Prop. 1987/88:63

Regeringens
proposition

1987/88:63

om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m.m.

Prop.

1987/88:63

Regeringen
förelägger riksdagen vad som har tagits upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollet
den 5 november 1987 för den åtgärd och det ändamål som framgår av
föredragandens hemställan.

På
regeringens vägnar

Ingvar
Carlsson

G. Sigurdsen

Propositionens huvudsakliga innehåll

I
propositionen redovisas en överenskommelse som har träffats med företrädare
för sjukvårdshuvudmännen om vissa ersättningar från sjukförsäkringen för åren
1988 och 1989, Överenskommelsen har utformats mot bakgrund av ett antal
utgångspunkter som parterna gemensamt har formulerat angående den framrida utvecklingen
och inriktningen av hälso- och sjukvården i landet, överenskommelsen bygger på
det system med schabloniserade ersättningar till sjukvårdshuvudmännen som
infördes fr,o,m, år 1985, Vidare förutsätts i huvudsak oförändrade regler för
anslutningen av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster fill den allmänna
sjukförsäkringens ersättningssystem, I några avseenden förutsätter dock den nu
träffade överenskommelsen ändringar i regelsystemen.

Den
allmänna sjukvårdsersättningen, som hitrills i princip har grundats på ett
enhetligt belopp per invånare, skall fr,o,m, år 1988 fördelas efter en behovsbaserad
modell, som i korthet innebär att sjukvårdsområdena delas in i tre
behovsklasser med hänsyn till dödlighet, sjukfrånvaro och förfidspen-sionering
samt andel ensamboende äldre, Beloppsmässigt skall skillnaden mellan var och en
av behovsklasserna vara 50 kr, per invånare. Målet är att denna rättvisare
fördelning skall vara helt genomförd under år 1990,

De
regler om prioritering och vårdplanering och om upptagningsområden som
fastställts för fördelning av det statliga bidraget till gråstarrs-, höftleds-och
kranskärlsoperationer skall gälla även för åren 1988 och 1989,

Som
ett led i förenklingen av regelsystemet kommer fr,o,m, den 1 januari 1989 att i
den allmänna sjukvårdsersättningen till sjukvårdshuvudmännen ingå också den
prestationsbundna ersättning för sjukhusvård som f,n, utges från försäkringen
per vårddag fill enskilda sjukvårdsinrättningar, vilka är

1
Riksdagen 1987/88. 1 saml. Nr 63

uppförda
på en av riksförsäkringsverket upprättad förteckning. Dessa vård- Prop.
1987/88:63 inrättningar förutsätts i stället få ersättning genom vårdavtal med
berörda sjukvårdshuvudmän.

Enligt överenskommelsen skall sjukvårdshuvudmännen fr.o.m.
år 1989 få rätt att ta ut höjda avgifter av patienterna vid besök eller
behandling inom den öppna vården samt vid telefonrådgivning.

Vidare skall enligt överenskommelsen ändring göras fr.o.m.
den 1 juli 1988 i ersättningssystemet för den födelsekontrollerande verksamhet m.m.
som bedrivs genom vissa organisationer med socialstyrelsens tillstånd.

Den allmänna sjukvårdsersättningen för åren 1988 och 1989
beräknas till 10 669 milj. kr. resp. 12 039 milj. kr. Dessutom utges under
dessa år ett särskilt statsbidrag med 164 milj. kr. resp. 169 milj. kr. till
den psykiatriska vården.

Beträffande anslutningen till sjukförsäkringens
ersättningssystem av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster gäller att försöksverksamheterna
med fri anslutningsrätt i vissa stödområden och fri rätt till ersättningsetablering
över hela landet permanentas fr.o.m. år 1988.

Förslag
till

Lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande
verksamhet m.m.

Härigenom föreskrivs att 1 och 3 §§ lagen (1974:525) om
ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m, skall ha följande
lydelse.

Prop, 1987/88:63

Nuvarande
lydelse

Föreslagen
lydelse

Staten,
landstingskommun och kommun erhåller ersättning från sjukförsäkringen enligt
lagen (1962:381) om allmän försäkring för rådgivning som lämnas i födelsekontrollerande
syfte eller om abort eller sterilisering.

Ersättning
för sådan rådgivning som avses i första stycket utges även till organisationer
som med socialstyrelsens tillstånd bedriver rådgivningen samt fill läkare som
är uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning.

Ersättning
för sådan rådgivning som avses i första stycket utges även Ull läkare som är
uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning.

Ersättning
för resekostnader i samband med rådgivning enligt denna lag utges till den som
är försäkrad enhgt lagen (1962:381) om allmän försäkring med tillämpning av
grunder som regeringen fastställer.

Ersättning
för resekostnader i samband med rådgivning enligt denna lag utges till den som
är försäkrad enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring med tillämpning av
grunder som regeringen fastställer. Det gäller även resekostnader i samband
med sådan rådgivning, när den bedrivs av organisationer med socialstyrelsens
tillstånd.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1988,

' Senaste lydelse 1984:687. Senaste lydelse 1984:687.

Socialdepartementet Prop. 1987/88:63

Utdrag
ut protokoll vid regeringssammanträde den 5 november 1987

Närvarande:
statsministern Carlsson, ordförande och statsråden Feldt, Sigurdsen,
Gustafsson, Leijon, Hjelm-Wallén, Bodström, Göransson, Dahl, R, Carlsson,
Holmberg, Hellström, Johansson, Hulterström, Lindqvist, G, Andersson, Lönnqvist,
Thalén

Föredragande:
statsrådet Sigurdsen

Proposition om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen,
m.m.

1 Inledning

En
god hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen är- i enUghet
med hälso- och sjukvårdslagen (HSL) - övergripande mål för hälso- och sjukvården.
Genom den förändring av ersättningarna från den allmänna sjukförsäkringen Ull
sjukvårdshuvudmännen som genomfördes år 1985 lades en väsentlig grund för en
vidareutveckling av hälso- och sjukvårdspoliuken enligt dessa utgångspunkter (prop,
1983/84:190, SfU 31, rskr, 393),

Förändringen
innebar en övergång från prestationsbundna ersättningar till en samlad
ersättning per invånare. Den innebar också en samordning med försäkringens
ersättningar till privatprakfiserande läkare och sjukgymnaster i syfte att
förbättra förutsättningarna för en samordnad planering av den offentliga och
privata hälso- och sjukvården, I samband med fastställandet av ersättningarna
för år 1987 (prop, 1985/86:167, SfU 1986/87:1, rskr, 9) genomfördes vissa
ytterligare förenklingar i systemet bl,a, genom att ersättningen för
sjukhusvård inordnades i den allmänna sjukvårdsersättningen.

Efter
överläggningar mellan företrädare för socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen
har överenskommelse träffats om ersättningar för åren 1988 och 1989, Den nu
träffade överenskommelsen bygger på de principer som lagts fast i de två
tidigare överenskommelserna, men innehåller också några viktiga förändringar.

Det
prestationsbaserade ersättningssystem som tillämpades till och med år 1984 gav
upphov till en successivt ökande regional obalans i fördelningen av
ersättningarna. Denna utveckling bröts genom det nya ersättningssystemet och
från och med är 1985 har det skett en utjämning av ersättningsnivåerna de
olika landstingen emellan.

Den
utjämning som hittills uppnåtts har givit väsentligt förbättrade förutsättningar
för en vård på lika villkor för hela befolkningen. Samtidigt finns det
betydande skillnader i vårdbehov mellan olika sjukvårdsområden och som bl,a,
kan förklaras av olikheter i befolkningens socioekonomiska förhållanden.

För
att ge ytterligare ökade förutsättningar för sjukvårdshuvudmännen att erbjuda
en vård på lika villkor införs fr,o,m, år 1988 en behovsbaserad för-

delning av den allmänna
sjukvårdsersättningen, I samband med att ersätt- Prop, 1987/88:63 ningsnivån
har fastställts har det också eftersträvats att en fullt genomförd utjämning
skall kunna uppnås och en sådan utjämning kommer i princip att vara genomförd fr,o,m,
år 1990,

De
fördelningskriterier som valts som grund för den behovsbaserade resursfördelningen
är olikheter i befolkningens dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspension samt
antalet äldre ensamboende. Den behovsbaserade fördelningen innebär i första
hand att sjukvårdsområden med en relativt sett hög andel arbetare och lägre
tjänstemän erhåller en större ersättning än vad som annars varit fallet. Genom
att införa en behovsbaserad fördelning av sjukvårdsersättningarna uppnås
således väsentliga fördelningspolitiska effekter. Sjukvårdshuvudmännen ges
ökade förutsättningar att anpassa hälso-och sjukvårdens resurser till den
ojämna fördelningen av behoven.

Under
andra halvåret 1987 utgår ett särskilt stadigt bidrag till vissa operationer.
Bidraget avser stimulera fill en ökad operationskapacitet och ökad genomströmning
inom de tre vårdområdena gråstarrsoperationer, operationer för nya höftleder
och kranskärlsoperationer. Regeringen fastställde den 1 oktober 1987 vissa
indikationer och krav som mäste vara uppfyllda för att ersättning skall utgå,

I
enlighet med vad som angivits i den proposition som ligger till grund för beslutet
om den särskilda ersättningen (prop, 1986/87:114, SoU 37, rskr, 340) har denna
ersättning omprövats i samband med de nu slutförda förhandlingarna om
sjukvårdsersättningarna. Härvid har föreslagits att den särskilda ersättningen
till vissa operationer fr,o,m, år 1988 skall inordnas i den allmänna
sjukvårdsersättningen.

Fortsatta
kraftfulla åtgärder för att minska de långa väntetiderna inom de tre nämnda
verksamhetsområdena är nödvändiga. Det råder enighet om att de indikationer och
krav som gemensamt har lagts fast för den särskilda ersättningen till
operationer för år 1987 skall fortsätta att gälla i tillämpliga delar.
Sjukvårdshuvudmännen skall således upprätta vårdplaneringslistor för gråstarrsoperationer,
höftledsoperationer och kranskärlsoperationer. Patienterna delas in i olika
prioriteringsgrupper och för varje grupp har en från medicinsk synpunkt längsta
planeringstid fastställts. För nämnda operationer har patienten möjlighet att bh
remitterad till annat sjukvårdsområde om de angivna längsta väntetiderna
överskrids.

Det
råder enighet om att operationskapaciteten även fortsättningsvis måste öka och
belastningen över landet utjämnas. Att landstingen inom ramen för de
ersättningar som utgår självständigt svarar för de nödvändiga prioriteringarna
är också naturligt men jag vill i detta sammanhang betona vikten av att
sjukvårdshuvudmännen både enskilt och i samarbete vidtar åtgärder så att långa
väntetider kan ehmineras. Vidare krävs en god framförhållning och flexibiUtet
för att undvika att en motsvarande situation uppstår inom andra medicinska
verksamhetsområden.

Inom
de områden jag berört innebär överenskommelsen således vissa

principiellt viktiga förändringar som är angelägna för att få en utveckling

inom hälso- och sjukvården i enlighet med HSL:s målsättningar. När det gäl

ler frågorna om samverkan mellan privat och offentlig vård och de därmed

sammanhängande anslutningsreglerna för privatpraktiserande vårdgivare -

innefattar
överenskommelsen inga väsentliga förändringar.

Som ett
underlag för överenskommelsen har effekterna av ersättningssys- Prop,
1987/88:63 temets förändring på den privata vården särskilt studerats. En
nedgång i antalet läkarbesök hos privatpraktiker noterades år 1985 i samband
med att de nya anslutningsreglerna infördes. Denna nedgång avsåg emellertid i
sin helhet besök som utförts hos läkare som inte är heltidsverksamma
privatpraktiker, dvs, framför allt hos så kallade fritidspraktiker. Däremot
har antalet heltidsverksamma privatpraktiserande läkare ökat sedan år 1984 och
år 1986 fanns ett 50-tal fler heltidsverksamma privatpraktiserande läkare än år
1984,

En positiv effekt vad gäller privatvården är vidare att
tendensen till att de privata vårdresurserna koncentrerats till storstäderna
har brutits. Försöksverksamheten med fri anslutning och förhöjd
nyetableringstaxa i stödområdena har blivit en viktig faktor när det gäller
att öka vårdresurserna i de sämst tillgodosedda delarna av landet. De regler
som tillämpas i dessa avseenden bör därför övergå till att gälla utan någon
tidsbegränsning. Motsvarande bör också tillämpas för ersättningsetableringarna,

I samband med överläggningarna har också ett särskilt
avtal träffats mellan Landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund, En
gemensam arbetsgrupp tillsätts i syfte att förbättra rekryteringen av
privatpraktiserande läkare över landet.

Det s,k, avgiftsfria året vid sjukhusvård av
ålderspensionärer förutsätts i överenskommelsen bli avskaffat fr,o,m, år 1989
samtidigt som ett nytt system för pensionärernas vårdavgifter skall införas.
Det nya systemet bör, enligt vad riksdagen givit till känna, utgå från att
likartade avgiftsregler bör gälla vid sjukhusvård för såväl sjukpenningförsäkrade
som pensionärer. Till följd härav bör, enligt min uppfattning, för
ålderspensionärer och utförsäkrade förtidspensionärer införas ett system med
avgift genom avdrag på pension. Det blir då naturligt att systemet
administreras av de allmänna försäkringskassorna. Tidsåtgången för att
utveckla och genomföra ett sådant helt nytt system har lett till den slutsatsen
att omläggningen bör ske den 1 januari 1989, Jag avser därför att återkomma
till regeringen med förslag om att förelägga riksdagen en särskild proposition
om detta i sådan tid att ändringen kan ske den 1 januari 1989,

Enligt överenskommelsen ingår i den allmänna
sjukvårdsersättningen fr,o,m, år 1989 den ersättning per vårddag för
sjukhusvård som f,n, utges från försäkringen till vissa enskilda
sjukvårdsinrättningar som är uppförda på en av riksförsäkringverket upprättad
förteckning. Det förutsätts att sjukvårdshuvudmännen sluter vårdavtal med de
berörda vårdinrättningarna om ersättningsbelopp m,m,

överenskommelsen innebär vidare att sjukvårdshuvudmännen
skall få rätt att ta ut höjda patientavgifter för läkarvård och sjukvårdande
behandling fr,o,m, år 1989, Dessa avgifter har varit oförändrade sedan det nya
ersättningssystemet infördes år 1985,

I övrigt innehåller överenskommelsen ändringar i
ersättningssystemet för den födelsekontrollerande verksamhet m.m, som med
socialstyrelsens tillstånd bedrivs av vissa organisationer.

