Prop. 1988/89:138

Regeringens proposition 1988/89:138

om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för läkare m.m.

Prop.

1988/89:138

Regeringen förelägger riksdagen vad som har tagits upp i
bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 21 mars 1989 för de åtgärder och de
ändamål som framgår av föredragandens hemställan.

På regeringens vägnar

Bengt Göransson

Sven Hulterström

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen behandlas frågor om läkares
vidareutbildning efter läkarexamen och läggs fram förslag om riktlinjer för
läkares specialiseringstjänslgö-ring. Läkarnas allmäntjänstgöring (AT) avses i
högre grad än för närvarande bli en tillämpad del av utbildningen, under vilken
läkarna får en praktisk klinisk träning och introduktion i arbetslivet.
Samtidigt skall AT innebära en traditionell läkarljänstgöring under
handledning. AT-perioden skall avslutas med ett sammanhållet kunskapsprov.

AT skall, liksom för närvarande, fullgöras på särskild
tjänst för allmäntjänstgöring på s.k. blockförordnande. AT-perioden skall
omfatta 21 månader fördelade på tre sexmånaderstjänstgöringar och en tremånaderstjänstgö-ring.

Nuvarande ordning för specialistutbildning av läkare som
bygger på tidsmässigt fixerade huvud- och sidoutbildningar föreslås ersatt av
ett utbildningssystem som utgår från målbeskrivningar för respektive
specialitet. I målbeskrivningarna skall anges de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt
som läkaren skall ha tillägnat sig för att han skall anses ha uppnått specialistkompetens.

Den nya ordningen avses bli genomförd fr.o.m. år 1992.

1 propositionen redovisas också en modell för en
effektivare läkarförsörjning i landet.

1 Riksdagen 1988189. 1 saml. Nr 138

Socialdepartementet Prop. 1988/89:138

Utdrag
ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1989

Närvarande:
statsråden Göransson, Gradin, Hulterström, Lindqvist, Lönnqvist, Thalén,
Engström, Lööw, Persson

Föredragande:
statsrådet Hulterström

Proposition om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring
för läkare m.m.

1 Inledning

Enligt
regeringens bemyndigande den 31 januari 1985 tillkallade min företrädare en
särskild utredare (landshövdingen Göte Fridh) för att se över läkarnas
specialistutbildning m.m. Utredaren antog namnet Utredningen om läkarnas
specialistutbildning m.m., LSU 85. Utredningen överiämnade i oktober 1987
betänkandet (SOU 19?7:53) Kompelensutveckhngen efter läkarexamen. Med
betänkandet följde en huvudbilaga (SOU 1987:54) Målbeskrivningar. Själva
betänkandet h.ir remissbehandlats. Till protokollet i detta ärende bör fogas
dels utredningens sammanfattning av betänkandet som bilaga 1, dels en
förteckning över remissinstanserna och en inom socialdepartementet gjord
sammanställning över remissyttrandena som bilaga 2.

Jag
avser nu att ta upp vissa giundläggande frågor om läkares vidareutbildning
efter läkarexamen som behandlas i utredningens betänkande.

2 Allmän motivering 2.1 Bakgrund

Riksdagen
fattade år 1969 beslul om längden av läkares grundutbildning samt om ett system
och en organisation för vidareutbildning av läkare efter läkarexamen (prop.
1969:35, SU 83, rskr. 215). Den ordning som då infördes har bestått i huvudsak
oförändrad sedan dess.

Genom
riksdagens beslut avkoitades grundutbildningen varvid en del av den tidigare
praktiska träningen, de s.k. assistentjänstgöringarna, lyftes bort från
grundutbildningen och inordnades i sjukvårdsarbetet. Samtidigt underströks alt
läkarutbildningen - innefattande såväl grundutbildning som vidareutbildning -
borde betraktas som en enhet. Vidareutbildningen formalise-rades genom det nya
systemet.

Grundtanken
bakom förändringen var att läkarutbildningen i allmänhet och vidareutbildningen
i synnerht;t skulle utgöra ett led i sjukvårdsplaneringen och vara ett
instrument i denna. Vidareutbildningen skulle utformas med syfte att nå en
balanserad utbyggnad av sjukvårdens olika delar. Den skulle anpassas till det
framtida sjukvårdsbehovet när det gällde såväl arbetsuppgifternas innehåll och
dimensionering som fördelningen av läkare på olika verksamhetsområden.

I enlighet med 1969 års reform av läkarutbildningen
omfattar grundutbild- Prop. 1988/89:138 ningen studier under fem och ett
halvt år. Grundutbildningen avslutas med läkarexamen. Vissa förändringar av
utbildningens innehåll har skett under senare år.

Utbildningen efter läkarexamen är uppdelad i två delar.
Den första delen utgörs av allmäntjänstgöring (AT) under 21 månader. Denna del
är lika för alla läkare. Efter genomgången sådan tjänstgöring och godkända kunskapsprov
i internmedicin, kirurgi och psykiatri erhålls Iäkarlegitimation. Den andra
delen är fortsatt vidareutbildning (FV) som leder fram till specialistkompetens.Tiden
för tjänstgöringen varierar för de olika specialiteterna -från fyra till fem och
ett halvt år.

Utbildningen efter läkarexamen utgörs främst av
tjänstgöring som läkare i underordnad ställning inom offentlig hälso- och
sjukvård. All tjänstgöring förutsätts vara motiverad av ett sjukvårdsbehov och
kunna inordnas i hälso-och sjukvårdens organisation.

För närvarande finns mer än 7 000 läkare under utbildning
efter läkarexamen. Dessa utgör ungefär 30 % av landets totala läkarkår.

Det är en uppgift för regeringen att bestämma vilka
specialiteter som skall finnas samt att ange tjänstgörings- och
utbildningskriterier för att uppnå specialistkompetens. Socialstyrelsen har
bemyndigats att fastställa behörighetsvillkor för sådana verksamhetsområden
som inte omfattas av den fastställda specialitetsförteckningen. I
specialistutbildningen ingår utöver den praktiska tjänstgöringen s.k.
systematisk undervisning. Denna består av självstudier och särskilda kurser med
kunskapsprov. För att få specialistkompetens krävs i flertalet specialiteter
att läkaren skall ha gått igenom sex veckolånga kurser (s.k. NLV-kurser).

Ett mål för specialistutbildningen är att ge läkarna de
kunskaper, färdigheter och attityder som är nödvändiga för att de
självständigt skall kunna utöva läkaryrket inom sina medicinska
verksamhetsområden (specialiteter). Därutöver är det nuvarande
specialistutbildningssystemet ett instrument för att fördela de nytillkommande
läkarna på olika verksamhetsområden så att det på bästa sätt gagnar samhällets
såväl kortsiktiga som långsiktiga behov. För sistnämnda ändamål har utvecklats ett
system med läkarfördelningsprogram.

Som följd av beslut av riksdagen år 1972 (prop. 1972:104, SoU37,
rskr. 286) anpassades läkartjänsterna och reglerna för behörighet m.m. till den
nya vidareutbildningen. Inom den offentliga hälso- och sjukvården krävs för
behörighet till tjänst för vidareutbildad läkare specialistkompetens eller av
socialstyrelsen meddelad behörighet inom det medicinska verksamhetsområde
tjänsten avser.

I december 1977 reviderades en överenskommelse från år
1965 mellan de nordiska länderna om en fri arbetsmarknad för läkare. Efter
ändringen kan den som har specialistkompetens som läkare i ett nordiskt land
även få bevis om sådan kompetens i ett annat nordiskt land, om motsvarande
specialitet finns där. Förutsättningen är därvid att läkaren har obegränsad
rätt att utöva läkaryrket i det nya landet (legitimation eller motsvarande).

Föreskrifter om vidareutbildningen efter läkarexamen och
om tillämpningen av den fria nordiska arbetsmarknaden finns i lagen (1984:542)
om

behörighet att utöva yrke
inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighetslagen) och i förordningen
(1984:545) i samma ämne (behörighetsförordningen).

Prop.
1988/89:138

2.2 Behovet av en förändrad vidareutbildning för läkare
efter läkarexamen

Huvudlinjerna
i nuvarande utbildningssystem lades fast för tjugo år sedan. Systemet är därför
präglat av de förhållanden och det synsätt som rådde i slutet av 1960-talet.
Tiden därefter har m.edfört nya förutsättningar i många avseenden som motiverar
att den fortsatta vidareutbildningen bör moderniseras. Ny hälso- och
sjukvårdslagstiftning har genomförts. Hälso- och sjukvården har fått en delvis
ny inriktning och har omstrukturerats mot öppnare vårdformer och förebyggande
verksamheter. Stora personalpolitiska förändringar har genomförts.

Trots
att antalet legitimerade läkare har ökat under de senaste två decennierna från
c:a 10 000 år 1969 till c:a 26 000 år 1989 kvarstår läkarbrist i vissa delar av
landet och inom vissa speciahteter. Hittillsvarande styrsystem i form av läkarfördelningsprogram
har inte fungerat tillfredsställande särskilt när det gäller den geografiska
fördelningen av läkarna.

3 Allmäntjänstgöringen (AT)

3.1 AT - grunden för allmän behörighet att utöva läkaryrket

Min
bedömning: AT skall även i fortsättningen vara grunden för en allmän behörighet
att utöva läkaryrket och leda fram till legitimation samt rätt att påbörja
specialiseringsperioden.

Sambandet
mellan grundutbildningen och vidareutbildningen bör stärkas. AT bör i högre
grad än för närvarande ses som en utbildningsperiod under vilken läkarna får
en praktisk klinisk träning och en introduktion i arbetslivet.

Utredningens
bedömning: Överensstämmer med min bedömning.

Remissinstanserna:
Samtliga remissinstanser som har uttalat sig i dessa frågor har instämt i
utredningens bedömning.

Skälen
för min bedömning: Utredningen förutsätter att AT-läkaren i det helt
övervägande antalet fall påbörjar sin AT-period omedelbart efter avlagd svensk
läkarexamen eller motsvarande utländsk grundutbildning. Även om ett visst
uppehåll gjorts för t.ex. forskarutbildning och forskning förutsätts att AT-läkaren
har kunskapsstoffet och sina kliniska erfarenheter från grundutbildningen
aktuella.

AT
bör enligt utredningen även i fortsättningen direkt bygga vidare på grundutbildningen.
Den bör därför påbörjas snarast möjligt efter läkarexa-

men.
AT bör inriktas på det grundläggande och det gemensamma för flertalet
medicinska verksamhetsområden och på de generella basrutiner inom hälso- och
sjukvården, som är tillämpbara även inom de medicinska verksamhetsområden som
inte ingår i AT.

Utredningen
anser att övergripande mål för AT-perioden skall vara att AT-läkaren

- uppnår
god förmåga att självständigt utföra basrutinerna i hälso- och sjuk

vården

- utvecklar
goda attityder och värderingar i patientarbetet

- lär känna hälso- och sjukvårdsorganisationen

- får kännedom om angränsande samhällsområden såsom
socialtjänsten och den allmänna försäkringen

- skaffar sig kännedom om och utvecklar
samarbetsförmågan med andra personalgrupper och

- får en bred grund för framtida specialisering.

Utredningen
anser att läkaren liksom i dag bör nå detta mål genom praktisk tjänstgöring på
särskilt inrättade läkarbefattningar inom den offentliga vården samt genom egna
studier och genom att delta i arbetsgivarens utbildningsutbud.

Tjänstgöringen
skall ske under handledning. Inledningsvis måste denna vara omfattande. Efter
hand bör dock läkaren alltmer självständigt kunna utföra olika arbetsuppgifter.

Liksom
samtliga remissinstanser ställer jag mig bakom utredningens överväganden i
denna fråga. Utöver de övergripande målen behövs enligt min mening en mera
konkret hållen målbeskrivning för AT. Krav bör ställas på att vissa
specificerade kunskaper och färdigheter skall ha uppnåtts under AT innan
läkaren kan meddelas legitimation. Denna utgör en garanti från samhällets sida
att alla legitimerade läkare har en viss gemensam kunskaps- och färdighetsnivå.
Detta innebär att den legitimerade läkaren skall kunna hantera de vanliga.ste
diagnos- och behandlingsmetoderna i vardagssjukvården och klara det basala
omhändertagandet i akuta situationer. Målbeskrivningen för AT bör därför ta
sikte på att säkerställa att kvalitet i dessa avseenden uppnås och att
samtliga läkare har en gemensam bas för att utöva läkaryrket oberoende av var
i landet de har fullgjort sin AT.

Jag
ämnar föreslå regeringen att uppdra åt socialstyrelsen att inom ramen för sitt
övergripande ansvar för hälso- och sjukvårdens kvalitet upprätta en sådan
målbeskrivning för AT-perioden.

Jag
återkommer i det följande (avsnitt 5.3) till frågan om vikariatsförordnanden m.m.
för läkare före och under AT.

Prop. 1988/89;138

3.2 Allmäntjänstgöringsperiodens utformning

Min
bedömning: AT:s längd och dess fördelning på verksamhetsområden bör inte
ändras. Kravet på att AT skall fullgöras på blockförordnande bör också ligga
fast.

Utredningens
förslag: Avviker från min bedömning genom att innefatta Prop. 1988/89:138
ytterligare tre månaders obligatorisk tjänstgöring inom valfri specialitet. Förslaget
innebär en förlängning av AT till två år.

Remissinstanserna: UHÄ, Landstingsförbundet, HSAN och fem
sjukvårdshuvudmän anser att de tre ytterligare månaderna liksom hittills inte
skall vara obligatoriska. Utredningsförslaget har emellertid också fått instämmande
frän ett flertal håll.

Skälen för min bedömning: Liksom utredningen och
remissinstanserna anser jag att AT i sin nuvarande form har fungerat
tillfredsställande. Jag anser också att AT liksom för närvarande bör fullgöras
på blockförordnanden på tidsbegränsade tjänster. Detta behövs bl.a. för att
säkerställa genomströmningen och fördelningen av AT-tjänstgörande läkare
mellan sjukvårdshuvudmännen i landet.

Den förlängning som utredningen har föreslagit av AT-perioden
med tre månader är jag i likhet med Landstingsförbundet och flera andra
remissinstanser tveksam till. Förlängningen har motiverats inte främst av
utbildningsskäl utan bl.a. för att förbättra bemanningen inom vissa
bristområden samt för att ge en läkare möjlighet att arbeta inom en ytterligare
specialitet innan denne beslutar sig för vilken specialitet han önskar vara
verksam inom. Jag har förståelse för sistnämnda synsätt, vilket jag beaktat
genom vad som anförs i avsnitt 5.3 om viss möjlighet att få tillfällig behörighet
att före legitimationen utöva läkaryrket. Även efter ett mer allmänt
genomförande av totalbemanning för läkare torde vissa möjligheter också finnas
för legitimerade läkare att under kortare perioder pröva olika specialiteter
före val av utbildning. Jag anser i motsats till utredningen att det inte är
rätt att.försöka lösa vissa bemanningsproblem inom hälso- och sjukvården genom
en obligatorisk förlängning av AT-perioden. Jag anser därför att AT-perioden iiven
fortsättningsvis skall omfatta 21 månader varav sex månader inom vardera
verksamhetsområdena allmänmedicin, internmedicin och kirurgi samt tre månader
inom psykiatrisk vård.

Utredningen har ansett att - liksom i dag - personer som
sedan flera år är starkt engagerade i en forskarutbildning och som av
forskningsmässiga skäl ej kan avbryta denna skall kunna få sitt AT-förordnande
förlängt. Jag in-.stämmer i denna bedömning. Det finns också behov av särskilt
utformade block för vissa forskare.

Liksom utredningen anser jag att regeringen bör uppdra åt
socialstyrelsen att ta fram och fastställa målbeskrivningen för AT som helhet
samt för dess fyra tjänstgöringsperioder. Utarbetandet av denna målbeskrivning
bör ske i nära samverkan med företrädare för landstingen och läkarnas
organisationer samt de medicinska fakulteterna.

I likhet med utredningen finner jag inte skäl föreligga
att införa en systematisk utbildning i form av särskilda kurser under AT-perioden.
En sådan bör istället, liksom för närvarande, helt förläggas till
specialiseringsperioden. Delta hindrar givetvis inte att huvudmannen anordnar introduktions-eller
andra kurser för AT-läkare eller att dessa läkare under AT deltar i andra
kurser eller konferenser.

Utredningen föreslår att varje AT-läkare tilldelas en
personlig handledare. Denne bör vara en erfaren, specialistkompetent läkare.
Jag delar

denna
uppfattning och har för avsikt att senare föreslå regeringen att behörighetsförordningen
förtydligas med avseende på kravet att AT skall ske under handledning.

Enligt min
mening finns det olika sätt att lösa handledarfrågan. I t.ex. Örebro läns
landsting provar man en modell med en huvudhandledare för hela AT-perioden. 1
Norrbottens län landsting finns studierektorer som har till uppgift att svara
för att handledningen under AT-perioden fungerar. Del bör närmast bli en fråga
för socialstyrelsen att i samverkan med Landstingsförbundet bedöma behovet av
riktlinjer för handledningen.

Prop. 1988/89:138

3.3 Kvalitetskontroll

Min bedömning: Ansvaret att utforma och organisera
kunskapskontrollen under AT bör handhas av högskolemyndigheterna. Målbeskrivningen
för AT bör därvid vara grunden för kunskapskontrollens innehåll.
Socialstyrelsen bör liksom för närvarande pröva frågor om legitimation. Vid
prövningen bör föreligga tjänstgöringsintyg och bevis om godkänt AT-prov. Även
sökandens lämplighet bör prövas.

Utredningens förslag: Socialstyrelsen bör ha ansvaret för
all utforma och organisera ett sammanhållet AT-prov. Socialstyrelsen skall
pröva frågor om legitimation.

Remissinstanserna: Ingen remissinstans har haft någon
erinran mot utredningens förslag.

Skälen för min bedömning: AT-perioden leder fram till
legitimation som läkare. Legitimation innebär en allmän behörighet att
självständigt utöva läkaryrket. Legitimationen utgör ett offentligt bevis på
att läkaren har sådana färdigheter, kunskaper och förhållningssätt att hon
eller han kan ges detta förtroende. Det är därför angeläget att det före
legitimationen görs en reell prövning av läkarens kunskaper, erfarenheter,
färdigheter och attityder.

Viss kontroll och lämplighetsprövning utgör läkarexamen,
som är förutsättningen för att erhålla förordnande på AT-block. Enligt
utbildningsplanen för läkarlinjen, som fastställts av UHÄ, skall vid slutlig
bedömning av de prov, som de studerande genomgår, hänsyn tas såväl till
grundligheten av den studerandes kunskaper och färdigheter som till den
studerandes mognad och förmåga till kunskapstillämpning, kritisk analys och
självständigt omdöme. Vid bedömning av de studerandes färdigheter skall
särskild hänsyn tas till praktisk undersökningsförmåga och förhållningssätt
till patienterna.

Hittills har genomgången AT-period främst kontrollerats
genom skriftliga prov i medicin, kirurgi och psykiatri. Något särskilt prov i
allmänmedicin krävs inte.

Liksom utredningen anser jag att övervägande skäl talar
för ett sammanhållet AT-prov som syftar till att pröva måluppfyllelsen för
hela AT-perioden. Det bör framför allt inriktas på att pröva det kliniska
omdömet i sådana situationer som är vanligt förekommande inom hälso- och
sjukvården. Pro-

vet bör
liksom hittills kunna genomföras decentraliserat i landet och på flera Prop.
1988/89:138 orter samtidigt. Jag avser att senare återkomma till regeringen med
förslag om en bestämmelse i behörighetsförordningen om ett sammanhållet kunskapsprov.

AT-provets allmänna syfte bör vara att kontrollera att
läkaren under AT-perioden tillägnat sig de kunskaper, färdigheter och
erfarenheter som krävs. Ett förstärkt samband mellan AT och grundutbildningen
bör eftersträvas där AT ses som en praktiskt tillämpad del av utbildningen
samtidigt som den givetvis skall vara en traditionell läkarljänstgöring under
handledning. Detta bör enligt min mening medföra att utbildningsmyndigheterna
tar ett ökat ansvar för grundutbildning och AT. Ansvaret för utformning och
organisation av kunskapskontrollen under AT bör därför handhas av
utbildningsmyndigheterna. Det gäller bl.a. konstruktion och genomförande av AT-prov.
Dessa uppgifter bör alltså enligt min mening föras över från socialstyrelsen
till dessa myndigheter. Jag avser att fortsätta överläggningarna i denna fråga
med chefen för utbildningsdepartementet i samband med att socialstyrelsens
planerade nya organisation bereds.

Socialstyrelsens uppgift bör efter en ansvarsförändring
innebära en fortlöpande uppföljning och vid behov revidering av
målbeskrivningen för AT, genom att styrelsen skall beredas tillfälle att yttra
sig över förslag till sammanhållna AT-prov samt över utfallet av proven.
Socialstyrelsen beslutar för närvarande i frågor om legitimation av läkare på
grundval av dels bevis om läkarexamen dels intyg om genomgången AT och
genomförda kunskapsprov. Enligt min mening bör denna ordning bestå. Det kan
emellertid finnas skäl att sakprövningen av de legitimationssökandes
förutsättningar att erhålla legitimation i fortsättningen blir föremål för en
noggrannare prövning än vad som görs i dag. För detta krävs att socialstyrelsen
erhåller underlag från ansvariga klinikchefer och utbildningsmyndigheterna för
utfärdandet av legitimationen. Socialstyrelsen bör utforma målbeskrivningen
för AT på ett sådant sätt att ansvariga klinikchefer och handledare väl vet
vad som är minimikrav. Styrelsen bör vidare utforma riktlinjer för vad
tjänstgöringsintygen från de olika kliniska momenten bör innehålla.
Överläggningar kommer att tas upp med företrädare för sjukvårdshuvudmännen vad
gäller det bedömningsunderlag som klinikcheferna kan ge.

1 det följande (avsnitt 5) avser jag att återkomma till
vissa åtgärder i fråga om AT, i syfte att uppnå ytterligare förbättringar när
det gäller fördelningen av läkare till bristområden.

4
Specialiseringstjänstgöringen (ST)

Prop. 1988/89:138

4.1 System med målbeskrivningar för de olika speciahte-terna

Mitt förslag: Dagens detaljreglerade system som innebär
att specialistkompetens erhålls efter ett visst antal tidsbestämda tjänstgöringar
inom olika medicinska verksamhetsområden ersätts av en ordning med
målbeskrivningar för de olika specialiteterna. Kompetensutvecklingen sker
liksom hittills genom praktiskt arbete som läkare under handledning, med
teoretiska studier som komplement.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt
förslag.

Remissinstanserna: De remissinstanser som har uttalat sig
i denna fråga har tillstyrkt utredningens förslag.

Skälen för mitt förslag: Liksom utredningen och
remissinstanserna anser jag att dagens detaljreglerade system bör ersättas med
ett mer flexibelt system byggt på målbeskrivningar för de olika speciahteterna.Klinikchefen/
dislriktsöveriäkaren (i fortsättningen kallad klinikchefen) bör ha ansvaret för
att den läkare, som söker erhålla specialistkompetens inom ett verksamhetsområde
som företräds av kliniken/enheten, erbjuds sådan tjänstgöring alt
målbeskrivningens krav kan uppnås.

Utredningens direktiv angav att antalet
verksamhetsområden, för vilka en formaliserad vidareutbildning skulle föreslås,
borde starkt begränsas i förhållande till vad som för närvarande gäller.
Utredningen har emellertid -med utgångspunkt i sin principuppfattning att det
är kunskapsmålen för olika verksamhetsområden som bör formaliseras i stället
för det sätt på vilket läkaren uppnår dessa mål - identifierat ett 60-tal avgränsbara
medicinska kunskapsområden. Med hänvisning till att begreppen specialitet och
specialistkompetens har lång tradition inom hälso- och sjukvården har dessa begrepp
bibehållits och utredningen har således gett förslag till målbeskrivningar för
60 specialiteter. Dessa har redovisats i en särskild huvudbilaga till
betänkandet.

Jag menar i likhet med flertalet remissinstanser, bl.a.
Sveriges Läkarförbund, att det arbete som gjorts för att ta fram förslag till
målbeskrivningar för .samtliga specialiteter har visat, att detta är en
framkomlig väg för en förnyelse av specialistutbildningen. Mot bakgrund av att
målbeskrivningarna har tagits fram under stark tidspress och att de inte har remissbehandlats
anser jag dock i likhet med bl.a. Läkarförbundet att målbeskrivningarna bör
ses över ytterligare innan de fastställs. Framförallt bör därvid kunskapsomfånget
för de olika specialiteterna göras mera enhetligt och anpassas till vad som är
rimliga krav för området i fråga. Jag avser därför att föreslå regeringen att
uppdra åt socialstyrelsen att i nära kontakt med Landstingsförbundet, UHÄ samt
läkarnas organisationer göra denna översyn innan det nya systemet träder i
kraft.

Det är en uppgift för varje sjukvårdshuvudman att planera
för vidareutbildningen av de läkare som är anställda hos huvudmannen. För att
undvika

dubbelarbete
och otillfredsställande utbildningsresultat är det en önskvärd ordning att
utformningen av lokala utbildningsprogram sker så att dessa blir gemensamma för
det egna sjukvårdsområdet. Eftersom det inom ramen för regionsamarbetet
regelmässigt anordnas regionala konferenser specialitetsvis finns redan en bas
för att väga samman planeringen inom de olika sjukvårdsregionerna, t.ex. med
sikte på regionalt förankrade utbildningsprogram.

Utredningen
har särskilt betonat att handledning är viktig under specialiseringstjänstgöringen
(ST). Handledningsansvaret är en del av det allmänna arbetsgivaransvaret och
ledningsansvaret för en klinikchef/distriktsöverläkare. Liksom
remissinstanserna instämmer jag i detta.

Prop.
1988/89:138

4.2 Målet för ST

Mitt förslag: Målet för specialiseringstjänstgöringen
skall vara att uppnå förmåga att självständigt och på ett rutinerat sätt kunna
handlägga det som är vanligt förekommande inom specialiteten.

Utredningens förslag: Överensstämmer med mitt.

Remissinstanserna: Ingen remissinstans har anmält
avvikande mening.

Skälen för mitt förslag: Liksom utredningen och samtliga
remissinstanser anser jag att en central innebörd i begreppet
specialistkompetens och därmed ett viktigt mål för specialiseringsperioden bör
vara att läkaren skall tillägna sig tillräckliga kunskaper, färdigheter och
omdömesförmåga för att inom specialiteten självständigt kunna utföra sina
arbetsuppgifter - att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och
skador samt ta hand om patienten på ett sätt som är förenligt med vetenskap och
beprövad erfarenhet och som även ger trygghet och säkerhet i vården.

4.3 Den praktiska tjänstgöringen

Min
bedömning: Den praktiska tjänstgöringen skall fullgöras under handledning och
på ett sådant sätt att läkaren skall kunna uppnå den kompetens som
målbeskrivningen anger.

Utredningens förslag: Överensstämmer med min bedömning.

Remissinstanserna: Ingen remissinstans har anmält
avvikande mening.

Skälen för
min bedömning: Liksom utredningen och remissinstanserna anser jag att den
praktiska tjänstgöringen skall fullgöras på ett sådant sätt att' läkaren skall
kunna uppnå den kompetens som krävs för att målbeskrivningen skall kunna
uppfyllas. Tjänstgöringen bör därför främst vara förlagd till den verksamhet
för vilken specialiseringen sker. Behovet av kompletterande tjänstgöring bör
tillgodoses på ett flexibelt sätt. Läkaren bör ges möjlighet att växla mellan
arbetsplatsens funktioner på ett lämpligt sätt och att

10

delta i
intern fortbildning. I de fall som uppnående av den kompetens som anges i
målbeskrivningen fordrar tjänstgöring även på annan arbetsplats, skall läkaren
beredas möjlighet till derta. Ansvaret för att tjänstgöringen blir lämpligt
avvägd för den enskilde läkaren åvilar sjukvårdshuvudmannen och klinikchefen.

Prop. 1988/89:138

4.4 Anställningsform

Min
bedömning: Specialiseringstjänstgöringen skall liksom hittills fullgöras på
tidsbegränsade förordnanden. Någon detaljreglering av tidsperioderna för olika
tjänstgöringsavsnitt skall inte göras.

Utredningens förslag: Huvudregeln skall vara att
specialiseringstjänstgöringen sker under tillsvidareanställning. Undantag
föreslås för undervisningssjukhusen.

Remissinstanserna: Remissopinionen är delad i denna fråga.
Landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund stöder utredningens förslag
liksom tretton sjukvårdshuvudmän (några med visst förbehåll). HSAN, samverkansnämnden
i södra sjukvårdsregionen , Svenska Läkaresällskapet och sex sjukvårdshuvudmän
är tveksamma till förslaget. Följande instanser avstyrker utredningens förslag:
socialstyrelsen, UHÄ (och en enig fakultetsopinion), kammarrätten i Stockholm,
nämnden för undérvisningssjukhusens utbyggnad, försvarets sjukvårdsstyrelse,
arbetarskyddsstyrelsen, statens handikappråd. Medicinska forskningsrådet, TCO,
Handikappförbundens Centralkommitté och sju sjukvårdshuvudmän.

Skälen för
min bedömning: Utredningen anser att den nya specialistutbildningen, som
bygger på målbeskrivningar och inte på detaljerade tidsmässigt bundna
tjänstgöringsavsnitt, medför att skälen för visstidsanställning i princip
bortfaller. Utredningen framhåller att det har varit ett krav från läkarnas
sida att få motsvarande anställningstrygghet som de flesta andra yrkesgrupper
på arbetsmarknaden. Utredningen föreslår därför att tillsvidare förordnande
skall ges efter genomgången allmäntjänstgöring, dock med undantag för
specialiseringstjänstgöring vid undervisningsenhet.

Liksom flertalet remissinstanser anser jag att utredningen
inte har tillräckligt belyst konsekvenserna av förslaget. Vidareutbildningssystemet
har i dag två syften: det ena är att garantera läkare specialistutbildning och
det andra är att fungera som ett planerings- och fördelningssystem med
inriktning på att ge hela landet tillgång till erforderlig läkararbetskraft.
Utredningsförslaget tar sikte på enbart det första syftet, att utbilda nya
specialister. Jag anser emellertid, i likhet med bl.a. socialstyrelsen, UHÄ och
de medicinska fakulteterna, att om tillsvidareförordnanden införs enligt
utredningens modell risk finns för att den avtagande rörligheten på läkarnas
arbetsmarknad övergår i ren stagnation. Det skulle innebära att en läkare som
efter legitimation fått en anställning vid ett visst sjukhus förblir där för
lång tid. Därigenom blir inte läkarens kunnande så allsidigt som det skulle
kunna vara jämfört med om läkaren successivt byggt på med erfarenheter från
flera sjukhus/

11

vårdenheter. Det sistnämnda måste vara önskvärt för alla
läkare och nöd- Prop. 1988/89:138 vändigt för dem som skall inneha en
överordnad ställning.

Ett sätt atl vidmakthålla en viss arbetsmarknadsrörlighet
bör därför finnas. Jag anser därför att visstidsförordnande för de icke färdigulbildade
läkarna bör bibehållas även i fortsättningen. Om det framöver kan visas att
incitament för ökad rörlighet kan skapas på annat sätt, exempelvis genom nya löne-
och tjänstekonstruktioner, är jag beredd att ompröva min inställning.

Utredningen har föreslagit att visstidsanställning av icke-specialister
bör bibehållas vid undervisningssjukhusen. Motiveringen är att utbildningens
och forskningens särskilda behov gör det nödvändigt att omsättningen av läkare
på sådana sjukhus är relativt hög. Av denna anledning är redan i dag en stor
andel av specialisterna vid dessa sjukhus förordnade för viss tid med stöd av
lagen (1982:764) om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstingskommunala
hälso- och sjukvården som har upplåtits för grundläggande utbildning av läkare,
m.m. Vidare har, bl.a. genom ändringar i gällande behörighetsföreskrifter,
möjliggjorts att verksamma specialister ute i landet ges möjlighet att för viss
tid tjänstgöra vid ett undervisningssjukhus för s.k. kompletterande
tjänstgöring. Min uppfattning är att denna ordning bör bibehållas. Liksom
Svenska Läkaresällskapet menar jag att det traditionella utbytet mellan
universitetskliniker och länssjukvård saml mellan läns- och länsdelssjukhus
har stor betydelse för kunskapsförnyelse, för upprätthållande av en hög och
jämn sjukvårdskvalitet och för utbildning och forskning. Det är viktigt att
kunskap förmedlas från universitetsklinikerna till länssjukvård och primärvård.
Också återföring av erfarenheter i motsatt riktning är angelägen.

