Prop. 1988/89:153

Regeringens skrivelse 1988/89:153

1988/89:153

med redogörelse för en överenskommelse om vissa
ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år Skr. 1990

Regeringen
bereder riksdagen tillfälle att ta del av vad som har tagils upp i bifogade
utdrag ur regeringsprotokollet den 18 maj 1989.

På
regeringens vägnar Kjell-Olof Feldt

Bengt Lindqvist

Skrivelsens huvudsakliga innehåll

I
skrivelsen lämnas en redogörelse för den överenskommelse som träffats med företrädare
för sjukvårdshuvudmännen om vissa ersättningar från sjukförsäkringen för år
1990. Överenskommelsen bygger vidare på det system med schabloniserade
ersättningar till sjukvårdshuvudmännen som infördes fr.o.m. år 1985.

Den
behovsbaserade fördelning av den allmänna sjukvårdsersättningen, som infördes fr.o.m.
år 1988, blir fullt genomförd under år 1990. Detta innebär att skillnaden
mellan var och en av de tre behovsklasser som sjukvårdsområdena delas in i
blir 50 kr. per invånare.

En
viktig nyhet är att parterna enats om en gemensam kraftsamling för ökad
tillgänglighet och kapacitet i hälso- och sjukvården. För att få incitament till
det förändringsarbete som blir nödvändigt för att förkorta vårdköerna införs
under år 1990 en särskild ersättning på högst 50 milj. kr. Riktlinjer för
fördelning av dessa medel kommer senare atl utarbetas gemensamt av parterna.

För
att öka tillgången på psykoterapeutisk behandling lill rimliga kostnader för
den enskilde utges under år 1990 en särskild ersättning till sjukvårdshuvudmännen
på 19 milj. kr. som skall fördelas efter särskilda regler. Som villkor för
denna ersättning gäller att sjukvårdshuvudmännen genom vårdavtal knyter privat
verksamma legitimerade vårdgivare tfll sin verksamhet.

Den
allmänna sjukvärdsersättningen för år 1990 beräknas lill 12 778 milj. kr.
Totalt beräknas ersättningen till sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäk-

1
Riksdagen 1988189. 1 samt Nr 153.

ringen uppgå till 14 786
milj. kr. under år 1990. Dessutom utges under året Skr. 1988/89:153 ett
särskilt statsbidrag med 176 milj. kr. till den psykiatriska vården. Härvid har
även dygnsavgiften för patienter som ligger kvar vid rättspsykialrisk klinik efler
det att socialstyrelsen beslutat om sjukhusplacering höjts från 975 tifl 2400
kr.

Enligt
överenskpmmélsen förutsätts även några mindre ändringar i reglerna för ansluthihgenäv
privatpraktiserande läkare till den allmänna för--säkringens ersättningssystem.

I
överenskommelsen anges också att parterna nu är ense om att arbeta för en
överflyttning av huvudmannaskapet för sjukresor, ekonomiskt och administrativt,
från försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. den 1 januari 1991.
Parterna avser att senare under år 1989 träffa en särskfld överenskommelse i
denna fråga.

Socialdepartementet Skr. 1988/89:153

Utdrag
ur protokoll vid regeringssammanträde den 18 maj 1989

Närvarande:
statsrådet Feldt ordförande, och statsråden Hjelm-Wallén, Gradin, R.Carlsson,
Hellström, Johansson, Lindqvist, G. Andersson, Lönnqvist, Thalén, Nordberg,
Engström, Freivalds, Wallström, Lööw, Persson

Föredragande:
statsrådet Lindqvist

Skrivelse med redogörelse för en överenskommelse om vissa ersättningar
till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1990.

1 Inledning

En
god hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen är - i enlighet
med hälso- och sjukvårdslagen - övergripande mål för hälso- och sjukvården. Genom
den förändring av ersättningarna från den allmänna sjukförsäkringen lill
sjukvårdshuvudmännen som genomfördes år 1985 lades en väsentlig grund för en
vidareutveckling av hälso- och sjukvårdspolitiken enligt dessa utgångspunkter (prop.
1983/84:190, SfU31, rskr. 393).

Förändringen
innebar en övergång från prestalionsbundna ersättningar till en schabloniserad
och samlad ersättning per invånare. Den innebar också en samordning med
försäkringens ersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster i
syfte alt förbättra förutsättningarna för en samordnad planering av den
offentliga och privata hälso- och sjukvården. I samband med fastställandet av
ersättningarna för år 1987 (prop. 1985/86:167, SfU 1986/87:1, rskr. 9)
genomfördes vissa ytteriigare förenklingar i systemet bl.a. genom all
ersättningen för sjukhusvård inordnades i den allmänna sjukvårdsersättningen.

Genom
den överenskommelse som träffades om ersättningar för åren 1988 och 1989
infördes fr.o.m. år 1988 en behovsbaserad fördelning av den allmänna sjukvärdsersättningen
mellan sjukvårdshuvudmännen. Därvid uttalades atl en fullt genomförd utjämning
borde kunna uppnås fr.o.m. år 1990.

De
fördelningskrilerier som valts som grund för den behovsbaserade resursfördelningen
är olikheter i befolkningens dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering
samt antalet ensamboende äldre. Den behovsbaserade fördelningen innebär i
första hand att sjukvårdsområden med en relativt sett hög andel arbetare och
lägre tjänstemän erhåller en större ersättning än vad som annars skulle ha
varit fallet. Genom att införa en behovsbaserad fördelning av sjukvårdsersältningarna
uppnås således väsentliga fördelningspoliliska effekter. Sjukvårdshuvudmännen
ges ökade förutsättningar att anpassa hälso- och sjukvårdens resurser till den
ojämna fördelningen av behoven.

Under
andra halvåret 1987 utgavs särskilt statligt bidrag till vissa operationer.
Bidraget avsågs stimulera till en ökad operationskapacitet och ökad ge-

1*
Riksdagen J 988/89. 1 sami Nr 153.

nomströmning inom de tre
vårdområdena gråslarrsoperationer, operationer Skr. 1988/89:153 för nya
höftleder och kranskiirlsoperationer. Regeringen fastställde den 1 oktober 1987
vissa indikationer och krav som måste vara uppfyllda för att ersättning skulle
utgå.

I
enlighet med vad som angetts i den proposition som låg lill grund för beslutet
om den särskilda ersättningen (prop. 1986/87:114, SoU37, rskr. 340) omprövades
denna ersättning i samband med förhandlingarna om sjukvårds-ersättningarna för
åren 1988 och 1989. Härvid fastställdes att den särskilda ersättningen till
vissa operationer fr.o.m. år 1988 skulle inordnas i den allmänna sjukvårdsersätlningen.

De
regler om prioritering och vårdplanering och om upptagningsområden som
fastställts för fördelning av del statliga bidraget lill gråslarrs-, höftleds-och
kranskärlsoperationer skulle därvid gälla även för åren 1988 och 1989.

Efter
överläggningar mellan företrädare för socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen
har överenskommelse träffats om ersättningarna för år 1990.

Den
nu träffade överenskommelsen för år 1990 bygger på de principer som lagts fast
i de tre tidigare överenskommelserna, men innehåller också några viktiga
förändringar.

Den
behovsbaserade fördelningen av den allmänna sjukvårdsersättningen genomförs
helt fr.o.m. år 1990. Dessutom tillförs samtliga sjukvårdshuvudmän en lika
stor procentuell höjning av denna ersättning. Jag får i anslutning härtill
erinra om alt den särskilda ersättningen till vissa operationer ingår i den aflmänna
sjukvårdsersättnirngen även för år 1990.

Jag
vill i detta sammanhang starkt understryka atl det krävs forisatta kraftfulla
åtgärder för alt minska de långa väntetiderna inom de tre nämnda verksamhetsområdena.
Det råder enighet om alt de indikationer och krav som gemensamt har lagts fast
för den särskilda ersättningen till operationer för år 1987 skall fortsätta att
gälla i tillämpliga delar. Sjukvårdshuvudmännen skall således upprätta
vårdplaneringslistor för gråslarrsoperationer, höftledsoperationer och
kranskärlsoperationer. Patienterna delas in i olika prioriteringsgrupper och
för varje grupp har en från medicinsk synpunkt längsta planeringstid
fastställts. För nämnda operationer har patienten möjlighet att bli remitterad
till annat sjukvårdsområde om de angivna längsta väntetiderna överskrids.

Det
råder enighet om alt operationskapacitelen även fortsättningsvis måste öka och
belastningen över landet utjämnas. All landstingen inom ramen för de
ersättningar som utgår självständigt svarar för de nödvändiga prioriteringarna
är också naturligt men jag vifl i detta sammanhang betona vikten av alt
sjukvårdshuvudmännen bäde enskilt och i samarbete vidtar ål-gärder så att långa
väntetider kan elimineras. Vidare krävs en god framförhållning och
flexibilitet för atl undvika alt en motsvarande situation uppslår inom andra
medicinska verksamiietsområden.

Till
della kommer att staien och företrädare för landslingen för år 1990 har enats
om atl göra en gemensam kraftsamling för alt förkorta vårdköerna. En särskild
ersättning på högst 50 milj. kr införs för olika stimulansåtgärder. Medlen
kommer atl fördelas efter riktlinjer som parterna gemensamt skall utarbeta. I
bilaga 4 till överenskommelsen finns en närmare redovisning av

de insatser som parterna
därvid har enats om. ■ ' Skr. 1988/89:153

Socialstyrelsen
har i skrivelse till regeringen pekat på att sjukvårdshuvudmännens utbyggnad
av den psykoterapeutiska verksamheten inte svarar mot behoven och att åtgärder
behöver vidtas för att uppnå en tillfredsställande situation. Situationen har
skapat problem för många enskilda antingen genom långa väntetider till den
offentliga vården eller genom höga kostnader för behandlingar hos privata
vårdgivare. Mot denna bakgrund skall, enligt överenskommelsen, under år 1990 en
särskild ersättning utges till sjukvårdshuvudmännen på sammanlagt högst 19
milj. kr. att fördelas mellan huvudmännen efter särskilda regler, under
förutsättning atl huvudmännen genom vårdavlal knyter privata legitimerade
vårdgivare lill sig som ett komplement till de egna psykoterapeutiska
behandlingsresurserna.

I
enlighet med överenskommelsen bör också införas en särskild ersättning på
totalt högst 2 milj. kr. som efter prövning av Sjukvårdens och socialvårdens
planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) lämnas till de sjukvårdshuvudmän
som ålar sig att svara för produktkontrollregister avseende hela landet.

Jag
förordar all de i överenskommelsen angivna åtgärderna genomförs på det sätt som
redogörs för i det följande. De förslag som jag redovisar förutsätter inte
någon lagändring. Det ankommer således på regeringen atl fatta erforderliga
beslut. Riksdagen bör beredas tillfälle all la del av överenskommelsen genom
alt den fogas till protokollet i della ärende som bilaga 1. Jag kommer senare
alt föreslå regeringen att besluta om de förordningsbestämmelser som behövs
för genomförandet.

2 Gällande ersättningsregler

2.1
Det nya ersättningssystemet fr.o.m. år 1985

Sjukvårdsersältning
från den allmänna sjukförsäkringen utges enligt 2 kap. lagen (1962:381) om
allmän försäkring (AFL) i form av ersättning för bl.a. öppen hälso- och
sjukvård, tandvård, sjukhusvård, läkarvård eller sjukvårdande behandling som
utförs av annan än läkare. Vidare utges viss ersättning för
sjukvårdshuvudmännens kostnader för sjuktransporter och handikapphjälpmedel.
Från sjukförsäkringen utges dessutom ersättning till sjukvårdshuvudmännen för avinstitutionalisering
och förebyggande hälsovård. Ersättningarna utbetalas efler grunder som
regeringen fastställt.