Jag förordar att de i överenskommelsen angivna åtgärderna
genomförs på det sätt som redogörs för i det följande. De förslag som jag nu
lägger fram förutsätter ändring i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrol-

lerande
verksamhet m.m. I övrigt ankommer det på regeringen att fatta er- Prop.
1987/88:63 forderliga beslut. Riksdagen bör beredas tillfälle att ta del av
överenskommelsen genom att den fogas till protokollet i detta ärende som
bilaga 1. Jag kommer senare att föreslå regeringen de förordningsbestämmelser
som behövs för genomförandet.

2 Gällande ersättningsregler

2.1 Det nya ersättningssystemet fr.o.m. år 1985

Sjukvårdsersättning från den allmänna sjukförsäkringen
utges enligt 2 kap, lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) i form av
ersättning för öppen hälso- och sjukvård, tandvård, sjukhusvård, läkarvård
eller sjukvårdande behandling som utförs av annan än läkare. Vidare utges viss
ersättning för sjukvårdshuvudmännens kostnader för hemsjukvård, öppen
psykiatrisk vård, förebyggande hälsovård, sjuktransporter och handikapphjälpmedel.
Ersättningarna utbetalas efter grunder som regeringen fastställt.

På grundval av en i mars 1984 träffad överenskommelse
mellan staten och sjukvårdshuvudmännen infördes fr,o,m, år 1985 nya regler för
ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen, I samband härmed
infördes också nya regler för anslutningen av privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster till sjukförsäkringens ersättningssystem. Överenskommelsen avsåg
åren 1985 och 1986, I enlighet med en senare överenskommelse mellan parterna
för år 1987 gäller fortfarande med vissa mindre ändringar det fr,o,m, år 1985
införda systemet,

2.2 Ersättningar och ersättningsbelopp för år 1987

Merparten av ersättningen för år 1987 utges liksom för åren
1985 och 1986 i form av en allmän sjukvårdsersättning. Denna ersättning uppgår
för år 1987 till 10 169 milj, kr, och avser inte bara primärvård och övrig
öppen vård, utan även sjukhusvård och sjuktransporter, I den allmänna
sjukvårdsersättningen ingår statsbidraget till allmän sjukvård m,m, på 4 300
milj, kr. De tidigare särskilda ersättningarna för att stimulera utvecklingen
av hemsjukvården resp, öppnare vårdformer inom psykiatrin fördes för år 1987
samman till en ersättning för avinstitutionalisering inom hälso- och sjukvården
med 95 kr. per invånare. Liksom för åren 1985 och 1986 utges för år 1987 en särskild
ersättning för förebyggande hälsovårdande åtgärder med oförändrat 48 kr. per
invånare. Enligt överenskommelsen för år 1987 utges också en särskild
ersättning med 85 kr. per invånare för tillhandahållande av hjälpmedel ät
handikappade m.m. Från den ersättningen skall 3:80 kr. per invånare avräknas
och tillföras en särskild fond för handikappinstitutets verksamhet.

Nu angivna ersättningsbelopp och grunderna för dem har
fastställts av regeringen i förordningen (1984:908) om vissa ersättningar till
sjukvårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring.

Enligt en särskild överenskommelse mellan staten och
sjukvårdshuvudmännen utges ett särskih bidrag till den psykiatriska vården fr.o.m.
år 1982 t.o.m. år 1991. För år,1987 uppgår detta bidrag till 159 milj. kr.

2.3
Patientavgifter Prop, 1987/88:63

Enligt
överenskommelsen för år 1987 får offentlig sjukvårdshuvudman för öppen hälso-
och sjukvård ta ut patientavgifter med högst följande belopp under år 1987,
Beloppen är oförändrade i förhållande till åren 1985 och 1986,

Läkarvård
50 kr, per besök. Tilläggsavgift 25 kr, vid besök hos den sjuke. Telefonrådgivning
20 kr,

'
Sjukvårdande behandling (utförd av annan än läkare) 25 kr per behandling.

Även
dessa högsta avgifter har fastställts av regeringen i nyss nämnda förordning, Fr,o,m,
år 1987 gäller-på motsvarande sätt som vid andra läkarbesök efter remiss - att
någon avgift för första läkarbesöket i offentlig sjukvård inte får tas ut av
patient som remitterats från läkare vid studerandehälso-vårdsmottagning, under
förutsättning att patienten betalat avgift vid besöket hos den remitterande
läkaren.

För
sjukhusvård tas avgift ut av försäkringskassan genom avdrag på sjukpenningen
med högst 55 kr, per dag. Ålders- och förtidspensionärer har dock rätt till
avgiftsfri vård under 365 dagar. Därefter får sjukvårdshuvudmannen ta ut en
vårdavgift på högst 55 kr, per dag. Nedsättning skall vid behov kunna medges.

2.4 Villkoren för privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters
anslutning till sjukförsäkringen m.m.

För
att en försäkringskassa skall kunna ansluta en privatpraktiserande läkare eller
sjukgymnast till sjukförsäkringens ersättningssystem krävs fr,o,m, år 1985 att
sjukvårdshuvudmannen tillstyrker detta. En sådan tillstyrkan sker normalt genom
att ett samverkansavtal träffas. Den försöksverksamhet med fri etableringsrätt
inom stödområdena för privatpraktiker med heltidsverksamhet som samtidigt
infördes har förlängts att omfatta även år 1987, Detsamma gäller
försöksverksamheten med fri ersättningsetablering över hela landet,

Fr,o,m,
år 1987 gjordes några smärre förändringar och kompletteringar i
anslutningsreglerna. Det kan bl,a, nämnas att möjligheter öppnades för privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster att tillfälligt vikariera inom den offentliga vården
utan att bli avförda från försäkringskassans förteckning. På motsvarande sätt
kan offentligt anställda läkare och sjukgymnaster tillfälligt vikariera inom
den privata vården. Vidare företogs ändringar i anslutningsreglerna för
sjukgymnaster vid ersättningsetablering i gruppmottagning så att rätten att få
vara ansluten till försäkringen begränsades till den tid som sjukgymnasten
arbetar vid en sådan mottagning.

Frågan
om läkarpsykoanalytikernas möjligheter att kunna arbeta inom sjukförsäkringens
ram med hänsyn till de särskilda förhållanden som gäller för deras verksamhet
behandlades i propositionen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för
år 1987 (prop, 1985/86:167), Där framhöll jag dels det angelägna i att frågan
behandlades på ett positivt sätt i sjukvårdshuvudmännens planering för år
1987, dels att jag inte då var beredd att föreslå

några särskilda regler i
fråga om läkarpsykoanalytikernas anslutning till för- Prop, 1987/88:63 säkringen.
Jag återkommer till denna fråga i det följande,

2.5 Övrigt

Studerandeorganisationernas
hälsovård har sedan den 1 juli 1985 varit avskild från den allmänna
försäkringens ersättningssystem genom att ett nytt system med statsbidrag då
infördes för denna verksamhet. Ett nytt ersättningssystem med statsbidrag
infördes även för företagshälsovård fr,o,m, den 1 januari 1986, varför också
denna verksamhet blivit avskild från försäkringens ersättningssystem. Detta
gav bl,a, sjukvårdshuvudmännen formell möjlighet att debitera patientavgift
för sådana besök i offentlig vård som sker efter remiss av läkare inom
studerandehälsovård och företagshälsovård, Fr,o,m, år 1987 gäller dock att den
patientavgift som tagits ut av försäkrad vid besök hos läkare inom nämnda
vårdformer även innefattar sådan röntgen- och laboratorieundersökning,
röntgen- och radiumbehandling och annan behandling med joniserande strålning
som vederbörande läkare har remitterat den försäkrade till. Vid remiss till en
läkare inom offentlig sjukvård innefattar patientavgiften också det första
besöket hos den läkaren.

Fr,o.m,
år 1987 har också bestämmelserna om remiss från privatpraktiserande läkare
eller läkare vid företagshälsovårdsmottagning ändrats så att det klart framgår
att avgiftsfrihet skall gälla även vid remiss till det sjukvårdsområde där den
försäkrade är bosatt. Samtidigt har bestämmelserna utvidgats så att de också
omfattar remiss från läkare anställd av studerandehälsovårdsorganisation.

3 Allmänna utgångspunkter för den nya överenskommelsen
med sjukvårdshuvudmännen

Som
en grund för den träffade överenskommelsen för åren 1988 och 1989 har vissa
utgångspunkter för hälso- och sjukvårdens utveckling ställts upp gemensamt av
parterna. Eftersom dessa utgångspunkter anger inriktningen av den hälso- och
sjukvårdspolitik som bör föras under de närmaste åren återges dessa i sin
helhet i det följande som en bakgrund till de överväganden jag senare kommer
att redovisa,

I
överenskommelsen anges att hälso- och sjukvården i Sverige håller en hög
kvalitet i en internationell jämförelse. Det finns trots det områden där förbättringar
är nödvändiga.

Det
är angeläget att söka tillgodose patienternas önskemål och krav på förbättrad
service, större valfrihet och tillgänglighet inom vården. Parterna är därför
överens om att sjukvårdshuvudmännen skall ytterligare öka sina insatser för att
åstadkomma förbättringar i dessa hänseenden, t.ex. genom att anpassa telefon-
och öppettider, vidga samarbetet inom och mellan landstingen och även i övrigt
sätta patienten i centrum för vårdorganisationen.

Parterna
är vidare överens om att den angelägna utbyggnaden av primärvärden skall
fortsätta under den tid överenskommelsen avser för att ytterligare förbättra
medborgarnas möjligheter att snabbt få tillgång till kvalitativt

hög och
nära vård. Åtgärder skall också vidtas för att förbättra samverkan Prop.
1987/88:63 mellan primärvården och den sociala hemtjänsten.

Stora insatser har gjorts från sjukvårdshuvudmännens sida
för att utöka operationskapaciteten inom angelägna områden i syfte att minska
patienternas väntetider. Parterna är överens om att ytterligare åtgärder
behövs för att problemen med långa väntetider skall rättas till. Ett
effektivare utnyttjande av operationssalar kan åstadkommas genom att resurser
för förberedelser och eftervård förstärks. Extra insatser från den egna
personalens sida måste stimuleras av huvudmännen. Samarbetet mellan
sjukvårdshuvudmännen måste också öka för att långa väntetider till vissa
operationer skall kunna minska.

Sjukvårdshuvudmännen skall samverka och samplanera vid
utbyggnad och utnyttjande av den högspecialiserade vården. För vissa
behandlingsformer bör därför hela landet utgöra upptagningsområde för att
resurserna inte skall splittras på ett för landet som helhet orationellt sätt.

En anpassning av resurserna till sjukhusvården måste hela
tiden ske, inte minst mot bakgrund av primärvårdens utbyggnad, så att
resurserna används pä bästa sätt. Även omprioriteringar måste ske och äldre
behandlingsmetoder utmönstras till förmån för nyare och mer ändamålsenliga
metoder för att tillförsäkra patienterna bästa kvalitet i vården. Parterna är
ense om att insatser måste göras för att produktivitet och effektivitet i
vården skall kunna förbättras kontinuerligt. Ett gemensamt informationssystem
bör snarast utvecklas för att bl.a. kunna följa resursanvändning och
produktivitets- och effektivitetsutveckling. Parterna avser därför att snarast
tillsätta en gemensam utredning med uppdrag att söka utforma ett sådant
informationssystem.

Det bör vidare uppdras åt socialstyrelsen att i samråd med
Landstingsförbundet, riksförsäkringsverket, Spri och statistiska centralbyrån kartiägga
vårdresursernas utveckling, omstrukturering mellan skilda verksamhetsområden
inom hälso- och sjukvården och vissa andra övergripande frågeställningar kring
hälso- och sjukvårdens utveckling som nämnts tidigare. Arbetet bör bedrivas så
att det sker en redovisning till regeringen där socialstyrelsen presenterar analyser
av folkhälsans utveckling och vårdresursernas utveckling. I uppgiften att
utveckla ett gemensamt informationssystem bör också ingå att klara ut hur
informationen från ett sådant system skall utnyttjas som underlag för dessa
årliga redovisningar.

Parterna är också överens om att snedfördelningen av
läkarresurser över landet är ett stort problem. Styrmedel, som bättre än de
nuvarande ger bristlänen förutsättningar att öka sin läkarandel bör därför
utvecklas. Parterna är överens om att gemensamt utarbeta en modell för detta.

10

4
Föredragandens överväganden Prop.
1987/88:63

4.1 Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för åren 1988
och 1989

4.1.1 Inledning

Inledningsvis vill jag framhålla att ersättningarna från
sjukförsäkringen är det viktigaste ekonomiska instrument som staten förfogar
över för att påverka hälso- och sjukvården. Den förändring av
ersättningssystemet som genomfördes år 1985 var därför en av de mest
betydelsefulla sjukvårdspolitiska reformerna under senare år.

Före år 1985 utbetalades större delen av ersättningarna
från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen på basis av de prestationer
som utfördes i form av t,ex, läkarvård och andra sjukvårdande behandlingar. Det
visade sig efter hand att detta system medförde problem av olika slag som måste
lösas. Efter införandet av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) fr,o,m, år 1983
påbörjades ett sådant förändringsarbete som resulterade i det nya ersättningssystemet.

De huvudsakliga problem som förelåg var den snabba
kostnadsutvecklingen för sjukförsäkringen, den regionala obalansen vid
resursfördelningen, läkarförsörjningen och privatpraktikernas anslutning till
sjukförsäkringen, styrningseffekterna på den öppna vårdens utbyggnad samt den
omfattande administration som systemet krävde. Ett problem som har
uppmärksammats alltmer under senare år är de ökande väntetiderna till vissa
operationer.