Det finns alltså ett motsatsförhållande mellan de unga
läkarnas krav på anställningstrygghet i form av tillsvidareförordnande och
kravet på hög utbildningskvalitet. Från samhällets synpunkt är det, intill
dess att rådande bristsituation och obalans är avvecklad, mest angeläget att
garantera kvalitet i utbildningen.

Av denna anledning förordar jag tidsbegränsade
förordnanden under specialiseringstjänstgöringen även i fortsättningen.
Längden på dessa bör sättas enhetligt till förslagsvis högst sex år och
målbeskrivningarna för respektive specialitet anpassas till denna tidsrymd.
Socialstyrelsen bör vid behov medge förlängning av förordnandetiden. Någon
detaljreglering av tjänstgöringsperioderna enligt nuvarande modell (se 3 §
behörighetsförordningen) skall inte ske.

12

Hittills har vidareutbildningssystemet, som jag tidigare
har framhållit, också varit avsett att tjäna som ett planerings- och
fördelningssystem för lä-kararbetskraften. Trots att olika åtgärder vidtagits
under årens lopp för att få till stånd en jämnare fördelning av läkare i
landet, är det fortfarande svårt att rekrytera läkare till bristområdena.
Riksdagen har uttalat att läkarför-sörjningsfrågorna måste övervägas mer samlat
och i ett sammanhang så att det blir möjligt att få en helhetsbild av
situationen (1986/87:SoU37, rskr. 340). Jag kommer därför att i det följande
(avsnitt 5) närmare beskriva den nya modell för läkarförsörjning som jag avser
att diskutera med företrädare för sjukvårdshuvudmännen.

4.5
Systematisk utbildning - SK-kurser

Prop.
1988/89:138

Min bedömning:
Utöver praktisk tjänstgöring under handledning skall läkarna genomgå
systematisk utbildning i form av egna studier och deltagande i kurser för att
uppnå kraven i en målbeskrivning. Socialstyrelsen skall svara för den
övergripande planeringen och administrationen av dessa kurser (SK-kurser).
Kurserna bör anordnas som uppdragsutbildning vid de högskolor där
läkarutbildning bedrivs.

Utredningens
förslag: Överensstämmer i stort med min bedömning.

Remissinstanserna:
De remissinstanser som har uttalat sig i frågan är i stort sett positiva till
utredningens förslag. Sveriges Läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet
accepterar dock inte utredningens förslag att SK-kurserna skall vara ett hälso-
och sjukvårdspolitiskt styrinstrument. Förbundet anser vidare alt
socialstyrelsen och dess ämnesexpertgrupper liksom i dag skall ha ansvaret för SK-kurserna
och att styrelsen skall bestämma vilka kursledare som skall anlitas och var
kurserna skall förläggas.

Skälen
för min bedömning: I likhet med utredningen anser jag att läkarna behöver
teoretisk utbildning i form av egna studier och deltagande i kurser utöver den
praktiska tjänstgöringen för atl de skall kunna uppnå kraven i en
målbeskrivning och erhålla speciaUstkompetens. Staien bör, liksom nu, ansvara
för kurserna, vilka i enlighet med utredningens förslag bör benämnas
specialistkompetenskurser, SK-kurser.

Liksom
för närvarande bör socialstyrelsen ansvara för den övergripande planeringen och
administrationen av SK-kurserna på så sätt att styrelsen utifrån de av
regering och riksdag beslutade ekonomiska ramarna fastställer det totala årliga
utbudet av SK-kurser i landet. Jag anser i likhet med utredningen atl antalet
kurser skall kunna variera för olika områden och i tiden allt efter skiftande
behov, dvs.inte som i dag vara fixerade till sex obligatoriska veckor.

Under
den senaste tioårsperioden har en medveten hälso- och sjukvårds-politisk
prioritering gjorts genom den stora andelen kurser inom allmänmedicinen.

Enligt
min mening bör SK-kurserna i högre grad än för närvarande vara ett stöd för hälso-
och sjukvårdspolitiskt förändringsarbete. Exempel på sådant stöd kan vara att
förmedla kunskaper och tekniker för ett aktivt förebyggande arbete, tidig och
aktiv rehabilitering, möjligheter till samverkan med andra vårdgivare och
stödorganisationer - försäkringskassa, arbetsmarknadsinstituten,
handikapporganisationer etc. - men även att bibringa insikter i
patientomhändertagande, etiska problem, hälso- och sjukvårdens organisatoriska
och administrativa regler liksom i hälsoekonomiska frågor m.m.

Självklart
skall SK-kurserna även i fortsättningen i rimlig omfattning stödja utvecklingen
av den egentliga speciaUstutbildningen. Därför kommer en viss del av innehållet
i kurserna fortsättningsvis också vara inriktat på sådant teoretiskt och
praktiskt kunskapsstoff, som är av betydelse för att specialistkompetens skall
kunna uppnås. Denna typ av kurser behövs som kom-

13

plement
till de kunskaper och färdigheter i fråga om diagnostik och behandling av
olika sjukdomar som liksom i dag meddelas inom ramen för handledningen i den
praktiska tjänstgöringen.

Jag anser
att socialstyrelsen även i fortsättningen skall ha det övergripande ansvaret
för planeringen och administration av SK-kurserna. Kurserna bör genomföras som
uppdragsutbildning vid de högskolor där läkarutbildning bedrivs. Jag avser att
återkomma till denna fråga i samband med budgetberedningen av frågor kring
socialstyrelsens tillämnade nya organisation.

Föreskrifter
om den systematiska utbildningen avses liksom hittills kunna meddelas av
socialstyrelsen med stöd av behörighetsförordningen.

Prop. 1988/89:138

4.6 Kvalitetskontrollen

Min
bedömning: Kvalitetskontrollen under specialistutbildningen utförs framför
allt genom arbetsledare och handledare i det löpande vårdarbetet.
Socialstyrelsen skall liksom nu pröva frågor om specialistkompetens. Det bevis
om specialistkompetens som socialstyrelsen utfärdar, skall grunda sig på den
ansvarige klinikchefens samlade bedömning att målbeskrivningens krav för
avsedd specialitet är uppfyllda.

Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med min
bedömning.

Remissinstanserna:
Ingen instans avstyrker utredningens förslag. Följande instanser anser dock
att specialistexamen bör vara en obligatorisk avslutning på ST-perioden; åtta
sjukvårdshuvudmän. Samverkansnämnden i södra sjukvårdsregionen och
Planeringsnämnden för de västsvenska länen.

Skälen för
min bedömning: Den viktigaste kvalitetskontrollen sker i det löpande
vårdarbetet. Det är av stor vikt att arbetsledare och handledare under olika
moment kontinuerligt bildar sig en uppfattning om den blivande specialistens
kompetens och stödjer hans/hennes utveckling så att målbeskrivningens krav
uppfylls. Det ankommer på klinikchefen att göra den samlade bedömningen om och
när målen för specialiseringstjänstgöringen har uppnåtts och dokumentera detta
på sätt som socialstyrelsen har anvisat.

Förslaget
om målstyrning innebär att den enskilde läkaren får ett större ansvar för sin
kompetensutveckling. Stora krav kommer också att ställas på klinikchefens -
eller av denne utsedd handledares - engagemang och stöd samt egen kompetens
liksom på sjukvårdshuvudmannens vilja och förmåga att skapa goda
förutsättningar för en effektiv specialiseringstjänstgöring.

Särskilda
åtgärder behöver vidtas så att inte den enskilde klinikchefens uppfattning om
hur målbeskrivningen skall tolkas alltför mycket skiljer sig från en ort lill
en annan. Socialstyrelsen bör därför i sin översyn av målbeskrivningarna inte
ange enbart de kunskapsmål som skall uppnås utan även ange de kriterier som bör
gälla vid klinikchefens bedömning av den enskildes förmåga. Det är också
viktigt att de enskilda klinikcheferna inom varje specialitet eller grupp av
närliggande specialiteter får möjlighet att inom regionen gemensamt stämma av
sina erfarenheter av det nya systemet med mål-

14

beskrivningar så att jämförbar kvalitet i
specialistutbildningen erhålls. Styrelsen bör också ange på vilket sätt
klinikcheferna skall dokumentera att specialistkompetens bedöms ha uppnåtts så
att styrelsen har möjlighet att stämma av uppgifterna mot den aktuella
målbeskrivningen.

Det är vidare viktigt att målbeskrivningen för
specialistkompetens inom ett visst område ger vägledning om behovet av
erfarenheter från andra verksamhetsområden.

Liksom
flera remissinstanser anser jag att en formaliserad specialistexamen skulle
vara värdefull. Några remissinstanser har framfört att en sådan examen borde
vara obligatorisk. Svenska Läkaresällskapet har anmält atl sällskapet avser att
stödja en frivillig specialistexamen. Sällskapet har redan satt i gång ett
arbete härför. Jag ser positivt på detta men anser att en diskussion om en
obligatorisk specialistexamen bör anstå till dess att erfarenheter erhållits av
det nya systemet.

Liksom nu skall socialstyrelsen pröva frågor om
specialistkompetens. Ett kompetensbevis skall grunda sig på den ansvarige
klinikchefens bedömning att målbeskrivningens krav för den sökta specialiteten
är uppfyllda.

Prop. 1988/89:138

4.7 Det nordiska samarbetet m.m.

Min
bedömning: Förslaget om en målstyrd specialiseringstjänstgöring är förenligt
med intentionerna i överenskommelsen om en gemensam nordisk arbetsmarknad för
läkare.

Utredningens bedömning: Överensstämmer med min bedömning.

Remissinstanserna: Ingen remissinstans har haft annan
mening.

Skälen för min bedömning: Såväl socialstyrelsen som
socialdepartementet har under utredningens gång haft kontakter med hälsomyndigheterna
i de övriga nordiska länderna. Därvid har konstaterats att utredningens förslag
till framtida system för läkarnas specialistutbildning på ett principiellt sätt
avviker från de system som finns i de övriga nordiska länderna. Detta kan
innebära vissa problem i tillämpningen av gällande överenskommelse om gemensam
nordisk arbetsmarknad. Dessa problem bör kunna lösas i det fortsatta nordiska
samarbetet.

Nordiska
kontaktorganet för läkares vidareutbildning, tillsatt av generaldirektörerna
för hälso- och sjukvårdsmyndigheterna i resp. land, har i en skrivelse till
socialdepartementet gett sina synpunkter på förslaget. Sammanfattningsvis
anser organet att de principer som utredningen föreslår är genomförbara och att
de bygger på utvecklingstendenser som finns i alla de nordiska länderna.

Inom de europeiska gemenskaperna (EG) gäller sedan mitten
av 1970-talet direktiv om ömsesidigt godkännande av examensbevis för läkare m.m.,
omfattande åtgärder som skall underlätta ett faktiskt utövande av rätten att
etablera sig m.m. (EöF 75/362, ändrat 1057/81). Vidare finns direktiv om
samordning av administrativa och genom lag fastställda bestämmelser om
verksamheten som läkare (EöF 75/363).

15

Genom
dessa båda direktiv är medlemsländerna i EG förpliktade atl öm- Prop.
1988/89:138 sesidigt erkänna dels examensbevis (motsvarande), dels yrkesutövare
från medlemsländerna som uppfyller minimikraven på utbildning vad avser längd
och innehåll samt tilllrädeskraven för utbildning. Direktiven syftar vidare
till en samordning av ländernas utbildningssystem. Direktiven är detaljerade.
Dels finns föreskrifter om grundutbildningens längd och innehåll, dels finns
regler om vad som krävs för att de olika specialistutbildningarna skall accepteras.

I det pågående integrationsarbetet i Sverige görs för
närvarande en analys av hur de nuvarande kraven för att få legitimation som
läkare respektive specialistkompetens inom olika verksamhetsområden förhåller
sig till de minimikrav som gäller inom EG enligt de nämnda direktiven. Enligt
de bedömningar som hittills gjorts torde det inte föreligga några problem att
uppfylla direktivens minimikrav vad avser den befintliga utbildningen fram till
legitimation och ett flertal av specialistutbildningarna.

Vad jag i det föregående har anfört beträffande
läkarutbildningen fram till legitimation innebär inga förändringar som kan få
konsekvenser när det gäller möjligheterna att närma sig EG-marknaden.
Utbildningen därefter och fram till specialistkompetens som läkare föreslås
däremot bli förändrad. Det är av vikt att socialstyrelsen i det fortsatta
arbetet med att se över och fastställa målbeskrivningarna beaktar att de svenska
kraven så långt möjligt utformas så att de uppfyller de krav som gäller eller
kan komma att gälla inom EG.

5 Läkarfördelning och planeringsfrågor.

5.1 Det nuvarande planeringssystemet

Genom 1969 års riksdagsbeslut om en reformerad
läkarutbildning avsågs att skapa ett system för vidareutbildning av läkare men
också ett planeringssystem för fördelning av läkarna.

Läkarplaneringssystemet innebar från början bl.a. att de
nya tjänster som sjukvårdshuvudmännen inrättade för läkare skulle anpassas såväl
till det förväntade nytillskottet på vidareutbildade läkare som till det framfida
behov av läkare inom olika verksamhetsområden som kunde förutses utifrån de
vårdpolitiska målsättningarna.

Sedan år 1973 har s.k. läkarfördelningsprogram utarbetats
antingen varje eller vartannat år. Förslag till program har tagits fram av
socialstyrelsen efter samråd med UHÄ, Landstingsförbundet och Sveriges
Läkarförbund. Programmen har sedan fastställts av socialdepartementets
sjukvårdsdelegation (fram till år 1982) och fr.o.m. år 1983 av den av
regeringen tillsatta hälso-och sjukvårdsberedningen (ombildad år 1988).

Läkarfördelningsprogrammet
(LP) har hittills varit ett av de viktigaste

planeringsinstrumenten för att fördela läkare på olika verksamhetsområden,

vårdformer och sjukvårdsområden. Syftet med dessa program har varit att

dels styra tillskottet av nya läkare till olika specialiteter i enlighet med
lång

siktiga hälso- och sjukvårdspolitiska mål, dels fördela dessa läkare på olika 16

vårdformer
och geografiska områden i landet. Programmet har fungerat Prop. 1988/89:138
både som ett planeringsinstrument avseende läkare under vidareutbildning (AT
och FV) och i viss mån som ett ransoneringsinstrument avseende vidareutbildade
läkare.

I
praktiken har arbetet gått till så under senare år att antalet AT-och FV-block
samt tjänster har fördelats på sjukvårdshuvudmännen inom vissa ramar i
relation till ett beräknat nettofillskott av nya vidareutbildade läkare. Sjukvårdshuvudmännen
har därefter gett synpunkter på fördelningen efter en regional beredning.
Socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning har därefter fattat beslut
efter förslag från socialstyrelsen om fördelning av block och tjänster för vidareutbildade
läkare på de olika huvudmännen.

I
och med att hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft år 1983 slopades tidigare
regler om att socialstyrelsen skulle pröva inrättandet av nya läkartjänster
för vidareutbildade läkare. I stället gavs sjukvårdshuvudmännen full frihet att
inrätta de tjänster för vidareutbildade läkare som de önskade på samma sätt som
gällde för andra tjänster. Därmed kom LP:s ransoneringsdel att få en ändrad
inriktning. I de senaste programmen har ransoneringsdelen utformats som mer
allmänna uttalanden/rekommendationer från hälso- och sjukvårdsberedningen
rörande förutsättningarna för att inrätta nya befattningar inom hälso- och sjiikvården,
baserade på vissa bedömningar som gjorts i programmen. De senaste programmen
har i huvudsak varit inriktade på planeringsdelen, dvs. på att ge förslag till
fördelning av AT- och FV-block. Som nämnts i det föregående råder dock
fortfarande brist på läkare inom vissa verksamhetsområden och landsdelar.

5.2 Skäl att förändra det nuvarande planeringssystemet

1 den
överenskorrimelse som träffats mellan staten och Landstingsförbundet

om ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen för åren

1988 och 1989 (en fortsättning på den s.k. Dagmaröverenskommelsen) slås

fast att parterna är överens om att rådande obalans i fördelningen av läkarre

surser över landet är ett stort problem. Styrmedel som bättre än de nuva

rande skall ge bristlänen förutsättningar att öka sin läkarandel bör därför

utvecklas. Parterna är överens om att utarbeta en modell för detta.

Riksdagens
socialutskott har i det tidigare nämnda betänkandet (1986/87:SoU37) framhållit
att läkarförsörjningsfrågan måste övervägas mera samlat och i ett sammanhang så
att det är möjligt att få en helhetsbild av situationen. Enligt utskottets
mening borde regeringen göra en samlad översyn av problematiken kring läkarförsörjningen
och förutsättningslöst överväga olika tänkbara åtgärder. Det kunskapsmaterial
som föreligger borde kunna bilda utgångspunkt för dessa överväganden.Regeringen
borde därför så snart det kunde ske återkomma till riksdagen med förslag om
åtgärder. Riksdagen har ställt sig bakom denna uppfattning (rskr. 340). .

Problemen kring läkarförsörjningen
har diskuterats i regeringens hälso-

och sjukvårdsberedning. En särskild arbetsgrupp med representanter från

socialdepartementet, socialstyrelsen och Landstingsförbundet har haft till

uppgift att göra en förutsättningslös analys av tänkbara åtgärder på läkarför- 17

2 Riksdagen
1988189. 1 saml. Nr 138

sörjningens
område. Det är mot bakgrund av arbetsgruppens diskussion jag Prop.
1988/89:138 behandlar frågan i det följande.

5.3 Åtgärder beträffande AT för att nå en jämnare läkarfördelning

Min bedömning:
Antalet AT-block som fördelas på sjukvårdshuvudmännen av socialstyrelsen bör
bättre än för närvarande anpassas till antalet utexaminerade läkare.
Möjligheten att få tillfällig behörighet att före avlagd läkarexamen arbeta som
läkare på vikariatsförordnande bör i princip avvecklas. För dem som avlagt
läkarexamen men inte fått legitimation bör motsvarande möjlighet att utöva läkaryrket
utanför AT begränsas i tiden. Dispens att fullgöra AT utanför AT-block bör i
princip inte ges.

Skälen för min bedömning:
Staten har ett övergripande ansvar för läkarförsörjningen i landet. I detta
ansvar ingår dels att vaka över att fastlagda utbildningsmål nås, dels att
verka för att alla sjukvårdshuvudmän skall kunna rekrytera läkararbetskraft i rdafion
till sina behov på rimligt lika villkor. Eftersom jag i det föregående
(avsnitt 3) närmare utvecklat min ståndpunkt att AT bör ses som en del av
grundutbildningen som är nödvändig för att få legitimation och därmed behörighet
att utöva läkaryrket är det av utbildningsmässiga skäl önskvärt att begränsa
vikariatsmöjligheterna före legitimationen. Eftersom i stort sett samtliga
läkare genomgår AT är detta också ett sätt att bättre utnyttja styreffekten av
blockfördelningen.

De åtgärder som hittills
har tillgripits för att uppnå en godtagbar läkarfördelning i landet har inte
fått avsedd effekt. Det nuvarande arbetet med lä-karfördelningsprogrammen (LP),
vilket har utförts i samarbete mellan socialstyrelsen. Landstingsförbundet,
Sveriges Läkarförbund och UHÄ, har inte varit tillräckligt verkningsfullt och
bör därför ses över. De åtgärder som staten nu bör vidta måste enligt min
mening vara mer koncentrerade och effektiva.

En lämplig fördelning av AT-block
är ett bra sätt att påverka den regionala fördelningen av läkare i landet.
Erfarenheten visar att läkare som har flyttat till en viss landsdel tidigt i
Sitt yi-kesliv ofta stannar kvar där.

Landstingsförbundet har i
sitt remissyttrande fraitifört att den styrning av läkarresurserna som en
central fördelning av AT-block ger hittills har varit det effektivaste sättet
att påverka den regionala fördelningen av läkarärbets-kraften. Detta instrument
måste därför enligt förbundet bibehållas och om möjligt effektiviseras.
Förbundet anser liksom utredningen att möjligheten till dispens vid blocktvång
bör användas mycket restriktivt. Liksom tidigare bör det åvila landstingen att
årligen inrätta det antal AT-block som svarar mot den svenska läkarutbildningen.

Landstingsförbundet har i
flera omgångar rekommenderat åtgärder vid sidan av läkarfördelningssystemet
för en mer solidarisk läkarförsörjning. Från år 1987 finns rekommendationer med
syfte att halvera andelen vakanta lä-

18

kartjänster
genom att kraftigt begränsa inrättandet av nya tjänster för vida- Prop.
1988/89:138 reutbildade läkare. Målsättningen med detta är att få till stånd en
jämnare läkarfördelning. En uppföljning år 1987 visade att landstingen hade
hörsammat rekommendationerna. En uppföljning av bemanningsläget vid sjukhus
och vårdcentraler avses genomföras under senare delen av innevarande år.

Liksom
utredningen och en enig remissopinion anser jag att allmäntjänstgöringen även
i fortsättningen skall fullgöras på de särskilda AT-block som tilldelas
sjukvårdshuvudmännen. Jämfört med arbetsmarknaden i övrigt finns det således en
unik möjlighet att påverka den regionala fördelningen av läkararbetskraften direkt
efter avlagd läkarexamen.

Jag
anser emellertid att det styrinstrument som AT utgör skall utnyttjas till
fullo. Antalet AT-block bör under en övergångstid successivt minskas för att
effekten skall bli starkare. Tilldelningen av AT-block bör ske med bättre
fördelning över landet än för närvarande. Vid fördelningen av AT-blocken bör
sjukvårdsområden med undervisningssjukhus få relativt sett färre block än
övriga huvudmän. Skälig hänsyn måste givetvis tas till forskarutbildningens
behov. Visst behov av särskilt utformade block för vissa typer av forskare kan
dock föreligga.

Jag
menar att begränsningar i möjligheterna att arbeta som icke legitimerad läkare
bör göras. Med nuvarande bestämmelser, som är en följd av bristen på läkare i
delar av landet, kan icke legitimerade läkare tjänstgöra år efter år utan att
genomgå den prövning som föregår utfärdande av legitimation. Detta bidrar till
en sämre kvalitet i vården och är därför inte acceptabelt. Grundprincipen
måste vara att patienterna skall tas om hand av legitimerade läkare.

Möjligheten
att få dispens från att fullgöra AT genom vikariat, dvs. utanför
blockförordnande, bör i princip upphöra och endast få förekomma när synnerliga
skäl föreligger t.ex. i samband med forskarutbildning. Likaså bör den dispensgivning,
som förekommer beträffande icke legitimerade läkare och till läkarstuderande
som önskar arbeta som läkare före sin läkarexamen, begränsas. Jag utvecklar
närmare i det följande varför jag anser att en viss begränsad behörighet att
vikariera som läkare före legitimationen ändå måste accepteras. Huvudlinjen i
framtiden bör emellertid vara att huvudmännen i princip inte förordnar icke
legitimerade läkare på andra anställningar än inom AT-block. Avsikten med
dessa inskränkningar är, utöver att öka kvalitet och säkerhet för patienterna,
att öka genomströmningen i utbildningssystemet fram till legitimationen och
samtidigt uppnå en styreffekt. För utländska läkare, som ej har svensk
legitimation, får socialstyrelsen göra individuella prövningar.

19

Vad
jag här har redogjort för bör således vara huvudregel. En viss möjlighet att
vikariera måste, som jag nyss,har påpekat, dock finnas. Vissa sakliga skäl
finns för detta. Ett sådant är att läkaren kan behöva visst rådrum inför en
eventuell flyttning till annan ort. Det kan, liksom särskilda bemanningsproblem
hos sjukvårdshuvudmannen, motivera att huvudmannen på dispens kan vikariatsförordna
en icke legitimerad läkare. Samtidigt ges också läkaren tillfälle att pröva på
ett verksamhetsområde inför kommande val av specialisering.

Sådana
vikariat måste dock begränsas med tanke på intenfionerna med en sammanhållen
grundutbildning och AT. Efter en kartläggning av de nuva-

rande förhållandena bör en
successiv skärpning av reglerna ske. En rimlig ambition skulle kunna vara att
efter en övergångsperiod medge behörighet att vikariera före legitimationen
under högst 12 månader. Formerna för en sådan temporär behörighet får
fastställas av socialstyrelsen. Givetvis kommer det i framtiden att finnas
situationer där socialstyrelsen bör ha möjlighet att ge dispens utöver nämnda
tid. Vilka skäl som härvid skall kunna beaktas får socialstyrelsen närmare
besluta om efter samråd med företrädare för sjukvårdshuvudmännen och läkarnas
fackliga organisationer.

Prop.
1988/89:138

5.4 Ytterligare åtgärder för en effektivare läkarförsörjning

Min bedömning: Det
nuvarande systemet med läkarfördelningspro-grammen (LP) bör avvecklas.
Sjukvårdshuvudmännens bedömning av behovet av läkare inom olika specialiteter -
efter det att diskussioner förts inom de olika regionerna - bör i stället
utgöra utgångspunkt för en central uppföljning av hur läkararbetskraften
fördelar sig över landet och över olika medicinska verksamhetsområden.
Resultatet av uppföljningen bör - om det visar sig nödvändigt - kunna få ekonomiska
återverkningar i enlighet med överenskommelser mellan staten och
sjukvårdshuvudmännen.

Skälen för min bedömning:
Utöver de förändringar jag har redovisat för att effektivare utnyttja AT-blockens
styreffekt krävs ytterligare åtgärder för att motarbeta den regionala obalansen
i läkarfördelningen och även åtgärder beträffande planeringssystemet. Hittills
har läkarfördelningen byggt pä förslag till fördelning av AT- och FV-block de
närmaste två åren, som upprättats av socialstyrelsen och som därefter gått ut
på remiss till landstingen. Systemet bygger på centralt tillgänglig kunskap om
aktuell och förväntad tillgång på specialister och nationella
sjukvårdspolitiska beslut. Svagheten i detta system är att tillräcklig kännedom
om lokala förhållanden ofta har saknats och att prognoserna beträffande
nettotillskottet av vidareutbildade läkare ofta slagit fel.

Mot denna bakgrund anser
jag att det är viktigt att uppgifter om de legitimerade läkarnas
yrkesverksamhet samlas in med jämna mellanrum för att socialstyrelsen skall
kunna följa utvecklingen i landet. Socialstyrelsen måste veta var i landet
läkarna arbetar, inom vilka verksamheter, vilken tjänstgöringsgrad de har etc.
Denna information finns delvis i socialstyrelsens register för hälso- och
sjukvårdspersonal m.fl. Uppgifterna skulle emellertid kunna kompletteras och
förbättras utan alltför stora resursinsatser genom en samordning med de uppgifter
som inhämtas till registret för beredskapsändamål.

Socialstyrelsen bör
årligen förse huvudmännen med aktuella uppgifter från de nämnda registren. Med
dessa som grund bör enligt min mening planeringsprocessen börja i de enskilda
sjukvårdsområdena. Därvid förutsätts att varje sjukvårdshuvudman analyserar och
sammanställer tillgången och eventuell brist på läkare och det förväntade
resultatet av den hos respektive huvudman pågående vidareutbildningen. Inom
varje region boren samman-

20

vägning göras, förslagsvis genom samverkansnämndernas
försorg, i avsikt Prop. 1988/89:138 att pröva lösningar beträffande
bemanningsproblemen inom den egna regionen vid såväl brist- som
överskottssituationer. Efter denna primära analys bör resultaten tillställas
socialstyrelsen.

På den nationella nivån bör socialstyrelsen svara för
analys av de regionvis sammanställda uppgifterna och göra en avstämning mot
såväl data baserade på de tidigare nämnda registren som de nationellt fastlagda
sjukvårdspolitiska riktlinjerna. Styrelsen bör särskilt uppmärksamma om
huvudmännens samlade planering leder till obalans eller förvärrade
bemanningsproblem inom bristutsatta områden. Vidare bör den centrala analysen
visa vilka skillnader i antalet läkare per invånare som finns inom de olika
delarna av landet efter det att regionsjukvårdens och undervisningssjukhusens
speciella behov beaktats.

Efter samråd med Landstingsförbundet och föredragning i hälso-
och sjukvårdsberedningen bör socialstyrelsen gå ut med en redovisning till sjukvårdshuvudmännen
om hur huvudmännens egen planering stämmer överens med nationella krav på
tillgång till olika slag av speciaUster i framtiden och på en rimligt
balanserad fördelning av läkararbetskraft i landet. Diskussion bör vid behov
föras med samverkansnämnderna inom respektive region, särskilt om väsentliga
ändringar i planeringen behöver göras. Talar den centralt genomförda analysen
för att strategiskt viktiga bristsituationer inte förbättras eller rent av
försämras bör socialstyrelsen ge tydliga rekommendationer till huvudmännen om
vilka ändringar som bör göras.

Varje region är stor nog att inom sig svara för
utbildningen inom flertalet av de medicinska verksamhetsområden som förekommer.
Samtidigt med denna bemanningsplanering ges också möjlighet till samordnad
planering även av specialistutbildningen inom regionen.

Det system jag nu beskrivit för läkarfördelning i
framtiden bygger lill stor del på sjukvårdshuvudmännens solidaritet och
gemensamt ansvarstagande även för läkarförsörjning utanför det egna
landstingsområdet. Mot bakgrund av riksdagens uttalande om ett samlat grepp
över läkarförsörjningen och med hänsyn till vad staten och sjukvårdshuvudmännen
antecknat i den senaste Dagmaröverenskommelsen skulle ekonomiska sanktioner
kunna diskuteras för fall där den avsedda ordningen inte får avsedd effekt. I
första hand bör strävan givetvis, även fortsättningsvis, vara att
sjukvårdshuvudmännen utan sådana påtryckningsmedel följer de rekommendationer
som socialstyrelsen utfärdar.

Om rekommendationerna inte följs bör emellertid ekonomiska
styrmedel kunna prövas. Medlet för staten att åstadkomma en utjämning av läkararbetskraften
och rättvisa över landet skulle kunna bestå i alt ekonomiska sanktioner vidtas
gentemot de sjukvårdshuvudmän som överskrider fastlagda ramar.

För den praktiska tillämpningen av elt sådant system är
det nödvändigt att

parterna kan acceptera en enkel och hanterlig modell för detta syslem. Vilka

belopp som skall diskuteras i detta sammanhang liksom den tekniska ut

formningen av systemet måste därför närmare övervägas. Om inte förut re

dovisade åtgärder räcker kan dessa frågor komma att aktualiseras i kom

mande förhandlingar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen om ersätt-

ningar
från sjukförsäkringen. Prop. 1988/89:138

Tanken med de riktlinjer
för fördelning av läkare jag här skisserat för så

väl den icke-legitimerade som den legitimerade läkararbetskraften är att

uppnå en utjämning av tillgången på läkare främst regionalt och på sjuk- -

vårdsområdesnivå.
Fördelningen inom det egna området men även i hög grad inom resp. region är en
huvudmannafråga. Med de riktlinjer för fördelning av läkararbetskraften och de
åtgärder i övrigt jag har redovisat bör enligt min mening en balanserad läkarförsörjning
kunna uppnås både regionalt och inom de olika medicinska verksamhetsområdena.

Eftersom
del ju ligger i sjukvårdshuvudmännens eget intresse att medverka i denna
planering anser jag inte att det för närvarande behövs några föreskrifter från
riksdagens eller regeringens sida utöver den bestämmelse om skyldighet att
planera hälso- och sjukvården efter befolkningens behov som redan finns i 7§ hälso-
och sjukvårdslagen.

6 Genomförande och övergångsbestämmelser

Den
föreslagna förändringen av specialistutbildningen bör genomföras 1 januari
1992. De förändringar som rör AT bör genomföras tidigare. De övergångsbestämmelser
som behövs kan utfärdas i anslutning till de ändringar som behöver göras i
behörighetsförordningen.

7 Hemställan

Med
hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen

dels
föreslår riksdagen att godkänna de riktlinjer för läkares specialiseringstjänstgöring
som jag har angett i det föregående (avsnitt 4.1 och 4.2),

dels
bereder riksdagen tillfälle att ta del av vad jag har anfört om läkares
allmäntjänstgöring (avsnitt 3 och 5.3), specialiseringstjänstgöring såvitt
gäller praktisk tjänstgöring, anställningsform, systematisk utbildning och
kvalitetskontroll (avsnitt 4.3-4.6), det nordiska samarbetet (avsnitt 4.7) och
ytterligare planeringsåtgärder för fördelning av läkararbetskraften (avsnitt
5.4).

