Prop. 1988/89:5

Regeringens proposition 1988/89:5

med förslag om ny smittskyddslag m. m.

Prop. 1988/89:5

Regeringen
föreslår riksdagen att anta de förslag som har tagits upp i bifogade utdrag ur
regeringsprotokollet den 18 augusti 1988.

På
regeringens vägnar Kjell-Olof Feldt

G.
Sigurdsen

Propositionens huvudsakliga innehåll

I
propositionen föreslås att 1968 års smittskyddslag ersätts av en ny smittskyddslag.
I den nya smittskyddslagen ges bestämmelser om smittskyddet. Med smittskydd
avses verksamhet till skydd mot att smittsamma sjukdomar sprids bland
människor.

Lagen
gäller i princip för alla smittsamma sjukdomar som sprids bland människor. De
flesta bestämmelserna gäller dock endast de allvarliga smittsamma sjukdomarna.
Dessa benämns i lagen samhällsfariiga sjukdomar. Bland dessa finns både
sjukdomar som är sexuellt överförbara och sjukdomar som sprids på annat sätt.
Den nya smittskyddslagen har inte någon generell särreglering för de veneriska
sjukdomarna.

Anmälan
skall göras till ansvariga myndigheter när det inträffar ett fall av smitta i
en samhällsfarlig sjukdom eller i en annan särskilt angiven sjukdom. Sjukdomar
som skall anmälas kallas anmälningspliktiga sjukdomar.

I
en bilaga till smittskyddslagen anges vilka smittsamma sjukdomar som skall
anses samhällsfariiga samt vilka ytterligare sjukdomar som är anmälningspliktiga.
Regeringen får i brådskande fall föreskriva att bestämmelserna om de
samhällsfariiga sjukdomarna skall tillämpas på en ny verkligt hotande sjukdom
som dyker upp, om sjukdomens verkningar inte var kända när bilagan upprättades
eller senast ändrades. En sådan föreskrift skall snarast underställas
riksdagens prövning. Vidare får regeringen föreskriva att en viss smittsam
sjukdom som annars inte är anmälningspliktig skall anmälas enligt föreskrifterna
i smittskyddslagen. Också en sådan föreskrift skall snarast underställas
riksdagens prövning.

Landstingskommunen
ansvarar för att behövliga smittskyddsätgärder

I Riksdagen 1988/89. t saml. Nr 5

vidtas
inom landstingsområdet. Kommunernas miljö- och hälsoskydds- Prop. 1988/89:5
nämnder skall ingripa mot smittkällor i den fysiska miljön. Varje läkare, både
de offentligt och de privaterksamma, har uppgifter inom smittskyddet.

Inom
landstingskommunen skall en särskild myndighet, smittskyddsläkaren, leda
smittskyddet. Smittskyddsläkaren utses av landstingskommunens hälso- och
sjukvårdsnämnd och verkar under nämnden i frågor som inte gäller
myndighetsutövning. Smittskyddsläkaren har förebyggande, samordnande och
övervakande uppgifter samt rena myndighetsuppgifter. Han har bl.a. befogenhet
att ingripa med de tvingande åtgärder mot enskilda som behövs för att hindra
smittspridning.

Socialstyrelsen
skall svara för tillsynen över smittskyddet i landet.

En
grundläggande princip i smittskyddslagen är att var och en som har anledning
anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att utan
dröjsmål söka läkare för provtagning och annan undersökning. Han är skyldig att
följa de förhållninsregler som läkaren meddelar honom. Förhållningsreglerna kan
vara av olika slag såsom anvisningar om kontakterna med läkaren, personlig
hygien eller hygien i allmänhet, förutsättningar för eller avstängning från
arbete eller skolgång, isolering i hemmet samt andra inskränkningar och
försiktighetsmått i den smittades livsföring. En läkare som undersöker eller
behandlar någon enligt denna lag benämns behandlande läkare.

Om
någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall han lämna läkaren de
uppgifter denne kan behöva för att kunna utröna varifrån - smittan kommit och
till vem smittan kunnat spridas.

Varje
läkare är skyldig att undersöka och behandla patienter vid samhällsfarlig
sjukdom. Skyldigheten gäller dock inte en privat verksam läkare som inte är
ansluten till sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.
Läkaren skall meddela patienten förhållningsregler och så långt det är möjligt
se till att patienten följer dem. Han skall också söka spåra smittan.

En
läkare som i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av en anmälningspliktig
sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska
laboratorium samt beträffande vissa sjukdomar även till miljö- och
hälsoskyddsnämnden. Anmälningar vid sjukdom som är sexuellt överförbar får inte
innehålla uppgift om identiteten på patienten eller på den som kan ha smittat
patienten.

Den
nya smittskyddslagen innehåller också bestämmelser om tvångsåtgärder.

Tvångsundersökning
får företas i fråga om den som har anledning anta att han har smittats av en
samhällsfarlig sjukdom och som inte utan dröjsmål frivilligt söker läkare för
undersökning. Detsamma gäller om en person som smittats av en samhällsfarlig
sjukdom uppger att han varit i kontakt med annan person på sådant sätt att
smitta kunnat överföras.

Vid
andra samhällsfariiga sjukdomar än de sexuellt överförbara får den som kan
antas ha blivit smittad av en sådan sjukdom omhändertas på sjukhus under den
tid det tar att klarlägga om han är smittad eller ej, om det av särskilda skäl
behövs för att förhindra befarad smittspridning. Omhändertagandet får dock avse
högst sju dagar.

Tvångsbehandling får inte förekomma. Prop. 1988/89:5

Den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom skall
tvängsisoleras om han inte frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs för
att hindra smittspridning. Tvångsisoleringen skall ske på ett sjukhus som drivs
av en landstingskommun. Tvångsisoleringen får pågå under högst tre månader, men
kan därefter förlängas med högst sex månader åt gängen.

Under tvångsisoleringen skall den smittade ges ett
psykosocialt omhändertagande som syftar till att ändra hans inställning och
livsföring så, att tvångsisoleringen kan upphöra utan risk för smittspridning.
Permission skall kunna beviljas.

Under tvångsisoleringen skall det vara möjligt att
undersöka ingående post, omhänderta och förverka narkotika, alkohol och andra
berusningsmedel och sprutor samt att företa kroppsvisitation och ytlig
kroppsbesiktning.

Någon särskild straffbestämmelse för den som sprider
smitta finns inte i smittskyddslagen. Beträffande sådana förfaranden finns
straffbestämmelser i brottsbalken.

Vidare innehåller den nya smittskyddslagen vissa
kompletterande bestämmelser om handläggningen av mål och ärenden, främst hos
förvaltningsdomstolarna.

All undersökning, vård och behandling som behövs från
smittskyddssynpunkt vid en samhällsfariig sjukdom är gratis för patienten inom
den landstingskommunala hälso- och sjukvården. En undersökning hos en
privatpraktiserande läkare för att utreda om någon har smittats av en
samhällsfarlig sjukdom är gratis för patienten. En förutsättning är dock att
läkaren är ansluten till den allmänna försäkringen. För övriga besök hos en
sådan läkare utgår föreskriven patientavgift.

De läkemedel som behövs frän smittskyddssynpunkt vid
behandling av en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten.

Vidare läggs fram förslag om en särskild lag som gör det
möjligt att den som är misstänkt för ett brott undersöks med avseende på
HIV-smitta, om den brottsliga handlingen är sådan att smitta därigenom kunnat
överföras till den som har utsatts för brottet. Förslaget tar i denna del i
första hand sikte på sexualbrotten. Lagförslaget föranleder ändring i
sekretesslagen (1980:100).

Smittskyddslagen föreslås träda i kraft den I juli 1989.

Lagen om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål
och lagen om ändring i sekretesslagen förslås träda i kraft den 1 januari 1989.

Lagförslagen
i denna proposition har granskats av lagrådet. Propositionen innehåller därför
tre huvuddelar: lagrådsremissen (s. 19), lagrådets yttrande (s. 327) och
föredragande statsrådets ställningstagande till lagrådets synpunkter (s. 340).

Den som vill ta del av
samtliga skäl för lagförslagen måste därför läsa alla tre delarna.

Vidare bör anmärkas att
vissa paragrafer i propositionens förslag till smittskyddslag har en annan
numrering än i lagrådsremissen. Lagrådsremissens 42-49 §§ motsvaras i
propositionen av 43-50 §§, 50 § har inte någon motsvarighet, 51 § motsvaras av
42 § och 52-71 §§ av 51-70 §§.