Jag kommer i detta avsnitt att belysa de effekter som
förändringarna av ersättningssystemet medfört vad gäller dessa problem. En mer
ingående redovisning av effekterna av de nya anslutningsreglernä för
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster jämte avsedda ändringar i dessa
regler lämnas i avsnitt 5, Jag kommer också att senare något beröra de
särskilda ersättningarna från sjukförsäkringen som utges vid sidan av den
allmänna sjukvårdsersättningen,

4.1.2 Kostnadsutveckling

I det tidigare ersättningssystemet kunde ersättningen från
sjukförsäkringen öka på ett för staten okontrollerbart sätt på grund av en
snabb utbyggnad av sådan vård som var ersättningsberättigad. Genom förändringen
till en samlad ersättning per invånare kan kostnadsutvecklingen kontrolleras.
Vidare var schabloniseringen av ersättningen ett led i en allmän strävan från
statens sida att genom de statliga transfereringssystemen kunna anpassa konsumtionsutvecklingen
inom den kommunala sektorn till den samhällsekonomiska situationen.

Den ekonomiska politiken har under senare år bl,a, varit
inriktad på att begränsa konsumtionsutvecklingen inom den kommunala sektorn och
storleken på ersättningarna har också ökat i betydligt långsammare takt
jämfört med åren före år 1985, räknat i löpande priser.

11

4.1.3 Regional obalans i
resurser Prop. 1987/88:63

Till
följd av att det tidigare systemet var prestationsbaserat kom fördelningen av
ersättningarna till olika regioner av landet att vara beroende av regionens
möjligheter att producera sådan vård som berättigade till ersättning. Eftersom
framför allt storstadsområdena förfogade över relativt sett större personella
och ekonomiska resurser ledde systemet automatiskt till att dessa också fick en
högre andel av ersättningarna än vad som motsvarade deras andel av
befolkningen,

övergången
till en ersättning per invånare har således medfört en bättre regional balans
vid fördelningen av ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen. Trots den
utjämning som har skett kvarstår dock alltjämt betydande skillnader.

Olika
kartläggningar av sjuklighet och dödlighet har visat på betydande geografiska
skillnader i förekomsten av sjukdomar och skador mellan länen och i ännu högre
grad inom länen mellan olika kommuner och primärvårdsområden. Dessa kan delvis
förklaras av olikheter i befolkningens ålderssammansättning, civilstånd och socioekonomiska
förhållanden och delvis av geografiska hälsorisker. Detta föranledde social-
och socialförsäkringsutskotten an i sina yUranden över prop, 1983/84:190 (SoU
4 y, s, 49, SfU 31, s, 13) betona vikten av att regeringen inför kommande
överläggningar presenterade ett underlag för en förbättrad fördelning av
försäkringsersättningarna mellan sjukvårdshuvudmännen.

Till
följd härav har ett utredningsarbete genomförts inom socialdepartementet i
samverkan med Landstingsförbundet, Detta arbete har samordnats med arbetet att
förbättra skatteutjämningssystemet. Det senare arbetet har inriktats på att vid
beräkning av skatteutjämningsbidragen till landsting och kommuner utanför landsting
väga in den åldersspecifika konsumtionen av sluten och öppen hälso- och
sjukvård som en av de faktorer som avgör bidragets storlek. Till skillnad från
de bidrag som utgår till primärkommunerna kommer däremot inte den sociala
strukturen att beaktas vid fördelningen av skatteutjämningsbidragen till
landstingen.

Arbetet
med att utforma behovsbaserade fördelningskriterier för sjukvårdsersättningarna
har därmed inriktats på att bestämma de socioekonomiska faktorernas inverkan
på vårdbehoven. Med utgångspunkt från aktuell forskning inom området har härvid
tre socioekonomiska faktorer identifierats som lämpliga att utgöra en grund
för fördelning av sjukvårdsersättningarna. Dessa är:

-
dödlighet, som har visats vara
relaterad till de allvarliga hälsoproblem vilka svarar för den helt dominerande
andelen av framför allt den slutna akutsjukvårdens arbete,

-
sjukfrånvaro och
förtidspension, som visats vara relaterad till olika typer av sociala
belastningar som leder till sjukdomar som är vanliga framför allt inom den
öppna vården och

-
antalet ensamboende äldre,
vilket påverkar behoven av omvårdande insatser.

Enligt
min mening påverkar dessa tre faktorer i hög grad behovet av häl

so- och sjukvård och genom att väga in dem vid fördelningen av sjukvårdser- 12

sättningarna
skapas förbättrade förutsättningar för en vård på lika villkor Prop, 1987/88:63
mellan olika regioner i landet. Jag vill emellertid betona att betydelsen av en
behovsbaserad resursfördelning - där såväl åldersbetingade som socioekonomiska
faktorer vägs in - blir större ju mindre geografiska områden som berörs.
Bostadssegregationen och andra segregationsmekanismer i samhället leder till
att vårdbehoven kan uppvisa mycket stora variationer mellan olika
primärvårdsområden respektive klinikers upptagningsområden inom landstingen.

För
att ytterligare förbättra förutsättningarna för en vård på lika villkor är det
därför, enligt min uppfattning, nödvändigt att systemet med en behovsbaserad
fördelning av resurserna till hälso- och sjukvård också följs upp inom
landstingen. Att resurserna i ökad utsträckning bör fördelas efter behov
understryks också av att det vid begränsade resurser är särskilt angeläget att
de utnyttjas effektivt och att eventuell överkapacitet omfördelas till geografiska
områden eller verksamheter där behoven är sämre tillgodosedda. Utvecklingen mot
att en ökande del av vården förmedlas i decentraliserade vårdformer kräver
vidare att metoderna för att fastställa resurstilldelningen anpassas till de
ändrade förutsättningarna.

Vilka
mått och metoder som bör användas vid en behovsbaserad resursfördelning
påverkas av hur stora geografiska områden fördelningen avser samt av vilken
eller vilka verksamheter som resurserna skall fördelas till. De kriterier som
utnyttjas i den statliga resursfördelningen till sjukvårdshuvudmännen kan
således inte tillämpas generellt vid fördelning av resurser inom landstingen.
Det kan i sammanhanget nämnas att socialstyrelsen i en promemoria, Behovsbaserad
planering inom hälso- och sjukvården - Kriterier för resursfördelning, har
redovisat vissa erfarenheter och överväganden.

4.1.4
Läkarförsörjningen och privatpraktikernas anslutning

Den
tidigare i princip helt fria anslutningen av privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster till sjukförsäkringssystemet innebar att sjukvårdshuvudmännen
hade begränsad möjlighet till sådan samplanering av vården inom sina
ansvarsområden som är en av deras viktigaste uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen.
Systemet med fritidspraktik finansierad genom försäkringssystemet innebar
också att samplanering försvårades och öppnade dessutom en mycket tveksam möjhghet
för offentligt heltidsanställda läkare och sjukgymnaster att bedriva
verksamhet som kunde medföra en lojalitetskonflikt gentemot arbetsgivaren.

De
åtgärder som vidtogs beträffande reglerna för anslutning till försäk

ringen för att undanröja nackdelarna i dessa avseenden har, enligt min be

dömning, haft avsedd effekt, I anslutning härtill vill jag understryka att för

ändringarna av ersättningssystemet inte innebar någon begränsning från sta

tens sida av privatpraktikerverksamheten. Sjukvårdshuvudmännen har fri

het att efter överenskommelse med privatpraktiserande läkare och sjukgym

naster besluta om den privata verksamhetens omfattning. Enligt vad jag er

farit har systemet med sådana överenskommelser varit väl fungerande och

genom de nya anslutningsreglerna har resursutnyttjandet och samverkan

kunnat förbättras, ■

Målsättningen med ändringarna i anslutningsreglerna var
också att dessa Prop, 1987/88:63 skulle bidra till att sprida de privata
vårdresurserna till geografiska bristområden. Huvudsyftet var dock inte att
bemästra försörjningsproblemen ifråga om läkare och sjukgymnaster genom att
styra eller stimulera till etableringar av privatpraktiker i glesbygdsområdena.
Avsikten var i stället att uppnå spridningseffekter genom att förhindra överetablering
i framför allt storstadsområdena och andra socialt attraktiva områden i
landet.

Även i dessa avseenden vill jag hävda att de företagna
regeländringarna haft positiva spridningseffekter beträffande de
privatpraktiserande vårdgivarna. När det gäller de offentliganställda läkarna
kvarstår den regionala obalans mellan storstäder och glesbygdsområden som
gällde år 1982, Den bättre regionala balansen i fördelningen av ersättningarna
har dock medverkat till att skapa jämlika ekonomiska förutsättningar att
inrätta bl,a, läkarbefattningar, vilket också bedöms ha bidragit till att ge
spridningseffekter.

4.1.5 Den öppna vårdens utbyggnad

Den prestationsbaserade ersättningen ledde till att
budgeteringen inom primärvården i hög grad utgick från olika antaganden om
intäkterna från sjukförsäkringen. Denna budgetering påverkade därefter
primärvårdens möjligheter att bedriva verksamheten rationellt och efter
önskvärda principer. En viktig tanke vid primärvårdens utbyggnad var att
sjuksköterskor och andra personalkategorier i högre utsträckning skulle svara
för de besök där en lä-karkonsultation inte bedömdes vara nödvändig. Många
vårdcentraler gavs också en sådan bemanningsinriktning, men ett genomförande av
dessa principer motverkades av ett ersättningssystem som ekonomiskt gynnade
läkarvårdsbesöken.

Det prestationsbaserade systemet tog inte heller hänsyn till
behovet av kvalitet och innehåll i de enskilda läkarbesöken. En väl fungerande
primärvård förutsätter t,ex, läkare som när så är nödvändigt kan ta sig tid
till mer omfattande konsultationer. Detta medförde att det uppstod problem med
att intäkterna blev lägre än budgeterat.

Den förebyggande verksamheten är en mycket viktig uppgift
för primärvården. Den särskilda ersättning som även före år 1985 lämnades för
den verksamheten var inte prestationsbunden. Eftersom det budgeteringssystem
som tillämpades hos sjukvårdshuvudmännen var kopplat till prestation medförde
detta att förebyggande insatser Ull vissa delar kom att motverkas.

Jag finner mot bakgrund av det sagda att det ändrade
ersättningssystemet skapat förbättrade förutsättningar för en fortsatt
utveckling av primärvården och övrig öppen vård där vårdresurserna kan anpassas
efter de lokala förutsättningarna,

4.1.6 Avreglering m.m.

Det faktum att det nya ersättningssystemet lett till en avreglering
för sjuk

vårdshuvudmännen har inte uppmärksammats särskilt mycket. Det tidigare

systemet krävde en betydande administration för registrering av alla ersätt-

ningsberättigade prestationer som utfördes. Systemet påverkade också som ■'

tidigare
nämnts budgeteringssystemet, vilket i sin tur delvis motverkade Prop,
1987/88:63 möjligheterna att bygga upp en rationellt fungerande primärvård,

I detta sammanhang bör noteras att även de allmänna
försäkringskassorna avlastats administrativa uppgifter genom att ersättningarna
för öppen vård schabloniserades och fördes samman till en allmän
sjukvårdsersättning.

Sammanfattningsvis kan jag konstatera att det ändrade
systemet lett till en påtaglig avreglering som dessutom skapat förutsättningar
för ett bättre utnyttjande av tillgängliga resurser,

4.1.7 övriga frågor

Som en följd av att nya behandhngsmetoder under senare år
introducerats inom vissa specialiteter, framför allt inom ortopedin,
ögonsjukvården och hjärtkirurgin, finns sedan några år en besvärande situation
med långa väntetider till- vissa operationer. Sjukvårdshuvudmännen har
uppmärksammat problemet, men trots detta kvarstår långa väntetider på många
håll. Den uppkomna situationen aktualiserar frågan om nödvändigheten av en omstrukturering
inom hälso- och sjukvården i syfte att uppnå en effektivisering, så att de
ökade kraven kan mötas genom ett bättre resursutnyttjande.

En snabb och effektiv omstrukturering är enligt min
uppfattning en av de viktigaste hälso- och sjukvärdspolitiska frågorna de
närmaste åren. För detta krävs, som jag tidigare framhållit, att ett generellt
informationssystem utvecklas som ger god information om resursinsatser och
produktionsresultat och att detta relateras till effekt och kvalitet. Ansvaret
för att genomföra omstruktureringen ligger på landsting och kommuner,

4.1.8 Uppföljning av verksamhet och resursanvändning

I den överenskommelse som låg till grund för den
förändring av ersättningssystemet som genomfördes år 1985 angavs att
socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet till hälso- och
sjukvårdsberedningen årligen borde redovisa en sammanställning och analys av de
förändringar som har skett inom de områden för vilka ersättningar utgår. Utöver
dessa redovisningar angavs tre huvudområden som successivt, under en
treårsperiod närmare borde analyseras med avseende på faktisk och planerad
utveckling. De tre huvudområdena avsåg de individ- och samhällsinriktade
förebyggande insatserna, primärvårdens utveckling och psykiatrins utveckling
mot öppnare vårdformer.

Två inledande studier har redovisats till regeringen av
socialstyrelsen i särskilda promemorior. Inom socialstyrelsen pågår arbetet
med den kartlägg- ' ning som avser psykiatrins utveckhng mot öppnare vårdformer
och resultatet avses bli redovisat under år 1987,

De presenterade studierna har genomförts i form av
omfattande enkäter i landstingen. Av redovisningarna framgår att både de
förebyggande insatserna och primärvården har utvecklats snabbt och att
verksamheterna är inne i ett expansivt skede.

Hos samtliga huvudmän finns, vad gäller den förebyggande
vården, en klar strävan att profilera verksamheten och den långsiktiga
planeringen ut-

15

ifrån ett hälsopolitiskt
synsätt. Såväl de samhällsinriktade som de individin- Prop, 1987/88:63 riktade
förebyggande insatserna har förstärkts. Socialstyrelsen framhåller emellertid
att utbyggnaden fått olika omfattning och inriktning hos skilda huvudmän.