8 Beslut

Regeringen
ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom
proposition förelägga riksdagen vad föredraganden har anfört för de åtgärder
och de ändamål som föredraganden har hemställt om.

22

Bilagal Prop. 1988/89:138

Sammanfattning av betänkande SOU (1987:53) av utredningen
om läkarnas specialistutbildning - kompetensutvecklingen efter läkarexamen m.m.

Kapitel
1 Inledning

I
kapitel 1 ges först en sammanfattning av direktiven till utredningen samt en
beskrivning av utredningsarbetets bedrivande. Därefter ges en bakgrundsbeskrivning
i form av en historisk återblick och en redogörelse för tidigare utredningar.
Som förkortning av utredningens benämning används uttrycket LSU 85.

Kapitel
2 Nuvarande förhållanden

I
detta kapitel beskrivs nuvarande ordning för läkarnas grund- och vidareutbildning.
Vidare redogörs för det planeringssystem som är kopplat till läkarnas
vidareutbildning, det s.k. läkarfördelningsprogrammet. Kapitel 2 avslutas med
en redovisning av överenskommelsen om en gemensam nordisk arbetsmarknad för
läkare och en jämförelse mellan de nordiska ländernas vidareutbildning.

Kapitel
3 Några utvecklingsdrag inom hälso- och sjukvården åren 1970 -1985

I
kapitlet anges kortfattat några av de utvecklingsdrag inom hälso- och sjukvården
åren 1970 - 1985 som är av särskilt intresse för läkarnas framtida vidareutbildning.

Kapitel
4 Utbildningen närmast efter läkarexamen - allmäntjänstgöring (AT) som ger
legitimation

I
detta kapitel redovisas utredningens överväganden och förslag beträffande utformningen
av AT-perioden.

• Inledningsvis slås det fast att AT skall vara
grunden för allmän behörighet att utöva läkaryrket och leda fram till
legitimation och rätt att påbörja specialiserings-perioden.

• LSU 85 föreslår att AT-perioden skall omfatta två
år, fördelade på tre sex-månaders och,två tre-månaders-tjänstgöringar.
Huvuddelen av AT skall fullgöras inom de tre breda medicinska
verksamhetsområdena allmänmedicin, internmedicin och kirurgi. Vidare skall tre
månader fullgöras inom den moderna sektoriserade psykiatriska vården.
Härutöver föreslås en period om tre månader som får fullgöras inom ett i
princip valfritt medicinskt verksamhetsområde.

• Under medicin- eller kirurgitjänstgöringen skall en
viss tids tjänstgöring

(ca
två månader) förläggas till vårdcentral eller motsvarande. 23

AT-perioden föreslås inledas med antingen medicin eller
kirurgi. Däref- Prop. 1988/89:138 ter följer psykiatri och allmänmedicin.
AT föreslås avslutas med den valfria perioden.

LSU 85 anser alt det övergripande målet för AT-perioden är
att AT-läkaren

-
uppnår god
förmåga att självständigt utföra basrudnerna i hälso- och sjukvården

-
utvecklar goda
attityder och värderingar i patientarbetet

-
lär känna hälso-
och sjukvårdsorganisationen

-
får kännedom om
angränsande samhällsområden såsom socialtjänsten och den allmänna försäkringen

-
utvecklar
kännedom om och samarbetsförmåga med andra personalgrupper

-
får en bred
grund för arbetet under specialiseringsperioden

Det övergripande målet bör enligt utredningen ytterligare
konkretiseras och utvecklas i form av målbeskrivningar för AT som helhet och
för dess olika tjänstgörings-perioder.

Utredningen föreslår att AT-provet ges formen av ett
sammanhållet prov med syfte att pröva måluppfyllelsen för hela AT-perioden. Det
bör framför allt inriktas på att pröva det kliniska omdömet i vanliga,
realistiska situationer.

Godkända AT-tjänstgöringar och godkänt AT-prov tillsammans
med den lämplighetprövning i övrigt som socialstyrelsen gör skall leda till
legitimation som läkare. Legitimation skall utfärdas av socialstyrelsen.
Socialstyrelsen skall utforma målbeskrivningar och AT-prov. Detta arbete skall
göras i nära samverkan med företrädare för landstingen och läkarnas
organisationer samt de medicinska fakulteterna. Det är viktigt med en god
handledning under AT. LSU 85 föreslår att varje AT-läkare skall tilldelas en
personlig handledare, antingen för hela AT-perioden eller för varje
tjänstgöringsdel.Handledare bör vara en erfaren, specialistkompetent läkare.

LSU 85 bedömer att de nuvarande formerna för AT fungerar
förhållandevis väl och anser att allmäntjänstgöring liksom för närvarande
skall fullgöras i form av blockförordnande på tidsbegränsade tjänster. Detta är
nödvändigt bl.a. för att säkerställa genomströmning under AT-perioden och för
att kunna dimensionera och fördela AT-tjänsterna. Forskningsinriktade läkare
bör få möjlighet att förlänga sitt AT-block, dvs. kunna lägga in perioder för
heltidsforskning. AT-tjänstgöringarna bör kunna fördelas ut under en
fyra-årsperiod så att två år därav kan användas för heltidsforskning.

Kapitel 5 Den fortsatta kompetensutvecklingen efter
legitimation

I kapitlet redovisas utredningens överväganden och förslag
beträffande utformningen av specialistutbildningen (ST-perioden). •
Utredningen framhåller att medicinsk kompetens av hög kvalitet i form

av bl.a. skickliga läkare är avgörande för en fortsatt
framgångsrik utveck- 24

ling
äv den svenska hälso- och sjukvården. Kompetensutvecklingen till Prop.
1988/89:138 specialist inom ett medicinskt verksamhetsområde måste i huvudsak
ske genom praktiskt arbete under handledning som läkare i vårdorganisationen.
Teoretiska studier är ett nödvändigt komplement för att stödja kompetensutvecklingen.

Specialisering
är i huvudsak en naturlig process som uppkommer även utan en formaliserad
styrning. Utredningens förslag är därför mera stödjande än styrande. Den
enskilde läkaren måste ta ett betydande eget ansvar för sin
kompetensutveckling, men det är viktigt att det finns vägledning i form av
målbeskrivningar för specialiteterna och möjligheter till kvalitetskontroller
under vidareutbildningen fill specialist. Läkarbefattningar som en läkare
innehar under sin specialisering måste vara vårdmässigt motiverade.
Kontinuiteten i läkarbemanningen vid vårdenheterna är viktig. Tjänstgöringen
bör bl.a. därför vara föriagd till den verksamhet som specialiseringen avser.
Behov av kompletterande tjänstgöring skall kunna tillgodoses på ett flexibelt
sätt. Dessa utgångspunkter leder till att LSU 85 föreslår en betydande avreglering
med stora förenklingar i systemet för specialistutbildningen.

Utredningen
anser att termerna specialitet och specialist bör behållas. Specialiseringsperioden
bör benämnas specialiseringstjänstgöring (ST) i analogi med allmäntjänstgöring
(AT).

Målet
för ST är att uppnå specialistkompetens. Sådan kompetens innebär förmåga att på
ett rutinerat sätt och med självständighet kunna handlägga det som är vanligt
förekommande inom specialiteten. LSU 85 föreslår att dagens detaljstyrning av
specialistutbildningen med tidsmässigt fixerade huvud- och sidoutbildningar
ersätts av målbeskrivningar för resp. specialitet. Målbeskrivningen skall ange
de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som läkaren skall ha tillägnat
sig när han anses ha uppnått specialistkompetens. Målbeskrivningarna bör kunna
bli ett verksamt medel för att förnya specialistutbildningen och ge den ett högt
kvalitativt innehåll till nytta för såväl patienter, läkare som sjukvårdshuvudmän.

Huvuduppgiften
för utredningen är att utforma utbildningskraven för läkare som skall vara
verksamma i primär- och länssjukvård. Utredningen har i samverkan med läkarnas
organisationer tagit fram förslag till målbeskrivningar för sådana
basspecialiteter. De redovisas i huvudbilaga (SOU 1987:54) till betänkandet.
Framdeles bör socialstyrelsen svara för regelbunden revidering av dessa
målbeskrivningar. Läkarnas organisationer har även, på begäran av LSU 85,
tagit fram förslag till målbeskrivningar för specialiteter som är företrädda
inom regionsjukvården och vid större länssjukhus. Även dessa målbeskrivningar
redovisas i huvudbilagan till betänkandet. Det bör ankomma på socialstyrelsen
att ansvara för revisioner och kompletteringar också då det gäller dessa
målbeskrivningar.

Den
praktiska tjänstgöringen för att uppnå specialistkompetens fullgör läkaren på
en anställning där han bedömer att han kan få den kompetensen. Efter en allmän
introduktion på arbetsplatsen ges läkaren under sin ST möjlighet att att växla
mellan arbetsplatsens funktioner på lämpligt

25

sätt
och att delta i intern fortbildning. Om den kompetens som anges i Prop.
1988/89:138

målbeskrivningen under en tid fordrar tjänstgöring även på annan arbets

plats, skall läkaren beredas möjlighet till detta. . ,

• Behovet från utbildningssynpunkt av fasta block och
tidsbegränsningar av tjänstgöringen i form av visstidsförordnande bortfaller.
Utredningen föreslår därför att huvudregeln skall vara tillsvidareförordnande
under specialiseringstjänstgöringen, dvs. den på arbetsmarknaden gängse anställningsformen.

• Handledning är viktig under ST.
Handledningsansvaret är en del av det allmänna arbetsgivaransvaret och
ledningsansvaret för en klinikchef. En handledare måste själv ha relevant specialistkompetens.

• Utöver praktisk tjänstgöring under handledning
behövs systematisk utbildning i form av egna studier och deltagande i kurser
för att uppnå kraven i en målbeskrivning. Staten bör, liksom nu, genom
socialstyrelsen svara för dessa kurser, som benämns SK-kurser
(specialistkompetens-kurs). Kurserna bör i första hand anvisas för
specialiteter som prioriteras ur hälso- och sjukvårdspolitisk synvinkel. De
medicinska fakulteterna bör i större utsträckning än hittills svara för det
praktiska genomförandet . av SK-kurser men möjligheterna att förlägga kurser
också utanför universitetsorterna bör tas till vara.

• När det gäller kvalitetskontrollen under
specialistutbildningen anser LSU 85 att den viktigaste är den som genom arbetsledare
och handledare utförs i det löpande vårdarbetet och som bl.a. avspeglas i
tjänstgöringsbetygen.

• Utredningen har också övervägt lämpligheten att
införa en kvalitetskontroll i form av specialistexamen som villkor för att
erhålla bevis om specialistkompetens. LSU 85 anser att det är mycket
värdefullt att läkarnas organisationer erbjuder frivilliga examina,
diagnostiska prov och liknande som kan vara stödjande för utvecklingen av den
enskilde läkarens kompetens till specialist. Däremot bör inte en formell speciaUstexamen
införas.

• Erforderliga bevis om specialistkompetens bör som
hittills utfärdas av socialstyrelsen. LSU 85 har inte till uppgift atl pröva
om sådant kompetens- . bevis skall utgöra formellt behörighetskrav för
innehav av vissa läkarbefattningar.

Kapitel
6 Särskilda frågor

I
detta kapitel anger utredningen vilka författningsändringar som behövs med
hänsyn till den utformning av läkarnas allmäntjänstgöring och specialiseringstjänstgöring
som föreslagits i kapitel 4 och 5. Vidare redovisas utredningens bedömningar
av hur dess förslag påverkar tillämpningen av överenskommelsen om gemensam
nordisk arbetsmarknad för läkare. I kapitlet behandlas även
planeringsfrågorna.

• Eftersom
utredningens förslag innebär en betydligt minskad detaljregle

ring av specialistutbildningen föreslås att vissa bestämmelser i behörig

hetförordningen upphävs. Målbeskrivning som styrmedel skrivs in i för-

fattningarna. Vidare föreslås att AT-provet regleras i
författning. Prop. 1988/89:138

•
Som en
konsekvens av att läkartjänster för specialistutbildningen inte längre behöver
vara tidsbegränsade föreslås motsvarande ändringar i hälso- och sjukvårdslagen
och i förordningen om behörighet till vissa tjänster inom den
landstingskommunala hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana
tjänster.

•
LSU 85 bedömer
att utredningens förslag är. förenliga med intentionerna i överenskommelsen om
gemensam nordisk arbetsmarknad för läkare och utgår från att
genomförandefrågorna handläggs inom berörda nordiska samarbetsorgan.

•
Utredningens
förslag om ändrad utbildningsordning innebär att det behövs en motsvarande
förändring av den planeringsfunktion som är knuten till vidareutbildningssystemel.

•
Utredningen
förutsätter aft dessa frågor regleras i en förnyad överenskommelse mellan
staten och sjukvårdshuvudmännen.

•
Utredningen
pekar på olika vägar för uppbyggnaden av den framtida planeringsfunktionen och
för samhällets styrning av läkarfördelningen.

Kapitel 7 Målbeskrivningar

•
Grundläggande
för utredningens förslag är att kompetensutvecklingen under
specialiseringstjänstgöringen främst skall styras av målbeskrivningar för
resp. specialitet som anger kraven på erforderliga färdigheter, kunskaper och
förhållningssätt m.m.

•
LSU 85 har
uppdragit åt Sveriges läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet att gemensamt
och i samråd med socialstyrelsens ämnesexpertgrupper ta fram underlag för
målbeskrivningar.

•
Utredningen
redovisar i huvudbilaga (SOU 1987:54) till betänkandet förslag till
målbeskrivningar för primärvårdens och länssjukvårdens basspecialiteter liksom
för specialiteter inom regionsjukvården och vid större länssjukhus. I denna
huvudbilaga finns konkreta förslag till dels gemensamma bestämmelser för
specialistutbildningen inom alla specialiteter och dels särskilda bestämmelser
för följande specialiteter:

allergologi handkirurgi

allmänmedicin hematologi

anestesi och intensivvård hud- och könssjukvård

arbets- och miljömedicin hörselrubbningar

barn- och ungdomsallergologi infektionssjukvård

barn- och ungdomskardiologi internmedicin

barn- och ungdomskirurgi kardiologi

barn- och ungdomsmedicin kirurgi

barn- och ungdomsneurologi med habi- klinisk
bakteriologi

litering klinisk cytologi

barn- och ungdomspsykiatri klinisk farmakologi

barn- och ungdomsradiologi klinisk fysiologi

endokrinologi klinisk genetik

företagshälsovård klinisk immunologi

geriatrik klinisk kemi

gynekologisk
tumörsjukvård klinisk neurofysiologi 27

klinisk
näringslära

klinisk
patologi

klinisk
virologi

koagulations-
och blödningsrubbningar

kvinnosjukdomar
och förlossningar '

medicinsk lungsjukvård

medicinsk mag- och
tarmsjukvård

medicinsk njursjukvård

medicinsk radiologi

medicinsk rehabilitering

neurokimrgi

neurologi

neuroradiologi

ortopedi

plastikkirurgi

psykatri

reumatologi

rättsmedicin

rättspsykiatri

röst-
och talrubbningar

skolhälsovård

socialmedicin

thoraxkirurgi

transfusionsmedicin

tumörsjukvård

urologi

yrkesmedicin

ögonsjukvård

öron-, näs- och
halssjukvård

Prop.
1988/89:138

Bilaga 2 Prop. 1988/89:138

Förteckning över remissinstanserna och sammanställning av
remissyttrandena över utredningen om läkarnas specialistutbildning (LSU 85)
betänkande (SOU 1987:53) Kompetensutveckling efter läkarexamen

Efter
remiss har yttranden över betänkandet avgetts av: socialstyrelsen, riksrevisionsverket
(RRV), statskontoret, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN),
riksförsäkringsverket (RFV), kammarrätten i Stockholm, universitets- och
högskoleämbetet (UHÅ), Nämnden för undervisningssjukhusen utbyggande (NUU),
försvarets sjukvårdsstyrelse, arbetarskyddsstyrelsen, statens handikappråd,
medicinska forskningsrådet (MFR), samtliga landstingskommuner, Göteborgs
kommun, Malmö kommun, Gotlands kommun, Landstingsförbundet, Samverkansnämnden
för södra sjukvårdsregionen, Samverkansnämnden för Uppsalal Örebroregionen,
Samverkansnämnden för norra sjukvårdsregionen, planeringsnämnden för
västsvenska regionen. Svenska läkaresällskapet, Sveriges läkarförbund. Landsorganisationen
i Sverige (LO), Tjänstemännens centralorganisation (TCO) Centralorganisationen,
SACOISR, SAFoch Handikappförbundens centralkommitté (HCK).

Dessutom har
skrivelser inkommit från arbetsmiljöinstitutet, BRO, Riksförbundet mot
reumatism, Malmö allmänna sjukhus. Svensk förening mot neuroradiologi.
Synskadades riksförbund. Svenska Diabetesförbundet, kriminalvårdsstyrelsen, RSMH
och Nordisk Federation för medicinsk undervisning.

Allmänna
synpunkter

Det
övervägande antalet remissinstanser ser positivit på utredningens förslag i
stort. Meningarna är delade endast när det gäller förslagen om förlängningen
av AT-perioden, friviUig specialistexamen, antalet specialiteter samt anställningsform
och planeringsfrågor.

Landstingsförbundet ser
det som positivt att utbildningssystemet granskats ingående och att
utredningen är enig om behovet av ett i grunden ändrat system. Förbundet
ställer sig i allt väsentligt bakom utredningens förslag. Det ger goda
förutsättningar för en kvalitativ förbättring av läkarnas yrkeskunnande.

Skickliga
läkare med hög medicinsk kompetens är av stor betydelse för en fortsatt
framgångsrik utveckling av den svenska hälso- och sjukvården. Såväl den
enskilde läkaren som arbetsgivaren har ett självklart intresse av en opfimal
utveckling av läkarens yrkeskunnande. Detta gemensamma intresse är en bra
utgångspunkt och en drivkraft som i förening med målstyrning av kun-skapsinhämtandet
innebär att behovet av detaljreglering i hög grad bortfaller.

Utbildning
inom ramen för en anställning medför alltid behov av kompromisser mdlan
utbildnings- och verksamhetsmässiga krav. I den delen skiljer

29

sig inte
förslaget från nuvarande system. Utredningens förslag innebär emel- Prop.
1988/89:138 lertid att dessa krav bättre kan förenas genom att målstyrningen
ger ökade möjligheter att tillvarata och tillgodose speciella förutsättningar
och behov både inom verksamheten och hos den enskilde läkaren. Målstyrningsprincipen
medför, i motsats till den nuvarande detaljregleringen, att lokala variationer
i uppläggningen av tjänstgöringen och arbetssättet blir det normala. Denna
anpassning till lokala och individuella förutsättningar är konstruktiv och bör
kunna ge goda resultat.

Förbundet ser i likhet med LSU perioden före legitimation
- allmäntjänstgöringen - i första hand som en utbildningsperiod. Med
legitimation, som blir en viktig brytpunkt, följer att läkaren måste bära sitt
yrkesansvar enligt tillsynslagen. Detta synsätt svarar också väl mot förslagen
i regeringens promemoria om ledningsansvaret i den svenska hälso- och
sjukvården.

Utgångspunkten för UHÄ:s yttrande är atl läkarnas totala
utbildning, innefattande grundutbildning, vidareutbildning och forskarutbildning,
skall betraktas som en enhet. Denna princip slogs fast redan vid 1969 års
läkarutbildningsreform. UHÄ tvingas emellertid konstatera att utvecklingen
gått den rakt motsatta vägen sedan 1969. I dag råder helt olika planerings- och
styrsystem för de olika utbildningsnivåerna på grund av att ansvaret är delat
på olika departement och myndigheter. Beslut som fattats av den ena nivån kan
få icke önskvärda återverkningar på den andra nivån.

Samverkansnämnden i södra sjukvårdsregionen ser utredningens
förslag som idéförslag. Mot bakgrund av de stora problem som finns i nuvarande
läkarutbildningssystem ställer sig samverkansnämnden positiv till huvuddelen
av förslagen till förändring av kompetensutveckling efter läkarexamen. För
genomförande fordras mer detaljerade genomgångar av många frågor med anknytning
till andra centrala utredningar. Behörighetsfrågorna behöver aktualiseras.

Allmäntjänstgöring - AT

Utredningen slår fast att AT skall.vara grunden för allmän
behörighet att

utöva läkaryrket och leda fram till legitimation och rätt att påbörja specia

liseringsperioden. AT-perioden föreslås omfatta två år, fördelade på tre sex

månaders och två tremånaderstjänstgöringar. Huvuddelen av AT skall full

göras inom de tre breda medicinska verksamhetsområdena allmänmedicin,

internmedicin och kirurgi. Vidare skall tre månader fullgöras inom den mo

derna sektoriserade psykiatriska vården. Härutöver föreslås en period om

tre månader som får fullgöras inom ett i princip valfritt medicinskt verksam

hetsområde. ■ ■

Följande instanser instämmer i utredningens förslag:
socialstyrelsen, riksrevisionsverket, MFR, Sörmlands läns landsting,
Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns landsting, Kronobergs län
landsting, Blekinge läns landsting, Kristianstads läns landsting. Malmöhus läns
landsting, Ålvsborgs läns landsting, Skaraborgs läns landsting, Värmlands läns
landsting, Örebro läns landsUng, Västmanlands läns landsting, Gävleborgs läns
landsting, Järnt-lands läns tandsting, Västerbottens läns landsting,
Norrbottens läns landsting, Malmö kommuns sjukvårdsstyrelse, Godands kommun, Samverkansnämn-

den
i södra sjukvårdsregionen. Svenska läkaresällskapet, SACO, Sveriges lä- Prop.
1988/89:138 karförbund, LO, TCO, HCK,

Följande instanser avstyrker utredningens förslag eller uttrycker
tveksamhet: UHÄ, Landstingsförbundet (avseende förlängning med 3 mån.), Hälso-och
sjukvårdens ansvarsnämnd (avseende förlängning med 3 mån.), Uppsala läns
landsting , Hallands läns landsting. Bohuslandstinget, Västernorrlands läns
landsting, Göteborgs sjukvårdsstyrelse.

Socialstyrelsen
anser att del rekryteringsbefrämjande syftet med AT-för-längningen är
vällovligt. Styrelsen pekar på att den valfria perioden också kan förläggas
till något av de verksamhetsområden som redan ingår i AT, tex inom psykiatrin.
Tre månaders tjänstgöring inom psykiatrin har bedömts vara väl kort tid för att
tillgodogöra sig ämnesområdet på ett adekvat sätt. Möjligheten till totalt 6
månaders tjänstgöring inom psykiatri inom ramen för AT bedöms vara positiv från
rekryteringssynpunkt.

Socialstyrelsen
anser vidare att det är en fördel att de utbytesmöjligheter som finns i
nuvarande system inom ramen för de 21 månaderna utgår. Systemet blir mer
enhetligt och lättare att hantera för huvudmännen. Dessutom försvinner
problemet att avgöra om den ena eller den andra tjänstgöringen skall
tillgodoräknas.

Värmlands
läns landsting anser att det finns många goda argument för förlängningen av AT
med tre månader obligatorisk "valfri tjänstgöring" sett såväl från AT-läkarens
som sjukvårdshuvudmannens horisont. Den eventuella kostnadsökningen för
landstingen med anledning av denna förlängning av AT är sannolikt fiktiv,
eftersom man - reglerat eller inte - ändå skaffar sig den här "prövotiden".

Möjligen
är betydelsen av de tre månadernas valfria tjänstgöring för att undvika "felval"
inför speciahseringstjänstgöringen något övervärderad i utredningen. Tre
månader är kort tid och ger bara möjlighet att pröva ett enda område.

När
det gäller de "valfria" månadernas placering framhålls just
valfriheten och möjligheterna att pröva olika verksamhetsområden starkt i
utredningen. Samtidigt säger man att huvudmannen självklart måste kunna styra
tjänstgöringen till exempelvis "läkarbristspecialiteter".
Placeringen skall avgöras i samråd. Sannolikt går det i flertalet fall att lösa
frågan om de valfria månaderna i samråd. Utredningen tar dock inte ställning
till vems intresse som är överordnat om det kommer till konflikt.

Skulle
AT-läkarens önskemål att pröva en viss specialitet eller huvudmannens behov av
rekrytering respektive underläkarbemanning väga tyngst? Det är landstingets
mening att välmotiverade önskemål från AT-läkaren att pröva viss specialitet
inom ramen för AT-blocket bör fillgodoses.med hög prioritet. Bemanningsbehov
söm inte tillgodoses härigenom bör i första hand täckas utanför utbildnirigssystemet.

Landstingsförbundet
är mycket tveksamt till den förlängning med en valfri tremånadersperiod som LSU
föreslår eftersom den uttryckligen motiveras av utbildningsskäl. En bättre läkarförsörjning
över hela landet börlösas med andra medel än att i systemet bygga in
utnyttjande av icke leglimerade läkare. MöjUgheten för den enskilda läkaren
att under en tid pröva olika kompetensområden bör kunna tillgodoses på annat
sätt.

31

Svenska läkaresällskapet anser att särskilda arrangemang
bör vidtagas för Prop. 1988/89:138 att garantera forskarstuderande möjlighet
att genomgå AT-tjänstgöring vid universitetsklinik eller i geografisk närhet
till sin forskningsinstitution. Möjlighet till kontakt med
forskningsinstitutionen under AT-tjänstgöringen är väsentlig för att
forskningen ej onödigtvis skall störas. Forskarstuderande bör också få
möjlighet till fortsatt forskning under AT-tjänstgöringen, exempelvis genom
förlängd AT-tjänstgöring.

Landstinget i Uppsala län ger uttryck för viss tveksamhet.
Förslaget om att AT även fortsättningsvis skall fullgöras på tidsbegränsade
blockförordnanden, men förlängas till två år genom inkluderande av tre
månaders valfri tjänstgöring kan vara positivt för den enskilde läkaren som får
en möjlighet att söka sig fram till en för henne/honom lämplig speciahtet. Det
innebär emellertid en ökad ekonomisk och planeringsmässig belastning för huvudmännen.

Som utredningen framhåller skall den valfria delen vara en
möjlighet för AT-läkaren att pröva en disciplin, som han/hon eventuellt vill
specialisera sig inom och också möjliggöra för specialiteter med
rekryteringssvårigheter att "visa upp sig". Det är därför svårt att
förstå logiken i utredningens ställningstagande att den valfria perioden
"främst bör fullgöras inom de breda medicinska verksamhetsområden som
regelmässigt återfinns inom länssjukvården och primärvården".

Alt en AT-period på 24 månader enligt LSU 85 skulle vara
fördelaktig ur planeringssynpunkt och att man därmed skulle slippa kvartalsvisa
luckor i läkarbemanningen ställer landstinget sig frågande inför. Blocken
utannonseras två gånger per år och med en rullande blockplan uppstår inga
luckor i läkarbemanningen.

Sveriges läkarförbund pekar på att starka skäl, inte minst
sambandet mellan AT och ST, talar för att AT-läkaren bör ges största möjliga
valfrihet i fråga om verksamhetsområde. Den valfria tremånadersperioden får
således inte utnyttjas av arbetsgivaren för att lösa bemanningsproblem. Förläggningen
av den valfria perioden bör fastställas innan AT-läkaren tillträder sitt block
och kan därvid användas som rekryteringsinstrument.

UHÄ anser att utredningens förslag att förlänga AT från 21
till 24 månader är vaga och ofullständiga.

Med nuvarande blocksystem för både AT och
specialistutbildningen kan i stort sett samtliga läkare som så önskar erhålla
specialistutbildning. Övriga läkare har troligen tidigt valt en annan
yrkesbana, t.ex. teoretisk forskning.

En förutsättning för en förlängning av AT är enligt UHÄ:s
mening att det finns erforderligt tjänsteutrymme i sjukvården. Erfarenheter
under en stor del av 1980-talet visar emellertid att sjukvårdshuvudmännen
hittills har haft svårigheter att anordna tillräckligt många block. På sikt
kommer den minskade dimensioneringen av läkarlinjen att innebära en minskad
efterfrågan på block. Erfarenheterna hittills visar emellertid att det finns en
eftersläpning mellan tiden för läkarexamen och efterfrågan på block. Den
volymökning på 14 procent som en förlängning av AT innebär kommer inte att kompenseras
av en minskad efterfrågan förrän vid mitten av 90-talet. Det finns alltså risk
för att sjukvårdsplaneringen kommer att försvåras av en förlängd AT-period i
stället för tvärtom.

32

Förslaget
att förlänga AT till 24 månader bör emellertid också ses i relä- Prop.
1988/89:138 tion till utredningens förslag om att avskaffa blockförordnanden
för specialistutbildningen. En förändring av specialistutbildningen som
innebär att i stort sett samfliga läkare under specialistutbildning
tillsvidareanställs, kommer troligen ganska snart få till effekt att
befintligt tjänsteutrymme blockeras och vi får allt fler enbart legitimerade
läkare utan specialistkompetens. I så fall är naturligtvis en förlängning av AT
motiverad, men skulle totalt sett innebära en sämre utbildad läkarkår. Därmed
ifrågasätts även sjukvårdskvalitén.

Om
en förlängning skall genomföras i form av tre månaders valfri tjänstgöring,
anser UHÄ att den enskilda läkarens egna önskemål om verksamhetsinriktning bör
tillgodoses så långt som möjligt.

Hallands
läns landsting anser att det är tillräckligt atl denna möjlighet finns kvar
även i fortsättningen, t.ex. inom radiologin, och alt det således inte finns
anledning med en obligatorisk förlängning utöver 21 månader av AT-tiden. För
övrigt skulle en obligatorisk förlängning utöver med tre månader kosta
Hallands läns landsting ca. 2 miljoner kronor årligen.

Hallands
läns landsting anser vidare att det är olyckligt att tjänstgöring inom långvårdsmedicin
slopas under AT-tjänstgöringen. Landstinget anser att detta är olyckligt med
tanke på den åldersstruktur som är att förvänta i befolkningen och som redan
givit sig till känna. Det är därför betydelsefullt att läkarna tidigt i sin
verksamhet får kännedom om åldrandets sjukdomspanorama m.m. Motsvarande
synpunkt har lämnats av Ålvsborgs läns landsting, Örebro läns landsting och
Göteborgs sjukvårdsstyrelse.

Det
övergripande målet för AT

Utredningen
anser att det övergripande målet för AT-perioden är att AT-läkaren

- uppnår god förmåga att självständigt utföra
basrutinerna i hälso- och sjukvården

- utvecklar goda attityder och värderingar i palientarbetet

- lär känna hälso- och sjukvårdsorganisationen

- får kännedom om angränsande samhällsområden såsom
socialtjänsten och den allmänna försäkringen

- utvecklar kännedom om och samarbetsförmågan med
andra personalgrupper

- får en bred grund för arbetet under
specialiseringsperioden

Följande
instanser instämmer i utredningens förslag: Socialstyrelsen, riksrevisionsverket,
UHÄ, Landstingsförbundet, Landstinget i Sörmland,Blekinge läns landsting.
Västernorrlands läns landsting, Norrbottens läns landsting, SACO, Sveriges
läkarförbund.

Ingen
instans avstyrker utredningens förslag:

Socialstyrelsen
tillstyrker och anmäler att styrelsen har för avsikt att inom

kort tillsätta en arbetsgrupp med uppgift alt med utgångspunkt i vad som

anförs i betänkandet om AT, mål och delmål, uppläggning och innehåll, ut

arbeta förslag till sådan målbeskrivning-dvs en ny "AT-handbok". I
arbets

gruppen avses ingå förutom företrädare för landstingen, läkarnas organisa- 33

tioner samt de medicinska fakulteterna.

3
Riksdagen 1988189. 1 saml. Nr 138

Målbeskrivning
bör göras för AT Prop. 1988/89:138

Det
övergripande målet bör enligt utredningen ytterligare konkretiseras och
utvecklas i form av målbeskrivningar för AT som helhet och för dess olika
tjänstgöringsperioder.