Prop. 1988/89:5

Propositionens
lagförslag Prop. 1988/89:5

1 Förslag till

Smittskyddslag

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1
§ Med
smittskydd avses i denna lag verksamhet till skydd mot att smittsamma sjukdomar
sprids bland människor.

2
§ Utöver
föreskrifterna i denna lag gäller om smittskydd vad som är föreskrivet i annan
författning.

Smittsamma sjukdomar

3 § Smittsamma sjukdomar indelas i samhällsfariiga
sjukdomar och övW-

ga smittsamma sjukdomar.

De samhällsfariiga sjukdomarna och vissa av de övriga
smittsamma sjukdomarna skall anmälas enligt föreskrifterna i denna lag. Sådana
sjukdomar benämns anmälningsplikliga sjukdomar.

De samhällsfariiga sjukdomarna och de övriga smittsamma
sjukdomar som skall anmälas anges i en bilaga till denna lag.

4 § Om riksdagens beslut om ändring av bilagan inte kan
avvaktas, får

regeringen föreskriva att bestämmelserna om samhällsfariiga sjukdomar

skall tillämpas från den tidpunkt som regeringen bestämmer på en viss

smittsam sjukdom som uppträder eller inom kort kan uppträda här i landet,

om sjukdomen bedöms dels ha hög smittsamhet eller kunna fä explosiv

utbredning, dels medföra hög dödlighet eller bestående skador bland de

smittade. En sådan föreskrift får meddelas endast om nämnda verkningar

av sjukdomen inte var kända vid tillkomsten av bilagan.

Regeringen får föreskriva att en viss smittsam sjukdom som
annars inte är anmälningspliktig skall anmälas enligt föreskrifterna i denna
lag.

Föreskrifter som meddelas med stöd av första eller andra
stycket skall snarast underställas riksdagens prövning.

Allmänna bestämmelser om ansvar och åligganden

5 § Varje landstingskommun svarar för att behövliga
smittskyddsåtgär

der vidtas inom landstingsområdet, i den mån annat inte följer av 9-11 §§.

Vad som sägs i denna lag om landstingskommuner gäller också
kommuner som inte ingår i en landstingskommun.

6
§ I varje
landstingskommun skall det finnas en smittskyddsläkare, som utses av hälso- och
sjukvårdsnämnden. I frågor som inte gäller smittskyddsläkarens
myndighetsutövning skall denne verka Under hälso- och sjukvårdsnämnden.

7
§
Smittskyddsläkaren skall, utöver vad som är särskilt föreskrivet i denna lag.

1. planera,
organisera och leda smittskyddet, Prop.
1988/89:5

2.
verka för
samordning och likformighet av smittskyddet,

3.
verka för att
förebyggande åtgärder vidtas,

4.
fortlöpande
följa smittskyddsläget i landstingskommunen,

5.
biträda miljö-
och hälsoskyddsnämnderna, läkare och andra som är verksamma inom smittskyddet i
deras smittskyddsarbete,

6.
undervisa
berörd hälso- och sjukvårdspersonal samt hälsoskyddspersonal i
smittskyddsfrågor,

7.
lämna
allmänheten råd och upplysningar i smittskyddsfrågor, samt

8.
även i övrigt
verka för ett effektivt smittskydd.

8
§
Smittskyddsläkaren skall få upplysningar frän och få del av uppgifter i
handlingar hos miljö- och hälsoskyddsnämnder samt hos läkare och andra som är
verksamma inom hälso- och sjukvården, om han i ett enskilt fall begär det och
behöver det för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt denna lag och
föreskrifter som meddelats med stöd av lagen.

9
§ Miljö- och
hälsoskyddsnämnden i en kommun svarar för att smittskyddsåtgärder vidtas mot
sådana djur, livsmedel, vattentäkter, avloppsvatten, ventilationsanläggningar
och andra objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar.

10
§ Varje läkare
skall i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet vara uppmärksam på förekomsten
av samhällsfariiga och andra anmälningspliktiga sjukdomar och vidta de
åtgärder som skäligen kan krävas. Om läkaren har kompetens för uppgiften och
inte är förhindrad att utföra den, är läkaren skyldig att undersöka den som har
anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom samt att
behandla den som för smitta av en sådan sjukdom. Undersöknings- och
behandlingsskyldigheten gäller dock inte en privat verksam läkare som inte är
ansluten till sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

11
§ En
läkare som undersöker eller behandlar någon enligt denna lag benämns
behandlande läkare.

Om behandlande läkares åligganden enligt denna lag finns
närmare föreskrifter i 15-23, 25-27, 29, 32 och 36 §§.

Samverkan

12 § Smittskyddsläkaren och miljö- och
hälsoskyddsnämnderna skall samverka med varandra och med myndigheter,
behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för
smittskyddet. Särskilt skall miljö- och hälsoskyddsnämnderna informera
smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för hans
verksamhet och samråda med honom om beslut och andra viktigare åtgärder som
berör smittskyddet.

Smittskyddsläkarna skall samarbeta i smittskyddsfrågor och
vid behov utbyta uppgifter som är nödvändiga för verksamheten.

Skyldighet att söka läkare och lämna upplysningar

13 § Den som har anledning anta att han har smittats av en
samhällsfariig sjukdom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare samt att låta
läkaren göra de undersökningar och ta de prov som behövs för att fastställa om
han har

smittats av en sådan
sjukdom. Han är också skyldig att följa de förhåll- Prop. 1988/89:5
ningsregler som läkaren har meddelat honom.

Bestämmelserna
i första stycket tillämpas också om en person som smittats av en samhällsfarlig
sjukdom uppger att han varit i kontakt med någon annan person på sådant sätt
att smitta kunnat överföras.

14
§ Den som har smittats av en samhällsfariig sjukdom skall lämna den behandlande
läkaren uppgift om den eller de personer som smittan kan ha kommit från och
förts vidare till samt lämna upplysningar i övrigt om varifrån smittan kan ha
kommit och vart den kan ha förts vidare.

Läkarundersökning
och förhållningsregler

15
§ Vid undersökning som avses i
13 § skall den behandlande läkaren ta de prov som behövs för att fastställa om
den undersökte smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Läkaren skall informera
den undersökte om den misstänkta sjukdomens art och smittsamhet.

16
§ Den behandlande läkaren skall
meddela den som undersöks för en samhällsfarlig sjukdom de förhållningsregler
som behövs för att hindra smittspridning. Reglerna får avse den undersöktes
kontakter med läkaren, hygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång samt
livsföring i övrigt. Förhållningsreglerna skall tas in i den undersöktes
patientjournal.

Läkaren
skall så långt det är möjligt se till att förhållningsreglerna följs.

17
§ Om den undersökte begär det,
skall smittskyddsläkaren pröva förhållningsreglerna. Smittskyddsläkaren får
ändra förhållningsreglerna på det sätt han finner mest ändamålsenligt.

18
§ Om den undersökte har
smittats av en samhällsfarlig sjukdom, skall den behandlande läkaren genom att
fråga den smittade söka få veta av vad eller vem han kan ha blivit smittad och
vilka andra som kan ha blivit smittade av samma smittkälla. Han skall också
söka få reda på till vem den smittade kan ha fört smittan vidare.

19
§ Om den som undersökts för en
samhällsfarlig sjukdom byter behandlande läkare, skall den läkare som övertar
behandlingsansvaret omedelbart underrätta den tidigare behandlande läkaren om
detta.

Anmälan
om samhällsfarlig och annan anmälningspliktig sjukdom

20 §
En läkare som i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av

en samhällsfarlig sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och

statens bakteriologiska laboratorium.

Vid
fall av samhällsfarlig sjukdom som avses i 1.2 bilagan till denna lag skall
anmälan göras även till miljö- och hälsoskyddsnämnden. Anmälan till nämnden
behöver dock inte göras om omständigheterna klart visar att smittkällan finns
utanför landets gränser.

21 §
En anmälan som avses i 20 § skall innehålla uppgifter om

1. den
smittades namn, personnummer och adress,

2.
den sannolika smittkällan,

3.
de sannolika smittvägarna,

4.
de förhållningsregler som
läkaren har meddelat samt de behandlings-

åtgärder och andra åtgärder som han har vidtagit för att
hindra smittsprid- Prop. 1988/89:5 ning.

5. andra uppgifter av betydelse för smittskyddet.