På
grundval av en i mars 1984 träffad överenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvudmännen
infördes fr.o.m. år 1985 nya regler för ersättning från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen. I samband härmed infördes också nya regler för
anslutningen av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster lill
sjukförsäkringens ersättningssystem. I enlighet med den senaste
överenskommelsen mellan parterna för åren 1988 och 1989 gäller fortfarande -
med vissa mindre ändringar - det fr.o.m. år 1985 införda systemet.

2.2 Ersättningar
och ersättningsbelopp för år 1989 Skr. 1988/89:153

Merparten
av ersättningen för år 1989 utges liksom tidigare i form av en allmän
sjukvårdsersättning till sjukvårdshuvudmännen. Denna ersättning uppgår för år
1989 till 12039 milj. kr. och avser inte bara primärvård och övrig öppen vård, utan
även sjukhusvård och sjuktransporter. Fr.o.m. år 1989 har ett nytt
avgiftssystem för pensionärer vid sjukhusvård införts. Till följd av atl
avgifterna för sådan vård därmed inte längre debileras och uppbärs av sjukvårdshuvudmännen
har de fr.o.m. år 1989 tillförts ett belopp som motsvarar den beräknade summan
av dessa avgifter. Detta belopp har räknats in i den allmänna sjukvårdsersärtningen,
som fr.o.m. år 1988 fördelas enligt en behovsbaserad modell mellan
sjukvårdshuvudmännen. Sjukvårdshuvudmännen delas därvid in i tre behovsklasser
och omfördelningen av ersättningen sker stegvis under åren 1988 och 1989.
Slutmålet avsågs bli uppnått fr.o.m. år 1990. Den allmänna sjukvårdsersättningen
finansieras delvis genom statsbidraget till allmän sjukvård m.m. på 4300 milj.
kr.

Liksom
under de två närmast föregående åren lämnas särskilda ersättningar under år
1989 till sjukvårdshuvudmännen för avinstitutionalisering, för förebyggande
hälsovårdande åtgärder och för tillhandahållande av hjälpmedel ål handikappade
m.m. Di5 respektive belopp som utges per invånare är 95 kr., 48 kr. samt 85 kr.
Av sistnämnda ersättningsbelopp skall 4:10 kr. per invånare avräknas och
tillföras en särskild fond för Handikappinstitutets verksamhet. Övergångsvis
utges för år 1989 en särskild kompensation till Malmö kommun på 10 milj. kr.
för att underlätta anpassningen lill den överenskomna omfördelningen av den
allmänna sjukvårdsersätlningen.

Nu
angivna ersättningsbelopp och grunderna för dem - med undanlag av statsbidraget
till allmän sjukvård m.m. - har fastställts av regeringen i förordningen
(1984:908) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman från sjukförsäkringen
enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Enligt
en särskild överenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvudmännen utges elt
särskilt bidrag till den psykiatriska vården fr.o.m. år 1982 t.o.m. år 1991.
För år 1989 uppgår detta bidrag till 169 milj. kr.

2.3 Patientavgifter

Enligt
överenskommelsen för åren 1988 och 1989 skall de högsta patientavgifter som
sjukvårdshuvudman får ta ut för öppen offentlig sjukvård vara följande fr.o.m.
år 1989.

Läkarvård
60 kr. per besök. Tilläggsavgift 30 kr. vid besök hos den sjuke. Telefonrådgivning
25 kr.

Sjukvårdande
behandling (utfiird av annan än läkare) 35 kr. per behandling.

Även
dessa högsta avgifter har fastställts av regeringen i nyss nämnda förordning. Fr.o.m.
år 1987 gäller - på motsvarande sätt som vid andra läkarbesök efter remiss -
alt någon avgift för första läkarbesöket i offentlig sjukvård inte får tas ul
av patient som remitterats från läkare vid studerandehälso-vårdsmotlagning,
under förutsättning att patienten betalat avgift vid besöket hos den remitterande
läkaren.

För
sjukhusvård tas avgift ut av försäkringskassan genom avdrag på sjuk- Skr.
1988/89:153 penningen med högst 55 kr. per dag. För pensionärer med hel
ålderspension eller hel förtidspension vilka åtnjutit avgiftsfri sjukhusvård
under 365 dagar gäller fr.o.m. år 1989 ett motsvarande avgiftssystem. Avgiften
utgör räknat per vårddag en tredjedel av utgående pensionsförmåner från den aflmänna
försäkringen före skatt, dock högst 55 kr. Vårdavgifterna tas ut genom avdrag
vid utbetalning av pensionsförmåner av nämnda slag. Dessutom skall befrielse
helt eller delvis från avgiften kunna medges efter individuell prövning med
hänsyn till pensionärens ekonomiska förhållanden och behov av medel för egen
bostad eller för särskilda rehabiliteringsinsatser.

2.4 Villkoren
för privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters anslutning

till sjukförsäkringen m.m.

En
privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast ansluts till sjukförsäkringens
ersättningssystem genom att han förs upp på en förteckning hos försäkringskassan.
Fr.o.m. år 1985 krävs som huvudregel att sjukvårdshuvudmannen tillstyrker
detta. En sådan Ifllstyrkan sker normah genom att ett samverkansavtal träffas.
Den försöksverksamhet med fri etableringsrätt inom stödområdena A, B och C för
privatpraktiker med hellidsverksamhel som samtidigt infördes permanentades fr.o.m.
år 1988. En motsvarande förändring företogs då även i fråga om
försöksverksamheten med fri ersättningsanslutning över hela landet.

Dessutom
har vissa andra smärre förändringar och kompletteringar gjorts i
anslutningsreglerna. Det kan bl.a. nämnas att möjligheter har öppnats för privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster atl tillfälligt vikariera inom den offentliga vården
utan alt bli avförda från försäkringskassans förteckning. På motsvarande sätt
kan offentligt anställda läkare och sjukgymnaster tillfälligt vikariera inom
den privata vården. Vidare har ändringar företagits i anslutningsreglerna för
sjukgymnaster vid ersättningselablering i gruppmottagning så att rätten atl få
vara ansluten till försäkringen begränsats till den tid som sjukgymnasten
arbetar vid en sådan mottagning.

Frågan
om läkarpsykoanalytikernas möjligheter all kunna arbeta inom sjukförsäkringens
ram med hänsyn till de särskilda förhållanden som gäller för deras verksamhet
behandlades i såväl propositionen om vissa ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen för år 1987 (prop. 1985/86:167) som i motsvarande
proposition om ersättningar för åren 1988 och 1989 (prop. 1987/88:63). Därvid framhöfl
min företrädare dels det angelägna i alt frågan behandlades på ett positivt
sätt i sjukvårdshuvudmännens planering, dels all hon inte då var beredd att
föreslå några särskilda regler i fråga om läkarpsykoanalytikernas anslutning lill
försäkringen, men att hon noga skulle följa utvecklingen inom området. Jag
återkommer lill denna fråga i avsnitt 6.2.

2.5 Övrigt

Studerandeorganisationernas
hälsovård har sedan den 1 juli 1985 varit av

skild från den allmänna försäkringens ersättningssystem genom all ett nytt

system med statsbidrag då infördes för denna verksamhet. Ett nytt ersätt- '

ningssystem med
statsbidrag infördes även för företagshälsovård fr.o.m. den Skr. 1988/89:153
1 januari 1986, varför också denna verksamhet blivit avskild från försäkringens
ersättningssystem. Detta gav sjukvårdshuvudmännen formell möjlighet atl
debilera patientavgift för sådana besök i offentlig vård som sker efter remiss
av läkare inom studerandehälsovård och företagshälsovård. Fr.o.m. år

1987 gäller
dock att den patientavgift som försäkrad betalat vid besök hos

läkare inom nämnda vårdformer även innefattar sådan röntgen- och labora

torieundersökning, röntgen- och radiumbehandling och annan behandling

med joniserande strålning som vederbörande läkare har remitterat den för

säkrade lill. Vid remiss till en liikare inom offentlig sjukvård innefattar pa

tientavgiften också det första besöket hos den läkaren.

Fr.o.m.
år 1987 har också bestämmelserna om remiss från privatpraktiserande läkare efler
läkare vid företagshälsovårdsmoltagning ändrats så att del klart framgår att
avgiftsfrihet skall gälla även vid remiss till del sjukvårdsområde där den
försäkrade är bosatt. Samtidigt har bestämmelserna utvidgats så att de också
omfattar remiss Irån läkare anställd av studerandehälsovård-sorganisalion.

Den
1 juli 1988 förändrades eirsällningsreglerna för de organisationer som med
socialstyrelsens tillstånd bedriver rådgivning avseende födelsekontrol-lerande
verksamhet. Dessa får genom ändringen inte längre någon ersättning direkt från
försäkringen. Studerandeorganisalionerna får i stället ersättningen genom
statsbidrag, medan övriga organisationer får ersättning enligt vårdavtal med
sjukvårdshuvudmännen.

Fr.o.m.
år 1989 utges heller inte någon ersättning direkt från försäkringen lill de
enskilda sjukvårdsinrättningar som är uppförda på en av riksförsäkringsverket
upprättad förteckning. Dessa s.k. förteckningssjukhus förutsätts träffa
vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen om bl.a. de ersättningsbelopp som skall
lämnas från sjukvårdshuvudmännen till vårdinrättningarna. Riksförsäkringsverkets
sjukhus i Nynäshamn och Tranås omfattas dock inte av denna förändring.

3 Allmänna utgångspunkter för den nya överenskommelsen med
sjukvårdshuvudmännen

Som
grund för den överenskommelse som träffades hösten 1987 för åren

1988 och
1989 uppställde parterna gemensamt vissa utgångspunkter för häl

so- och sjukvårdens utveckling. Dessa utgångspunkter skulle ange inrikt

ningen av den hälso- och sjukvårdspolitik som borde föras under de när

maste åren. Utgångspunkterna finns även återgivna i den proposition som

grundades på nämnda överenskommelse (prop. 1987/88:63).

Parterna
är överens om alt de utgångspunkter som angetts i den senaste överenskommelsen
skall gälla även med avseende på överenskommelsen för år 1990. Det har därför
inte funnits skäl atl upprepa dessa i den nya överenskommelsen.

4
Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för år 1990 Skr. 1988/89:153

Mot
den bakgrund som jag tidigare redovisat vad gäller utvecklingen av ersättningssystemet
fr.o.m. år 1990 är det tillfredsställande atl den behovsbaserade fördelningen
av den allmänna sjukvårdsersättningen blir helt genomförd fr.o.m. år 1990.
Dessutom sker en generell höjning av denna ersättning till alla
sjukvårdshuvudmän med sammanlagt 648 milj. kr.

I
anslutning härtill får jag särskilt framhålla att vid fastställandet av den
allmänna sjukvårdsersätlningen har hänsyn tagils till att sjukvårdshuvudmännen
åtagit sig atl tillhandahålla insulinpumpar på motsvarande sätt som handikapphjälpmedel.
Della innebär att de diabetiker som kan tillgodogöra sig behandling med detta
hjälpmedel, efter framställning, skall kunna få tillgång till en sådan pump av
sin sjukvårdshuvudman.

Vid
fastställandet av nämnda ersättning har hänsyn också tagits lill atl sjukvårdshuvudmännen
åtagit sig dels att successivt bygga ut en taltjänst för personer med röst-,
tal- och språkrubbningar, dels en etappvis utökning av ansvaret för personer
som avlidit utanför sjukhus i fråga om dödsbevis, kliniska obduktioner m.m..En
närmare redovisning av det sistnämnda åtagandet finns intagen som bilaga 3 lill
överenskommelsen.

