trivsamma gemensamma utrymmen.

De hem som
tillkommit tidigare ger i allmänhet sämre förutsättningar för den enskilde att
värna sin integritet. Endast var tredje av de boende på lokala sjukhem har eget
rum och drygt en tredjedel bor i rum där fler än tre personer vårdas.

Enligt min
mening bör sjukhem med tekniska och ekonomiska förutsättningar på sikt rustas
upp. Huvudmannen bör överväga de kostnader som är förknippade med ombyggnaden
och väga dessa mot de fördelar som kan uppnås. De tekniska och ekonomiska
förutsättningarna blir avgörande för hur omfattande ombyggnad som kan
genomföras.

Jag
tvingas dock tyvärr konstatera att många äldre under många år framöver, trots
våra ambitioner att förbättra och utveckla boendemiljön, kommer att behöva
vistas i bristfälliga anläggningar. I de fall en ombyggnad inte kan anses
motiverad måste därför, i avvaktan på att hemmet kan ersättas med bättre
alternativ, andra åtgärder vidtas för att främja en bättre miljö. Erfarenheter
visar att avsevärda förbättringar kan göras genom smärre miljöförändringar av
befintliga lokaler.

De långsiktiga strävanden som jag redovisat får således
inte förhindra förbättringar som kan göras i befintliga anläggningar. Det bör
enligt min mening vara möjligt att göra avsevärda förändringar såväl i vårdens
innehåll och uppläggning som i värdmiljön även om det inte är möjligt att bygga
om sjukhemmet.

Prop.
1987/88:176

8.4
Korttidssjukvård

Min bedömning: Äldre människor har samma rätt till en väl
utvecklad akutsjukvård som andra människor.

Enligt min mening bör samarbetet mellan olika medicinska
specialiteter inom länssjukvården, särskilt långvårds-, medicin-, kirurg-och
ortopedklinikerna utvecklas i syfte att undvika långa vårdtider för äldre på
sjukhus. Till detta bidrar även en utvecklad samverkan mellan länssjukvården
och primärvården resp. socialtjänsten.

74

Äldreberedningens
bedömning: Överensstämmer med min bedömning. Prop. 1987/88:176

Remissinstanserna: Ett fåtal remissinstanser berör frågan.
Flertalet delar beredningens bedömning, men några anser att beredningen i
alltför liten grad berört korttidssjukvården.

Skälen för min bedömning: En väl fungerande
korttidssjukvård är viktig för hela befolkningen, men är av särskild betydelse
för äldre människor. Med sfigande ålder ökar risken för sjuklighet och
tilltagande funktionsnedsättningar. Det är framför allt de som är 75 år och
äldre som drabbas av påtagliga funktionsnedsättningar.

Medelåldern i befolkningen har fortsatt att öka under
1980-talet. År 1985 uppgick den till 73,8 år för män och till 79,7 år för
kvinnor. Det finns tecken som tyder på att risken för att en äldre person i en
given ålder skall behöva vård är mindre än tidigare. Den s.k. H-70 studien i
Göteborg har visat att denna utveckling varit påtaglig för vissa grupper av
äldre i de yngre pensionärsåren.

Trots denna minskning av sjukligheten svarar de äldre - på
grund av de allra äldstas växande andel i befolkningen - för en allt större
andel av antalet vårddagar inom akutsjukvården.

Riksdagen godkände år 1985 de i proposition 1984/85:181
angivna riktlinjerna för hälso- och sjukvårdspolitiken. Därigenom lades grunden
för inriktningen av 1990-talets hälso- och sjukvård. Jag finner inte anledning
att föreslå en revidering av de bedömningar som låg till grund för detta
ställningstagande. Jag villi det här sammanhanget emellertid göra två
markeringar.

Äldre människor har samma rätt som människor i andra
åldrar att få god akutsjukvård. Detta kan förefalla som en självklarhet. Det
finns dock enligt min mening skäl att med skärpa framhålla denna princip. I en
prioriteringssituation får inte människor värderas efter ålder.

En väl fungerande akutsjukvård år viktig för att snabbt
kunna göra insatser för att öka funktionsförmågan och minska onödigt lidande
bland äldre människor. Om snabba åtgärder tillhandahålls inom akutsjukvården
leder detta till att behovet av långvarig vård eller omfattande service till
den enskilde minskar. Vid en planering i samverkan mellan kommunen och
landstinget finns det därför anledning att noga överväga vilken fördelning av
resurserna som skall göras mellan å ena sidan korttidssjukvården och å andra
sidan den långvariga vården och stödet i eget boende.

Jag vill här även erinra om att riksdagen, efter förslag
från regeringen, anvisat särskilda medel för att minska köerna inom hälso- och
sjukvården under år 1987 (prop. 1986/87:114, SoU 37, rskr. 340). En av
socialstyrelsen genomförd studie har visat att antalet operationer har ökat
kraftigt. Fr.o.m. år 1988 har den särskilda ersättningen till vissa operationer
inordnats i den allmänna sjukvårdsersättningen.

På många håll i landet finns ett betydande antal äldre
personer som vårdas

på medicin-, kirurg- och ortopedkliniker utan att egentligen behöva de

resurser som finns där. Flera kliniker i landet har emellertid under lång tid

arbetat aktivt för att förbättra samarbetet mellan långvårdsklinik, primär

vård och socialtjänst. Vårdtiderna har kunnat förkortas kraftigt genom en '

utvecklad vårdplanering som inneburit att förberedelserna
för insatserna för den enskilde efter vården på kliniken börjar redan vid
intagningen. En viktig orsak till de kortare vårdtiderna är också att en
kvalificerad rehabilitering sätts in tidigt efter det akuta sjukdomsskedet.

Den kraftiga ökningen av antalet äldre i de högsta
åldrarna åren framöver kommer att ställa stora krav på eri effektiv
resursanvändning, inte minst inom akutsjukvården.

Äldre
människors funkfionsförmåga försämras ofta snabbt vid vistelse på sjukhus. Det
är därför, enligt min mening, angeläget att planeringen för vad som skall hända
efter behandlingen inom akutsjukvården kommer i gång tidigt. Här har
långvårdskliniken en viktig funktion.

Spri
arbetar för närvarande med ett projekt som syftar till att utveckla
erfarenhetsåterföringen mellan olika medicinkliniker. Avsikten är att sprida
erfarenheter och goda idéer om hur arbetet med äldre människor på klinikerna
kan förbättras. Jag ser positivt på detta arbete. För egen del är jag angelägen
att framhålla vikten av en fortsatt utveckling av samverkan mellan
länssjukvårdens kliniker, primärvården och socialtjänsten. En fortsatt
förkortning av vårdtiderna måste ske med den enskildes bästa för ögonen. Det
gäller att på bästa sätt stödja dennes återhämtning och möjligheter att
utveckla sin funktionsförmåga. Däremot får det inte gå så långt att människor
mot sin vilja, skrivs ut från sjukvårdsanläggningar utan att förhållandena i
hemmet är ordnade. En sådan missriktad effektiviseringsiver skadar den
enskildes förtroende för sjukvården och bidrar inte till dennes tillfrisknande.
Avgörande för om det skall vara möjligt att minska antalet medicinskt
färdigbehandlade patienter inom akutsjukvården är således dels en gemensam
avvägning av resurserna mellan olika delar inom äldreomsorgen, dels ett
förtroendefullt samarbete mellan olika kliniker samt mellan länssjukvården ,
primärvården och övrig lokal service.

Jag har tidigare berört frågan om huvudmannaskapet för de
lokala sjukhemmen. En överflyttning av ansvaret till primärkommunerna borde på
ett verkningsfullt sätt kunna bidra till den utveckling som jag nu förordat.

Prop. 1987/88:176

8.5
Den psykiatriska vården

Min bedömning: Äldre människor har samma rätt som andra
till kvalificerad psykiatrisk vård. Vården bör i första hand ges i öppna
former.

Den psykogeriatriska kompetensen behöver utvecklas inom
den psykiatriska vårdorganisationen.

Psykiatrins stöd till primärvården och socialtjänsten i
form av utbildning, konsultation och handledning bör utvecklas.

Den
psykiatriska slutenvården för patienter med åldersdemens bör fortsätta att
minska i den takt bättre alternativ kan erbjudas av socialtjänsten eller
primärvården.

Den sociala situationen för dem som vårdats under lång tid
inom den slutna psykiatriska vården och som skrivits ut till eget boende bör
ägnas särskild uppmärksamhet.

76

Skälen för min bedömning Prop. 1987/88:176

Äldre människor inom psykiatrisk vård

På samma sätt som den somatiska sjukligheten tilltar i
högre åldrar ökar den psykiska sjukligheten vid stigande ålder. Depression är
den vanligaste psykiska störningen bland äldre människor. Med åldrandet ökar
också riskerna för psykiska påfrestningar. Förlust av maka eller make,
släktingar och vänner är exempel på sådana påfrestningar.

Under år 1983 svarade personer i åldern 65 år och däröver
för 18 % av de avslutade vårdtillfällena inom den psykiatriska vården. Ungefär
hälften av de.. personer som en viss dag år 1985 vårdades inom den psykiatriska
vården vid sjukhus eller sjukhem var 65 år och äldre. Detta visar att andelen
äldre är störst bland de långtidsvårdade. Mellan åren 1979 och 1985 har antalet
inneliggande patienter i psykiatrisk vård minskat med nästan 7 000 personer. -
Det är främst inom diagnosgrupperna schizofreni och åldersdemens som
minskningarna har ägt rum.

Åldersdemens innebär en psykisk avtrubbning, främst
intellektuellt, men även emotionellt och viljemässigt. Störningen.är i huvudsak
av två slag, senil demens och multiinfarktdemens. Bedömningen av utbredningen
av denna psykiska störning bland äldre skiftar. En undersökning som
socialstyrelsen gjort i fyra län visar att i genomsnitt 5,5 % av befolkningen i
åldrarna 65 år och över bedömts ha ett åldersdement beteende. Omräknat för hela
landet kan det totala antalet åldersdementa beräknas uppgå till drygt 80 000
personer. Det finns dock anledning framhålla att diagnostiseringen av personer
med åldersdemens är svår. Det finns andra studier över förekomsten av
åldersdemens som visar avsevärt lägre förekomst.

Ca 40 % av de inneliggande i psykiatrisk vård år 1979
vårdades för schizofreni. Flertalet av dessa var äldre. Fram till år 1985
minskade emellertid antalet vårdade med denna diagnos med 3 400 personer.
Diagnosgruppen psykiska åldersförändringar motsvarade år 1979 22 % av samtliga
inneliggande och minskningen fram till år 1985 var mer än 2 000 personer.

Den minskning av slutenvården inom psykiatrin som skett
under senare år har således till stor del gällt äldre människor. De som under
lång tid vårdats inom psykiatrin har antingen skrivits ut fill den somatiska
långtidssjukvårdens lokala sjukhem, ålderdomshem; servicebostäder, eget boende
eller avlidit.

Intagningen av personer med åldersdemens på sjukhus inom
den psykiatriska vården har minskat. I stället utgör pei-soner med
åldersdement beteende en allt större andel b|and de vårdade på lokala sjukhem
och vid ålderdomshem.

Försatt utveckling av psykiatrisk vård

Målet för hälso- och sjukvården är enligt hälso-och
sjukvårdslagen en god

hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.
Detta innebär att

äldre människor har samma självklara rätt till
kvalificerad psykiatrisk vård

som andra människor. En allt större del av den
psykiatriska vården ges nu i

öppna och halvöppna former. Inom de stora f.d.
mentalsjukhusen är andelen 77

äldre förhållandevis stor. Jag anser det vara ett framsteg
att de äldre nu i

högre grad
än tidigare kan ges vård i andra och bättre vårdformer nära Prop.
1987/88:176

hemorten.
Det finns dock anledning betona att den sektoriserade psykiatrin

måste
byggas upp för att tillgodose äldre människors behov av såväl

heldygnsvård
som vård i öppna eller halvöppna former. Den psykiatriska

vårdens
omstrukturering har pågått under förhållandevis lång tid och jag

anser att
det finns skäl att beakta erfarenheterna från denna omställning vid

övervägande
om förändringar inom andra vårdområden.

Socialstyrelsen har i en rapport Psykiatri i utveckling -
mot öppnare vårdformer och ökad samverkan redovisat erfarenheter från
omställningen. Socialstyrelsens kartläggning visar att det finns brister i
psykiatrins möjligheter att göra hembesök, i utbyggnaden av dagvård och små
hem för behandling eller rehabilitering av långtidssjuka samt i möjligheterna
att ge fortbildning och konsultation till primärvårdens och socialtjänstens
personal. Enligt min mening är det angeläget att den sektoriserade psykiatrins
stöd till och samverkan med primärvården och socialtjänsten utvecklas
ytterligare för att stärka möjligheterna att ge god vård till äldre människor
med psykiska störningar. Det är också viktigt att psykiatrins möjligheter att
ge kvalificerad behandling av psykiska sjukdomar bland äldre utvecklas.

Det är glädjande att tre fjärdedelar av samtliga landsting
har utvecklat särskilda geropsykiatriska enheter, dvs. särskild verksamhet som
avser behandling av äldres psykiska sjukdomar. I storstadsområdena finns emellertid
sådana enheter i endast fyra av sju områden. Enligt min mening bör den
geropsykiatriska kompetensen byggas ut ytterligare. Takten i och formerna för
denna utbyggnad måste avgöras av resp. huvudman.

Det är viktigt att geropsykiatrins stöd till primärvården
och socialtjänsten fortsätter att utvecklas. Inte minst viktigt är att
kommunens hemtjänst och personalen i de särskilda boende- och vårdformerna på
lokal nivå får fortbildningsstöd, möjligheter till konsultation och
handledning.

Inom socialtjänsten bör hög prioritet ges utveckling av
nya boende- och vårdformer samt dagverksamheter för människor med åldersdement
beteende. Takten i denna utveckling avgörs delvis av hur psykiatrins personal
förmår stödja personalen inom socialtjänsten och primärvården. Det är min
bedömning att heldygnsvården av personer med åldersdement beteende vid
psykiatriska kliniker bör kunna fortsätta att ersättas med annan vård.
Avgörande för hur snabbt denna förändring kan komma att ske är utbyggnaden av
de resurser som på lokal nivå i stället skall ge den nödvändiga vården. Jag
vill betona att minskningen av vårdresurserna inom psykiatrin måste föregås av
en utbyggnad av goda alternativ. Det är därför angeläget att den planering av
insatserna för äldre som jag avser föreslå i det följande sker i samverkan med
företrädare för den psykiatriska vården.

Som jag nämnt har många människor som fått sluten
psykiatrisk vård

under lång tid, främst personer med diagnosen schizofreni, kunnat skrivas ut

fill ordinärt boende eller någon särskild boende- och vårdform. Flertalet av

dessa är äldre personer som inte sällan under flera decennier av sitt liv levt
på

institution. Det finns än så länge få systematiska undersökningar som visar

hur dessa klarar ett liv ute i samhället. Riksförbundet för social och mental

hälsa (RSMH) har hävdat att många lever i ensamhet och isolering, trots att

de som skrivs ut får en egen bostad och visst stöd från den sociala '78

hemtjänsten. Alltför många
av dem saknar ett socialt nätverk trots att de kanske deltar i någon klubbverksamhet
eller annan dagverksamhet. Vissa erfarenheter, som socialstyrelsen åberopar i
sin rapport, tyder också på att återfallen i en akut psykisk sjukdom ökat då
tidigare vårdformer för långtidsvårdade minskats.

För egen del vill jag
betona att de iakttagelser jag nu redovisat inte får tas till intäkt för att
ändra inriktning när det gäller utskrivning av människor som vårdats långa
fider inom psykiatrin. Däremot finns det anledning att betona dels att
förberedelserna för den enskilde att leva ett liv utanför institutionen måste
vara omfattande, dels att stödet ute i samhället måste förbättras och
psykiatrins eftervård utvecklas.

Jag
vill också framhålla att omställningen måste ske varsamt och i samråd med både
de människor som berörs och berörda organisafioner.

Prop. 1987/88:176

8.6 Utvidgade flyttningsmöjligheter

Min bedömning: Den
enskilde bör ges möjlighet att flytta till särskilda boende- och vårdformer i
annan kommun eller annat landsting. Detta bör i första hand åstadkommas genom
överenskommelser mellan huvudmännen.

Skälen för min
bedömning

Nuvarande
förhållanden m.m.

Varje
landsting har enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ansvar för att ge
en god hälso- och sjukvård till de personer som är bosatta inom landstingets
område. Hälso- och sjukvårdslagen reglerar inte den enskildes möjlighet att
flytta till sjukvårdsanläggning inom ett annat landsting. Genom det
s.k.riksavtalet, som främst avser samverkan mellan landstingen såvitt gäller
den högspecialiserade hälso- och sjukvården, har getts rekommendationer om
förfarandet när någon behöver vård i annat landsting än det där han är bosatt.
I avtalet finns även en bestämmelse om utomlänsvård efter läkarremiss av
särskilda humanitära eller sociala skäl. Med sådana skäl avses bl.a. situationer
då en äldre person som vårdas inom långtidssjukvården vill flytta till en
anläggning i en annan landsfingskommun, där någon anhörig bor. För att
flyttning i ett sådant fall skall kunna genomföras krävs båda de berörda
huvudmännens samtycke. Avtalet innebär vidare att hemlandstinget betalar det
mottagande landsfinget för patientens vårdkostnad så länge vården pågår.

Beträffande socialtjänsten
föreskrivs i 3 § socialtjänstlagen (1980:620) att kommunen har det yttersta
ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de
behöver. I 72 § socialtjänstlagen anges att ett ärende som avser vård eller
någon annan åtgärd beträffande en enskild person kan flyttas över till en annan
socialnämnd, om den nämnden samtycker. Några bestämmelser om ekonomisk
ersättning mellan kommuner finns inte i socialtjänstlagen. För att en person
skall få servicebostad har

79

en del kommuner satt som villkor att denne skall vara
mantalsskriven i Prop. 1987/88:176 kommunen.

Riksdagen
har gett regeringen till känna vad socialutskottet har anfört i sitt betänkande
SoU 1987/88:6, om att regeringen bör pröva vilka åtgärder som kan vidtas för
att möjliggöra för handikappade och äldre att få servicebostad i annan kommun.

Överväganden

Under efterkrigstiden har den geografiska rörligheten i
det svenska samhället ökat påtagligt. Det betyder att många äldre människor
har sina barn och anhöriga i övrigt på andra orter i landet än där de själva
bor. För en del äldre människor och deras närstående är det av stor betydelse
att det geografiska avståndet mellan dem kan minskas genom att den äldre
flyttar nära de anhöriga.

För människor som till följd av funktionshinder behöver
service eller vård är emellertid möjligheten att flytta begränsad. Enligt min
mening bör målet vara att alla människor oberoende av service- eller vårdbehov
skall kunna byta bostads- eller vistelseort.

Från den enskildes synpunkt kan det vara viktigt att kunna
flytta till en annan kommun även av andra skäl än familjeband på orten.
Människor kan t.ex. vilja flytta till en ort där personer med samma etniska
bakgrund bor.

Även för yngre personer med handikapp, som behöver bo i
servicebostad, är möjligheterna att flytta begränsade. De problem som är
förknippade med nuvarande bestämmelser är alltså inte begränsade till äldre
människor, utan gäller i minst lika hög grad yngre personer med olika slag av
handikapp. Yngre människor kan även behöva flytta för att genomgå utbildning,
rehabilitering eller för att få lämpligt arbete.

I första hand anser jag det angeläget att de som har en
anknytning till den aktuella orten skall ges möjlighet att flytta. Samma
möjlighet bör gälla för den som vill flytta på grund av att den form av boende,
vård eller andra insatser som den enskilde behöver inte finns att tillgå på hemorten.
Jag har erfarit att Landstingsförbundet för närvarande gör en översyn av
hithörande frågor när det gäller riksavtalets innehåll.

De här skisserade förändringarna är angelägna att
genomföra. Vissa problem kan ändå vara förknippade med dem. Det kan t.ex.
finnas anledning förmoda att efterfrågan på särskilda boende- och vårdformer i
synnerhet i storstadsområdena kommer att öka till följd av att äldre människor
vill flytta närmare sina anhöriga som bor där.

Enligt min mening bör man i första hand pröva möjligheten
att lösa frågan på frivillig väg genom överenskommelser mellan huvudmännen. Om
inte detta visar sig vara en framkomlig väg bör andra åtgärder övervägas.

Den delegation, med företrädare för bl.a. de båda
kommunförbunden, som jag senare i dag ämnar föreslå regeringen att tillsätta,
bör därför få i uppdrag att utreda möjligheterna att, genom överenskommelser
mellan huvudmännen, skapa möjlighet för den enskilde att flytta till annan
kommun även när behov av särskilda boende- eller vårdformer föreligger.

80

9 Personalfrågor inom äldreomsorgen Prop. 1987/88:176

9.1 Aktuell situation

År 1986 arbetade uppskattningsvis ca 165 000 personer med
service och vård av äldre människor inom social hemtjänst, ålderdomshem,
sjukvård i hemmet och somatisk långtidssjukvård. Av dessa var ca 86 000
vårdbiträden inom kommunernas äldreomsorg och ca 50 000 sjukvårdsbiträden eller
undersköterskor inom sjukvården.

Enligt äldreberedningens beräkningar behöver antalet
personer som arbetar inom den primärkommunala äldreomsorgen fram till år 2000
öka med 40-70 000 personer, under förutsättning av en oförändrad sysselsättningsgrad
bland de anställda. Inom långtidssjukvård och sjukvård i hemmet behöver antalet
anställda under samma period inte öka med mer än 10 000 enligt äldreberedningens
beräkningar.

Till det sålunda ökade personalbehovet kommer stora
pensionsavgångar, främst inom den primärkommunala äldreomsorgen, samt hög
omsättning bland äldreomsorgens personal. Detta innebär att ett stort antal
personer kommer att behöva rekryteras det kommande decenniet.

Läget på arbetsmarknaden i Sverige är f.n. mycket gott och
arbetslösheten den lägsta sedan 80-talets början. Inom flera sektorer råder för
närvarande brist på arbetskraft.

Jag har erfarit att socialstyrelsen och bostadsstyrelsen
inhämtat uppgifter som visar att mer än en tredjedel av kommunerna har
svårigheter att i dag rekrytera tillräckligt antal personer till äldreomsorgen.
Av Landstingsförbundets redovisning av LKELP-undersökningarna för år 1986
framgår att landstingen allmänt anser att det är mycket svårt att rekrytera
framför allt sjuksköterskor och undersköterskor till långtidssjukvården.

Personalomsättningen är samtidigt hög inom dessa områden.
Socialstyrelsen redovisar i en nyligen avgiven rapport till regeringen att ca
18 000 vårdbiträden i hela landet lämnade sina befattningar mellan mars månad
år 1986 och samma månad år 1987. Av dessa lämnade 17 500 yrket helt. Det
innebär en personalomsättning på ungefär 25 %. Statistiska centralbyrån har i
en studie visat att personalomsättningen bland sjukvårdspersonalen uppgick
till 22 % mellan åren 1985 och 1986.

Enligt socialstyrelsens rapport har personalomsättningen
inom hemtjänsten ökat under de senaste tre åren. Den har ökat mest i
storstäderna och bland yngre och timavlönad personal. För sjukvårdens del visar
statistiska centralbyrån att omsättningen är störst i Stockholm och Göteborg
och bland personal med kort utbildning.

Många anställda inom äldreomsorgerna arbetar deltid. Den
genomsnittliga tjänstgöringsgraden för vårdbiträden inom hemtjänsten uppgick
år 1987 till 64 %. Endast 14 % arbetade på heltid, trots att en ökning har
skett under de senaste åren. Inom sjukvården arbetade år 1986 drygt 50 % av
personalen på heltid.