Om anmälan gäller en sjukdom som avses i 1.3 bilagan till
denna lag, skall uppgifter som avses i första stycket 1 och 2 inte lämnas i
anmälan.

22 § En läkare som i sin verksamhet konstaterar att
någon har smittats av

en annan anmälningspliktig sjukdom än en samhällsfarlig sjukdom skall

anmäla detta till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laborato

rium. Anmälan skall göras även beträffande annan sjukdom som är eller

som misstänks vara smittsam, om sjukdomen har fått en anmärkningsvärd

utbredning inom ett område eller uppträder i en elakartad form.

Vid fall av sjukdom som avses i 2.2 bilagan till denna lag
skall anmälan göras även till miljö- och hälsoskyddsnämnden.

23
§ En anmälan
enligt 22 § skall innehålla de uppgifter som behövs för att kunna följa
sjukdomens utbredning. Den skall inte innehålla uppgift om den smittades
identitet. På begäran av smittskyddsläkaren eller miljö- och hälsoskyddsnämnden
är dock den läkare som gjort anmälan skyldig att lämna smittskyddsläkaren eller
nämnden uppgift om identiteten samt andra uppgifter av betydelse för deras
smittskyddsarbete.

24
§ Om
smittskyddsläkaren efter att ha fått en anmälan enligt 20 eller 22 § finner att
ytterligare åtgärder behövs för att hindra smittspridning, skall han se till
att sådana åtgärder vidtas.

Särskilda åtgärder vid befarad smittspridning

25
§ Om en
behandlande läkare har anledning anta att en patient, som för eller misstänks
föra smitta av en samhällsfarlig sjukdom, inte kommer att följa eller inte
följer meddelade förhållningsregler, skall han skyndsamt underrätta
smittskyddsläkaren. Detta gäller också då en sådan patient avbryter pågående
behandling utan att den behandlande läkaren är införstådd med det.

26
§ Om den
behandlande läkaren i sitt arbete med smittspårning enligt 18 § finner
anledning anta att en person har smittats av en samhällsfariig sjukdom och
denne inte utan dröjsmål låter sig undersökas av läkaren själv eller av en
annan läkare, skall den behandlande läkaren underrätta smittskyddsläkaren om
detta.

27
§ 1 en
underrättelse enligt 25 eller 26 § skall den behandlande läkaren ange den
smittades eller misstänkt smittades namn, personnummer och adress samt andra
uppgifter som bedöms kunna vara av betydelse för smittskyddsläkarens fortsatta
åtgärder. En underrättelse enligt 26 § skall alltid innehålla uppgift om de
omständigheter på vilka den behandlande läkaren grundar sin misstanke om
smitta.

28
§ Efter att ha
fått en underrättelse enligt 25 eller 26 § skall smittskyddsläkaren vidta de
åtgärder som behövs för att hindra vidare smittspridning eller för att få till
stånd läkarundersökning av den som misstänks vara smittad. Innan
smittskyddsläkaren tillgriper en tvångsåtgärd bör han söka nå rättelse på
frivillig väg, om det kan ske utan risk för smittspridning.

Särskilda
underrättelser vid infekfion av HIV Prop. 1988/89:5

29 § Beträffande den som för smitta av infektion av
HIV är följande

personer och myndigheter skyldiga att pä begäran av smittskyddsläkaren

lämna honom de uppgifter som han behöver för att kunna fullgöra sina

åligganden enligt denna lag:

1.
myndigheter som
genom sin verksamhet får kännedom om uppgifter av betydelse för smittskyddet
och

2.
personal inom
enskild hälso- och sjukvård som i sin yrkesutövning står under tillsyn av
socialstyrelsen.

30
§ Om
smittskyddsläkaren har fått en underrättelse från en behandlande läkare om att
en patient som för smitta av infektion av HIV inte har följt eller misstänks
inte ha följt meddelade förhållningsregler. skall smittskyddsläkaren
underrätta socialnämnden, polismyndigheten och skyddskonsulenten. Därvid skall
han lämna uppgift om vem förhållningsreglerna gäller och innebörden av dessa.
Underrättelse skall inte lämnas om smittskyddsläkaren bedömer att den inte
behövs för att tillse att förhållningsreglerna följs eller att den annars
saknar betydelse för smittskyddet.

31
§ Uppmärksammar
socialnämnden, polismyndigheten eller skyddskonsulenten, efter att ha fått
underrättelse enligt 30 §, i sin verksamhet förhållanden som tyder på att
förhållningsreglerna inte följs, skall detta anmälas till den smittskyddsläkäre
som har lämnat underrättelsen. Om denne har överlämnat ärendet till en
smittskyddsläkare i en annan landstingskommun, skall anmälan i stället göras
till den smittskyddsläkaren.

När smittskyddsläkaren anser att socialnämndens,
polismyndighetens eller skyddskonsulentens medverkan inte längre behövs, skall
han meddela myndigheten detta.

32 § Om någon som för smitta av infektion av HIV
tas in på en kriminal

vårdsanstalt eller med tvång på en annan vårdinrättning, skall den läkare

som där ansvarar för hälso- och sjukvården underrättas av den behandlan

de läkaren om smittan och om de förhållningsregler som gäller för den

intagne.

Kan den intagne inte tas om hand på ett sådant sätt att
smittspridning kan förhindras, skall den ansvarige läkaren underrätta den
behandlande läkaren om detta.

Tvångsåtgärder

Förelägganden m. m.

33 § Miljö- och hälsoskyddsnämnden får meddela de
förelägganden och

förbud som behövs i enskilda fall för att hindra spridning av en samhälls

farlig sjukdom.

Ett föreläggande eller förbud får förenas med vite.

Om någon inte följer ett föreläggande eller förbud, får
miljö- och hälsoskyddsnämnden förordna om rättelse på hans bekostnad. Ett
sådant beslut får också meddelas utan föregående föreläggande eller förbud, om
nämnden med hänsyn till risken för smittspridning finner att rättelse bör ske
utan dröjsmål.

34 § Miljö- och hälsoskyddsnämnden får
låta'förstöra gång- och sängklä

der, husgeråd, möbler och andra föremål av personlig natur samt låta

avliva sällskapsdjur, om
det är nödvändigt för att hindra spridning av Prop. 1988/89:5
samhällsfarlig sjukdom. Nämnden skall betala skälig ersättning till den som har
drabbats av ett beslut om förstöring.

35
§ För att kunna fullgöra sina uppgifter enligt denna lag har miljö- och
hälsoskyddsnämnden rätt till tillträde till områden, lokaler och andra ut- .
rymmen varifrån smitta kan spridas och fär där göra undersökningar och ta prov.
För uttaget prov betalas inte ersättning.

Tvängsundersökning

36
§ Om någon som enligt 13 § är skyldig att söka läkare inte utan dröjsmål gör
det. får smittskyddsläkaren besluta att han skall undersökas av en läkare som
smittskyddsläkaren bestämmer. Vid undersökningen fär inte förekomma ingrepp som
kan förorsaka annat än obetydligt men.

Läkaren
skall underrätta smittskyddsläkaren om resultatet av undersökningen.

Tillfälligt
omhändertagande

37
§ Om det av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad smittspridning,
får smittskyddsläkaren besluta att den som kan antas ha blivit smittad av
sjukdom som avses i 1.1 och 1.2 bilagan fill denna lag fillfälligt skall tas om
hand pä sjukhus. Omhändertagandet skall bestå till dess det klarlagts huruvida
denne har smittats, dock högst sju dagar, den dag då omhändertagandet
verkställdes medräknad.

Den
omhändertagne får hindras att lämna sjukhusets område eller den del av
sjukhuset där han skall vistas.

Beslut
om tvångsisolering

38 §
Länsrätten skall, på ansökan av smittskyddsläkaren, besluta om

tvångsisolering av den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom, om

den smittade inte frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs för att

hindra smittspridning. Ett sådant beslut skall också fattas om det finns

grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade förhållnings

regler och underlåtenheten innebär en uppenbar risk för smittspridning.

Tvångsisolering
skall ske på sjukhus som drivs av en landstingskommun.

39 §
Om länsrättens beslut om tvångsisolering inte kan avvaktas utan

fara, skall smittskyddsläkaren meddela ett sådant beslut som avses i 38 §

första stycket. Smittskyddsläkarens beslut skall omedelbart underställas

länsrättens prövning.

Tvångsisoleringens
varaktighet

40
§ Tvångsisolering får pågå
under högst tre månader från den dag den smittade på grund av beslutet om
isolering togs in på sjukhus.