Redovisningen
av primärvårdens förändring visar att denna genomgått en avsevärd utveckling
under den senaste 10-årsperioden. Resurserna har byggts ut. Antalet läkarbefattningar
för distriktsläkare har t.ex. ökat med närmare 60 % mellan år 1979 och år 1985.
Vårdcentraler finns nu i alla pri-märkornmuner i landet och det sker en snabb
utveckling av insatser för att erbjuda sjukvård i hemmet. Det har skett en
betydande ökning av besöksvolymerna, men samtidigt har antalet besök per
distriktsläkare och distriktssköterska minskat. Vidare framgår att det finns
stora ojämnheter i utbyggnadsgrad mellan ohka sjukvårdsområden och att det på
många håll finns en brist när det gäller allmänläkare.

De
hittills presenterade redovisningarna har visat att de vårdpolitiska prioriteringar
som legat till grund för förändringen av ersättningssystemet fått ett brett
genomslag och att sjukvårdshuvudmännen bedriver ett aktivt förändringsarbete, I
redovisningarna har socialstyrelsen presenterat vissa slutsatser och
sammanfattande förslag som utgångspunkt för bl,a, styrelsens fortsatta arbete.

Genomförda
uppföljningar har således givit både regeringen och övriga organ verksamma inom
hälso- och sjukvården ett värdefullt underlag för överväganden. Vidare kommer
kartläggningen av psykiatrins utveckling mot öppna vårdformer att vara mycket
väsentlig för att ge en lägesredovisning av den dynamiska förändringen av den
psykiatriska vården. Fortsatta uppföljningar är dock angelägna för att ge
underlag för regeringens ställningstaganden i anslutning till ersättningarna.

Med
hänsyn till att ersättningarna nu avser hälso- och sjukvården som helhet bör
den fortsatta uppföljningen inriktas mot att ge underlag för att bedöma hälso-
och sjukvårdssektorns samlade utveckling. Härvid kan tre . kompletterande
områden identifieras. Beskrivningen och analyser av förändringar i folkhälsan
och sjukdomsmönstret är ett väsentligt underlag för prioriteringar inom hälso-
och sjukvården och kan också till vissa delar utnyttjas för att på ett
övergripande plan bedöma kvalitet och effekt av vårdinsatserna. En viktig
målsättning med utbyggnaden av de öppna och decentraliserade vårdformerna är
att dessa skall leda till en forflöpande strukturförändring och att dessa
vårdformer successivt avses avlasta den sjukhusbundna vården. Som framgått av
den uppföljning socialstyrelsen redovisat har det skett en kraftig utbyggnad av
primärvården. Men samtidigt har också den slutna vården byggts ut-och vad
gäller t,ex, antalet läkarbefattningar har primärvården samma andel av
resurserna idag som under slutet av 1970-talet, Vid sidan om målsättningarna
att uppnå en ändamålsenlig struktur inom hälso- och sjukvården är det också
väsentligt att vården bedrivs med ett effektivt resursutnyttjande. Under det
närmaste årtiondet kommer bl,a, den medicintekniska utvecklingen att leda till
ökade krav på hälso- och sjukvården som i första hand måste tillgodoses inom
ramen för tillgängliga resurser.

För
att ge regeringen underlag för överväganden om ersättningssystemets

framtida utformning bör de fortsatta uppföljningarna ske i mer reguljära for- 16

mer och avse bredare
områden av hälso- och sjukvården. Härvid kan be- Prop, 1987/88:63 skrivningar
och analyser av folkhälsan och hälso- och sjukvårdens strukturella förändring
samt effektivitet och produkrivitetsutveckling ses som kompletterande aspekter
som sammantagna kan ge ett allsidigt underlag för regeringens
ställningstaganden,

I
enlighet med vad som angivits i proposition 1984/85:181 (SoU 28, rskr, 400) om
utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården har regeringen givit socialstyrelsen
i uppdrag att med en periodicitet av tre år redovisa en folkhälsorapport.
Rapporten som enligt uppdraget skall utarbetas i samråd med bl,a, statistiska
centralbyrån och Landstingsförbundet skall beskriva och analysera hälsorisker,
sjuklighet och dödlighet i olika hänseenden. En första rapport har
presenterats av socialstyrelsen under år 1987,

4.2 Ersättningarnas omfattning och inriktning

Den
överenskommelse som träffats med företrädare för sjukvårdshuvudmännen om
ersättningar från sjukförsäkringen för åren 1988 och 1989 har grundats på de
utgångspunkter och överväganden som jag redovisat i avsnitten 2 och 3.
överenskommelsen ansluter sig principiellt till det gällande ersättningssystemet
men föranleder några ändringar i detta.

Den
allmänna sjukvårdsersättningen skall enligt tidigare överenskommelser grundas
på ett enhetligt belopp per invånare och år. Under åren 1985-1987 har särskilda
övergångsregler behövts för att mildra omfördelningseffekterna mellan
sjukvårdshuvudmännen. Enligt den nu träffade överenskommelsen skall ersättningen
fr,o,m, år 1988 i stället fördelas enligt en behovsbaserad modell med hänsyn
till dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering samt andel ensamboende
äldre, I avsnitt 4,1,3 finns bl,a, en närmare redovisning av bakgrunden till
detta och hur dessa faktorer antas påverka efterfrågan på sjukvård.
Överenskommelsen innebär att sjukvårdsområdena skall indelas i tre
behovsklasser. Dessa har relaterats till varandra så att klass 3 och 2 har ett
resursbehov beräknat per invånare motsvarande 100 respektive 50 kr. under klass
1. Omfördelningen av den allmänna sjukvårdsersättningen mellan
sjukvårdshuvudmännen sker stegvis under åren 1988 och 1989. Slutmålet skall ha
uppnåtts år 1990,

Det
avgiftsfria året vid sjukhusvård bör i enlighet med vad riksdagen har

anfört slopas och ett nytt system med vårdavgifter för ålderspensionärer och

utförsäkrade förtidspensionärer införas. För förtidspensionärer som inte

åtnjutit 365 dagars sjukhusvård skall dock någon ändring i reglerna inte gö

ras (prop, 1986/87:100, SfU 14, rskr, 234), Det nya systemet bör, enligt vad

riksdagen givit till känna, bygga på att likartade regler bör gälla såväl för

sjukpenningförsäkrade som för pensionärer. Till följd härav bör, enligt min

uppfattning, införas ett avgiftssystem för ålderspensionärer och utförsäkrade

förtidspensionärer där avgiften tas ut genom avdrag på pension. Det är där

vid naturligt att systemet administreras av de allmänna försäkringskassorna.

Tidsåtgången för att utveckla och genomföra ett sådant helt nytt system har

lett till den slutsatsen att omläggningen bör ske den 1 januari 1989, Jag avser

därför att återkomma till regeringen med förslag om att förelägga riksdagen '

2
Riksdagen 1987/88. 1 saml. Nr 63

en särskild proposition om
detta i sådan tid att ändringar kan ske den 1 janu- Prop. 1987/88:63 ari
1989.

Enligt
överenskommelsen med sjukvårdshuvudmännen förutsätts därför att ett nytt
avgiftssystem träder i kraft den 1 januari 1989. Med anledning härav skall
sjukvårdshuvudmännen, som kompensation för att vårdavgifter inte längre
debiteras och uppbärs av huvudmännen, tillföras ett belopp motsvarande den
beräknade summan av dessa avgifter. Beloppet skall räknas in i den allmänna
sjukvårdsersättningen fr.o.m. år 1989.

Vid
fastställandet av den allmänna sjukvårdsersättningen fr.o.m. år 1988 har hänsyn
tagits till att sjukvårdshuvudmännen tillhandahåller oxygenkon-centratorer på
motsvarande sätt som handikapphjälpmedel. Apotekens befattning med syrgas
(inkl. tillbehör) kan därigenom beräknas minska i omfattning.

Fr,o,m, år 1989 omfattar den allmänna sjukvårdsersättningen enligt
över

enskommelsen de hittills prestationsbundna ersättningarna på 45 kr, per

vårddag för sluten vård som bedrivs vid enskilda vårdinrättningar, som be

traktas som sjukhus enhgt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Dessa

vårdinrättningar finns upptagna i en förteckning som fastställs av riksförsäk

ringsverket. Det finns enligt min uppfattning ingen anledning att behålla

denna särreglering med undantag för riksförsäkringsverkets sjukhus i Ny

näshamn och Tranås, där verksamheten är av en speciell karaktär. Vårdavtal

skall enligt överenskommelsen fr,o,m, år 1989 i stället träffas med respektive -..

sjukvårdshuvudman.
Vårdinrättningarna skall dock även fortsättningsvis betraktas som sjukhus
enligt lagen om allmän försäkring, vilket bl,a, innebär att de i det föregående
aviserade reglerna för pensionärers vårdavgifter skall gälla vid vård på dessa
inrättningar.

De
särskilda ersättningar som lämnades enligt överenskommelsen för år 1987
kvarstår beloppsmässigt oförändrade för åren 1988 och 1989 enligt den nu
träffade överenskommelsen.

Frågan
om ett eventuellt överförande av det ekonomiska och administrativa ansvaret
för sjukresorna från försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmännen har
diskuterats vid överläggningarna. Parterna har därvid konstaterat att någon
ändring av nuvarande ordning inte är aktuell för närvarande.

4.3 Ersättningsbelopp för åren 1988 och 1989

Den
allmänna sjukvårdsersättningen bör mot bakgrund av vad jag tidigare nämnt och i
enlighet med vad som överenskommits uppgå till totalt 10 669 milj, kr, för år
1988 och till 12 039 milj, kr, för år 1989, Den bör fördelas mellan sjukvårdshuvudmännen
enligt vad som framgår av bilaga 1:2, Vid utbetalning av ersättningen till
huvudmännen skall liksom tidigare avräknas ett belopp som motsvarar den
försäkringsersättning som har utbetalats av försäkringskassorna under närmast
föregående år till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som var
verksamma inom respektive sjukvårdshuvudmans geografiska område.

Vid
fastställandet av den allmänna sjukvårdsersättningen har fr,o,m, år 18

19

1988 hänsyn
tagits till att sjukvårdshuvudmännen tillhandahåller oxygen- Prop,
1987/88:63 koncentratorer på motsvarande sätt som handikapphjälpmedel,

I den allmänna sjukvårdsersättningen har fr,o,m, år 1989,
som jag tidigare beskrivit, inräknats ett belopp motsvarande de utförsäkrade
pensionärernas nuvarande vårdavgifter för sjukhusvård. Beloppet har beräknats
till 960 milj, kr.

Vidare innefattar den allmänna sjukvårdsersättningen fr,o,m,
år 1989 ersättningen för sluten vård till de enskilda sjukvårdsinrättningar
som är uppförda på en av riksförsäkringsverket fastställd förteckning.
Ersättningsbeloppet har baserats på vad försäkringskassorna har betalat ut
till dessa vårdinrättningar under år 1986,

Den allmänna sjukvårdsersättningen till sjukvårdshuvudmännen
omfattar även de ersättningar som lämnas för födelsekontrollerande verksamhet m,m,
enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet
m,m. Studerandeorganisationerna utför sådan verksamhet och får således
ersättning genom försäkringssystemet, I övrigt är studerandehälsovården sedan
den 1 juli 1985 helt avskild från detta ersättningssystem. Den finansieras i
stället genom särskilt statsbidrag under utbildningsdepartementet. Det är
därför naturligt att även den födelsekontrollerande verksamheten hos
studerandeorganisationerna omfattas av detta statsbidrag. Omläggningen, som av
budgettekniska skäl bör ske fr,o,m, den 1 juli 1988, innebär att ett belopp
motsvarande utgiven ersättning förs över från sjukförsäkringen till
ifrågavarande statsbidrag.

De särskilda ersättningar som lämnas under år 1987 för avinstitutionalisering,
för förebyggande hälsovårdande åtgärder och för tillhandahållande av hjälpmedel
åt handikappade m.m. skall utges även för åren 1988 och 1989 med oförändrade
belopp per invånare. De respektive belopp som skall utges per invånare och år
är således 95 kr,, 48 kr, samt 85 kr. Av sistnämnda ersättningsbelopp skall
3:95 kr, per invånare avräknas för år 1988 och 4:10 kr, per invånare för år
1989, Beloppen skall tillföras den särskilda fonden för handikappinstitutets
verksamhet,

övergångsvis skall för år 1989 utges en särskild
kompensation till Malmö kommun på 10 milj, kr, för att underlätta anpassningen
till den överenskomna omfördelningen av den allmänna sjukvårdsersättningen.

Enligt en särskild överenskommelse mellan statens
förhandlingsnämnd och företrädare för Landstingsförbundet skall ett särskilt
bidrag utges till den psykiatriska vården fr,o,m, år 1982 t,o,m, år 1991, Bidraget
är 159 milj, kr, för år 1987, För åren 1988 och 1989 bör bidraget vara 164
milj, kr, resp, 169 milj, kr, med fördelning mellan sjukvårdshuvudmännen enligt
särskilda regler. Överenskommelsen bör fogas till detta protokoll som bilaga 2,

Den totala ekonomiska omfattningen av överenskommelsen om
ersättning från sjukförsäkringen för åren 1988 och 1989 framgår av följande
sammanställning.

Ändamål Totalbelopp
milj, kr, Prop- 1987/88:63

1988 1989

1.
Allmän sjukvärdsersättning 10 669 12 039

2.
Ersättning för avinstitutionalisering.

95 kr./invånare 794 794

3. Ersättning för förebyggande åtgärder.

48 kr./invånare 401 401

4. Ersättning för tillhandahållande av hjälpmedel

åt handikappade. 85 kr./invånare 711 711

5. Särskild kompensation till Malmö kommun 10

12 575 13 955

överenskommelsen innebär jämfört med överenskommelsen för
år 1987 att ersättningarna ökar med 500 milj. kr. för år 1988 och med
ytterligare 1 380 milj. kr. år 1989. Jag vill i anslutning härtill nämna att
sjukvårdshuvudmännen genom höjda patientavgifter för öppen vård fr.o.m. år
1989 dessutom kan få ett betydande tillskott i intäkterna.