Socialstyrelsen har efter en enkät till landets samtliga
kommuner år 1985 redovisat att nästan hälften av alla vårdbiträden inom
hemtjänsten saknade lämplig yrkesutbildning för yrket. Endast ca 9 % av
vårdbiträdena hade

81

6 Riksdagen 1987/88. 1 samt. Nr 176

genomgått
sociala servicelinjen eller motsvarande utbildning inom den kommunala
vuxenutbildningen. Så gott som samtliga sjukvårdsbiträden och undersköterskor
inom landstingens hälso- och sjukvård har dock adekvat yrkesutbildning.
Statskontoret visar i KRON-projektet (1988) att Sverige i ett nordiskt
perspektiv allmänt sett har en låg utbildningsnivå hos personalen inom
ålderdomshem, sjukhem, hemsjukvård och hemtjänst.

Flera
studier från kommuner i landet visar att förekomsten av arbetsskador är
förhållandevis hög bland personalen inom den sociala hemtjänsten. Det är
belastningsskadorna som är vanligast. Dessa leder ofta till långa
sjukskrivningsperioder eller till omplaceringar. Uppgifter från en studie i
Uppsala kommun tyder på att sjukfrånvaron bland den sociala hemtjänstens
personal är mer än dubbelt så hög som genomsnittet för samtliga anställda i
riket.

Prop. 1987/88:176

9.2 Personalpolitiska insatser

Min bedömning: Kommuner och landsting bör ge hög prioritet
åt personalpolitiska insatser inom äldreomsorgen. Insatserna bör syfta till att
minska personalomsättning och sjukfrånvaro, att höja tjänstgöringsgraden och
att förbättra rekryteringsmöjligheterna.

Socialstyrelsen bör få i uppdrag att inom två år redovisa
en uppföljning och utvärdering av utvecklingen på personalområdet.

Socialstyrelsen
bör i samarbete med berörda myndigheter och organisationer samla in och sprida
erfarenheter och idéer, som syftar till att förbättra personalförsörjningen
inom kommunernas äldreomsorg. För detta bör socialstyrelsen av
utvecklingsmedlen inom ramen för statsbidraget till den sociala hemhjälpen
disponera en milj. kr. årligen under de två kommande budgetåren.

Äldreberedningens bedömning: Överensstämmer i huvudsak med
min bedömning.

Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser delar
beredningens mening att högsta prioritet bör ges åt personalpolitiskt och
arbetsorganisatoriskt utvecklingsarbete.

Skälen för min bedömning: Socialstyrelsen redovisade i
april 1988 ett uppdrag från regeringen att analysera och komma med förslag till
åtgärder i syfte att öka kommunernas möjligheter att rekrytera kompetent
personal.

I sin
redovisning lämnar socialstyrelsen förslag och rekommendationer kring
personalpolitik, utbildning, arbetsmiljö m.m. Förslagen riktar sig till
kommuner, statliga myndigheter och andra berörda.

Landstingsförbundet
har under år 1987 startat ett projekt vars syfte är att säkra
personalförsörjningen inom hälso- och sjukvården. Projektet bygger i huvudsak
på information till huvudmännen om vad som praktiskt kan göras och vad som har
prövats i olika landsting. Det pågår även aktiviteter i många landsting och
kommuner med anledning av den rådande personalsituationen. Flera har också
kunnat visa positiva praktiska resultat.

82

Jag har nyss kortfattat beskrivit den nuvarande
situationen när det gäller Prop. 1987/88:176

personalförsörjningen. Jag vill tillägga att möjligheterna att rekrytera ny

personal kan bli sämre. Det beror dels på att antalet ungdomar kommer att

vara avsevärt färre under det närmaste årtiondet, dels på att det i och med

den rådande höga förvärvsfrekvensen inte finns någon egentlig arbetskrafts

reserv. Medelåldern hos arbetskraften ökar, vilken innebär att rörligheten i

arbetskraften kan förväntas minska. Rekryteringen till hälso- och sjukvård

samt primärkommunal äldreomsorg har hittills varit starkt beroende av

tillskottet av yngre kvinnor till arbetskraften. Arbetsmarknadsstyrelsen

räknar med att tillskottet till arbetskraften under 1990-talet främst kommer

att utgöras av personer i åldrarna 45-59 år. \

Den väntade befolkningsutvecklingen i kombination med den
förändrade rekryteringssituationen innebär att personalsituationen måste
betraktas som allvarlig. Det finns därför all anledning för kommuner och
landsting att se över sina personalpolitiska insatser.

Regeringen har tidigare i-budgetpropositionen för 1988
(prop. 1987/ 88:100, bil. 7) föreslagit en kraftig ökning av statsbidraget till
den sociala hemhjälpen.

Under budgetåret 1988/89 föreslås en höjning av den del av
bidraget som utgår till personalkostnader med ca 265 milj. kr. Beloppet per
årsarbetare kommer därmed att höjas fr.o.m. år 1988 med 4 000 kr. till 34 000
kr. Den av • socialutskottet i betänkandet SoU 1987/88:15 föreslagna
förändringen av statsbidraget fr.o.m. år 1989 innebär, att bidraget per.
årsarbetare även fortsättningsvis kommer att uppgå till 34 000 kr., samtidigt
som bidraget utvidgas till att omfatta även vårdpersonal på ålderdomshem. Detta
innebär att den bidragsberättigade personkretsen beräknas öka med ca 22 000
personer.

För budgetåret 1989/90 har regeringen dessutom aviserat en
höjning av statsbidraget med ytterligare 275'milj. kr., vilket innebär att det
statliga stödet till kommunernas äldreomsorg förstärks med sammanlagt 540 milj.
kr. för åren 1988 och 1989. Den av socialutskottet föreslagna omläggningen av
-statsbidraget innebär att resurstillskottet dels kommer att tas i anspråk för
utvidgningen av den bidragsberättigade personkretsen, dels för de av utskottet
föreslagna personalutvecklande åtgärderna inom äldreomsorgen (.SoU 1987/88:15).
Utskottet föreslår att för ändamålet totalt 200 milj. kr. tillförs kommunerna
för åren 1989 och 1990.

Enligt min mening bör dessa resurstillskott avsevärt öka
kommunernas möjligheter att bedriva en effektiv personalpolitik.

Jag vill också framhålla att det nyligen träffade avtalet
för bl.a. service- och vårdpersonal inom äldreomsorgen visaratt huvudmännen
läggerstor vikt vid de personalbefråmjande insatserna.

Personalförsörjningen inom äldreomsorgen hänger i mycket
hög grad

samman med situationen inom andra delar av den offentliga sektorn. Jag

tänker särskilt på sjukvården och barnomsorgen, som till stora delar behöver
<

rekrytera personer med liknande utbildningsbakgrund och intresseinrikt

ning. Även inom dessa områden råder svårigheter med personalomsättning

och rekrytering. Regeringen har mot bakgrund av detta inlett ett internt

utredningsarbete i syfte att analysera den nuvarande situationen och bedöma 83

förutsättningarna
för den framtida personalförsörjningen inom hela service- Prop. 1987/88:176
och vårdsektorn. Utredningsarbetet kommer att ge underlag för eventuella
framtida överväganden och åtgärder.

Det
är min uppfattning att huvudmännen för äldreomsorgen är väl medvetna om
problemen och om behovet av en effektiv personalpolitik. Med tanke på den
rådande situafionen och den stora betydelse personaltillgången har för
äldreomsorgens kvalitet finns det emellertid anledning för regeringen att nära
följa situationen.

Jag
kommer därför att föreslå regeringen att ge socialstyrelsen i uppdrag att inom
två år dels redovisa och utvärdera den dittillsvarande utvecklingen på
personalområdet, dels göra en bedömning av den utveckling som kan förutses
under de närmast följande åren.

Den
personalomsättning, som socialstyrelsen redovisar, tyder på att det inte i
första hand är svårigheterna att rekrytera ny personal som utgör det största
problemet, utan svårigheterna att behålla befintlig personal.

Omsättningen
har både en ekonomisk och en kvalitetsmässig aspekt. Socialstyrelsen redovisar
t.ex. att kommunens kostnader för nyanställning av ett vårdbiträde uppgår till
ca 23 000 kr. Totalt beräknar socialstyrelsen att personalomsättningen inom
hemtjänsten kostar kommunerna ca 1,4 miljarder kronor årligen i
rekryteringskostnader och effektivitetsförluster. Genom att minska personalomsättningen
från 25 % till 15 % skulle kommunerna kunna begränsa sina kostnader med ca en
halv miljard kronor. Hög personalomsättning har också negativa konsekvenser för
kontinuiteten i service och vård. Den bidrar till att många som får hjälp får
möta ett orimligt stort antal vårdbiträden.

Jag
anser därför att kommuner och landsting i sitt personalpolitiska arbete framför
allt bör vidta åtgärder som syftar till att få befintlig personal att stanna
kvar inom yrket. Med tanke pade kostnader och effektivitetsförluster kommuner
och landsting åsamkas genom en hög personalomsättning bör detta på sikt inte
behöva leda fill större totala kostnader.

Jag
vill lyfta fram några av de frågor, som jag anser vara av särskilt intresse i
detta sammanhang.

Införandet
av arbetslag inom hemtjänsten har betytt mycket för personalens trivsel och
kompetensutveckling. Det är därför viktigt att arbetslagen vidareutvecklas. När
dessa fungerar på ett demokratiskt och jämlikt sätt utvecklas gruppens samlade
förmåga. Personalen i arbetslagen bör ges större ansvar och befogenheter att
fatta egna beslut i samverkan med dem som får hjälp från arbetslaget.

Jag
tror vidare att det är viktigt att också det enskilda vårdbiträdet får större
befogenheter. Sedan hjälpens art och omfattning bestämts bör det göras möjligt
för vårdbiträdet att tillsammans med hjälpmottagaren bestämma den närmare
utformningen av den dagliga hjälpen. Detta är inte bara motiverat av att
vårdbiträdet härigenom får större möjligheter att utveckla sin kapacitet, utan
i minst lika stor utsträckning av att hjälpmottagaren får större möjligheter
till inflytande. Inom arbetslaget bör också finnas utrymme för vårdbiträdet att
utveckla sitt speciella intresse och sin lämplighet för vissa

uppgifter.

84

Även
inom de särskilda boende- och vårdformerna för äldre bör persona- Prop.
1987/88:176 len av samma skäl ges större möjligheter att utveckla sin förmåga
och sitt intresse samt ges ett större ansvar för den dagliga servicen och
vården. Det är också viktigt att det sker ett erfarenhetsutbyte mellan
personalen inom de särskilda boende- och vårdformerna resp. hemtjänsten i syfte
att utveckla samarbetet och förståelsen för varandras arbetsvillkor.

En
bra psykisk arbetsmiljö förutsätter att det ömsesidiga stödet inom arbetslaget
fungerar. Arbetsledaren har en nyckelroll i att stödja personalen och bidra
till ett sfimulerande arbetsklimat.

Fortbildningen
är ett av de viktigaste inslagen för att utveckla äldreomsorgen och dessutom
ge personalen en bättre arbetstillfredsställelse. Det är angeläget att
fortbildningen betraktas som ett självklart led i arbetet och att den
återkommer regelbundet. Det är också önskvärt att en del av fortbildningen
sker gemensamt för olika personalkategorier för att skapa kontakt och utveckla
samarbetet dem emellan.

Fortbildningen
bör syfta till att ge kunskap och insikt om det egna arbetet samt ge
specialkunskaper på vissa områden. Jag tänker särskilt på kunskap om speciella
gruppers behov och förutsättningar, t.ex. behoven hos äldre invandrare och
människor med svåra handikapp.

Jag
kommer i det följande att peka på fördelarna av att tillskapa regionala centra
för utveckling av äldreomsorgen. Enligt min bedömning bör sådana
utvecklingscentra även kunna få betydelse för fortbildningen och andra
personalstödjande åtgärder.

Jag
vill här också ta upp frågan om åtgärder i syfte att minska förekomsten av
arbetsskador och därmed sammanhängande frånvaro. I flera kommuner har man med
gott resultat prövat att genom förebyggande åtgärder, som exempelvis erbjudande
av möjligheter till fysisk träning, undvika skador och förslitningar hos
personalen. Tekniska hjälpmedel spelar i detta sammanhang en stor roll.
Hjälpmedel som förebygger skador och förslitningar bör utvecklas och användas.
Jag vill erinra om den pågående hjälpmedelsutredningen, vars uppgift är att se
över hjälpmedelssituationen. I direktiven för utredningen ingår att granska
vilka effekter det ökande stödet till eget boende har haft och kommer att få
för hjälpmedelsförsörjningen.

Det
är vidare viktigt att huvudmännen rekryterar och tar till vara personal med
språkkunskaper och erfarenheter från andra kulturer. Här kan närstående utgöra
en god resurs som vårdare. Service- och vårdpersonal i övrigt behöver
utbildning i hur människor påverkas av den kultur de är uppvuxna i och vad som
sker i mötet mellan kulturer med olika normer och värderingar. När det gäller
kunskap om en specifik invandrargrupp bör personalen kunna få stöd av den
kunskap som finns inom t.ex. kommunernas invandrarbyråer, hos familjepedagoger och
invandrarorganisationer.

En
viktig insats i syfte att förbättra personalförsörjningen är att öka
personalens tjänstgöringsgrad. Som nyss redovisats är andelen heltidsanställda
mycket låg, framför allt inom hemtjänsten. Enligt många är arbetet inom hemtjänsten
tungt att utöva på heltid. Jag anser att ökad uppmärksamhet måste ägnas åt att
arbetet måste vara så utformat och organiserat att det går att arbeta heltid,
utan att riskera att bli utsliten i förtid. Det bör ligga i kommunernas
intresse att vidta åtgärder så att heltidsarbete i större

85

utsträckning blir möjligt. Detta bör kunna höja kvaliteten
på hemtjänstens Prop. 1987/88:176 insatser, reducera nyrekryteringsbehovet
och ge lägre personalomsättning.

Jag har tidigare behandlat huvudmannaskapsfrågan. En
särskild delega

tion föreslås tillsättas för att ta fram underlag för en förändring, som syftar
till

att kommunerna får ett kraftigt utvidgat ansvar för omsorgen om äldre. En

sådan ändring kommer bl.a. att innebära att en.stor andel av den personal,

som i dag är anställd hos landstingen och som arbetar med äldre, kommeratt . ,
;.

vara anställda inom kommunerna. Kommunerna kommer därmed att få ett ,

ökat ansvar för personalförsörjningen inom äldreomsorgen. ,

I syfte att stödja kommunerna kommer jag att föreslå
regeringen att ge

socialstyrelsen i uppdrag att i samarbete med berörda organisationer och

myndigheter samla in och sprida erfarenheter och idéer på det personalpoli- ,

tiska området. Det kan ske t.ex. genom upprättandet av en
idébank, genom ■ konferenser eller på annat sätt. För detta ändamål bör
en milj. kr. årligen under en tvåårsperiod avsättas från utvecklingsmedlen inom
ramen för statsbidraget till den sociala hemhjälpen.

9.3 Insatser inom Utbildningsområdet ■ '

Grundutbildning ■ ,,,

Min bedömning: Under de senaste åren har en förskjutning
ägt rum inom den kommunala vuxenutbildningens yrkesutbildning till förmån för
områdena social service och vård. Med hänsyn till att det även under de
följande åren kommer att finnas avsevärda nyrekryteringsbehov för bl.a.
äldreomsorgen, förutsätter jag att kommunerna kommer att besluta om viss
ytterligare förskjutning av yrkesutbildningen i samma riktning.

Skolöverstyrelsen bör få i uppdrag att tillsammans med
berörda myndigheter och organisationer initiera och utvärdera försök inom ramen
för den komrnunala vuxenutbildningen med alternativa grundutbildningar för
vårdbiträden inom äldreomsorgen.

Äldreberedningens bedömning: Personal inom den sociala
hemtjänsten som saknar grundutbildning bör få detta inom de närmaste åren.
Fortbildning av all personal om den förändrade inriktningen av service och vård
för äldre bör genomföras.

Gymnasieutbildningen bör förlängas till tre år och
vårdlinjen och den sociala servicelinjen bör samordnas.

Remissinstanserna: Beredningens förslag att samordna
sociala servicelinjen och vårdlinjen i gymnasieskolan får stöd av samtliga
remissinstanser som yttrar sig utom av Rättviks kommun och DHR. Flera kommuner,
bl.a. Örebro kommun menar att nya vägar behöver prövas för grundutbildnirig
inom området. Bland andra Malinö och Stockholms kommun menar att ytterligare
satsningar måste göras inom Komvux.

Skälen för min bedömning: Omfattningen och,utformningen av
den nuyarande grundutbildningen inom gymnasieskolan och den kommunala vuxenut-

bildningen
är inte tillfredsställande för att tillgodose kommunernas behov av Prop.
1987/88:176 adekvat utbildade vårdbiträden till äldreomsorgen. Gymnasieskolans
sociala servicelinje har sedan år 1979 bara examinerat ca 9 000 elever, varav
uppskattningsvis endast en tredjedel i dag återfinns inom hemtjänsten.
Intresset för att söka sig fill utbildningen inom gymnasieskolan har minskat
under de senaste åren, vilket har inneburit att alla utbildningsplatser inte
har kunnat fyllas. Inom den kommunala vuxenutbildningen utbildas uppskattningsvis
drygt 6 000 personer årligen inom områdena vård och social service.

I
regeringens nyligen framlagda proposition (1987/88:102) om utveckling av
yrkesutbildningen i gymnasieskolan föreslås att en treårig försöksperiod med en
förlängd, moderniserad och i högre grad arbetsplatsförlagd yrkesutbildning i
gymnasieskolan inleds läsåret 1988/89. Förslaget innebär att yrkesutbildningen
inom försöksverksamheten kommer att omfatta bl.a. en Omvårdnadslinje med
utbildning för både vård och social service. Jag bedömer detta som mycket
positivt och i överensstämmelse med de principer jag föreslår för den framtida
äldreomsorgen. Enligt min mening bör det även kunna bidra till ett ökat
intresse för både utbildningen och yrket. Jag vill emellertid framhålla att
samordningen av de båda linjerna inte får innebära att sjukvårdsinslagen
förstärks på bekostnad av de sociala momenten.

Inom
den kommunala vuxenutbildningen erbjuds utbildning som svarar mot
gymnasieskolans olika linjer. Utbildningen inom kommunal vuxenutbildning
organiseras dock inte linjevis som i gymnasieskolan utan som fristående
ämneskurser, s.k. temakurser. Yrkesämnena är i regel omfattande. För att
underlätta vuxenstudier är därför yrkesämnena i vuxenutbildningen uppdelade i
mindre kurser, som får anordnas separat. Därigenom skapas ett stort antal
kombinationsmöjligheter och det är möjligt att skräddarsy utbildningar efter
lokala behov. Elevernas olikartade individuella behov kan också lättare
tillgodoses genom att de kan delta i olika kombinationer av kurser. Det är
exempelvis möjligt att kombinera kurser som är hämtade från olika områden,
t.ex. från social service och vård.

Varje
skolstyrelse beslutar själv vilka kurser som skall anordnas inom kommunens
vuxenutbildning. Därmed beslutas på lokal nivå vilken inriktning den
yrkesutbildning som erbjuds genom kommunal vuxenutbildning i kommunen skall ha.
Bland de utbildningar som skall prioriteras, enligt regeringens riktlinjer i
läroplanen för kommunal och statlig utbildning för vuxna (Lvux 82), är sådan
yrkesinriktad utbildning som är ägnad att tillgodose ett behov på
arbetsmarknaden. Innan skolstyrelserna får fatta beslut om vilka yrkesinriktade
kurser som skall anordnas, är de därför skyldiga att ha lokalt samråd med arbetsmarknadens
parter. Jag har nyss redovisat att det finns stora behov av nyrekrytering av
personal till bl.a. äldreomsorgen. Mot den bakgrunden anser jag att man kan
räkna med att komrriunerna i samråd med arbetsmarknadens parter kommer att
ytterligare prioritera utbildningar inom områdena vård och social service.
Detta bör kunna ske genom att dessa utbildningar prioriteras framför bl.a.
kontorsutbildningar. Den kommunala vuxenutbildningen bör också kunna medverka
till att fylla behoven av grundutbildning bland redan anställda, främst genom
att anordna uppdragsutbildning.

Socialstyrelsen
har i sin redovisning av personalsituationen inom hemt- 87

jänsten påtalat att det för hemtjänstens del föreligger
ett behov av omedelbara åtgärder på utbildningsområdet. Det är enligt min
mening angeläget att kommunerna utnyttjar den möjlighet som finns inom den
kommunala vuxenutbildningen att skräddarsy utbildningar genom att kombinera
kurser efter lokala och individuella behov.

I flera
kommuner har man genomfört utbildningssatsningar för redan anställd och
outbildad personal och för dem som visat intresse för yrket. Kommunerna har
bl.a. försökt integrera teori och praktik, öka samverkan mellan utbildnings-
och verksamhetsansvariga, anpassa utbildningen till de aktuella kraven på
hemtjänstens personal samt försökt dra nytta av erfaren personals kunskap. Jag
har erfarit att många av dessa satsningar haft god kvalitet och bidragit till
att man kunnat rekrytera och behålla kompetent personal. Socialstyrelsen har i
sin rapport också visat på flera intressanta möjligheter och förslag. Jag
tänker bl.a. på ett förslag från Sundsvalls kommun till ny yrkesutbildning för
vårdbiträden i social service.

Jag anser
att liknande initiativ bör uppmuntras och stödjas i syfte att utveckla den
kommunala vuxenutbildningen inom detta område. Jag har erfarit att
utbildningsministern avser föreslå regeringen att ge skolöverstyrelsen i
uppdrag att tillsammans med berörda myndigheter och organisationer initiera och
utvärdera försök med alternativa grundutbildningar för vårdbiträden inom
äldreomsorgen inom ramen för den kommunala vuxenutbildningen.

Enligt min
mening bör utbildningen läggas upp så att praktisk färdighetsträning kopplas
till mer teoretiska moment. Den bör vidare kunna anpassas till lokala
förutsättningar och behov. Ambitionen bör i första hand vara att utveckla
yrkeskunnandet bland berörd personal.

I dessa frågor har jag samrått med chefen för
utbildningsdepartementet.

Prop. 1987/88:176

Lärarutbildning

Min
bedömning: De vårdlärare som undervisar i social servicekunskap i
gymnasieskolan och lärarutbildare inom äldre- och handikappomsorg bör få
särskild fortbildning så att de får aktuella kunskaper och erfarenheter av
utvecklingen inom äldre- och handikappomsorgen. Universitets- och
högskoleämbetet bör få i uppdrag att initiera ett utvecklingsarbete avseende
lärarutbildning inom äldre- och handikappområdet. Vidare bör fortbildning av
lärarutbildare och lärare i social servicekunskap genomföras. Den totala
kostnaden härför beräknas till 10 milj. kr. under budgetåret 1989/90.

Inom
äldreomsorgen pågår en utveckling mot att allt fler skall kunna få möjlighet
att välja att bo kvar hemma även vid omfattande behov av service och vård. Som
jag redan framhållit anser jag att denna utveckling är riktig. Inom både den
psykiatriska vården, omsorgen om psykiskt utvecklingsstörda samt
handikappomsorgerna i övrigt sker samma omstrukturering mot öppna vård- och
boendeformer.

För
äldreomsorgens personal innebär omstruktureringen bl.a. att krav ställs på nya
kunskaper och arbetssätt. Utvecklingen inom äldreomsorgen

88

innebär även att förhållningssätt och arbetsmetodik
alltmer bör vila på en social grund.

En viktig förutsättning för att den pågående utvecklingen
skall få önskat resultat är att personalen har relevanta kunskaper. Det är
därför angeläget att berörda lärare i gymnasieskolan och lärarutbildningen får
aktuella kunskaper och erfarenheter av situationen inom äldre- och handikappomsorgen.

I det följande behandlar jag här, efter samråd med chefen
för utbildningsdepartementet, vissa fortbildningsinsatser som riktar sig både
till lärare som undervisar i social servicekunskap i gymnasieskolan och till
lärarutbildare inom äldre- och handikappomsorg vid vårdlärarinstitutionerna.