Följande
instanser instämmer i utredningens förslag: Socialstyrelsen, riksrevisionsverket,
UHÅ, Landstingsförbundet, Kristianstads läns landsting, Örebro läns landsting,
SACO, Sveriges läkarförbund

Ingen
instans avstyrker utredningen förslag:

UHÅ
beklagar att utredningen inte bättre undersökt möjligheterna till undervisning
under AT utan endast hänvisar fill ST-kurserna. Grundutbildningen är i dag en
starkt överbelastad period. Nya krav reses hela tiden på att olika moment skall
komma in i grundutbildningen, delvis med rätta. Det finns emellertid vissa
frågor som de studerande inte är tillräckligt motiverade eller mogna att lära
sig under grundutbildningen och där den praktiska nyttan av kunskaperna blir
uppenbara först under AT-perioden. Dit hör just de ämnesområden som utredningen
pekar på bl.a. etik, försäkringsmedicin, administrativa och ekonomiska
kunskaper. Om de medicinska högskolorna får ansvar för examinationen av AT blir
det naturligt att låta dessa ta ansvar även för den kompletterade utbildningen
under AT. Det finns flera olika sätt att praktiskt lösa denna
utbildningsuppgift. En kan vara att dessa kurser samordnas i landet så all
planeringsansvaret finns vid elt universitet, d.v.s. kursplanen blir lika för
alla AT-läkare i landet. Genomförandeansvaret fördelas på de sex
högskoleorterna. Varje högskola kan sedan själv lägga upp kursens genomförande,
t.ex. genom decentraliserad undervisning. Enligt UHÄ:s mening borde en försköksverksamhet
med denna form av undervisning i t.ex. administrativ medicin och försäkringsmedicin
anordnas snarast. Utbildningen fordrar medverkan från huvudmännen eftersom de
är ansvariga för AT-tjänstgöringen och kostnaderna kan då delas mellan staten
och huvudmännen. Den exakta finansieringen av utbildningen måste då emellertid
övervägas ytterligare.

Läkarförbundet
framhåller värdet av gemensamma kursdagar för AT-lä-karna inom en region eller
ett landsting, där ämnen av såväl medicinsk som administrativ karaktär kan
behandlas. Vid denna tidpunkt är läkarna påtagligt motiverade för grundläggande
administrativa kunskaper av den typ som utredningen diskuterar, eftersom sådana
frågeställningar konkretiseras under den praktiska tjänstgöringen. Det är
vidare angeläget att dessa kunskaper bibringas även de läkare, som inte kommer
att genomgå specialistutbildning. Kursdagar av detta slag förekommer redan på
några håll. Det bör vara en angelägen uppgift för t.ex. en
"sammanhållande" studierektor att organisera gemensam undervisning
inom sådana områden som utredningen givit exempel på.

Handledning
under AT

Utredningen
anser att AT-läkaren bör ha en särskilt utsedd handledare för hela perioden.

Följande
remissinstanser instämmer: UHÅ, Uppsala län landstings, Sörm- 34

lands läns landsting, Kristianstads läns landsting, Örebro
läns landsting, Väs- Prop. 1988/89:138 ternorrlands läns landsting,
Västerbottens läns landsting, Norrbottens läns landsting, HCK, SACO, Sveriges
läkarförbund,

UHÄ anser att AT-handledarna bör erbjudas
handledarutbildning och att särskilda medel bör avsättas för detta ändamål
under socialstyrelsens budget för läkares vidareutbildning. Handledarna måste
också få stöd av huvudmännen så att tillräcklig tid avsätts för denna uppgift.

Inom Örebro läns landsting prövas för närvarande en modell
med en huvudhandledare för hela AT-perioden. Givetvis måste härutöver någon
per klinik/motsvarande ansvara för utbildningens innehåll och kvalitet och för
kontroll av inhämtade kunskaper och erfarenheter under respektive tjänstgöringsavsnitt.

När det gäller handledning är detta ett nödvändigt inslag
i allmäntjänstgöringen. Norrbottens läns landsting har därför infört
"studierektorer" som tillsammans med klinkcheferna har att svara för
att handledningen fungerar. Landstinget är dock tveksamt till utredningens
diskussion om personhg handledare för varje enskild AT-läkare. Det väsenfliga
måste vara att varje AT-läkare får en fungerande handledning oavsett hur den
organiseras.

Enligt Sveriges läkarförbunds mening kan det vara svårt
att tilldela varje AT-läkare en personlig handledare för hela AT-perioden och
det kan också bereda problem under avsnitt inom AT med tjänstgöring på flera
enheter (t.ex. kirurgi). En mer realistisk modell är att inom varje sjukvårdsområde/sjukvårdsdistrikt
utse en utbildningsintresserad specialistkompetent läkare med övergripande
ansvar för AT, förslagsvis benämnd "studierektor". I förbundets
ovannämnda rapport finns närmare förslag och preciseringar beträffande en sådan
studierektors ansvar och funktion.

Dessutom bör vid varje khnik/vårdcentral där AT fullgörs
finnas en särskild handledare ("tutor") gemensam för samtliga vid
enheten tjänstgörande AT-läkare. Denna på kliniken/vårdcentralen ansvarige
handledare bör dels svara för kontakterna med studierektor, dels ha ett
övergripande ansvar för att handledningen på khniken/vårdcentralen fungerar och
att aktuella målbeskrivningar uppfylls.

För att handledningen skall fungera på det sätt som
utredningen förutsatt, måste tillräcklig tid avsättas för handledaruppgifterna
inom ramen för ordinarie arbetstid. Vidare måste pedagogiska meriter i form av
bl.a. handledning uppmärksammas vid tillsättning av tjänster för
specialistkompetenta läkare.

Sammanhållet AT-prov och utfärdande av legitimation

Utredningen föreslår att AT-provet ges formen av ett
sammanhållet prov med syfte att pröva måluppfyllelsen för hela AT-perioden. Det
bör framför allt inriktas på att pröva det kliniska omdömet i vanliga realisfiska
situationer.

Godkända AT-tjänstgöringar och godkänt AT-prov tillsammans
med den lämplighetsprövning i övrigt som socialstyrelsen gör skall leda fill
legitimation som läkare. Legitimation skall utfärdas av socialstyrelsen.

Följande instanser instämmer i utredningens förslag:
Socialstyrelsen, riks-

revisionverket, UHÄ, Hälso-och
sjukvårdens ansvarsnämnd, Landstingsför- Prop. 1988/89:138 bundet, Hallands
läns landsting, Örebro läns landsting, Gävleborgs läns landsting,
Västerbottens läns landsting, Göteborgs kommun, Sveriges läkarförbund,

Ingen
instans avstyrker utredningens förslag:

UHÄ
anser dock att högskolan skall svara för AT-provets konstruktion och
organisation.

Socialstyrelsen
påpekar att när det gäller ej godkänd tjänstgöring skall socialstyrelsen
enligt utredningen kunna medge förlängning av tjänstgöringen med tre månader.
Sådan förlängning skall endast få ske en gång. Socialstyrelsen utgår ifrån att
därmed avses en förlängningsmöjlighet för varje tjänstgöringsperiod i AT.
Utredningen har inte berört frågan om vad som skall ske efter en förlängning
som ej har godkänts. Socialstyrelsen anser atl frågan om
tjänstgöringsbedömning, förlängningsmöjligheter, konsekvenser av icke godkända
förlängningar mm bör klarläggas närmare. Styrelsen är beredd att vid behov
medverka i ett sådant arbete.

Hit
hör också enligt styrelsens uppfattning det framlagda förslaget om en sk samlad
bedömning av en AT-läkare i slutet av AT-perioden. Detta är en nyhet i förhållande
till nuvarande regler. Fråga uppkommer vad som händer om samtliga
tjänstgöringsperioder i AT - med eller utan föriängning - har godkänts men den
samlade bedömningen skulle utfalla negativt. Även denna och liknande frågor bör
ingå i nyss nämnda utredningsarbete.

Beträffande
AT-prov föreslår utredningen att föreskrift härom skall tas in i
behörighetsförordningen. Detta har hittills inte varit fallet. Härigenom betonas
provets betydelse som underlag för legitimation som läkare. Socialstyrelsen
anser detta vara positivt.

De
nuvarande tre separata AT-proven föreslås ersättas av ett sammanhållet prov i
syfte att pröva måluppfyllelsen för "hela AT-perioden" inklusive
allmänmedicin. Det torde dock inte vara möjligt att specifikt pröva måluppfyllelsen
för de tre s.k. valfria månaderna. Dessa kommer nämligen att kunna inriktas på
praktiskt taget samtliga medicinska verksamhetsområden.

Provet
avses inriktas på att "pröva det kliniska omdömet i frekventa realistiska
situationer". Socialstyrelsen och tidigare nämnden för läkares vidareutbildning
har under ett stort antal år via sina provgrupper i kirurgi och medicin och
psykiatri svarat för de nuvarande AT-proven. Från dessa provgrupper har viss
tveksamhet inför ell sammanhållet AT-prov framförts. Som skäl härför anförs att
ett helt sammanhållet prov ej ger klart utslag för de speciella brister som kan
föreligga inom något av ämnesområdena. En kompromiss med såväl problem inom
varje ämnesområde - och därvid givetvis även inom allmänmedicin - som övergripande
frågor skulle kunna vara lösningen. Det har också påpekats att det inte inom
någon högskoleutbildning förekommer en sammanlagd prövning av hela det
kunskapsområde som inhämtats under flera års tid.

36

Socialstyrelsen
anser dock det vara rimligt att pröva förslaget om ett sammanhållet AT-prov.
En bred kunskap om olika examinationsmetoder finns på många håll bland berörda
parter. Innehållet i ett samlat kunskapsprov bör bättre kunna testa de
kunskaper som krävs i en legitimerad läkares yrkesutövning. Med de tekniska
hjälpmedel som i dag och i framtiden står nll buds-

datorer,
video, telekommunikation m.m. - torde det nu finnas intressanta Prop.
1988/89:138 möjligheter att förnya utformningen av kunskapskontrollen i form av
AT-prov. Socialstyrelsen vill dock påpeka risken för tidsutdräkt mellan
fullgjort AT och avlagt prov. Denna tidsutdräkt kan komma att uppstå dels av
den orsaken att AT-provet kanske inte alltid kan hållas i direkt anslutning
till avslutad tjänstgöring, dels - och huvudsakligen - med anledning av den enskilda
läkaren eventuella behov av "inläsningstid".

Utredningen
anför att ansvaret för att utforma och organisera AT-provet bör läggas på
socialstyrelsen i nära samarbete med företrädare för landstingen och läkarnas
organisationer samt berörda högskoleenheter. Det är angeläget att understryka
att AT-provet bör pröva de kunskaper, färdigheter och förhållningsätt som AT-läkaren
tillägnat sig under AT-perioden. Socialstyrelsen kan inte acceptera att AT-provet
skall ses som en - som LSU 85 anger- "från grundutbildningen senarelagd
sluttentamen" i berörda ämnen. Läkarexamen innehåller godkända tentamina i
dessa ämnen. AT-provet skall enligt socialstyrelsens uppfattning testa den
praktiska kliniska verksamheten under AT-perioden och inte grundutbildningen,
även om dess teoretiska innehåll ligger till grund för provet. Det är därför
angeläget att sjukvårdens företrädare aktivt medverkar i provets utformning.

Socialstyrelsen
vill i detta sammhang påpeka att nuvarande regler inte hindrar huvudmännen att
för forskare och forskarstuderande i prakfiken förlänga AT-block i form av t.ex.
formell halvtidstjänstgöring i syfte att lägga in perioder av forskning.
Socialstyrelsen anser det emellertid tillfredsställande att utredningen har
understrukit vikten av att underlätta för AT-läkare att förena tjänstgöring och
forskning. Det ankommer därvid främst på sjukvårdshuvudmännen att finna
praktiska former för detta inom ramen för anställningsförhållandet.

Enligt
statskontorets uppfattning talar övervägande skäl för att legitimation och
bevis om specialistbehörighet bör utfärdas av berörda högskolor på delegation
av socialstyrelsen. För sökande med utländsk utbildning bör dessa frågor
koncentreras till en av dessa högskolor. En sådan förändring medför att ett
ökat ansvarstagande läggs på berörda utbildningsenheter att bedöma den sökandes
lämplighet för yrket.

På
socialstyrelsen ankommer att föra ett aktuellt register över samtliga inom hälso-
och sjukvårdens tjänsgörande läkare. En förändrad uppgiftsfördelning mellan
socialstyrelsen och utbildningsmyndigheterna när det gäller meddelande av
legitimation och specialistbehörighet medför krav på att uppgift om vem som
legitimerats respektive erhållit specialistbevis meddelas fill socialstyrelsen
av respektive utbildningsmyndighet. Merarbetet för högskolorna till följd av
denna uppgift torde vara försumbart.

Ansvarsnämnden
pekar på att det är väsentligt att endast personer med

goda kunskaper och utan alltför stora brister i personligheten betros med

legitimafion som läkare. Nämnden vill här peka på personer som gjort sig

skyldiga till grov misshandel, grova narkotikabrott och personer med långva

riga allvarliga missbruksproblem. Ansvarsnämnden har erfarenhet av så

dana fall, där det borde ha uppmärksammats redan under den teorietiska

utbildningen och i varje fall under AT att vederbörande inte var lämplig som

läkare. Sådana personer bör naturligtvis avskiljas från fortsatt utbildning

inom
läkaryrket. Ansvarsnämnden har visserligen möjligheter att återkalla Prop.
1988/89:138 legitimation, men då har ofta redan stor skada skett.

Landstingsförbundet
understryker socialstyrelsens yttersta ansvar för att legitimafion enbart
utfärdas till för läkaryrket lämpliga personer. Staten bör också på sikt verka
för nya lösningar när det gäller avskiljande av olämpliga läkarstuderande. Avskiljande
bör kunna ske, förutom på nuvarande grunder, också p.g.a bristande omdöme
eller personlig olämplighet för läkaryrket. Tillträdesreglerna till
läkarutbildning torde framledes behöva ändras, så att de vid sidan av betyg
även omfattar en lämplighetsbedömning. Ett eventuellt avskiljande bör ske så
tidigt som möjligt under utbildningen.

Till
grund för socialstyrelsens legitimering av läkaren ligger kUnikchefens intyg om
godkänd allmäntjänstgöring samt resultatet av AT-provet. KUnik-chefen får följaktligen
ett stort ansvar för kontroll av den blivande läkarens kunskaper och bedömning
av den personliga lämpligheten. Klinkchefens godkännande av AT-läkaren måste
innefatta en välgrundad bedömning av läkarens faktiska förutsättningar för
yrket. Dessa krav medför sannohkt att klinikchefen behöver stöd i fullgörandet
av sin uppgift. Här bör staten ha en akfiv roll exempelvis genom att samordna
seminarier/konferenser där kh-nikchefer kan träffas och stämma av sina
erfarenheter.

Uppsala
läns landsting anser att avskiljandefrågan är mycket svår eftersom det rör sig
om personer med 7,5 års studier bakom sig och den behöver övervägas mer
ingående än vad som framgår av betänkandet. Det är naturligtvis önskvärt att
för läkaryrket olämpliga studenter avskiljs mycket fidigt från fortsatta
studier och de medicinska fakulteterna bör här ges ett betydligt större ansvar
än i dag. Man får dock räkna med att det även fortsättningsvis kommer att vara
aktuellt att avskilja personer så sent som under AT. Det kan emellertid
knappast vara rimligt att AT-läkare, vars tjänstgöring underkänts också efter
förlängning tre månader, automatiskt skall vara avstängd från möjligheten att
erhålla legitimation utan prövning i annan instans än av hans handledare och
berörda klinikchefer. Orsaken till ett misslyckande kan exempelvis vara av
övergående natur (sjukdom, sociala förhållanden). Ett överklagande av ett
beslut om underkännande bör kunna göras till socialstyrelsen, som kan ge
tillfälle till ytterligare prövning.

Kristianstads
läns landsting vill betona de svårigheter som kan uppstå för handledare och
klinikchef inför avskiljandebeslut. Det vore värdefullt med närmare
preciseringar av förutsättningarna för avskiljande. För handläggning av avskiljandefrågor
kan särskilda lokala handledar- och klinikchefskollegier tillskapas.

Även
Örebro läns landsting anser att det är väsentligt att möjligheter finns att
avskilja en läkare vars AT-tjänsgöring - efter maximal förlängning om
föreslagna tre månader - inte kunnat godkännas av handledaren och berörda klinikchefer.

Sveriges
läkarförbund ställer sig bakom utredningens förslag att ersätta dagens tre
separata skriftliga AT-prov med ett sammanhållet AT-prov. Provet bör vara av
rimlig omfattning och syfta till att pröva AT-läkarens förmåga att bedöma
vardagliga kliniska situationer inom AT:s obligatoriska avsnitt. Problemet
skall således inte användas för att testa AT-läkarens "bokkunskaper".
Utredningens synsätt, att AT-provet delvis blir en från grundutbild-

38

ningen
senarelagd "sluttentamen" i medicin, kirugi, allmänmedicin m.m. är
Prop. 1988/89:138 därför enligt förbundets mening felaktigt. Sjukvårdens
företrädare bör ha ett avgörande inflytande på AT-provets utformning, och
socialstyrelsen bör även fortsättningsvis ansvara för organisationen av AT-prov.

Enligt
utredningen skall kvalitetskontrollen under AT förutom genom prov ske i form av
tjänstgöringsintyg. Det är angeläget att bedömningen av AT-läkaren blir så
korrekt som möjligt. Inte minst är detta av stor vikt, när tjänstgöring inte godkänns.

Liksom
utredningen anser förbundet, att det är mycket viktigt att studerande som är
uppenbart olämpliga att vara läkare avskiljs så fidigt som möjligt, d.v.s.
redan under grundutbildningen.

Såsom
framhålls i betänkandet är möjligheterna att under vidareutbildningen avskilja
en olämplig läkare rätt begränsade. Förbundet delar utredningens uppfattning
att ett samlat AT-prov med syfte att pröva måluppfyllelsen för hela AT-perioden
ger goda möjligheter att bedöma läkarens klinska omdöme. Som utredningen
påpekar vilar det därtill elt tungt ansvar på berörd chef att avgöra om en AT-läkare
kan få sin tjänstgöring godkänd eller ej. Utredningen är därför inne på tanken
att en samlad bedömning av en AT-läkare bör kunna göras av t.ex. handledaren fillsammans
med berörda klinikchefer.

Mycket
av problemet med underkännande i dag är att det är en enskild khnkchef/motsv.
som har att fatta beslut. Dessutom kan flera tjänstgöringsavsnitt vara svaga
utan att för den skull den enskilde khnikchefen finner anledning att
underkänna AT-läkaren. Dessa problem skulle kunna lösas genom att det pålämplig
nivå inom landstinget inrättas en eller flera AT-nämn-der. En sådan nämnd kunde
ha samma geografiska verksamhetsområde som studierektorn. Nämnden skulle
förslagvis bestå av studirektor, berörda klinkchefer/motsv. samt representant
för sjukvårdshuvudmannen (t.ex. personalchef) och läkarförbundet (lokal läkarförening).

Nämndens
uppgift skulle bli att godkänna resp. underkänna hela tjänstgöringen och inte
enstaka avsnitt. När det blir aktuellt att underkänna en person görs detta
således av nämnden och inte av enskild klinikchef. Nämnden avger sedan ett samlat
yttrande över hela tjänstgöringen till socialstyrelsen.

Socialstyrelsen
skall utforma målbeskrivningar och AT-prov

Utredningen
anser att socialstyrelsen skall utforma målbeskrivningar och AT-prov. Detta
arbete skall göras i nära samverkan med landstingen och läkarnas
organisationer samt de medicinska fakulteterna.

Följande instanser instämmer i utredningens förslag: Socialstyrelsen,
riksrevisionsverket, statskontoret,

UHÅ
anser att högskolan skall ansvara för AT-provens konstruktion och organisafion.

Ingen
instans avstyrker utredningens förslag.

Statskontoret delar
uppfattningen att målbeskrivning för AT-perioden och

AT-provets innehåll bör utformas av socialstyrelsen i egenskap av expert-

myndighet för hälso- och sjukvården i samverkan med företrädare för sjuk

vårdshuvudmännen, läkarnas organisationer och de medicinska fakulte- -'

Ett
förstärkt samband mellan AT och grundutbildningen där AT snarare Prop.
1988/89:138 ses som den kliniska delen av utbildningen än som traditionell
tjänstgöring och som bedrivs under handledning bör emellertid enligt
statskontorets uppfattning medföra ett ökat ansvarstagande för
utbildningsmyndigheterna även för AT. Det administrativa och organisatoriska
ansvaret för kunskapskontrollen under AT bör således så långt möjligt
förläggas till de högskolor där läkarutbildning bedrivs. Det gäller t.ex.
konstruktion och genomförande av AT-prov och frågor om godkännande av AT-tjänstgöring
eller annan tjänstgöring likvärdig med denna. Dessa uppgifter bör således
enligt statskontorets uppfattning överföras från socialstyrelsen till
utbildningsmyndigheterna.

AT-block

Utredningen
bedömer att de nuvarande formerna för AT fungerat förhållandevis väl och anser
att AT liksom för närvarande skall fullgöras i form av blockförordnande på
tidsbegränsade tjänster. Detta är nödvändigt bl.a. för att säkerställa
genomströmningen och fördela AT-tjänsterna.

Följande instanser instämmer i utredningens förslag, socialstyrelsen, UHÅ,
riksrevisionverket, NUU, Landstingsförbundet, landstinget i Sörmlands län,
Västmanlands läns landsting. Västernorrlands läns landsting, Norrbottens läns
landsting, Samverkansnämnden i norra sjukvårdsregionen.

Ingen
instans har anmält avvikande mening.

Statskontoret
menar att frågan om dispens från AT-block kan ur samhällssynpunkt ses ur två
synvinklar. Ur utbildningssynpunkt är frågan om vikariatstjänstgöringen kan
anses ge lika gott utbildningsinnehåll som genomgång av AT-block under
handledning. Ur hälso- och sjukvårdspohtisk synpunkt är frågan snarast
förknippad med fördelningspolitiska utgångspunkter d.v.s. frågan om de små
sjukhusens och framför allt norrlandslänens möjlighet att erhålla läkare i
tillräcklig omfattning.

Enligt
statskontorets mening kommer de utbildningsmässiga aspekterna att väga allt
tyngre genom den uttalade målsättningen att knyta AT-tjänstgöringen närmare
den teoretiska grundutbildningen. Skäl talar för att frågor om dispens från
kravet på att allmäntjänstgöring skall genomgås på AT-block bör handläggas av
utbildningsmyndigheterna. De hälso- och sjukvårdspolitiska
fördelningsaspekterna bör tillgodoses genom att regeringen vid beslut om antal AT-block
per sjukvårdsområde anger ett visst intervall inom vilket antalet påbörjade
Al-block fillåts variera.

Ovan
har endast berörts uppgifts- och ansvarsfördelning för allmäntjänstgöringen
inom den statliga sektorn. Sjukvårdshuvudmännen har emellertid ett betydande
ansvar för genomförandet av AT. På landstingen bör ankomma att inrätta de av
regeringen föreslagna AT-blocken, att anställa läkare på dessa samt att i
enlighet med LSU:s förslag tillhandahålla personliga handledare till anställda AT-läkare
i erforderlig omfattning.

Liksom
utredningen konstaterar MFR att det är angeläget att sä långt

möjligt tillmötesgå
forskningens intresse att tidigt rekrytera yngre forskare

och inte onödigtvis
avbryta pågående forskning under AT-perioden. Man an-

40 visar två viktiga
förutsättningar för att uppnå nämnda målsättning. Den ena

är
art läkare anmälda till forskarutbildning skall kunna erhålla AT-tjänst i Prop.
1988/89:138 geografisk närhet av sin forskarinstitution. Den andra
förutsättningen är att sådana läkare ocskå skall kunna få ett förlängt AT-block
d.v.s. att under AT-perioden kunna lägga in perioder för heltidsforskning.

Utredningens
rekommendafioner i detta avseende är särskilt angelägna då i åtminstone ett
fall den lokale huvudmannen kraftigt begränsat antalet AT-tjänster vid ett
undervisningssjukhus. Ett motiv säga ha varit all sådan AT-tjänstgöring skulle
har ett mindre utbildningsvärde. Riktigheten i detta argument kan betvivlas.
Dess eventuella betydelse torde i varje fall kunna undanröjas om, som
utredningen föreslår, varje AT-läkare tilldelas en personlig handledare,
antingen för hela AT-perioden eller för varje tjänstgöringsdel.

UHÅ
tillstyrker förslaget att AT i regel skall fullgöras på blockförordnanden men
att möjlighet att erhålla dispens måste få finnas. När detta gäller skäl för
dispens från blockförordnande anser UHÄ att dessa bör, förutom sociala, också
vara pågående forskarutbildning. Visserligen bör dispensgivningen vara
restriktiv för att den sjukvårdsplanering som ligger i blocken inte skall
störas alltför mycket. Denna roll skall ända inte överdrivas och skall också
vägas mot sjukvårdens behov att snabbt få igenom läkarna i utbildningssystemet
och öka antalet legitimerade läkare. Eftersom så många läkare vid tiden för AT
redan är så geografiskt bundna innebär blocktvånget att många med enbart
läkarexamen tjänstgör på vikariat för att slippa flytta från hemorten och för
att meritera sig för AT-block i det egna landstinget. Medicine studerandes
förbund har kartlagt väntetiderna för AT-block och kunnat konstatera att inom
flera landsting krävs minst ett års - ofta betydligt mer- vikariat som läkare
innan ett önskat AT-block kan erhållas. Trots detta har tillsättningsfrekvensen
för inrättade AT-block varit mycket hög under hela 1980-talet. Allt detta måste
beaktas när blocktvångets effektivitet diskuteras.

UHÄ
vill starkt betona nödvändigheten av att särregler för forskarstuderandes AT
införes. Detta gäller framför allt de som redan före läkarexamen har påbörjat
en forskarutbildning inom ett prekliniskt ämnesområde. Därför bör särskilda AT-block
inrättas vid universitetsorterna med möjlighet till del-lidstjänstgöring och
förlängning.

När
de nuvarande reglerna för AT och principerna för dispensgivning från block
fastställdes bortsåg man helt från att läkarutbildningen också har till mål att
utbilda akademiska lärare och forskare.

Läkarutbildningens
dimensionering har skurils ned med sammanlagt 180 platser samtidigt som den prekliniska
forskningen totalt sett ökar i omfattning. För att inte de prekliniska
institutionerna återigen skall drabbas av rekryteringsproblem måste även yttre
hinder undanröjas. Enligt UHÄ:s mening måste de forkarstuderande garanteras AT-block
på universitetsorten om det behövs för att forskarverksamheten inte skall
störas. Förutom särskilda forskar AT-block bör dessa forskare i undantagsfall
även få möjlighet till dispens från blocktvånget.

41

Den
fortsatta kompentensutvecklingen efter legitimation specialiserings- Prop.
1988/89:138 tjänstgöringen (ST)

Kompetensutveckling
genom praktisk tjänstgöring

Utredningen
framhåller att medicinsk kompetens av hög kvalitet i form av bl.a. skickliga
läkare är avgörande för en fortsatt framgångsrik utveckling av den svenska hälso-
och sjukvården. Kompetensutvecklingen till specialist inom ett medicinskt
verksamhetsområde måste i huvudsak ske genom prak-fiskt arbete under
handledning som läkare i vårdorganisationen. Teoretiska studier är ett
nödvändigt komplement för att stödja kompetensutvecklingen. Specialisering är i
huvudsak en naturlig process som uppkommer även utan en formaliserad styrning.
Utredningens förslag är därför mera stödjande än styrande. Den enskilde läkaren
måste ta ett betydande eget ansvar för sin kompetensutveckling, men det är
viktigt att det finns vägledning i form av målbeskrivningar för specialiteterna
och möjligheter till kvalitetskontroller under vidarutbildningen till
specialist.

Ingen
instans avstyrker utredningens förslag.

Specialiseringen
skaU vara vårdmässigt motiverad m.m.

Läkarbefattningar
som en läkare innehar under sin specialisering måste vara vårdmässigt mofiverade.
Kontinuiteten i läkarbemanningen vid vårdenheterna är viktig. Tjänstgöringen
bör bl.a. därför vara förlagd till den verksamhet som specialiseringen avser.
Behov av kompletterande tjänstgöring skall kunna tillgodoses på ett flexibelt
sätt. Dessa utgångspunkter leder fill att LSU 85 föreslår en betydande avreglering
med stora förenklingar i systemet för specialistutbildningen.Utredningen anser
att termerna specialitet och speciaUst bör behållas. Specialiseringsperioden
bör benämnas specialiseringstjänstgöring (ST) i analogi med allmäntjänstgöring
(AT). Ingen instans avstyrker utredningens förslag.

Målet
för ST

Målet
för ST är att uppnå specialistkompetens. Sådan kompetens innebär förmåga att på
ett mtinerat sätt och med självständighet kunna handlägga det som är vanligt
förekommande inom specialiteten.

Följande instanser instämmer i utredningens förslag: socialstyrelsen,
riksrevisionsverket, Sörmlands läns landsting, Örebro läns landsting, Norrbottens
läns landsting, Sveriges läkarförbund, SACO,

Ingen
instans avstyrker utredningens förslag:

Målbeskrivningar

Utredningen
föreslår ätt' dagens detaljstyrning av specialistutbildningen med tidsmässigt
fixerade huvud- och sidoutbildningar ersätts av målbeskrivningar för resp.
specialitet. Målbeskrivningen skall ange de kunskaper, färdigheter och
förhållningssätt som läkaren skall ha tillägnat sig när han anses

ha uppnått specialistkompetens. Målbeskrivningarna bör
kunna bli ett verk- Prop. 1988/89:138 samt medel för atl förnya
specialistutbildningen och ge den ett högt kvaUta-tivt innehåll fill nytta för
såväl patienter, läkare som sjukvårdshuvudmän.

Följande instanser uttalar sig för utredningens förslag:
socialstyrelsen, riksrevisionsverket, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd,
försvarets sjukvårdsstyrelse, arbetarskyddstyrelsen. Landstingsförbundet,
Uppsala länslandsting, Jönköpings läns landsting, Kronobergs läns landsting,
Bohuslandstinget, Värmlands läns landsting, Örebro läns landsting,
Västmanlands läns landsting, Kopparbergs läns landsting. Västernorrlands läns
landsting, Västerbotten läns landsting, Malmö kommun, Gotlands kommun. Samverkansnämnden
i södra sjukvårdsregionen, Västsvenska planeringsnämnden, Svenska
läkaresällskapet, LO, TCO, SACO, Sveriges läkarförbund.

Ingen instans avstyrker utredningens förslag:

Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag men pekar
på att det närmare bör övervägas vad somskall ske med den enskilde läkare, som
efter maximitiden sju år inte bedöms uppfylla målbeskrivningens krav. Utredningen
har inte diskuterat konsekvenserna när en sådan situation inträffar. Även de
fall där målbeskrivningen uppfylls efler kortare tid än minimitiden bör
beaktas.

Socialstyrelsen betonar att de framtagna målbeskrivningarn
bör betraktas som preliminära. De måste bli föremål för detaljerad genomgång
och bearbetning innan de kan ligga till grund för den nya vidareutbildningen.

Från styrelsens ämnesexpertgrupper har en rad synpunkter
på de enskilda målbeskrivningarna framförts, dels med i möjligaste mån beakta
vad som framförts från respektive ämnesexpertgrupp. Målbeskrivningarna måste efter
fastställande ligga till grund för konkreta tjänstgöringsprogram på lokal nivå
med hänsyn till regionala, lokala och individuella förhållanden.

Statskontoret finner det naturligt att socialstyrelsen som
högsta expertmyndighet för hälso- och sjukvården ansvarar för utarbetande och
successiva revideringar av de föreslagna målbeskrivningarna för specialiserings
tjänstgöringen på samma sätt som gäller för allmäntjänstgöringen.

Innehållet i målbeskrivningarna blir i hög grad avgörande
för den enskilde huvudmannens möjligheter att bidra till att den anställde
läkaren inom rimlig tid når specialistkompetens. Det är nödvändigt att de krav
som målbeskrivningarna uppställer begränsas till att omfatta det basala kunnandet
inom varje kunskapsområde. Liksom i dag skall det i princip vara möjligt att
fullgöra specialistutbildningen inom eu landsting.

Landstingsförbundet framhåller att LSU:s underlag för
målbeskrivningar har kritiserats i vissa delar bl.a. från professionella
utgångspunkter. Det har hävdats att kompetenskraven i vissa fall är för höga
och att målbeskrivningarna är oklara. Förbundsstyrelsen ser det som en mycket
viktig uppgift för socialstyrelsen att göra en noggrann genomgång och överarbetning
av målbeskrivningarna innan de fastställts.