Överenskommelsen
för år 1990 innehåller en viktig nyhet i strävandena att ytterligare förbättra
tillgänglighet och kapacitet i hälso- och sjukvården. Staien och
Landstingsförbundet har kommit överens om all ett anlal åtgärder skall vidtas
för en gemensam kraftsamling. Vid samfliga sjukhus i landet skall situationen i
fråga om klinikfärdiga patienter, väntelistor och operationer m.m.
kontinuerligt belysas inom vissa specialiteter. Särskild experfls skall kunna
anlitas av sjukvårdshuvudmännen för att hjälpa till att lösa problemen. För ell
konstruktivt genomförande av de olika åtgärderna fordras att berörda
vårdenheter och landsting aktivt medverkar i framtagande av underlag för
analyser, medverkar i den fortsatta dialogen samt är beredda att göra
nödvändiga omprioriteringar. Kliniker och personalgrupper som gjort särskilt
förtjänstfulla insatser skall kunna ges stimulans i form av t.ex. stipendier
från sjukvårdshuvudmännen. För att få incitament lill förändringsarbelet
införs en särskild ersättning på 50 milj. kr. Medlen, som skall sökas av sjukvårdshuvudmännen,
kan användas lill konsulter, information, utbildning, försöksverksamhet m.m.
Närmare riktlinjer för fördelning av dessa medel kommer alt utarbetas gemensamt
av parterna. Socialstyrelsen svarar för uppföljning och utvärdering av
effekterna av insatta åtgärder. Det förutsätts att sjukvårdshuvudmännen svarar
för genomförandet av åtgärdsförslagen och därmed sammanhängande kostnader.
Innehållet i denna gemensamma kraftsamling finns redovisad i bilaga 4 till
överenskommelsen.

Vidare
vill jag understryka att parterna är överens om att vad som tidigare överenskommits
för att öka kapaciteten i fråga om vissa operationer inom sjukvården också
skall gälla för år 1990. Det gäller här indikationer för vårdplaneringslistor
och prioriteringar enligt vad som framgår av bilaga 2 till överenskommelsen.
För att en planerad utvärdering av effekterna skall kunna ske anges i
överenskommelsen alt huvudmännen skall redovisa antalet utförda operationer
inom de berörda områdena till socialstyrelsen senast

den 31
januari 1990. Skr. 1988/89:153

En annan väsentlig nyhet i överenskommelsen för år 1990 är
den särskilda ersättning som skall lämnas till sjukvårdshuvudmännen för att öka
tillgången på psykoterapeutisk behandling lill rimliga kostnader för de
försäkrade. För att samtliga sjukvårdshuvudmän skall kunna få elt reeflt
tillskott lill denna verksamhet utgår ersättningen dels som ett grundbelopp,
dels som ett invå-narrelaterat belopp. Huvudvillkoret för alt erhålla denna
ersättning är alt sjukvårdshuvudmännen genom vårdavtal knyter legitimerade
privatpraktiserande vårdgivare till den psykoterapeutiska verksamheten, t.ex. psykolerapeuler,
psykologer och läkarpsykoanalytiker. Delta villkor motiveras av att
sjukvårdshuvudmännens utbyggnad av delta område inte kommit att svara mot de
faktiska behoven, vilket socialstyrelsen framhållit för regeringen. Bl.a.
detta har medfört att en betydande del av det psykoterapeutiska
behandlingsbehovet komniit att erbjudas i form av privat verksamhet, något som
tyvärr ofta medfört höga kostnader för den enskilde. Det är därför - enligt
min bedömning - angeläget atl staten tillfälligt ger ett ekonomiskt stöd till
denna verksamhet för att öka tillgången på dessa behandlingar till kostnader
som den försäkrade kan betala och som dessutom räknas in under det s.k.
högkostnadsskyddet.

Ytterligare en nyhet i den nu träffade överenskommelsen är
den särskilda ersättning som införs för de sju kvårdshuvudmän som åtagit sig atl
svara för nationella produktkontrollregister. Över en framställning om sådan
ersättning skall yttrande avges av Spri. Riksförsäkringsverket svarar för
utbetalning av ersättningen.

Ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen för år 1990 skall
mot denna bakgrund sammanfattningsvis vara följande.

a) Allmän sjukvårdsersätining avseende såväl öppen
som sluten vård. Ersätt

ningen fördelas enligt den behovsmodell som tidigare beskrivits. Den sleg

visa omfördelningen når som planerats slutmålet år 1990. Sammantaget ut

ges allmän sjukvårdsersättning med 12778 milj. kr. för år 1990. Fördel

ningen av den allmänna sjukvårdsersätlningen mellan huvudmännen fram

går av bilaga 1:2 till överenskommelsen.

Vid utbetalning av den allmänna sjukvårdsersätlningen lill
respektive sjukvårdshuvudman skall avräknas det belopp som motsvarar under
närmast föregående år utbetalade försäkringsersättningar till
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som var verksamma inom respekfive
sjukvårdshuvudmans geografiska område.

b)
För att
underlätta avinstitutionalisering inom hälso- och sjukvården utges ersättning
med 95 kr. per invånare och år.

c)
För
förebyggande åtgärder inom hälso- och sjukvården utges ersättning med 48 kr.
per invånare och år.

d) För sjukvårdshuvudmännens lillhandahåflande av
hjälpmedel till handi

kappade utges hjälpmedelsersättning med 85 kr. per invånare och år. Av

hjälpmedelsersätlningen skall ett belopp motsvarande 4,30 kr. per invånare

för år 1990 tillföras en särskild fond för Handikappinstitutets verksamhet

m.m.

e) För åtgärder avseende en gemensam kraftsamling
för ökad tillgänglighet

och kapacitet inom hälso- och sjukvården utges ersättning med sammanlagt

10

högst 50 milj. kr. Riktlinjer för fördelning av dessa
medel skall utarbetas ge- Skr. 1988/89:153 mensamt av parterna. Efter beslul
om fördelning av medlen sker utbetalningarna genom riksförsäkringsverket.

f) För att möjliggöra för sjukvårdshuvudmännen alt öka
tillgången på psyko

terapeutiska behandlingsresurser utges en särskild ersättning med totalt

högst 19 milj. kr. för år 1990. Ersättningen, som skall fördelas mellan sjuk

vårdshuvudmännen, utges dels med 250000 kr. per huvudman, dels med

1,50 kr. per invånare och lämnas efter särskild rekvisition av riksförsäkrings

verket på grundval av vårdavtal med privata vårdgivare som sjukvårdshu

vudmännen träffar och socialstyrelsen godkänner.

g) För de sjukvårdshuvudmän som för nationella produktkontrollregister
ut

ges ersättning med sammanlagt högst 2 milj. kr. per år. Spri yttrar sig över

frågan om ersättning, som efter beslut utbetalas av riksförsäkringsverket.

Enligt en särskild överenskommelse mellan statens
förhandlingsnämnd och företrädare för Landstingsförbundet skall ett särskiU
bidrag utges lill den psykiatriska vården fr.o.m. år 1982 t.o.m. år 1991.
Bidraget är 169 milj. kr. för år 1989. För år 1990 bör bidraget vara 176 milj.
kr. med fördelning mellan sjukvårdshuvudmännen enligt speciella regler.
Överenskommelsen härom fogas lill protokollet i detta ärende som bilaga 2.

Den totala ekonomiska omfattningen av överenskommelsen om
ersättning från sjukförsäkringen för år 1990 framgår av följande
sammanställning.

Ändamål Totalbelopp

milj. kr.

1.
Allmän
sjukvårdsersättning 12 778

2.
Ersättning för avinstitutionalisering
95 kr./invånare 807

3.
Ersättning för
förebyggande

älggärder 48 kr./invånare 408

4. Ersättning för tillhandahållande

av hjälpmedel 85 kr./invånare 722

5. Särskild ersättning för ökad till

gänglighet och kapacitet i hälso-

och sjukvården 50

6. Ersättning för psykoterapeutisk

verksamhet 19

7. Ersättning till register för

produktkonlroll 2

14 786

Överenskommelsen innebär i förhållande lill ersättningarna
för år 1989 alt

det totala ersättningsbeloppet år 1990 ökar med 831 milj. kr. De invånarrela-

lerade ersättningarna som utges med oförändrade belopp per invånare år

1990 beräknas lill följd av den förhållandevis kraftiga befolkningsökningen

under de senaste åren stiga med sammanlagt 31 milj. kr. H

1** Riksdagen 1988/89. I saml. Nr 153.

Ersättningarna skall
liksom tidigare i huvudsak utges från den allmänna Skr. 1988/89:153 sjukförsäkringen.
I denna ingår också ett särskilt statsbidrag. I årets budgetproposition (prop.
1988/89:100, bil. 7) har för budgetåret 1989/90 under punkl E 16. Bidrag till
allmän sjukvård m.m. tagils upp elt förslagsanslag på

4 556
682 000 kr. I avvaktan på resultatet av de nu slutförda överläggningarna

med företrädare för sjukvårdshuvudmännen har anslagsberäkningen gjorts

med utgångspunkt från att det siirskilda bidraget skall utges med oförändrat

belopp på 4300 milj. kr. för år 1990. Utbetalningen från nämnda förslagsan

slag följer de allmänna ulbetalningsreglerna för den allmänna sjukvårdser

sättningen, vilket innebär att sjukvårdshuvudmännen uppbär ersättningen

månadsvis i efterskott.

Från
nämnda förslagsanslag finansieras också det särskilda statsbidraget till den
psykiatriska vården. Även för detta har anslagsberäkningarna i årets budgetproposition
gjorts med utgångspunkt från ersättningens storiek för år 1989, som är 169
milj. kr. Eftersom bidraget skafl uppgå till 176 milj. kr. för år 1990 kommer
utgiften atl öka med 3,5 milj. kr. för budgetåret 1989/90. Belastningen under
förslagsanslaget E 16. Bidrag till allmän sjukvård m.m. kan därför nu beräknas
uppgå till sammanlagt 4560182 000 kr. för nästa budgetår.

Överenskommelsen
innebär atl belastningen av förslagsanslaget D 1. Bidrag lill sjukförsäkringen
ökar rned 62 milj. kr under budgetåret 1989/90 i förhållande lill vad som
beräknades i årets budgetproposition.

5 Patientavgifter för öppen vård m.m.

Ett
av de viktigaste syftena med den allmänna sjukförsäkringen är att den skall
vara ett skydd mot höga sjukvårdskostnader för de försäkrade. Ersättningarna till
sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen är därför förknippade med
bestämmelser om de högsta patientavgifter som får tas ut av de försäkrade för
öppen vård. Fiir de till försäkringen anslutna privatpraktiserande vårdgivarna
finns motsvarande bestämmelser intagna i respektive vårdgivartaxa.

Som
ett resultat av överenskommelsen avseende ersättning lill sjukvårdshuvudmännen
för åren 1988 och 1989 höjdes de patientavgifter som offentlig sjukvårdshuvudman
högst får ta ut för öppen hälso- och sjukvård lill följande belopp fr.o.m. år
1989.

-
Läkarvård 60 kr. per besök.
Tilläggsavgift med 30 kr. vid läkarbesök hos den sjuke.

-
Telefonförfrågan hos läkare 25
kr.

-
Sjukvårdande behandling utförd
av annan än läkare 35 kr. per behandling (besök).

Parterna
har enats om all nämnda avgiftsnivåer skall gälla även för år 1990.

Jag
vill i anslutning till detta framhålla att parterna i den senaste och allt

jämt gällande överenskommelsen enades om alt göra en översyn av avgifts

systemet beträffande bl.a. avgiftsnivåer, högkostnadsskydd och statlig regle

ring. I det översynsarbete som nu fullgjorts har bl.a. ingått atl studera effek

terna av den inom Örebro läns landsting bedrivna försöksverksamheten med 12

enhetliga
patientavgifter inom offentlig öppen hälso-och sjukvård. För atl få Skr.
1988/89:153 ytterligare underlag till ett ställningstagande om eventuella
förändringar och förenklingar i avgiftssystemet, är parterna nu överens om att
denna försöksverksamhet - i enlighet med en framställning från Örebro läns
landsting - bör kunna utökas lill atl avse även de s.k. remissbesöken, dock med
undantag för de besök som är föranledda av ett akut vårdbehov. Till de s.k.
remissbesöken räknas också besök efter remiss från privatpraktiserande läkare,
läkare inom företagshälsovård, studerandehälsovård och läkare som har vårdavtal
med landstinget. Denna utvidgning av försöksverksamheten torde - i enlighet med
överenskommelsen - kunna genomföras redan fr.o.m. den 1 juli 1989.