Bland de gymnasielärare som bör omfattas av denna
fortbildning finns det också sådana som genom dispensförfarande
behörighetsförklarats som lärare i social servicekunskap, men som helt eller
delvis saknar för området adekvat utbildning. För dessa lärare bör fortbildningen
förutom nyssnämnda kunskapsområden också kompletteras med vissa delar av
vårdlärarutbildningen.

Det är
viktigt att denna fortbildning får en stark förankring i den praktiska
verkligheten, främst med anknytning till de arbetsområden jag har redovisat.
Fortbildningen bör också innehålla metodiska och pedagogiska moment.

Fortbildning
av dem som utbildar vårdlärare aren nödvändig förutsättning för att i framtiden
garantera en adekvat grundutbildning av de blivande vårdlärarna. Jag har
erfarit att chefen för utbildningsdepartementet kommer att föreslå regeringen
att uppdra åt universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) att initiera ett
utvecklingsarbete avseende lärarutbildning inom äldre- och handikappområdet.
Särskilda medel kommer, som en engångsin-sats, att beräknas härför under
budgetåret 1989/90. Vidare kommer medel att beräknas så att lärarutbildare
skall få möjlighet att bedriva yrkesstudier i den kommunala sociala
serviceverksamheten.

Den
sammanlagda kostnaden för de insatser som jag har redovisat förutses uppgå till
10 milj. kr. under budgetåret 1989/90.

1 detta
sammanhang vill jag också nämna ett problem som har försvårat rekryteringen av
behöriga lärare i ämnet social servicekunskap i gymnasieskolan. Ämnets
veckotimtal är lågt och därför har det varit svårt att ge lärarna ett
tillräckligt timunderlag för deras undervisning. Dessa lärares behörighet att
undervisa är begränsad till enbart yrkesämnet i fråga. Jag har erfarit av
chefen för utbildningsdepartementet att det kommer att ges möjligheter att inräkna
fler ämnen i tjänsterna för dessa vårdlärare.

Prop. 1987/88:176

Högskoleutbildning

Min
bedömning: Universitets- och högskoleämbetet bör få i uppdrag att utreda
lämplig utbildning för arbetsledande och verksamhetsansvarig personal inom
primärkommunal äldreomsorg.

Äldreberedningens
förslag: Universitets- och högskoleämbetet får i uppdrag att se över innehållet
i och inriktningen av den sociala omsorgslinjen inom högskolan.

89

Remissinstanserna: UHÄ anser att ett eventuellt uppdrag
till ämbetet bör Prop. 1987/88:176 avse att förutsättningslöst utreda
lämplig utbildning utan hänsyn till sektorstillhörighet. Samtliga bland UHÄ:s
underremissinstanser ställer sig bakom förslaget om en översyn av sociala
omsorgslinjens innehåll och inriktning.

Skälen för mitt förslag: Den sociala omsorgslinjen inom
högskolan utbildar bl. a. hemtjänstassistenter och föreståndare för arbete inom
primärkommunal äldre- och handikappomsorg. Av tradition ges denna utbildning
på landstingens vårdhögskolor inom vårdsektorn i högskoleorganisationen. Den
sociala omsorgslinjen har med sin sociala, administrativa och ekonomiska
inriktning en annan karaktär än övriga linjer i vårdhögskolan.

När de medellånga vårdutbildningarna år 1977 fördes in i
högskolan förutsattes att de skulle få den forskningsanknytning som tidigare
saknats. Satsningarna på forsknings- och utvecklingsarbete har emellertid i
första hand utvecklats i anslutning till hälso- och sjukvårdslinjen samt
rehabiliteringslinjen, vilka volymmässigt är störst.

Sociala omsorgslinjen reformerades år 1983 och blev då en
mer socialt inriktad utbildning. Administration, arbetsledning och ekonomi gavs
ett större utrymme i utbildningen än tidigare. Social omsorg blev utbildningens
karaktärsämne.

Enligt min mening behövs inom den sociala omsorgen en
kvalitativt god högskoleutbildning, som bygger på samhälls- och
beteendevetenskaplig grund. Detta är inte minst viktigt mot bakgrund av de
omfattande uppgifter och det förändringsarbete som förestår och med tanke på
vad jag nyss anfört om vikten av bra arbetsledning inom äldreomsorgen.

Av samma skäl är det angeläget att högskoleutbildningen
har en nära koppling till forsknings- och utvecklingsarbete inom för
verksamheten relevanta forskningsområden. Det är därför motiverat att den sociala
omsorgslinjens inriktning och innehåll ses över.

Jag har erfarit att chefen för utbildningsdepartementet
avser att föreslå regeringen att ge universitets- och högskoleämbetet i uppdrag
att genomföra en utredning av hur en lämplig utbildning inom givna ramar för
arbetsledande och verksamhetsansvarig personal inom primärkommunal äldre- och
handikappomsorg bör se ut. Möjligheterna till samordning med andra näraliggande
utbildningslinjer kommer därvid att beaktas.

I dessa frågor har jag samrått med chefen för
utbildningsdepartementet.

9.4 Avslutande Överväganden

Kommuner och landsting har som huvudmän och arbetsgivare
ansvaret för personalfrågorna inom bl.a. social service och vård. För att säkra
personalrekryteringen och minska personalomsättningen krävs betydande och omedelbara
insatser. Jag har i det föregående redovisat ett antal angelägna åtgärder. Det
är min bedömning att dessa åtgärder och de ytterligare insatser från statens
sida jag ovan föreslagit på ett påtagligt sätt kommer att bidra fill en positiv
utveckling.

Staten har
vidare genom uppräkningen av stödet till kommunernas

äldreomsorg med sammanlagt 540 milj. kr. för åren 1988 och 1989, varav 200 q

milj. kr. enligt socialutskottets förslag är avsedda för
personalutvecklande Prop. 1987/88:176 åtgärder, skapat förutsättningar för
att genomföra angelägna personalfrämjande insatser.

10 Stöd till närstående vårdare 10.1 Stödet i allmänhet

Mitt förslag: Kommunerna bör undersöka vilka stödinsatser
från samhällets sida som den som vårdar en närstående har behov av och i sin
planering beakta dessa behov.

Primärvården och den sociala hemtjänsten bör använda sina
resurser på ett sådant sätt att den som vårdar en närstående ges bästa möjliga
stöd.

Huvudmännen
för hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör aktivt informera om det stöd
som kan erbjudas närståendevårdarna.

Anhörigvårdskommitténs bedömning: Överensstämmer i
huvudsak med mitt förslag.

Remissinstanserna: Remissinstanserna betonar det angelägna
i att samhället skapar bättre förutsättningar för människor som önskar engagera
sig i vård av , anhöriga i hemmet. En rad remissinstanser understryker att
stödet till anhörigvårdarna bör förbättras genom möjlighet till regelbunden
avlösning, utbildningsinsatser och förbättrat psykosocialt stöd.

Äldreberedningens bedömning: Överensstärrimer med mitt
förslag.

Remissinstanserna: Remissinstanserna betonar att det är
samhällets ansvar att se till att alla människor får en god service och vård.
Närståendes insatser är ett komplement. Stödet till närstående som frivilligt
åtar sig omfattande omvårdnadsuppgifter måste förbättras. Många remissinstanser
betonar att möjligheterna till avlösning bör förbättras. Utbildning och annat
personligt stöd behöver också utvecklas.

Skälen för mitt förslag: Levnadsvillkoren för den som på
grund av en funktionsnedsättning får hjälp och tillsyn av en närstående är ofta
beroende av vilka möjligheter den närstående har att ge adekvat hjälp.
Stödinsatser till personer som får vård och tillsyn av en närstående måste
därför riktas till både den vårdbehövande och den som vårdar.

Närstående, dvs. anhöriga, grannar och vänner, svarar för
betydande hjälp och stöd till personer som har svårt att själva klara av alla
vardagssysslor. Studier av omfattningen av närståendes insatser visar att dessa
är två till tre gånger större än samhällets service- och vårdinsatser. En
betydande andel av dem som får social hemhjälp får även stöd från närstående.
Många närstående som gör omfattande insatser får emellei-tid inte något stöd
från primärvård eller social hemtjänst.

Denna informella hjälp av en närstående ges vanligen inom
hushållet av en maka/make. dotter eller son. Deras åtagande bygger på ett
personligt engagemang. Många har dock inte tillräckligt kunnat förutse
konsekvenser-

91

na innan de
ger sig in i uppgiften och upplever tidvis en stor psykisk press. Prop
1987/88" 176 Bundenheten i denna typ av vårdsituation är ofta betydande
varför många känner sig ensamma och isolerade. Uppgiften kan vara särskilt
ansträngande om den vårdade har ett åldersdement beteende.

Jag har tidigare angett den inriktning för äldreomsorgen
som jag anser bör gälla. Därvid har jag lagt särskild vikt vid att det är
samhällets ansvar att se till att alla människor får en god service och vård.

Närståendes insatser är ett komplement till
samhällsinsatserna. Jag delar utredningarnas uppfattning att det är mycket
angeläget att stödet till närståendevårdarna utvecklas. De som vill och kan
göra insatser under kortare eller längre tid bör ges förutsättningar för detta.

Jag delar också den åsikt som bl.a. Pensionärernas
riksorganisation och Handikappförbundens Centralkommitté redovisat, nämligen
att närståendes insatser måste grundas på frivillighet. Det finns annars en
risk för att människor tvingas åta sig uppgifter som de av olika skäl inte har
förutsättningar att klara av. Framför allt gäller detta äldre makar.

En stor del av de närståendes insatser inom omsorgen om
äldre sker i det tysta. Många närstående gör omfattande insatser utan att
samhällets service-och vårdansvariga känner till förhållandet. Det är min
bedömning att kunskaperna om den informella vården behöver förbättras bland
äldreomsorgens personal och bland andra berörda. Huvudmännen bör i sin information
och uppsökande verksamhet ha med erbjudande om det stöd som de inom sina resp.
områden kan lämna till närståendevårdare som kan behöva det.

Jag ser det som utomordentligt angeläget att landsting och
kommuner inom ramen för sin planering av insatserna för äldre människor lägger
stor vikt vid utformningen av stödet till närstående som ger vård och tillsyn.
Kommunerna bör i detta sammanhang undersöka förhållandena och noga överväga
vilka stödinsatser som behövs för att förbättra villkoren. Planeringen bör ske
i nära samarbete med föreningar och organisationer som kan tillföra kunskaper
och erfarenheter i frågan.

Det förhållandet att en närstående åtar sig en vårduppgift
får inte innebära att socialtjänsten och hälso- och sjukvården undandrar sig
sitt ansvar. Inte ens vid akuta belastningar av samhällets service- och
vårdverksamhet får ett alltför stort vårdansvar läggas på närstående. Om detta
sker kan det skapa ett misstroende mot samhällets vilja att stötta de
närstående. Eftersom det till stor del är kvinnorna som svarar för dessa
vårdinsatser är det också från jämställdhetssynpunkt nödvändigt att närstående
inte känner sig pressade att avstå från eget yrkesarbete för att ägna sig åt
vård av närstående. I den individuella planeringen av service och vård till den
enskilde är det därför viktigt att klargöra vad samhället kan ställa upp med
och ge den närstående vårdaren tid och möjlighet att överväga vilka uppgifter
som denne är beredd att åta sig. Planeringen bör resultera i en stödplan.

Flera
remissinstanser, bl.a. Statspensionärernas riksförbund och Handi

kappförbundens Centralkommitté, lyfter fram frågan om avlösning för

närståendevårdarna. Jag anser att denna fråga har mycket stor betydelse.

Förutsättningen för att en närståendevårdare skall kunna leva ett eget liv och

inte bli alltför bunden till den vårdbehövandes hem är att vårdaren kan få 92

tillräcklig
avlösning. Avlösningen bör dels planeras så att den regelbundet Prop.
1987/88:176 återkommer för kortare perioder, dels erbjudas för längre perioder
så att vårdaren skall kunna få sedvanlig semesterledighet. Avlösning bör också
tillhandahållas i akuta situationer, såsom då den vårdades tillstånd hastigt
försämras eller det av andra skäl med kort varsel behövs avlösning.

Avlösning
bör kunna ges i form av personalinsatser från primärvården eller den sociala
hemtjänsten. Hjälp bör också kunna lämnas kvälls- och nattetid, bl.a. för att
den närstående vårdaren skall få tillfälle att sova. Andra
avlösningsmöjligheter kan vara olika former av dagverksamhet. Den enskilde
vårdtagarens önskemål om hur avlösningen skall ordnas måste tillmätas stor
betydelse.

Jag
delar anhörigvårdskommitténs bedömning att även det psykologiska stödet till
närståendevårdaren är viktigt. Denne bör erbjudas en särskild kontaktperson,
gärna någon med stor erfarenhet av vårdarbete, till vilken närståendevårdaren
kan vända sig med förtroende och få personligt stöd. Det är också viktigt att
det finns möjlighet att nå vårdpersonal dygnet runt. Vetskapen om att det i
akuta situationer finns möjlighet att få en plats i någon särskild boende-
eller vårdform, liksom förekomsten av ett väl utvecklat stöd från personal i
primärvården och den sociala hemtjänsten, är ofta avgörande för att en
närstående skall orka med att fullgöra sitt vårdåtagande.

Ett
värdefullt stöd kan också erbjudas genom anordnandet av sammankomster för
närståendevårdare. Jag anser det vara mycket glädjande att
frivilligorganisationerna visat en vilja att engagera sig på det här området.
Dessa organisationer kan göra värdefulla insatser för att stödja närståendevårdare.
Det är emellertid huvudmännen som ansvarar för att ett tillräckligt stöd kommer
till stånd.

Några
remissinstanser har uttryckt farhågor över att utvecklingen mot att allt fler
bor kvar hemma kommer.att leda till allt större åtaganden för de närstående. Av
tradition har det som jag nyss anfört främst varit kvinnor som åtagit sig
vårduppgifter. Inte minst från jämställdhetssynpunkt är det därför, enligt min
mening, viktigt att noga följa utvecklingen pä området. Den nyss beskrivna
utvecklingen av service och vård i hemmet får inte medföra att ökade krav
ställs på närstående. Det ankommer på huvudmännen för socialtjänst och hälso-
och sjukvård att beakta detta vid utformningen av verksamheten.

För
att stimulera kommunerna att utveckla sitt stöd till anhöriga kommer jag att
föreslå regeringen att ge socialstyrelsen i uppdrag att initiera
förnyelsearbete på området. För ändamålet bör 10 milj. kr. årligen under två år
avsättas från allmänna arvsfonden. Jag bedömer att detta kan bidra till att
förbättra samhällets insatser för handikappade och långvarigt sjuka.

93

10.2 Ersättning för långvarig vård som lämnas av
närstående Prop. 1987/88:176

Min bedömning: Kommuner och landsting bör anställa de
närstående i yrkesaktiv ålder som frivilligt vill göra en vårdinsats under en
längre tid. Anställningen bör kunna omfatta olika sysselsättningsgrader
beroende på vårdbehovets omfattning.

Till de närståendevårdare som är ålders- eller
förtidspensionärer bör i stället för anställning ett kontantbidrag kunna lämnas
från kommunen eller landstinget.

Mitt
förslag: Primärkommunala hemvårdsbidrag som utbetalas till den vårdbehövande
skall - i likhet med vad som redan gäller för de landstingskommunala
hemsjukvårdsbidragen - undantas från beskattning.

Anhörigvårdskommitténs förslag: Långvariga vårdinsatser
som lämnas av närstående ersätts genom anställning hos sjukvårdshuvudmannen
eller kommunen.

Remissinstanserna: Tillstyrker kommitténs förslag.

Äldreberedningens bedömning: Kommunerna, och under
pågående utvecklingsskede även landstingen, bör kunna anställa närstående för
långvariga insatser.

Remissinstanserna: Ansluter sig till beredningens
bedömning.

Skälen för mitt förslag och min bedömning: Under senare år
har huvudmännen för primärvård och socialtjänst i stället för att lämna
kontantbidrag allt oftare valt att anställa de närstående som vill göra
vårdinsatser och som är i yrkesaktiv ålder. År 1985 var ca 7 300
närståendevårdare anställda inom den sociala hemtjänsten och ca 3 000 anställda
av sjukvårdshuvudmännen.

Kontantbidrag
kan lämnas från såväl kommuner som landsting. Hemsjukvårdsbidraget är ett
landstingskommunalt kontantbidrag som utgör ersättning för de merkostnader som
hemsjukvårdspatienten har på grund av sin sjukdom. Bidraget utges i allmänhet
till den vårdbehövande och är då inte skattepliktigt enligt kommunalskattelagen
(1928:370). Vid mitten av 1980-talet fick ca 17 000 personer hemsjukvårdsbidrag
från landstingen. Primärkommunala hemvårds- eller vårdbidrag utgick under
samma tid till ca 4 000 personer. Sådana bidrag avser vanligen främst att
ersätta kostnaderna för hjälp av hemtjänstkaraktär, alltså tillsyn, hjälp med
hemsysslor samt omvårdnad. Dessa bidrag utges endera till den vårdbehövande
eller, vilket tycks vara vanligare, till den närstående vårdaren. Enligt
riksskatteverkets uppfattning är dessa bidrag skattepliktiga, även när bidraget
utbetalas till den vårdbehövande. Verket har emellertid framhållit att
rättsläget är oklart på denna punkt.

Genom utbyggnad av sjukvården i hemmet och den sociala
hemtjänsten har antalet närståendevårdare, som får olika former av bidrag eller
som anställs, successivt minskat.

Jag har tidigare framhållit att det är samhället sorn har
det övergripande

94

ansvaret för att den enskilde får den service och vård som
behövs. Den som Prop. 1987/88:176

behöver hjälp skall inte vara beroende av att släkt eller
vänner kan och vill

hjälpa till. Närståendes insatser får därför bara ses som
ett frivilligt

komplement. De närstående som vill och har möjlighet att
under längre tid

avstå från förvärvsarbete för att vårda en äldre eller
handikappad person bör

emellertid ges förutsättningar att kunna genomföra detta.
Enligt min mening

är en sådan önskan värd att respekteras. För att både den
närstående och den

vårdade skall ges rimliga levnadsförhållanden behövs stöd
från samhällets

sida. Personer som är beredda att åta sig en vårduppgift,
och som inte har

ålders- eller förtidspension, bör enligt min mening kunna
anställas av

kommun eller landsting med den sysselsättningsgrad som
behövs för vården.

De närståendes arbetsinsatser varierar från några timmars
arbete per dag till vård och tillsyn mera kontinuerligt under dygnet. En mycket
stor del av insatserna utförs av närstående utan att de erhåller något
ekonomiskt stöd från samhället. Insatserna har stor betydelse för många
människor och utan dessa skulle avsevärt större resurser behöva sättas in från
samhällets sida. Enligt min mening är det en stor tillgång att människor vill
engagera sig för varandra, såväl när det gäller mer omfattande insatser som när
det gäller mindre sådana som har karaktären av vardagssolidaritet. När det
gäller de mer omfattande och långvariga engagemangen finns det emellertid, som
jag nyss anfört, särskilda skäl för samhällets stöd.

De nuvarande hemsjukvårds- och hemvårdsbidragen utgår med
mycket skiftande belopp. De ger inte heller den närstående vårdaren de sociala
förmåner som en anställning innebär. Det är därför angeläget att de personer
som är beredda att åta sig en vårduppgift, och inte har ålders- eller förtidspension,
anställs av kommunen eller landstinget. De insatser som de närstående utför är
i allmänhet av omvårdnads- eller tillsynskaraktär, alltså uppgifter som i
första hand ryms inom den sociala hemtjänsten. Detta innebär att det oftast bör
vara kommunen som anställer de närstående vårdarna.

När den vårdade personen efter en långvarig närstäendevärd
flyttar till en institution eller avlider uppkommer inte sällan problem. Den
närstående vårdaren har ofta svårt att i en sådan situatiori göra sig gällande
på arbetsmarknaden. Enligt min mening bör huvudmännen här ha ett ansvar för att
den närstående vårdarens återinträde på arbetsmarknaden underlättas. Dennes
erfarenhet bör beaktas vid ansökan till ett service- eller vårdarbete,
exempelvis inom den sociala hemtjänsten.

Det förhållandet att en närstående anställts för en
vårduppgift får inte innebära att huvudmännens stöd i övrigt bortfaller. Det
behövs enligt min bedömning ett mer utvecklat stöd till närståendevårdare än
vad som för närvarande kan erbjudas, i synnerhet i de fall då vården lämnas i
hemmet av en äldre maka eller make. Risken är annars stor att åtagandet för den
närstående blir alltför betungande. Inte sällan kan den närståendes egen hälsa
och egna välbefinnande hotas om dennes möjligheter att ge vård och tillsyn inte
svarar mot behoven hos den sjuke.

En avsevärd del av de närstående som gör omfattande
insatser är ålders-

eller förtidspensionärer. Det är t.ex. vanligt att en äldre maka eller make

vårdar sin make resp. maka. Anställning kan i allmänhet endast komma i 95

fråga för
dem som inte uppbär förtids- eller ålderspension. Som jag förut redogjort för
kan i stället utges kontantersättning i form av hemsjukvårdsbidrag från
landsfingskommun och i form av hemvårdsbidrag från primärkommun. De uppgifter
som närstående utför med stöd från primärkommun resp. landstingskommun torde
principiellt sett inte skilja sig åt. Enligt min mening finns det därför inte
skäl att betrakta hemvårdsbidrag som utges av en primärkommun och
hemsjukvårdsbidrag som utges av en landstingskommun på olika sätt i
skattehänseende. Jag föreslår därför nu att även hemvårdsbidrag och
motsvarande kontantersättning, som utges av en primärkommun, i de fall dä
utbetalning sker till den vårdbehövande skall undantas från skatteplikt på
samma sätt som nu gäller för landstingskommunala hemsjukvårdsbidrag. Mitt
förslag medför behov av en komplettering av 19 § kommunalskattelagen
(1928:370). Jag återkommer till denna fråga i specialmotiveringarna till
lagförslagen i avsnitt 16. I denna fråga har jag samrått med chefen för
finansdepartementet.

De
nuvarande kontantersättningarna från primärkommuner och landstingskommuner
utgår med mycket skiftande belopp. Enligt min mening finns det anledning att
följa utvecklingen i det här avseendet.

Prop. 1987/88:176

10.3 Rätt till ledighet för närståendevård under längre
vårdperiod

Min
bedömning: Hindren för de närstående som vill göra en insats och vårda sjuka
och handikappade i hemmet bör i största möjliga utsträckning undanröjas. Frågan
om rätten till ledighet från förvärvsarbete under en längre vårdperiod bör
övervägas när erfarenheter vunnits av den i det följande föreslagna rätten till
ledighet under 30 dagar.

Anhörigvårdskommitténs
förslag: Kommitténs förslag innebär rätt till ledighet från förvärvsarbete för
arbetstagare som vårdar en sjuk eller handikappad anhörig i hemmet, under
villkor att arbetstagaren erhåller anställning som anhörigvårdare hos
sjukvårdshuvudmannen eller kommunen. För vård av barn under 16 år med handikapp
förutsätts rätten till ledighet gälla även om barnet inte omfattas av
sjukvårdshuvudmannens verksamhet med sjukvård i hemmet. 1 detta fall är det för
rätt till ledighet tillräckligt att vårdbidrag enligt lagen (1962:381) om
allmän försäkring utges.

Begreppet
anhörig föreslås få en så vid innebörd som möjligt. Förutom släkt bör personer
till vilka arbetstagaren har en nära personlig relation omfattas av begreppet.

Remissinstan.serna: Sa gott som samtliga remissinstanser
tillstyrker principiellt förslaget om att i lag tillförsäkra arbetstagaren
rätt till ledighet för vård av sjuk eller handikappad anhörig. Statens
avtalsverk. Svenska Arbetsgivareföreningen och Sveriges hantverks- och
industriorganisation, familjeföretagen (SHIO) avstyrker förslaget. Åtskilliga
remissinstanser framhåller, såvitt gäller längre ledighet, de svårigheter som
följer med förslaget. Härvid framhålls särskilt arbetsmarknadsmässiga och
personalpolitiska konsekven-

96

ser;, Flera menar att rätten till längre ledighet bör
övervägas ytterligare i ett större sammanhang. Endast ett fåtal tillstyrker en
rätt till en längre ledighet. Flertalet remissinstanser ansluter sig till
kommitténs vida definition, av anhörigbegreppet. Några instanser anser dock att
kommitténs definition kan medföra tolkningsproblem.