Förbundet vill understryka att läkarens
kompetensutveckling är en konfinuerlig process. Den upphör inte vid uppnådd
specialistkompetens. För många läkare kommer ytterligare fördjupningar att bli
aktuella, exempelvis genom tjänstgöring vid regionsjukhus. Sådana arrangemang
bör, liksom i dag, planeras och genomföras av landsfingen i samråd med
regionsjukhusen

43

och respektive läkare. Detta är en betydelsefull del i ert
regionalt samarbete, Prop. 1988/89:138 som torde komma att utvecklas
ytterligare.

Det är Landstingsförbundets uppfattning, att staten har en
viktig uppgift när det gäller det medicinska-vetenskapliga innehållet i de
olika specaliteter-nas målbeskrivningar. Socialstyrelsen måste driva detta
arbete och se fill att målbeskrivningarna står i samklang med hälsopolitiska
mål och riktlinjer och att de sinsemellan är väl avvägda. Inom ramen för
socialstyrelsens tillsynsfunktion ställs krav på aktiv medverkan vid introdukfion
av nya tekniker och metoder i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen får därmed
en viktig fun-tion när det gäller art revidera målbeskrivningarna i takt med
utvecklingen och att ur dessa utrangera gamla metoder och synsätt.

Jönköpings låns landsting anser att det skall framgå
tydligt av målbeskrivningen om regiontjänstgöring erfordras inom någon
specialitet. En fortsatt utveckling bör ske av formerna för komplerterande
utbildning vid regionsjukhus för färdiga specialister. I sydöstra regionen är
detta reglerat enligt beslut i samverkansnämnden.

Läkarutbildningen måste enligt Örebro låns landstings
uppfattning utvecklas både utifrån kunskapsutvecklingen inom medicinen och de hälsopolitiska
målsättningarna, vilka bör styras av de behov som finns i befolkningen.

Del första syftet, att anpassa till utveckhngen i
medicinen, torde fyllas genom den form som utredningen valt med av
specialistorganisationerna själva utformade målformuleringar.

Det andra syftet, att anpassa utbildningen till hälsopoliliken,
har fallit mindre väl ul.

Som exempel på att den hälso- och sjukvårdspolitiska
helhetssyn, som man säger skall prägla hälso- och sjukvården (bl.a. enligt HS-90
och hälso-och sjukvårdslagen), saknas i målbeskrivningarna, är aU man inte
lyckats beskriva någon basutbildning i samhällsmedicin.

Landstinget anser också att målbeskrivningarna behöver
omarbetas med hänsyn till föregiven hälso - och sjukvårdspolitisk helhetssyn.
Utskottet menar i enlighet med utredningen, att en detaljreglering i kvantitafiva
termer har spelat ut sin roll. Däremot vore anvisningar om erforderliga
respektive önskvärda tjänstgöringsplaceringar, utöver vid
"moderkliniken" - eventuel-let med angivna maximi - och minimitider -
ett gon stöd för ST-läkare och handledare i tjänstgöringsplaneringen.

Landstinget vill också understryka utredningens påpekande
att målbeskrivningarna måste revideras successivt i enlighet med
samhällsutvecklingen och förändringar i hälsopolilikens utformning samt den
medicinska utvecklingen inom respektive specialitet.

Samverkansnämnden i Norra Sjukvårdsregionen framhäver att
sedan 1985 gäller inom norra regionen särskilda riktlinjer för FV-läkare från
de övriga regionlandstingen som önskar tjänstgöra vid regionsjukhuset i Umeå.
Trots att det omfattar ett tjugotal utrymmen per år, har det visat sig svårt
att kunna bereda plats åt alla läkare som behövt tjänstgöringen.

Även inom ramen för regionens försöksverksamhet med
kompletterande tjänstgöring för specialistkompetenta läkare har bristen på
tjänstgöringsutrymme visat sig vara ert stort hinder för att kunna tillgodose
de behov som

44

redovisas
från läkare ute i regionen. Prop. 1988/89:138

Ufifrån
dessa erfarenheter är det inte så självklart, som utredningen tycks mena, att
det med det nya systemet skall bli lättare att få breddnings- eller fördjupningstjänstgöring
vid annan vårdenhet. När det gäller utbyte över landstingsgränserna, vill
nämnden därför understryka vikten av regional samverkan även i det nya systemet
för kompetensutveckling.

Praktisk
tjänstgöring

Utredningen
framhåller att den praktiska tjänstgöringen för att uppnå specialistkompetens
fullgör läkaren på en anställning där han bedömer att han kan få den
kompetensen. Efter en allmän introdukfion på arbetsplatsen ges läkaren under
sin ST möjlighet att växla mellan arbetsplatsens funktioner på lämpligt sätt
och att delta i intern fortbildning. Om den kompetens som anges i
målbeskrivningen under en tid fordrar tjänstgöring även på annan arbetsplats,
skall läkaren beredas möjlighet till detta.

Ingen
instans uttrycker annan mening.

Uppsala
läns landsting pekar på att den enskilde läkaren kommer att få ett större
ansvar för sin kompetensutveckUng, men stora krav kommer också att ställas på
klinikchefens/handledarens engagemang, stöd och egen kompetens. Handledarens
kompetens och uppfattning om hur utbildningen skall bedrivas med stöd av
målbeskrivningen bhr sålunda avgörande för utbildningens kvalitet och man kan
fråga sig om en adekvat kompetens finns på alla kliniker och vårdcentraler. De
detaljerade regler som f.n. gäller beträffande var tjänstgöringarna får göras
föreslås nämligen utgå. För att erhålla SpeciaUstkompetens förutsätts läkaren
söka arbete där han "bedömer att han kan få den". Det är därför
viktigt att socialstyrelsen på något sätt markerar vilka krav som skall ställas
på utbildningsplatser, inte minst för att upprätthålla en kvalitetssäkring.

Som
stöd för såväl huvudmannen som för ST-läkaren vore det värdefullt om
målbeskrivningarna gav anvisning om vilka erfarenheter som måste inhämtas
genom viss aktiv handledd "sidotjänstgöring" respektive vad som är önskvärt.
Annars finns en uppenbar risk för att bl.a. bemanningsbehov på såväl avsändande
som mottangande klinik/motsvarande kan komma att prioriteras före berättigade
krav på utbildningens innehåll och kvalitet.

En
risk är att mottagande khnik prioriterar den ST-läkare man själv har störst
nytta av. En annan risk är att avsändande klinik/motsvarande till följd av
bemanningsproblem ogärna släpper iväg sin ST-läkare.

Det
finns också en risk för att olika handledare och ST-läkare utifrån specialitetsspecifika
aspekter väljer bort vissa verksamhetsområden som i ett helhetsperspektiv är
viktiga för varje läkare.

Anställningsform

Behovet
från utbildningssynpunkt av fasta block och tidbegränsningar av

tjänstgöringen i form av visstidsförordnande
bortfaller. Utredningen föreslår

därför att huvudregeln
skall vara tillsvidareförordnande under speciålise-

ringstjänstgöringen, d.v.s.
den på arbetsmarknaden gängse anslällningsfor-

men.

I ett särskilt yttrande
har representanterna för socialdepartementet, ut- Prop. 1988/89:138 bildningsdepartementet
och socialstyrelsen framfört att utredningen inte har analyserat hur den
föreslagna specialistutbildningen skall kunna fungera som instrument för att
påverka den framtida fördelningen av läkarna på olika verksamhetsfält och
geografiska områden. Vidare anser reservanterna att förslaget om tillsvidareförordnande
kan leda till försämrad genomströmning i specialistutbildningen och sämre kvaUtet
i utbildningen.

Följande instanser instämmer i utredningens förslag: Landstingsförbundet,
landstinget i Uppsala län (med visst förbehåll), Jönköpings läns landsting (med
visst förbehåll), Blekinge läns landsting, Malmöhus läns landsting (med visst
förbehåll), Ålvsborgs läns landsting, Skaraborgs läns landsting, landstinget i
Värmland, Gävleborgs läns landsting (med visst förbehåll), Örebro läns
landsting (med stor tvekan). Västernorrlands läns landsting, Västerbottens
läns landsting, Norrbottens läns landsting, Göteborgs sjukvårdsstyrelse, Sveriges
läkarförbund.

Följande instanser avstyrker utredningens förslag: socialstyrelsen,
UHÄ, Kammarrätten i Stockholm, NUU, Försvarets sjukvårdsstyrelse. Arbetarskyddstyrelsen,
Statens handikappråd, MFR, Stockholms läns landsting, Kristianstads låns
landsting, Bohuslandstinget, Västmanlands läns landsting, Jämtlands läns
landsting, Sjukvårdsstyrelsen i Malmö kommun, Gollands kommun, TCO, HCK,

Följande instanser är tveksamma: hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Hallands
läns landsting, landstinget i Sörmland, landstinget i Östergötland, Kronobergs
läns landsting, Kalmar läns landsting, Kopparbergs läns landsting.
Samverkansnämnden i södra sjukvårdsregionen, Svenska läkaresällskapet,

Landstingsförbundet
ser tillsvidareanställning som en naturlig utveckling anpassad till de förutsättningar
som gäller för andra personalgrupper. Att en nylegitimerad läkare redan från
början "hör hemma" på en arbetsplats öppnar möjligheter för
långsiktig planering både för den enskilda läkaren och för arbetsgivaren. Detta
bör ge fördelar i form av större engagemang i vårdarbetet och bättre
kontinuitet. Arbetsgivaren och den enskilde läkaren får ett gemensamt intresse;
en kompetensutveckling så att den yngre läkaren så snabbt som möjligt bidrar fill
klinikens behov av läkarkunnande. Denna förändring blir därmed en viktig del i
förslagels bärande idé.

Förbundet
tillstyrker förslaget om tillsvidareförordnande trots att det ställer stora
krav på landstingen. Sammantaget, bör dock systemet ge huvudmännen bättre fömtsättningar
att skapa en effektiv vårdorganisation. Styrelsen anser också att systemet bör
kunna främja en mer rättvis läkarfördelning. Genom att erbjuda goda villkor
för ST med möjhgheter till varierad och indivduellt upplagd tjänstgöring bör glesbygslandstingen
ha goda förutsättningar att tidigt i läkarens karriär erbjuda en attraktiv
anställning. En utvecklad regional samverkan kan därvid utgöra ett
betydelsefullt instrument.

46

LSU:s
förslag ställer stora krav på anställningsförfarandet. Provtjänstgöring vid
anställningens början kan antas bh vanligt förekommande åtminstone under en
övergångsperiod. Anställningar av icke-specialister bör formellt knytas fill
hela landstinget för att medge större flexibilitet. Administrativt måste
landstingen utveckla och anpassa sina budget- och styrningsinstm-

ment
så att tjäntgöringar smidigt kan planeras in på berörda enheter. Tjäns- Prop.
1988/89:138 tekonstmktioner och avtalsregler måste ses över.

Det
bUr också viktigt att huvudmännen skaffar sig framförhållning och bedömer sitt
rekryteringsbehov av läkare med olika kunskaper ufifrån vad den framtida
verksamhetens inriktning och omfattning kräver.

Förbundet
anser hksom LSU att undantag från tillsvidareanställning bör göras vid
undervisningssjukhusen för att få till stånd en snabb spridning av nya
kunskaper och forskningsrön.

Sveriges
läkarförbund anser att ett normalt anställningsskydd på läkarom-rådet mycket
väl kan förenas med den rörlighet mellan universitetssjukhus och andra sjukhus
som är nödvändig för en hög utbildnings- och sjukvårds-kvahtet. Ett fillsättningsförfarande
på överordnade tjänster som premierar klinisk, vetenskaplig och pedagogisk
skicklighet i förening med attraktiva villkor för sådana tjänster kommer även
fortsättningsvis att stimulera läkare att byta tjänstgöringsort. Farhågorna att
en ändrad anställninsform skulle medföra minskad rörhghet synes bottna i en
felaktig föreställning om innebörden av lagen om anställningsskydd. LAS
reglerar ju främst problem vid övertahghet (uppsägning, omplacering m.m.),
medan röriigheten i stället regleras av kollektivavtal om anställning,
förflyttningsskyldighet m.m.

Enligt
utredningen skall fillsvidareförordnande under specialiseringstjänstgöringen
vara huvudregel. De möjligheter fill undantag från denna regel som utredningen
anvisar, när det gäller läkaranställningar vid s.k. upplåtna enheter, kan
förbundet godta som ett kompromissförslag. Läkarförbundet är övertygat om att
anställningstryggheten kan utvidgas fill att omfatta även
undervisningssjukhusen, sedan erfarenheter vunnits av den förändrade
anställningsformen. Förbundet vill också understryka, att utredningens förslag
beträffande undervisningssjukhusen innebär möjlighet att tillsvidareförordna
läkare under specialistutbildning i vissa regionspecialiteter, där det är
uppenbart att läkarna även i fortsättningen endast kan tjänstgöra inom
regionsjukvården.

Norrbottens
läns landsting kommenterar det särskilda yttrandet. Ett av motiven är att det
saknas analys av hur det nya förslaget om tillsvidareanställning skulle
fungera som instrument för geografisk och verksamhetsmässig styrning.
Landstinget konstaterar att om analys saknas så är det i alla fall inte fallet
med nuvarande system. Nuvarande system för vidareutbildningen har inte visat
sig leda till den styrning av läkarna som förutsattes vid tillskapandet. Detta
gäller såväl geografisk som specialitetsvis. Det enda som resulterat i någon
form av geografisk form av geografisk styming har varit allmäntjänstgöringen.
Tyvärr har dock effekterna reducerats kraftigt genom en alltför generös dispensgivning
och genom att unga läkare föredragit att vikariera långa tider i väntan på AT-block
i attraktiva delar av landet. Sedan systemet infördes på 70-talet är de FV-läkare
som kommit till Norrbotten utan att först ha fullgjort AT i länet lätt räknade.

47

Norrbottens
läns landsting tror fill skillnad från de centrala statliga experterna att
sjukvårdshuvudmännen nu är mogna att själva styra läkarna in på de
verksamhetsområden som krävs för hälso- och sjukvården i de olika landstingen.
Norrbottens läns landsting är berett att ta detta ansvar.

Uppsala
läns landsting har viss förståelse för den åsikt som framförts i det särskilda
yttrandet, att tillsvidareanställning vid ST riskerar alt leda till en

minskad
genomströmning. Samhällsutvecklingen har dock inneburit sådana Prop.
1988/89:138 effekter, vars innebörd ej kan negligeras i utbildningsplaneringen.
Lands-finget tillstyrker utredningens förslag. Ett beslul om tillsvidareförordnande
av ST-läkare kan också kombineras med vissa restriktioner, såsom provanställning
för att utröna om läkaren valt rätt speciahtet.

ST-läkaren
bör vidare anställas "i landstinget" och ej på bestämd arbetsplats.
Det är annars slor risk att utbildningstjänsterna snabbi tamponeras av ST-läkare
och förhindrar en genomströmning.

Utredningens
förslag atl regeringen får föreskriva att läkare som tjänstgör vid
universitetssjukhus skall förordnas på viss tid med hänsyn fill utbildningens
och forskningens intresse tillstyrkes.

Jönköpings
läns landsting menar alt det är mycket viktigt att tillsvidareanställning
skall avse hela landstinget som arbetsställe. Utbildning i t.ex. barnmedicin
sker på klinik, men flera av de utbildade specialisterna måste räkna med att få
anställning i öppen vård på andra orter i landstingsområdet.

Kronobergs
läns landsUng anför atl ett av utredningens mera kontroversiella inslag är tillsvidareförordnandet
av läkaren som genomgår speciaUstutbildningen. Här finns olika meningar i
landstinget. Förslaget att undanta dem som genomgår utbildningen vid
universitetsklinik är ej bra. Det ger olika tjänstekonstruktioner; två system
kommer att löpa parallellt. Resultatet kan bli att tillsvidaretjänsterna i
landsorten blir blockerade, och att en viss önskvärd, och kvaliielshöjande,
rotation mellan tjänsterna upphör eller minskar. Hur skall läkare med kompetens
i framfiden kunna söka sig ut till länssjukhusen om det inte finns några
tjänster där? Hur skall man kunna utbilda de läkare som har gått färdigt sin ST-utbildning
"på landet" men ej vill utbilda sig vidare, skall man på något sätt
tvinga in dem på universitetsklinikerna?

Landsfingel
inser, att tillsvidareförordnande är ett arbetsrättsligt krav som ur
rättvisesynpunkt inte kan förbigås. Men med hänsyn till att detta är tjänstgöring
som ingår i en utbildning bör särskilda regler kunna gälla. Om tillsvidareförordnande
införs är det viktigt att tilläggsregler skapas, såsom t.ex. provtjänstgöring
innan läkaren antas till ett definitivt anställningsförhållande.

Malmöhus
läns landsting accepterar för sin del förslaget om tillsvidareförordnande
såvitt gäller enheter som ej upplåtits för gundläggande utbildning av läkare.
Då sådana förordnanden dock kan medföra problem ur såväl utbildnings- som läkarfördelningsynpunkl
anser landstinget att anställningsformerna för ST-läkarna bör göras sådana att
anställningen sker hos berörd sjukvårdshuvudman och ej vid specifik sjukvårdsenhet.
På sikt bör anställning vid sjukvårdsregion kunna övervägas.

Gävleborgs
läns landsting påpekar att ett garanterat tillsvidareförordnande direkt vid
starten av ST-utbildningen kan innebära vissa negativa effekter som måste
undanröjas.

Elt
tillsvidareförordnande vid ST får inte medföra att den nödvändiga rotationen
på specialistläkartjänsterna hämmas. En viss omsättning av specialistkompetenta
läkare anses vara nödvändig i syfte att stimulera den medicinska utvecklingen
och ett kontinuerligt kompetensförhöjande på klinikerna. Därför är det viktigt
att kliniker även i det föreslagna nya systemet

48

fortsättningsvis fritt skall kunna anställa mest lämpliga färdigulbildade
spe- Prop. 1988/89:138 cialister vid behov.

Landstinget anser att ett tillsvidareförordnande skall
utgå från sjukvårds-mässigt motiverade rekryteringsbehov och avse anställning i
landsfingsområ-det. Tillsvidareförordnande får absolut ej begränsas till att
gälla enbart aktuell moderklinik. Vidare är det också viktigt att
arbetsmarknadens regler i övrigt, t.ex. möjligheter till omplacering, får
genomslag om tillsvidareförordnande vid ST tillämpas.

1 syfte att undaröja eventuella onödiga problem föreslår
Gävleborgs läns landsting att en form av provanställning införs att gälla
förslagsvis de två första åren av specialisttjänstgöringen. Detta torde vara
till både för ST-läka-rens som arbetgivarens fördel.

Landstinget anser dock att tillsvidareförordnanden helt
skall undantas specialisttjänstgöring på regions- och universitetssjukhus.
Detta på grund av de uppenbara svårigheterna därmed att erhålla kompletterande
tjänstgöring vid regionsjukhusen för läkare med anställning vid läns- och länsdelssjukhus
om tjänsteutrymmet vid regionjukhusen låses fast av tillsvidareförordnade ST-läkare.

Dessutom föreligger en fara för en mer orättvis fördelning
av vissa specialistläkare inom regionen. Regionsjukhusen skulle mycket troligt
snabbt fylla alla lediga tjänster med påföljande tröghet i genomströmningen av
fler läkare genom systemet.

Svenska läkaresällskapet har stor förståelse för behovet
av anställningstrygghet motsvarande den som gäller för de flesta andra grupper
i samhället. Sällskapet finner dock, att förslaget med tillsvidareanställning
kan ha nackdelar framför allt för kvaliteten i sjukvården. Enligt Sällskapets
bestämda uppfattning har det traditionella utbytet mellan universitetskliniker
och länssjukvård samt mellan läns- och länsdelssjukhus varit av synnerligen slor
betydelse för kunskapsförnyelse och därigenom upprätthållandet av en hög och
jämn sjukvårdskvalitet vid landets alla sjukhus och för forskningsverksamheten
vid universitetsklinikerna. Detta utbyte har försvårats av olika faktorer.
Sällskapet anser det väsentligt, att möjligheterna till sådant utbyte ej ytterligare
försämras.

Sällskapet finner det i stället angeläget, att det
traditionella utbytet mellan universitetskliniker och länssjukvård stärks.
Utveckling och forskning men även den kontinuerliga omvärderingen och ulmönstringen
av rutiner betjänas av tjänstgöring på universitetsnivå för de inom
länssjukvården verksamma. Återföring lill universitetsklinikerna av kunskap
från länssjukvård och distriktssjukvärd, där de stora pafientgrupperna utreds
och behandlas, är också av betydelse för forskningen. Inte minst mot bakgrund
av den ekonomiska situfion som råder för svensk sjukvård torde kravet på
utbyte få ökad aktualitet.

49

Utredningen har ej tillfredställande belyst de potentiella
negafiva effekterna för detta utbyte av de föreslagna förändringarna i
förordnandeform. Med hänsyn till dessa osäkerheter kan Läkaresällskapet ej
ställa sig bakom det liggande förslaget. Delta ställningstagande innebär icke,
att Sällskapet ansluter sig till reservanternas syn på tidsbegränsade
förordnanden som planeringsinstrument. Sällskapet anser att hittillsvarande
erfarenheter av styr-

4 Riksdagen 1988/89. 1 saml. Nr 138

ningseffekten med tidsbegränsade förordnanden varit
tveksamma. Prop. 1988/89:138

Ålvsborgs läns landsting anser att, tillsvidareförordnanden
i stället för visstidsförordnanden innebär både för- och nackdelar. Fördelar är
att läkarna erhåller samma anställningstrygghet som övriga sjukvårdsanslällda
och alt man förmodligen uppnår en förbättrad kontinuitet i vården. De mest
framträdande nackdelarna, som de statliga representanterna i utredningen
framhållit i sitt särskilda yttrande, torde vara att genomströmningen försvåras,
och förhindrar ett behövligt tillskott av specialistutbildade läkare, vilket
främst kommer att negativt påverka rekryteringen till de minst attraktiva
tjänsterna. Huvudmännen torde emellertid ha stora möjligheter att motverka
dessa negativa konsekvenser genom att i samband med kommande avtalsförhandlingar
hårt driva frågan om betydande löneskillnader mellan underläkare - såväl
färdiga specialister som läkare under specialistutbildning -och läkare, som
uppehåller tjänster för färdigulbildade läkare.

Härutöver kan huvumännen vid tecknandet av
anställningsavtal beakta möjligheterna till anställninginom berörd driftsnämnds
hela ansvarsområde , med möjlighet att omplacera färdigutbildad läkare till den
ort eller den klinik inom aktuellt medicinskt verksamhetområde och inom
nämndens geografiska ansvarsområde där arbetsinsatsen bäst behövs.

Utredningens förslag om att de nuvarande hindren för s.k. dubbdspecial-isering
skall undanröjas bedömer landstinget som positivt, då läkarna dels beredes
möjlighet att under pågående specialistutbildning ändra utbildningsinriktning
och dels kan bredda sina kunskaper och erfarenheter på ett för sjukvården
positivt sätt.

Landstinget anser trots de påtalade negativa konskvenserna
att fördelarna överväger och tillstyrker därför utredningens förslag om
tillsvidareanställning för ST-läkare utanför universitetssjukhusen.

Värmlands läns landsUng menar att
regionsjukvårdshuvudmannen måste ta på sig att för övriga landstings räknig
erbjuda dels viss speciell utbildning för ST-läkare hos dessa landsting
(exempelvis speciell barnanestesi- ocli intensivvård) dels
specialisttjänstgöring inom de specialiteter, som är under utveckling inom
länssjukvården (för närvarande exempelvis reumatologi). Exempel på endera
eller båda slag av utbildningsbehov finns inom alla de breda
länssjukvårdsspecialiteterna. För vissa specialiteter, är det också angeläget
från utbildningssynpunkt att ST-läkarna på regionsjukhuset kan få del av sin
utbildningsperiod på kringliggande landstings länssjukhuskliniker. I specialiteter
med särskild begränsad tillgång på färdiga specialister kan man inom regionen
också behöva komma överens om tempot för inrättandet av attraktiva
överordnande tjänster om den "solidariska" läkarförsörjningen skall
fungera. För att säkerställa såväl utbildningens kvalitet som bredd borde som
princip gälla att ST-utbildningen som regel skall ske inom såväl regionsjukvård
som länssjukvård. Detta understryker behovet av samverkan inom regionen vad
gäller planering och utbildningsdimensionering.

Örebro läns landsUng anser att det finns tänkbara fördelar
med tillsvidareförordnanden men även uppenbara risker i ett sådant system,
risker som gäller såväl utbildningsdimensionering som utbildningskvalitet. Om
man väljer att vidhålla förslaget med tillsvidareförordnanden, måste frågor
kring sådana förordnandens konstruktion och eventuella menliga inverkningar på

50

utbildningen
penetreras och lösas. Prop. 1988/89:138

En
fördel med tillsvidareförordnanden skulle kunna vara att man får till stånd en
faktisk spridning av läkarresurser till bristområden, i första hand geografiskt,
i andra hand - beroende på konstruktionen - till bristspecialiteter. Redan
välförsedda områden kan inte binda sig för fler tillsvidareförordnade läkare.

Situationen
är något annorlunda i dag, när man kan ha en något överdimensionerad
utbildning av soUdaritelskäl gentemot andra landsting i regionen respektive
gentemot landet, samfidigl som man har en liten säkerhetsmarginal gentemot den
egna verksamheten. Ur det perspektivet kan tillsvidareförordnanden ses om ett
hot mot utbildningsdimensioneringen. Möjligen kan man tänka sig att den
marginella tendes till "överutbildning" i förhållande till planerade
FV-befattnihgar, som kan finnas inom ett fåtal specialiteter, på sina håll i
dag svarar mot ett bemanningsbehov "på underläkar-nivå" vid respekfive
kliniker, och att detta vid en övergång till nya utbildningsformer skulle
förvandlas fill utrymme för fillsvidareförordnade läkare. Därefter skulle
emellertid inget utbildningsutrymme finnas vid sådana väl-bemannade kliniker.

Regionsjukhusen
har överlag lättare att rekrytera fill sina verksamheter än övriga sjukhus.
Detsamma torde gälla välrenommerade kUniker vid centralt belägna länssjukhus.
Med krav på tillsvidareförordnanden skulle snart utbildningsmöjligheterna vid
sådana kliniker vara uttömda. Detta är ett hot mol utbildningskvaliteten,
eftersom dessa större kliniker har en både djupare och mer varierad verksamhet
än vad man kan ha exempelvis vid ett litet länsdelssjukhus. Det finns alltså en
risk för att man utbildar ett "A-lag" vid och för de större
sjukhusen, medan man utbildar elt "B-lag" med en grundare erfarenhet
av det specifika verksamhetsområdet vid de mindre sjukhusen.

Utredningen
innehåller ett förslag att universitetskliniker skall undantas från kravet att
tillsvidareanställa. Möjligen bör regionsjukhusen undantas generellt. Det kan
emellertid finnas vissa problem att få två parallella system att fungera
tillsammans. Några anvisningar om hur ett system med tidsbegränsade
förordnanden vid universitetssjukhus skall fungera finns inte heller i
utredningen.

Små
sjukhus erbjuder givetvis speciella utbildningsvärden i det faktum att en god
helhetssyn bättre befrämjas vid det lilla sjukhuset, där det är lättare att se
patienten i sitt sammanhang och i det faktum att läkaren måste klara ett större
sjukdomsspektrum utan fillgång fill de övriga specialister och den avancerade
utrustning som finns vid ett större sjukhus. Men dessa utbildningsvärden kan
inte ersätta det djup och de utvecklingsmöjligheter i specialiteten som ett
större sjukhus erbjuder. Här finns en risk för att man minskar utbytbarheten
mellan läkare inom samma speciahtet utbildade på olika typer av sjukhus. Man
minskar möjligheterna till rörlighet på läkararbetsmarkna-den. Önskvärt vore
att alla läkare finge erfarenhet från såväl litet som större sjukhus.

Tanken
att man skall få till stånd en bättre spridning av läkarresurser genom att
utbildning erbjuds endast där man också har bemannings- och rekryteringsbehov
motverkas också av det faktum att "bristkliniker" ofta också

saknar adekvata
handledningsmöjligheter. "Smala" specialiteter kommer Prop.
1988/89:138 också att få svårigheter att utvecklas där de inte redan är
representerade.

Det
finns också den risken med fillsvidareförordnanden att man blir restriktivare
när det gäller att anställa ST-läkare. Det handlar inte längre om en utbildnings-
och ömsesidig "prövotid"utan om att få rätt man på rätt plats. Del
kan möjligen leda lill atl vikarialsförordnandena ökar i syfte atl inte "köpa
grisen i säcken".

"Provtjänstgöring"
kan vara ett annat sätt att erbjuda ömsesidiga möjligheter att hitta rätt
plats för rätt person. Det ligger i arbetsgivarens intresse att ha möjlighet
att skydda sig mot att anställa fel person på fel plats. Arbetsgivaren har
mycket små möjligheter att gardera sig mot det, eftersom anställningen
påbörjas före utbildningen.

En
del av de här farhågorna kan bemötas beroende på hur man löser frågan om tillsvidareförordnandets
konstruktion. Skall anställningen avse kliniken/vårdcentralen eller
sjukhuset/förvaltningsområdet är det risker som anges ovan uppenbara.

Skall
anställningen avse landstinget med möjlighet altförlägga utbildningstjänstgöring
respektive erbjuda placering efter fullgjord ST i enlighet med landstingets
behov och möjligheter vid olika sjukhus, ("planerade personalrörlighet"),
så undanröjs en del av de risker som beskrivits.

En
ST-läkare som blivit speciaUst skall inte kunna kräva högre befattning. Ett
sådant system bör leda till viss omsättning på ST-platserna.

Det
förefaller väsentligt att anställningskontraktet omfattar ömsesidiga garantier
för tjänstgöringen också vid området - landsfingets (och regionens?) - stora
sjukhus (dagens utbildningsbestämmelser omfattar ju också föreskrfter om viss
tjänstgöring på kategori 1 - sjukhus). Kvaliteten i utbildningen måste
garanteras om man skall kunna ha några förutsättningar till rörlighet på läkararbetsmarknaden.

Landsfingel
anser att ett system utan tillsvidareförordnanden under utbildningstiden
förefaller enklare att fillämpa. Landsfingel motsätter sig dock inte förslaget
under förutsättning atl eventueUa hot mot utbildningsdimensionering och
utbildningskvalitet kan undanröjas. Möjligen behöver man överväga om inte
regionsjukhusen överlag bör undantas från kravet att tillsvidareanställa -
detta för att inte låsa utbildningsutrymme vid sjukhus med speciella
utbildningsvärden. Detta förutsätter dock att två parallella förordnandesystem
kan fås att fungera tillsammans.

Tillsvidareförordnande
fr.o.m. ST-tjänstgöringens början kan enligt Örebro läns landsfings mening
utgöra ett hot mot beredvilligheten att åta sig utbildning. Man vill på olika
sätt försäkrasig om att inte anställa "fel person". Man kan inte
heller anställa om inte den egna klinikens rekryterings-och bemanningsbehov är lOO-procenfig
och säkerställt för en längre tid. De större sjukhusen som har lätt att
rekrytera kommer snart att ha fyllt sina egan rekryteringsbehov med
specialistkompetenta läkare. Därrhed finns inget utbildningsutrymme vid
kliniker med ett brett och varierat verksamhetsinnehåll och andra för den
större klinikens specifika utbildningsvärden. Det finns således risk för en
utveckling av "A-lag" och "B-lag" med avseende på djup i
kunskap och erfarenhet inom den egna speciaUteten. Tillsvidareförordnanden kan
alltså också utgöra hot mot kvaliteten

52

Landstinget motsätter sig dock inte förslagen om tillsvidareförordnan-
Prop. 1988/89:138 den - eventuellt med vissa undantag - under förutsättning att
utbildningsdimensionering i enlighet med fakfiska utbildningsbehov samt god
utbildningskvalitet kan garanteras. Frågan om tillsvidareförordnande väcker en
rad följdfrågor som inte tagits upp i utredningen. Landsfingel förordar att
tillsvidareanställningen avser "underläkaranställning" inom landsfingel
med garantier för utbildning motsvarande målbeskrivningen för avsedd specialitet.