Ersättningarna skall liksom tidigare i huvudsak utges från
sjukförsäkringen. I den allmänna sjukförsäkringen ingår även ett särskilt
statsbidrag. I årets budgetproposition (prop. 1986/87:100, bil. 7) har för
budgetåret 1987/88 under punkt E 18. Bidrag till allmän sjukvård m.m. tagits
upp eU förslagsanslag av 4 564 182 000 kr. I avvaktan på resultatet av de nu
slutförda överläggningarna med företrädare för sjukvårdshuvudmännen har
anslagsberäkningen gjorts med utgångspunkt från att 1987 års särskilda statsbidrag
skall utges med oförändrat belopp av 4 300 milj. kr. både år 1988 och 1989.
Utbetalningen från nämnda förslagsanslag följer de allmänna utbetalningsreglerna
för allmän sjukvårdsersättning, vilket innebär att sjukvårdshuvudmännen får
ersättningen månadsvis i efterskott.

Från nämnda förslagsanslag finansieras också det särskilda
statsbidraget till den psykiatriska vården. Åven för detta har
anslagsberäkningen i årets budgetproposition gjorts med utgångspunkt från
ersättningens storiek för år 1987.

Belastningen
av förslagsanslaget D 1. Bidrag till sjukförsäkringen ökar till följd av
överenskommelsen med 38 milj. kr. under budgetåret 1987/88.

4.4
Patientavgifter för öppen vård m.m.

Den allmänna sjukförsäkringen har bl.a, till syfte att
vara ett skydd mot höga sjukvårdskostnader för de försäkrade. Ersättningarna
till sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen är därför förenade med
bestämmelser om de högsta patientavgifter som får tas ut av de försäkrade för
öppen och sluten vård. För de till försäkringen anslutna privatpraktiserande
vårdgivarna finns motsvarande bestämmelser.

Nuvarande
patientavgifter för öppen vård gäller fr,o,m, år 1985, Avgiften för ett
läkarvårdsbesök och en sjukvårdande behandling utförd av annan än läkare är
högst 50 respektive 25 kr.

Enligt
överenskommelsen för åren 1988 och 1989 skall de högsta patientavgifter som
får tas ut i öppen offentlig vård vara oförändrade under år 1988 och vara
följande fr,o,m, den 1 januari 1989:

20

Läkarvård
60 kr, per besök. Tilläggsavgift med 30 kr, Prop, 1987/88:63

vid besök
hos den sjuke,

Telefonrådfrågning
hos läkare 25 kr.

Sjukvårdande
behandling utförd av annan än läkare 35 kr, per behandling

(besök),

I övrigt skall de särskilda villkor gälla angående rätten
att ta ut avgifterna som följer av den nuvarande lydelsen av förordningen
(1984:908) om vissa ersättningar Ull sjukvårdshuvudman från sjukförsäkringen
enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Jag kommer även att föreslå regeringen att de högsta
patientavgifter som får tas ut av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
som är anslutna till sjukförsäkringssystemet höjs med 5 kr, per besök eller
behandling fr,o,m, den 1 januari 1988,

5 Effekterna av de gällande anslutningsreglerna

5.1 Anslutningsreglerna

I ersättningssystemet med invånarrelaterade ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen ingår all öppen hälso- och sjukvård utförd av såväl
offentliga som anslutna privata vårdgivare. Det bedömdes därför vara naturligt
att den verksamhet som bedrevs av privatpraktiserande vårdgivare anslutna till
den allmänna sjukförsäkringens ersättningsregler i planeringshänseende behövde
samordnas med sjukvårdshuvudmannens egen verksamhet. En skyldighet till en
sådan samplanering anges också i hälso- och sjukvårdslagen. Mot denna bakgrund
infördes fr,o,m, år 1985 nya regler för anslutning till den allmänna
försäkringens ersättningssystem. Reglerna utformades med den inriktningen att
den heltidsverksamma privatpraktikerkåren skulle ha samma volymmässiga
omfattning som tidigare, men en jämnare fördelning över landet,

Fr.o.m. år 1985 gäller att försäkringskassan inte får föra
upp en ny privatpraktiker på kassans förteckning över anslutna vårdgivare om
inte sjukvårdshuvudmannen tillstyrker detta. Denna tillstyrkan förutsattes
normalt ske genom att det träffas ett samverkansavtal mellan vårdgivaren och
sjukvårdshuvudmannen. För att få till stånd en jämnare regional fördelning av
de privata vårdresurserna infördes på försök fri anslutning till försäkringen
vid nyetablering av privat praktik i stödområdena A, B och C under åren 1985
och 1986 och senare även för år 1987. Enligt överenskommelsen för år 1987
uppmanades dessutom sjukvårdshuvudmännen att tillämpa motsvarande synsätt även
utanför dessa stödområden vid nyetablering av heltidsverksamma privatpraktiker
inom läkarglesa delar av resp. landstingsområde. Försöksvis infördes också
över hela landet rätt för heltidsverksamma praktiker som övertar en befintlig
praktik (ersättningsetablering) att få anslutning till försäkringen utan krav
på tillstyrkan av sjukvårdshuvudmannen. Även denna försöksverksamhet gäller t.o.m.
utgången av år 1987.

För de läkare och sjukgymnaster som vid sidan av sin
heltidsanställning

hos sjukvårdshuvudman bedrev fritidspraktik borttogs fr.o.m. år 1985 möj- 21

3 Riksdagen 1987/88. 1 saml. Nr 63

ligheten att få stå kvar i
försäkringssystemet. Ersättningen till sådan verk- Prop. 1987/88:63 samhet
skulle i stället bli en angelägenhet mellan dessa vårdgivare och resp, sjukvårdshuvudman.

5,2 Privatpraktiserande läkare

Det
totala antalet läkarvårdsbesök och telefonförfrågningar hos försäkringsanslutna
privatpraktiker minskade helt naturligt betydligt som en följd av de ändrade anslutningsreglernä
fr,o,m, år 1985 vilka jag nyss redovisat. Denna nedgång har dock upphört och
för år 1986 visar riksförsäkringsverkets statistik på en uppgång i antalet
läkarvårdsbesök hos sådana privatpraktiker med närmare 6 % i förhållande till
år 1985,

Av
riksförsäkringsverkets statistik över anslutna läkare framgår att dessa ökat
från utgången av år 1985 till utgången av år 1986 med ca 170 till drygt 2 050, Åven
antalet verksamma läkare inom försäkringssystemet har ökat. Statistiken visar
också på en fortgående ökning av antalet heltidsverksamma privatpraktiker, dvs,
läkare som haft minst 2 000 besök per år (inom området psykiska sjukdomar
minst 1 000 besök per år). Deras antal som år 1984 var ca 620 uppgick år 1986 till
ca 670, Detta innebär att antalet heltidsverksamma privatläkare inte har
minskat efter år 1984, vilket ju också var en viktig målsättning när
regeländringarna infördes.

5.3 Privatpraktiserande sjukgymnaster

Riksförsäkringsverkets
statistik visar att antalet sjukvårdande behandlingar i privat regi har ökat
med ca 4 % under år 1985 trots att antalet vårdgivare med försäkringsanslutning
minskade med närmare 25 % till ca 1 650 sjukgymnaster som en följd av
övergången till det nya regelsystemet för anslutning. Av dessa var ca 1 400
verksamma, Åven för år 1986 har riksförsäkringsverket räknat med en ökning av
antalet behandlingar. För det året kan också enligt riksförsäkringsverkets
statistik en mindre uppgång i antalet anslutna vårdgivare noteras.

5.4 Fritidspraktiserande läkare och sjukgymnaster

Under
år 1984 uppgick antalet besök med läkarvård av s.k, fritidspraktiker till 610
000. Enligt Landstingsförbundets statistik var motsvarande antal åren 1985 och
1986 ca 620 000 resp, 650 000, Volymuppgifterna är dock inte helt jämförbara,
eftersom besöken genom jourläkarbilarna i Stockholms läns landsting före år
1985 redovisades som offentlig vård. Dessa uppgick år 1985 till ca 80 000, Ca
80 % av besöken hos de fritidspraktiserande läkarna meddelades enligt
entreprenadavtal, dvs, vårdavtal med juridisk person, och resten enligt
vårdavtal med enskilda personer. Ca 25 % av besöken enligt entreprenadavtal
avsåg hemjourverksamhet.

När
det gäller vårdvolymen hos fritidspraktiserande sjukgymnaster sak

nas antalsuppgift för år 1984, men enligt riksförsäkringsverket beräknas an- 22

talet behandlingar genom
vårdavtal under år 1983 ha uppgåu till ca 200 000, Prop, 1987/88:63 Enligt
Landstingsförbundets statistik för åren 1985 och 1986 uppgick antalet behandlingar
genom vårdavtal till ca 292 000 respektive 297 000,

5.5 Försöksverksamheterna med fri anslutning i stödområdena

Den
under avsnitt 5.1 redovisade på försök införda rätten till fri anslutning för
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster inom stödområdena har
kompletterats med särskilda bestämmelser i läkarvårds- resp, behandlingstaxan
om arvodeshöjning med 20 % över normaltaxan vid nyetablering i dessa områden.
Denna arvodeshöjning skall dock efter två år från det att läkaren eller
sjukgymnasten fördes upp på förteckning hos försäkringskassan avvecklas
successivt med fem procentenheter årligen. För nyanslutna läkare i övriga
delar av landet utom i vissa kommuner i de tre storstadsområdena, medges också
rätt till arvodeshöjning över normaltaxan. Denna höjning utgör 10 %,

Enligt
riksförsäkringsverkets statistik har antalet till försäkringen nyanslutna
privatpraktiserande läkare som fått mer permanent anslutning ökat påtagligt
från år 1985 till år 1986, Antalet uppgick till 6 respektive 40, Av dessa avsåg
4 respektive 17 nyetableringar inom stödområdena A, B och C med flertalet i
norrlandslänen. Motsvarande statistik över till försäkringen nyanslutna
privatpraktiserande sjukgymnaster visar att ca 80 sjukgymnaster vardera året
blivit mer permanent anslutna. Av dessa avsåg 16 resp, 9 nyetableringar inom
stödområdena A, B eller C, Flertalet av dessa etableringar skedde under år
1985 i norrlandslänen och under år 1986 i det inre av Svealand,

Vad
nu sagts visar att den samlade effekten av försöksverksamheten med fri etablering
i stödområdena A, B eller C var störst år 1986 med totalt 26 nyetableringar.
Det stigande antalet privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som nyetablerat
sig i dessa områden visar att dessa särbestämmelser i kombination med rätten till
viss arvodeshöjning blivit en viktig faktor när det gäller ansträngningarna att
öka vårdresurserna i de sämst tillgodosedda delarna av landet.

Mot
bakgrund av att det inte längre finns anledning att behålla den gällande
ordningen som försöksverksamhet anser jag att bestämmelserna - i enlighet med
vad som anges i överenskommelsen med Landstingsförbundet - fr,o,m, år 1988 bör
gälla tills vidare.

Jag
vill i anslutning till detta också understryka att överenskommelsen dessutom -
liksom för år 1987 - innehåller en uppmaning till sjukvårdshuvudmännen att
utanför dessa stödområden tillämpa ett motsvarande synsätt vid nyetablering av
heltidsverksamma privatpraktiker inom läkarglesa delar av respektive
landstingsområde.

Det
kan också nämnas att det, i syfte att åstadkomma en bättre rekryte

ring av privatläkare över landet, har träffats en överenskommelse mellan

Landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund om att i en gemensam ar

betsgrupp vidare utreda och bedöma inom vilka läkarglesa områden utanför 23

stödområdena
en fri läkaretablering skulle kunna vara motiverad, samt be- Prop,
1987/88:63 handla andra frågor av gemensamt intresse inom den privata
vårdsektorn.

5.6 Försöksverksamheten med fri ersättningsetablering

Av riksförsäkringsverkets statistik framgår att antalet ersättningsetableringar
efter år 1984 för till försäkringssystemet anslutna privatpraktiserande läkare
och sjukgymnaster varit relativt begränsat. Under år 1985 registrerades för
läkarna 11 sådana etableringar, varav 8 inom Stockholms län. År 1986 var
motsvarande antal 33, varav 18 i Stockholms län. För sjukgymnasterna var
antalet ersättningsetableringar dessa år 18 resp, 12, varav närmare hälften
skedde inom Stockholms län.

Enligt de regler som gäller för försöksverksamheten ställs
inget krav på tillstyrkan från sjukvårdshuvudmannen för att den privatpraktiker
som övertar verksamheten skall få anslutning till försäkringen.
Försäkringskassan förutsätts dock inhämta yttrande från sjukvårdshuvudmannen
före beslut. Vad sjukvårdshuvudmannen därvid bör yttra sig över är om det
verkligen är fråga om en ersättningsetablering.

Jag anser att de nuvarande bestämmelserna om fri ersättningsetablering
skall fortsätta att gälla även efter år 1987 dock utan att ha formen av försöksverksamhet.
Detta innebär också att försäkringskassan liksom tidigare varit fallet bör
inhämta yttrande från sjukvårdshuvudmannen före ett sådant beslut. Det är dock
nödvändigt att riksförsäkringsverket kontinuerligt följer utvecklingen.

5.7 Anslutningsreglerna i övrigt

De nya anslutningsreglerna har, som framgår av min redovisning
ovan, inte lett till någon större minskning av de anslutna privatläkarnas
totala vårdvolym, trots att antalet anslutna vårdgivare minskat betydligt fr,o,m,
år 1985, Antalet läkarvårdsbesök har också ökat väsentligt under år 1986
jämfört med år 1985, För sjukgymnasterna har vårdvolymen inte minskat trots en
påtaglig minskning av antalet anslutna sjukgymnaster. Denna volymutveckling
förklaras dels av att antalet heltidsverksamma privatpraktiserande läkare har
ökat under år 1986, dels av att övriga anslutna läkare ökat sin vårdproduktion.
För de privatpraktiserande sjukgymnasterna saknas statistik som skulle kunna
belägga detta, men sannolikt är förklaringen densamma. Till detta kommer också
att statistiken framför allt för år 1986 visar på en viss ökning av antalet
anslutna läkare och sjukgymnaster som bedriver verksamhet.

Det kan mot denna bakgrund konstateras att
anslutningsreglerna generellt inte har stoppat möjligheterna för
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster att få anslutning till
försäkringssystemet när sjukvårdshuvudmännen funnit att ett behov av sådana
kompletterande vårdresurser har förelegat.