Äldreberedningens förslag: Överensstämmer méd
anhörigvårdskommitténs förslag.

Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som
kommenterar frågan tillstyrker beredningens förslag.

Skälen för min bedömning: Frågan om ledighet från
förvärvsarbete för värd av närstående är i dag endast i begränsad utsträckning
reglerad. Denna reglering sker för merparten av arbetstagarna enbart genorn
kollektivavtalsbestämmelser. Dessa innebär i princip att kortare ledighet kan
beviljas arbetstagare vid anhörigs akuta sjukdom eller bortgång.

Den
kartläggning anhörigvårdskommittén genomfört visar att i princip samtliga
offentliga arbetsgivare uppger sig kunna bevilja hel eller partiell ledighet
för en tid av högst 6 månader. En klar majoritet av de tillfrågade privata
företagen uppger sig bara kunna bevilja ledighet för mycket korta perioder, i
många fall med olika förbehäll. Kartläggningen visar även att den uttalade
efterfrågan på ledighet för anhörigvård var förhållandevis liten på flertalet
arbetsplatser. Samtidigt kan dolda behov finnas. Orsaker till avslag på
framställningar om ledighet är oftast arbetssituationen och vikariefrågan.
Variationerna i arbetsgivarnas policy är störst inom den enskilda sektorn.

Jag har nyss redogjort för rnin principiella syn på närståendes
medverkan i vården. De hinder som finns för dem som vill göra kortare eller mer
långvariga insatser för närstående bör så långt möjligt undanröjas. Enligt min
mening finns ett behov av rätt till ledighet för vård av närstående under
längre perioder. Såsom åtskilliga remissinstanser påpekat finns emellertid
arbetsmarknadsmässiga och personalpolitiska komplikationer att ta hänsyn till
innan ytterligare rättigheter för arbetstagarna att vara'lediga från
förvärvsarbetet såvitt gäller mer långvariga insatser införs. Det finris också
många andra anspråk på utökad ledighetslagstiftning. Erfarenheterna från den
rätt till ledighet under 30 dagar, som jag i det följande ämriar föreslå, bör
därför avvaktas innan frågan om ledighet under längre perioder kan aktualiseras
på nytt.

Prop, 1987/88:176

10.4
Ersättning och ledighet vid kortvarig närståendevård

Mitt
förslag: En närstående som vårdar en svårt sjuk person i hemmet ges rätt till
ersättning från sjukförsäkringen och ledighet från sin anställning under högst
30 hela arbetsdagar. -Dagantalet räknas för den person som vårdas.

Ersättningen
för vården utges med belopp motsvarande vårdarens sjukperiningnivå och kan tas
ut i form av hel, halv eller fjärdedels ersättning.

Rätten fill ledighet från anställningen knyts till
ersättningsrätten.

97

7 Riksdagen 1987/88. I saml. .Nr 176

En
arbetstagare ges sålunda räft till hel ledighet under den tid då han

får hel ersättning och till förkortning av arbetstiden till hälften eller till

tre fjärdedelar under tid då han erhåller halv resp. fjärdedels

ersättning. .■-..-■. .-
■ ..

Rätten till ersättning och ledighet införs den 1 juli
1989.

Förslaget
föranleder vissa ändringar och kompletteringar i andra

författningar. Bl.a. föreslås att ersättningen vid närståendevård skall

utgöra pensionsgrundande inkomst enligt lagen (1962:381) om allmän

försäkring. ' ■ '

Prop. 1987/88:176

Anhörigvårdskommitténs.förslag: Varje arbetstagare ges för
tillfällig vård av anhörig rätt till ledighet under högst 30 dagar per
kalenderår. Som förutsättning för ledighet gäller att vården avser någon av
fem olika vårdsituationer, nämligen svårare sjukdomstillstånd, väntan i hemmet
på plats vid sjukhus eller vårdhem, vård i hemmet vid tillfälligt avbruten vård
vid sjukhus eller vårdhem, konvalescens i hemmet i stället för vid sjukhus
eller konvalescenthem samt värd eller behandling på en vårdinrättning av
handikappade barn som inte fyllt 16 år. Enligt kommitténs bedömning bör så
snart samhällsekonomin medger högsta prioritet ges åt införande av en
ersättningsrätt för vård i livets slutskede i hemmet.

Remissinstanserna: Ett fåtal remissinstanser anser att
villkoren för rätt till kortare ledighet är väl avvägda. I några remissvar
framförs krav på komplettering av dels den personkrets som kan komma ifråga,
dels de situationer som bör berättiga till kortare ledighet.

Äldreberedningens förslag: Överensstämmer med
anhörigvårdskommitténs förslag.

Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som
kommenterar frågan tillstyrker beredningens förslag.

Skälen för mitt förslag: Som jag nyss påpekat är frågan om
ledighet från förvärvsarbete för värd av närstående för närvarande reglerad
enbart för vissa områden och då genom kollektivavtalsbestämmelser.

Av den
kartläggning som anhörigvårdskommittén gjort framgår bl.a. följande beträffande
de förmåner som anställda är tillförsäkrade vid kortvarig vård av närstående.
Arbetstagare i statlig tjänst har på grund av allmänt avlöningsavtal för
statliga och vissa andra tjänstemän (AST) rätt till ledighet för s.k. enskild
angelägenhet, såsom allvarligare sjukdomsfall, dödsfall, begravning,
bouppteckning eller arvskifte inom egen familj eller den närmaste släktkretsen.
Lön utbetalas med visst avdrag under ett skäligt anlal dagar, dock högst 15
dagar av ett och samma kalenderår. Med allvarligare sjukdomsfall förstås i
detta sammanhang som regel endast sjukdomstillstånd av livshotande art eller
sådant akut sjukdomsfall som oundgängligen kräver insatser från arbetstagarens
sida. För arbetstagare i kommunal tjänst gäller-,på grundval av avtal som
träffats mellan Landstingsförbundet resp. Svenska kommunförbundet och berörda
avtalsslutande arbetstagarorganisationer - att arbetstagaren kan få ledigt för
enskild angelägenhet med bibehållen lön under sammanlagt högst tio arbetsdagar

98

per kalenderår, om synnerliga skäl föreligger. Såsom
synnerliga skäl anses , Prop. 1987/88:176

nära anhörigs svårare sjukdom eller bortgång, begravning
och gravsättning; ,. -

av urna samt bouppteckning efter sädan anhörig.
Beträffande arbetstagare,i , , . , . ,

enskild tjänst har kollektivavtal som reglerar möjlighet
till permission och . ,

tjänstledighet träffats mellan medlemmar i Svenska
Arbetsgivareföreningen

och avtalsslutande arbetstagarorganisationer. Som, exempel
;kan Verkstad- , ,

savtalet 1981 nämnas. Vid plötsligt svårt sjukdomsfall hos
hemmaboende , ..

näraanhörigkanarbetstagarenbeviljaspermissiontnedbibehållen
lön under I . .

högst en dag. Vid nära anhörigs begravning kan permission,
ocksä, omfatta

nödvändiga resdagar, dock högst två dagar. . , ,. , i, , .. .

Det är en viktig livskvalitetsfråga: för berörda personer
att kunna.vara. , , . ,

tillsammans i en svår situafion, vilket är,fallet när ett
allvarligt sjukdomstill-..,, .

stånd föreligger. Jag ser det som mycket angeläget att närstående till svårt ,

sjuka ges rätt att vara lediga från förvärvsarbetet för
att ge vård i .vissa, situationer under i första hand en,kortare tidsperiod.
Från rättvisesynpunkt, är det angeläget att alla arbetstagare får samma
möjlighet till ledighet för , , detta ändamål. För att ingen skall behöva avstå
frän denna ledighetsrätt är det därför nödvändigt attden förenas med ekonomisk
ersättning, som bör utges från socialförsäkringen. Jag vill samtidigt
understryka att en reform i , . enlighet med dessa riktlinjer inte innebär att
samhället får undandra sig sitt ansvar att ge vård samt stöd och hjälp i de här
situationerna.

Jag delar anhörigvårdskommitténs bedömning att rätten till
ledighet måste begränsas till vårdsituationer som är särskilt angelägna. En
sådan begräns-, ning bör enligt min mening gälla också med hänsyn till att
ersättning,frän den allmänna försäkringen skall kunna utges för vården. Det är
främst kommunens och landstingets ansvar att ge behövlig service och vård till
äldre och människor med funktionshinder. Brister i denna service,och vård
får,inte innebära att närstående känner sig mer eller mindre tvingade att åta
sig vårduppgifter. Närståendes insatser måste vara frivilliga och ett
kornplement till samhällets insatser. Det finns mot denna bakgrund inte
tillräckliga skäl för att ge närstående rätt till ledighet och ersättning för
den vård som behövs när den sjuke väntar i hemmet pä plats vid sjukhus e.d.
eller på grund av konvalescens i hemmet i stället för vid sjukhus. Tillfälligt
avbruten värd vid sjukhus eller vårdhem bör inte heller i sig vara ett skäl för
sådana förmåner. Beträffande barn under 16 år tillgodoses behovet av
närståendes insatser inom ramen för vårdbidraget och föräldraförsäkringen. Föräldraförsäkringens
förmåner kommer jag senare att ytterligare något beröra.

Det är av flera skäl motiverat att införa en rätt för
arbetstagare att få ledigt från förvärvsarbetet för en'kortare tids vård av en
närstående och även i särskilt angelägna vårdsituationer få ekonomisk
kompensation för inkomstförlusten. För arbetstagaren är det betydelsefullt att
få möjlighet att vara nära den sjuke vid svåra sjukdomstillstånd och ge det
stöd och den tillsyn denne behöver. För den vårdade är det en viktig trygghetsfråga.

För egen del anser jag att rätten till ersättning och
ledighet bör gälla när en

närstående drabbas av en svär sjukdom. Inte minst viktigt är detta vid vård i

livets slutskede. Men även då en person behöver stöd, tillsyn eller värd på

grund av en hastigt uppkommen sjukdom, exempelvis en hjärn- eller

hjärtinfarkt, är det viktigt att någon som står honom nära ges rätt till 99

ersättning och ledighet. Det kan också vara fråga om en
akut försämring i Prop. 1987/88:176 hälsotillståndet hos en långvarigt sjuk
person som vårdas i hemmet med insatser från socialtjänst och primärvård.

Det är svårt att entydigt ange vad som bör läggas in i
begreppet svårt sjukdomstillstånd. Det är inte heller enbart sjukdomens art som
bör vara avgörande vid bedömning av rätten till ersättning och ledighet, utan
också omständigheterna i övrigt kring sjukdomsfallet. Till svåra
sjukdomstillstånd räknar jag självfallet det som medför ett omedelbart
överhängande livshot, men även sådana sjukdomstillstånd som innebär ett allvarligt
överlevnadshot på någon tids sikt, exempelvis olika former av cancer i ett
senare skede av sjukdomen, bör räknas hit. Det kan också vara fråga om att den
enskilde har flera sjukdomar som fillsammans ger upphov till ett svårt
sjukdomstillstånd.

Det ligger vidare i sakens natur att omfattningen av de
sjukvårdande

insatser som den sjuke behöver kan variera. Ersättning bör kunna lämnas

även om sjukvårdande insatser inte är aktuella för den tid som ledigheten

avser. Ibland bedöms s.k. växelvård utgöra den lämpligaste vårdformen. .

Härmed avses att patienten tidvis är föremål för vårdinsatser på ett sjukhus

eller sjukhem och tidvis ges sjukvård i hemmet. Vid dessa senare tillfällen bör

ersättning kunna lämnas. .

Enligt min mening bör rätten till ledighet och ersättning
inte omfatta tid när den vårdbehövande vistas på sjukvårdsinrättningar eller
ålderdomshem eller andra offentliga eller privata institutioner där personal
finns tillgänglig dygnet runt. Rätten bör i stället gälla när den enskilde
vårdas i eget boende. Det är framför allt då som det är särskilt angeläget att
en närstående finns nära tillgänglig. I eget boende inkluderar jag olika former
av servicebostäder och gruppboende, där den enskilde har hyreskontrakt av
sedvanligt slag.

Förutom vid själva vården i hemmet anser jag att
förmånerna också bör gälla för tid då den närstående följer med den sjuke vid
resor som sker i anslutning till att vården skall börja eller sluta. Även under
sådana transporter är det väsentligt att den sjuke kan få stöd från den
närstående.

Som jag tidigare nämnt förutsätter mitt förslag att vården
ges den sjuke av en person som är att anse som närstående. Med närstående avser
jag inte endast anhöriga, dvs. maka, barn, föräldrar och syskon, utan även
andra kategorier. Det förhållandet att allt fler människor bor ensamma eller
lever tillsammans utan att vara gifta talar för att även personer utanför
släktskapskretsen bör omfattas av förmånerna. Jag delar anhörigvårdskommitténs
bedömning att en person, som är beredd att avstå från sitt förvärvsarbete för
att under viss tid vårda någon som är svårt sjuk, därigenom visat att han eller
hon har nära personliga relationer till den människan. Sannolikt kommer
reformen att få betydelse framför allt för fall då vårdaren och den vårdade står
i släktskapsförhållande till varandra, men det vore olyckligt om de förmåner,
som jag nu föreslår, inte skulle gälla även andra personer som har nära
relationer till den sjuke.

Avgörande
bör således vara den personliga relationen mellan vårdaren

och den sjuke, som tar sig uttryck i att den förre vill vara ledig från sitt

förvärvsarbete för att göra en vårdinsats hos den sjuke. En utgångspunkt,för

att vården skall komma till stånd måste självfallet vara att den sjuke

samtycker till att vård och tillsyn ges av den närstående personen. Jag anser 100

därför att det är möjligt att använda ett generöst
närståendebegrepp. Prop. 1987/88:176

Som villkor för rätt till ersättning och ledighet bör
gälla att både vårdaren och den vårdade är inskrivna hos allmän försäkringskassa
enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL. Inskrivningskravet medför
bl.a. en åldersgräns på i princip 16 år. För vård av barn under 12 års ålder
och i vissa . fall under 16 års ålder kan tillfällig föräldrapenning utges till
föräldrar som på grund av barnets sjukdom behöver avstå från förvärvsarbete.
Tillfällig föräldrapenning kan för närvarande utges under högst 60 dagar för
varje barn och år. I årets budgetproposition (prop. 1987/88:100 bil. 7) har för
främst vård av sjukt barn föreslagits en utökning från 60 till 90 dagar.
Förslaget har antagits av riksdagen (SfU 15, rskr. 145) och regeländringen
träder i kraft den 1 juli 1988.

Beträffande ersättningsrätten föreslår jag att det, efter
mönster av den tillfälliga föräldrapenningen, till varje person som vårdas
knyts en rätt till ersättning åt närståendevårdare. Ersättning bör kuiina utges
för sammanlagt högst 30 hela arbetsdagar. Dessa dagar skall kunna utnyttjas av
en eller flera närstående på det sätt som de finner lämpligt.

Rätten att uppbära ersättning bör kopplas till tid då
vårdaren avstår från förvärvsarbete. Med förvärvsarbete bör jämställas fall när
vårdaren studerar och får oavkortade löneförmåner under studietiden. .Såsom
gäller för föräldrapenningförmånerna inom föräldraförsäkringen anser jag att
ersättningen skall kunna tas ut som hel, halv eller fjärdedels dagersättning.
Närdet gäller ersättningsnivåer och även i övrigt anser jag att regleringen av
ersättningen så långt möjligt bör överensstämma med föräldraförsäkringens bestämmelser.

Ersättningens storlek bör motsvara vårdarens sjukpenning.
I den mån denne har en sjukpenninggrundande inkomst av anställning skall den
nya metoden med timberäkning i princip tillämpas.

En närståendevårdare som vill ha ersättning skall
skriftligen ansöka om detta. För att ersättningsrätten skall kunna bedömas bör
uppställas krav på att sökanden bifogar ett läkarutlåtande, som lämnar de
upplysningar som behövs om den vårdades sjukdomstillstånd.

Som jag tidigare redogjort för förutsätts det att vården
kommer till stånd i samförstånd mellan berörda parter. För att ytterligare
understryka detta anser jag att det i ersättningsärendet bör framgå antingen
att den sjuke har gett sitt samtycke till vården eller att den sjuke av
medicinska skäl är förhindrad att lämna sitt samtycke.

Rätten till ledighet bör kopplas till ersättningsrätten. I
den mån arbetstagaren för en viss dag är berättigad till t.ex. hel ersättning
har han också rätt att vara ledig från sitt arbete hela dagen. Systemet har sin
förebild i föräldraledighetslagens bestämmelser om en förälders rätt att vara
ledig under den tid han erhåller tillfällig föräldrapenning. Ett system som är
konstruerat på detta , sätt bör vara hanterligt från arbetsgivarsynpunkt.

Den ersättning som utges bör vara pensionsgrundande och
skattepliktig. Arbetstagarens frånvaro från arbetet på grund av ersatt
närståendevård bör också vara semesterlönegrundande.

Såsom gäller beträffande socialförsäkringsförmåner bör
riksförsäkrings

verket och de allmänna försäkringskassorna sköta administrationen av det 101

8 Riksdagen 1987188. 1 saml. Nr 176

Rättelse: S. 103 rad 13 Står: 119 000 Rättat till: ca 73
000 Rad 16 Står: 1985 Rättat till: 1988

ersättningssystem
jag nu förordar. Reformen, som avses träda i kraft den 1 Prop. 1987/88:176 juli
1989, kräver resurser avseende utveckling, inforriiation och utbildning under
nästkommande budgetår. Jag beräknar kostnaderna härför till sammanlagt högst 2
milj. kr. Beloppet bör täckas genom överskridande på budgetåret 1988/89 av
anslagen Bl. Riksförsäkringsverket och B2. Allmänna försäkringskassor under
nästkommande budgetår. Jagavser ätt återkomma till de administrativa
kostnaderna för reformen i 1988/89 års budgetproposition. Jag beräknar
kostnaden för reformen exklusive administrativa kostnader till 30 milj. kr.
för budgetåret 1989/90. Kostnaden bör belasta sjukförsäkringen.

Reglerna
om rätt till ersättning och ledighet för närståendevård bör enligt min mening
tas in i en ny lag. Med hänsyn till att ersättningen skall vara pensionsgrundande
och skattepliktig, bör ändring göras i 11 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän
försäkring och punkt 12 av anvisningarna till 32 § kommunalskattelagen
(1928:370). Med hänsyn tillatt ersättningen skall vara semesterlönegrundande
bör ändring göras i 17 § semesterlagen (1977:480).

Tillägg
bör vidare göras i studiestödslagen (1973:349) så att studerande har rätt att
behålla studiehjälp eller studiemedel eller särskilt vuxenstudiestöd vid
frånvaro från studierna på grund av närståendevård. En komplettering krävs
också i 7 kap. 1 § och 15 kap. 2 § utsökningsbalken för att löneutmätning och
införsel skall kunna äga rum i ersättningen för närståendevården såsom redan är
fallet med t.ex. sjukpenning och föräldräpenningförmåner. Komplettering fordras
också av regleringen i 19 kap. 2 § AFL om sjukförsäkringens finansiering och i
4 kap. I § lagen (1981:691) om socialavgifter såvitt avser de ändamål till
vilka sjukförsäkringsavgifter får användas.

De
nya reglerna bör träda i kraft den 1 juli 1989. Till den närmare utformningen
av lagförslagen återkomriier jag i specialmotiveringen.

11 Resurser och Statsbidrag

Resursutvecklingen

Samhällets
service och vård till äldre har en betydande omfattning. Äldreberedningen har
uppskattat kostnaderna för denna till ca 52 miljarder kronor år 1985. Cirka
hälften av resurserna inom den somatiska korttidssjukvården och inom den
psykiatriska vården samt den helt övervägande delen av resurserna inom den
sociala hemhjälpen, sjukvården i hemmet och somatiska långtidssjukvården
lämnas till personer som är 65 år eller äldre. Även de kommunala
bostadstilläggen till.folkpension (KBT) lämnas i huvudsak till äldre personer.
Av hälso- och sjukvårdens totala resurser utnyttjas uppskattningsvis ca 60 %
av personer, som är 65 år och äldre.

Utbyggnaden av
äldreomsorgen har under 1980-talet getts hög prioritet.

Landsting och kommuner har byggt ut hälso- och sjukvården resp. den

kommunala äldreomsorgen kraftigt. Volymökningen inom kommunal äldre

omsorg har genomsnittligt under den aktuella perioden varit något högre än

ökningen av antalet äldre i befolkningen. För hälso- och sjukvården är det ,

svårt att bedöma vilken andel av de samlade resurserna som utnyttjas av

äldre. Mycket talar emellertid för att samhällets service- och vårdinsatser för 102

äldre byggts ut i minst samma takt som ökningen av antalet
äldre. Prop- 1987/88:176

Den ekonomiska tryggheten är av avgörande betydelse för de
äldres välfärd. Reformerna inom pensionsområdet var omfattande under 1960-och
1970-talen. Tillsammans med det ökade antalet äldre personer har detta medfört
en kraftig ökning av pensionskostnaderna. Antalet pensionärer med intjänad rätt
till ATP har ökat från 1 277 900 år 1980 till 1 718 000 i december 1987.
Samtidigt har de utbetalade ATP-pensionerna ökat i storlek. Detta har,
inneburit att kostnaderna för ATP ökat från 19 028 milj. kr. år 1980 till drygt
54 000 milj. kr. år 1987. Standardförbättringar i form av ökade pensionstill- ,
skott har medfört kraftiga förbättringar även för pensionärer med låg eller
ingen ATP.

Sedan år 1980 har antalet personer i åldrarna 80 år och
däröver ökat med ca 73 000 personer. Bland dessa vistas ungefär var fjärde på
institution och ca hälften får social hemhjälp. Tillgängliga
befolkningsprognoser yisar en fortsatt kraftig ökning av befolkningen i
åldrarna 80 och däröver. Mellan åren 1988 och 2000 kommer ökningen
uppskattningsvis att uppgå fill ca 90 000 personer.

Uppgifter från olika studier visar att förekomsten av
ohälsa och funktionsnedsättningar bland i första hand personer i åldrarna 65
till 79 år har minskat. Bedömningarna av vilken betydelse denna utveckling kan
komma att få för. det totala behovet av service och vård till äldre varierar
emellertid. Den' inriktning som jag nu förordar för äldreomsorgens fortsatta
utveckling innebär dock att jag bedömer de äldres behov och önskemål så att en
allt större andel bland dem som behöver service och vård skall kunna få sådan i
den egna bostaden. Detta innebär att behovet av utbyggnad av de särskilda,
boende- och vårdformerna för äldre inte skall behöva motsvara hela ökningen äv
antalet personer i höga åldrar.

Åldreberedningen har redovisat beräkningar av vilka
kostnader som olika utvecklingsalternativ inom äldreomsorgen medför.
Beräkningarna bygger till viss del på antaganden och osäkra statistiska
uppgifter, varför några säkra slutsatser inte kan dras. Beredningen har inte
heller tagit ställning till beräkningarna. Beräkningarna tyder emellertid på
att avsevärda resurstillskott till äldreomsorgen skulle behövas under
1990-talet, om andelen bland de äldre som får olika former av service och vård
skulle förbli oförändrat och om vården skulle ges i samma former som nu. Om
däremot fortsatta prioriteringar sker till förmån för öppna service- och
vårdinsatser bör behovet av resurstillskott kunna begränsas. Även studier som
gjorts av Spri, enskilda landsting och kommuner samt i Danmark ger stöd ät en
sådan bedömning. Svenska kommunförbundet- har i en :aktuell studie i två län
kartlagt service- och vårdinsatsernas omfattning till dem som får den mest
omfattande hjälpen i öppna vårdformer. Kostnaderna för servicen och vården i
hemmet överstiger i flera av dessa fall den genomsnittliga kostnaden för en
vårdplats inom motsvarande institutionsvård. Några helt entydiga , slutsatser
kan således, med befintligt underlag, inte dras.