Kopparbergs läns landsting menar atl det finns således
skäl, som talar såväl mol som för tiUsvidareanställning. Under förutsättning
att fillsvidareför-ordnandet är knutet till landstinget och inte fill en viss
klinik - så att tjänstgöring efter ST-perioden kan erbjudas inom hela landsfingel-och
en väl fungerande regional samplanering med utbildningsåtaganden huvudmännen
emellan, tillstyrker förvaltningsutskottet fillsvidareförordnanden. Regional
samplanering borde kunna ge erforderligt underlag för den långsiktiga inriktningen
av specialistutbildningens omfattning och hindra att den geografiska
fördelningen av läkare försämras.

Utredningen anger inte hur läkare, som inte får ST-tjänst
efter legitimation, skall hanteras, ej heller om det i det föreslagna systemet
är möjligt att via vikariat nå specialistkompetens. Detta bör klarläggas,
liksom vilka regler som skall gälla vid övergången från nuvarande system till
ett nytt.

Stockholms läns landsUng anser att anställning under speciaUseringstjänst-göring
bör tidsbegränsas för att garantera att det kontinuerligt finns tillgång till
tjänster för läkare, som önskar skaffa sig speciaUstkompetens.

Jämtlands läns landstings uppfattning är att nuvarande
blocksystem med vissfidsförordnanden innebärande en styrning från
socialstyrelsen, medverkar till att läkarresurserna fördelas till olika
verksamhetsfält och geografiska områden. Utredningens förslag om tillsvidareförordnanden
för läkare efter legitimation kan minska möjligheterna fill central styrning
samt kan medföra en minskad genomströmning.

Västerbottens läns landsUng anser att för att reducera den
genomströmningsproblematik som finns vid undervisningskliniker bör visstidsförordnanden
bibehållas för ST-tjänster (underläkarställningar) vid undervisningssjukhusen.
Tillsvidareförordnanden för motsvarande tjänster i primärvården samt läns- och
länsdelsvården kan ur rekryterings- och bemanningssynpunkt vara värdefullt. TiUsvidareanställning
kan om så erfordras knytas till landstingsområde och ej till sjukvårdsdistrikt.

Malmö kommun anser att den tradifion av stort utbyte
mellan länssjukvård och undervisningssjukhus som präglat svensk sjukvård har
varit av stort värde för upprätthållande av såväl forskning/utbildning som jämn
och hög kvalitet i sjukvården över landet och att detta utbyte fortsatt bör
värnas. Förslaget om tillsvidareförordnande inom länssjukvården och samtidigt fids-begränsade
förordnande vid undervisningskliniker innebär enligt styrelsens uppfattning
risker för ett minskat utbyte mellan de två nivåerna. Styrelsen har förståelse
för önskemålen om trygghet i anställningen men anser det olyckligt med skilda
principer för olika sjukhuskategorier. Det är styrelsens uppfattning att frågan
om tillsvidareförordnande resp. tidsbegränsade för-

ordnanden
måste analyseras djupare vad beträffar konsekvenser för läkarut- Prop.
1988/89:138 bytet innan beslut i denna fråga tages.

Samverkansnämden i södra sjukvårdsregionen anmäler att det
finns olika uppfattningar om utredningens förslag till tjänstekonstruktion.
Vissa landsting befarar att tillsvidareantällning kan skapa slutna system för
läns- respektive regionsjukvård. Slutenhet gagnar inte sjukvården eller
kvaliteten i sjukvården.

Vid särskild LSU-konferens med representanter från landsfingen
i södra sjukvårdsregionen ansåg man att olika tjänslekonstruktioner för
länssjukvården och regionsjukvården är olyckligt. Man förordade likartade
anställningsformer.

Om tillsvidareförordnande tillämpas blir urvals- och
anställningsprocessen mycket viktig i de olika landstingen. Större
uppmärksamhet på läkarrek-ryteringsfrågorna blir nödvändigt liksom
sammanhängande personalpolitiska frågeställningar som personutveckling och
personalavveckling. Former för provanställning kan bli aktuella. Detta kan dock
inte ses som en nackdel vare sig för den enskilde eller för huvudmannen.

En alternativ utformning för att motverka ett slutet
system vore atl göra regionen till bas för anställning och tjänstgöring. Under ST-tiden
kan tjänstgöring förläggas till olika huvudmän.

Planeringsnämnden för västsvenska regionen menar att det
nuvarande blocksystemet ger genom sin konstruktion en
"överutbildning" av FV-läkare vid regionsjukhusen som skall komma
övriga huvudmän tillgodo. Det är därför enligt planeringsnämnden av
grundläggande betydelse för sjukvården att utbildningssystemet i framtiden
tillgodoser att regionsjukhuset kan utbilda specialislkompetenla läkare i sådan
omfattning att man dels tillgodoser de egna behovet, dels kan tillgodose
länssjukvårdens behov av specialister inom medicinska verksamhetsområden som är
under uppbyggnad på länssjukvården, dels att man kan tillgodose
länssjukvårdens behov av utbildning vid regionsjukhuset som del av
specialistutbildningen. På motsvarande sätt måste länssjukhusen kunna
tillgodose att ST-läkarna vid regionsjukhusen kan få viss del av sin utbildning
förlagd till länssjukvården. En högkvalitativ specialistutbildning kräver
därför enligt planeringsnämnden ett väl fungerande samspel mellan vårdnivåerna.
Detta förutsätter i sin tur ett ökat samarbete inom alla medicinska
specialiteter.

TCO anser att förslaget om tillsvidareförordnande av
läkare under specialistutbildningen kan leda till minskad genomströmning och
ökade geografiska obalanser. Mot bakgrund av att statsmakterna enligt hälso-
och sjukvårdslagen har det övergripande ansvaret för en lika och rättvis
sjukvårdsfördelning över hela landet anser TCO det angeläget att staten alltjämnt
skall ha ett avgörande inflytande över läkarfördelningen.

Enligt socialstyrelsens uppfattning är det angeläget ått
genomströmning av läkare i utbildningssystemet sker så att försörjningen med
specialistkompetenta läkare kan garanteras. Detta gäller i fråga om såväl
geografisk fördelning som fördelning på olika medicinska verksamhetsområden.

Om tillsvidareförordnanden införs enligt utredningensmodell
finns risk för en stagnation i utbildningssystemet och därmed successivt
minskade möjligheter till specialiseringstjänstgöring för tillkommande nylegitimerade
lä-

54

käre. Vidareutbildnirigssystemets roll som ett planerinsinstrument
äventyras Prop. 1988/89:138 därvid. Socialstyrelsen anser därför att det måste
finnas garantier för genomströmning i utbildningssystemet. Om inte
genomströmningen blir tillräcklig försvåras försörjningen med specialister. Det
kan dessutom leda till att allt fler läkare utan specialistkornpetens söker
sina utkomstmöjligheter utanför den offentliga hälso- och sjukvården. Detta kan
innebära icke önskvärda kompelensskillnader mellan offentlig och privat hälso-
och sjukvård.

Socialstyrelsen har givelvis förståelse för det krav på
anställningstrygghet för de unga läkarna som förslaget om tillsvidareförordnande
innebär. Socialstyrelsen konstaterar också att det finns ett
motsatsförhållande mellan detta krav och kravet på genomströmning i specialiseringssystemel
för att tillgodose en tillfredsställande försörjning med specialister i hälso-
och sjukvården. Från samhällets synpunkt och utifrån den roll som
socialstyrelsen har som tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården har
styrelsen i valet mellan dessa två ståndpunkter funnit det mer angeläget att
genomströmningen i utbildningssystemet och däriiied möjligheterna att uppfylla
kraven i målbeskrivningarna fillgodoses.

Socialstyrelsen kan som en tänkbar kompromisslösning se
möjligheten att läkarna förordnas tillsvidare på tjänst för specialiseringstjänslgöring
inom ett landstingsområde och ej enbart på en tjänst vid ett visst sjukhus
(motsvarande). För vissa mindre landstingsområden kan regional samverkan vara erforderiig
för att läkaren skall kunna beredas möjlighet att nå specialistkompetens
enligt målbeskrivning. I en sådan lösning bör sjukvårdshuvudmännen dels kunna
garantera att läkarna får den utbildning som fastställts i aktuell
målbeskrivning, dels ta ansvar för att ett tillräckligt antal specialister
utbildas i enlighet med de övergripande centrala riktlinjer för läkarförsörjningen
som LSU skisserat i annat sammanhang. Socialstyrelsen förutsätter att dessa
riktlinjer blir föremål för närmare överväganden inom ramen för den översyn av läkarplanéririgssystemet
som aktualiserats i annan ordning.

UHÄ avstyrker förslaget och anför: LSU:s förslag för den
praktiska tjänstgöringen bygger på att läkaren själv söker sig till en
anställning där han bedömer att hans behov för en viss specialitet kan
tillgodoses. Detta förutsätter att tjänster för specialistutbildning inrättas,
men endast om det enskilda landstinget anser att det är sjukvårdsmässigt
motiverat för egen del. Detta skiljer sig från dagen system med en
blockfördelning som utgår från hela landets behov av olika slag av
specialister. Visserligen inrättas inte heller i dag FV-block om de inte är sjukvårdsmässigt
mofiverade men i botten ligger en långsiktig planering på riksnivå. Även om
dagens blockplanering inte är helt tillfredsställande som styrinstrument för
den kvantitafiva och den regionala planering bör statsmakterna inte helt släppa
sitt planeringsansvar för sjukvården, vilket LSU:s förslag synes innebära.

UHÄ instämmer i LSU:s uppfattning att dagens
detaljstyrning av blocken och reglerna för huvud- och sidoutbildningar är för
stela och bör ersättas med målbeskrivningar för respektive specialitet.

UHÄ tillstyrker däremot inte förslaget att samtliga läkare
under sin spe

cialistutbildning skall tillsvidareförordnas. UHÄ instämmer här helt med de

statliga reservanterna i utredningen vilkas uppfattning också stöds av en enig

högskoleopinion.

En viktig orsak till att svensk sjukvård även på små
enheter har en god Prop. 1988/89:138 standard är det förhållandel att många
läkare skaffar sig en forskarutbildning och specialistkompetens vid
universitetsklinik för att sedan fortsätta sin verksamhet inom länssjukvården.
En förutsättning för detta har varit att utbildningstjänster utlysts och
tillsatts i fri konkurrens. Visstidsförordnanden ger möjlighet till en rotation
på läkartjänsterna totalt sett. Detta är önskvärt av utbildningsskäl inte bara
vid universitetssjukhusen utan vid alla sjukvårdsinrättningar. I avsnittet om ST-kurserna
redovisar LSU att det föreligger regionala och sjukvårdsmässiga olikheter
mellan olika sjukvårdsenheter. Dessa olikheter leder till att de nyblivna
specialisternas erfarenhter kan variera. Dessa förhållanden åberopar LSU som
argument för att motivera de sk. NLV-kursernas existens. UHÄ anser att de än
bättre belyser fördelarna för den enskilde läkarens kompetensutveckling som
finns i elt tjänstgöringssystem som uppmuntrar rotation.

En minskad genomströmning på dessa slag av tjänster kan i
förlängningen innebära att fler läkare inte kan erhålla specialistkompetens på
grund av att tjänsteutrymme saknas. Därmed sänks totalt sett kvaliteten i
sjukvården. För läkare som efter specialistkompetens inte kan få förnyad
anställning är möjligheterna till fortsatt läkarverksamhet både inom och utom
landet större än för läkare med enbart legitimation.

Kammarrätten anser lika med vad som anförs i det särskilda
yttrande som fogats vid betänkandet att ett system med tillsvidareförordnanden
medför risk för att genomströmningen minskar på tjänsterna för specialiseringstjänstgöring.
Detta kan i sin tur leda till att tillgången på utbildningsplatser för
specialistutbildning blir otillräcklig och att det uppstår brist på läkare med
specialistkompetens. Kammarrätten finner därför övervägande skäl tala för att
den nuvarande ordningen med tidsbestämda förordnanden bibehålls.

NUU delar den uppfattning som förts fram i ett särskilt
yttrande av representanter för socialdepartementet, utbildningsdepartementet
och socialstyrelsen där de framhållit att det är viktigt att slå vakt om
möjligheterna att använda vidareutbildningssystemet som ett instrument i
planeringen av hälso- och sjukvårdens framtida utveckling och av den framtida
fördelningen av läkarna på olika verksamhetsfält och geografiska områden.

NUU vill erinra om att riksdagens socialutskott nyligen
framhållit (SoU 1987/88:22 s 13-15), att utskottet flera gånger tvingats konstatera
att det -trots att olika åtgärder vidtagits under årens lopp för att få till
stånd en jämnare fördelning av vårdresursrna, särskilt i fråga om läkartillgången
- fortfarande är svårt att rekrytera läkare till bristområdena. Det råder
därför enligt utskottet fortfarande en både verksamhetsmässig och geografisk
snedfördelning av resurserna. Utskottet erinrade också om sitt tidigare (SoU
1986/87:37) uttalande att läkarförsörjningsfrågorna måste övervägas mer samlat
och i ett sammanhang så att det blir möjligt att få en helhetsbild av
situationen. Utskottet anförde då också bl.a. att regeringen borde göra en
samlad översyn av problematiken kring läkarförsörjningsfrågan och förutsättningslöst
överväga olika tänkbara åtgärder. Detta har riksdagen också gett regeringen
till känna (RD 1986/76:135-136, rskr 3340).

1 det remitterade betänkandet finns flera uttalanden som
tyder på att ul-

56

redningen inte ser lika allvarligt på dagens läkarförsörjningsproblem
som Prop. 1988/89:138 riksdagens socialutskott. Detta torde ha bidragit till
att utredningen lagt fram förslag till förändringar av nuvarande
vidareutbildningssystem som på ett avgörande sätt minskar statsmakternas
nuvarande möjligheter att vidta åtgärder för att åstadkomma en bättre verksamhetsmässig
och geografisk fördelning av resurserna. Enligt NUU:s mening är det inte
förenligt med statens övergripande ansvar för hälso- och sjukvårdens
utveckling atl avhända sig nuvarande styrmedel utan att det först klargjorts
hur styrningen i stället skall kunna ske på ett ändamålsenligt sätt.

Mot den redovisade bakgrunden kan NUU inte biträda
utredningens förslag vad gäller specialistutbildningen. NUU anser att dessa
frågor bör övervägas ytterligare som en del av den samlade översyn av läkarförsörjningsfrågan
som riksdagen önskat.

Försvarets sjukvårdsstyrelse delar inte uppfattningen att
den fortsatta kompetensutvecklingen efter legitimation skall ske under
anställningsformen tillsvidareförordnande. Härvidlag delar styrelsen
uppfattningen i det särskilda yttrandet som bifogats utredningen. Anställningar
efter ST-utbildning bör självklart vara tillsvidareförordnanden.

Arbetarskyddstyrelsen anser att det torde bli svårt att,
som utredningen förslår, inrätta underordnade fillsvidaretjänster med möjlighet
till allsidig utbildning. Den försöksverksamhet med specialistutbildning för
företagsläkare som 1976 års företagshälsovårdsutredning initierade, och som
företagshälsovårdsdelegationen utvärderat, pekar bl.a. på svårigheter att
finansiera och etablera utbildningsplatser, organisera handledning och
kompetensbedömning.

Styrelsen konstaterar att många problem återstår att lösa innan
specialistutbildning för företagsläkare kan bli en realitet.

Handikapprådet anser att utredningens förslag om tillsvidareförordnande
för läkare med legitimation under deras specialistutbildning snarare riskerar
att minska genomströmningen i utbildningssystemet. Även det centrala inflytandet
försämras.

Statsmakternas styrning av läkarfördelningen, både
geografiskt och till olika specialiteter måste emellertid säkras för att
motverka regionala och sociala skillnader i tillgången på primärvårds- och
länssjukvårdsnivå och hög-specialiserade verksamheter på regionnivå ska får
sitt behov av läkare tillgodosett. Statens handikappråd anser att staten även
i framtiden bör ha'inflytande över läkarresursernas fördelning.

Det ligger i den lokale huvudmannens intresse att så långt
möjligt tillförsäkra sig kvalificerad personal. Möjligheterna atl förverkliga
en sådan strävan motverkas emellertid av en rad faktorer som tenderar att
skapa en minskad rörlighet på arbetsmarknaden. Att genom fillsvidareförordnanden
på ST-tjänster ytterligare stärka dessa krafter och tendensen till en intern
lokal rekrytering måste anses vara ett olyckligt och onödigt risktagande. MFR
vill därför starkt understryka önskvärdheten att tidsbegränsa också ST-tjänstgö-ringarna
inom läns- och primärvård.

Östergötlands läns landsting är inte kategorisk
motståndare till att fillsvi-

dareanställa läkarna fr.o.m. ST-perioden. Innan det slutgiltiga beslutet tas

bör vi emellertid få kunskaper om hur systemet för rekrytering av ST-lä- '

kärna, d.v.s. efter sjukvårdmässigt behov hos huvudmannen
och inte efter Prop. 1988/89:138

ett centralt planeringsunderlag, slår i verkligheten. Landstinget anser därför
'■ •

att under de första fem till tio åren, efter beslut om det nya ST-systemet,

tillsvidareförordnanden, inte skall ges. När erfarenhet av detta system vun

nits kan frågan tas upp till förnyad prövning. , ; ..

Sörmlands läns landsting är tveksamt till att tillsvidareförordnande
är en

bra reform. Det skulle hellre förorda en provtjänstgöring på 1-2 år och däref

ter tillsvidareförordnande inom landstinget, ej vid en specifik klinik. Orsa-
■'.

ken till tveksamheten är en befarad stagnation vid vissa klinker
och svårigheter att rekrytera ST-läkare till andra ej "populära"
kliniker.

Vid regionsjukhusen måste det finnas ett tillräckligt
stort tjänsteutrymme .
■ <

så att de ST-läkare från läns- och länsdelssjukhusen
verkligen får komplettera sin utbildning med tjänstgöring vid regionsjukhus.
Detta ställer stora krav även på planering av ST-utbildningen inom regionen.

Kristianstad läns landsting avstyrker förslaget om
tillsvidareanställning.

Tillsvidareförordnandet innebär att anställningen hos huvudmannen inte .'! n-

upphör i samband med att specialistbevis erhållits. Det
sjukvårdsbehov som i

ST-läkaren bestridit kvarstår och utgör underlag för
fortsatt verksamhet vid sjukhuset. Nytt utrymme för ST-anställning uppkommer
först när någon spe- ■ cialistbefattning vid kliniken blir vakant eller
när f.d. ST-läkaren begär avsked. Vid attraktiva sjukhus kan delta leda till
att tillgängligt tjänsteutrymme ganska snart fyllts av egenproducerade
specialister. Det kan bli mycket svårt att skapa utrymme för rekrytering av spceialister
utifrån, t.ex. sådana som efter fullgjord ST-tjänstgöring med forskningmeriter
tvingats lämna sina tidsbegränsade förordnanden vid regionsjukhus. En
konsekvens kan bli att ST-tjänstgöringen lokalt kan kommalatt minska kraftigt
och för- ■ •■ läggas till större sjukhus eller andra större
arbetsplatser.

Tidsbegränsade förordnanden innebär att nyblivna
specialister efter ca. sju år tvingas söka annan anställning där sådan finnes.
Det kan leda till att vissa sjukhus i stor utsträckning kommer att utbilda
specialister för bristområdenas behov. Alternativet tidsbegränsat förordnande
om sju år med möjlighet till förlängning i särskilda fall förordas.

Hallands läns landsting hyser stor tveksamhet till
förslaget om tillsvida- ■■.'■

reanställning av ST-läkarna. Enligt landstinget kan nämUgen
konsekven- ,:■

serna av detta bli att de färdigulbildade läkarna stannar
kvar på kliniken och därmed hämmar rörligheten på läkartjänsterna och, i sin
förlängning, mottagandet av nya ST-läkare.

En ST-tjänst ska enligt utredningen vara vårdmässigt mofiverad
för att in- . ' rättas. Detta kan beträffande "moderkliniken"
vara okomplicerat men problemet vad avser finansieringen av
"randutbildningstiden" kräver ett principiellt ställningstagande i
landstinget. Detta måste noggrant penetreras inför ett eventuellet genomförande
av LSU 85.

För övrigt förutsätter utredningen att huvudmannen bereder
läkaren under ST möjligheter att tjänstgöra på annan enhet än den han är
"anställd" på för att få den utbildning som överensstämmer med
målbeskrivningen. Tjänstgöringen kan vara inom den egna huvudmannens verksamhet
men också hos annan huvudman. Detta kommer att ställa stora krav på planeringen,
speciellt hos regionsjukvårdshuvudmannen. För det enskilda lands-

lingets del är det ur bemanningssynpunkt angeläget att
sådan tjänstgöring Prop. 1988/89:138 inte sker i slutet av utbildningen.

Bohuslandstinget anser att beträffande
anställningsförhållanden för ST-läkare bör grundregeln vara visstidsanställning.
Möjlighet måste finnas att förlänga tjänstgöringstiden om man inte klarar
utbildningen inom tiden.

Motiv för fortsatt vissfidsanställning är att det ur
utbildningssynpunkt är en fördel att tjänstgöra vid olika sjukhus. Om man går
över fill tillsvidareanställning finns risk att tjänsterna på attrakfiva
sjukhus och vårdcentraler , snabbi blockeras. Möjligheterna att anställa nya ST-läkare
upphör. ST-läkare kan enbart anställas där rekryteringsbehovet är stort. På
dessa ställen är möjligheterna till handledning oftast begränsade och kvalitén
i utbildningen utarmas.

Västmanlands läns landsting tillstyrker ej utredningens
förslag om tillsvidareanställning under specialisttjänstgöringen. Landsfingets
synpunkter överensstämmer med de statliga representanternas förslag om
tidsbegränsade förordnanden med motivering att prakfiska svårigheter uppstår
vid anställningsformen med tillsvidareanställning och farhågor finns att den
nödvändiga genomströmningen i systemet äventyras.

En enligt sjukvårdsstyrelsens i Gotlands kommun mening
helt onödigt komplicerande faktor är förslaget om tillsvidareanställning för ST-läkarna.
Styrelsen kan inte finna, att utredningen givit fillräckliga skäl för att den
anställningsformen här skulle vara lämplig eller ens nödvändig. Fortfarande
måste anses att ST-tjänsterna som sådana är utbildningstjänster, som behövs för
utbildning under normalfallet högst sju år, medan däremot tjänsterna/in- • nehavarna
inte undantagslöst kan antas svara mot ett permanent behov i sjukvården.
Sjukvårdsstyrelsen vill därför starkt ifrågasätta förslaget om tillsvidareförordnande.

/yC/f motsätter sig LSU:s förslag om att läkarna under sin
specialiserings-tjänstgöring skall kunna tillsvidarförordnas av landstingen.
Det innebär ett hot mot genomströmningen av läkare genom systemet för att uppnå
specialistkompetens. En genomströmning är en förutsättning för att alla
legitimerade läkare skall kunna få möjlighet att genomgå specialistutbildning,
dels att tjänstgöringsplalserna skall kunna fördelas på olika specialiteter och
regioner i enlighet med nationella hälso- och sjukvårdspolitiska riktlinjer. HCK
anser i likhet med representanterna för socialdepartementet, utbildningsdepartementet
och socialstyrelsen att det är angeläget att se specialiseringstjänstgöringens
roll inte bara som ett kvalitativt planeringsinstrument utan äveri som ett
kvantitativt fördelningssystem.

Handledning under ST

Utredningen framhåller att handledning är viktig under ST.
Handledningsansvaret är en del av det allmänna arbetsgivaransvaret och
ledningsansvaret för en klinikchef. En handledare mäste själv har relevant
specialistkompetens.

59

Följande instanser instämmer i utredningens förslag:
socialstyrelsen, riksrevisionsverket, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
Försvarets sjukvårdsstyrelse,Sörmland läns landsting, Kronobergs-, Värmlands-,
Örebros- och

Gävleborgs läns landsUng, Göteborgs sjukvårdsstyrelse,
Svenska läkaresälls- Prop. 1988/89:138 skåpet, SACO, Sveriges läkarförbund.

Socialstyrelsen har under ert anlal år bidragit med medel
till handledarkurser för distriktsläkare för att stärka dem i rollen som
handledare för AT- och FV-läkarna.

Västmanlands läns landsting menar alt det ej framgår hur
handledarrollen skall utformas, ej heller de resurser som erfordas i form av
tid, utbildning och pengar. De särskilda insatser som här åsyftas behöver
landstingen stå rustade inför, dessutom torde en markering av de krav som bör
ställas på utbildningsplatser utformas i enlighet med nationella hälso- och
sjukvårdspolitiska riktlinjer.

Gävleborgs läns landsting vill betona vikten av god
kvalitet i specialistutbildningen och är därför beredd att aktivt stödja detta
bl.a. genom att åta sig vissa merkostnader vad gäller slöd till handledar- och examinafinsrollen
kommer att kräva extra stöd och resurser för att garantera utbildning av bra
kvalitet. Delta kommer medföra betydande merkostnader varför förvaltningsutskottet
anser alt statsmedel bör utgå fill denna funktion eftersom det även är i
statsmakternas intresse att värna om en hög och jämn utbildningskvalitet på
läkarutbildningen i hela landet.

Ingen instans uttrycker annan mening.

SK-kurser

Utöver praktisk tjänstgöring under handledning behövs
systemafisk utbildning i form av egna studier och deltagande i kurser för all
uppnå kraven i en målbeskrivning. Staten bör, liksom nu, genom socialstyrelsen
svara för dessa kurser, som benämns SK-kurser (specialistkompetenskurs).
Kurserna bör i första hand anvisas för specialiteter som prioriteras ur hälso-
och sjukvårdspolitisk synvinkel. De medicinska fakulteterna bör i större
utsträckning än hittills svara för det praktiska genomförandet av SK-kurser med
möjligheterna att förlägga kurser också utanför universitetsorterna bör tas lill
vara.

Följande instanser instämmer i utredningens förslag:
socialstyrelsen, riksrevisionsverket, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd,
UHÄ, statskontoret (delvis). Landstingsförbundet, Uppsala läns landsting,
Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns landsting, Kristianstads läns
landsting, Kronobergs läns landsting, Örebro läns landsting. Västernorrlands
läns landsting, Göteborgs sjukvårdsstyrelse. Samverkansnämnden i södra
sjukvårdsregionen. Samverkansnämnden i Uppsala-, Örebro-regionen, Svenska läkaresäll-sapet,

Sveriges läkarförbund har invändningar mot förslaget.

Socialstyrelsen har intet att erinra mot förslaget att
kraven på formell teoretisk undervisning i form av SK-kurser kan komma att
variera beroende på förhållandena. Denna variafion överensstämmer med principen
om mål-styrd utbildning. Dagens FV-läkare betraktar emellerid i stor
utsträckning kravet om sex NLV-kurser som en rättighet för samtliga. Det torde
därför komma att krävas ett nytt synsätt för att ett varierat kurskrav skall
vinna gehör bland läkare under vidareutbildning.

Utredningen poängterar att de kursansvariga myndigheterna
bör ta till-

vara
möjligheterna att i ökad utsträckning arrangera gemensamma nordiska Prop.
1988/89:138 kurser med roterande ansvar härför mellan länderna. Socialstyrelsen
har nyligen, med anledning av en förfrågan från NKLV (Nordiska Kontaktorganet för
Läkares Vidarutbildning), påbörjat en kartläggning av ämnesexpertgruppernas
intresse av gemensamma nordiska utbildningsaktiviteter inom respektive speciahtet.
Det preliminära resultatet visat att ett ökat nordiskt samarbete anses
angeläget, särskilt inom små specialiteter med relativt få läkare under
utbildning.

Ansvaret
för SK-kurserna föreslås även framledes vila på socialstyrelsen. Styrelsen
finner det rimligt att fördelningen av SK-kurserna skall styras från såväl kompetensbefingade
.som hälso- och sjukvårdspolitiska utgångspunkter. Det är angelägel att
kursverksamhetens innehåll överensstämmer med de av samhället fastställda riktlinjerna
så som de kommer tiU uttryck i t.ex. hälso- och sjukvårdpolitiska propositioner
och policyskrifter. Utredningen föreslår att staien även fortsättningsvis skall
svara för finansieringen av kursverksamheten på samma grunder som för
närvarande. Socialstyrelsen tolkar detta uttalande som att den finansiella
ramen för kursverksamheten i del nya systemet skall vara i princip oförändrad
jämfört med dagens.

De
nuvarande NLV-kurserna administreras av socialstyrelsen och genomförs av
enskilda kursledare som i avtal med socialstyrelsen åtar sig att genomföra en
viss kurs. Utredningen föreslår nu att de medicinska fakulteterna i "större
utsträckning än hittills" skall engageras vid SK-kursernas "prakfiska
genomförande". Formen härför föreslås vara uppdragsutbildning.

Socialstyrelsen
har inget atl erinra mot att de medicinska fakulteterna engageras vad gäller
det praktiska genomförandet så länge det övergripande ansvaret för planeringen
och kursförddningen vilar på socialstyrelsen. Den nuvarande praktiska
administrationen med regionala RLV-kanslier i huvudmännens regi har emellertid
enligt socialstyrelsens uppfattning fungerat smidigt och bra. Hur de
medicinska fakulteterna och därmed högskoleorganisationen ställer sig till att
överta dessa arbetsuppgifter får lösas i ett senare sammanhang.

Hur
socialstyrelsens planering av kursutbud skall genomföras och presenteras för presumfiva
kursdeltagare har inte närmare berörts av utredningen. Vissa
dimensioneringsproblem torde uppslå då kurskravet för de enskilda läkarna
kommer att variera såväl till antal och innehåll som fill planering i fiden.
Eventuellt kan någon form av preUminär individuell kursplanering anmälas fill
socialstyrelsen under läkarens första ST-år för att utgöra underlag för kursplaneringen.
Planeringsaspekten i det föreslagna flexibla systemet beträffande den
kursbundna utbildningen får socialstyrelsen i samråd med övriga parter närmare
utreda om utbildningsreformen förverkUgas.

61

Socialstyrelsen
bör enligt statskontorets uppfattning ansvara för precisering av innehållet i SK-kurserna.
De hittillsvarande NLV-kurserna under läkares vidareutbildning har till stor
del varit inriktade på relativt smala områden inom respektive specialitet. Det
kan t.ex. har rört sig om kurser i särskilda tekniker eller diagnosfik och
behandling av jämförelsevis sällsynta sjukdomar m.m. Till inte oväsentlig del
torde kursernas innehåll ha varit beroende av kursledarens intresseriktning
och profilering vid den klinik dit kursen förlagts.

Enligt statskontorets mening är det väsentligt att de
föreslagna SK-kur- Prop. 1988/89:138 serna verkligen ges det hälso- och
sjukvårdspolitiska innehåll och den inriktning som LSU förespråkar. Det kan t.ex.
gälla kunskaper och tekniker för ett aktivt förebyggande arbete, tidig och
aktiv rehabilitering, möjligheter fill samverkan med andra vårdgivare och
stödorganisationer- försäkringskassa, AMI, handikapporganisationer etc. - men
även insikter i patientomhändertagande, etiska problem, hälso- och sjukvårdens
organisatoriska och administrativa regler, arbetsledning, budgetuppföjning och
hälsoekonomiska frå- • gor m.m. Kunskaper och färdigheter när det gäller
tekniska frågor inom respektive specialitet och när det gäller diagnoslik och
behandling av olika sjukdomar bör enligt statskontoret mening i första hand
meddelas inom ramen för handledningen inom specialiteten och av berörda
specialistföreningar etc.

Statskontoret förordar till skillnad från LSU att ett
antal kurser görs obligatoriska och att dessa avslutas med obligatorisk
kunskapskontroll. Administrationen och ett praktiska genomförandet av kurserna
och kunskapskontrollen bör enligt statskontorets mening vara en fråga för de
högskolor som bedriver läkarutbildning.

Landstingsförbundet delar utredningens uppfattning att
staten liksom hittills skall ha en aktiv roll i specialistutbildningen genom
att planera och genomföra teoretiska kurser för läkare. Huvudsyftet med dessa
kurser bör även framdeles vara att komplettera den praktiska tjänstgöringen.
Kursverksamhetens uppläggning, inriktning och fördelning på ämnesområden bör
göras mer flexibel än i dag och bättre anpassas till aktuella behov.

Det blir klinikchefen som intygar att läkaren uppfyller
kraven för specialistkompetens. Självklart innebär detta att klinikchefen
måste i sitt intygande ta vederbörlig hänsyn till de bedömningar som andra
arbetsledare och handledare har gjort. Klinikcheferna behöver ökat stöd vid fullgörandet
av sin uppgift. Även här bör socialstyrelsen ha en aktiv roll. Genom att
exempelvis anordna seminarier för klinikcheferna kan dessa få ett forum för
diskussion och erfarenhetsutbyte. Också pedagogiska kunskaper måste förmedlas
eftersom kraven på handledning från de yngre läkarnas sida torde skärpas med
utredningens förslag. För att säkra en jämn kvalitet bör också frågan om en mer
formaliserad examination ytterligare övervägas.