I
övrigt skall de särskilda villkor gälla angående rätten atl la ut avgifterna som
följer av den nuvarande lydelsen av förordningen (1984:908) om vissa ersättningar
till sjukvårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring. Jag vill i anslutning härtill även meddela att jag kommer att
föreslå regeringen att de högsta patientavgifter som får tas ul av
privatpraktiserande läkare som är anslutna till sjukförsäkringssystemet höjs
med 10 kr. per besök fr.o.m. den 1 juli 1989.

6 Samverkan mellan de offentliga sjukvårdshuvudmännen och de
privata vårdgivarna

6.1
Anslutningsreglerna för privatpraktiserande vårdgivare

Med
hänsyn till de stora förändringar som företogs i ersättningssystemet fr.o.m. år
1985 bedömdes del vara naturligt all den verksamhet som bedrevs av privatprakfiserande
vårdgivare med anslutning till den allmänna försäkringen samordnades med
sjukvårdshuvudmännens verksamhet. En sådan skyldighet att samplanera finns
också inskriven i hälso- och sjukvårdslagen.

Reglerna
för privatpraktikers anslutning till sjukförsäkringssystemet utformades bl.a.
med denna utgångspunkt. Fr.o.m. år 1985 gäller därför som huvudregel att
försäkringskassan inte får föra upp en ny privatpraktiker på försäkringskassans
förteckning över anslutna vårdgivare om inte sjukvårdshuvudmannen tillstyrker
detta. Denna tillstyrkan förutsattes normalt ske genom att samverkansavlal
träffades mellan sjukvårdshuvudmannen och den enskilde vårdgivaren. För att få lill
stånd en jämnare regional fördelning av de privata vårdresurserna infördes på
försök fri anslutning till försäkringen vid etablering av privatpraktik inom
stödområdena A, B och C. Försöksvis infördes också över hela landet rätt för
heltidsverksamma privatpraktiker som övertar en befinflig praktik (ersättningselablering)
att få anslutning lill försäkringen utan krav på tillstyrkan av
sjukvårdshuvudmannen.

Fr.o.m. år 1988 gäller att
den tidigare försöksverksamheten med fri anslut

ning för privatpraktiker till försäkringen inom stödområdena A, B och C har

avslutats och alt reglerna har fastställts att gälla tills vidare. Några
ändringar

i dessa särbestämmelser bedöms inte vara motiverade för år 1990. Parterna

är också överens om all uppmana sjukvårdshuvudmännen även utanför

dessa stödområden att liksom tidigare tillämpa motsvarande synsätt vid ny- 13

etablering av
heltidsverksamma privatpraktiker inom läkarglesa delar av re- Skr.
1988/89:153 spektive landstingsområde.

När
det däremot gäller de fr.o.m. år 1988 gällande bestämmelserna om fri ersättningselablering
över hela landet anser parterna, mot bakgrund av resultatet av det
utredningsarbete som bedrivits gemensamt av Landstingsförbundet och Sveriges
Läkarförbund i syfte atl åstadkomma en bättre rekrytering av privatläkare över
landet m.m., alt dessa bör ändras i några avseenden för år 1990.

Enligt
nuvarande regler vid ersättningselablering, dvs. när en läkare övertar en
praktik från en läkare som är ansluten till försäkringen, gäller alt
försäkringskassan inte kan la hänsyn lill vad sjukvårdshuvudmannen framfört i
sitt yttrande till kassan, t.ex. vad gäller den tillträdande läkarens specialitet.
Härigenom kan således en bristande samordning uppkomma i förhållande lill
fattade beslut inom planeringen av hälso- och sjukvården.

För
att förhindra sådana konsekvenser av regelsystemet är det därför, enligt min
bedömning, rimligt att fri ersättningselablering begränsas till de fafl då
avgående och tillträdande privatpraktiker är verksamma inom samma specialitet.
Annan ersättningselablering bör prövas i enlighet med vad som sker vid
anslutning, dvs. med krav på tillstyrkan av sjukvårdshuvudman och därmed
sammanhängande samverkansavlal.

Vid
ersättningselablering som föranleds av att privatläkare pensionerar sig och som
avser övertagande av befintlig praktik med tillhörande mottagning,
patientregister m.m. är det motiverat, inte minst av hänsyn till patienterna,
att den avgående och tillträdande läkaren under kortare tid skall kunna arbeta
parallellt med varandra på mottagningen, varvid båda således bör få vara
anslutna lill försäkringssystemet. Som villkor härför bör dock gälla att den
avgående läkaren skall ha fyllt 65 år, all läkarna får arbeta samtidigt på
mottagningen övergångsvis under högst ett år samt att det sammanlagda besöksantalel
för läkarna under verksamhetsåret därvid inte får överstiga 6000 besök.

I
anslutning till detta kan jag med tillfredsställelse notera att Landstingsförbundet
och Sveriges Läkarförbund har enats om ett utvidgat lokalt samråd mellan
sjukvårdshuvudmännen och representanter för de privata vårdgivarna som ett led
i huvudmännens övergripande planering av vården. Det lill Läkarförbundet knutna
servicebolaget Praktikkonsull AB har erbjudit sig att informera och förmedla
uppgifter m.m. saml verka för atl framlida ny- och/eller ersättningselablering
i respektive län sker i enlighet med de av sjukvårdshuvudmannen redovisade
riktlinjerna.

Landstingsförbundet
och Läkarförbundet har också enats om atl i de fall en sjukvårdshuvudman
behöver komplettera sin verksamhet med kapacitet för sådana specialistålgärder
som inte ryms i läkarvårdslaxan, detta lämpligen kan ske i form av vårdavtal
mellan läkaren och huvudmannen.

14

6.2 Samverkan med
privatpraktiserande vårdgivare inom psykoterapi och Skr. 1988/89:153 psykoanalys

Socialstyrelsen
har i en skrivelse till regeringen under hösten 1987 framhållit att
sjukvårdshuvudmännens utbyggnad av den psykoterapeutiska verksamheten inte
svarar mot behoven och alt åtgärder behöver vidtas för alt uppnå en
tillfredsställande situation. Bl.a. detta har enligt socialstyrelsen medfört att
en betydande del av det psykoterapeutiska behandlingsbehovet kommit all
erbjudas i form av privat verksamhet med höga kostnader för den enskilde som
följd, såvida inte behandlingen skett hos en försäkringsansluten vårdgivare.
Som en konsekvens av detta är väntetiderna långa både lill sjukvårdshuvudmännens
psykoterapeutiska öppenvårdsmollagningar och tifl försäkringsanslutna psykolerapeuler
och psykoanalytiker.

Jag
har mot denna bakgrund gjort den bedömningen att speciella åtgärder måste
vidtas för att snabbt öka tillgången på av sjukförsäkringen subventionerad
psykoterapeutisk behandling för de försäkrade. Med hänsyn lill del betydande
utbudet av privat sådan verksamhet är det, enligt min uppfattning,
ändamålsenligt alt förorda en lösning som innebär att dessa vårdgivare vid
behov kan knytas till sjukvårdshuvudmännens verksamhet genom vårdavlal. En
sådan lösning innebär dels alt varje sjukvårdshuvudman själv får avgöra i
vilken utsträckning vårdavtal skall träffas, dels att de försäkrade i dessa
fall får betala avgift motsvarande vad som gäller inom offentlig vård samtidigt
som behandlingen omfattas av det s.k. högkostnadsskyddet för öppen sjukvård
och läkemedel.

Det
är därför, enligt min bedömning, tillfredsställande att parterna nu genom
överenskommelsen har enats om ett sådant utformat ekonomiskt slöd till denna
verksamhet på sammanlagt högst 19 milj. kr. för år 1990. För all garantera alla
sjukvårdshuvudmän en rimlig andel av detta slöd skall beloppet fördelas dels
med elt grundbelopp som är lika stort för alla, dels med ett belopp i
förhållande till antalet invånare. Som villkor för ersättning gäller dock, som
jag förut angivit, att sjukvårdshuvudmannen träffar vårdavtal med legitimerade
privata vårdgivare och all dessa vårdavtal godkänns av socialstyrelsen.
Dessutom skall gälla att denna försäkringsersättning helt skall täcka arvodet tifl
vårdgivaren med undanlag för gällande pafienlavgift. Med hänsyn till den
speciella utformningen av denna ersättning bör utbetalningarna göras av
rikförsäkringsverket.

Av
överenskommelsen framgår också hur dessa vårdavtal bör utformas. Del är
angeläget att socialstyrelsen även i fortsättningen följer utvecklingen inom
detta område och vid behov rapporterar om denna lill regeringen.

Beträffande privatprakfiserande
läkares anslutning till sjukförsäkringens

ersättningssystem gäller atl en läkare som är anställd hos sjukvårdshuvud

man med lägst 17 timmars veckoarbetstid inte får vara försäkringsansluten.

För kategorin läkarpsykoanalyfiker kan detta medföra problem, eftersom

del inte är möjHgt att kombinera en önskad halvtidstjänstgöring hos en sjuk

vårdshuvudman med verksamhet som privatprakfiker. Min företrädare har

tagit upp detta problem i anslutning lill de två senast

träffade överenskommelserna med sjukvårdshuvudmännen. Jag kan därvid

konstatera att parterna nu är överens om att sjukvårdshuvudmännen, för atl j5

16

underlätta läkarpsykoanalytikernas
möjligheter fill kombinerad verksam- Skr. 1988/89:153 het, aktivt skall verka
för atl via vårdavtal möjliggöra della. Parterna skall också gemensamt följa utvecklmgen
på detta område och, om så bedöms nödvändigt, kommer frågan att tas upp i
anslutning till nästa överläggning för att ytterligare underlätta berörda
läkares situation.

7 Huvudmannaskapet för sjukresor

Det
finns ett starkt samhällsintresse av atl de genom offentliga medel subventionerade
transporterna av äldre, sjuka och handikappade samordnas bättre än vad som sker
i dag. Huvudorsaken till den bristande samordningen är att transporterna har
olika huvudmän. I grova drag gäller all staten svarar för ersättningen av
sjukresorna, kommunerna för färdtjänsten samt landstingen och kommunerna
gemensamt för de kollekliva färdmedlen. Denna splittring medför att elt system
kan motverka ett annal och att möjligheterna all uppnå samordningsvinster, t.ex.
genom samåkning, är mycket begränsade. Till detta kommer atl den förestående avregleringen
av taxinäringen den 1 juli 1990 med denna splittring kan resultera i oönskade
kostnadseffekter för transporterna av äldre, sjuka och handikappade.

Mot
denna bakgrund har frågan om ett överförande av det administrativa och
ekonomiska ansvaret för sjukresorna från försäkringskassorna till landstingen
diskuterats sedan början 1980-lalel. Vid 1987 års överläggningar mellan staten
och sjukvårdshuvudmännen var frågan föremål för diskussion, men parterna fann
därvid atl någon ändring av den gällande ordningen inte var aktuell.

Jag
kan därför med tillfredsställelse konstatera att parterna, genom den nu
träffade överenskommelsen, enats om att ta upp överläggningar i syfte att
träffa en särskild överenskommelse om överflyttning av huvudmannaskapet för
sjukresorna ekonomiskt och administrativt till sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. år
1991. Eftersom elt ändrat huvudmannaskap för sjukresorna kräver lagändringar
avser jag, om en överenskommelse kan träffas, all återkomma till regeringen
med förslag om att förelägga riksdagen en proposition i frågan.