De lokala
förutsättningarna för utveckling av service och vård till äldre är

skiftande. Tillgången till kompetent personal liksom standarden på institu

tionerna och utbyggnaden av service och vård i övrigt varierar. Även de

ekonomiska förutsättningarna i olika landsting och kommunerskiftar. Enligt V-'

min mening bör överväganden om takten i förändringarna
samt avvägningen Prop. 1987/88:176 mellan olika angelägna behov av
förändringar inom äldreomsorgen baseras på lokal samverkan mellan landsting och
kommun.

Enligt de bilagor till långtidsutredningen, som dé båda
kommunförbunden

utarbetat, krävs en kraftig volymökning inom hälso- och sjukvård samt

kommunal äldreomsorg för att behålla nuvarande standard och fullfölja

beslutade reformer. Primärkommunernas samlade verksamhet behöver,

enligt dessa bedömningar, öka sin volym med 1,3 % per år under åren 1985

till 1995. Den kommunala äldreömsorgen behöver dock, enligt Svenska

kommunförbundets bedömning, öka sin volym med 4,6 % per år under åren

1985-1990 samt 3,9 % under åren 1990-1995. Landstingsförbundet bedömer

behovet av volymökning i landstingssektorn som helhet till 3 % per år fram

till 1995, varav långtidssjukvården utgör ca 0,4 % under 1990rtalet. Genom

effektivisering och omstrukturering bedöms dock behovet kunna begränsas

till 2 % per år. ' . '

Regeringens bedömning redovisas i propositionen
(1987/88:36) om den ekonomiska politiken på medellång sikt. Där konstateras
bl.a. att tillgången på arbetskraft åren restriktion för den offentliga
konsumtionsökningen. Mot denna bakgrund är, enligt regeringen,
långtidsutredningens bedömning om en kommunal konsumtionsökning under det
närinaste åren med ca 1 % per år rimlig. Riksdagen har inte haft några
invändningar mot denna bedömning (FiU 1987/88:36).

Regeringen har i årets finansplan (prop. 1987/88:100 bil.
1) anfört att den kommunala verksamheten är äv central betydelse för välfärden.
En viktig utgångspunkt för regeringens ekonomiska politik är att skapa de
förutsättningar som krävs för att kommunerna skall kunna fullgörasina
uppgifter utan skattehöjningar. Inom de samhällsekonomiska ramar som står till
buds, vilka bl.a. innebär att de totala statliga transfereringarna till
kommunsektorn inte kan öka. krävs ett medvetet omprövnings- och
effektiviseringsarbete i kommunerna. Den reala utvecklingen av den kommunala
konsumtionen har under senare år varit betydligt högre än den årliga ökningen
på högst 1 % som riksdagen har uttalat sig för. Tyngdpunkten i utbyggnaden har
legat på områden som statsmakterna har prioriterat, nämligen barnomsorg,
service och vård för äldre samt primärvård. På områden där en neddragning av
resurserna är möjlig, bl.a. med hänsyn till befolkningsutveckling och
omstrukturering, har detta irite åstadkommits i någon nämnvärd utsträckning.

För egen del vill jag framhålla att äldreomsorgen även i
fortsättningen bör ges hög prioritet. Befolkningsförändringarna innebär att
behoven av service och vård kommer att öka. Det är samhällets uppgift att
ansvara för att dessa behov kan tillgodoses.

Jag vill också framhålla betydelsen av att kommuner och
landsting aktivt omprövar sin användning av tillgängliga resurser mellan olika
sektorer inom resp. huvudmans ansvarsområden. Här bör finnas vissa möjligheter
att genom en förändrad prioritering frigöra resurser till förmån för den
utveckling inom äldreomsorgen soni jag här förordar.

Enligt min
mening är det ängeläget att kommuner och landsting vidtar

aktiva åtgärder för att effektivisera sin service och vård till äldre. Den 104

inriktning
av äldreoirisorgen jag nu förordar kommer att innebära ett bättre Prop.
1987/88:176 resursutnyttjande inom samhällets samlade äldreomsorg. Utbyggnaden
av den sociala hemtjänsten, primärvården och dagverksamheterna samt servicebostäder
av olika slag möjliggör att hälso- och sjukvårdens institutionsvård inte
behöver byggas ut i takt med befolkningsförändringarna, varigenom tillgängliga
resurser kan användas på ett mer ändamålsenligt sätt. Uppföljningar och
utvärderingar från olika delar av landet, som bl.a. Spri redovisat, ger
underlag för bedömningen att utnyttjandet av både korttidssjukvårdens och den
somatiska och psykiatriska långtidssjukvårdens resurser kan avlastas genom den
nämnda utbyggnaden i förening med en väl utvecklad samverkan mellan olika
berörda personalgrupper.

Den
av mig förordade förändringen av uppgiftsfördelningen mellan landsting och
kommuner bör också avsevärt kunna förbättra betingelserna för ett effektivt
resursutnyttjande. En skyldighet för kommunen att planera äldreomsorgen
tillsammans med landstinget kan också få stor betydelse i detta sammanhang. Jag
återkommer till denna fråga i avsnitt 13.

Slutligen
vill jag nämna den delegation som jag senare i dag ämnar föreslå regeringen att
tillsätta för att bereda vissa frågor som rör en förändrad uppgiftsfördelning
mellan huvudmännen m.m. I delegationens uppgifter bör även ingå att bereda
frågan om dé ekonomiska konsekvenserna av en förändring av
uppgiftsfördelningen. Hit hör bl.a. frågan om de överföringar av resurser
mellan landsting och kommuner som nu sker inom ramen för de samverkansavtal som
träffats mellan huvudmännen.

Stålens
ekonomiska stöd lill äldreomsorgen

Staten
bidrar genom bl.a. vissa av de statliga bidragen till att huvudmännen kan
fullgöra sina uppgifter inom äldreomsorgen.

Till
huvudmännen för hälso- och sjukvården utgår enligt 2 kap. lagen (1962:39) om
allmän försäkring vissa ersättningar från sjukförsäkringen. Dessa ersättningar
lämnas i schabloniserad form och fördelas efter en behovsbaserad modell. Den
senaste överenskommelsen mellan företrädare för sjukvårdshuvudmännen och staten
gäller för åren 1988 och 1989. Överenskommelsen har redovisats till riksdagen
(1987/88:69, SfU 13, rskr. 110). Till sjukvårdshuvudmännen lämnas bidrag för
dessa år om sammanlagt 12 575 milj.kr. resp. 13 955 milj.kr.

Till
landstingskommun och kommun som bedriver färdtjänst lämnas

statsbidrag enligt kungörelsen (1974:840) om statsbidrag till färdtjänst.

Statsbidrag utgår, såvida inte annat följer av en begränsningsregel, med ,
,

35
% av huvudmannens bruttodriftskostnader för färdtjänsten. För budgetå

ret 1987/88 uppgår anslaget till 460 milj. kr. .

Statsbidrag
lämnas vidare med 25 % av de kostnader kommunerna härför de kommunala
bostadstilläggen (KBT) i intervallet mellan 80 kr. och 1 500 kr. per månad för
ensamstående resp: mellan 80 kr. och 1 650 kr. för , makar. De övre gränserna
höjdes kraftigt från den 1 januari 1988. För budgetåret 1987/88 uppgår anslaget
till 1 615 milj.kr.

Staten lämnar även bidrag
till den sociala hemhjälpen enligt förordningen

(1983:944) om statsbidrag till social hemhjälp. Med social hemhjälp avses 105

kommunernas verksamhet till hjälp åt äldre, handikappade
och barnfamil- Prop. 1987/88:176 jer, som har egen bostad. Statsbidraget består
av två delar: Det är dels en prestationsrelaterad del i form av ett bidrag orn
för närvarande 34 000 kr. för varje årsarbetare inom den sociala hemhjälpen,
dels ett schablonbidrag enligt regeringens årliga beslut på mellan 250 och 350
kr. per person i gruppen ålders- och förtidspensionärer. Hittills har ett
bidrag om'250 kr. lämnats. Från anslaget utgår dessutom 20 milj. kr. för
utvecklingsinsatser inom den sociala hemtjänsten.

Riksdagens socialutskott har i sitt betänkande (SoU
1987/88:15) lämnat förslag till förändringar i statsbidraget till den sociala
hemhjälpen. Utskottet konstaterar att det råder en bred politisk enighet om att
ålderdomshemmen kommer att behövas även i fortsättningen. Därför finns det
anledning att göra vissa förändringar i statsbidragssy.stemet så att bidraget
blir likvärdigt i förhållande till omsorgsform..

Utskottet anser det väsentligt att statsbidraget utformas
så att det stimulerar kommunerna att bygga ut äldreomsorgen och då framför allt
den del av äldreomsorgen som avser den personliga omvårdnaden och omsorgen.

Enligt utskottets mening bör statsbidraget utgå med 34 000
kr. per årsarbetare till service- och vårdpersonal inom såväl den sociala
hemhjälpen som ålderdomshemmen. För att statsbidraget skall kunna hållas inom
en i princip oförändrad medelsram kommer det nuvarande bidraget per pensionär
att upphöra. Det resurstillskott som regeringen aviserade i budgetpropositionen
(1987/88:100, bil. 7) om 275 milj. kr. är nödvändigt för att den av utskottet
förordade omläggningen skall kunna genomföras. Liksom tidigare bör 20 milj. kr.
utgå för utvecklingsinsatser inom den sociala hemtjänsten.

Utskottet konstaterar att den föreslagna omläggningen av
statsbidraget

medför ett ökat bidrag för vissa kornmuner och ett minskat bidrag för andra.

Dessa effekter bör enligt utskottets mening lindras sä att inte förändringen

får negativa följder för verksamhetens utveckling. Utskottet anser därför att

de kommuner som förlorar på omläggningen under de två första åren efter de

nya reglernas genomförande bör garanteras samma bidrag som de skulle ha

fått enligt nu gällande regler. Inför det tredje året, när de nya reglerna slår

igenom helt får enligt utskottet frågan om täckning av förluster omprövas.

När det gäller de kommuner som vinner på omläggningen bör också vissa

jämkningar göras. Det första året bör-bidraget således öka med 1/3 av

skillnaden mellan bidrag enligt de nya reglerna och bidrag enligt nuvarande .

regler. Det andra året bör bidraget öka med 2/3 av skillnaden för att sedan det

tredje året slå igenom fullt ut. , ,

Utskottet föreslår vidare att sammanlagt 200 milj. kr.
tillförs kommunerna för åren 1989 och 1990 för personalutvecklande åtgärder
inom äldreomsorgen. Dessa medel bör fördelas mellan kommunerna efter samma
princip som idag gäller för schablondelen av statsbidraget.

Utskottet anför vidare att om riksdagen skulle besluta om
förändringar.i fråga om huvudmannaskapet för olikafunktioner inom äldreomsorgen
måste det göras en förutsättningslös översyn av de statsbidragsregler som
utskottet föreslagit, så att statsbidragsregler anpassade till
huvudmannaskapsförändringarna kan träda i kraft samtidigt' med dessa.
Utskottet anser att- en eventuell sådan förändring av statsbidraget skall
utformas så att bidraget blir

06

neutralt i förhållande
till olika service- och vårdformer.

Enligt min mening medför
den av utskottet förordade revideringen av statsbidraget till den sociala
hemhjälpen att kommunerna ges förutsättningar att utveckla ett varierat utbud
av boende- och vårdformer för äldre människor. Som jag nyss anfört kommer
ålderdomshem att behövas även i framtidens äldreomsorg. Hemmen bör dock
successivt utvecklas så att de kan erbjuda ett bra boende, eget hyreskontrakt
på bostaden samt god service och vård. Statsbidragsförändringen i kombination
med lånereglerna för byggande av ålderdomshem skapar förutsättningar för
detta. Kommunerna ges möjligheter att med utgångspunkt i de förutsättningar som
råder i varje enskild kommun utforma äldreomsorgen på bästa sätt.

Såsom
jag tidigare redovisat avser jag att senare i dag föreslå regeringen att
tillsätta en delegation för att bereda frågan om en förändring av huvudmannaskap
m.m. inom äldreomsorgen. Delegationens arbete bör inriktas på att de
förändringar som blir aktuella skall kunna genomföras fr.o.m. 1 januari 1991. I
samband med detta kan förändringar av statsbidraget, som utskottet anfört, bli
motiverade.

Prop.
1987/88:176

12 Uppföljning och utvärdering

Min
bedömning: Samhällets uppföljning och utvärdering av äldreomsorgen behöver
förbättras. Statistiken inom hälso- och sjukvård samt socialtjänsten bör
samordnas för att förbättra möjligheterna till uppföljning inom äldreomsorgen.

Socialstyrelsen
bör i samarbete méd statskontoret se över nuvarande statistik för
äldreomsorgen och föreslå hur ett framtida informations- och
uppföljningssystem skall kunna utformas.

Äldreberedningens
bedömning: Överensstämmer i huvudsak med min bedömning.

Remissinstanserna:
De remissinstariser som' yttrat sig om statistikfrågor delar i huvudsak
beredningens bedömning.

Skälen
för min bedömning: Den nuvarande statistiken inom äldreomsorgen är sektoriellt
uppbyggd vilket innebär att den är uppdelad i olika verksamhetsområden. Det är
därför svårt att få en sariilad bild av det totala service- och
vårdutnyttjandet inom ett visst geografiskt område. Att göra sammanställningar
av uppgifter från olika statistikkällor är tids- och resurskrävande, vilket
försvårar möjligheterna att få en aktuell bild av förhållandena.
Tillförlitligheten i statistiken är inte heller alltid så god som den bör vara.
Vidare saknas löpande statistik över vilka grupper som utnyttjar olika
tjänster.

Jag bedömer det vara av
stor vikt att få en riktig bild av utvecklingen inom äldreomsorgen. Statistiken
måste på ett bättre sätt äri för närvarande spegla det aktuella läget och även
innehålla uppgifter om planerade förändringar i verksamheten. Det är särskilt
angeläget att statistiken belyser förhållanden som rör resurser, konsumtion och
ekonomi. Av betydelse är vidare att

107

statistiken ger rnöjligheter till jämförelser mellan olika
kommuner och landsting samt mellan olika enheter hos resp. huvudman. Sådana
uppgifter är nödvändiga för att kunna utvärdera och fortlöpande följa upp
utvecklingen inom äldreomsorgen. Det är en viktig uppgift för socialstyrelsen
att följa och analysera utvecklingen på området. I detta arbete bör jämförelser
mellan olika huvudmän bl.a. med hjälp av s.k. nyckeltal kunna utvecklas.

En viktig
fråga när det gäller statistikinsamling är avvägningen mellan mängden insamlade
uppgifter och uppgifternas kvalitet. En strävan bör vara att samla in ett
begränsat antal uppgifter, som i gengäld håller hög kvalitet, är relevanta och
har strategisk betydelse.

En översyn
av den nuvarande statistiken inom äldreomsorgen bör komma till stånd med den
utgångspunkt jag nu har redovisat. Jag avser att återkomma till regeringen med
förslag om att ge socialstyrelsen i uppdrag att i samarbete med statskontoret
se över nuvarande statistik vad gäller äldreomsorgen och föreslå hur ett
informations- och uppföljningssystem skall utformas. Samråd bör därvid ske med
statistiska centralbyrån, Spri, Landstingsförbundet och Svenska
kommunförbundet.

Prop. 1987/88:176

13 Planering i samverkan

Mitt förslag: Primärkommunen skall planera sina insatser
för äldre. Planeringen skall utformas i samverkan med landstingskommunen samt
andra samhällsorgan och organisationer. En bestämmelse härom förs in i
socialtjänstlagen (1980:620).

Sambandet mellan kommunens och landstingskommunens planering
av sina service- och vårdinsatser och kommunernas bostadsförsörjningsplanering
bör förstärkas.

Planeringen
bör utformas efter de lokala förutsättningarna.

Äldreberedningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med
mitt förslag.

Remissinstanserna: Av trettiofyra remissinstanser, som
yttrat sig om. ett lagfäst planeringsansvar, tillstyrker tjugosex förslaget,
medan två är emot och fem är tveksamma.

Skälen för mitt förslag: Primärkommunerna har ansvaret för
socialtjänsten och landstingskommunerna ansvarar för hälso- och sjukvården.
Härigenom är ansvaret för samhällets service och vård till äldre delat mellan
två huvudmän.

Jag har
tidigare framhållit att den service och vård som samhället erbjuder äldre står
inför betydande förändringar. För att skapa goda förutsättningar för
genomförande av dessa förändringar har jag förordat en betydande överflyttning
av ansvar och uppgifter från landstingskommuner till primärkommuner. Avsikten
med detta är att det politiska och ekonomiska ansvaret för äldreomsorgen skall
bli mer enhetligt än för närvarande. Enligt min bedömning skulle en sådan
förändring avsevärt förbättra möjligheterna till samordning och samverkan inom
samhällets service och vård till äldre.

Jag vill dock framhålla att alla problem som för
närvarande finns på

108

området inte löses genom den förordade förändringen. Även
i framtiden Prop. 1987/88:176 kommer behovet av samordning mellan
länssjukvårdens olika kliniker och den lokala servicen och vården att vara
betydande. Om primärkommunerna stegvis skall ersätta delar av den vård, som nu
bedrivs inom landstingskommunernas länssjukvård, med alternativ inom
socialtjänsten föreligger behov av samordning och planering. För att en sådan
process skall kunna genomföras utan att äldre skall riskera att fara illa krävs
en väl fungerande och mellan huvudmännen samordnad planering.

Det finns även påtagliga funktionella samordningsbehov
mellan socialtjänsten och primärvården å den ena sidan och länssjukvårdens
olika kliniker såsom medicin-, kirurg- och ortopedkliniker samt psykiatriska
och geriatriska kliniker å andra sidan. Det kan t.ex. vara fråga om att
utveckla de rehabiliterande inslagen i service och vård till äldre samt att
förbättra vården för människor med åldersdemens. Samverkan mellan personal inom
dessa olika delar av hälso- och sjukvården och socialtjänsten är av stor
betydelse för att äldreomsorgen skall fungera väl.

Samordningsbehov mellan olika kommunala facknämnder samt
mellan kommunen och landstingets primärvård kommer även framdeles att vara-
uttalade.

Förändringar i befolkningens sammansättning kommer att
ställa stora krav på äldreomsorgens resurser. Mycket talar för att utvecklingen
framöver måste ske under relativ knapphet vad gäller ekonomiska och personella
resurser. Enligt min mening är det nödvändigt att gemensamma prioriteringar
läggs till grund för huvudmännens verksamhetsutveckling. Gemensamma avvägningar
av hur personalbehoven skall kunna tillgodoses och hur det tillgängliga
ekonomiska utrymmet bäst skall användas är ytterligare motiv för en samordnad
planering.

Slutligen vill jag framhålla att det är av stor betydelse
att de organisationer som företräder äldre människor ges tillfälle att
tillsammans med huvudmännen i ett sammanhang överväga utvecklingen av
samhällets service och vård till äldre. Jag vill understryka att det är de enskildas
behov av service och vård, som skall utgöra utgångspunkt i planeringen. En
aktiv medverkan från pensionärsorganisationerna och från andra berörda parter i
samhället ser jag därför som mycket angelägen.

Landstingskommunerna har enligt 7 § hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) skyldighet att planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i
befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Denna planering omfattar
självfallet även äldre människors behov av hälso- och sjukvård. Enligt 8 §
skall landstingskommunen samverka med samhällsorgan, organisationer och
enskilda.

Socialtjänstlagen (1980:620) ger primärkommunerna ett
omfattande ansvar för att de som vistas i kommunen fär det stöd och den hjälp
de behöver. Socialnämnden skall verka för att äldre människor får möjlighet att
leva och bo självständigt och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap
med andra. För primärkommunerna finns för närvarande emellertid ingen
skyldighet att planera socialtjänstens insatser för äldre människor annat än på
individnivå.

I samband med socialtjänstlagens införande övervägdes
behovet av 109

9 Riksdttgen 1987/88. 1 saml. Nr 176

särskilt reglerad planering av den kommunala
äldreomsorgen. Åtskilliga Prop. 1987/88:176

remissinstanser framförde att det borde införas en lagstadgad sådan skyldig- -.

het, i likhet med vad som gäller för barnomsorgen.
Föredragande departe- ', ,

mentschefen förordade emellertid i socialtjänstpropositionen (1979/80:1) att ,.

planeringen av äldreomsorgen borde ingå som en naturlig
del i planeringen ■ av hela socialtjänsten och hänvisade till pågående
planeringsaktiviteter i kommunerna samt till ett då aktuellt samarbetsprojekt
mellan centrala myndigheter och organisationer. I detta samarbetsprojekt.
Primärvård -äldreomsorger, förordades en samordning av huvudmännens verksamhetsplanering.
I samband med projektet rekommenderade Landstingsförbundet och Svenska
kommunförbundet sina medlemmar att i samarbete planera utvecklingen av
äldreomsorgen.

Jag har erfarit att bostadsstyrelsen och socialstyrelsen i
en ännu icke publicerad rapport till regeringen redovisar att ca 70 % av
kommunerna numera har utarbetat äldreomsorgsplaner eller program på området.
Alla är dock inte antagna av kommunfullmäktige eller kommunstyrelse. I tre av
fyra kommuner har planen tagits fram i samarbete med landstingskommunen. Detta
visar att flertalet huvudmän nu uppmärksammat behovet av planering på
äldreomsorgsområdet.

Jag finner det emellertid angeläget att huvudmännen
intensifierar sin planering av insatserna för äldre samt att planeringen
bedrivs i nära samverkan mellan huvudmännen. Landstingskommunen har för
närvarande en lagfäst skyldighet att planera sina insatser i samverkan med
andra samhällsorgan, bl.a. med primärkommunen. Jag föreslår att primärkommunen
åläggs skyldighet att planera sina insatser för äldre i samverkan med bl.a.
landstingskommunen. En föreskrift härom bör tas in i socialtjänstlagen.
Härigenom får både landstingskommun och primärkommun ett lagfäst ansvar att i
samverkan planera sina insatser för äldre.

Behovet av samordning med näraliggande områden bör även
beaktas. Jag tänker här särskilt på utvecklingen inom den psykiatriska vården
och handikappomsorgerna.

Planeringsskyldigheten bör inte ytterligare preciseras
genom-på central

nivå särskilt utfärdade bestämmelser. Svenska kommunförbundet och

statskontoret har i sina remissvar anfört betänkligheter mot ett nytt

omfattande och formaliserat planeringssystem. Med tanke på de skilda -

förutsättningar kommunerna och landstingen har är det
enligt min mening nödvändigt att dessa själva kan bestämma form, avgränsning
och uppläggning av sin planering.

En skyldighet för kommunerna att upprätta en plan för sina
insatser för

äldre människor behöver inte heller innebära att kommunerna åläggs att >

utarbeta
ett särskilt plandokument för äldreomsorgen. :

Min
bedömning är att planeringsarbetet bör kunna bedrivas på kommun

nivå eller i större kommuner på kommundelsnivå. Planeringen bör förutom

huvudmännens lokala resurser även omfatta de vårdresurser som visserligen

finns inom länssjukvården, men som har stor betydelse för den lokala

servicen och vårdens utveckling. Utgångspunkten bör vara äldre människors

behov av service och vård, oberoende av i vilken form eller hos vilken

huvudman behoven tillgodoses. 110

Planeringen av
äldreomsorgen' bör knytas nära till annan planering i kommunen, i första hand
kommunens bostadsförsörjningsplanering. Jag har erfarit att det för närvarande
inte sällan finns brister i samordningen mellan bostadsförsörjningsplaneringen
och kommunernas och landstingskommunernas verksamhetsplanering. Det är därför
viktigt att den här förordade planeringen samordnas med primärkommunernas
bostadsförsörjningsplanering. Härigenom kan en ömsesidig anpassning ay
förändringarna inom service- och vårdområdet och bostadssektorn komma till
stånd. Det är också angeläget att planeringen av äldreomsorgen knyts an till de
tillgänglighetsplaner, som kommunerna kan upprätta för att förbättra
fillgängligheten i bostadsområden för personer med handikapp. Den planering som
jag nu förordar bör vidare kunna utgöra ett viktigt underlag i den
översiktsplanering som kommunerna förutsätts bedriva enligt plan- och bygglagen
(1987:10).