Det finns dock en kategori privatpraktiker för vilken det
nya regelsyste

met inneburit svårigheter vad gäller anslutning till försäkringssystemet. Jag 24

avser läkarpsykoanalytikerna och har tidigare framhållit
det angelägna i att Prop, 1987/88:63 sjukvårdshuvudmännen tar särskild hänsyn
till dessa i sin planering. Samtidigt medger dock inte anslutningsreglerna att
en läkarpsykoanalytiker innehar halvtidsanställning hos sjukvårdshuvudman för
att vid sidan av denna bedriva verksamhet som privatpraktiker inom
försäkringens ram. Problemen är dock i huvudsak koncentrerade till
storstockholmsområdet.

Enligt vad jag numera har erfarit finns en avsikt inom
Stockholms läns landsting att öka möjligheterna att få psykoanalytisk
behandling för en rimlig kostnad. Med hänsyn till detta har jag inte för
avsikt att nu föreslå några ändringar i anslutningsreglerna, men jag kommer
noga att följa den fortsatta utvecklingen inom området.

6 Övriga ändringar i regelsystemet

6,1 Samverkan mellan de offentliga vårdgivarna och vissa enskilda
sjukvårdsinrättningar

Fr,o.m, år 1987 ingår ersättningen för den sjukhusvård som
de offentliga sjukvårdshuvudmännen bedriver i den allmänna
sjukvårdsersättningen. Ersättning med 45 kr. per vårddag för sjukhusvård utges
dock alltjämt till enskilda sjukvårdsinrättningar som är uppförda på en av
riksförsäkringsverket upprättad förteckning. Det finns 30 sådana
sjukvårdsinrättningar. Dessa vårdinrättningar är framför allt koncentrerade
till Stockholms län och Göteborgs och Bohus län, men sjukhus av detta slag
finns i 14 av landstingskommunerna i landet.

Det samlade ansvar för hälso- och sjukvården som hälso-
och sjukvårdsla

gen lägger på sjukvårdshuvudmännen förutsätter även i fråga om den slutna

vården en samverkan med dessa mer eller mindre enskilda vårdinrättningar.

Redan idag drivs verksamheten vid dessa s.k. förteckningssjukhus i många

fall i samverkan med resp. sjukvårdshuvudman. Det är mot denna bakgrund

enligt min uppfattning naturligt att den verksamhet som drivs vid samtliga

dessa vårdinrättningar samordnas planerings- och verksamhetsmässigt med

sjukvårdshuvudmännens egen verksamhet. Detta sker bäst genom att vård ~~

avtal träffas mellan de olika vårdinrättningarna och
berörda sjukvårdshuvudmän om verksamhetens omfattning och inriktning samt om
den ekonomiska ersättningen för denna vård. Det nu sagda gäller dock inte
riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn och Tranås. Vården vid dessa
sjukhus har en speciell inriktning och andelen utomlänspatienter är till följd
härav mycket hög.

Ett belopp motsvarande den ersättning som försäkringen
under år 1986

utbetalade till dessa vårdinrättningar bör, med nämnda undantag, därför

fr.o.m. år 1989 tillföras sjukvårdshuvudmännen genom den allmänna sjuk

vårdsersättningen. Jag förutsätter därvid i enlighet med överenskommelsen

att sjukvårdshuvudmännen träffar vårdavtal med samtliga berörda vårdin

rättningar om de ersättningsbelopp som skall komma vårdinrättningarna till

godo. Omläggningen innebär således att praktiskt taget all sjukhusvård som

berättigar till ersättning från sjukförsäkringen fr.o.m. år 1989 ersätts via
den 25

allmänna
sjukvårdsersättningen. Detta är av regelförenklingsskäl och från Prop,
1987/88:63 administrativ synpunkt fördelaktigt,

6.2 Ersättning till vissa organisationer avseende
rådgivning för födelsekontrollerade verksamhet m.m.

Ersättning
för rådgivning som lämnas i födelsekontrollerande syfte och för-rådgivningom
abort eller sterilisering lämnas från sjukförsäkringen enligt lagen (1974:525)
om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m. Ersättning lämnas till
staten, landstingskommun, kommun och sådana organisationer som med
socialstyrelsens tillstånd bedriver rådgivning samt till läkare anslutna till
försäkringen. Ersättningen till organisationerna och läkarna lämnas per
rådgivning med belopp fastställda av regeringen. När ersättningen till
sjukvårdshuvudmännen betalas ut gäller samma princip som för den allmänna
sjukvårdsersättningen i övrigt, dvs, ersättning lämnad till organisationerna
och läkarna ingår i underlaget för försäkringens allmänna sjukvårdsersättning.
När det nya systemet för ersättning åt sjukvårdshuvudmännen infördes från och
med år 1985 var avsikten att dessa genom vårdavtal med respektive organisation
skulle få ett direkt ekonomiskt ansvar och därmed bättre möjlighet att beakta
denna resurs i vårdplaneringen. Några sådana vårdavtal har dock inte träffats.

Enligt
min mening bör inte längre lämnas någon ersättning direkt från försäkringen till
organisationerna. Dessa bör, med undantag för studerandeorganisationerna, i
stället hänvisas till att sluta vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen, som också
i fortsättningen erhåller en allmän ersättning för rådgivningen.

Till
de organisationer som har tillstånd hör studerandeorganisationerna med sina
hälsovårdsmottagningar. Studerandeorganisationernas hälsovård är sedan den 1
juli 1985 i övrigt avskild från den allmänna försäkringens ersättningssystem.
Den försäkringsersättning som tidigare utbetalades av försäkringskassorna till
dessa ingår i det system med statsbidrag som införts för denna verksamhet. Med
hänsyn härtill bör enligt min uppfattning ersättning för rådgivningen lämnas
från nämnda statsbidrag. Detta innebär administrativa förenklingar för alla
berörda parter. Det sammanlagda ersättningsbelopp som avses, uppgår till ca
0,5 milj, kr, per år. Omläggningen bör av budgettekniska skäl genomföras från
den 1 juli 1988,

Beträffande
övriga organisationer som med socialstyrelsens tillstånd bedriver födelsekontrollerande
verksamhet enligt nämnda lag utgår jag ifrån att berörda sjukvårdshuvudmän, som
anges i överenskommelsen, träffar vårdavtal med dessa om bl,a, ekonomisk
ersättning före den 1 juli 1988,

Vad
jag nu föreslagit förutsätter ändringar i lagen (1974:525) om ersättning för
viss födelsekontrollerande verksamhet m,m. Ändringarna bör träda i kraft den 1
juli 1988, Till den enskilde försäkrade bör även därefter lämnas ersättning
från försäkringen för resekostnader i samband med rådgivning som bedrivs av
organisationerna.

26

7 Hemställan Prop, 1987/88:63

Med
hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen

dels
föreslår riksdagen att anta ett inom socialdepartementet upprättat förslag till
lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande
verksamhet m,m,

dels
bereder riksdagen tillfälle att ta del av vad jag har anfört om ersättningarna
från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen.

8 Beslut

Regeringen
ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom
proposition förelägga riksdagen vad föredraganden har anfört för den åtgärd och
det ändamål som föredraganden har hemställt om.

27

Socialdepartementet Bilaga 1 Prop, 1987/88:63

Landstingsförbundet 1987-11-04

Överenskommelse om ersättningar från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen för åren 1988 och 1989

Efter
överläggningar mellan representanter för staten och sjukvårdshuvudmännen har
överenskommelse träffats om ersättningar från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen under åren 1988 och 1989 enligt följande. Överenskommelsen
grundas på motsvarande överenskommelser år 1984 och år 1986 avseende
ersättningar för åren 1985 t,o,m, 1987,

1 Nuvarande
ersättningsbelopp

Följande
ersättningar utges till sjukvårdshuvudmännen enligt nu gällande överenskommelse
för år 1987,

a)
Allmän sjukvårdsersättning
avseende såväl öppen som sluten vård med 10 169 milj, kr,

b)
För avinstitutionalisering inom
hälso- och sjukvården 95 kr, per invånare,

c)
För att utveckla förebyggande
åtgärder inom hälso- och sjukvården 48 kr, per invånare,

d) För
sjukvårdshuvudmännens tillhandahållande av hjälpmedel för haridi-

kappade 85 kr, per invånare. Av hjälpmedelsersättningen skall ett be

lopp motsvarande 3,80 kr, per invånare tillföras en särskild fond för han

dikappinstitutets verksamhet.

Totalt
utges till sjukvårdshuvudmännen ersättningar från sjukförsäkringen och bidrag
till allmän sjukvård enligt punkterna a)-d) med ca 12 075 milj, kr, för år
1987,

Vid
sidan av ovan nämnda ersättningar utges ett särskilt bidrag under andra
halvåret 1987 för att minska köerna till höftiedsoperationer, starroperationer
och kranskärlsoperationer. Bidraget uppgår till 70 milj, kr,

2 Utgångspunkter
för överenskommelsen

Hälso-
och sjukvården i Sverige håller en hög kvalitet i en internationell jämförelse.
Det finns trots det områden där förbättringar är nödvändiga.

Det
är angeläget att söka tillgodose patienternas önskemål och krav på förbättrad
service, större valfrihet och tillgänglighet inom vården. Parterna är därför
överens om att sjukvårdshuvudmännen skall ytterligare öka sina insatser för att
åstadkomma förbättringar i dessa hänseenden, t,ex, genom att anpassa telefon-
och öppettider, vidga samarbetet inom och mellan landstingen och även i övrigt
sätta patienten i centrum för vårdorganisationen.

Parterna
är vidare överens om att den angelägna utbyggnaden av primärvården skall
fortsätta under den tid överenskommelsen avser för att ytterligare förbättra
medborgarnas möjligheter att snabbt få tillgång till kvalitativt hög och nära
vård. Åtgärder skall också vidtas för att förbättra samverkan mellan primärvården
och den sociala hemtjänsten.

Stora
insatser har gjorts från sjukvårdshuvudmännens sida för att utöka

operationskapaciteten inom angelägna områden i syfte att minska patienter- 28

nas
väntetider. Parterna är överens om att ytterligare åtgärder behövs för att Prop,
1987/88:63

problemen
med långa väntetider skall rättas till. Ett effektivare utnyttjande

av
operationssalar kan åstadkommas genom att resurser för förberedelser

och
eftervård förstärks. Extra insatser från den egna personalens sida måste

stimuleras
av huvudmännen. Samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen

måste
också öka för att långa väntetider till vissa operationer skall kunna

minska.

Sjukvårdshuvudmännen skall samverka och samplanera vid
utbyggnad och utnyttjande av den högspecialiserade vården. För vissa
behandlingsformer bör därför hela landet utgöra upptagningsområde för att
resurserna inte skall splittras på ett för landet som helhet orationellt sätt.

En anpassning av resurserna till sjukhusvården måste hela
tiden ske, inte minst mot bakgrund av primärvårdens utbyggnad, så att
resurserna används på bästa sätt. Även omprioriteringar måste ske och äldre
behandlingsmetoder utmönstras till förmån för nyare och mer ändamålsenliga
metoder för att tillförsäkra patienterna bästa kvalitet i vården. Parterna är
ense om att insatser måste göras för att produktivitet och effektivitet i
vården skall kunna förbättras kontinueriigt. Ett gemensamt informationssystem
bör snarast utvecklas för att bl,a, kunna följa resursanvändning och
produktivitets- och effektivitetsutveckling. Parterna avser därför att snarast
tillsätta en gemensam utredning med uppdrag att söka utforma ett sådant
informationssystem.

Det bör vidare uppdras åt socialstyrelsen att i samråd med
Landstingsförbundet, riksförsäkringsverket, Spri och statistiska centralbyrån
kartlägga vårdresursernas utveckling, omstrukturering mellan skilda
verksamhetsområden inom hälso- och sjukvården och vissa andra övergripande
frågeställningar kring hälso- och sjukvårdens utveckling som nämnts tidigare.
Arbetet bör bedrivas så att det sker en årlig redovisning till regeringen där
socialstyrelsen presenterar analyser av folkhälsans utveckling och
vårdresursernas utveckling, I uppgiften att utveckla ett gemensamt
informationssystem bör också ingå att klara ut hur informationen från ett
sådant system skall utnyttjas som underlag för dessa årliga redovisningar.

Parterna är också överens om att snedfördelningen av
läkarresurser över landet är ett stort problem. Styrmedel, som bättre än de
nuvarande ger bristlänen förutsättningar att öka sin läkarandel bör därför
utvecklas. Parterna är överens om att gemensamt utarbeta en modell för detta.

3 Ersättningar för åren 1988 och 1989

Den förändring av systemet för ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen som genomfördes år 1985 innebar att den allmänna
sjukvårdsersättningen i princip skall grundas på ett enhetligt belopp per
invånare och år. För att mildra vissa omfördelningseffekter har övergångsregler
tillämpats, varigenom en utjämning mellan sjukvårdsområdena sker successivt.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen är vård på lika villkor
för hela befolkningen ett grundläggande mål för hälso- och sjukvården. Vidare
anges i lagen att hälso- och sjukvården skall planeras med utgångspunkt i
befolkningens behov av hälso- och sjukvård, I enlighet med de riktlinjer som
riksdagen har antagit för hälso- och sjukvårdspolitiken innebär detta bl,a, att
metoderna för behovsbaserad resursfördelning bör vidareutvecklas såväl vad avser
fördelningen av statliga bidrag mellan olika landsting som vid fördelning av
resurser inom enskilda landsting.

Vid riksdagsbehandlingen av den förändring av
ersättningssystemet som

genomfördes år 1985 gav riksdagen regeringen i uppdrag att beakta fördel

ningsfrågan med avseende på skillnader i vårdbehov vid kommande sjuk- 29

4 Riksdagen 1987/88. 1 saml. Nr 63

vårdsförhandlingar.
Skillnader i vårdbehov är betingade dels av olikheter i Prop. 1987/88:63
åldersfördelningen mellan olika sjukvårdsområden, dels av olikheter i den socioekonomiska
befolkningsstrukturen.

I
enlighet med denna strävan är parterna överens om att den allmänna
sjukvårdsersättningen bör fördelas efter en modell där sjukvårdsområdena delas
in i tre behovsklasser med hänsyn till dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering,
samt andel ensamboende äldre. Mellan var och en av behovsklasserna skall
skilja 50 kr. per invånare. Omfördelningen av den allmänna
sjukvårdsersättningen mellan huvudmännen sker stegvis under åren 1988 och 1989.
Slutmålet skall ha uppnåUs år 1990.