41
§ Efter ansökan av
smittskyddsläkaren får länsrätten besluta att tvångsisoleringen skall fortsätta
utöver den längsta tiden enligt 40 §. Ett

sådant
beslut får avse högst sex månader åt gången. 10

En ansökan om fortsatt
tvångsisolering skall ha kommit in till länsrätten Prop. 1988/89:5 innan
tiden för gällande beslut om tvångsisolering har löpt ut. Tvångsisoleringen
skall fortgå i avvaktan pä att länsrätten beslutar med anledning av ansökan.

42
§ När det inte längre finns skäl för tvångsisolering skall smittskyddsläkaren
ofördröjligen besluta att tvångsisoleringen skall upphöra.

Om
den tvångsisolerade begär att tvångsisoleringen skall upphöra, är
smittskyddsläkaren skyldig att ofördröjligen besluta i frågan.

Omhändertagandet
under tvångsisoleringen

43
§ Den som är tvångsisolerad skall tas väl om hand. Han skall fä det stöd och
den hjälp som behövs och motiveras att ändra sin inställning och livsföring så,
att tvångsisoleringen kan upphöra.

Särskilda
befogenheter vid tvångsisoleringen

44
§ Den som är tvångsisolerad får
hindras att lämna sjukhusets område eller den del av sjukhuset där han skall
vistas och får i övrigt underkastas den begränsning av rörelsefriheten som är
nödvändig för att genomföra tvångsisoleringen. Hans rörelsefrihet får också
inskränkas när det behövs av hänsyn till hans egen eller andras säkerhet.

45
§ Den som är tvångsisolerad
får inte inneha

1.
narkotika, alkoholhaltiga
drycker eller andra berusningsmedel,

2.
injektionssprutor eller kanyler
som kan användas för insprutning i människokroppen,

3.
andra föremål som är särskilt
ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika, eller

4.
annan egendom som kan skada
honom själv eller annan eller vara till men för ordningen på sjukhuset.

Påträffas
sådan egendom som avses i första stycket, får den omhändertas.

46 §
Om det anses påkallat, får den tvångsisolerade kroppsvisiteras eller

ytligt kroppsbesiktigas, när han kommer till sjukhuset, för kontroll av att

han inte bär på sig egendom som avses i 45 §. Detsamma gäller om det

under vistelsen på sjukhuset uppkommer misstanke att sådan egendom

skall påträffas hos den tvångsisolerade.

Överläkaren
beslutar om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning.

Kroppsvisitation
och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingående än vad ändamålet med
åtgärden kräver. All den hänsyn som omständigheterna medger skall iakttas. Om
möjligt skall ett vittne närvara.

47
§ Överläkaren får besluta att
försändelser till den tvångsisolerade får undersökas för kontroll av att de
inte innehåller egendom som avses i 45 §. Om en försändelse innehåller sådan
egendom, får den omhändertas.

48
§ Har narkotika, alkoholhaltiga
drycker eller andra berusningsmedel omhändertagits enligt 45 eller 47 § eller
har sådan egendom påträffats där någon är tvångsisolerad utan att det finns
någon känd ägare till egendomen, skall överläkaren låta förstöra eller
försälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § I
första stycket lagen 11

(1958:205)
om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Detsamma Prop. 1988/89:5
gäller i fråga om injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för
insprutning i människokroppen, eller i fråga om andra föremål som är särskilt
ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika.
Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.

Vistelse utanför sjukhuset vid tvångsisolering

49
§ Den som är
tvångsisolerad får ges tillstånd att under viss tid vistas utanför sjukhusets
område. Tillståndet får förenas med särskilda villkor.

50
§ Tillstånd att
vistas utanför sjukhusets område meddelas av smittskyddsläkaren efter samråd
med överläkaren. Smittskyddsläkaren får återkalla tillståndet om förhållandena
kräver det.

Överklagande

51
§ Miljö- och
hälsoskyddsnämndens beslut enligt denna lag får överklagas hos länsrätten.

52
§ Smittskyddsläkarens
beslut enligt denna lag får överklagas hos länsrätten om beslutet gäller

1.
förhållningsregler
enligt 17 §,

2.
tillfälligt
omhändertagande enligt 37 §,

3.
avslag på en
begäran att tvångsisoleringen skall upphöra,

4.
avslag på en
begäran om tillstånd att vistas utanför sjukhusets område enligt 49 §,

5.
återkallelse av
tillstånd att vistas utanför sjukhusets område enligt 50 §.

Överläkarens beslut enligt 48 § får överklagas hos
länsrätten. Andra beslut enligt denna lag av smittskyddsläkaren eller annan
läkare får inte överklagas.

53 § Socialstyrelsens beslut om föreläggande
eller förbud enligt 67 § får

överklagas hos kammarrätten.

Handläggningen av mål och ärenden

54
§ Mål och
ärenden enligt denna lag skall handläggas skyndsamt.

55
§ Frågor som
ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av länsrätten i det län där den
som har beslutat i frågan eller ansökt om åtgärden har sin verksamhet.

56
§ Länsrätten
skall ta upp mål om tvångsisolering enligt 39 eller 41 § till avgörande inom en
vecka från den dag då ansökan kom in eller underställning skedde. Om beslutet
om tvångsisolering inte är verkställt när det underställs, skall målet tas upp
till avgörande inom en vecka från den dag beslutet verkställs. Länsrätten får
dock förlänga dessa tider om det behövs ytterligare utredning eller om det på
grund av någon annan särskild omständighet är nödvändigt.

I mål om tvångsisolering enligt 38, 39 eller 41 § får
länsrätten förordna 12

rörande
saken i avvaktan på målets avgörande. Prop. 1988/89:5

57 § I mål om tvångsisolering, som väckts vid
länsrätten genom ansökan

av smittskyddsläkaren, skall länsrätten och kammarrätten hålla muntlig

förhandling, om detta inte är uppenbart obehövligt. I andra mål enligt

denna lag prövar rätten om det finns skäl att hålla muntlig förhandling.

Om någon part begär muntlig förhandling, skall sådan
hållas. Parterna skall upplysas om sin rätt till muntlig förhandling.

Om en enskild part som har kallats vid vite att inställa
sig personligen till en förhandling uteblir, får rätten förordna att han skall
hämtas till rätten antingen omedelbart eller till en senare dag.

58
§ Vid
handläggning i kammarrätt av andra mål enligt denna lag än som avser 33-35
eller 37 § skall nämndemän ingå i rätten.

59
§ Om offentligt
biträde och annan rättshjälp i mål och ärenden enligt denna lag finns
bestämmelser i rättshjälpslagen (1972:429).

60
§ Vid
delgivning med enskild i mål och ärenden enligt denna lag gäller inte 12 och 15
§§ delgivningslagen (1970:428).

61
§ Ett beslut
enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat förordnas i beslutet.

Biträde av polismyndighet

62 § Polismyndighet skall lämna biträde på begäran av

1.
smittskyddsläkaren
för att genomföra läkarundersökning enligt 36 §,

2.
smittskyddsläkaren
för att till sjukhus föra den som tillfälligt skall tas om hand enligt 37 §
eller som skall tvängsisoleras enligt 38 eller 39 §,

3.
smittskyddsläkaren
eller överläkaren för att återföra den som har avvikit från ett sjukhus, där
han enligt beslut skall vara tillfälligt omhändertagen eller tvångsisolerad,
eller den som inte har återvänt till sjukhuset sedan hans tillstånd att vistas
utanför sjukhusets område har gått ut eller återkallats,

4.
miljö- och
hälsoskyddsnämnden för att bereda nämnden tillträde till områden, lokaler och
andra utrymmen som avses i 35 §,

5.
socialstyrelsen
vid styrelsens tillsyn.

Kostnader

63 § All undersökning, vård och behandling som
behövs från smitt

skyddssynpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patien

ten inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården.

En undersökning som utförs av en privat verksam läkare för
att utreda om någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är gratis för
patienten, om läkaren är ansluten till sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381)
om allmän försäkring.

De läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid
behandling av en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten.

Bestämmelserna i denna paragraf om gratis förmåner för
patienter gäller den som är sjukförsäkrad enligt lagen om allmän försäkring.

64 §
Landstingskommunen svarar för kostnader för åtgärder som avses i 13

63 § förstastycket samt
för kostnader för läkemedel som avses i 63 § tredje Prop. 1988/89:5 stycket
och som förordnas inom den egna verksamheten. Staten svarar för övriga
kostnader som följer av 63 §.