Prop..
1987/88:176

14 Forsknings- och utveckUngsarbete

Min
bedömning: Socialstyrelsen bör på central nivå svara för samordning av
dokumentation och information om forsknings- och utvecklingsarbete inom
äldreområdet.

Utvecklingsarbete
och försöksverksamhet inom äldreområdet bör utgöra naturliga inslag i
verksamheten hos de huvudmän som ansvarar för service och vård. Samordning av
utvecklingsarbetet på regional nivå bör eftersträvas. Socialstyrelsen bör
initiera och utvärdera sådant regionalt samarbete. Styrelsen bör för ändamålet
disponera tre milj. kr. årligen under en tvåårsperiod av utvecklingsmedlen inom
ramen för statsbidraget till den sociala hemhjälpen.

Äldreberedningens
bedömning: Överensstämmer till sin inriktning med min bedömning.

Remissinstanserna:
Tillstyrker i allt väsentligt beredningens bedömning.

Skälen
för min bedömning: Ökade kunskaper behövs för att kunna utveckla äldreomsorgen.
Inte minst behövs kunskaper om hur den enskilde upplever den förändrade
utformningen av service och vårdinsatserna. Det är därför angeläget med
satsningar på forsknings- och utvecklingsverksamhet inom äldreområdet.

Äldre människors situation
öch roll i samhället bör studeras med avseende såväl på de äldres sociala
nätverk som samspelet niellan formell och informell service och vård. Det
behövs kartläggningar och analyser av hur samhällets insatser för de äldre
fördelas mellan olika grupper. Vidare måste bättre metoder utvecklas,för att
mäta och värdera behov av olika service- och vårdinsatser, inte minst vad
gäller de allra äldsta och äldre invandrare. Beskrivningar, analyser och
utvärderingar av både traditionella och nya verksamheter behöver göras liksom
studier av äldre människors möjligheter till inflytande i olika service- och
vårdsituationer. Kunskaper om hur rehabiliteringen för äldre människor kan
utvecklas är nödvändiga tillsammans med studier av effekter av förebyggande
aktiviteter. Den pågående

111

omstruktureringen av service och vård medför behov av
studier kring prop 1987/88:176 organisation, beslutsprocesser, ekonomi,
effekter samt personal- och arbetsmiljöfrågor. Såväl partsekonomiska som samhällsekonomiska
analyser är nödvändiga, exempelvis för att klarlägga hur avgifter, skatter och
bidrag påverkar olika grupper och vilka effekter detta får för utnyttjandet av
service och vård. Studier som belyser styreffekter av befintliga eller alternativa
institutionella system är också angelägna. Självfallet behövs det både
metodologisk och teoretisk grundforskning om åldrandet, om äldre människors
levnadsförhållanden och om service och vård.

Forskningen om äldres levnadsförhållanden och om service
och vård har framför allt finansierats av Delegationen för social forskning
(DSF). Andra, finansiärer har varit Medicinska forskningsrådet. Riksbankens
jubileumsfond. Byggforskningsrådet och Humanistiskt-samhällsvetenskapliga
forskningsrådet. Forskningsrådsnämnden (FRN) har bl.a. samordnat finansieringen
av vissa större projekt. Under 1980-talet har forskningsråden avsatt större
resurser till äldreforskningen än tidigare.

En del stora projekt har haft tvärvetenskaplig karaktär.
På några orter, t.ex. vid universiteten i Göteborg, Lund och Uppsala, finns
också informella grupper av forskare från olika institutioner som regelbundet
utbyter erfarenheter. Det finns även exempel på ett mer strukturerat
tvärvetenskapligt samarbete mellan olika institutioner, liksom på utvecklat
samarbete i forskningsfrågor mellan kommuner, landsting och universitet. Även
enskilda kommuner och landsting har organiserade former för forsknings- och
utvecklingsarbete med tvärvetenskaplig inriktning.

Bl.a. på grund av äldreforskningens tvärvetenskapliga
karaktär bör det utarbetas ett samlat program på liknande sätt som skett inom
handikappforskningen. Regeringen har därför nyligen gett DSF och FRN i uppdrag
att utarbeta ett sådant initiativprogram. Detta skall innehålla en kartläggning
och värdering av nuvarande äldreforskning samt förslag till samordning och
prioriteringar av angelägna områden för den fortsatta forskningen.

Den långsiktiga kompetensuppbyggnaden inom olika
forskningsområden är angelägen. Stöd till en sådan utveckling ges i form av
anmaningar till sektorsforskningsorganen att i ökad utsträckning göra
långsiktiga åtaganden såsom att finansiera tjänster inom universitet och
högskolor. Genom sådana åtgärder kan rekryteringen av forskarstuderande till
området underlättas.

Det är önskvärt att äldreforskningen har nära anknytning
till högskolan, särskilt till de institutioner som utbildar personal för
service och vård. Det är likaså viktigt med en nära anknytning till den
praktiska verksamheten, exempelvis genom att yrkesföreträdare och ansvariga för
olika verksamheter inom kommuner och landsting ingår i projektorganisationer.
Vidare bör huvudmännen stimulera sin personal till fort- och vidareutbildning
för att på , så sätt utveckla kontakterna mellan verksamheten, utbildningen och
forskningen.

I kommuner
och landsting pågår ett omfattande utvecklingsarbete i fråga

om service och vård till äldre. Huvuddelen av detta arbete finansierar

huvudmännen själva. Sedan år 1984 finns särskilda utvecklingsmedel inom

ramen för statsbidraget till den sociala hemhjälpen, vilka har stimulerat

utvecklingsarbetet inom kommunerna. Hittills har 70 milj. kr. fördelats till 112

sammanlagt ca 315 projekt. Många kommuner har fått stöd
till en översyn av Prop. 1987/88:176 äldreomsorgen och till en förbättrad
samverkan mellan olika verksamheter och organisationer. Utifrån erfarenheterna
från genomförda och pågående projekt koncentreras bidragsgivningen numera till
ett mindre antal delområden.

Det utvecklingsarbete som bedrivs av enskilda kommuner formas
utifrån de lokala förutsättningarna. I synnerhet för mindre kommuner kan det
dock vara svårt att upprätthålla beredskapen och kompetensen för ett kontinuerligt
och till sitt innehåll växlande förändringsarbete. Även andra kommuner har
behov av exempelvis metodologiskt stöd och av att kunna få del av andras
erfarenheter. Svenska kommunförbundet har initierat en stödorganisation, där
personer som är engagerade i likartade utvecklingsarbeten inom olika kommuner,
träffas regelbundet för att utbyta erfarenheter och få stimulans i det
fortsatta arbetet. Detta arbetssätt kan kombineras med fortbildningsinsatser
såsom i den handläggarutbildning som Spri bedriver tillsammans med Svenska
kommunförbundet och med ekonomiskt stöd från regeringen. Det är också önskvärt
att mer systematiskt främja utvecklingsarbete inom ett län eller inom en
region, som ett led i att utjämna de mellankommunala variationerna i fråga om
utbud, arbetsorganisation m.m.

Från utvecklingsmedlen till den sociala hemhjälpen har
getts bidrag till några helt eller delvis länsövergripande samordningsprojekt.
Ett par ansökningar om bidrag till skapandet av utvecklingscentra för social
hemtjänst och hemsjukvård har nyligen inkommit. Jag ser uppenbara fördelar om
det pä detta sätt kan byggas upp ett ändamålsenligt och samordnat stöd för det
långsiktiga utvecklingsarbetet i samverkan mellan kommuner, landsting och
högskolor. Den fortsatta bidragsgivningen bör därför bl.a. syfta till att
stödja uppbyggnaden av en regionalt samordnad utvecklingsverksamhet, där inte
minst kopplingen mellan forskare och praktiker kan få stor betydelse. I ett
sådant arbete har socialstyrelsen en viktig roll som idégivare och som central
förmedlare av kunskaper och erfarenheter. Det är därför min avsikt att föreslå
regeringen att låta socialstyrelsen fördetta ändamål disponera 3 milj. kr. av
utvecklingsmedlen inom ramen för statsbidraget till den sociala hemhjälpen
under vardera av de kommande två budgetåren.

Vid sidan av denna regionala organisation för
kunskapsuppbyggnad och erfarenhetsutbyte är det angeläget att skapa ett
centralt sammanhållet system som kan tillhandahålla en kontinuerligt uppdaterad
information om forsknings- och utvecklingsarbete inom äldreomsorgen.
Socialstyrelsen har nyligen på initiativ av DSF påbörjat uppbyggnaden av ett
sådant system. Syftet med detta bör även vara att stimulera till ökade
kontakter mellan dem som berörs och att främja personalens delaktighet och
engagemang i förändringsarbetet. Socialstyrelsen bör ge hög prioritet åt att i
samarbete med berörda intressenter utveckla detta informationssystem.

15 Upprättade lagförslag

I enlighet med vad jag nu har anfört har inom
socialdepartementet upprättats förslag till

1. lag om ersättning och ledighet för närståendevård, -'

2. lag om ändring

3. lag om ändring

4. lag om ändring

5. lag om ändring

6. lag om ändring

7. lag om ändring

lagen
(1962:381) om allmän försäkring, . Prop. 1987/88:176

lagen
(1981:691) om socialavgifter,

kommunalskattelagen
(1928:370),

semesteriagen
(1977:480),

studiestödslagen
(1973:349),

utsökningsbalken.

8.
lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620).

Förslagen
har upprättats

nr
1 i samråd med chefen för socialdepartementet och, såvitt avser ledighet

från anställning, chefen
för arbetsmarknadsdepartementet,

nr
2, 3 och 8 i samråd med chefen för socialdepartementet,

nr
4 i samråd med chefen för finansdepartementet,

nr
5 i samråd med chefen för arbetsmarknadsdepartementet,

nr
6 i samråd med chefen för utbildningsdepartementet och

nr
7 i samråd med chefen för justitiedepartementet.

Lagförslagen
under 1 (bestämmelserna om ledighet från anställning), 4,5 och 7 faller inom
lagrådets granskningsområde. Förslagen är emellertid av sådan beskaffenhet att
jag anser att lagrådets hörande skulle vara utan betydelse.

16 Specialmotivering till lagförslagen

16.1 Förslaget till lag om ersättning och ledighet för

närståendevård ■ ;

3 §

Lagen
avser endast vård som lämnas inom riket.

Vidare
skall såväl den närstående vårdaren som den vårdade vara inskrivna hos allmän
försäkringskassa enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL. Villkoret
innebär bl.a. krav på att båda är bosatta i riket och har uppnått den
åldersgräns på 16 år som föreskrivs i 1 kap. 4 § AFL.

4 §

Paragrafen
anger de grundläggande förutsättningarna för rätt till ersättning.

En förutsättning för rätten till ersättning, och därmed också för rätten till

ledighet, är att vården lämnas till en svårt sjuk person. Med uttrycket
föi-stås i '

detta sammanhang att den vårdades hälsotillstånd är så nedsatt att det

föreligger ett påtagligt hot mot den sjukes liv. Om så är fallet skall bedömas

utifrån den sjukes individuella förutsättningar. En sjukdom, som om den

drabbar en yngre och i övrigt frisk person får ett lindrigt förlopp, kan för en

äldre eller redan tidigare sjuklig person vara livshotande. Kravet på att det

skall föreligga ett påtagligt hot mot den sjukes liv som förutsättning för att

lagens förmåner skall kunna tas i anspråk utesluter inte fall där hopp finns om
.

en förbättring av hälsotillståndet. Det krävs vidare inte att hotet skall

innebära en i tiden omedelbart föreliggande fara för den sjukes liv. Även

sjukdomstillstånd som kan förväntas gå in i ett akut skede först efter någon . .

tid kan uppfylla lagens villkor. Som exempel härpå har jag
i den allmänna Prop. 1987/88:176

motiveringen pekat på cancersjukdomar. Det ligger i sakens natur att en

svårt sjuk person som skall vårdas i hemmet inte ständigt är i behov av

omfattande sjukvårdande insatser. T.ex kan detta bero på att vissa kvalifice

rade insatser inte längre bedöms varameningsfulla. Det kan också bero på att

s.k. växelvård bedöms vara en lämplig vårdform. Med växelvård avses att '

patienten tidvis är föremål för vårdinsatser på ett sjukhus medan han tidvis

ges vård i hemmet. För rätt till ersättning fordras att allvaret i
sjukdomstill-,

ståndet styrks genom ett läkarutlåtande ellerundantagsvis på annat sätt. Till

detta återkommer jag vid 14 §. ..

Den person som ger vården skall vara närstående i
förhållande till den . sjuke. I begreppet närstående ligger att vårdaren och
den sjuke skall ha nära relationer till varandra. Hit hör av naturliga skäl främst
anhöriga, dvs. makar, föräldrar, barn, syskon etc. Även andra kategorier är
emellertid att räkna som närstående i lagens mening. Goda vänner och grannar
utan släktrelationer till den sjuke kan vara att hänföra till denna grupp.
Någon utredning huruvida den som önskar vårda en svårt sjuk person är att anse
som närstående skall normalt inte behöva göras. En uppgift i ansökan bör i
regel vara tillräcklig: Det får nämligen som regel förutsättas att den som är
beredd att bistå den sjuke, på det sätt som det här är fråga om, också har
sådana relationer till den sjuke som fordras enligt lagen; Självfallet måste
det också förutsättas att vården kommer till stånd i samförstånd mellan alla
berörda, dvs. den sjuke eller dennes företrädare, den tilltänkte vårdaren,
medicinskt ansvariga samt den sociala hemtjänsten. Som framgår av 15 § skall
den sjuke, om han är i stånd därtill, ge sitt samtycke till vården.

Uttrycket vård har i detta sammanhang en vid mening. Något
krav på att vårdinsatserna helt eller delvis skall bestå av traditionella
sjukvårdande åtgärder ställs inte. Insatserna får nämligen antas komma att i
främsta , rummet koncentreras till tillsyn och omvårdnad. Vårdrekvisitet i
lagen får alltså anses uppfyllt redan genom samvaron mellan vårdaren och den sjuke.
Ärenden som vårdaren uträttar åt den sjuke, t.ex. apoteksbesök eller matinköp,
ingår i begreppet vård enligt denna lag även om samvaron mellan , vårdaren och
den sjuke bryts för en kortare tid. Att samhället ställer vårdpersonal till
förfogande vid samma tidpunkt, som den närstående ger vård åt den sjuke, utgör
inte hinder för lagens tillämpning. Vård av sjukvårdande karaktär och hjälp
från den sociala hemtjänsten är ofta nödvändig vid sidan av de vårdinsatser,
som den närstående kan göra.

Vården skall bedrivas i hemmet. Härmed avses en enskild
persons hem.

Från lagens tillämpningsområde undantas alltså vårdinsatser som görs på

sjukvårdsinrättningar, ålderdomshem eller andra' offentliga eller privata ,

institutioner, där personal finns tillgänglig dygnet runt. Till sådana
institutio

ner räknar jag däremot inte t.ex. eget boende i servicelägenheter, servicehus

eller gruppboende. Det krävs inte att vården skall ges i just vårdarens eller

den sjukes bostad. Är det av olika skäl lämpligare att vården lämnas hemma ;

hos en tredje person, som är villig att upplåta sin
bostad, möter inte detta

något hinder. Ersättning utges även i ett sådant fall. Det behöver vidare inte

vara fråga om permanentbostäder. Åven tillfälliga bostäder, såsom en

sommarbostad, omfattas. Avsikten är att vårdaren skall få del av lagens 115

förmåner också när han följer med den sjuke vid de resor
som äger rum i Prop. 1987/88:176

samband med att vård i hemmet börjar eller slutar. Om den
sjuke har vårdats

eller skall vårdas på en vårdinrättning får resan anses
påbörjad och avslutad

när den sjuke lämnar resp. återkommer till inrättningen.
Förmånerna utges

också under vårdtiden när vårdaren följer med den sjuke
utanför hemmet,

t.ex. vid läkarbesök.

För rätt till ersättning förutsätts att vårdaren avstår
från sitt förvärvsarbete på grund av den påtagna uppgiften att vårda den sjuke.
Detta innebär att ersättning inte kan utges för de dagar som vårdaren inte
skulle ha förvärvsarbetat. Som jag tidigare redogjort för i den allmänna
motiveringen (avsnitt 10.2) förekommer det att såväl primärkommuner som
landstingskommuner utger stöd i skilda former för vård som lämnas en sjuk
person av en närstående. Ibland väljer huvudmännen att utforma stödet på det
sättet att den närstående vårdaren anställs för att utföra vårdinsatsen.
Stundom tar sig stödet uttryck i ett ekonomiskt bidrag som utges för vården,
s.k. hemsjukvårdsbidrag, hemvårdsbidrag eller motsvarande. I den mån ett
anställningsförhållande föreligger kan den närstående vårdaren inte för samma
tid som anställningen gäller anses avstå från förvärvsarbete i lagens
bemärkelse. Ett ekonomiskt bidrag av det slag jag nyss nämnt kan däremot
förenas med kravet på att vårdaren skall avstå från förvärvsarbete.

I paragrafens andra stycke regleras när avstående från
studier ur ersättningssynpunkt skall likställas med avstående från
förvärvsarbete.

6§

I likhet med vad som gäller för den tillfälliga
föräldrapenningen är antalet dagar med ersättning knutet till den som vårdas.
Ersättning skall kunna utges för högst 30 dagar sammanlagt. Begränsningen
gäller således inte per år utan gäller för varje vårdad totalt.

Antalet dagar med ersättning kan delas mellan flera
närståendevårdare. Det får förutsättas att vården föregås av samråd mellan de
berörda och anpassas på ett så ändamålsenligt sätt som möjligt. Som jag
återkommer till under 15 § skall den sjuke vanligtvis ge sitt samtycke till
vården.

I paragrafens första stycke anges hur mycket en
närståendevårdare skall ha minskat sitt förvärvsarbete för att bli berättigad
till ersättning. Hel ersättning utges om vårdaren har behövt avstå från
förvärvsarbete under en heldag för vårdens skull. Om vårdaren har behövt avstå
från minst hälften eller en fjärdedel av arbetstiden utges halv resp.
fjärdedels ersättning.

Ersättningen enligt förevarande lag är utformad som en
ersättning för inkomstbortfall. I paragrafens andra stycke har därför tagits in
en föreskrift om att samma vårdare inte får tillgodoräkna sig ytterligare
ersättning om han vårdar flera sjuka under samma tid.

116

8§ Prop. 1987/88:176

I likhet med vad som gäller enligt det sedan den 1
december 1987 gällande systemet för beräkning av sjukpenning och tillfällig
föräldrapenning skall ersättningen enligt denna lag timberäknas i den niån den
närstående vårdaren har en sjukpenninggrundande inkomst, som helt eller delvis
är att hänföra till anställning. I likhet med vad som gäller för tillfällig
föräldrapenning skall någon begränsning till en period om högst 14 dagar inte
förekomma vid beräkning av ersättning enligt detta stycke, utan timberäkning
skall tillämpas för hela den tid som ersättningen skall utges.

Paragrafens andra stycke anger hur ersättning beräknas för
en närståendevårdare som enbart har sjukpenninggrundande inkomst av annat
förvärvsarbete. Ersättningen utges då i enlighet med 3 kap. 4 § första stycket
AFL.

9 §

Paragrafen, som har utformats efter mönster av 4 kap. 14 a
§ AFL. innehåller vissa undantag från timberäkning av ersättning. I denna del
hänvisas till vad som sagts i lagstiftningsärendet då nämnda lagrum infördes
(prop. 1986/87:69, SfU 12, rskr. 182).

10 §

Av paragrafen framgår att ersättning inte kan betalas ut
till flera närståendevårdare för samtidig vård av samma person. Föreskriften
hindrar däremot inte att en vårdare tar ut ersättning för en del av dagen medan
ytterligare en vårdare tar ut ersättning för en annan del av samma dag.

11 §

Paragrafen innehåller regler om samordning med andra
förmåner. Den innebär att ersättning inte utges i den män den närstående
vårdaren för samma tid erhåller t.ex. sjukpenning eller
föräldrapenningförmåner. Som framgår av sista meningen föreligger däremot inte
hinder mot att t.ex. halv tillfällig föräldrapenning utges för en viss del av
dagen och halv ersättning enligt denna lag lämnas för en annan del av samma
dag.

12 §

Hänvisningen till 3 kap. 15 § första stycket a)-d) och
tredje stycket AFL medför bl.a. att ersättning inte kan utges för tid då den
närstående vårdaren fullgör värnpliktstjänstgöring.

14 8

Det är sökanden som skall styrka att den sjukes hälsotillstånd
är sådant som

förutsätts enligt 4 §. Till ansökan skall därför fogas ett läkarutlåtande av en

läkare som ansvarar för den sjukes värd och behandling. Utlåtandet skall 117

lämna
upplysning om sjukdomstillståndet. Om det inte av läkarutlåtandet Prop.
1987/88:176 framgår att de medicinska förutsättningarna enligt 4 § är uppfyllda
får försäkringskassan hämta in kompletterande utredning. Denna kan bestå av
t.ex. kontakter med den läkare som har utfärdat utlåtandet.

I
andra stycket föreskrivs om undantag från kravet på läkarutlåtande. Undantag
gäller om försäkringskassan redan har eller lätt kan få tillräcklig utredning
om förhållande som avses i första stycket. Så kan vara fallet t.ex. när kassan
tidigare haft ett ärende om ersättning enligt denna lag som avseU samma sjuka
persori.

15 §

Paragrafen
innehåller som huvudregel att den sjukes samtycke till vården skall föreligga i
ersättningsärendet hos försäkringskassan. Sådant samtycke bör i allmänhet ges i
skriftlig form. Undantagsvis får muntlig uppgift till försäkringskassan om att
samtycke föreligger godtas. Detta kan bli aktuellt när den sjuke av olika skäl
inte kan skriva sitt namn.

Om
den sjukes hälsotillstånd är sådant att han inte kan läinna sitt samtycke skall
i stället detta framgå. En sådan uppgift kan lämpligen lämnas av den
behandlande läkaren, distriktssköterska eller annan som känner den sjukes
situation väl.

16 §

I
likhet med vad som gäller för bl.a. sjukpenning och föräldrapenningförmåner
enligt AFL innehåller första stycket i förevarände paragraf en huvudregel om
att ersättning inte får utges för tid, innan anmälan om vården gjorts hos
försäkringskassan. Om det har förelegat hinder för att göra anmälan eller om
annars särskilda skäl motiverar att ersättning utges kan undantag från huvudregeln
göras. Som vägledning för tillämpningen av undantagsregeln finns en omfattande
rättspraxis beträffande sjukpenning och föräldräpenningförmåner.

17 §

Paragrafens
innehåll motsvarar i sak reglerna om återbetalningsskyldighet i 20 kap. 4 §
AFL.

20 § .

Paragrafen
innehåller bestämmelser om omfattningen av rätten till ledighet.
Ledighetsrätten är kopplad till ersättningsrätten. En arbetstagare, som genom
beslut av försäkringskassan beviljats ersättning, kan antingen vara helt ledig
från sitt arbete eller arbeta halvtid eller trekvartstid. Rätt till ledighet är
för handen även om försäkringskassans beslut är av provisoriskt slag. Detsamma
gäller om försäkringskassans bifallsbeslut har överklagats, under förutsättning
att inte kassan eller försäkringsdomstol enligt 18 § andra stycket har
förordnat om inhibition av ersättningsbeslutet.

Av
paragrafen framgår att arbetstagaren själv kan avgöra vilken tid som Prop.
1987/88:176 ledigheten skall avse. Härmed avses ledighetens- förläggning till
såväl veckodag som tidpunkt på dygriet. I begreppet "förkortning av
arbetstiden", ligger normalt att avkortningen i princip tas ut dagligen,
dvs. sprids jämnt över arbetsveckans samtliga dagar. Det får vidare antas att
arbetstagaren som regel väljer att förlägga partiell ledighet till antingen
arbetsdagens början eller dess slut. Om arbetstagaren emellertid av olika skäl
skulle ' föredra en annan förläggning av arbetstidsförkortningen än vad som nu
sagts skall detta godtas.