Den
totala allmänna sjukvårdsersättningen skall för år 1989 höjas med 960 milj. kr.
som en följd av att regeringen senare avser föreslå riksdagen att det s.k. fria
året slopas för ålderspensionärer fr.o.m, den 1 januari 1989 och att ett nytt
system med vårdavgifter för ålderspensionärer och utförsäkrade
förtidspensionärer införs. Uppbörden av vårdavgiften skall handhas av de
allmänna försäkringskassorna.

Vid
fastställandet av den allmänna sjukvårdsersättningen har fr,o,m, år 1988 hänsyn
tagits till att sjukvårdshuvudmännen tillhandahåller oxygen-koncentratorer på
motsvarande sätt som handikapphjälpmedel. Apotekens befattning med syrgas
(inkl, tillbehör) kan därigenom beräknas minska i omfattning.

Det
är angeläget att finna en mer permanent lösning av kostnadsfördelningen mellan
stat, kommuner och landsting i samband med omstruktureringen av vården. Som
ett provisorium har årsarbetsbidraget till social hemhjälp räknats upp för år
1988, Kommunerna tillförs härigenom ca 250 milj, kr,, vilket täcker en
betydande del av deras kostnadsökningar för omstruktureringen. Kommunerna kan
därför avstå från ytterligare krav på ersättning från landstingen, I avvaktan
på en mera permanent lösning bör den totala överföringen av medel.från
landstingen till kommunerna behållas på hittills överenskommen nivå under åren
1988 och 1989,

För
andra halvåret 1987 utges i enlighet med riksdagens beslut en särskild ersättning
för att öka kapaciteten vad gäller vissa operationer inom sjukvården. En
överenskommelse om reglerna för dessa ersättningar har träffats mellan
socialdepartementet och Landstingsförbundet, Vad som fastlagts i denna
överenskommelse angående indikationer för vårdplaneringslistor och
prioriteringar och angående upptagningsområden skall med den lydelse som framgår
av bilaga 2 gälla även under åren 1988 och 1989,

Ersättningarna
till sjukvårdshuvudmännen för åren 1988 och 1989 skall mot denna bakgrund vara
följande,

a) Allmän
sjukvårdsersättning avseende såväl öppen som sluten vård. Er

sättningen fördelas enligt den behovsmodell som tidigare beskrivits. En

omfördelning sker stegvis för åren 1988 och 1989, Sammantaget utges

allmän sjukvårdsersättning med 10 669 milj, kr, för år 1988 och med

12 039 milj, kr, för år 1989, Fördelningen av den allmänna sjukvårdser

sättningen mellan huvudmännen framgår av bilaga 1:2,

Vid
utbetalning av den allmänna sjukvårdsersättningen till resp, sjukvårdshuvudman
skall räknas från det belopp som motsvarar under föregående år utbetalade
försäkringsersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som
var verksamma inom resp, sjukvårdshuvudmans geografiska område,

b)
För att underlätta avinstitutionalisering
inom hälso- och sjukvården utges ersättning med 95 kr, per invånare och år,

c)
För förebyggande åtgärder inom hälso-
och sjukvården utges ersättning

med
48 kr, per invånare och år, 3q

d) För sjukvårdshuvudmännens tillhandahållande av
hjälpmedel till handi- Prop, 1987/88:63

kappade utges hjälpmedelsersättning med 85 kr, per invånare och år.

Av hjälpmedelsersättningen skall ett belopp motsvarande
3,95 kr, per invånare för år 1988 och ett belopp motsvarande 4,10 kr, per
invånare för år 1989 tillföras en särskild fond för handikappinstitutets
verksamhet m,m,

e) Övergångsvis för år 1989 utges en särskild
kompensation till Malmö

kommun om 10 milj, kr, för att underlätta anpassningen till den över

enskomna omfördelningen av den allmänna sjukvårdsersättningen.

Anmärkning

Särskild överenskommelse träffas mellan staten och
Landstingsförbundet om finansieringen av handikappinstitutets verksamhet m,m.

Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen framgår av
bilaga 1:1, Totalt beräknas ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen från
sjukförsäkringen enligt punkterna a)-e) uppgå till 12 575 milj, kr, för år
1988 och till 13 955 milj, kr, för år 1989,

4 Patientavgifter

För år 1988 får offentlig sjukvårdshuvudman för öppen hälso-
och sjukvård ta ut patientavgifter med högst de belopp som gällt fr,o,m, år
1985, Fr,o,m, den 1 januari 1989 får patientavgifter tas ut med högst följande
belopp,

-
Läkarvård 60
kr, per besök. Tilläggsavgift med 30 kr, vid läkarbesök hos den sjuke,

-
Telefonförfrågan
hos läkare 25 kr,

-
Sjukvårdande
behandling utförd av annan än läkare 35 kr, per behandling (besök).

Nuvarande avgiftssystem inom den öppna hälso- och
sjukvården har gällt i princip oförändrat sedan år 1970, Parterna avser att
göra en översyn av avgiftssystemet beträffande bl,a, avgiftsnivåer,
högkostnadsskydd och statlig reglering,

5 Samverkan mellan de offentliga sjukvårdshuvudmännen och
de privata

vårdgivarna

5.1 Öppen vård

Samverkan mellan de privatpraktiserande vårdgivarna och
sjukvårdshuvudmännen bör, i likhet med vad som gällt fr,o,m, år 1985, regleras
genom samverkansavtal som träffas mellan den enskilde vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen.

Den försöksverksamhet med fri anslutning för
privatpraktiker till försäkringen som t,o,m, år 1987 gäller inom stödområdena
A, B och C bör avslutas och reglerna bör fr,o,m, år 1988 fastställas att gälla tills
vidare. Dessa särbestämmelser bedöms ha haft viss effekt och antalet nyetablerade
läkare och sjukgymnaster i dessa områden har successivt ökat. Parterna är också
överens om att uppmana sjukvårdshuvudmännen även utanför dessa stödområden
att liksom tidigare tillämpa motsvarande synsätt vid nyetablering av heltidsverksamma
privatpraktiker inom läkarglesa delar av respektive landstingsområde.

Även försöksverksamheten med fri ersättningsetablering som
tillämpats

för heltidsverksamma privatpraktiker över hela landet under åren 1985 - 31

1987
har gett i huvudsak positiva erfarenheter, varför även denna bör upp- Prop,
1987/88:63 höra att gälla som försöksverksamhet. Därför bör fr,o,m, år 1988 fri
ersättningsetablering införas att gälla tills vidare.

Protokollsanteckning:

I
syfte att åstadkomma en bättre rekrytering av privatläkare över landet har överenskommelse
träffats mellan Landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund om att i en
gemensam arbetsgrupp utreda och bedöma inom vilka läkarglesa områden utanför
stödområdena en fri läkaretablering skulle kunna vara motiverad, samt behandla
andra frågor av gemensamt intresse inom den privata vårdsektorn,

5.2
Sluten vård

Fr,o,m,
år 1987 ingår ersättning för den sjukhusvård som de offentliga sjukvårdshuvudmännen
bedriver i den allmänna sjukvårdsersättningen. Ersättning med 45 kr, per
vårddag för sjukhusvård utges dock alltjämt till vissa enskilda
sjukvårdsinrättningar som är uppförda på en av riksförsäkringsverket upprättad
förteckning.

Det
samlade ansvaret för hälso- och sjukvården som hälso- och sjukvårdslagen
lägger på sjukvårdshuvudmännen förutsätter även i fråga om den slutna vården en
samverkan med dessa enskilda vårdinrättningar. Redan i dag bedrivs verksamheten
vid dessa s,k, förteckningssjukhus i många fall i samverkan med resp,
sjukvårdshuvudman. Den verksamhet som drivs vid dessa vårdinrättningar bör
därför samordnas planerings- och verksamhetsmässigt med sjukvårdshuvudmännens
egen verksamhet. Detta bör ske fr,o,m, år 1989 genom att vårdavtal träffas
mellan de olika vårdinrättningarna, med undantag för riksförsäkringsverkets
sjukhus i Nynäshamn och Tranås, och berörda sjukvårdshuvudmän om verksamhetens
omfattning och inriktning samt om den ekonomiska ersättningen för denna vård.
De ersättningar som försäkringen nu betalar till dessa vårdinrättningar bör
därför fr,o,m, år 1989 riilföras sjukvårdshuvudmännen genom den allmänna sjukvårdsersättningen.
Det förutsätts att sjukvårdshuvudmännen under år 1988 träffar vårdavtal resp,
kompletterar redan ingångna avtal med samthga berörda vårdinrättningar om de
ersättningsbelopp som skall komma vårdinrättningarna tillgodo,

6
Uppföljning av verksamhet och resursanvändning

Enligt
1984 års överenskommelse bör socialstyrelsen årligen i samråd med
Landstingsförbundet till hälso- och sjukvårdsberedningen redovisa en sammanställning
och analys av de förändringar som har skett inom de områden för vilka
ersättningar utgår. Vidare angavs att en närmare analys skall ske inom de tre
huvudområdena primärvårdens utveckling, de individ- och samhällsinriktade
förebyggande insatserna och psykiatrins utveckling mot öppnare vårdformer.

Socialstyrelsen
har till regeringen år 1986 redovisat den planerade och faktiska utvecklingen
beträffande de förebyggande insatsernas omfattning och inriktning. Motsvarande
analys angående primärvårdens utveckling har redovisats år 1986, Inom
socialstyrelsen pågår arbete med att kartlägga psykiatrins utveckling mot
öppnare vårdformer och socialstyrelsen avser att redovisa resultatet till
regeringen inom kort.

De
hittills redovisade uppföljningarna har givit värdefull information om

utvecklingen inom avgränsade områden av hälso- och sjukvården, Uppfölj- 32

ningarna har utgjort ett underlag för att bedöma rådande utvecklingstenden-
Prop, 1987/88:63 ser inom de studerade områdena. Fortsatt uppföljning av
verksamhet och resursanvändning är angelägen för att ge underlag för
regeringens ställningstaganden.

Erfarenheterna visar att de fortsatta uppföljningarna bör
ske i mera reguljära former och att de bör avse bredare områden av hälso- och
sjukvården.

Grunderna för den framtida rapporteringen har redovisats i
avsnitt 2 Utgångspunkter för överenskommelsen,

7 Födelsekontrollerande verksamhet m.m. vid vissa
organisationer

Den allmänna sjukvårdsersättningen omfattar även de
ersättningar som anges i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande
verksamhet m.m. När sådana åtgärder utförs av privatpraktiserande läkare anslutna
till den allmänna försäkringen ingår de ersättningar som utbetalas till dessa i
underlaget för försäkringens avdrag vid utbetalning av allmän sjukvårdsersättning.

Motsvarande gäller för de ersättningar som utges från
försäkringen till organisationer som med socialstyrelsens tillstånd bedriver
sådan verksamhet. Regeringen har årligen genom särskilt beslut fastställt
ersättningsbeloppet per rådgivning till dessa organisationer. Till de
organisationer som har ett sådant tillstånd hör studerandehålsovårdens
mottagningar. Studerandeorganisationernas hälsovård är sedan den 1 juli 1985 i
övrigt avskild från den allmänna försäkringens ersättningssystem. Den
försäkringsersättning som tidigare utbetalades av försäkringskassorna till
dessa ingår i det system med statsbidrag som införts för denna verksamhet.

Studerandehälsovården finansieras från nämnda tidpunkt
genom statsbidrag via utbildningsdepartementet. Strävan bör därför vara att även
ersättningen för den födelsekontrollerande verksamheten förs över från sjukförsäkringen
till nämnda statsbidrag. Omläggningen kan av budgettekniska skäl ske tidigast
från den 1 juli 1988.

Beträffande övriga organisationer som med socialstyrelsens
tillstånd bedriver födelsekontrollerande verksamhet enligt nämnda lag bör
gälla att berörda sjukvårdshuvudmän träffar vårdavtal med dessa.

8 Utbetalningsregler

Ersättning enligt punkterna 3 a)-e) utbetalas utan
särskild rekvisition månadsvis i efterskott.

Ersättning enligt punkterna 3 b)-d) utges med angivna
belopp för varje invånare som var bosatt inom sjukvårdsområdet vid årets
början.

Överenskommelsen gäller under förutsättning att den godkänns
av regeringen och Landstingsförbundets styrelse.

Anmärkning:

Lagförslag
och författningsändringar som behövs för genomförandet av överenskommelsen
kommer att utarbetas av socialdepartementet. Närmare tillämpningsanvisningar
utarbetas av riksförsäkringsverket efter samråd med Landstingsförbundet,

För
staten För Landstingsförbundet

Monica Andersson Gunnar Hofring

33

Bilaga
1:1 Prop, 1987/88:63

Den
ekonomiska omfattningen av överenskommelsen

Ändamål

1.
Allmän
sjukvårdsersättning

2.
Ersättning för avinstitutionalisering,
95 kr./invånare

3.
Ersättning för
förebyggande åtgärder. 48 kr./invånare

4.
Ersättning för
tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappade. 85 kr./invånare

5.
Särskild
kompensation till Malmö kommun

Totalbelopp milj, kr,

1988 1989

10 669

12 039

794

794

401

401

711

711 10

12 575

13 955

Bilaga
1:2 Prop. 1987/88:63 Fördelningen av allmän sjukvårdsersättning åren 1988
och 1989

Milj.
kr.

1988

1989

2 041

2 319

311

358

314

363

489

555

372

424

226

245

304

334

206

220

350

395

656

736

283

339

342

410

500

599

332

380

360

406

354

380

306

357

366

412

372

419

333

380

173

194

309

357

338

380

75

79

349

349

608

649

Landsting/kommun

ÄB

C

D

E

F

G

H

K

L

M

N

O

P

R

S

T

U

W

X

Y

Z

AC

BD

I

MM

OG

10 669 12 039

Bilaga 2 Prop. 1987/88:63

Indikationer för vårdplaneringslistor och prioriteringar

För operationsområdena gråstarr, höftleder och kranskärl
skall sjukvårdshuvudmännen upprätta vårdplaneringslistor och prioritera
patienterna enhgt här beskrivna principer. Dessa vårdplaneringslistor skall
användas som underlag för utjämning av väntetider. Indikationerna skall
användas som grund för att föra upp patienter på respektive
vårdplaneringslista. Patienterna delas in i olika prioriteringsgrupper och för
varje prioriteringsgrupp anges en från medicinsk synpunkt önskvärd längsta
planeringstid.