8 Hemställan

Jag
hemställer att regeringen bereder riksdagen tillfälle alt ta del av vad jag har
anfört om den träffade överenskommelsen om ersättningar från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen och därmed sammanhängande frågor.

9 Beslut

Regeringen
beslutar i enlighet med föredragandens hemställan.

SOCIALDEPARTEMENTET Skr. 1988/89:153

Bilaga
1

LANDSTINGSFÖRBUNDET

1989-04-20

Överenskommelse om ersättningar från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen för år 1990

Efter
överläggningar mellan representanter för staten och sjukvårdshuvudmännen har
överenskommelse träffats om ersättningar från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen under år 1990 enligt följande. Överenskommelsen grundas
på motsvarande överenskommelser år 1984, 1986 och år 1987 avseende ersättningar
för åren 1985 t.o.m. 1989.

1 Nuvarande
ersättningsbelopp

Följande
ersättningar utges lill sjukvårdshuvudmännen enligt nu gällande överenskommelse
för år 1989.

a)
Allmän sjukvårdsersättning
avseende såväl öppen som sluten vård med 12039 milj.kr.

b)
För avinstitutionalisering inom
hälso- och sjukvården 95 kr. per invånare.

c)
För atl ut\eckla förebyggande
åtgärder inom hälso- och sjukvården 48 kr. per invånare.

d) För
sjukvårdshuvudmännens tiflhandahållande av hjälpmedel för handi

kappade 85 kr. per invånare. Av hjälpmedelsersättningen skall ett belopp

motsvarande 4,10 kr. per invånare tillföras en särskild fond för handikappin

stitutets verksamhet m.m.

e) Övergångsvis
utges för år 1989 en särskild kompensation fill Malmö kom

mun med 10 milj.kr. för atl underlätta anpassningen till den överenskomna

omfördelningen av den allmänna sjukvårdsersätlningen.

Totalt
utges till sjukvårdshuvudmännen ersättningar från sjukförsäkringen och bidrag
till allmän sjukvård enflgt punkterna a)-e) med ca 13 955 milj.kr. för år 1989.

2 Ersättningar
för år 1990

Den
förändring av systemet för ersättningar fill sjukvårdshuvudmännen som genomfördes
år 1985 innebar all den allmänna sjukvårdsersätlningen i princip skall grundas
på elt enhetligt belopp per invånare och år. För atl mildra vissa omfördelningseffekler
har övergångsregler tillämpats, varigenom en utjämning mellan sjukvårdsområdena
har skett successivt.

Enligt
hälso- och sjukvårdslagen är vård på lika villkor för hela befolk

ningen ett grundläggande mål för hälso- och sjukvården. Vidare anges i la

gen att hälso- och sjukvården skall planeras med utgångspunkt i befolkning- jy

ens behov
av hälso- och sjukvård. I enlighet med de rikthnjer som riksdagen Skr.
1988/89:153 har antagit för hälso- och sjukvårdspolitiken innebär detta bl.a.
att metoderna för behovsbaserad resursfördelning bör vidareutvecklas såväl vad
avser fördelningen av statliga bidrag mellan olika landsting som vid
fördelning av resurser inom skilda landsting.

Vid riksdagsbehandlingen av den förändring av
ersättningssystemet som genomfördes år 1985 gav riksdagen regeringen i uppdrag
att beakta fördelningsfrågan med avseende på skillnader i vårdbehov vid
kommande sjukvårdsförhandlingar. Skillnader i vårdbehov är betingade dels av
olikheter i åldersfördelningen mellan olika sjukvårdsområden, dels av olikheter
i den socioekonomiska befolkningsstrukturen.

I enlighet med denna strävan är parterna enligt 1987 års
överenskommelse ense om att den allmänna sjukvårdsersättningen bör fördelas
efter en modell där sjukvårdsområdena delas i tre behovsklasser med hänsyn till
dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering, samt andel ensamboende äldre.
Mellan var och en av behovsklasserna skall skilja 50 kr. per invånare.
Omfördelningen av den allmänna sjukvårdsersätlningen mellan huvudmännen har
skett stegvis under åren 1988 och 1989. Slutmålet skall uppnås år 1990.

För atl nå della mål bör 91 milj.kr. av den totala
höjningen av den allmänna sjukvårdsersättningen för år 1990 på 739 milj.kr.
las i anspråk för detta. Återstoden, 648 milj.kr., fördelas andelsmässigt lika
mellan sjukvårdshuvudmännen så att skillnaden på 50 kr. mellan behovsklasserna
bibe-håfls.

Vid fastställandet av den allmänna sjukvårdsersättningen
har fr.o.m. år 1990 hänsyn tagits till atl sjukvårdshuvudmännen tillhandahåller
insulinpumpar på motsvarande sätt som handikapphjälpmedel samt svarar för en
successiv utbyggnad av en taltjänst för personer med röst-, tal- och språkstörningar
enligt den modell som bedrivits som försöksverksamhet i Uppsala läns
landsting.under åren 1986-1988.

Parterna har behandlat frågan om ökat ansvar för
sjukvårdshuvudmännen atl omhänderta personer som avlidit utanför sjukhus.
Parterna är ense om att pröva en etappvis utökning av sjukvårdshuvudmännens
åtaganden inom detta område i enlighet med vad som framgår av bilaga 3.

Frågan om elt överförande av det ekonomiska och
administrativa ansvaret för sjukresorna från försäkringskassorna till
sjukvårdshuvudmännen diskuterades vid 1987 års överläggningar, men ledde då
inte lill någon ändring av den gällande ordningen. Parterna avser att senare
under år 1989 träffa en särskild överenskommelse om en överflyttning av
huvudmannaskapet för denna försäkringsförmån ekonomiskt och administrafivt tifl
sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. den 1 januari 1991.

För all öka tillgången på psykoterapeutisk behandling fill
rimliga kostnader för den enskilde utges under år 1990 en särskild ersättning
till sjukvårdshuvudmännen på sammanlagt 19 milj.kr. Ersättningen bör utges med
ett grundbelopp på 250 000 kr. per huvudman och dessutom med 1,50 kr. per
invånare. Som villkor för denna ersättning gäller att sjukvårdshuvudmännen
genom vårdavtal knyter privat verksamma legifimerade vårdgivare som ett
komplement till de egna psykoterapeutiska vårdresurserna.

Sedan år 1987 har staten givit sjukvårdshuvudmännen bidrag
för att dessa

18

skall
förkorta väntetiderna fill behandling för grå starr, höftledsproblem Skr.
1988/89:153 samt kranskärlssjukdom. Under andra halvåret 1987 utgavs bidraget
som elt belopp per meroperafion inom de aktuella områdena. Fr.o.m. år 1988 har
bidraget inkluderats i den allmänna sjukvårdsersättningen. Såväl antalet kranskärlsangiografier
som antalet kranskärlsintervenfioner har ökat med ca 25 procent mellan åren
1987 och 1988. Operationerna mot grå starr har ökat med ca 6 procent mellan
nämnda år inom de 22 områden som lämnat redovisning. Antalet höftledsplastiker
har minskat med ca 3 procent i de 17 områden som lämnat redovisning.

För
atl ytterligare förbättra tillgänglighet och kapacitet i hälso- och sjukvården
har parterna i enhghet med vad som anges i en särskild promemoria som finns
redovisad som bilaga 4, enats om gemensam kraftsamling. För ett konstruktivt
genomförande av de i promemorian redovisade ambifionerna fordras alt berörda
vårdenheter och landsting aktivt medverkar i framtagande av underlag för
analyser, medverkar i den fortsalla dialogen samt är beredda att göra
nödvändiga omprioriteringar. För de olika åtgärder som ansetts erforderliga
för detta har under år 1990 införts en särskild ersättning på 50 milj. kr. Riktlinjer
för fördelning av dessa medel kommer alt utarbetas gemensamt av företrädare för
staten och landslingen.

Parterna
är vidare överens om att vad som tidigare överenskommits för att öka
kapaciteten i fråga om vissa operationer inom sjukvården också skall gälla för
år 1990 vad gäller indikationer för vårdplaneringslistor och prioriteringar
enligt den lydelse som framgår av bilaga 2. För alt en utvärdering av
effekterna skall kunna ske skall huvudmännen redovisa antalet utförda ope-rafioner
inom de berörda områdena til! socialstyrelsen senast den 31 januari 1990.

Till
de sjukvårdshuvudmän som åtar sig att svara för produktkontrollregister
avseende hela landet utges, efter prövning av Spri, en särskild ersättning med
sammanlagt högst 2 milj. kr.

Ersättningarna
till sjukvårdshuvudmännen för år 1990 skall mot denna bakgrund vara följande.

a)
AUmän sjukvårdsersältning
avseende såväl öppen som sluten vård. Ersättningen fördelas enligt den
behovsmodell som tidigare beskrivits. Den stegvisa omfördelningen når
slutmålet år 1990. Sammantaget utges allmän sjukvårdsersättning med 12 778 milj.kr.
för år 1990. Fördelningen av den allmänna sjukvårdsersättningen mellan
huvudmännen framgår av bilaga 1:2. Vid utbetalning av den allmänna
sjukvårdsersättningen till respektive sjukvårdshuvudman skall räknas från del
belopp som motsvarar under föregående år utbetalade försäkringsersättningar
till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som var verksamma inom
respektive sjukvårdshuvudmans geografiska område.

b)
För att underlätta avinstitutionalisering
inom hälso- och sjukvården utges ersättning med 95 kr. per invånare och år.

c)
För förebyggande åtgärder inom hälso-
och sjukvården utges ersättning med 48 kr. per invånare och år.

d) För
sjukvårdshuvudmännens tillhandahållande av hjälpmedel till handi

kappade utges hjälpmedelsersättning med 85 kr. per invånare och år. Av

hjälpmedelsersätlningen skall ett belopp motsvarande 4:30 kr. per invånare "

för år 1990 fil Iföras en särskild fond för handikappinsfitutets
verksamhet Skr. 1988/89:153 m.m.

e) För åtgärder med anledning av vad som angivits i bilaga
4 om en gemen

sam kraftsamling för ökad tillgänglighet och kapacitet i hälso- och sjukvår

den utges en särskild ersättning med högst 50 milj. kr. Rikflinjer för fördel

ning av dessa medel kommer senare att utarbetas gemensamt av parterna.

f) För att möjliggöra för sjukvårdshuvudmännen att öka
tillgången på psyko

terapeutiska behandlingsresurser utges en särskild ersättning med totalt 19

milj.kr. för år 1990. Ersättningen utges fill sjukvårdshuvudmännen dels med

250 000 kr. per huvudman, dels med 1,50 kr. per invånare och lämnas efter

särskild rekvisition på grundval av vårdavtal som sjukvårdshuvudmännen

träffat med privata vårdgivare.

g) För de sjukvårdshuvudmän som för produktkontrollregister
kan ersätt

ning utges med sammanlagt högsl 2 milj.kr. per år. Spri prövar frågan om

ersättning.

Anmärkning

Särskild överenskommelse träffas mellan staten och Landsfingsförbundet
om finansieringen av handikappinstitutets verksamhet m.m.

Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen framgår av
bilaga 1:1. Totalt beräknas ersättningarna tfll sjukvårdshuvudmännen från
sjukförsäkringen enligt punkterna a)-g) lill 14 786 milj.kr. för år 1990.

3 Patientavgifter

Liksom för år 1989 får offentlig sjukvårdshuvudman för
öppen hälso- och sjukvård ta ut patientavgifter med högst följande belopp fr.o.m.
den 1 januari 1990.

-
Läkarvård 60
kr. per besök. Tilläggsavgift med 30 kr. vid läkarbesök hos den sjuke.