22 §

Paragrafen
innehåller én ordningsregel om arbetstagaréris skyldighet att

underrätta arbetsgivaren om när och hur länge han vill vara ledig. I sakens

natur ligger att behovet av en ledighet för nu avsett ändamål kan uppkomma

hastigt. En närståendes sjukdom kan t.ex. gå in i ett slutskede. Till skillnad

från andra ledighetslagstiftningar innehåller förevarande lag därför inte

några regler om bestämda tidsfrister för underrättelseskyldighet gentemot

arbetsgivaren, vare sig beträffande uttagande av ledigheten eller återgång i

arbete efter ledighetens slut. I den mån arbetstagaren i förväg kan planera
sirt

ledighet föreligger emellertid en skyldighet att så snart som möjligt underrät

ta arbetsgivaren om när ledigheten skall tas ut. Kan arbetstagaren dessutom

ge besked om hur länge vården skall pågå skall han även meddela

arbetsgivaren om ledighetsperiodens längd. ,, .

24-27 §§ '
■ '

I
paragraferna regleras frågor om anställningsskydd m.m., skadestånd och
rättegång. Föreskrifterna har sin motsvarighet i annan ledighetslagstiftning,
bl.a. i föräldraledighetslagen.

16.2 Förslagettilllagomändringilagen(1962:381)omallmän
försäkring

11
kap.

2§

Den
ersättning som utges enligt lagen om, ersättning och ledighet för
närståendevård skall vara pensionsgrundande. I förevarande paragraf har därför
tagits in en föreskrift om att ersättningen skall anses såsom inkomst av
anställning. I paragrafen har också en redaktionell ändring gjorts. Ordet
"föräldrapenning" har ändrats till
"föräldrapenningförmåner" i enlighet '' med den terminologi som
numera förekommer i AFL.

19
kap.

2§

Kostnaderna
för ersättning enligt lagen om ersättning och ledighet för ..„

närståendevård skall,
liksom kostnaderna för sjukförsäkringen, till viss del

täckas av statsmedel. Paragrafen har äv denna anledning
kompletterats. 1 Prop. 1987/88:176 paragrafen föreslås vidare en
terminologisk ändring i enlighet med regeringens proposition (1987/88:116) om
studiemedel. Beteckningen "återbetalningspliktiga studiemedel" byts
ut mot "studielån".

16.3 Förslaget till lagom ändringi lagen (1981:691) om

socialavgifter

4 kap. 1§

Av paragrafen framgår att sjukförsäkringsavgifterna även skall
användas för att täcka kostnaderna för ersättning enligt lagen om ersättning
och ledighet för närståendevård i den mån kostnaderna inte, som jag nyss
behandlat, täcks av statsmedel. I paragrafen föreslås även en terminologisk
justering i enlighet med regeringens proposition (1987/88:116) om studiemedel.
Beteckningen "återbetalningspliktiga studiemedel" byts ut mot
"studielån".

16.4 Förslaget till lag om ändring i kommunalskattelagen

(1928:370)

19 §

Genom ändringen likställs hemvårdsbidrag som utges av en
primärkommun med hemsjukvårdsbidrag som lämnas av en landstingskomriiun. Även
hemvårdsbidraget undantas således från skatteplikt om det betalas ut till den
vårdbehövande. I paragrafen föreslås även en terminologisk justering i enlighet
med regeringens proposition (1987/88:116) om studiemedel. Beteckningen
"återbetalningspliktiga studiemedel" byts ut mot
"studielån".

Anvisningar till 32 §

12

Den ersättning som utges enligt lagen om ersättning och
ledighet för närståendevård skall vara skattepliktig. I denna punkt har därför
tagits in en föreskrift om att ersättningen utgör skattepliktig intäkt av
tjänst. I punkten har också en redaktionell ändring gjorts. Ordet
"föräldrapenning" har ändrats till
"föräldrapenningförmåner" i enlighet med den terminologi som numera
förekommer i AFL.

16.5 Förslaget till lag om ändring i semesterlagen
(1977:480)

17 § .

Frånvaro från arbetet skall vara semesterlönegrundande när
det är fråga om ersättning och ledighet för närståendevård. Paragrafen har
därför kompletterats med en sådan föreskrift.

120

16.6 Förslaget till lag om ändring i studiestödslagen
(1973:349) prop. 1987/88:176

3 kap. 31 §

4
kap. 44 § 7 kap. 17a §

Ändringarna
innebär att en studerande har rätt att behålla angivna studieförmåner också
vid ledighet för närståendevård. Förutsättningen enligt 7 kap. 17a § är att den
studerande har avstått från studierna för att klara detta och att han i övrigt
uppfyller de villkor som ställs för rätt till förmånerna enligt lagen om
ersättning och ledighet för närståendevård. Ändringarna i 3 kap. 31 § och 4
kap. 44 § behöver inte närmare kommenteras.

16.7 Förslaget till lag om ändring i utsökningsbalken

7kap.
1§ 15kap.2§

Ändringen
innebär att löneutmätning eller införsel får äga rum även i ersättning som
utges enligt lagen om ersättning och ledighet för närståendevård, såsom redan
är fallet med t.ex. sjukpenning och föräldrapenningförmåner.

16.8 Förslaget till lagom ändring i socialtjänstlagen
(1980:620)

Äldreomsorgens
planering ingår som en viktig del i socialtjänstens verksamhetsplanering. Det
kommunala ansvaret för planering av samhällets insatser i kommunen för äldre
har av skäl som angetts i det föregående (avsnitt 13) ansetts böra komma till
uttryck i socialtjänsfiagen (1980:620) och innefatta en skyldighet att samverka
med bl.a. landstingskommunen. Detta har skett genom tillägg av en ny paragraf,
20 a §. Betydelsen av att kommunen nära samverkar med landstingskommunen har
tidigare utförligt framhållits (avsnitt 13). Likaså har där understrukits det
angelägna i att de organisationer som företräder de äldre får tillfälle att
delta i planeringsarbetet.

Syftet
med kommunens planering skall vara att tillgodose äldre människors behov av
boende, service och vård. I paragrafen ställs inte upp några krav på formerna
för planeringen, men den bör ha sin utgångspunkt i de lokala förutsättningarna.
Kommunen avgör alltså själv hur planeringsarbetet skall bedrivas. Det kan dock
vara lämpligt att kommunen samordnar denna planering med annan planering som
kommunen är skyldig att svara för, exempelvis enligt lagen (1947:523) om
kommunala åtgärder till bostadsförsörjningens främjande m.m. och plan- och
bygglagen (1987:10).

17 Hemställan

Med
hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen dels
föreslår riksdagen att anta förslagen till

1. lag om ersättning och ledighet för närståendevård,

2. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring, 121

1. lag om ändring i lagen (1981:691) om
socialavgifter, Prop. 1987/88:176

2. lag om ändring i kommunalskattelagen (1928:370),

3. lag om ändring i semesterlagen (1977:480),

4. lag om ändring i studiestödslagen (1973:349),

5. lag om ändring i utsökningsbalken,

6. lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620),-
■' ■ t/e/5 föreslår riksdagen godkänna de
riktlinjer som jag förordat för

9. utvecklingen
av socialtjänstens' och hälso-och sjukvårderis

insatser för äldre (avsnitten 6, 7.1, 8.1, samt 10.1).

Vidare
hemställer jag att regeringen bereder riksdagen tillfälle att ta del av vad jag
i det föregående i övrigt anfört om äldres situation och samhällets insatser
för äldre.

18 Beslut

Regeringen
ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom
proposition förelägga riksdagen vad föredraganden har anfört för de åtgärder
och det ändamål som föredraganden hemställt om.

122

Innehållsförteckning Prop. 1987/88:176

Regeringens proposition................................................. 1

Propositionens huvudsakliga innehåll............................. 1

Propositionens lagförslag................................................. 3

Utdrag ut protokoll vid regeringssammanträde den 11 maj
1988 21

1
Inledning.................................................................. ..... 21

2
Allmänna
utgångspunkter........................................ ..... 22

3
Äldre och
åldrande......................................................... 26

4
Delaktighet,
fritid och kultur....................................... ... 29

4.1
Iriflytande och
delaktighet .............................. 29

4.2
Fritid och
kultur................................................ ..... 32

5 Bostadspolitiska mål och bostadsförsörjning 34

5.1
Äldres
boendeförhållanden......................... :.. 34

5.2
Bostadsförsörjningsplanering.......................... ..... 34

5.3
Statens
ekonomiska stöd................................ ..... 35

5.4
Äldres framtida
boendeförhållanden .............. ..... 36

6
Organisation
och ansvarsfördelning inom äldreomsorgen 39

7
Stöd i det egna
boendet.............. ........................ 48

7.1
Allmänt om den
fortsatta utvecklingen av stödet i det egna boendet 48

7.2
Social
hemtjänst .............................................. 52

7.3
Primärvården................................................... 55

7.4
Dagverksamheter
........................................... 58

7.5
Utveckling av
samverkan ................................ 60

7.6
Samordnad
boendeservice.............................. 60

8 Särskilda
boende- och vårdformer för äldre ............. 62

8.1
Allmänt om den
fortsatta utvecklingen av särskilda boende- och vårdformer 62

8.2
Servicebostäder,
ålderdomshem och gruppboende 68

8.3
Somatisk
långtidssjukvård .............................. 70

8.4
Korttidssjukvård............................................... 74

8.5
Psykiatrisk
vård................................................ 76

8.6
Utvidgade
flyttningsmöjligheter....................... 79

9 Personalfrågor
inom äldreomsorgen........................ 81

9.1
Aktuell
situation ..................................... ..... 81

9.2
Personalpolitiska
insatser................................ 82

9.3
Insatser inom
utbildningsområdet................... 86

9.4
Avslutande
överväganden .............................. 90

10 Stöd
till närståendevårdare .................................... 91

10.1
Stödet i
allmänhet .......................................... 91

10.2
Ersättning för
långvarig vård som lämnas av närstående .. 94

10.3
Ledighet för
närståendevård under längrevårdperiod .... 96

10.4
Ersättning och
ledighet vid kortvarig närståendevård .... 97

11
Resurser och
statsbidrag......................................... ... 102

12
Uppföljning och
utvärdering..................................... ... 107

13
Planering i
samverkan.............................................. ... 108

14
Forsknings-och
utvecklingsarbete ........................... ... 111

15 '
Upprättade lagförslag.............................................. 113 123

16 Specialmotivering.......................................... 114
Prop. 1987/88:176

16.1 Förslaget till lag om ersättning och ledighet för
närståendevård 114

16.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring ......................................................... 119

16.3 Förslaget till lag om ändring i lagen
(1981:691) om socialavgifter ......................................................... 120

16.4 Förslaget till lag om ändring i
kommunalskattelagen (1928:370) 120

16.5 Förslagettilllagom ändringisemesterlagen(1977:480)
.. 120

16.6 Förslaget till lag om ändring i studiestödslagen
(1973:349) 121

16.7 Förslaget till lag om ändring i utsökningsbalken 121

16.8 Förslagettilllagomändringisocialtjänstlagen(1980:620) 121

17 Hemställan................................................ ..... 121

18 Beslut........................................................ 122

Bilagorna 1—4
publiceras i separat volym.

gotab Stockholm 1988 16265

124

Anhörigvårdskommitténs sammanfattning av Prop. 1987/88:176

betänkandet (SOU 1983:64) Ledighet för Bilaga i

anhörigvård

Anhörigvårdskommittén
redovisar i detta betänkande - i enlighet med vad som anges i direktiven - en
kartläggning av erfarenheterna av hemsjukvårdens utbyggnad i fråga om
omfattning, organisation m.m. Häri ingår även anhörigvårdarnas och den sociala
hemtjänstens medverkan och uppgifter. Kommittén har också relativt ingående
belyst befolkningsutvecklingen med tyngdpunkt på förändringarna inom den äldre
befolkningen under de närmast kommande decennierna med åtföljande växande
vårdbehov och ställt detta i relation till den plarierade utvecklingen inom
hälso- och sjukvårdens område.

Kommittén
har därvid kunnat konstatera att det begränsade ekonomiska utrymmet utan tvekan
har resulterat i reviderade utbyggnadsplaner för både landsting och kommuner
ifråga om långvårdsplatser och särskilda boendeformer. Detta förhållande bör
enligt kommitténs bedömning på sikt leda till att allt fler äldre, sjuka eller
handikappade måste beredas ökade möjligheter till kvarboende i det egna hemmet,
vilket också överensstämmer med en av de viktigaste vårdpolitiska målsättningarna
för hälso- och sjukvården. En inriktning mot ett ökat kvarboende i hemmet
kräver dock en fortsatt utbyggnad och utveckling av primärvården och den
sociala hemtjänsten. Ett ökat kvarboende förutsätter ofta hjälpinsatser i
hemmet, något som i betydande utsträckning tillgodoses genom medverkan av
enskilda människor, vilket i regel sker utan något som helst samhälleligt
stöd.

Nyligen
företagna attitydundersökningar visar också att människors benägenhet att göra
regelbundna vårdinsatser för sina nära anhöriga är stor. Trots detta visar
kartläggningen av hemsjukvården att antalet anhörigvårdare som engagerats av
huvudmännen under senare år i stort sett är oförändrat, medan antalet patienter
successivt har ökat. Orsakerna till denna utveckling är givetvis flera.
Svårigheterna att få erforderlig ledighet från förvärvsarbetet och en många
gånger otillräcklig ekonomisk kompensation för vårdinsatserna är två olika
faktorer. Härtill kommer att satsningar från landsting och primärkommuner
framför allt syftat till att ge konkreta stödinsatser i hemmet.

Arbetstagarnas
möjligheter till ledighet för anhörigvård har närmare undersökts av kommittén,
som bl.a. gjort en förfrågan hos både olika arbetsgivare och olika lokala
arbetstagarorganisationer. Av undersökningen framgår att stora skillnader
föreligger beroende på skiftande policy hos arbetsgivarna och de olika
kollektivavtalens utformning.

Mot
bakgrund härav och det växande totala vårdbehovet i samhället samt
tttvecklingen mot ökat kvarboende i hemmet för allt fler äldre,.sjuka och
handikappade föreslår kommittén införandet av en lagstadgad rätt till ledighet
från förvärvsarbetet för den arbetstagare, som önskar vårda en sjuk eller
handikappad anhörig i hemmet. Kommittén har dessutom ansett att denna rätt i
vissa fall även bör föreligga när den anhörige vårdas på en sjukvårds- eller
vårdinrättning m.m.

Rätten
till ledighet har delats upp på kortare och längre perioder med

1 Riksdagen 1987/88. 1 saml. Nr 176

hänsyn till de olika tidsmässiga behov av anhöriginsatser som
kan vara Pfop. 1987/88:176 motiverade. Med en kortare period avses högst 30
arbetsdagar per kalender- Bilaga 1 år. En längre period omfattar mer än 30
arbetsdagar i följd räknat per kalenderår utan begränsning uppåt.

Rätten till ledighet för kortvariga och tillfälliga
vårdinsatser har begränsats.

liWiöVjande fem vårdsituationer: svårare sjukdomstillstånd, väntan i hemmet

på plats vid sjukhus eller vårdhem, tdlfällig avbruten värd vid dessa

vårdinrättningarför vård i hemmet, konvalescentvård i hemmet istället för vid

sjukhus eller konvalescenthem samt vård eller behandling av barn med

handikapp under 16 år på en vårdinrättning: Vad gäller den förstnämnda

situationen kan vården ske i hemmet, på en sjukvårds-eller vårdinrättning

eller på ett servicehus med helinackordering (ålderdomshem). Ledigheten ■

föreslås kunna tas ut helt eller med halva dagar. En
heltidsarbetande har således en möjlighet att ta ut denna ledighet i form av 60
halva dagar.

Rätten till ledighet för/äwgre tidsperioder har begränsats
till fvå ifc/'/da, situationer. Idet första fallet masts det vara iråga om av
sjukvårdshuvudmannen berdriven verksamhet med sjukvård i hemmet med krav på
att anhörigvår-dåren erhållit anställning av denne eller av kommunen för
medverkan i denna vård. En övergång från kontanta bidrag till anställning som
anhörigvårdare är enligt kommitténs bedömning angeläget ur flera synpunkter,
bl.a. ger detta vårdaren en bättre social grundtrygghet och minskar de stora
variationerna mellan sjukvårdshuvudmännen i fråga om ersättning för vården.
Det andra fallet avser den situation dä en arbetstagare i hemmet vill vårda
barn med handikapp under I& år. Som villkor för ledigheten gäller dock att
vårdbidrag enligt lagen om allmän försäkring utges. Ledigheten kan tas ut helt
eller som halvtidsledighet.

"Av grundläggande betydelse för införande av en
ledighetsrätt för anhörig-, vård är det anhörigbegrepp som skall tillämpas i
lagstiftningen. På grund av att allt fler människor i dag borensamma eller
lever tillsammans med någon utan att ett släktskapsförhållande föreligger, har
kommittén funnit anledning föreslå ett anhörigbegrepp som inte bara otirifattar
den med vilken arbetstagaren har ett släktskapsförhållande, utan även den med
vilken arbetstagaren har nära personliga relationer.'

Den andra huvudfrågan komriiittén haft att ta ställning
till gällde behovet av och möjligheterna att införa ett system med ersättning
från den allmänna /Ö7-.säÄ:r(«ge« för vård i hehimet. Ett sådant system skulle
i första harid, enligt direktiven, avse tillfälliga och ofta akut uppkomna
vårdbehov av förhållandevis kortvarig natur, i andra hand även längre
perioder.

Kommittén har inte ansett sig ha möjlighet att nu föreslå
införandet av ett

sådant ersättningssystem. Det är främst kostnaderna och svårigheterna att

beräkna dessa för ett mer omfattande ersättningssystem jämte den stora

osäkerheten i fråga om besparingseffekterna av ett sådant system, som ligger

bakom detta ställningstagande. Eftersom det statsfinansiella läget f.n. inte . .

medger direkta kostnadsökningarvilket ett
ersättningssystem tveklöst leder till, saknas enligt kommitténs bedömning
förutsättningar att nu lämna förslag . på ett sådant mer omfattande system.

Tiil följd härav har kommittén även övervägt möjligheterna
ätt begränsa

frågan om ersättning till én speciell och prioriterad situation, nämligen
vårrf/

livets
slutskede i hemmet. Även vid denna kraffiga begränsning har kommit- ■
Prop. 1987/88:176 tén ansett att de för stat och kommuner uppkomna kostnader
inte i fillräcklig Bilaga 1 omfattning uppvägs av motsvarande
kostnadsminskningar inom andra områden. Kommittén har dock uttalat att en
ersättningsrätt vid denna vårdsituation är en mycket angelägen fråga inte minst
av humanitära skäl, Det är därför enligt kommitténs uppfattning mycket viktigt
att frågan ges en tillfredsställande lösning så snart samhällsekonomin medger
detta. Kommittén vill dessutom framhålla att en ersättning från den allmänna
försäkringen för övriga ovannämnda anhörigvårdssituationer av kortvarig eller
fillfällig natur också bör kunna övervägas i framtiden. En närmare utredning
vad , gäller de ekonomiska konsekvenserna av en sådan ersättning synes dock behöva
företas.

När
det gäller huvudmännens egna insatser för att i övrigt förbättra stödet till
anhörigvårdarna har kommittén funnit anledning att framföra vissa önskemål och
synpunkter. Kommittén vill understryka att den ställer sig bakom det
utvecklings- och uppbyggnadsarbete som pågår inom hemsjukvårdens område. I
samband med detta arbete vore det enligt kommittén angeläget med insatser som i
största möjliga utsträckning minskar de stora skillnaderna som föreligger
mellan huyudmännen vad gäller planer, organisation och ekonomiskt stöd. Detta
kan enligt kommitténs uppfattning bl. a. ske genom en fortsatt utbyggnad och
utveckling av primärvärden och ett vidgat samarbete med primärkommunerna.

Det
direkta stödet till anhörigvårdarna bör kunna förbättras i olika avseenden
t.ex. genom anställningsförfarande, möjligheter till regelbunden avlösning både
för kortare och längre perioder samt utbildning. En ökad satsning för att
förbättra det psykosociala stödet till anhörigvårdarna vore enligt kommittén
också angeläget. En annan viktig framtida uppgift för sjukvårdshuvudmännen bör
vara att genom olika utbildningsinsatser försöka , öka vårdpersonalens intresse
för de anhörigas situafion inom vården, något som sannolikt kräver en
attitydpåverkan.

Äldreberedningens sammanfattning av Prop. 1987/88:176

slutbetänkandet (SOU 1987:21) Äldreomsorg i Bilaga 2

utveckling

Detta
betänkande handlar om äldre människors levnadsförhållanden och om service och
vård till äldre. Med äldre menar vi personer som är i åldrarna 65 år och
däröver. I Sverige fanns 1 454 000 äldre människor år 1985, vilket motsvarar
17,4 procent av befolkningen. Det är en stor befolkningsgrupp där skillnaderna
är betydande i fråga om hälsa, levnadssätt, ekonomi, intressen m.m. Det stora
flertalet äldre lever dock ett gott, meningsfullt och oberoende liv.

Även
om det inte blir någon ytterligare ökning av det totala antalet äldre fram till
år 2000 kommer sannolikt deras anspråk på samhällets service och vård att öka.
Detta beror på att antalet personer i åldrarna 80 år och däröver samt antalet
ensamboende förväntas öka kraftigt.

Enligt
socialtjänstlagen är integrering och normalisering viktiga delmål för
äldreomsorgen. Riksdagens beslut våren 1985 om förbättrade boendeförhållanden
för gamla, handikappade och långvarigt sjuka innebär att alla människor har
rätt till en egen bostad av god kvalitet där friheteri och integriteten är
skyddad. För att människor med funkfionsnedsättning eller sjukdom skall kunna
bo kvar i vanliga boendemiljöer måste en utveckling ske av de öppna service-
och vårdformerna. Detta betänkande har sin tyngdpunkt i dessa frågor.

Meningsfull sysselsättning

Äldre
människor behöver inte längre förvärvsarbeta för sin försörjning.

Möjligheterna
till förvärvsarbete är också begränsade! Endast en liten andel

äldre förvärvsarbetar
efter pensionsåldern. Enligt olika intervjuundérsök- '

ningar uttalar inte heller
de äldre önskemål om förvärvsarbete i någon större

utsträckning.
Pensionssystemets konstruktion samt föreställningar om att

äldre skall träda tillbaka
till förmån för de unga har dock sannolikt stor

betydelse för de äldres
ställningstagande i detta sammanhang.

Det
finns en tendens till att tidigarelägga pensioneringen genom delpension och
förtidspension. I vissa delar av landet är andelen personer med förtidspension
i åldrarna 60-65 år hög, och en stor del av dessa är förtidspensionerade av
arbetsmarknadsskäl. Även om äldreberedningen inte haft till uppgift att utreda
pensionssystemet anser beredningen att det är olyckligt att enbart sådana skäl
skall vara avgörande för att lämna arbetslivet. Strävan bör vara att den
enskilde, inom ramen för den rörliga pensionsåldern, skall ha ett avgörande
inflytande över när han/hon vill lämna arbetslivet.

Ålderspensionärerna
är en aktiv befolkningsgrupp, som ofta träffar sina barn och barnbarn, ägnar
sig åt frivilliga insatser och i stor utsträckning deltar i föreningslivet. De
flesta har också ekonomiska förutsättningar att leva ett aktivt liv.
Beredningen framhåller vikten av att kommunernas fritids- och kulturnämnder
strävar efter ett så varierat utbud i sin verksamhet så att

flertalet
människor oavsett ålder eller grupptillhörighet kan delta, på lika Prop.
1987/88:176

villkor för alla. Bilaga 2

Socialnämndens
ansvar för att skapa meningsfull frifidssysselsättning för äldre bör i första
hand avse de människor som på.grund av funkfionshinder har svårt att
upprätthålla kontakter och delta i olika aktivitieter. Både socialtjänsten och
sjukvårdshuvudmännen har här ett ansvar att samarbeta med de samhällsorgan som
kan erbjuda fritids- och kulturaktiviteter.