Tillsyn

65 § Socialstyrelsen har tillsynen över
smittskyddet i landet.

66
§ Socialstyrelsen har rätt att
på begäran få de upplysningar och ta del av de handlingar som behövs för
tillsynen.

67
§ Socialstyrelsen får i sin
tillsynsverksamhet meddela de förelägganden och förbud som behövs för att
denna lag eller föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen skall
efterlevas.

Ett
föreläggande eller förbud får förenas med vite.

68 §
Socialstyrelsen har rätt att inspektera smittskyddsverksamhet som

bedrivs av smittskyddsläkare, miljö- och hälsoskyddsnämnder och hälso-

och sjukvårdspersonal. Den vars verksamhet inspekteras är skyldig att

lämna det biträde som behövs vid inspektionen.

Ytterligare
föreskrifter

69
§ Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter

1. om
åtgärder för att förhindra att smittsamma sjukdomar förs in i

landet eller sprids till utlandet,

2. om
andra frågor inom smittskyddet som inte gäller vaccination.

Regeringen får meddela föreskrifter om undantag från lagens tillämpning

på
försvarsmakten, i den mån föreskrifterna inte gäller tvångsåtgärd mot enskild.

Regeringen
får överlåta åt myndighet att meddela föreskrifter som avses i denna paragraf.

Smittskyddet
i krig m. m.

70
§ Regeringen får meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet enligt denna
lag, om landet kommer i krig eller krigsfara eller om det råder sådana
utomordentliga förhållanden som är föranledda av krig eller av krigsfara som
landet har befunnit sig i.

14

Bilaga Prop. 1988/89:5

Anmälningspliktiga sjukdomar

1 Samhällsfariiga
sjukdonmr

1.1 difteri

fläckfeber

gula febern

hepatit B

hepatit non A non B

meningokockinfektion

polio

tuberkulos

virala hemorragiska febrar exkl. hemorragisk nefrosonefrit

återfall sfeber

1.2 hepatit A

kolera

mjältbrand

paratyfoidfeber .

pest

rabies

salmonellainfektion shigellos tyfoidfeber

1.3 gonorré

infektion av HIV (humant immunbristvirus)

klamydiainfektion

syfilis

2 Andra anmälningsplikliga sjukdomar än
samhällsfariiga

2.1 amöbainfektion

hemonagisk nefrosonefrit

infektioner orsakade av atypiska mykobakterier

malaria

stelkramp

trikinos

tularemi

2.2 botulism

campylobacter

giardia lamblia

legionärssjuka

listerios

papegojsjuka

toxoplasmainfektion

1.
Denna lag (nya
lagen) träder i kraft den I juli 1989, då smittskyddslagen (1968:231) (gamla
lagen) skall upphöra att gälla.

2.
Föreskrifter
som har meddelats enligt 7 § gamla lagen om isolering och om inskränkning i
någons verksamhet och enligt 12 § gamla lagen om åtgärder för att hindra
spridning av smitta skall anses ha meddelats enligt 16 § nya lagen.

3.
Den som vid
ikraftträdandet är intagen på sjukhus enligt 7 eller 14 §

gamla
lagen skall anses intagen enligt 38 § eller, efter ett beslut om omedel- 15

bar tvångsisolering fattat
av en läkare som avses i 2 §,andra stycket gamla Prop. 1988/89:5 lagen, 39
§ nya lagen. Vid tillämpning av den nya lagen skall beslutet om intagning anses
ha fattats vid ikraftträdandet.

4.
Om ett mål om intagning på
sjukhus inte är slutligt avgjort vid ikraftträdandet skall rätten pröva
förutsättningarna för tvångsisolering enligt nya lagen.

5.
Beslut som miljö- och
hälsoskyddsnämnden har meddelat enligt den gamla lagen skall anses meddelade
enligt den nya lagen, i den mån det enligt den nya lagen ankommer på nämnden
att meddela sådana beslut.

6.
Ärenden enligt 7, 10, 14 eller
15 § gamla lagen, som skall överprövas av länsstyrelsen men inte har avgjorts
av länsstyrelsen före ikraftträdandet prövas av länsrätten i länet.

7.
Om det i en lag eller i en
författning som har beslutats av regeringen hänvisas till den gamla lagen,
skall hänvisningen i stället avse den nya lagen. Hänvisas det till en
föreskrift som har ersatts genom en föreskrift i den nya lagen, tillämpas i
stället den nya föreskriften.

16

2 Förslag
till Prop. 1988/89:5

Lag om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål Härigenom föreskrivs följande.

1 § Den som skäligen kan misstänkas för ett sexualbrott,
varigenom

infektion av HIV (humant immunbristvirus) har kunnat överföras till måls-

äganden, skall undersökas med avseende på sådan infektion, om måls-

äganden begär det.

Undersökning enligt första stycket skall på målsägandens
begäran ske även i fråga om den som är skäligen misstänkt för något annat
brott, om det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att infektion av
HIV har kunnat överföras till målsäganden genom brottet.

2 § I fråga om förfarandet vid beslut om Undersökning samt
om utföran

det av undersökningen gäller bestämmelserna i rättegångsbalken om

kroppsbesiktning. Beslut om undersökning skall dock fattas av åklagaren

eller rätten.

Målsäganden och åklagaren skall underrättas om resultatet
av undersökningen.

3 § Staten skall svara för kostnaderna för
undersökningen.

Denna lag träder i kraft den I januari 1989.

2 Riksdagen 1988/89. 1 saml. Nr 5

17

3 Förslag till Prop. 1988/89:5

Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

Härigenom föreskrivs att 7 kap. I § sekretesslagen
(1980:100)' skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 kap. I §

Sekretess gäller, om inte annat följer av 2 §, inom hälso-
och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga
förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den
enskilde eller någon honom närstående lider men. Detsamma gäller i annan
medicinsk verksamhet, såsom rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk undersökning,
in-semination, fastställande av könstillhörighet, abort, sterilisering, kastrering
och åtgärder mot smittsamma sjukdomar, samt i verksamhet som avser särskilda
omsorger om psykiskt utvecklingsstörda och därmed likställda.

Sekretess enligt första stycket gäller också i sådan
verksamhet hos myndighet som innefattar omprövning av beslut i eller särskild
tillsyn över allmän eller enskild hälso- och sjukvård.

I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i
högst sjuttio är.

Utan hinder av första stycket får Utan hinder av
sekretessen fär

uppgifter om insemination i vissa uppgift lämnas till enskild enligt

faU lämnas till enskild enligt vad vad som föreskrivs i lagen

som föreskrivs i lagen (1984:1140) (1984:1140) om insemination och

om insemination. lagen (1988:00) om undersökning

beträffande HIV-smitta i brottmål.

Denna lag träder i kraft den I januari 1989.

Lagen omtryckt 1988:9. 18

Socialdepartementet pp- 1988/89:5

Utdrag
ur protpkoll vid regeringssammanträde den 5 maj 1988

Närvarande:
statsrådet Feldt, ordförande, och statsråden Sigurdsen, Gustafsson, Leijon,
Peterson, Bodström, Göransson, Gradin, Dahl, Hellström, Johansson,
Hulterström, Lindqvist, G. Andersson, Lönnqvist, Thalén

Föredragande:
statsrådet Sigurdsen

Lagrådsremiss med förslag om ny smittskyddslag m.m.

1 Inledning

Med
stöd av regeringens bemyndigande förordnade dåvarande statsrådet Karin Ährland
den 24 mars 1982 förutvarande statsrådet Elisabet Holm att som särskild
utredare se över smittskyddsförfattningarna. Den särskilda utredaren
överiämnade i augusti 1985 betänkandet (SOU 1985:37) Om , smittskydd.

Till
protokollet i detta ärende bör fogas dels utredaiens sammanfattning., av
betänkandet som bUaga I, dels de förslag till smittskyddslag och smittskyddsförordning
som läggs fram i betänkandet som bilaga 2.

Betänkandet
har remissbehandlats. En förteckning över remissinstan

serna och övriga som har yttrat sig över betänkandet samt en sammanställ

ning av deras yttranden bör fogas fill protokollet i detta ärende som

bilaga 3. ■, '

Efter
det att betänkandet överiämnats har sjukdomen infektion av HIV (humant
immunbristvirus) blivit ett allvarligt hälsoproblem också i vårt land.
Betydande resurser har satsats för att begränsa spridningen av sjukdomen.
Kampen mot sjukdomen leds på central nivå av regeringens AIDS-delegation, som
består av bl.a. företrädare för samtliga riksdagspartier. Jag är själv
ordförande i delegationen.