-
Telefonförfrågan
hos läkare 25 kr.

-
Sjukvårdande
behandling utförd av annan än läkare 35 kr. per behandling (besök).

I den senaste överenskommelsen anges atl parterna skall göra
en översyn av avgiftssystemet beträffande bl.a. avgiftsnivåer, högkoslnadsskydd
och statlig reglering. I det översynsaibete som fullgjorts har bl.a. ingått att
studera effekterna av den inom Örebro läns landsting bedrivna försöksverksamheten
med enhetliga patientavgifter inom offentlig öppen hälso- och sjukvård.
Bestämmelserna härom finns intagna i förordning (1986:21) och gäller fill
utgången av år 1991. F"ör att få ytterligare underlag för ett stäflningstagande
om eventuella förändringar i avgiftssystemet är parterna överens om atl denna
försöksverksamhet - i enligt med en framställning från Örebro läns landsting -
bör kunna utökas tfll alt avse även de s.k. remissbesöken. Denna utvidgning av
försöksverksamheten bör dock kunna träda i kraft redan fr.o.m. den 1 juli
1989.

20

4
Samverkan mellan de offentliga sjukvårdshuvudmännen och de privata Skr.
1988/89:153 vårdgivarna

4.1
Öppen vård

Samverkan
mellan de privatpraktiserande vårdgivarna och sjukvårdshuvudmännen bör, i
likhet med vad som gällt fr.o.m. år 1985, regleras genom samverkansavtal som
träffas mellan den enskilde vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen.

Fr.o.m.
år 1988 gäller atl den tidigare försöksverksamheten med fri anslutning för
privatpraktiker fill försäkringen inom stödområdena A, B och C har avslutats
och alt reglerna har fastställts atl gälla fills vidare. Några ändringar i
dessa särbestämmelser bedöms inte vara motiverade för år 1990. Parterna är
också överens om att uppmana sjukvårdshuvudmännen även utanför dessa
stödområden att liksom tidigare tillämpa motsvarande synsätt vid nyetablering
av heltidsverksamma privatpraktiker inom läkarglesa delar av respektive
landstingsområde.

Mot
bakgrund av resultatet av det utredningsarbete som bedrivits gemensamt av
Landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund i syfte att åstadkomma en bättre
rekrytering av privatläkare över landet m.m., har parterna enats om vissa
ändringar i anslulningsreglerna för privatprakfiserande läkare.

Vid
ersättningselablering, dvs. när en läkare övertar en annans verksamhet sker
försäkringskassans prövning av denna förändring utan hänsyn till vad
sjukvårdshuvudmannen i sitt yttrande till försäkringskassan kan ange l.ex. vad
gäller den tillträdande läkarens specialitet. Den bristande samordning med
fattade beslut i fråga om hälso- och sjukvårdens planering som härigenom kan
uppkomma är inte tillfredsställande.

Fri
ersättningselablering bör därför begränsas till de fall avgående och tillträdande
privatläkare är verksamma inom samma specialitet. Annan ersättningselablering
bör prövas på motsvarande sätt som sker vid nyetablering, dvs. med tillstyrkan
i form av samverkansavtal.

Vid
ersättningselablering till följd av att privatläkare pensionerar sig och ersältningsetableringen
avser övertagande av befintlig prakfik med tillhörande mottagning,
patientregister m.m., finns det skäl för att den avgående och tillträdande
läkaren under kortare fid skall kunna arbeta parallallt med varandra på
mottagningen. Den avgående läkaren, som skall ha fyllt 65 år och den
tillträdande läkaren bör därvid kunna arbeta samtidigt på mottagningen
övergångsvis under högst elt år. Det sammanlagda besöksantalel får under
verksamhetsåret dock inte översliga 6 000 besök.

Dessa
förändringar bör dock kunna träda i kraft redan fr.o.m. den 1 juli 1989.

4.2
Psykoterapi och psykoanalys

Socialstyrelsen
har i skrivelse till regeringen framhållit alt sjukvårdshuvud

männens utbyggnad av den psykoterapeutiska verksamheten inte svarar mot 21

behoven
och att åtgärder behöver vidtas för att uppnå en fillfredsställande Skr.
1988/89:153 situation. Bl.a. detta har medfört att en betydande del av det
psykoterapeutiska behandlingsbehovet kommit att erbjudas i form av privat
verksamhet med höga kostnader för den enskilde som följd, såvida inte
behandlingen skett hos en försäkringsansluten vårdgivare. Som en konsekvens av
detta är väntetiderna långa både till sjukvårdshuvudmännens psykoterapeutiska
öppenvårdsmottagningar och till försäkringsanslutna psykolerapeuler och psykoanalytiker
inklusive läkarpsykoanalytiker

För
att i första hand möjliggöra en ökning av tillgången på psykoterapeutisk
behandling fill en rimlig kostnad för den enskilde utges under 1990 en särskild
ersättning tfll sjukvårdshuvudmännen med sammanlagt 19 milj.kr. med fördelning
mellan sjukvårdshuvudmännen dels med 250 000 kr. per huvudman, dels med 1,50
kr. per invånare. Som villkor för att erhålla denna ersättning skall dock gälla
all sjukvårdshuvudmännen - i enlighet med den modell som redan har börjat
tillämpas hos några huvudmän - träffar vårdavtal med sådana legitimerade
privata vårdgivare som bäst bedöms komplettera respektive huvudmans egna
behandlingsresurser. Härmed avses främst legitimerade psykolerapeuler och
psykologer saml läkarpsykoanalytiker. Vidare krävs alt träffade vårdavtal måste
godkännas av socialstyrelsen innan försäkringskassan kan lämna ersättning till
sjukvårdshuvudmannen. Ersättningsbelopp som inte tagils i anspråk före
utgången av år 1990 kan därefter inte utnyttjas.

Vårdavtalen
bör utformas så att antalet ersätlningsberätfigade behandlingstimmar anges
jämte arvodet per utförd behandling. Vidare skall framgå att en förutsättning
för ersättning är att behandlingen är föranledd av ordination av hos
sjukvårdshuvudmannen anställd läkare.

Regelsystemet
angående privatpraktiserande läkares anslutning till försäkringssystemet
innebär atl en läkare som är anställd hos sjukvårdshuvudman med lägst 17
timmars veckoarbetsfid inte får vara försäkringsansluten. För att underlätta läkarpsykoanalytikernas
möjligheter att inneha halvtidstjänstgöring hos sjukvårdshuvudman i
kombination med verksamhet som privatpraktiker är parterna överens om att
landstingen aktivt skall verka för att via vårdavlal möjliggöra en sådan delad
verksamhet. Parterna är vidare överens om att gemensamt följa utvecklingen inom
det aktuella området för att om så bedöms erforderligt, i anslutning till nästa
överläggning ta upp frågan om ytterligare åtgärder för atl underlätta de
berörda läkarnas verksamhet.

5
Uppföljning av verksamhet och resursanvändning

Enligt
1984 års överenskommelse bör socialstyrelsen årligen i samråd med
Landstingsförbundet tifl hälso- och sjukvårdsberedningen redovisa en sammanställning
och analys av de förändringar som har skett inom de områden för vilka
ersättningar utgår. Vidare angavs atl en närmare analys skall ske inom de tre
huvudområdena primärvårdens utveckling, de individ- och sam-hällsinriktade
förebyggande insatserna och psykiatrins utveckling mot öppnare vårdformer.

22

Socialstyrelsen har till
regeringen år 1986 redovisat den planerade och fak- Skr. 1988/89:153 tiska UlveckUngen
beträffande de förebyggande insatsernas omfattning och inriktning. Motsvarande
analys angående primärvårdens utveckling har redovisats år 1987. År 1988
redovisades det tredje huvudområdet psykiatrins utveckling mot öppnare vårdformer
och ökad samverkan.

Socialstyrelsen
redovisade år 1987 en första folkhälsorapport där bl.a. häl-sosituafionen
beskrivits i ett tidsmässigt, socialt och internafionellt perspektiv. Enligt
styrelsens planering skall en ny rapport kunna presenteras år 1990. Sedan år
1987 har stafistiska centralbyrån samlat sin statistiska redovisning om bl.a. hälso-
och sjukvården i en rapport Hälsan i Sverige. Utgivningen av rapporten innebär en
ambifionshöjning i förhållande fill fidigare redovisningar inom detta statisfikområde.

I
enlighet med vad som angivits i utgångspunkterna i överenskommelsen för åren
1988 och 1989 har regeringen fillkallat en utredare med uppgift att utarbeta ell
informationssystem som bl.a. skall göra det möjligt att följa resursanvändning
och produkfivitets- och effektivilelsutvecklingen inom hälso- och sjukvården
(dir. 1988:28). Utredningen har påbörjat sitt arbete och en första avrapportering
beräknas kunna ske våren 1990. Inom stafisfiska centralbyrån pågår vidare
uppbyggnaden av en databaserad slatistikdatabas avseende bl.a. statisfiska
uppgifter om hälsa och sjukvård.

Redovisningen
av statisfiska uppgifter om hälso- och sjukvården har således förbättrats
under de senaste åren. Härfill kommer att ell betydande utvecklingsarbete
pågår inom området.

6 Övriga
frågor

I
och med denna överenskommelse skafl följande frågor om ersättning fill sjukvårdshuvudmännen
vara slutligt reglerade. -Tillhandahållande av insulinpumpar (se avsnitt 2).

-
Successiv utbyggnad av en
taltjänst för personer med röst-, tal- och språkstörningar (se avsnitt 2).

-
S.k. enkla
dödsorsaksundersökningar m.m. (se avsnitt 2 och bilaga 3)

-
De innehållsmässiga
förändringar på grund av ny smittskyddslag m.m. vilka skett sedan
överenskommelsen avseende år 1987 varvid huvudmännens ersättning grundades på
ett utredningsförslag (SOU 1985:37).

-
Screening för kongenital binjurebarkhyperplasi
(CAH) (enligt tillägg till socialstyrelsens Allmänna Råd 1985:1).

-
Kostnader för läkarintyg som
allmän försäkringskassa behöver för prövning av ansökan om bilstöd lill
handikappade (enligt förordningen 1988:890).

-
Kostnader med anledning av
socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om beredning och hantering av radioakfiva
läkemedel på sjukhus och apotek (SOSFS 1988:27).

7 Utbetalningsregler

Ersättning
enligt punkterna 3 a)-d) utbetalas utan särskild rekvisition må- -,

nadsvis i efterskott.

Ersättning
enligt punkterna 3 b)-d) utges med angivna belopp för varje Skr. 1988/89:153
invånare som var bosatt inom sjukvårdsområdet vid årets början.

Ersättning
enflgt punkt e)-f) utges efter särskild rekvisition om villkoren i fråga om
utvecklings- och försöksverksamhet respektive vårdavtal är uppfyllda enligt
socialstyrelsens bedömning.

Ersättning
enligt punkl g) lämnas efler särskild rekvisition om villkoren är uppfyllda
enligt Spris bedömning.

Överenskommelsen
gäller under förutsättning alt den godkänns av regeringen och
Landstingsförbundels styrelse.

Anmärkning:
De författningsändringar som behövs för genomförandel av överenskommelsen
kommer alt utarbetas av socialdepartementet. Närmare tillämpningsanvisningar utarbetais
av riksförsäkringsverket efter samråd med Landstingsförbundet.