1 Gråstarroperationer

Med grå starr menas en grumling av ögats lins. Linsgrumligen
påverkar olika beroende på var i linsen grumligen finns och hur utbredd den är.
Sjukdomen kan medföra olika symptom som t,ex synnedsättning, dubbelseende, bländ-ningsbesvär,
besvär vid avståndsbedömning. Symptomen förekommer ensamma eller i kombinafion.

Den vanligaste typen av grå starr drabbar äldre människor,
men också personer i arbetsför älder kan drabbas. Behandlingen innebär att
operativt avlägsna den skadade ögonlinsen.

För grå starr skall följande operationsindikationer och
prioriteringsgrupper gälla. Härmed bör det vara möjligt att tillgodose
patienternas individuella behov och beakta deras sociala situation vid
bedömningen.

Dubbel förtur:

- patienter där risk för skada pä ögat föreligger om
operation ej genomföres

utan dröjsmål.

Väntetid: högst en vecka.

Förtur:

- patienter som är sjukskrivna för sin synnedsättning
eller som har synned

sättning som medför ökat hjälpbehov.

Väntetid: högst sex veckor.

Övriga förlursfall:

Vid ställningstagande till operation inom denna grupp
måste en avvägning göras mellan patientens medicinska situation inklusive
ögonsjukdomens svårighetsgrad och den begränsning och det handikapp som
patienten upplever genom sin synnedsättning. Sålunda skall hänsyn tas inte
endast till patienternas medicinska förutsättningar utan även till den sociala
situationen. Mot denna bakgrund finns möjlighet för den enskilde läkaren att
bedöma angelägenhetsgraden i det enskilda fallet.

En prioritering inom denna grupp sker genom att den
önskvärda planeringstiden för patienter med synskärpa på 0,5 och sämre på
bästa ögat skall vara högst sex månader.

Patienter med synskärpa bättre än 0,5 på bästa ögat (dvs.
bättre än syn-

skärpekravet för körkortssendet) får endast föras upp på planeringslistan om

synnerliga medicinska eller sociala skäl föreligger. 36

2
Höftledsoperationer Prop, 1987/88:63

Total höftledsplastik innebär att såväl höftledens
ledpanna som ledhuvud ersätts med kroppsfrämmande material. Ett mindre antal
fall opereras med s,k, halvplastik, en förr vanlig operation vid höftfraktur.

Den vanligaste indikationen till operation är förslitning
av ledbrosket (höftartros). Övriga orsaker är främst komplikationer efter höftfrakturer,
reheumatoid artrit (ledgångsreumatism), medfödd höftsjukdom och allvarlig
skada på ledpanna eller ledhuvud. Vidare tillkommer omoperationer (re-visionsartroplastik)
på grund av lossning av 10-20 år tidigare utförd höftplastik. Denna indikation
kommer att öka, särskilt bland de manliga patienter som opererades före 55-årsåldern,

De symptom som uppträder vid höftledssjukdom av här
aktuell art är olika former och kombinationer av belastningssmärta, vilovärk,
stelhet och instabilitet.

När behandling krävs är de första åtgärderna vanligen icke
operativa. Operation övervägs när patientens smärta trots behandling är så svår
att varje steg smärtar eller att höften värker efter ansträngning och i vila
(belastnings- och viloläge). Stelhet och igångsättningssvårigheter är vanligen
ej tillräckliga indikationer. Funktionshindret skall vara så allvarligt att
patientens förmåga att klara sig själv och/eller sitt arbete är hotad.

Höftledsplastik utförs endast i undantagsfall på patienter
under 55 år med diagnos artros eller komplikation efter höftledsfraktur. Denna
åldersprioritering är baserad på nuvarande kunskaper om hållfasthet och
slitagestyrka hos proteserna samt dess förankring. Däremot kan patienter med rheuma-toid
artrit ha behov av höftledsplastik redan i 20-30 årsåldern, trots de stora
riskerna för reoperation som detta medför.

Mot bakgrund av ovanstående skall följande
prioriteringsgrupper gälla för patienter i behov av höftledsplastik.

Dubbel förtur:

Plötsligt uppträdande komplikationer vid höftfraktur
(spikglidning) eller höftplastik (protesbrott). Väntetid: högst en vecka.

Förtur:

- revisionsartroplastiker (omoperation av infekterad
höftledsplastik)

-
reumatoida
artriter (ledgångsreumatism) med svåra smärtor hos patienter över 80 år

-
patienter som
har nedsatt rörlighet och smärta för förlängd väntetid medför risk för institutionahsering,
starkt försvårad rehabilitering eller starkt ökat hjälpbehov.

Väntetid: högst fem månader.

Övriga förtursfall:

Vid ställningstagande till operation inom denna grupp
gäller tidigare medi

cinska diagnoser, dock framför allt förslitning i höftleden (artros) samt ål

dersprioritering enligt vedertagen medicinsk praxis, dvs, 55 år och äldre.

Därtill skall fogas symtom (smärtor och rörelsehandikapp) som är så fram

trädande att patienten upplever dem som oacceptabla. Angelägenhetsgra

den av operation bör dessutom bedömas utifrån sociala indikationer såsom 37

ADL-funktion (möjligheten
att själv klara den dagliga livsföringen) samt fa- Prop. 1987/88:63 milje-
och bostadsförhållanden. Vidare skall beaktas risken för förtidspensionering
av för övrigt arbetsför patient samt risken för social isolering hos framför
allt äldre patienter med åtföljande oförmåga till självständigt liv, Väntefid:
högst tolv månader

3
Kranskärlsoperationer

Kranskärlssjukdomen
består av "åderförkalkning" (fettinlagring) i hjärtats kranskärl.
Åderförkalkningen utvecklas under lång tid, oftast flera decennier, och leder
med tiden till olika sjukdomstillstånd. De vanligaste tillstånden är angina pectoris
(kärlkramp), hjärtinfarkt, hjärtarytmier m,m.

Kranskärlskirurgin
har en livsförlängande effekt jämfört med konventionell medicinsk behandling
för vissa grupper av patienter med kranskärlssjukdom. Kranskärlskirurgin delas
upp i operationer och s,k. PTCA ("ballongdilatation").

För
kranskärlsoperationer och PTCA skall följande indikationer och prioriteringsgrupper
gälla.

Dubbel
förtur:

- instabil
angina pectoris (plötsligt inträffad eller försämrad kärlkramp)

- tät
huvudstamsstenos (förträngning i vänster kransartär)

Väntetid: operation omgående (inom två veckor).

Förtur:

- svår
angina pectoris (dagliga attacker och medicinberoende)

- patienter
med mycket avancerade operabla kärlförändringar

Väntetid: högst fem månader.

Upptagningsområden

Om
väntetiden i respektive prioriteringsgrupp för de tre operationsområdena
beräknas komma att överskridas har patienten rätt att begära att få operation
vid någon annan klinik, vid annat sjukhus eller hos annan sjukvårdshuvudman.
Sjukvårdshuvudmannen skall därvid aktivt pröva möjligheten att remittera till
annan klinik som har kapacitet att utföra operationen inom den önskvärda
planeringstiden.

Patienten
kan således remitteras till sjukhus i främmande landsting om vården kan fås
snabbare där och patienten önskar att få operationen utförd på annan ort.
Landstingsförbundet åtar sig att rekommendera de remitte-rings- och
ersättningsregler av riksavtalskaraktär som skall vara tillämpliga vid denna
vård.

38

Bilaga
2 Prop, 1987/88:63

Protokoll,
fört vid förhandlingar den 4 november 1987 mellan statens förhandlingsnämnd och
företrädare för Landstingsförbundet om särskilt bidrag till den psykiatriska
vården m,m.

Närvarande: Statens förhandlingsnämnd

Överdirektören
Svante Englund Departementsrådet Thomas Luttropp Avdelningsdirektören Birgitta
Pettersson

Landstingsförbundet
Ordförande Gunnar Hofring Avdelningschefen Ulf Wetterberg Sektionschefen Anders
Hedberg

Staten
och Landstingsförbundet har den 22 mars 1984 träffat överenskommelse om
ändrade regler för vissa statsbidrag och ersättningar från sjukförsäkringen
till sjukvårdshuvudmännen.

Vid
förhandlingar denna dag har parterna enats om följande,

1
Staten skall till
sjukvårdshuvudmännen utge ett särskilt bidrag till den psykiatriska vården till
och med år 1991, Bidraget för år 1988 respektive 1989 skall vara 164 respektive
169 miljoner kronor. Nämnda bidrag skall fördelas mellan sjukvårdshuvudmännen
enligt den till detta protokoll fogade bilagan A, Bidraget fr,o,m, år 1990
skall fastställas i samband med överläggningar mellan staten och
Landstingsförbundet om ersättningar från sjukförsäkringen,

2
Enligt 12 § lagen om beredande
av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (1966:293) ankommer det på
socialstyrelsen att föranstalta om att den som genom lagakraftvunnen dom
överlämnats till sluten psykiatrisk vård utan dröjsmål intas på sjukhus för
sådan vård.

Parterna
är ense om att det åligger respektive sjukvårdshuvudman att även
fortsättningsvis svara för vårdkostnaderna, sedan domen vunnit laga kraft och
socialstyrelsen beslutat om sjukhusplacering. Ersättning för vårdkostnader då
vederbörande kvarligger på rättspsykiatrisk klinik utgår år 1988 respektive
1989 med 950 respektive 975 kronor per vårddag,

3 Denna
överenskommelse skall för att bli gällande godkännas av rege

ringen samt av Landstingsförbundets styrelse och samtiiga landstingskom

muner och berörda kommuner.

39

Detta
protokoll är upprättat i två exemplar, av vilka parterna tagit var sitt. Prop.
1987/88:63

Stockholm den 4 november
1987

För svenska staten För Landstingsförbundet

Statens förhandlingsnämnd

Svante Englund Gunnar Hofring

Birgitta Pettersson Ulf Wetterberg

40

Bilaga
A Prop. 1987/88:63

Fördelning av SÄRSKILDA BIDRAGET för psykiatrisk vård för
år 1988 respektive 1989

De
i förhandlingsprotokoll den 4 november 1987 under punkt 1 angivna beloppen
skall fördelas mellan huvudmännen enligt nedan.

Landsting/kommun

Särskilt bidrag

Särskilt bidrag

för 1988

för 1989

(1 OOOtal kr,)

AB

32 308

33 293

C

4 428

4 563

D

656

676

E

10 004

10 309

F

8 364

8 619

G

-

-

H

7 216

7 436

K

984

1014

L

4 428

4 563

M

2 952

3 042

N

5 740

5 915

O

492

507

P

8 036

8 281

R

1476

1521

S

8 036

8 281

T

-

_

U

7 708

7 943

W

14 924

15 379

X

9 676

9 971

Y

20 008

20 618

z

3 772

3 887

AC

6 724

6 929

BD

2 952

3 042

I

2 132

2 197

MM

984

1014

OG

-

-

Summa

164 000

169 000

41

Innehållsförteckning Prop, 1987/88:63

Sid,

Propositionens
huvudsakliga innehåll , , ,...................... ........ 1

Lagförslag
..................................................................... ........ 3

Utdrag ur
protokoll vid regeringssammanträde den 5 november 1987 4

1
Inledning ................................................................ ........ 4

2
Gällande
ersättningsregler ..................................... 7

2.1
Det nya
ersättningssystemet fr,o,m, år 1985.. ........ 7

2.2
Ersättningar
och ersättningsbelopp för år 1987 7

2.3
Patientavgifter
............................................... ........ 8

2.4
Villkoren för
privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters anslutning till
sjukförsäkringen m,m...................................... ........ 8

2.5
övrigt ............................................... ,............ 9

3
Allmänna
utgångspunkter för den nya överenskommelsen med sjukvårdshuvudmännen 9

4
Föredragandens
överväganden............................... 11

4.1 Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för åren
1988

och 1989............................... ,......................... 11

4.1.1 Inledning .............................................. 11

4.1.2 Kostnadsutveckling................................. ...... 11

4.1.3 Regional obalans i resurser..................... 12

4,L4 Läkarförsörjningen och privatpraktikernas anslut

ning ........................................................ 13

4.1.5 Den öppna vårdens utbyggnad ............ ...... 14

4.1.6 Avreglering m,m, , , ,............................... 14

4.1.7 övriga frågor ......................................... ...... 15

4.1.8 Uppföljning av verksamhet och
resursanvändning 15

4.2
Ersättningarnas
omfattning och inriktning .... 17

4.3
Ersäuningsbelopp
för åren 1988 och 1989...... ...... 18

4.4
Patientavgifter
för öppen vård m,m................. 20

5 Effekterna av de gällande anslutningsreglerna ..... 21

5.1
Anslutningsreglerna......................................... 22

5.2
Privatpraktiserande
läkare ............................ ...... 22

5.3
Privatpraktiserande
sjukgymnaster................. 22

5.4
Fritidspraktiserande
läkare och sjukgymnaster 22

5.5
Försöksverksamheterna
med fri anslutning i stödområdena 23

5.6
Försöksverksamheten
med fri ersättningsetablering , , , 24

5.7
Anslutningsreglerna
i övrigt , , ,....................... 24

42

6 övriga ändringar i
regelsystemet .................. 25 Prop, 1987/88:63

6.1
Samverkan mellan de offentliga
vårdgivarna och vissa 25 enskilda sjukvårdsinrättningar ...........................

6.2
ErsäUning till vissa
organisationer avseende rådgivning

för
födelsekontrollerande verksamhet m.m.. 26

7
Hemställan..................................................
27

8
Beslut........................................................
27

Bilaga 1 Överenskommelse
om ersättningar från sjukförsäkringen

till
sjukvårdshuvudmännen för åren 1988 och 1989 28

Bilaga
2 Överenskommelse om särskilt bidrag till den psykiatriska

vården,
m.m........................................... 39

43