Sjukdomens
konsekvenser för det svenska samhället har följaktligen inte kunnat beaktas i
den särskilde utredarens arbete. Mot denna bakgrund har vissa förslag i frågor
som gäller infektion av HIV beretts med delegationen.

I
övrigt har i lagstiftningsärendet synpunkter inhämtats från myndighe-, ter samt
smittskyddsläkare och andra experter inom ämnesområdet.

2 Allmänmotivering

2.1 Tidigare och gällande rättsliga reglering

Smittsamma
sjukdomar har i alla tider varit ett gissel för människan och

hon
har på olika sätt försökt att skydda sig mot dem. Att vissa sjukdomar 19

är
smittsamma har man känt till sedan läng fid tillbaka. Ätt sjukdomarna Prop.
1988/89:5 framkallas av smittämnen som bakterier och virus fick man dock klart
för sig först under 1800- talet. Bestämmelser om hur smittsamma sjukdomar skall
bekämpas har i vårt land funnits i lagar och i andra författningar samt i olika
slag av andra påbud av statsmakterna. I modern fid har kampen mot de smittsamma
sjukdomarna i huvudsak förts längs tvä linjer. Enligt den ena har åtgärder
vidtagits för att bereda smittade och sjuka den vård och behandling som funnits
att tillgå. Enligt den andra linjen har man genom epidemiologiska insatser av
varierande slag sökt att förhindra sjukdomarnas vidare spridning bland
befolkningen. De epidemiologiska insatserna har inriktats på smittspårning,
smittrening och andra liknande åtgärder som syftar till att stoppa vidare
smittspridning. Till de epidemiologiska insatserna har knutits skyldigheter i
olika hänseenden för främst enskilda och möjlighet för samhället att tillgripa
tvångsåtgärder när det befunnits erforderligt. Det har också funnits särskilda bestämmelser
om straff för den som sprider smitta av vissa smittsamma sjukdomar.

Den
främsta anledningen fill att de smittsamma sjukdomarna reglerats särskilt är
att det ansetts nödvändigt att i vissa fall kunna göra inskränkningar i den
enskildes frihet för att framgångsrikt kunna bekämpa dessa sjukdomar. Den som
drabbats av en allvarlig smittsam sjukdom har ansetts skyldig att iaktta sådana
föreskrifter att smittans spridning till andra människor så långt möjligt
förhindras. Kort uttryckt kan man säga att lagstiftningen sedan lång tid
tillbaka byggt på den principen, att den människa som för smitta av en
allvarlig sjukdom inte efter eget gottfinnande har rätt att fritt bestämma över
sina göranden och låtanden utan måste vara skyldig att underkasta sig de föreskrifter
som samhället ställt upp till skydd för andra människor.

Våra
första moderna författningar om smittskyddet tillkom i början av 1900-talet. I
epidemilagen den 19 juni 1919 (nr 443) fanns bestämmelser om de epidemiska
sjukdomarna. I lagen den 20 juni 1918 (nr 460) angående åtgärder mot utbredning
av könssjukdomar (lex veneris) fanns bestämmelser om hur könssjukdomarna
skulle bekämpas. För sjukdomen tuberkulos fanns lagen den 4 september 1914 (nr
200) angående vissa åtgärder mot utbredning av lungsot. Lagen ersattes
sedermera av tuberkulosförordningen den 31 mars 1939 (nr 113).

Med
epidemiska sjukdomar avsågs i epidemilagen i princip andra allvarliga
smittsamma sjukdomar än könssjukdomar och tuberkulos. Som exempel på sådana
sjukdomar kan nämnas akut barnförlamning, epidemisk hjärnhinneinflammation,
difteri, pest, kolera och smittkoppor. Det var en primärkommunal uppgift att
bekämpa de epidemiska sjukdomarna. Ansvaret åvilade hälsovårdsnämnden.

Ett
framträdande inslag i epidemilagen var de skyldigheter som före

skrevs. Hushållsföreståndare var skyldiga att anmäla inträffade sjukdoms

fall. Var och en som drabbats av eller misstänktes ha drabbats av en

epidemisk sjukdom var skyldig att underkasta sig undersökning av tjänste

läkare och att söka vård på sjukhus eller att vid behov underkasta sig andra

inskränkningar i sin frihet. Samma skyldighet hade den som bar eller

misstänktes bära smitta av en sådan sjukdom, dvs. den som förde smitta 20

utan att vara sjuk.
Kommunen hade skyldighet att verkställa och bekosta Prop. 1988/89:5
smittrening. Vidare hade sjukvårdshuvudmannen skyldighet att utan ersättning
tillhandahålla sjukhusvård.

Könssjukdomarna
i lex veneris var syfilis, enkelt veneriskt sår och dröppel. Lagen föreskrev
inte något huvudmannaskap beträffande åtgärderna mot könssjukdomarna. De
åtgärder som kunde komma i fråga föll huvudsakligen på de behandlande läkarna
och på förste provinsialläkaren i länet i egenskap av sundhetsinspektör. När
institutionen med förste provinsialläkare avvecklades år 1962 övergick
uppgifterna till den då nyinrättade länsläkarorganisationen.
Hälsovårdsnämnderna i de landstingsfria städerna hade dock några viktiga
uppgifter enligt lagen, nämligen befogenhet att förordna om läkarundersökning
och om intagning på sjukhus.

Också
i lex veneris fanns framträdande föreskrifter om olika slag av skyldigheter,
särskilt för den enskilde. Enligt lagen var den som led av en könssjukdom
skyldig att underkasta sig erforderlig läkarbehandling samt att följa läkares
föreskrift om sjukdomens behandling och om hur smittans spridning skulle
förhindras. Den sjuke var också skyldig att söka vård på sjukhus om det
bedömdes behövligt. Vidare var den som anmälts som smittkälla skyldig att söka
läkare för undersökning och, om han var sjuk, även behandling.

Huvudmannaskapet
för bekämpningen av tuberkulos var enligt tuberkulosförordningen delat mellan
kommunen och landstingskommunen. Hälsovårdsnämnden förordnade om
läkarundersökning, mottog anmälningar om dödsfall i tuberkulos samt svarade för
och bekostade smittrening. Hälso-och sjukvårdspersonalens medverkan var en
uppgift för landstingskommunen och dess medverkan skedde inom en särskild
skyddsorganisation, nämligen dispensärväsendet. Statsbidrag utgick till
verksamheten.

I
början på 1960-talet genomfördes ett omfattande reformarbete på häl

so- och sjukvårdens område. Arbetet resulterade i en ny hälsovårdsstadga,

en ny sjukhuslagstiftning, riktlinjer för utbyggnaden av regionsjukvården,

inrättandet av länsläkarorganisationen samt ett överförande av huvudman

naskapet för tjänsteläkarväsendet från staten till landstingskommunerna. "•■

Som
ett led i reformarbetet bedömdes en översyn av smittskyddslagstiftningen som
nödvändig. Bl. a. fanns det ett behov av att anpassa lagstiftningen till de
organisatoriska förändringarna av hälsovården och av den öppna sjukvården. En
utredningsman tillkallades för uppdraget. I betänkandet (SOU 1966:50)
Smittskyddslagstiftning redovisade utredningsmannen ett förslag till en ny
smittskyddslag som skulle ersätta epidemilagen, lex veneris och
tuberkulosförordningen.

På
grundval av förslagen i betänkandet beslutade regeringen propositionen nr 36
år 1968 med förslag till smittskyddslag, m. m. Propositionen som i huvudsak
följde utredarens förslag antogs av riksdagen (2LU 24, rskr. 168, SFS 1968:231
och 232). Riksdagens beslut innebar bl.a. att bestämmelserna om åtgärder mot
smittsamma sjukdomar i epidemilagen, lex veneris och tuberkulosförordningen
fördes samman i nu gällande sniitt-skyddslag (1968:231, SmL).