Uppläggning av specialistutbildningen kommer framdeles att
variera mellan olika orter. Det är angeläget att både statens teoretiska
kurser för ST-läkare och ev. seminarieverksamhet för klinikchefer tillvaratar
det bästa i denna variation och förmedlar det till så många som möjligt.

Samverkansnämnden i södra sjukvårdsregionen anser att
kurserna kan regionaliseras. Detta får dock inte hindra att några kurser
planeras och genomförs utanför den egna regionen t.ex. i form av rikskurser.

Kursutbudet behöver diskuteras från både ett medicinskt
och ett huvudmannaperspektiv. Även i denna fråga kan mycket av det
grundläggande beredningsarbetet ske i de regionala medicinska konferenserna.
Sättet och formerna för att bestämma antal SK-kurser och kursernas innehåll
behöver utvecklas i samarbete med medicinska fakulteten och huvudmännen.
Samverkansnämnden förutsätter att dessa diskussioner kan förs mellan
socialstyrelsen, de medicinska fakulteterna och huvudmännen. Nuvarande system
är

62

klart otillfredsställande ur huvudmännens synpunkt. Prop. 1988/89:138

Under senare delen av ST-tjänstgöringen bör vissa
fördjupningsavsnitt kunna erbjudas vid regionsjukhus. Kompletterande utbildning
efter specialistkompetens förutsätts ske vid regionsjukhus liksom efterutbildning.

Sörmlands läns landsting menar att det är oklart vem som
ansvarar för att SK-kurserna blir utförda och för den innehållsmässiga
kvalitén. Eftersom SK-kurserna skall vara ett hälso- och sjukvårdspolitiskt
instrument måste de olika SK-kurserna vara planlagda flera år i förväg. Detta
gäller särskilt de udda specialitéerna så atl inte ST-läkare hindras slutföra
sin utbildning p.g.a. atl det saknas SK-kurser. Ett sätt att avhjälpa denna
risk är att det samnordiska samarbetet utvecklas. Så skulle vissa
specialiteter kunna erbjudas SK-kurser som är samnordiska för atl få ihop ett
tillräckligt stort antal deltagare.

Svenska läkaresällskapei vill starkt understryka den stora
betydelsen som kurser har för säkerställande av en jämn nationell kvalitet i
sjukvården. Kurserna har utgjort kunskapskälla men också gett stimulans inte
enbart för individen utan ofta för hela den klinik, där han arbetar.
Sällskapet anser, att SK-kurserna fortsatt bör vara obligatoriska men hälsar
samtidigt med till-,, fredställelse ökad flexibilitet med acceptans av
exempelvis internationella kurser. Detta blir av särskild betydelse för mindre
discipliner, där Sverige eller Norden ej ger adekvat underlag för kursutbud. SK-kurser
skall enligt Sällskapets bestämda uppfattning ses väsentligen som en kompelenshöjande
faktor. Sällskapet motsätter sig, att kursutbudet skulle användas primärt ; .
som hälso- och sjukvårdspolitiskt styrinstrument.

UHÅ tillstyrker att de nuvarande kurserna under ST bör
finnas kvar som statligt åtagande och att de medicinska fakulteterna och
linjenämnderna för läkarlinjen i större utsträckning än hittills engageras i
denna verksamhet.

EnUgt UHÄ:s mening bör de medicinska fakulteterna i samråd
med specialistföreningarna helt överta ansvaret för denna utbilning. I
realiteten finns redan inom de flesta ämnesområden en stark akademisk
förankring. Därför bör medel för verksamheten föras över från socialstyrelsen till
de medicinska fakulteterna t.ex. i form av uppdrag från socialstyrelsen eller genom
att hela vidareutbildningsanslaget förs över till UHÄ. Någon form av
riksplanering måste alltjämt finnas liksom ämnesexperter som representerar
olika vårdnivåer. Detta är särskilt viktigt för området allmänmedicin som alltjämnt
be- . . finner sig i ett uppbyggnadsskede i högskolan.

UHÄ förordar alltså att det samlade ansvaret.för läkarnas
teoretiska ut- , . , , ,

bildning skall åvila högskolan, i fråga om.både grundutbildning, vidareut- .,c
.

bildning och forskarutbildning. , ,

Samverkansnämnden i Norra sjukvårdsregionen anser att
sjukvårdshuvudmännens roll när det gäller att ge uttryck för sina ståndpunkter
i sammanhanget förbisetts av utredningen. Det är väsentligt att även
landstingen genom såväl Landstingsförbundet som socialstyrelsen kan framföra
sina synpunkter som underlag för målbeskrivningarna, inte minst när det gäller
de hälso- och sjukvårdspolitiska prioriteringarna,

Sveriges läkarförbund kan inte acceptera utredningens
förslag att SK-kur-; serna skall vara ett hälso- och sjukvårdspolitiskt
styrinstrument och i första hand inriktas på specialiteter som prioriteras på hälso-
och sjukvårdspolitiska grunder.

63

Förbundet anser, att kursverksamhetens syfte måste vara
att utjämna de Prop. 1988/89:138 skillnader som bl.a. uppkommer genom att specialiseringstjänslgöringen
fullgörs på olika orter och vid vårdenheter av olika storlek och karaktär. För
all uppnå en jämn och hög kvalitet på blivande specialister bör alla specialiteter
garanteras samma omfattning som i dag gäller för den systemafiska undervisning.
Därutöver bör variationer kunna förekomma både mellan specialiteter och
individer.

Socialstyrelsen och ämnesexpertgrupperna bör liksom i dag
ha ansvaret för SK-kurserna. Det bör stå socialstyrelsen fritt att avgöra vilka
kursledare som skall anlitas och var kurserna skall förläggas.

KvalitetskontroU

När det gäller kvalitetskontrollen under
specialistutbildningen anser LSU 85 att den viktigaste är den söm genom
arbetsledare och handledare utförs i det löpande vårdarbetet och som bl.a.
avspeglas i tjänstgöringsbetygen.

Följande instanser instämmer i utredningens förslag:
socialstyrelsen, riksrevisionsverket. Försvarets sjukvårdstyrelse, MFR, Örebro
läns landsting, Svenska läkaresällskapet.

Ingen instans avstyrker utredningens förslag.

Kammarrätten i Stockholm anför att i betänkandet behandlas
visserligen frågan om hur den som visar sig olämplig skall kunna skiljas från
vidare utbildning, men någon klar lösning på problemet redovisas inte.
Motsvarande fråga uppkommer för övrigt även i fråga om den som visserligen inte
visat sig olämplig men som inte förmår att inom rimlig lid få specialistkompetens.
Dessa frågor måste klarläggas under det fortsatta lagsfiftningsarbelet. Saken
har samband med vilken anställningsform som de läkare får som går under
specialistutbildning.

Försvarets sjukvårdsstyrelse framhåller att det förutom
berörda handledare och klinikchefer också bör finnas representanter för
sjukhusadministrationen, förslagsvis personalchefen, och eventuellt
representanter för personalen med vid bedömningen, inte minst därför att AT-tjänstgöringen
ofta följs av en fortsatt tjänstgöring på sjukhuset.

MFR sympatiserar i stort sett med utredningens syn på
kvalitetskontroll för erhållande av såväl legitimation efter AT-tjänstgöringen
som specialistkompetens. En frivillig specialistkompetensexamen synes vara ett
övergångsstadium för att så småningom pröva en obligatorisk examen i analogi
med vad som finns i många andra länder, bland annat i Finland. Utfallet av den
frivilliga specialistexamen kommer sannolikt att bli en vägledning för ett
sådant beslut.

MFR hälsar med tillfredsställelse att forskningsinsatser
och doktorsavhandling kan vägas in i bedömning av kompetens för specialitet.

Landstinget Kronoberg ser det positivt och kvaliielshöjande
att behovet och betydelsen av handledning framhålls. Handledningen innbär en
kvalitetskontroll. Landstinget är dock tveksamt till att den som ger utbUdningen,
d.v.s. klinikchefen, också skall godkänna när ST-läkaren är färdig. Del är i

och för
sig bra att det läggs ett större ansvar både på den ansvarige klinkche-

64 fen och
på underläkaren själv. Men klinikchefens utökade makt innebär

också risker.' Andra och, kompletterande,möjligheter till,bedörnning,ay
un- - Pj'i9P--V/,.-.lJ?:

derläkaren bör undersökas, En möjlighet är tentamen i varje ärnnei.speciar ., .,
- '■ •". ■ . ,'

listutbildningen, en annan att det finns en"studierektor" som
tillsammans ,,.. .. ■,,,..,

med klinikchefen gör bedömningen.. .,,:,,., ., ■;.■;
,;-;;; v: : ■%(.•;.; ;;:;!v: . "iu

Hallands läns landsting pekar pä att intyget om,att
läkaren,inhämtat i)öd-,, ;., .. .. .,, .,.,. ,;,

vändiga
kunskaper och färdigheter skall utfärdas ay klinikchefen och gmn-.y; v.,,, ,, ;.,,,,
,f .,.• ,

dar sig på en flerårig löpande kvaUtetskontroll;.Trots denna.kontrolljinns i ,,.
,.,. ,_,. v •.' -

systemet inbyggd en risk för exempelvis ett visst mått,ay;godtycke.,Det fipns..
. y....,-., , , ,.;.;.., i

också inbyggt tänkbara konflikter mellan klinikchef-handledare ST-lä-,.!, ,, .■
. :, -...

''' ■■"■ '":'-'.:.
.;.;",...■;'j '',:!•■■■" '■.■;•
' '.'i'\ .'i i:'. il -".[liil !!'! fi >:;"', i/ .ij- 1);; ,.;■,; ;;■

Förvaltningsutskottet föreslår,därför att utredningen
beaktar,dessa tänk-:.,,, , .,,,,,,..,;,,,, .-.u- ;>..,

bara situationer och skapar ett;regelverk>för övergripande hantering ay;up-,
,.;,,,,, ,;. r .■ .,■

penbara
meningsskiljaktigheter.. _;. , . ,,,.,,-., .. , , ;, ,; , ..- ..,,,, _. ,; .-.. . ..
.}....■;-,,,_

Örebro läns landsting.rnenar att kvalitetskontrollen i.utbildningen-såyäl......
j.,,,,. : . . ,,,,;..,

den
teoretiska som den praktiska r är av stor vikt.Alt SK-kuse.rna förknip-,:., ,
,: ,, , ...,.,! pas med kunskapskontroll bör vara självklart.
Handledare av praktisk ,,;,, ;,;,.; tjänstgöring måste också ges instrument
för att kontrollera att uppsatta mål, . ,, . . .., , ,>

uppnås. Ett sådant instrument kanvara att inan kräyersjälvsländigt
uppsåt- ,,,;, ,,;,.,; .,

sarbete av ST-läkaren, baserat på hans praktisk erfarenhet
under ST-tjänst-,,. I ,,.,.,

göringen
och teoretiska studier. , ,, .. ,

I många andra högskoleutbildningar.använder man ett större
uppsatsar- , , bete som en form att i slutfasen redovisa kunskapsinhämtandet
både när det , gäller metod och innehåll. Denna form av kunskapskontroll
är undervärde-, rad i den medicinska utbildningen. I varje fall inom några
områden, t.ex. det samhällsmedicinska, kan det vara en utmärkt form och borde
mer aktivt visas fram i förslaget som en möjlighet.

Enligt Svenska läkaresällskapets uppfattning är det vikfigt,
att kllinikche-fen får centralt stöd beträffande principer för bedömning samt
att det klart framgår av betyget, vilket samråd som skett med övriga
handledare.

Sällskapet finner det också angeläget, att arrangemang
vidtages för att tillr

försäkra möjligheter till extern överprövning. Respektive ämnesexpertgmp- . , ,

per bör härvidlag ha en naturlig roll.

Specialistexamen

Utredningen har övervägt lämpligheten att införa en
kvalitetskontroll i form av specialistexamen som villkor för att erhålla bevis
om speicalistkompetens. LSU 85 anser att det är mycket värdefullt att läkarnas
organisationer erbjuder frivilliga examina, diagnostiska prov och liknande som
kan vara stöd-jande för utvecklingen av den enskilde läkarens kompetens till
specialist. Däremot bör inte en formell speciaUstexamen införas.

Följande instanser instämmer i utredningens förslag: 50c/a/5/}'re/ie«,
rto-revisionsverket, Försvarets sjukvårdsstyrelse, hälso- och sjukvärdens
ansvarsnämnd, Blekinge läns landsting, Örebro läns landsting, Kopparbergs läns
landsting. Svenska läkaresällskapet, Sveriges läkarförbund,

65

Följande instanser anser att examination bör bU
obligatorisk avslutning på ST-perioden: Östergötlands läns landsting. Malmöhus
läns landsting, Hallands läns landsting , Bohuslandstinget, Ålvsborgs läns
landsting, Västman-

5 Riksdagen 1988189. 1 saml. Nr 138

länds läns landsting,
Gävleborgs läns-landsting, Malrhö fcöffjffiMn;'5awver-- Pröp. 1988/89; 138

kansnämnden i södra sjukvårdsregionen;'Planeringsnämnden för dé väst- ■'
• ''■' ■

svenska länen, -.■■•.■■.. ..•<. ■.<■:.■
\-. .:.'v,.';. - /■■ ;-i-:.- .-ji. ■;..■.■■■;
. ■•: ..

Ingen
instans avstyrker utredningens förslag till speciaUstexaméii - bara ' :.. >

frågan om den skall vara'frivillig'elléröbligatöfiskdiskutéfas: '
:•'■:■'!:■'. ■ ■;

Det
logiska slutet för ériinåistyrd iitbildriing vore erispecialistéxameri. So-' ' ■
'-;!■:

dafaryreiscrt accepterar dock utredningens slutsats att nackdelarna överväger ■;

fördelama
vad gäller eri åvsliitaride specialistexamen; Med riiiivåråride béhö- '

righetsregler skulle de arbetsrättsligå problemen vid ett underkännande i '' ■

specialistexamen bli besvärande. Alternativet frivilliga examinationer i spe-

ciaUstföreningamas regi hår styrelsens stöd.'En sådan frivillig examination- '-■
' '''■'''■ -'- ■

bör ge goda erfarenhetei- för frariitideri inför ett eventuellt införande av én ■

officiell
specialistexamen. Det är styrelsens uppfattning att frivilliga exami-' ■
' ■ - -

nationer i längden kommer att hå ett sådant meritvärde ått den kommer ätt i

betraktas som ett nödvändigt
komplement tiU det av socialstyrelsen utfår- - ■

dade specialistbeviset.

Ö5tergöf/andj/äni/«n<fa//ng
anser att tillsynsmyndigheten, gärna i samråd ' '
' '

med
specialistföreningarna, skallstå för någon forrii av obligatorisk exami- '

nation. Härigenom kan sariihäUet få dels en kontroll av hur kompetensen -'

utvecklas
under ST och att den håller en internationellt accepterad hög nivå, dels även
en direkt möjlighet att driva på förändringen inom utbildningen. Risken för
godtycke minimeras också.

Läkaresällskapet
anser, att kvalitetskontroll är av central betydelse för lip-pehållande av hög
standard inom sjukvården. Sällskapet avser att på olika sätt stödja denna
verksamhet.

Svenska
läkareförbundet delar utredningeris uppfattning att krav på obligatorisk spedalistexamen
inte bör uppställas för närvarande. Det är nödvändigt att målbeskrivningai"
och tjänstgöringsprogram varit i funktion under en tid för att möjliggöra en
bedömning av standarden på specialistkompetensen. Sedan erfarenheter vunnits
av de frivilliga examina som redan finns eller planeras, kan frågan möjligen aktuaUséras
på nytt.

Enligt
förbundets mening bör en kontroll av medicinsk kvalitet inte enbart inskränka
sig till kontroU av den enskilde läkaren. Kontrollen bör också avse klinikernas/vårdcentralernas
utbildningsvärde med avseende på t.ex. klinikens bemanning, patientunderlag,
bibliotek m.m. I likhet med vad som re- ■ dan gäller i bl.a. Danmark och
Norge bör en fortlöpande värdering göras av de kliniker/vårdcentraler som
utbildar spedaHster. En sådan värdering bör ' kunna göras av socialstyrelsen
och dess ämnesexpertgrupper.

66

Enligt
statskontorets mening kan det föreslagna mycket fria systemet -

med en relativt vid målbeskrivning såväl vad gäller spécialiseringstjänstgö-

ringens tidsmässiga omfattning som dess innehåU, utan obligatoriska kurs

moment och utan kunskapskontroll-komma att innebära en betydände risk

för stor variation i kunskaper och inriktning på läkare som utbildat sig inom

en och samma specialitet beroende påvalet av tjänstgöringsort, tillgång på

handledare etc. Förhållandena torde skilja sig markant mellan t.ex; ett

mindre landsortssjukhus och ett större rikt differentierat länssjukhus när det

t. ex. gäller kirurgins omfattning och inriktning. Inom specialiteter där
skilda ' -

vetenskapliga skolor gör
sig gällande t.ex.psykiatarin kan det föreslagna sy-

stemet'hiédföra
än én tydUgare polarisering mellan skilda synsätt än vad som Prop.
1988/89:138

nu är fallet. ''■'' ■•■■.■■■ ■ ■h:-- .■:■■. .yr-i .: ■

Statskontoret
förordar rriot denna bakgrund att förmer skapas för att kon

kretisera och precisera de av LSU föreslagna målbeskrivningarna t.ex. ge-' -'
'-' : . '.

nom ett utvecklingsarbete inom varje region. Viss utbytestjänstgöring
mel- ■ ' '' ' ; ■ >

lan olika kliniker inom regionen bör kunna diskuteras för att rninska riskerna : .

för att läkaren under speciaUseringstjänstgöringen erhåller en alltför
ensidig ' ' •

eller begränsad bild av en verksamhet. ■'"
'.■ ..-.:,'

Möjligheterna
till införande av en obligatorisk kunsskapskontröll i slutet -■■"■■
' ■- .11:;

av specialiseringstjänslgöringen kan också övervägas. Införs en sådarikaii '■■■'■
■'■' ■ ' '■ ':'■-'

eventuellt de särskilda kunskapskontrollerna i anslutning till ovan nämnda . ■
• ■ . ' v - '

SK-kurser utgå och ersättas av intyg om att kurserna genpmgåtts. Såväl ad

ministrationen kring och genomförandet av en avslutande kunskapskontroll .. ,.
..

bör handhas av berörda högskolor. Socialstyrelsen bör däremot som expert

myndighet i samråd med företrädare för den medicinska professionen
svara ' ' .

för precisering av innehåUet i kunskapsskontrolleri.
■:.,:"■.

Värmlands
läns landsting vill peka på att det ännu är oklart vilken bety- ,,

delse som friviUiga prövningar och examinationer skall tillmätas som vissa

specialistföreningar har påbörjat. Det är därför angeläget att genom statens

försorg säkerstäUa en hög och jämn kompetensnivå. En enskild kUnikchefs/-

handledares bedömning bör inte enbart ligga till gmnd när frågan om upp- ' ■
■

nådd
specialistkompetens skall avgöras. En ST-läkare bör som alternativ även kunna
genom gå en neutral bedömning i form av én sam}ad examination.

En
viktig aspekt i kvalitetskontrollen är frågan hur ett eventuellt avskiljande
av en ST-läkare från fortsatt tjänstgöring skaU hanteras. Maximitiden för
utbildningen kan vara uppnådd och andra utbildningsåtgärder vidtagna men
målbeskrivningen kan enligt klinikchef/handledare trots det inte uppfyllas.

Enligt
Malmöhus läns landstings mening är det angeläget - särskilt av kva

litativa skäl - att den slutliga bedömningen av den kompetens som den en

skilde läkaren förväntas ha uppnått genom sin specialiseringstjänstgöring

sker inte enbart av arbetsledare och handledare vid den egna sjukvårdsenhe

ten. Vikten av ytterligare bedömning av kompetensen synes uppenbar varför

landstinget vill förorda någon ytterligare typ av kvalitetskontroll förlagd

utanför den klinik där specialisttjänstgöringen fullgjorts. Förslagsvis bör

detta kunna ske genom att ST-läkaren ges någon eller några månaders avslu

tande tjänstgöring vid exempelvis respektive regionklinik eller i andra hand

länssjukhus där specialisttjänstgöring kan fullgöras. Någon form av formali

serad specialistexamen bör enligt landstinget inarbetas i utbildningssyste

met. ',■.':■■■.;•■■

//a//a«(iy/fl«j/aw</srirtg
anser att det är betydelsefullt att alla läkare erhåller samma grundläggande
examination varför någon typ av formell specialistexamen bör göras
obligatorisk.

67

Utredningen
har enligt egen uppgift ingående diskuterat för- och nackdelar med en formaliserad
specialistexamen. Man har valt att inte föreslå en sådan utan i stället stödja
tankarna och sätta stort värde på att enskilda specialistföreningar engagerar
sig i frivilliga prövningar och examinationer. Häri

ligger
en-motsättning som kan få.praktiska konsekvenser. Hur kommer rnan,- Prop,,,1988/89:138

i framtiden bedöma värdet av den frivilliga examinationen? Kommer det att ,'■;
,

utbildas
en praxis att man måste ha denna examen för att få;en högre tjänst?i , ,; ,....,.,,.......,
,■

A/a/wö
owmMn har med beklagande konstaterat att: utredningen icke, .,, y, ,: .
, ..

dragit full konsekvens av sitt arbete genom att ej föreslå obligatorisk exami-;,,
,i ;.

nation. Uppehållande av kvalitetskrav:frarntyingar sådan obligatorisk ex- ,,, ,.,,:
■•■.■■ ;•..

amination. Det nu föreliggande förslaget qrn latt specialistkompetens god- .:
,, ,.,, ;

känns av en person lämnar enligt styrelsens uppfattning alltför stort tit- , ■,:■;;,

rymme för osäkerhet och variationer för enskilda läkare under speciaUstu.t-,■
i:, . ~. :.■

bildningen liksom vad beträffar skillnader, i kompetensnivå vid de skilda ut-,:..,

bildningsmöjligheter somiöreligger inom den,enskilda .speciaUteten. ,, ,, .,

Nordisk
arbetsmarknad ' ' ' ' ' '■ ■' ' ' ' '
'

Utredningen
bedömer att förslagen är förenliga med intentionerna i över? , ■
,-,

enskommelsen
om gemensam nordisk arbetsmarknad'för läkare och utgår < , ,,:

från att genomförandefrågprna
handläggs inom berörda nordiska samarbets- . , '.■-.■.

organ. ... :,- , ■ ,■. •,
■. ■ -i ,. :,

Underremisstidenharäoc/'a/ifyre/.jert
underhand haft vissa kontakter med, ' hälsomyndigheterna i de övriga nordiska
länderna. Styrelsen kan därvid : konstatera att LSU 85:s förslag till framtida
system för läkarnas specialistutbildning på ett principiellt sätt avviker från
de system som finns i övriga nordiska länder. Med hänsyn till gällande
överenskommelse om gemensam nordisk arbetsmarknad kan detta innebära vissa
problem i det nordiska samarbetet. Av de underhandskontakter som styrelsen har
haft har det dock framgått att dessa problem borde gå att lösa i den praktiska
tillämpningen av överenskommelsen. Ett nytt svenskt system för läkarnas
specialistutbildning får - trots principiella skillnader - inte bli något
hinder för fortsatt gemensam nordisk arbetsmarknad för läkare. Socialstyrelsen
utgår från att samråd med de övriga nordiska länderna sker innan definitivt
beslut tas om en förändrad vidareutbildning.

Kammarrätten
i Stockholm menar att en särskild fördel med förslaget är att det synes ägnat
att underlätta för svenska läkare att tjänstgöra i annat nordiskt land (bet. s
89 f). Det är angeläget att möjligheterna till ett allt mer vidgat samarbete på
området de nordiska länderna emellan tas till vara.

Det
är enligt Sveriges läkarförbunds mening ytterst angeläget att överenskommelsen
om gemensam nordisk arbetsmarknad kan upprätthållas.

Vilka
konsekvenser en specialistutbildningsreform enligt den modell som föreslås
kommer att få för den fria rörligheten på den nordiska läkararbetsmarknaden är
svårt att bedöma i nuläget. Ett mycket positivt drag i det svenska förslaget i
förhållande till de övriga nordiska länderna är att dubbelspecialisering möjUggörs,
något som är regel inom många medicinska verksamhetsområden i Norge, Finland oeh
Island, och i praktiken också i Danmark.

I
Norge, Danmark och Finland arbetas f.n. med målbeskrivningar och tjänstgöringsprogram
("genomförandeplaner"). I dessa länder har man dock valt att
parallellt bibehålla detaljbestämmelser i form av bl.a. lidsangivelser för
tjänstgöringsavsnitten samt uppdelning i huvud- och sidoutbildning. Vi-

dåre lägger man stor vikt vid kvalitetskontrollen när det
gäller utbildningsen- Prop. 1988/89:138 heter. Krav finns också på alt tjänstgöringarna
måste förläggas till olika kategorier av sjukhus. I Finland har t.ex. kravet
på tjänstgöring vid kategori 1-sjukhus höjts från 2 till 3 år. Andra utmärkande
drag för utvecklingen på specialistutbildningsområdet i de övriga nordiska länderna
är skärpta krav på handledning, utbildning av handledare samt krav på fler
obligatoriska kurser ("NLV-kurser").

Det är uppenbart att en avreglerad specialistutbildning i
Sverige måste arbeta med mycket höga kvalitetskrav, om svensk specialistutbildning
även i fortsättningen skall erkännas som likvärdig med den i de nordiska
grannländerna.

Planeringsfrågor

Utredningens förslag om ändrad utbildningsordning innebär
att det behövs en motsvarande förändring av den planeringsfunktion som är knuten
till vidareutbildningssystemet.

Följande instanser instämmer i utredningens förslag:
Landstingsförbundet, Hallands läns landsting, Värmlands läns landsting,
Gävleborgs läns landsung. Sveriges läkarförbundlSACO,

Följande instanser avstyrker utredningens förslag:
riksrevisionsverket, statskontoret, UHÄ, NUU,Samverkansnämnden i Norra
sjukvårdsregionen. Samverkansnämnden i Uppsala-Örebroregionen,

Samverkansnämnden i Uppsala - Örebroregionen anser att
utredningen är mycket vag när det gäller planeringsfunktionen och konkreta
förlag om hur den övergripande planeringen skall ske framledes.

I och med att systemet med FV-block föreslås upphöra
bortfaller de centrala myndigheternas direkta inflytande över fördelningen av
specialistläkare såväl gegografiskt som specialitetsvis. På AT-nivån kvarstår
enligt utredningen styrmöjligheterna i och med att dimensionering och
fördelning även fortsättningsvis föreslås ske efter beslut av hälso- och
sjukvårdsberedningen (HSB).

Inom Uppsala/Örebroregionen bedrivs sedan några är
tillbaka ett samarbete som i första hand avser FV-blocken. Den gemensamma
insatsen syftar till att öka kunskapen om de egna läkarbehoven inom olika
specialiteter och att förbättra samarbetet mellan landstingen i regionen i
denna fråga.

Ett annat syfte är att förbättra beslutsunderlaget så att
bättre överensstämmelse mellan de enskilda landstingens prognoser och
socialstyrelsens slutgiltiga fördelning av FV-blocken kan uppnås.

Inom Uppsala/Örebroregionen finns i dag kunskaper och
erfarenheter av läkarplanering .som motsvarar ett ökat regionalt
planeringsansvar Förutsättningen är dock ett utökat och förbättrat samarbete
mellan de centrala myndigheterna och regionen/landstingen.
Uppsala/Örebroregionen föreslår därför att ett konkret planeringsprogram
upprättas, vari ingår regelbundna av-stämningar mellan berörda nivåer vad avser
grunddata och prognosernas tillförlitlighet.

Det hittillsvarande planeringsarbetet har i huvudsak
inriktats på tidsperspektivet 2 - 3 år. Enligt Uppsala/Örebroregionens
uppfattning är det ange-

6 Ritsdagen 1988/89. 1 saml. Nr 138

läget att också
förändringar i det mer långsiktiga perspektivet analyseras och Prop.
1988/89; 138 att de politiska målsättningarna följs upp samt att förändringar
häri föranleder omprövning av utbildningsbehoven. Uppsala/Örebroregionens
landsting bidrar gärna till att en sådan arbetsordning kommer till stånd. .
:

Landstingsförbundet
anser att den styrning av läkarresurserna som en central fördelning av AT-block
ger har hittills varit det effektivaste sättet att påverka den regionala
fördelningen av läkararbetskraften. Detta instrument måste därför bibehållas
och, enligt förbundsstyrelsens uppfattning, om möjligt effektiviseras.
Förbundet anser liksom LSU att möjligheten fill dispens från blocktvånget bör
användas mycket restriktivt. Liksom tidigare bör det åvila landstingen att
årligen inrätta det antal AT-block som svarar mot den svenska
läkarutbildningen. Landstingen bör också ansvara för att AT-lä-karna får
adekvat handledning.

Vid
sidan av läkarfördelningssystemet har Landsfingsförbundet i flera omgångar
rekommenderat åtgärder för en mer solidarisk läkarförsörjning.För åren 1987
och 1988 finns rekommendationer med målsättningen att halvera antalet vakanta
läkartjänster genom att inrättandet av nya läkartjänster kraftigt skall
begränsas. En uppföljning av 1987 års verksamhet visar att landstingen
sammantaget hörsammat rekommendationerna. Variationerna i läkartillgången är
dock fortfarande stora.

En
rättvis fördelning av läkarresurserna över landet är av avgörande betydelse
för möjligheterna att ge en god vård på Uka villkor till hela befolkningen.
Intensifierade insatser blir nödvändiga för att detta mål skall kunna uppnås.

I
den överenskommelse som träffats mellan staten och Landstingsförbun- -det om
ersättningar från sjukförsäkring lill sjukvårdshuvudmännen för åren 1988 och
1989 (en fortsättnig på den s.k. Dagmar-överenskommelsen) slås fast att
parterna är överens om att snedfördelningen av läkarresurser överlandet är ett
stort problem. Styrmedel som bättre än det nuvarande skallge bristlänen
förutsättningar att öka sin läkarandel bör därför utvecklas. Parterna är
överens att gemensamt utarbeta en modell för detta.

Socialutskottet
har i ett betänkande (SoU 1986/87:37) framhållit att läkarförsörjningsfrågan
"nu måste övervägas mera samlat och i ett sammanhang så att det är möjligt
att få en helhetsbild av situationen. Enhgt utskottets mening bör därför
regeringen göra en samlad översyn av problematiken kring läkarförsörjningen och
förutsättningslöst överväga olika tänkbara åtgärder: Det omfattande
kunskapsmaterial som föreligger bör kunna bilda utgångspunkt för dessa
överväganden. Regeringen bör därför så snart det kan ske återkomma till
riksdagen med förslag om åtgärder". Riksdagen har anslufit sig lill denna
uppfattning.

Ett
ålgärdsprogram för en uppföljning av läkarförsörjningsfrågan har utarbetats av
socialdepartementet i samråd med socialstyrelsen och Landstingsförbundet.
Detta har redovisats och godtagits av HSB. En särskild arbetsgrupp under
socialdepartementets ledning skall i enlighet med Dagrhar-överenskommelsen nu
utforma ett förslag till ny modell för att uppnå en bättre fördelning av läkare
över landet.

Förbundet
anser att ett nytt planeringssystem för läkarefördelningen måste utformas och
är beredd atl överväga nya styrmedel som ersätter de '

70

hittillsvarande. Nya vägar måste sökas vid sidan av
utbildningssystemet. Ett Prop. 1988/89:138 undantag utgör fördelningen av AT-block.
Förbundet bedömer att den centrala tilldelningen av AT-block även fortsättningsvis
kommer att vara ett vik-tigt instrument för att åstsdkomma en mer rättvis läkarfördelning.

Förbundet avvisar med detta reservanternas argumentering i
den PM som

tillställts remissinstanserna. : .

När det gäller planeringen av läkarresurser till olika
medicinska verksamhetsområden kommer en stor del av ansvaret att vila på de
enskilda sjukvårdshuvudmännen. Till stöd för sin planering kan landstingen
använda bl.a. de bedömningar som socialstyrelsen skall göra rörande den
framtida medicinska utvecklingen.