För
staien För Landstingsförbundet

Anders
Lönnberg Gunnar Hofring

24

Bilagal:! Skr. 1988/89:153

Den
ekonomiska omfattningen av överenskommelsen

Ändamål
Totalbelopp mflj.kr

_____________________________________ 1990

1.
Allmän sjukvårdsersättning 12 77.8

2.
Ersättning för avinstitutionalisering
95

kr./inv. 807

3. Ersättning för
förebyggande åtgärder

48
kr./inv. 408

4. Ersättning för
tillhanda hållande av

hjälpmedel
85 kr./inv, 722

5.
Särskild ersättning för ökad
tillgänglighet och kapacitet i hälso- och sjukvården 50

6.
Särskild ersättning för
psykoterapeutisk

verksamhet 19

7. Ersättning för produktkontrollregister 2

14
786

25

Bilaga 1:2

Skr. 1988/89:153

Fördelningen av
allmän sjukvårdsersättning år 1990

Landsting/kommun

Milj.kr. 1990

AB

C

D

E

F

G

H

K

L

M

N

O

P

R

S

T

U

W

X

Y

Z

AC

BD

1

MM

OG

2 475 386 385 588 450 260 352 229 420 787 366 442 642 403
430 400 377 435 439 398 205 379 400 83 366 681

12 778

Bilaga 2 Skr. 1988/89:153

INDIKATIONER FÖR VARDPLANERINGSLISTOR OCH PRIORITERINGAR

För operafionsområdena gråstarr, höftleder och kranskärl
skall sjukvårdshuvudmännen upprätta vårdplaneringslistor och prioritera
patienterna enligt här beskrivna principer. Dessa vårdplaneringslislor skall
användas som underlag för utjämning av väntetider. Indikafionerna skall
användas som grund för alt föra upp pafienler på respektive
vårdplaneringslista. Pafienterna delas in i olika prioriteringsgrupper och för
varje prioriteringsgrupp anges en från medicinsk synpunkt önskvärd längsta planeringsfid.

1 Gråstarroperationer

Med grå starr menas en grumling av ögats lins.
Linsgrumlingen påverkar ohka beroende på var i linsen gmmligen finns och hur
utbredd den är. Sjukdomen kan medföra olika symptom som t.ex. synnedsättning,
dubbelseende, bländningsbesvär, besvär vid avslåndsbedömning. Symptomen förekommer
ensamma eller i kombination.

Den vanligaste typen av grå starr drabbar äldre människor,
men också personer i arbetsför ålder kan drabbas. Behandlingen innebär att
operativt avlägsna den skadade ögonlinsen.

För grå starr skall följande operationsindikalioner och
prioriteringsgrupper gälla. Härmed bör det vara möjligt att tillgodose
patienternas individuella behov och beakta deras sociala situation vid
bedömningen.

Dubbel förtur:

- pafienler där risk för skada på ögat föreligger om
operation ej genomföres

utan dröjsmål.

Väntefid: högst en vecka.

Förtur

- patienter som är sjukskrivna för sin
synnedsättning eller som har synned

sättning som medför ökat hjälpbehov.

Väntelid: högst sex veckor.

Övriga förtursfall:

Vid ställningstagande till operation inom denna grupp
måste en avvägning göras mellan patientens medicinska situation inklusive
ögonsjukdomens svårighetsgrad och den begränsning och det handikapp som pafienten
upplever genom sin synnedsättning. Sålunda skall hänsyn tas inte endast fill
patienternas medicinska förutsättningar utan även lill den sociala
situationen. Mot denna bakgrund finns möjlighet för den enskilde läkaren atl
bedöma angelägenhetsgraden i det enskilda fallet.

En prioritering inom denna grupp sker genom alt den
önskvärda planeringstiden för patienter med synskärpa på 0,5 och sämre på
bästa ögat skall vara högsl sex månader.

Patienter
med synskärpa bättre än 0,5 på bästa ögat (dvs. bättre än syn- Skr.
1988/89:153 skärpekravet för körkortsseendel) får endast föras upp på
planeringslistan om synnerliga medicinska eller sociala skäl föreligger.

2
Höftledsoperationer

Total
höftledsplastik innebär att såväl höftledens ledpanna som ledhuvud ersätts med
kroppsfrämmande material. Ett mindre antal fall opereras med s.k. halvplastik,
en förr vanlig operation vid höflfraklur.

Den
vanhgasle indikationen fill operation är förslitning av ledbrosket (höftartros).
Övriga orsaker är främst komplikafioner efler höftfrakturer, reumatoid artrit
(ledgångsreumatism), medfödd höflsjukdom och allvarlig skada på ledpanna eller
ledhuvud. Vidare tillkommer omoperalioner (revi-sionsartroplastik) på grund av
lossning av 10-20 år tidigare utförd höftplastik. Denna indikation kommer alt
öka, särskilt bland de manliga patienter som opererades före 55-årsåldern

De
symptom som uppträder vid höftledssjukdom av här aktuell art är olika former
och kombinationer av belastningssmärla, vilovärk, stelhet och instabilitet.

När
behandling krävs är de första åtgärderna vanligen icke operafiva. Operation
övervägs när patientens smärta trots behandling är så svår att varje steg
smärtar eller att höften värker efter ansträngning och i vila (belastnings-
och viloläge). Stelhet och igångsättningssvårigheler är vanligen ej tillräckliga
indikationer. Funktionshindret skall vara så allvarligt att patientens förmåga
all klara sig själv och/eller sitt arbete är hotad.

Höflledsplastik
utförs endast i undantagsfall på patienter under 55 år med diagnos artros eller
komplikation efler höftledsfraktur. Denna ålderspriote-ring är baserad på
nuvarande kunskaper om hållfasthet och slitagestyrka hos proteserna samt dess
förankring. Däremot kan patienter med reumatoid artrit ha behov av
höftledsplastik redan i 20-30 årsåldern, trots de stora riskerna för re-operation
som detta medföi'.

Mol
bakgrund av ovanstående skall följande prioriteringsgrupper gälla för patienter
i behov av höftledsplastik.

Dubbel
förtur:

Plötsligt
uppträdande komplikationer vid höflfraklur (spikglidning) eller höftplastik
(protesbrott). Väntetid: högst en vecka.

Förtur:

-
revisionsartroplastiker (omoper.ition
av infekterad höftledsplastik)

-
reumatoida artriter
(ledgångsreumatism) med svåra smärtor hos patienter över 80 år

-
patienter som har nedsatt
rörlighet och smärta och förlängd väntetid medför risk för institutionalisering,
starkt försvårad rehabilitering eller starkt ökat hjälpbehov.

Väntelid:
högst fem månader.

28

Övriga
förtursfall: Skr. 1988/89:153

Vid
ställningslagande fill operation inom denna grupp gäller tidigare medicinska
diagnoser, dock framför allt förslitning i höftleden (artros) samt åldersprioritering
enligt vedertagen medicinsk praxis, dvs. 55 år och äldre. Därtill skall fogas
symptom (smärtor och rörelsehandikapp) som är så framträdande att patienten
upplever dem som oacceptabla. Angelägenhetsgraden av operation bör dessutom
bedömas ufifrån sociala indikationer såsom ADL-funktion (möjligheten att själv
klara den dagliga livsföringen) samt familje- och bostadsförhållanden. Vidare
skall beaktas risken för förfidspen-sionering av för övrigt arbetsför patient
samt risken för social isolering hos framför allt äldre patienter med
åtföljande oförmåga fill självständigt liv. Väntetid: högst tolv månader.

3
Kranskärlsoperationer

Kranskärlssjukdomen
beslår av "ålderförkalkning" (fettinlagring) i hjärtats kranskärl.
Åderförkalkningen utvecklas under lång tid, oftast flera deccen-nier, och leder
med tiden till olika sjukdomstillstånd. De vanligaste tillstånden är angina pectoris
(kärlkramp), hjärtinfarkt, hjärtarytmier m.m.

Kranskärlskirurgin
har en livsförlängande effekt jämfört med konventionell medicinsk behandling
för vissa grupper av patienter med kranskärissjuk-dom. Kranskärlskirurgin delas
upp i operationer och s.k. PTCA ("ballongdilatation").

För
kranskärlsoperationer och PTCA skall följande indikafioner och prioriteringsgrupper
gälla.

Dubbel
förtur:

-
inslabil angina pectoris
(plötsligt inträffad eller försämrad kärlkramp)

-
tät huvudstamsstenos
(förträngning i vänster kransartär) Väntetid: operation omgående (inom två
veckor).

Förtur:

-
svårt angina pectoris (dagliga
attacker och medicinberoende)

- patienter med mycket avancerade operabla
kärlförändringar Väntefid: högst fem månader.

UPPTAGNINGSOMRÅDEN

Om
väntetiden i respektive prioriteringsgrupp för de tre operafionsområdena
beräknas komma alt överskridas har patienten räll all begära all få operation
vid någon annan klinik, vid annat sjukhus eller hos annan sjukvårdshuvudman.
Sjukvårdshuvudmannen skall därvid aktivt pröva möjligheten atl remittera tfll
annan klinik som har kapacitet all ulföra operationen inom den önskvärda
planeringstiden.

Patienten kan således
remitteras lill sjukhus i främmande landsting om vården kan fås snabbare där
och patienten önskar att få operationen utförd på annan ort.
Landstingsförbundet åtar sig atl rekommendera de remitle-rings- och
ersättningsregler av riksavtalskaraklär som skafl vara fillämpliga vid denna
vård.

29

Bilaga 3 Skr. 1988/89:153

Dödsbevis, kliniska obduktioner m.m.

Staten
och Landstingsförbundet har i anslutning till överenskommelsen om ersättningar
från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen för år 1990 behandlat frågan om
ansvar för utfärdande av dödsbevis, ombesörjande av eventuell obduktion m.m. i
samband med dödsfall utanför sjukvårdsinrättning - dock inte oklara dödsfall
enligt dödsbeviskungörelsens närmare anvisningar. Parterna har enats om att
pröva möjligheterna för sjukvårdshuvudmännen atl åta sig ett större ans\'ar
vid dessa dödsfall.

Parterna
är därför överens om att som ett första steg i ett sådant utvidgat ansvar för
huvudmännen pröva en modell för omhändertagande av personer som avlidit utanför
sjukvårdsinrättning med följande huvudsakliga uppbyggnad.

Om
någon avlider alternafivt hittas död i sitt hem medan han är föremål för
samhällets omvårdnadsinsalser skall dödsfallet och omständigheterna kring delta
bli föremål för åtgärder enligt dödsbeviskungörelsens bestämmelser genom
sjukvårdshuvudmannens försorg. Genom kontakt med behandlande läkare kan
normalt klargöras om dödsbevis kan utfärdas på grundval av fillgängliga data.
Om så inte kan ske föranstaltas om klinisk obduktion. Avtransporl sker genom
begravningsbyråns försorg till begravningskapell på kyrkogård respekfive till
patologavdelning på sjukhus.

Om
jour- eller annan läkare kallas att konstatera dödsfall i hem utan att man då
vet om etablerad vårdkontakt finns skall denne antingen själv eller genom
kontakt med kollega utfärda dödsbevis om fillräcklig grund för detta finns och
under förutsättning att det inte finns anledning atl kontakta polis enligt
dödsbeviskungörelsens bestämmelser. Om dödsbevis inte kan utfärdas skall
läkaren anmäla dödsfallet till polis, som ansvarar för att dödsbevis utfärdas
i första hand genom särskilt utsedda kontaktpersoner inom hälso- och sjukvården
vars uppgift är att klargöra den dödes eventuella tidigare vårdkontakter. Kan
dödsbevis inte utfärdas på föreliggande underlag ombesörjer polisen transport
av den döde tifl rättsmedicinsk institution.

Personer
som hittas döda utomhus las liksom hitfills omband av polis för vidare
transport till rättsläkarstation. Vid tveksamhet om döden inträtt sker
transport till sjukhus med ambulans eller genom polisens försorg.

Staten
och Landstingsförbundet är vidare överens om att tillsätta en arbetsgrupp med
företrädare för sjukvårdshuvudmännen och staten med uppgift att utarbeta de
närmare förutsättningarna för ett genomförande av ovan angivna
ansvarsfördelning vid dödsfall utanför sjukhus fr.o.m. den 1 januari 1990.
Arbetsgruppen skall även följa och utvärdera den genomförda förändringen samt
pröva möjligheterna alt ge sjukvårdshuvudmännen ytterligare ansvar vid dödsfall
utanför sjukvårdsinrättning.