I
smittskyddslagen skiljs mellan allmänfarliga sjukdomar och veneriska

sjukdomar. Med allmänfarlig sjukdom avses sådana sjukdomar som tidiga- 21

re
reglerades i epidemilagen och i tuberkulosförordningen. De veneriska Prop.
1988/89:5 sjukdomarna motsvarar i huvudsak könssjukdomarna i lex veneris. Det
är regeringen som bestämmer vilka sjukdomar som skall hänföras fill allmänfarliga
sjukdomar och till veneriska sjukdomar. Smittskyddslagen omfattar formellt
också övriga smittsamma sjukdomar men innehåller få materiella bestämmelser om
dessa sjukdomar. Inträffade fall av vissa övriga smittsamma sjukdomar skall
dock anmälas till ansvarig myndighet. ., '

Ansvaret
för smittskyddet ligger lokalt på kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd samt
på distriktsläkare och varje läkare som behandlar den som är sjuk i eller bär
smitta av en sjukdom som avses i smittskyddslagen. Regionalt svarar
länsstyrelsen för smittskyddet. Inom landstingskommunen finns en särskilt
utsedd smittskyddsläkare.. Centralt ligger ansvaret på socialstyrelsen och
statens bakteriologiska laboratorium; Det formella , smittskyddsansvaret på det
lokala planet speglar dock mindre väl det verkliga förhällandet. Miljö- och
hälsoskyddsnämndens verksamhet har i realiteten kommit att begränsas till de
smittsamma sjukdomar som sprids främst via vatten och livsmedel samt ornithos.
Beträffande övriga sjukdomar har hälso- och sjukvården och smittskyddsläkaren
påtagit sig motsvarande större uppgifter. I de största kommunerna är dock
miljö- och hälsoskyddsnämndens verksamhet mera omfattande.

Beträffande
de allmänfarliga sjukdomarna innehåller smittskyddslagen bestämmelser som är av
grundläggande betydelse för smittskyddet och som lägger vissa förpliktelser på
den enskilde. Sådana sjukdomsfall skall anmälas till miljö- och
hälsoskyddsnämnden, smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium.
Såväl sjuka som smittbärare är skyldiga att genomgå läkarundersökning och
underkasta sig provtagning. En sådan ■ person är också skyldig att finna
sig i att bli isolerad eller tåla annan inskränkning i sin rörelsefrihet. Om
behandling med hänsyn lill smittfaran inte kan ske i öppen vård är den sjuke
eller smittbäraren skyldig att låta sig tas in för värd på sjukhus. Om det är
nödvändigt kan läkarundersökning, provtagning och intagning på sjukhus
genomföras mot den enskildes vilja.

Undersökning
som görs för att utröna huruvida en allmänfariig sjukdom föreligger är gratis
för den undersökte, om undersökning görs på anfordran av distriktsläkaren. För
fortsatt behandling och för läkemedel får patienten betala på samma sätt som
vid andra sjukdomar. Vid tuberkulos gäller särskilda bestämmelser om den
enskildes kostnader.

Var
och en som har anledning anta att han lider av en venerisk sjukdom

är skyldig att söka läkare och underkasta sig den undersökning, provtag

ning och behandling som behövs. Åtgärderna kan genomföras mot,den

enskildes vilja. Vidare är han skyldig att följa de förhållningsregler (före

skrifter) som läkaren meddelar för att hindra att smitta sprids. Om någon r

underlåter att fullgöra sina skyldigheter kan han tvångsvis tas in på sjukhus

om det finns grundad anledning befara att han skall sprida smitta. Den

läkare som behandlar en veneriskt sjuk person skall söka ta reda på av vem

han har fått sjukdomen och till vem han kan ha fört den vidare. Den som

utpekas på detta sätt är skyldig att genomgå läkarundersökning.

Vid
de veneriska sjukdomarna är all undersökning och behandling i den

öppna landstingskommunala hälso- och sjukvården gratis för den enskilde. 22

Läkemedel vid behandling
av dessa sjukdomar i öppen vård är gratis för Prop. 1988/89:5 den enskilde.

2.2 Bakgrund till en riy smittskyddslag

Under
en lång fid förde människan en ojämn kamp mot de smittsamma sjukdomarna. De
medel som fanns att tillgå för att förhindra smittspridning var att på olika
sätt söka avskärma smittade från befolkningen i övrigt. Ätt sådana åtgärder
ofta ledde till tragedier och stort lidande för de drabbade människorna är
uppenbart. Åtgärderna var dessutom sällan effekfiva, eftersom man hade
bristande kunskaper om hur smittan sprids och om de symptomfria smittbärarnas
roll i smittspridningen.

Grunden
för en radikal förändring av möjligheterna att bekämpa de smittsamma
sjukdomarna lades under 1800-talet, då man upptäckte att det var
sjukdomsframkallande mikrober som förorsakade sjukdomarna. Sedan upptäckten väl
var gjord gick utvecklingen snabbt. Vacciner soni kan förebygga sjukdom togs
fram. Läkemedel som kan bota människor för sjukdomar eller begränsa sjukdomars
verkningar utvecklades. Upptäckten av penicillinets egenskaper innebar en
revolution beträffande möjligheterna att behandla många av våra vanligaste,
allvarliga smittsamma sjukdomar. Syfilis t. ex. kunde behandlas i större
omfattning först efter andra världskriget, när penicillinet togs i allmänt
bruk.

Den
medicinska utvecklingen har lett till att de smittsamma sjukdomarna har kunnat
trängas.tillbaka. I ett fall, nämligen beträffande smittkoppor, har man lyckats
att helt utrota en sjukdom som länge plågat mänskligheten. I åtminstone de
industrialiserade och rika länderna i världen har man under de senaste
decennierna haft ett gott grepp om smittskyddssituationen. Med läkemedel och
andra åtgärder har man effektivt kunnat förhindra att smittsamma sjukdomar fått
en hotande utbredning bland befolkningen. Långt in på 1970-talet hade många en
stark tilltro till den medicinska vetenskapens förmåga att hålla tillbaka och
skydda människor mot allehanda smittsamma sjukdomar. Uppkomsten av infektion
av HIV (humant immunbristvims), som kan ge upphov fill sjukdomsfillståndet aids
(acqui-red immune deficiency syndrome), har emellertid visat hur snabbt
situationen kan radikalt förändras. Mot denna sjukdom har människan ännu inte
förmått att utveckla något vaccin eller verkligt verksamt botemedel. Beträffande
infektion av HIV är vi således tills vidare i stor utsträckning hänvisade till
andra åtgärder för att hindra att sjukdomen sprids till allt fler människor.

I
Sverige har under de senaste decennierna skett flera förändringar i samhället
som har påverkat de smittsamma sjukdomarnas förekomst och spridningsmönster.

Mycket
av den snabba sociala utvecklingen har haft gynnsamma effekter

på smittskyddssituationén. Boendeförhållandena har förbättrats genom att

trångboddheten har minskat och bostadsstandarden har höjts. Detta lik

som ökade kunskaper om vikten av en god allmän och personlig hygien har

minskat riskerna för smittspridning. Kost- och näringssituationen har ock

så stadigt förbättrats, vilket har lett till ökad motståndskraft mot smitta. 23

övergången
till en storskalig livsmedelsindustri har dock ökat riskerna Prop. 1988/89:5
för smittspridning med explosiva utbrott. Riskerna motverkas emellertid genom
att kraven på livsmedelshygienen har skärpts. Numera är det sällsynt med
större utbrott eller epidemier av livsmedelsburen smitta i Sverige-Människors
utflyttning från glesbygder fill tätorter har fortsatt och befolkningen är
numera koncentrerad till städer och andra tätorter. Denna utveckling har
medfört en ökad risk för smittspridning. ,

En
annan faktor som i hög grad har påverkat smittspridningen är det allt vanligare
resandet till främst sydliga och tropiska länder. Mer än 90 % av de som drabbas
av tarmsmittor som salmonellainfektion och shigellos (bacillär dysenteri)
smittas på resor utomlands eller är inresande utländska medborgare. Även vid
inhemska utbrott orsakade av förorenad mat kan smittan i stor utsträckning
härledas till importerade varor.

Den
ökande invandringen och det ökande antalet barn som adopteras från andra länder
har också påverkat smittskyddssituationen.

Ytterligare
en omständighet som har betydelse i sammanhanget är människors ändrade
livsstilar och vanor. Narkotikamissbruk och förändrade sexuella mönster har
bidragit till en kraftigt ökad frekvens av infektioner inom vissa grupper.
Sjukdomar som sprids i dessa grupper är t. ex. hepatit A och B (gulsot),
syfilis, amöbainfektion och infektion av HIV.