Därutöver kommer en utvecklad regional samordning atl
krävas för att antalet specialister skall motsvara de samlade behoven.
Förbundet kan i stort ställa sig bakom den beskrivning LSU redovisar om
socialstyrelsens roll när det gäller att ta fram ett bra planeringsunderiag.
Det innebär bl.a. att socialstyrelsen måste bidra med analyser av och prongoser
för läkrabeman-■ ningen i landet och fördelningen på olika
verksamhetsområden.

Enligt Sveriges läkarförbunds mening bör man nu införa ett
system; där

landstingen själva får ansvaret att bedöma sitt läkarbehov. Det långsiktiga ,

läkarbehovel kan med fördel planeras gemensamt mellan landslingen i en

region. ,

Förbundet delar utredningens uppfattning att den
föreslagna fördelningen av AT-block är ett tillräckligt styrmedel. I övrigt bör
positiva stimulansåtgärder av det slag som i övrigt förekommer på
arbetsmarknaden användas för att rekrytera läkare.

Värmlands läns landsting påpekar att förslaget med
målbeskrivningar i stället för tidsbegränsade tjänstgöringsavsnitt torde komma
att innebära en ökad planeringsinsats huvudmännen sinsemellan där
samverkansnämnderna förväntats få en roll.

På områden där specialistutbildningen i huvudsak sker vid
regionsjukhus eller motsvarande kommer en solidaritet atl erfordras mellan
huvudmännen. För att Värmland även framgent skall kunna erhålla läkare inom
"smala" specialiteter måste en viss överutbildning ske, en utbildning
utöver vad regionlandstingen själva behöver. Här kommer samverkansnämnderna i
form av regionorgan att i planeringssammanhang inta en viktig position;

Malmöhus läns landsting anser att orri
tillsvidareanställning accepteras för läkarna fr.o.m. ST-perioden medför detta
att krav måste resas på ett annor- ' lunda planeringssystem för läkararbetskraften.
Det är utskottets uppfattning att planeringsfrågorna behandlats alltför översiktiigt
i betänkandet. Hur den framtida fördelningen av läkartjänster skall ske bör
enligt utskottets mening diskuteras ytterligare och förhandlas på central nivå
mellan staten och sjuk- ' vårdshuvudmännens företrädare varavid regional
anknytning möjligen kan bli aktuell. Denna viktiga fråga måste ytterligare
utredas på central nivå.

//a//fl/ids/öm-/a«d5r/ng'har ingen erinran mol de tankar
som framförs. Emellertid bör även de enskilda huvudmännen och de regionala samver-
■ . kansnämndernas roll lyftas fram. Planeringsinsatserna hos de
enskilda huvudmännen och samverkansnämnderna är en viktig del i de centrala
myndigheternas underlag. Den aktiva roll som huvudmännen och samverkans-

71

nämnderna
härvidlag kan spela har en avgörande betydelse för de centrala Prop.
1988/89:138 instansernas möjligheter att utarbeta adekvata styrinstrument. I
utredningen påtalas också det vetenskapliga rådets roll i att bedöma den
medicinska utvecklingen på sikt. Denna bedömning kompletterad med politiska
överväganden och aktuella planer från huvudmän och samverkansnämnder och med
aktuella uppgifter om läkarsituationen, åldersfördelning, pensionsavgångar m.m.
bör innebära ett bättre planeringsunderlag än som finns i dag.

Ett
genomförande av LSU 85 kommer att kräva betydligt större samordningsinsatser
än som erfordras med dagens utbildningssystem. Detta gäller såväl centralt,
regionalt, de enskilda landstingen som respektive basenhet.

När
det gäller utbildningens dimensionering, både geografiskt och inom olika
specialistområden, har utredningen ganska kortfattat föreslagit former för
central styrning av läkarutbildningen. Landstinget anser att det funnits skäl
att något tydligare diskutera hur dimensioneringen skall styras.

Inga
förslag ges till hur specialisttjänstgöringen skall kunna planeras på landstingsnivå
för att samtidigt kunna svara mot rekryterings-/utbildnings-och bemanningsbehov
samt handledningsmöjligheter. Inte heller belyser ut-, redningen hur tillsvidareförordnanden
skall kunna konstrueras för att inte få en konserverande effekt, en låsning i
utbildningssystemet. Ej heller belyses hur man skall kunna få en utbytbarhet
mellan läkare inom samma verksamhetsområde men utbildade vid
sjukvårdsinrättningar med olika bredd och djup i sin verksamhet och olika
avstånd till aktuell forskning och pågående utvecklingsarbete. Den föreslagna
utformningen ger ju mycket vida ramar för individuell uppläggning av olika
personers utbildningsinnehåll fram till specialistkompetens inom visst
verksamhetsområde.

Örebro
läns landsting framhäver att i en situation där man kan befara att ett
utbildningssystem med krav på tillsvidareförordnanden kommer att minska
tjänstgöringsutrymmet för fortsatt vidareutbildning i form av specialiseringstjänstgöring,
är det sannolikt än viktigare än i dag att man centralt i landet håller uppsikt
över egentliga behov av läkararbetskraft och att man bibehåller någon form av
styrning regionvis för att få tillstånd erforderUg utbildning. Risken är
annars stor alt möjligheter att kortsiktigt täcka aktuella bemanningsbehov prioriteras
före en mera långsiktig utbildningsplanering.

Samverkansnämnden
i Norra sjukvårdsregionen anser inte att planerings-och styrningsformerna för
allmän- och speciaUsttjänstgöringen fått en tillfredställande behandling i
utredningen. Både i analyser och slutsatser finns uppenbara brister.
Grundutbildningens dimensionering och dess avgörande betydelse för läkarförsörjningen
berörs överhuvudtaget inte av utredningen. Det är i dag helt uppenbart att en
totalt utökad grundutbildning i landet, med 20 nya platser till Umeå i en
första etapp, är en grundläggande förutsättning för att få tillräckligt många
läkare fill AT-och ST-tjänstgöringarna, särskilt i norrlandslänen.

RRV
anser att utredningens överväganden och förslag rörande låkarpla-neringen inte
är tillräckligt underbyggda. Bl.a. saknas en analys av hur den föreslagna
specialistutbildningen skall kunna fungera som ett centralt styrinstrument i
syfte att åstadkomma en ändamålsenlig fördelning av läkarna

på olika medicinska
verksamhetsområden och landsfingsområden.

72

RRV
har i revisionsrapporten Personal- och utbildningsplaneringen i häl- Prop.
1988/89:138 so- och sjukvården (RRV dnr 1984:235), granskat vissa förhållanden
av betydelse för läkarnas vidareutbildning. Inom ramen för nämnda revision
framhåller RRV nödvändigheten av en effektivt fungerande läkarplanering på
central nivå. RRV vill härvid peka på att specialistutbildningen inte bara är
ett kvalitativt planeringsinstrument utan fungerar också som ett kvantitativt
fördelningsinstrument. Detta i syfte att uppnå en balanserad läkarförsörjning
inom olika delar av landet.

Enligt
statskontorets uppfattning är det väsentligt att samtliga läkarstuderande
efter fullgjord teoretisk utbildning ges möjlighet att fortsätta sin utbildning
fram till legitimation. Såvitt statskontoret erfarit föreligger problem när det
gäller inrättande av de fastställda blocken i så motto att vissa sjukvårdshuvudmän
inrättar färre block för allmäntjänstgöring än som förutsatts. Enligt
statskontorets uppfattning bör HSB bevara sin karaktär av forum för
överläggningar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Däremot bör HSB inte
fatta formella beslut av vare sig politisk eller förvaltningsmäs-sig karaktär.
Det av socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet och Sveriges
läkarförbund framlagda förslaget till fördelning av AT-block bör därför
fastställas av regeringen. En sådan ordning kan komma att bidra till en bättre
följsamhet till AT-förslaget från sjukvårdshuvudmännen.

UHÄ
pekar på att inom högskolan är ansvaret för utbildningarnas innehåll i hög
grad decentraliserat. Även inom vidareutbildningen föreslås nu en ökad
decentralisering till sjukvårdshuvudmännen och till läkarnas organisationer.
Ett sådant målstyrt system som den totala läkarutbildningen nu blir måste
enligt UHÄ:s mening följas upp och succesivt utvärderas gentemot de mål som
statsmakterna fastställt för verksamheten.

UHÄ
har i nuvarande ansvarsfördelning planerings- och utvärderingsansvar för
läkarnas grundutbildning och forskarutbildning. Socialstyrelsen öve-tog 1981
planeringsansvaret för läkarnas vidareutbildning från Nämnden för läkares vidareutblding,
NLV. Denna nämnd betraktas som en utbildningsmyndighet och bl.a. UHÄ och de
medicinska fakulteterna fanns företrädda i nämnden. 1981 inordnades NLV i
socialstyrelsens uppgifter och NLV blev en rådgivande nämnd.

Enligt
UHÄ:s mening bör det nu övervägas om inte ett nytt organ kunde inrättas som har
till uppgift att följa utvecklingen inom hela läkarutbildningen utifrån de mål
som statsmakterna har ställt upp för respektive område och att bevaka
samordningen mellan de olika nivåerna. Denna nämnd, som lämpligen kan knytas
söm en expertnämnd åt hälso- och sjukvårdsberedningen, bör utses av regeringen
och företräda både socialdepartementets och utbildningsdepartementets
verksamhetsområde. Representanter för såväl läkarnas organisationer som
sjukvården måste också få inflytande. Nämnden måste garanteras tillräckliga
resurser för att kunna göra nödvändiga utvärderingar och kunna kriyta till sig
nödvändig expertis.

Överenskommelse om
planeringsfunktion

Utredningen förutsätter
att dessa frågor regleras i en förnyad överenskommelse mellan staten och
sjukvårdshuvudmännen. Utredningen pekar på

73

olika
vägar för upjbyggnaden av deri framtida planeringsfunktionen och för Prop.
1988/89:138 samhällets styrning av läkarfördelningen.

Blekinge läns landsting instämmer i utredningens förslag
och anser att det är positivt att varje landsting själva tar ansvar för sin
långsiktiga planering och dimensionering, vilket bör ge goda möjligheter till
en lokal anpassning till varierande förutsättningar.

StatskotUoret anser att även om läkartillgången generellt
sett är betydligt

bättre nu än tidigare kvarstår under överskådlig tid samhällets behov ay att

kunna påverka den geografiska fördelningen av läkare. Det är också enligt

statskontorets mening nödvändigt av såväl samhällsekonomiska skäl som av

kvalitetskäl att staten har mölighel att genom läkarfördelningen påverka lä

karkårens framtida inriktning och grad av specialisering. En möjlig väg kan

vara att regeringen på förslag av socialstyrelsen fastställer antalet platser
för

specialiseringstjänslgöring per region. Fördelningen inom regionen får där

efter ske genom interna överenskommelser och beslut av de i regionen ingå

ende sjukvårdshuvudmännen. .

Socialstyrelsens förslag bör tas fram efter dialog méd företrädareför
respektive region och i samråd med centrala organ i enlighet med hittillsvarande
principer. Oavsett hur planerings- och fördeelningsfrågorna löses i detalj
torde en planering och fördelning på den nivå som motsvarar LSU:s förslag till
specialisering vara orealistisk. Ambitionen när det gäller planering och
fördelning bör därför inskränkas till vad som kan betecknas som huvudinriktningar
eller basspecialiteter.

När det gäller specialistutbildningen anser ansvarsnämnden
att utredningen inte skapat några garantier för en jämn läkarfördelning i
landet. Utredningen har i alltför hög grad förlitat sig på effekter av
information och , rekommendationer från nationell nivå samt på ett solidariskt
uppträdande av sjukvårdshuvudmännen. Erfarenheterna hittills av ett sådant
system borde ha gett utredningen anleding att närmare överväga vilka medel som
bör kunna användas från statlig sida för att målet enligt 2 § hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) skall kunna uppfyllas, nämligen en god hälsa och én värd på lika
villkor för hela befolkningen: Nämnden anser således att planeringssystemet
inom hälso- och sjukvården bör ses över ytterligare. Då bör enligt nämndens
mening även ekonomiska styrmedel övervägas.

Göteborgs kommun berör planeringsaspekterna på riksnivå
med HSB och

socialstyrelsen som viktiga planeringsinstanser. De tankar som framförts

finns inget i och för sig att erinra emot. Emellertid bör även de enskilda hu

vudmännen och de regionala samverkansnämndernas roll lyftas fram. Plane

ringsinsatserna hos de enskilda huvudmännen och samverkansnämnderna är

en viktig del i de centrala myndigheternas underlag. Den aktiva roll som hu

vudmännen och samverkansnämnderna härvidlag kan spela har en avgö

rande betydelse för de centrala instansernas möjligheter att utarbeta adek

vata styrinstrument. I utredningen påtalas också det vetenskapliga rådets

roll i att bedöma den medicinska utvecklingen pä sikt. Denna bedömning

kompletterad med politiska överväganden och aktuella planer från huvud

män och samverkansnämnder och med aktuella uppgifter om läkarsituatio

nen, åldersfördelning, pensionsavgångar m.m. bör innebära ett bättre plan-

seringsunderlag än i dag. .

74

För regionsjukhusets vidkommande får de närliggande planeringsfrå-
Prop. 1988/89:138 gorna stor betydelse. Frågorna kan i stort delas upp i tre
huvuddelar.

-
utbildningsplanering
för den enskilde läkaren meddennes meriter och aktuell målbeskrivning som
.grund

-
en övergripande
planering av samtliga ST-läkaresbehov av tjänstgöringar inom andra specialiteterför
att uppnå specialistkompetens

-
regional
behovsplanering av tjänstgöringar påregionsjukhuset

För den enskilda kliniken på regionsjukhuset måste hänsyn
tas till såväl

-
tjänstgöringar
för egna öch för regionens ST-läkare

-
fortbildning
efter specialistkompetens med regionen som upptagningsområde

-
forskarutbildningen

Som framgår av ovanstående intar planeringsfrågorna en ur
administrativ synunkt framskjuten plats i det nya systemet. Det gäller såväl
centralt, regionalt som decentralt.

De enskilda landstingen inom en region kan inte var för
sig planera för sin läkarförsörjning. Ett regionalt samarbete både specialistvis
och övergri- , pande måste etableras. Göteborgs sjukvårdsstyrelse, som inom sig
rymmer ett universitetssjukhus, stödjer dessa strävanden.

Kostnader

Riksrevisionsverket noterar att utredningen ej redovisar
några kostnadsberäkningar kring de framlagda förslagen. Kostnader för olika
intressenter lämnas således obeaktade. Utredningen har därvid inte analyserat
förslagens ekonomiska effekter för staten och sjukvårdshuvudmännen. Enligt RRV:s
bedömning kommer sannolikt en förlängning av allmäntjänstgöringen från
nuvarande 21 månader till 24 månader att innebära ökade kostnader. Vidare
redovisas inte kostnader för framtagande och revidering av målbeskrivningar för
olika medicinska speciaUteter.

Landstingsförbundet anser att förslagets genomförande
innebär ett ökat ansvar och ökade kostnader för huvudmännen. Bl.a. betonas kUnikchefens/-motsv.
roll i specialistutbildningen. Kraven på kompetent och pedagogisk handledning
till läkarna ökar. Det lokala planeringsarbetet kan, åtminstone inledningsvis,
bli betydande. Förbundsstyrelsen anser att landstingen bör vara beredda att ta
på sig ett ökat ansvar, både för det inledande planeringsarbetet och för att
systemet skall fungera i övrigt. Detta kan ses som ett led i landslingens strävan
att förbättra och vidareutveckla vården.

Antalet specialiteter

Följande remissinstanser instämmer i utredningens förslag:
MFR, Värmlands läns landsting, Västerbottens läns landsting, Norrbottens läns landsUng,
Göteborgs kommun, Sveriges läkarförbund.

Följande remissinstanser delar inte utredningens förslag
angående vilka

specialiteter
som skall finnas framöver; UHÄ, statskontoret, försvarets sjuk-

75 vårdsstyrelse,
hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, NUU, Landstingsför-

bundet;
Uppsala läns tandsting. Västernorrlands läns landsting, Samverkans- Prop.
1988/89:138 nämnden i södra sjukvårdsregionen, TCO,

MFR
anser det är glädjande att LSU 85 inte minskat på antalet specialiteter utan
tagit hänsyn lill utvecklingen inom många frontområden och här skapat nya
specialiteter. Det är också glädjande att de så kallade behörighetsämnena nu
getts status av specialiteter. Flera av dessa är just frontområden inom
forskning och klinik.

Landstingsförbundet
konstaterar att utredningen frångått direktivens krav att antalet
kunskapsområden för vilka en formaliserad utbildning föreslås, starkt bör
begränsas. Utredningen vill i stället utöka antalet, specialiteter. Förbundet
beklagar att det inte varit möjligt atl forma ett förslag i enlighet med
direktiven. Ett formaliserat system för kompetensutveckling och centrala
utbildningsinsatser borde enligt styrelsen vara mest angelägel inom ett fåtal
breda kunskapsområden inom primärvård och länssjukvård. Dit borde resursinsatsen
från centralt håll koncentreras. En specialisering sker och skall självfallet
ske också inom andra och smalare delar av hälso- och sjukvården. En sådan
utveckling behöver dock inte samma centrala stöd.

Förbundet
ser utredningens ställningstagande som en kompromiss mellan olika intressen och
kan godta förslaget då det innebär en avsevärd avreglering i förhållande till
vad som gäller i dag. En förutsättning är emellertid att den avreglering också
får praktiskt genomslag i vårdorganisationen. De statliga bestämmelserna för
läkares yrkesutövning och då i synnerhet de som gäller det medicinska
ledningsansvaret och behörigheten medför f.n. besvärande låsningar när det
gäller att flexibelt använda läkarkompetensen. De medför att organisafionen avskärms
i snäva fack. Med fler specialiteter skulle dagens problem således förvärras
ytterligare. Huvudmännen måste ha möjlighet att organisera hälso- och
sjukvården utifrån lokala behov och förutsättningar. Organisatoriska enheter
med tvärvetenskaplig kompetens måste kunna utformas för att patienterna skall
få en god vård. Centrala bestämmelser får inte hindra en sådan utveckling.

När
det gäller frågan om det medicinska ledningsansvaret hänvisar förbundet till
sitt yttrande över den tidigare nämnda regeringspromemorian om ledningsansvaret
i den svenska hälso- och sjukvården (Ds 1987:4). Vad beträffar
behörighetsregleringen måste den ändras så att föreskrifter om behörighet till
anställning endast avser kompetensnivån legitimation. 1 övrigt måste
kompetensregleringen ske i form av allmänna råd från socialstyrelsen.

Uppsala
läns landsting pekar på att i utredningsuppdraget ingick att starkt begränsa
"antalet verksamhetsområden för vilka en formaliserad vidareutbildning
förslås". Från olika håll har kritik mot det nuvarande systemet framförts bl.a.
på grund av att den långt drivna subspecialiseringen har medfört svårigheter
att inom rimliga kostnader och med befintliga personella resurser upprätthålla
en adekvat jourverksamhet. Del är mot bakgrund av denna kritik förvånansvärt
att LSU 85 då föreslår en utökning av antalet specialiteter.

Statskontoret
pekar på att i direktiven till LSU framhålls bland annat att antalet
specialiteter - medicinska verksamhetsområden - starkt bör begränsas i
förhållande till vad som för närvarnde gäller. Utredningens förslag inne-

76

bär emellertid en icke oväsentlig utökning av antalet
specialiteter i förhål- Prop. 1988/89:138 lande fill vad som för närvarande
gäller. Enligt statskontorets uppfattning hade det varit av betydande intresse
om utredningen presenterat ett vidareutbildningssystem med ett begränsat antal
basspecialiteler som leder till specialistkompetens efter t.ex. fyra -fem år
och ett större antal kompletterande specialiteter för vilka krävs ytterligare
något ärs tjänstgöring. Ett alternativ kunde också ha varit ett
vidareutbildningssystem med ett antal basutbildningar omfattande t.ex. tre år
som kompletteras med ytterligare t.ex två år inom någon lämplig
vidareutbildning.

Försvarets sjukvårdsstyrelse pekar på att av direktiven
framgår att antalet verksamhetsområden, för vilka en formaliserad
vidareutbildning föreslås, starkt bör begränsas i förhållande till vad som för
närvarande gäller. Det är därför anmärkningsvärt att utredningen inte tagit
fasta på dessa direktiv, utan tvärtom föreslår en oförändrad mängd
verksamhetsområden eller rent av en utökning. Styrelsen påpekar vikten av en
bred baskompetens eflerom detta utgör grunden för att kunna upprätthålla jourtjänslgöring
på de mindre klinikerna vid länsdelssjukhusen.

Anvarsnämnden har förståelse för att utredningen har
föreslagit ett ökat antal specialiteter. Med den snabba medicinska utvecklingen
är det omöjligt för den enskilde läkaren att följa utvecklingen annal än inom
ganska begränsade kunskapsområden. En långtgående specialisering blir därför
nödvändig för att kunna upprätthålla höga kvalitativa krav på instser inom vård
och behandling. NUU pekar på att utredningen enligt sina direktiv skulle
beakta att antalet verksamhetsområden, för vilka en formaliserad
vidareutbildning föreslås, borde starkt begränsas i förhållande till vad som nu
gäller.

NUU anser att flera skäl talar för en sådan begränsning.
Utredningen har emellerid inte lagt fram några konkreta förslag i den frågan.
Enligt NUU:s mening bör regeringen därför föranstalta om ett fortsatt
utredningsarbete i syfte att åstadkomma en sådan begränsning. Drygt ett
decennium har nu gått sedan 1974 års regionsjukvårdsutredning tog fram det
underlag som låg till grund för propositionen 1980/81:9 om regionsjukvården.
Enligt NUU:s mening har utvecklingen visat att det finns anledning att
tillsätta en ny regionsjukvårdsutredning för att utvärdera utvecklingen sedan
1981 års riksdagsbeslut och klargöra frågor som rör bl.a. den framtida
regionsjukvårdens innehåll och organisation. När det gäller sådana
specialiteter som i första hand bör finnas endast inom regionsjukvården bör
ovannämnda fortsatta utredningsarbete i syfte att minska antalet medicinska
verksamhetsområden m.m. enligt NUU:s mening samordnas med arbetet i en ny regiqnsjukvårdsutred-ning.

Bl.a. mot bakgrund av det nyss anförda anser NUU att
regeringen inte genom ändring av behörighetsförordningen bör avhända sig
uppgiften att fastställa vilka specialiteter som skall finnas.

Östergötlands läns landsting pekar på att ur direktiven
kan utläsas att i uppdraget ingick att antalet verksamhetsområden, för vilka en
formaliserad vidareutbildning föreslås, starkt skulle begränsas jämfört med
nuläget. LSU 85 har gått den motsatta vägen. I detta läge menar landstinget att
det viktiga, ur huvudmannens synpunkt, är att en läkare inom en
"smal" specialitet har en fullgod utbildning och erfarenhet inom
modersspecialiteten, och på så

77

sätt får ell
brett verksamhetsområde. Detäf därför ur huvudmannasynpunkt , Prop..
1988/89:138 inget att erinra mot dubbelspecialisering eller mot att en
utveckling mot detta underlättas.

Utredningens förslag innebär tvärtemot direktiven en
utökning av antalet specialiteter. UHÄ förordar att antalet specialiteter
åtminstone inte skall öka. Innan beslut om antalet specialiteter fattas bör
enligt UHÄ:s mening utredas vilka konsekvenserna verkligen blir för bemanning
inom hälso- och sjukvården. UHÄ har i övrigt inga andra synpunkter på vilka
områden som skall bli egna specialiteter.

Bohuslandstinget ställer sig tveksamt till utökningen av
antalet specialite

ter och anser att utredaren inte har lämnat ett förslag i enlighet med uppdra

get. -.. ■

Det har sannolikt varit en svår uppgift att få till stånd
den breda kompe

tens som måste vara en'förutsättning för den framtida länssjukvården, så
. .

som den skisserats. Det torde också vara svårt att skapa önskvärd flexibilitet

som beredskap för verksamhets- och organisationsförändringar. Utred-- '

ningen syns inte heller ha lyckets helt i dessa delar.
Antalet specialiteter ökar. ■■.'-• i stället för minskar.
Dessutom förutsätts i utredningen att utbildningen i huvudsak skall ges
genom-tjänstgöring inom huvudspecialiteten. Några synpunkter på hur önskvärd
"dubbelspecialisering" skall komma till stånd finns inte.

Västmanlands läns landsting finner del anmärkningsvärt atl
utredningsförslaget omfattar en markant ökning av antalet specialiteter.

Gävleborgs läns landsUng saknar i utredningsförslaget en
logisk koppling mellan föreslagna mål och innehåll i läkarspecialistutbildningen,
och de hälsopolitiska målsättningarna och intentionerna enligt HSL och HS-90.

Utredningen har frångått direktiven eftersom antalet
föreslagna specialiteter tvärtom är fler än vad vi har för närvarande.

Det är av stor vikt att tillgodose att flertalet
specialiteter får en tillräcklig

bred kompetens för att möjliggöra planering av en bra och effektiv länssjuk

vård. ■:

Samverkansnämnden i södra sjukvårdsregionen anser att det
hade varit önskvärt att utredningen hållit fast vid direktiven och begränsat
antalet verksamhetsområden för basutbildning. Vid utveckling av ytterligare
specialitetsområden är det nödvändigt att behörighetsregler och möjligheterna
till en rationell jourorganisation beaktas. Samverkansnämnden förutsätter att
tillämpningsregler utformas så att huvudmännen kan lösa dessa frågor utan att
sjukvårdskostnaderna ökar.

TCO finner mot bakgrund av direktiven det anmärkningsvärt
att man trots detta lägger förslag om bibehållande av samtliga 44
specialiseringar samt dessutomm inrättande av 16 nya.

Det finns inget utredningsunderlag som redovisar och
motiverar varför ■ utredningen lägger förslag som så markant avviker från
uppdraget. Exempelvis sköts skolhälsovården i dag av allmän- eller barnläkare.
Skolsköterskan arbetar självständigt med större delen av skolhälsovården. Det
har inte , : redovisats några behov av förändringar varken organisatoriskt
eller kompetensmässigt för skolhälsovården. Allmän- och barnläkarspecialistutbildning-arna
kan mycket väl breddas så att de innehåller mer av kunskaper om

78

skolan,
dess arbetsmiljö och ungdomars behov. TCO anser alltså att en Prop.
1988/89:138 breddning av ovan nämnda specialistutbildningar bör göras enligt direkti-
ven, inte att en ny specialisering bör tillföras.

Allmänna
synpunkter

Förslaget
är enligt kammarrättens mening i det väsentliga väl ägnat att fyUa sill syfte.
Från de synpunkter som kammarrätten har att beakta finns endast smärre
invändningar. Domstolen tillstyrker därför, med vissa mindre reservationer som
redovisas i det följande, att förslaget genomförs.

Allmänt
vill kammarrätten dock ytterligare framhålla att det är viktigt att
socialstyrelsen bibehålls vid en stark roll på området. Därigenom skapas garantier
för att erforderUga övergripande bedömningar kommer att göras och atl
kvalitetsaspekterna i utbildningen beaktas i erforderlig mån över hela landet.
Domstolen hälsar därför med tillfredställelse att styrelsens funktioner
närmast synes bli stärkta i förhåUande till nuläget. Det är väsenfligt att styrelsen
har tillräckligt med resurser för att kunna effektivt fullgöra sina betydelsefulla
uppgifter på området. .

Handikapprådet
pekar på att personer med kommunikationshinder, t.ex. döva, talskadade, vissa
rörelsehindrade och psykiskt utvecklingsstörda, måste med hjälp av tolk och
personlig assistent kunna resonera med behandlande läkare om sin situation,
symtom och behandling. Därigenom ställs stora krav på tolketisk kompetens.
Läkarnas beredskap att klara flerhandikappade, som behöver flera specialiteter
samtidigt, måste uppmärksammas. Det gäller även små och mindre kända
handikappgrupper och motsvarande diagnosgrupper och speciaUteter. Utredningen
behöver kompletteras på dessa punkter.

Övergångsbestämmelser

Enligt
övergångsbestämmelserna till de föreslagna ändringarna i förordningen
(1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.
(behörighets- förordningen) får en legitimerad läkare, som påbörjat sin specialistutbildning
före ikraftträdandet av de ändrade bestämmelserna och som fullgjort huvuddelen
av utbildningen, fullfölja den enligt de äldre bestämmelserna i 3 §
behörighetsförordningen om vidareutbildning för specialistkompetens. Något
behov av övergångsbestämmelser tUl ändringarna i 2§ i förordningen har inte
ansetts föreligga (bet. s 88). De innehåller föreskrifter om den
allmäntjänstgöring som krävs för legitimation. Kammarrätten anser att det
skulle stämma bättre med de principer som brukar tillämpas, om alla som inlett
sin allmäntjänstgöring eller specialistutbildning innan de nya reglerna träder
i kraft får rätt att fullfölja tjänstgöringen enligt nuvarande ordning.
Övergångsbestämmelserna bör omarbetas i enlighet härmed. Tilläggas kan att i
fråga om specialiseringstjänslgöringen avsikten enligt motiven är ännu snävare
än författningstexten. Skulle en sådan lösning som sagt. nyss inte godtas, bör
åtminstone i fråga om allmäntjänstgöringen införas en sådan
övergångsbestämmelse som utredningen föreslår med avseende på specialisttjänstgöringen.

Ansvarsnämnden
kan inte instämma i utredninges förslag att den nya ut- Prop. 1988/89:138 bildningsordningen
skall tillämpas även på dem som påbörjat sin specialistutbildning. Förslaget
strider mot de principer som allmänt tillämpas i utbildningssammanhang. Var
och en skall givetvis kunna veta vilka premisser som gäller för den utbildning
som man går in i. Det innebär att de två systemen övergångsvis bör tillämpas parallelh.

Gotlands
kommun vill bestämt motsätta sig förslaget att den nya utbildningsordningen
skall tillämpas på de läkare, som redan påbörjat sin utbildning då de nya
bestämmelserna träder i kraft. Det kan möjligen godtas beträ-fande AT, men för
ST skulle en sådan bestämmelse medföra onödiga och oacceptabla svårigheter bl.a.
för bemannings-och ekonomisk planering.

Landstingsförbundet
kan inte ställa sig bakom atl förslaget skall tillämpas även för de läkare som
redan påbörjat sin specialistutbildning. Dessa bör få sin specialistkompetens
enligt nuvarande regler. Under en övergångsperiod måste således de två olika
systemen tillämpas parallellt. Trots de olägenheter som detta medför bedömer
förbundet att denna lösning är nödvändig eftersom förulsättningarna för
anställning är helt olika i de två systemen.

Uppsala
läns landsting anser att pågående FV-block enligt nuvarande blocksystem bör
fullföljas och éj kopplas till den nya utbildningen.

80

Innehåll . Prop. 1988/89:138

Propositionens
huvudsakliga innehåll..................... 1

1
Inledning..................................................... 2

2
Allmän motivering......................................... ...... 2

2.1
Bakgrund............................................. 2

2.2
Behovet av en förändrad
vidareutbildning för läkare efter läkarexamen 4

3 Allmäntjänstgöringen
(AT).............................. 4

3.1
AT - grunden för att utöva läkaryrket....... 4

3.2
Allmäntjänstgöringsperiodens
utformning.... 5

3.3
KvaUtetskontroll............... :.................. 7

4 Specialiseringstjänstgöringen
(ST)................... ...... 9

4.1
System med målbeskrivningar för de
olika specialiteterna 9

4.2
Målet för ST......................................... 10

4.3
Den praktiska tjänstgöringen................... 10

4.4
Anställningsform................................... .... 11

4.5
Systematisk utbildning - SK-kurser........... ..... 13

4.6
Kvalitetskontrollen................................. 14

4.7
Det nordiska samarbetet, m.m................. ..... 15

5 Läkarfördelning och
planeringsfrågor................ ..... 16

5.1
Det nuvarande planeringssystemet........... ..... 16

5.2
Skäl att förändra det nuvarande
planeringssystemet ... 17

5.3
Åtgärder beträffande AT för att nå en
jämnare läkarförsörjning 18

5.4
Ytterligare åtgärder för en
effektivare läkarförsörjning 20

6
Genomförande och övergångsbestämmelser....... 22

7
Hemställan.................................................. .... 22

8
Beslut........................................................ .... 22

81