30

Bilaga
4 Skr. 1988/89:153

Gemensam kraftsamling för ökad tillgänglighet och kapacitet
i hälso- och sjukvården

1.
Problem

Olika
studier visar att andelen färdigutredda och färdigbehandlade patienter vid
sjukhusens akutkliniker på många håll är betydande. Å andra sidan finns ett
flertal exempel på motsatsen. Där problemet finns innebär detta risker för all
berörda patienter inte får den vård de bäst behöver. Köer, långa väntetider
och överbeläggningar ger försämrad tillgänglighet till vården. Detta ger också
ett dåligt utnyttjande av såväl personal som av t.ex. operationsavdelningar
och vissa andra servicefunktioner.

Dessa
problem synes inte enbart sammanhänga med varierande tillgång på personal, ekonomi
och andra resurser utan även med skilda sätt att organisera och administrera
verksamheten.

Problemen
har bedömts vara av sådan betydelse och omfattning att de motiverar
intensifierade insatser såväl vid enskilda vårdenheter som för landsfingen i
dess helhet och gemensamt för dessa. I ett nafionelll perspekfiv kan problemen
äventyra människors rätt till vård på lika villkor, vilket utgör motiv för
ökad statlig uppmärksamhet.

Insatser
krävs såväl vad gäller att förbättra tillgängligheten till vård som att öka
kapacitetsutnyttjandet inom vårdorganisationen. Insatser av detta slag ligger
väl i linje med förnyelsen av den offentliga sektorn.

2.
Uppläggning

Mot
denna bakgrund har staten och Landstingsförbundet kommit överens om att vidta
följande åtgärder:

*
sammanställning av vissa
grundläggande data

*
beräkning av vissa
jämförelsetal

*
presentation och diskussion av skiflnader
mellan olika kUniker med likartad verksamhet

*
anordnande av åtgärdsinriktade
seminarier kring uppmärksammade problem

*
bildande av expertgrupper

*
löpande redovisning av väl
fungerande lösningar m.m.

För
att främja ett positivt förändringsarbete avsätts särskilda medel.

Landstingsförbundet
avser härutöver att uppmärksamma särskilt förtjänstfulla insatser genom sfimulans
i form av stipendium eller dylikt för berörd personal.

Utgångspunkten
för åtgärdsförslagen är att vården måste formas ufifrån lokala förutsättningar
och krav samt att det därvid är av stor betydelse att få la del av andras erfarenheter
och resultat. Ansvaret för att utveckla verksamheten ligger odelat på resp.
huvudman. Föreslagna insatser ger huvudmännen bättre möjligheter att bedöma
uppnådda resuhat i relafion fifl befolkningens behov och insatta resurser samt
att komma till rätta med uppkomna problem.

31

3. Grundmaterial Skr. 1988/89:153

Under
1989 genomförs för vissa särskilt besvärliga problemområden med långa köer
och/eller hög andel khnikfärdiga patienter en kartläggning som på kliniknivå (motsv)
bör omfatta l.ex.:

*
upptagningsområdets befolkning
med fördelning på olika åldersgrupper

*
vårdplatser, vårddagar,
medelvårdtid, intagningar, beläggning samt - i förekommande fall - operationer

*
resurser i form av läkare och
övrig personal

*
antal väntande, väntetider samt
kriterier för uppsättning på väntelista

*
klinikfärdiga patienter

*
vissa relationstal där resurser
och prestationstal ställs emot befolkning och tillgängliga resurser samt
alternativa vårdmöjligheler

*
jämförelser mellan ohka
kliniker (motsv)

4.
Presentation, diskussion och analys av grundmaterialet

Det
är väl känt att del finns betydande skillnader mellan olika kliniker när det
gäller att nå ett visst resultat med en given resursinsats. Analysen bör syfta lill
att klarlägga åtgärder som visat sig effektiva för atl öka vårdens tillgänglighet
och begränsa andelen klinikfärdiga patienter. Av intresse kan t.ex. vara
samspelet med annan vård. Av särskild betydelse är här en väl utvecklad
samverkan mellan länssjukvård, primärvård och socialtjänst.

Andra
tänkbara åtgärder kan vara användning av vårdprogram, bättre planering av in-
och utskrivning, övergång från sluten fill öppen vård för vissa insatser,
förstärkning av kompetensen i jouren etc. En koncentrafion bör ske på åtgärder
med effekt på kort sikt men även behov av strukturella förändringar bör
uppmärksammas.

Arbetet
avrapporleras successivt genom de deltagande parternas försorg.

Berörda
klinik-, primärvårds- och sjukhusledningar m.fl. inbjuds till åtgärdsinriktade
seminarier kring uppmärksammade problem.

S.
Konsultinsatser

Som
elt stöd för alt genomföra nödvändiga åtgärder utses såsom medicinskt
huvudsakkunniga ett antal högt kvalificerade klinikchefer (motsv) med dokumenterat
goda resultat från respi. specialitet eller område.

De
medicinska experterna kompletteras av administrativ, hälsoekono-misk och vid
behov statistisk komi)elens etc. som täcker det aktuella området och som
svarar för kompletterande datainsamling, bearbetning och analys samt för
produktion av skriftligt material m.m.

6.
Resurser

För
att få ett gotl utbyte av insalta resurser krävs en väl fungerande samverkan
mellan vårdenheter, landsting och berörd expertgrupp. Arbetet förutsätter
också alt alla parter medverkar med de uppgifter som behövs liksom i analys och
i erforderligt förändringsarbele.

För
att få incitament till förändringsarbelet avsätts 50 miljoner kronor.

Dessa medel kan användas fill konsulter, informafion, utbildning, försök

m.m. Medlen kan sökas av landstingen, som för att erhålla dessa skall redo

visa elt preciserat åtgärdsförslag. Landslingen skall också avrapportera vilka

åtgärder som vidtagits samt hur medlen använts. 32

7. Organisation Skr. 1988/89:153

För
genomförande av de insatser som här har redovisats bildas en särskild ledningsgrupp
där staten och landstingen till lika delar är representerade. Till
ledningsgruppens uppgifter hör bl.a. att utse erforderliga expertgrupper och
alt utarbeta riktlinjer för fördelning av fillgängliga medel för utvecklings-
och försöksverksamhet.

Det
praktiska utrednings- och analysarbetet förutsätts genomföras under medverkan
av socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet.

Ansökan
om medel för utvecklings- och försöksverksamhet ställs lill so-, cialstyrelsen.
Styrelsen beslutar efter förslag från ledningsgruppen om fördelning av medlen
samt svarar för uppföljning och utvärdering av de insatta åtgärdernas effekter.

8.
Tidplan

Under
andra halvåret 1989,utarbetas det grundläggande materialet med successiv avrapportering
till berörda. Parallellt härmed utses också föreslagna expertgrupper.

Verksamhetsföreträdare
inom valda områden ges möjlighet att för 1990 söka medel för förändrings- och
utvecklingsarbete samt eventuella försök.

Den
särskilda ledningsgruppen svarar för en första samlad avrapportering. vid
halvårsskiftet 1990 då en bedömning bör ske av fortsatt verksamhet, dess: omfattning
och inrikning.

33

Bilaga 2 Skr. 1988/89:153

1989-04-26

Protokoll, fört vid förhandlingar den 20 april 1989 mellan
statens förhandlingsnämnd och företrädare för Landstingsförbundet om särskilt
bidrag till den psykiatriska vården m.m. Närvarande: Statens förhandlingsnämnd
Överdirektören Svante Englund Departementsrådet Maj-Britt Thårlin Grufberg
Departementsrådet Thomas Luttropp Avdelningsdirektören Birgitta Pettersson Landstingsförbundet
Ordförande Gunnar Hofring Ekonomidirektören Ulf Wetterberg Sektionschefen
Anders Hedberg

Staten och Landstingsförbundet har den 20 april 1989
träffat överenskommelse om ändrade regler för vissa statsbidrag och
ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen.

Vid förhandlingar denna dag har parterna enats om
följande.

1
Staten skall
till sjukvårdshuvudmännen utge ett särskflt bidrag till den psykiatriska vården
lill och med år 1991. Bidraget för år 1990 skall vara 176 miljoner kronor.
Nämnda bidrag skall fördelas mellan sjukvårdshuvudmännen enligt den till detta
protokoll fogade bilagan A.

2
Enligt 12 §
lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (1966:293) ankommer
det på socialstyrelsen att föranstalta om atl den som genom lagakraftvunnen dom
överlämnats fill sluten psykiatrisk vård utan dröjsmål intas på sjukhus för sådan
vård.

Parterna är ense om att det åligger respektive
sjukvårdshuvudman all även fortsättningsvis svara för vårdkostnaderna, sedan
domen vunnit laga kraft och socialstyrelsen beslutat om sjukhusplacering.
Ersättning för vårdkostnader då vederbörande kvarligger på rättspsykialrisk
klinik utgår år 1990 med 2400 kronor per vårddag.

3 Denna överenskommelse skall för att bli gällande
godkännas av rege

ringen samt av Landstingsförbundets styrelse och samtliga landsfingskom-

muner och berörda kommuner.

Detta protokoll är upprättat i två exemplar, av vilka
parterna tagit var sitt.

Slockholm den 20 april 1989

För svenska staten För Landstingsförbundet

Statens förhandlingsnämnd

Svante Englund Gunnar Hofring

BirgUta Pettersson Ulf Wetterberg

Bilaga A ' . :Skr. 1988/89:153

Fördelning
av SÄRSKILDA BIDRAGET för psykiatrisk vård för år 1990

Det
i förhandlingsprotokoll den 20 april 1989 under punkt I angivna beloppet skall
fördelas mellan huvudmännen enligt nedan.

Särskilt bidrag

för
1990

(1 OOO-tal kr)

34 672

4 752

704

10 736

8 976

7 744

1 056

4 752

3 168

6 160

528

8 624

1584

8 624

8 272

16 016

10 384

21 472

4 048

7 216

3 168

2 288

1056

Landsting/kommun

AB

C

D

E

F

G

H

K

L

M

N

O

P

R

S

T

U

W

X

Y

Z

AC

BD

I

MM

OG

Summa 176 000

Innehållsförteckning Skr. 1988/89:153

Sid

Skrivelsens huvudsakliga innehåll 1

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde , ,

den 18 maj
1989 . 3 '

1.
Inledning 3, .

2.
Gällande
ersättningsregler 5

2.1 Del nya ersättningssystemet fr.o.m.
år 1985 5

2.2 Ersättningar och ersättningsbelopp
för år 1989 6

2.3 Patientavgifter
' 6 ■ ■

2.4 Villkoren för privatprakfiserande
läkares och sjukgymnasters anslutning till sjukförsäkringen m.m. 7

2.5 Övrigt 7

3.
Allmänna
utgångspunkter för den nya överenskommelsen med sjukvårdshuvudmännen 8

4.
Ersättningar
till sjukvårdshuvudmännen för år 1990 9

5.
Patientavgifter
för öppen vård m.m. 12

6.
Samverkan
mellan de offentliga sjukvårdshuvudmännen och

de privata
vårdgivarna 13

6.1 Anslutningsreglerna för privatpraktiserande
vårdgivare 13

6.2 Samverkan med privatpraktiserande vårdgivare inom

psykoterapi och psykoanalys 15

7.
Huvudmannaskapet
för sjukresor 16

8.
Hemställan 16

9.
Beslut 16

Bilaga 1. Överenskommelse om ersättningar från
sjukförsäkringen

till sjukvårdshuvudmännen för år 1990 17

Bilaga 2. Överenskommelse om särskilt bidrag tfll den psykiatriska

vården, m.m. 34

36

gotab 89118, Stockholm 19