Ökat inflytande

Äldre
människor deltar i mindre utsträckning än andra aktivt i det politiska livet.
Få ålderspensionärer är t.ex. förtroendevalda i olika beslutande organ. Men
detta beror knappast på formella begränsningar av de äldres rättigheter att
utöva inflytande och påverka samhällsutvecklingen. Dessa är få. Däremot tycks
det finnas en underförstådd överenskommelse om att de politiska uppdragen skall
överlämnas till yngre människor, när man uppnått pensionsåldern. Enligt
beredningens mening är detta uttryck för en bristande tilltro till äldre
människors förmåga att delta i det politiska livet. Erfarenhet, kunnighet och
vilja - inte den kronologiska åldern - borde vara avgörande vid valet av förtroendevalda.
Äldreberedningen föreslår. därför att de åldersgränser som finns för vissa
offentliga uppdrag slopas och att erforderli-ga författningsändringar
genomförs.

Men
det är också angeläget att öka de äldres iriflytande genom pensionärs-råden och
genom att pröva möjligheterna att överlåta drift av vissa kommunala
verksamheter till föreningar, kooperativ m.m. där äldre deltar. Inte minst
viktigt är det att öka möjligheterna fill inflytande för de människor, som
behöver service och vård, när det gäller inriktning av dessa tjänster. Den
enskilde måste ges reella möjligheter av service och vård samt goda möjligheter
att påverka den konkreta hjälpens utformning. Kommunerna och landstingen bör
sträva efter att stärka pensionärsrådens ställning.

Bättre hälsa

En
betydande andel äldre förblir friska högt upp i åren, även om det mest
påtagliga i åldrandet är att risken för att bli sjuk ökar. Åldrandéprocessen,
dvs. avtagande fysisk, psykisk och social förmåga, har olika förlopp hos varje
enskild individ. Men det finns också generella skillnader i de äldres hälsa som
beror på de villkor man tidigare haft i livet vad gäller yrke, levnadssätt m.m.
Äldre människor utsätts också oftare än yngre för stora psykiska påfrestningar.
När någon i den nära kretsen av make/maka, släkt och vänner blir sjuk blir
närheten till döden inte sällan påtaglig. Risken att bli ensam ökar.

Äldre människor blir allt
friskare och medellivslängden ökar. Det är troligt

att denna utveckling fortsätter främst av det skälet att de som nu blir

pensionärer har haft bättre levnadsvillkor än de äldre pensionärerna. Senare

års forskning har också visat att det går att påverka åldrandet genom att

ändra livsstil, och att den fysiska och psykiska förmågan kan utvecklas även

vid hög ålder. Som en följd av detta kommer behoven av service och vård

sannolikt att minska bland de yngre pensionärerna. Hur vårdbehoven under

livets
sista år kommer att utvecklas vet vi dock mycket litet om. Samtidigt Prop.
1987/88:176 ökar de kvalitativa kraven på den service och vård som samhället
erbjuder. Bilaga 2 och nya och förbättrade behandlingsmetoder gér ökade
möjligheter att lindra och bota sjukdomar hos äldre. Även bättre bostäder och
bättre ekonomiska förhållanden bland de äldre påverkar behoven och möjligheterna
att efterfråga service och vård.

God bostadsstandard och en trygg service och vård

De
bostadssociala målen innebär att alla människor oberoende av behovet av

service och vård har rätt till en egen bostad, där också stöd och hjälp i det

dagliga livet kan erbjudas i former som ger den enskilde största möjliga ,

integritet
och självständighet. För samhällets service-och vårdinsatser bör

följande mål gälla: •

• Alla
människor skall ha rätt till en god service och vård. Den skallges på ett

sakkunnigt .sätt och med respekt för den enskildes integritet. Den enskildes

möjligheter att bibehålla och/eller utveckla sin funktionsförmåga skall

stärkas.

• Alla
människor skall, oberoende av behovet av service och vård, ha rätt till

delaktighet och gemenskap med andra människor. Detta innebär att den

enskildes behov av kontakter, aktiviteter och ett varierat dagsinnehåll skall

främjas. Individens intressen och vanor skall respekteras och understödjas.

• Äldre
människors behov av service och vård bör främst tillgodoses genom

åtgärder som är till för alla. Insatserna skall inte göras beroende av den

enskildes ålder.

Bostadsstandarden
i landet har avsevärt förbättrats under de senaste åren och är generellt sett
hög. Denna utveckling har även kommit äldre människor till del och den
övervägande majoriteten bor numera i bostäder med god utrymmes-och
utrustningsstandard. För dem som i dag bor eller vistas länge på institutioner
av olika slag behöver dock bostadsförhållandena förbättras väsentligt.
Kommunerna bör därför i sina bostadsförsörjningsprogram särskilt beakta äldre
och handikappade människors bostadsbehov.

Brister
i bostädernas tillgänglighet och otillräcklig närservice innebär hinder för
människor att bo kvar i sin bostad när behoven av stöd i det dagliga livet blir
omfattande. Kommunerna måste därför lägga ökad vikt vid boendemiljöns
tillgänglighet och planera hur denna skall kunna förbättras i äldre
bostadsområden. Varsamhet vid ombyggnader är dock angelägen inte minst ur äldre
människors synpunkt. Det är också viktigt att boendeservicen i bostadsområden
med hög andel äldre förbättras.

Stöd i eget boende

Den
höjda standarden på bostäderna gör det möjligt att erbjuda god service och vård
i hemmen på ett helt annat sätt än tidigare. Det stora flertalet äldre vill bo
kvar hemma och skall där kunna få omfattande hjälp i det dagliga livet. Men
defkomnier även att behövas servicebostäder med god bostadsstandard

där
service och vård kan ges,under trygga former genom att personal finns , Prop.
1987/88:176 nära fillgänglig dygnet runt. Den sociala servicen och omvårdnaden
i såväl Bilaga 2 eget boende som i servicebostäder bör ges av
primärkommunen genom den sociala hemtjänsten. Primärvården svarar för de
medicinska insatserna.

Äldreberedningen
anser att en mindre grupp vårdbiträden, som bildar ett arbetslag, skall svara
för insatserna i hemmet inom ett geografiskt avgränsat område. Personalen skall
ha en sådan utbildning och erfarenhet att de kan utföra alla de insatser den
enskilde behöver i form av social service och omvårdnad inklusive enklare
uppgifter av .sjukvårdskaraktär. Särskilt angelägen är en förstärkning av den
sociala hemtjänstens kompetens genom utbildning av personalen.

Inom
arbetslaget bör ett vårdbiträde ha huvudansvaret för en hjälpmotta

gare, och det är angeläget att så få personer som möjligt deltar i service-,
och .. , .

vårdarbetet hos en enskild. Det är också viktigt att utveckla ledningsorgani

sationen. I samband härmed finns det mycket som talar för att antalet nivåer i

organistionen bör minimeras:

Sjukvårdsinsatserna
i hemmen skall vara av lika god kvalitet som inom

sjukvårdens institutioner. Detta förutsätter en utbyggd primärvård med

distriktsläkare, distriktssköterskor, sjukgymnaster pch arbetsterapeuter.

Denna personal ger också stöd och handledning till hemtjänstpersonalen,

när så behövs. Hembesök är ett nödvändigt och .naturligt inslag i arbetet.

Rehabilitering och hälsovård för äldre är vikfiga uppgifter. ,

Den
enskildes inflytande över service och vård måste stärkas och planeringen av insatserna
ske i samråd mellan den enskilde, närstående, social hemtjänst och primäryård.

Dagverksamheter
i bostadsområdena skall erbjuda, rehabilitering, stöd i den dagliga omvårdnaden
och social gemenskap. En samordning mellan kommunernas dagverksamheter och
landstingens dagsjukvård samt en utveckling av dessa bör ske för människor med
stora omvårdnadsbehov.

En
vidareutveckling av färdtjänsten behövs så att det. är bekvämt och tryggt att
resa. Det bör vara; en strävan att avgifterna för denna service likställs med
vad det kostar att göra motsvarande resa med allmänna kommunikafioner.
Kollekfivtrafiken bör i ökad grad handikappanpassas.

Stöd till närstående

Det
är samhällets ansvar att se till att alla människor erbjuds en god service och
vård. Närstående har emellertid i alla tider gjort betydande insatser. Enligt
beredningens meriing är det angeläget att de närstående som kan och vill göra
insatser under kortare eller längre tid även i fortsättningen ges möjligheter
fill detta. Men närståendes insatser skall vara frivilliga-och ett komplement
fill samhällets insatser.

En
närstående, som åtar sigett omfattande omvårdnadsarbete,- måste få stöd från
den sociala hemtjänsten ochprimärvården. Avlastning i arbetet bör kunna
erbjudas genom bl.a. social hemhjälp, genom att den som behöver, hjälp får
delta i dagverksamheter och genom att ordna sammanhängande ledighet för
vårdaren m.m.

Kommuner
och även landsfing bör kunna,anställa närstående för långvari-

ga vårdinsatser. Även kortvariga insatser bör kunna
ersättas. En samordning Prop. 1987/88:176 av reglerna för detta behövs.
Enligt beredningens mening bör en lagstadgad Bilaga 2 rätt till ledighet
för kortvarig vård av närstående i vissa situationer införas. Ersättning från
socialförsäkringen bör införas så snart ekonomiskt utrymme finns för detta.

Servicebostäder behövs

För människor med omfattande omvårdnadsbehov behövs
bostäder där en god och trygg service och vård kan erbjudas i kombination med
en bra boendemiljö. Med detta syfte har också kommuner och landsting under
1980-talet utvecklat alternativ fill de traditionella institutionerna. Dessa
har givits en rad olika benämningar såsom bostadssjukhem, servicelägenheter med
förstärkt hemsjukvård, gruppboende m.m. Gemensamt för dem är att man där kan ge
en sådan omfattande service och vård som i många fall kan vara svår att erbjuda
i vanliga bostäder. Äldreberedningen vill som sammanfattande benämning på
sådana bostäder använda beteckningen servicebostäder. Denna beteckning har
tidigare använts men då i en snävare bemärkelse, som inte inneburit samma
möjligheter till omfattande service och vård.

Enligt beredningens mening bör servicebostäder vara ett
primärkommunalt ansvar både vad gäller planering och verksamhetsansvar.
Primärvården svarar dock för sjukvårdsinsatserna.

Servicebostäder bör utgöra små enheter, sorri är väl
integrerade i den övriga bostadsbebyggelsen. Gruppboende, som aren form av
servicebostad, där en mindre grupp delar vissa gemensamma utrymmen och där
personal finns nära tillgänglig alla tider på dygnet, bör byggas ut. Detta är
en boendeform som enligt beredningens mening är lämplig även för personer med
åldersdemens.

Ålderdomshem bör finnas kvar, men de måste successivt
byggas om för att kunna erbjuda en bättre bostadsstandard (servicebostäder):
Förändringar i boendet bör dock ske med stor varsamhet och med respekt för de
boendes önskemål. Även de befintliga servicehusen skall genom utveckling av
personalorganisationen kunna bli servicebostäder i den mening beredningen
lägger i detta begrepp. Detta förutsätter en successiv förändring av personalens
kompetens med ökade inslag av omvårdnads- och sjukvårdskunnande.

I dag finns många olika slag av boende- och vårdformer
mellan vilka den enskilde inte sällan flyttar allteftersom omvårdnadsbehovet förändras.
I framtiden bör samtliga servicebostäder kunna erbjuda en så omfattande
omvårdnad att den enskilde i princip kan vistas där till livets slut. Även om
det kommer att finnas många olika typer av servicebostäder bör de alla vara '
ett alternativ, och det enda som behövs, till vårdinstitution.

Ännu är
erfarenheterna begränsade i fråga om vilka krav som bör ställas på

servicebostäder, särskilt gruppboende, som är avsedda för äldre människor

med omfattande behov av service och vård. Riksdagen har våren 1987

beslutat att en utvärdering bör göras rörande utvecklingen av och avvägning

en mellan olika boendeformer för äldre. Regeringen har uppdragit åt

socialstyrelsen att gemensamt med bostadsstyrelsen göra denna utvärdering.

Beredningen förutsätter att socialstyrelsen i samband
härmed ser över Prop. 1987/88:176 kriterierna för i vilka fall statsbidrag
till social hemhjälp kan utgå i Bilaga 2 servicebostäder, framför allt
gruppboende, även om bostäderna inte uppnår kraven på en fullvärdig bostad.

Vidareutveckling av sjukvårdens institutioner

Om social hemtjänst, primärvård och servicebostäder byggs
ut och vidareutvecklas kommer behovet av platser vid institutioner att minska.
Framför allt gäller detta vårdplatser vid de centrala sjukhemmen och de platser
vid långvårdsklinikernå som enbart används för sjukhemsvård.

De långvårdsmedicinska klinikernas arbete bör renodlas och
inriktas mot geriatrisk rehabilitering och sådan vård som kräver nära tillgång
till sjukhusets resurser. Målet skall vara att förbättra den enskildes förmåga
så att patienten kan återvända till den egna bostaden eller få den fortsatta
vården vid lokalt sjukhem. Detta innebär att klinikerna får förhållandevis
korta vårdtider. En utvecklad samverkan med länssjukvårdens kliniker, primärvård
och socialtjänst är angelägen.

Lokala sjukhem behövs som stöd för social hemtjänst och
sjukvård i

hemmet. De bör främst vara avsedda för personer som tillfälligt behöver '

omfattande tillsyn och hjälp t.ex. vid intensiva skeden av
rehabilitering, i form av växelvård, för avlastning av den social hemtjänsten
eller närstående vårdare, vid tillfälliga försämringar av hälsotillståndet hos
den som vårdas hemma eller vid vård i livets slutskede. Sjukhemmet skall med
kort varsel kunna erbjuda en vårdplats. Men sjukhemmen skall inte ersätta den
egna bostaden. Endast då det är fråga om mycket omfattande behov av omvårdnad
och om den enskilde så önskar bör en mer långvarig vistelse vid sjukhemmet bli
aktuell.

De brister som i dag' finns i miljö och livsvillkor för
patienter vid långvårdskliniker och sjukhem måste avhjälpas. Vid det helt
övervägande antalet anläggningar är miljön starkt sjukhuspräglad. Verksamhet
och rutiner lämnar ringa utrymme för självbestämmande och ett meningsfullt
innehåll i vardagen.

Enligt beredningens mening bör på sikt en god
sjukhemsstandard, som innebär att patienten har ett eget rum med hygienrum samt
tillgång till kök och gemensamhetsutrymmen i en trivsam miljö, finnas vid alla
sjukhem. Detta innebär att äldre anläggningar måste byggas om. Allmänt kan dock
sägas att det är svårt att förändra vårdavdelningar som utformats för
akutsjukvårdens krav till de sjukhemsmiljöer som i dag efterfrågas. Detta kan
leda till stora investeringar som låser verksamheten under en lång tid i institutioner
som trots ombygganden ger en bristfällig fysisk miljö. En mer begränsad men
omsorgsfull komplettering av miljön på vårdavdelningarna kan därför enligt
beredningens mening bli aktuell i ett övergångsskede. Detta innebär en
utglesning av platser så att fyrpersonsrum görs om till tvåpersons-rum och två-
och trepersonsrum till enpersonsrum. 1 ett längre tidsperspektiv kan det dock
vara bättre att byggnaden inte används till vårdverksamhet.

När en
institution omvandlas eller avvecklas är det nödvändigt att detta

sker med stor hänsyn och varsamhet. 9

Jämsides
med denna lokalmässiga utveckling är det angeläget att arbetet Prop.
1987/88:176

med att förändra arbetsrutiner, öka patienternas delakfighet pch inflytande
.Bilaga 2

m.m. fortsätter. . . .

Stora utbildningssatsningar behövs

I
dag finns på en del håll problem att åstadkomma én väl fungerande social '

hemtjänst
på grund av svårigheter att-rekrytera och behålla kvalificerad ,

personal.
Äldreberedningen anser därför att hög prioritet bör ges åt

personalpolitiskt och arbetsorganistoriskt utvecklingsarbete inom den soci- .

ala hemtjänsten. Fortbildning av samtlig personal bör ske och de som inte har

grundutbildning måste .få en sådan. lyörändringar i utbildningssystemet.bör

snarast genomföras för att förstärka grundutbildningen ay den sociala

hemtjänstens personal. Åtgärder som stimulerar rekryteringen till den

sociala hemtjänsten måste också vidtas. , - , -.

Beredningen
ställer sig positiv till förslaget att gymnasieutbildningen förlängs till tre
år. En samordning bör därvid ske av den sociala servicelinjen och vårdlinjen.
Beredningen föreslår också att universitets-och högskoleäm- ■ betet får
i uppdrag att se över inriktning, pch innehåll i den sociala omsorgslinjen
inom högskolan.

Planering av service och vård

Enligt
beredningens mening är det angeläget att kommuner och landsting i samverkan
planerar den lokala servicen och vården. Landstingen har enligt hälso- och
sjukvårdslagen skyldighet att planera i samverkan med kommunerna. För
kommunerna finns inte motsvarande lagfästa skyldighet. Beredningen föreslår
att en sådan skyldighet förs in i socialtjänstlagen.

En
viss stomme i planeringen bör vara gemensam för hela landet vad,gäller bl.a.
resurser, personal och.ekonomi. Beredningen föreslår att socialstyrelsen får i
uppdrag att tillsammans med de båda kommunförbunden och statistiska
centralbyrån precisera vilka uppgifter det bör gälla.

Vidare
föreslår beredningen att en del av befintliga utvecklingsmedel avsätts för att
stödja försöksverksamhet med ändrat huvudmannaskap. Syftet skall vara att
åstadkomma en gemensam ledning av den lokala servicen och vården där
primärkommunerna tar ett större ansvar än i dag. Det är angeläget med
kvalificerad utvärdering av sådana.försök.

Ökat forsknings-och utvecklingsarbete

Det
är angeläget med satsningar på forsknings-, och utvecklingsverksamhet

inom äldreområdet. Det behövs bl.a. ökade kunskaper för att kunna

utveckla service och vård till äldre. . ,

Enligt beredningens
mening är det önskvärt med ett mer systematiskt . <. . .

arbete för att stödja de personer som ansvarar för utvecklingen av olika , .- ■

verksamheter
i kommuner och landsting. En länsvis samordning av utvecklingsarbetet bör
därför göras i samråd mellan landstingen och .länens kommuner, bl.a. med stöd
som lämnas till utvecklingsarbetet genom de

särskilda
utvecklingsmedel som socialdepartementet avsatt för den sociala - Prop.
1987/88:176

hemtjänsten. Bilaga 2

Enligt
beredningens mening måste goda förutsättningar skapas för en kvalitativ och
kvantitativ utveckling av äldreforskningen i landet. Detta kräver att en
långsiktig forskarkompetens utvecklas, och beredningen föreslår att fasta
grupper av äldreforskare och långsiktiga projekt, stöds i första hand.

Beredningen
föreslår också att forskningsrådsnämnden: och delegationen , ,.

för
social forskning får i uppdrag att utarbeta ett samlat program för
äldreforskningen. Vidare föreslås socialstyrelsen få i uppdrag att tillsammans
med berörda organ utveckla ett samordnat statistiksystem för service och vård.

Äldreomsorg i Utveckhng

Hemmet,
bostaden, utgör för det stora flertalet grijnden för trygghet i människans
privata liv. Det är mot bakgrund av detta synsätt beredningen redovisat sina
tankar om utvecklingen av service, vård och andra insatser, som skall
möjliggöra en fortsatt tillvaro i hemmiljö även vid minskad rörlighet,
sviktande hälsa eller andra med hög ålder förknippade förändringar.

Det
är alltså med hänsyn fill människornas behov och önskemål självklart att
huvudinriktningen för utvecklingen av samhällets äldreomsorg måste vara
utbyggnad av hemtjänst, hemsjukvård och övriga service- och stödinsatser som
gör det möjligt för de äldre att känna trygghet och få god service och vård i
hemmiljön. Men det är lika självklart att samhället måste känna ett oförminskat
ansvar för de institutionella alternativ som utgör ett nödvändigt komplement.
Ansvaret måste avse dels att vårdplatser .finns i tillräcklig utsträckning,
dels att standarden efterhand förbättras både vad gäller den fysiska miljön och
vården.-

Beredningen
har, med stöd av vunna erfarenheter frän en redan pågående utveckling, förutsatt
en successiv förskjutning från institutionsvård till insatser i hemmen. Det är
varken lämpligt eller möjligt att försöka lägga fast i vilken takt denna
utveckling bör ske.

Det
är däremot viktigt att slå fast att det krävs en samordnad och

konsekvent planering som säkerställer att utvecklingsprocessen styrs av och
■

anpassas till människornas behov och önskemål. Varje steg i processen måste .

leda
till reellt förbättrad service och vård för äldre. När institutionsplatser .
avvecklas skall det varadärför att de inte längre.behövs, dvs. när bättre
alternativ har erbjudits och accepterats.

Förutsättningarna
för att genomföra en förändring är skiftande. Den samlade resurstillgången
varierar„ kraftigt mellan olika kommuner och sjukvårdsområden, liksom fördelningen
mellan institutioner och öppna service- och vårdformer. Även tillgången till
utbildad personal varierar.

Omstruktureringen av
samhällets insatser.för äldre samt ökningen av

antalet personer i åldrarna 80 år och däröver innebär att behovet av bostäder

med god tillgänglighet och fillgång till service och vård ökar kraftigt. En
grov

uppskattning är att det.behövs ett tillskott på uppemot 100 000 sådana

bostäder
fram till sekelskiftet. Cirka en tredjedel av dessa bör utgöras av Prop.
1987/88:176

gruppboende. Bilaga 2

Även
behovet av dagverksamhetér kommer att öka under denna tidsperiod.
Uppskattningsvis kan ytterligare uppemot 100 000 personer behöva olika former
av sådan verksamhet.

Sjukvårdshuvudmännen
planerar för närvarande inget tillskott av platser för långtidssjukvård. En
standardförbättring i befintliga sjukhem kan komma att reducera det nuvarande
antalet vårdplatser med upp till 12 000. Inom den psykiatriska vården planeras
en reducering av vårdplatserna främst vid de tidigare mentalsjukhusen.

Den
sociala hemtjänsten behöver byggas ut kraftigt dels för att ge service . och
vård till de allt fler äldre i höga åldrar, dels för att ge alternativ till
institutionsboende. Ytteriigare mellan 70 000-140 000 människor beräknas vid
sekelskiftet behöva insatser från den sociala hemtjänsten i vanliga bostäder
eller i servicebostäder. Den stora spännvidden i uppskattningen beror på i
vilken takt servicen och vården förändras;

Personal

Behovet
av personal inom den sociala hemtjänsten inklusive dagverksamheterna kommer
att öka mycket kraftigt. Översiktliga beräkningar tyder på ett
rekryteringsbehov av personal till primärkommunal service och vård på mellan 70
000-100 000 personer fram mot sekelskiftet. Dessa kommer att arbeta såväl i
vanliga bostäder som i servicebostäder. Samtidigt minskar personalbehovet vid
institutionerna när ålderdomshem omvandlas och antalet platser vid sjukvårdens
institutioner minskas. Totalt beräknas behovet av personal bli något högre vid
en utbyggnad av öppna stödinsatser jämfört med service och vård vid
institutioner.

Inom
primärvården och långtidssjukvården behövs mer personal med medellång
sjukvårdsutbildning, inte minst arbetsterapeuter och sjukgymnaster.

Kostnader

Kostnaderna
för service och vård till äldre uppskattades till cirka 52 miljarder kronor år
1985. Vid en oförändrad standard och sammansättning på de olika service- och
vårdformerna beräknas kostnaderna öka med cirka 13,5 miljarder kronor till
sekelskiftet. Översiktliga kalkyler visar att kostnadsökningarna bör kunna
begränsas med den inriktning som pågår mot ökat eget boende.