Också
utvecklingen inom medicinen har varit av stor betydelse i kampen mot
infektionssjukdomarna. Behandlings- och vårdmöjligheternä har förbättrats.
Vaccinationsprogram och tillgång till antibiotika mot allt fler sjukdomar har
här spelat en stor roll.

Kunskaperna
om vissa smittämnen och sjukdomar har förbättrats. Till dessa hör campylobacter
och klamydiainfektion samt legionärssjuka. Nyupptäckta smittämnen är t. ex. de
olika virus som orsakar epidemisk njursjukdom och infektion av HIV.

Vissa
typer av infektionssjukdomar har försvunnit. Andra har minskat i omfattning och
betydelse. Till de förra hör smittkoppor, till de senare polio och i viss mån
streptokockinfektioner. En annan sjukdom på tillbakagång är tuberkulos. Allmänt
höjd social standard inklusive bättre bostäder och förbättrade hygieniska
förhållanden har tillsammans med väl genomförda vaccinationer och utvecklingen
av antibiotika samt ett aktivt smittskyddsarbete bidragit fill en gynnsam
utveckling. Meningokockinfektion uppträder dock fortfarande då och då i
skolor, förläggningar och daghem.

Epidemiläget
skiftar från tid fill annan. I och med att världen "krymper" i takt
med allt snabbare kommunikationer kan vi i framtiden vänta "import"
av både gamla och nya infektionssjukdomar. Utvecklingen och forskningen på
detta område går emellertid framåt. Biotekniken ger förhoppningar om att
vacciner kan utvecklas mot allt fler smittsamma sjukdomar inom överskådlig
tid. .

Sedan
gällande smittskyddslag trädde i kraft den 1 januari 1969 har en

ökad strävan efter decentralisering och kommunalt självstyre lett fill att

allt fler funktioner och uppgifter har flyttats över från staten fill kommuner

och landsfingskommuner. Detta har skett även inom områden som fidigare

har varit föremål för starkt stadigt inflytande. Kommuner och landstings- 24

kommuner
har fått vidsträckta befogenheter att själva handlägga sina Prop. 1988/89:5
angelägenheter. Den statliga detaljregleringen av kommunernas verksamhet har
successivt minskat. En bärande princip i kommunallagen (1977:179) är att
kommunerna och landstingskommunerna i så hög grad som möjligt skall kunna
anpassa sin verksamhet efter lokala förhållanden. Inom civildepartementet pågår
arbete med en ny kommunallag med utgångspunkt i demokratiberedningens
betänkande (SOU 1985:29) Principer för ny kommunallag.

Denna
utveckling mot ökad självständighet och större ansvar för kommunerna har skett
inom flera områden som har anknytning till smittskyddet. Inom hälso- och
sjukvården har landstingskommunernas uppgifter och ansvar utvidgats. Genom
olika reformer har huvudmannaskapet för tidigare statlig verksamhet inom
hälso- och sjukvårdssektorn successivt förts över på landstingskommunerna.
Detta har inneburit att det statliga engagemanget har minskat i motsvarande
mån. I samband med socialstyrelsens omorganisation år 1981 avskaffades
länsläkarorganisationen. Flera av de funktioner som tidigare hade legat på
denna statliga organisation, som var lokaliserad till länsstyrelsen, fördes då
över till landstingskommunerna. Utvidgningen av landstingskommunernas ansvar
för hälso- och sjukvården har fortsatt. Genom den nya hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763), som trädde i kraft år 1983, har landstingskommunerna fått ett
ytterligare ökat ansvar för hälso- och sjukvården inom sina respektive områden.
Landstingskommunerna har frihet att utforma vården efter lokala behov och
förutsättningar. Regleringen av den organisatoriska uppbyggnaden av hälso- och
sjukvården är begränsad. Staten svarar dock fortfarande för den centrala,
övergripande planeringen och samordningen.

Genom
den nya hälso- och sjukvårdslagen har det traditionella området för hälso- och
sjukvården utvidgats. Utöver de rent sjukvårdande insatserna åligger det
numera landstingskommmunerna att även företa förebyggande insatser som
inriktas på såväl miljön som människan.

Tendensen
i lagstiftningsarbetet att minska den statliga detaljregleringen och istället
öka den kommunala självstyrelsen har också gjort sig gällande inom miljö- och
hälsoskyddsområdet. Hälsoskyddslagen (1982:1080), som år 1983 ersatte
hälsovårdsstadgan, innebär en viss utvidgning av den kommunala
bestämmanderätten.

2.3 Utgångspunkter för en ny smittskyddslag

En
grundläggande fråga inför en ny smittskyddslagstiftning är om det finns

något verkligt behov av en sådan lagstiftning. Frågan har ställts tidigare,

bl.a. i samband med tillkomsten av gällande smittskyddslag, av den sär

skilde utredaren och under senare tid då smittskyddsfrågorna fått förnyad

aktualitet i anledning av den s. k. aids-epidemin. De som anser att en sådan

lagstiftning inte behövs eller är tveksamma till dess värde framhåller att

hälso- och sjukvårdslagstiftningen samt strafflagstiftningen räcker väl till

och skulle vara ett lämpligare instrument för att bekämpa de allvarliga

smittsamma sjukdomarna än en särskild smittskyddslagstiftning.

Liksom den särskilde utredaren anser jag att det finns étt fortsatt behov 25

av
en särskild smittskyddslagstiftning. Att det skulle ha skett några grund- Prop.
1988/89:5 läggande förändringar i detta avseende sedan tillkomsten av gällande
smittskyddslag kan jag inte se. Enligt min uppfattning är det inte möjligt att
upprätthålla ett effektivt smittskydd med grund endast i hälso- och sjukvårdslagstiftningen.
En grundläggande princip i hälso- och sjukvårdslagen är den enskildes
frivilliga medverkan i vård och behandling. Att strafflagstiftningen kan
användas för att straffa vissa oacceptabla beteenden är inte tillräckligt för
smittskyddet. Det övergripande intresset för smittskyddet är att förhindra
smittspridning. Detta innebär bl.a. att man måste kunna framtvinga vissa
åtgärder eller förhindra smittfarliga beteenden när råd och anvisningar inte
räcker. Ett effektivt smittskydd förutsätter således att åtgärder kan vidtas
också mot den enskildes vilja. Så t. ex. . kan det vara nödvändigt att snabbt
läkarundersöka eller isolera misstänkta smittbärare, oavsett om de godtar
åtgärden eller ej. Ätt i efterhand straffa någon för en underlåtenhet i detta
avseende torde vara av underordnat intresse för smittskyddet.

De
smittsamma sjukdomarna kan spridas på olika sätt. En smittsam sjukdoms
spridning kan sällan förhindras endast genom att behandla smittade och sjuka.
I många fall kan det också vara så, att någon verksam behandling inte finns att
tillgå.

En
förutsättning för att man framgångsrikt skall kunna bekämpa smittsamma
sjukdomar är att man förstår det epidemiologiska sammanhanget. Detta betyder
att åtgärderna måste utformas med hänsyn tagen till hur människornas beteenden
och verksamheter påverkar smittspridningen. Gemensamt för framgångsrika
åtgärder är att de ofta är mångfaldiga och många gånger komplexa. Syftet med
åtgärderna är vanligen att bryta smittkedjorna. Detta kan ske på olika sätt, t.
ex. genom att man förhindrar kontakt mellan smittade och icke smittade eller
genom att man behandlar smittade till smittfrihet. Andra åtgärder är att
förstöra livsmedel som sprider smitta eller att smittrena förorenade
anläggningar. I förebyggande syfte kan man vaccinera friska eller upplysa om
hur olika sjukdomar smittar och hur man kan skydda sig mot att bli smittad
eller undvika att smitta andra.

Ett
effektivt smittskydd förutsätter att inträffade fall av smitta snabbt och
säkert rapporteras till dem som ansvarar för smittskyddet. För detta krävs att
insatserna planeras och samordnas av en särskild smittskyddsorganisation. En
sådan organisation måste i sina väsentliga delar vara enhetlig för hela riket.
Detta kan inte åstadkommas inom ramen för hälso- öch sjukvårdslagstiftningen.

Ett
effektivt smittskydd förutsätter också att lagstiftningen vilar på den

principen, att det aldrig kan få vara den enskildes ensak att avgöra om han

skall söka läkare när han lider av en allvarlig smittsam sjukdom. Det måste

anses vara ett gemensamt intresse för alla samhällsmedlemmar att de

allvarliga smittsamma sjukdomarna bekämpas och hålls nere så långt det är

möjligt. Vidare skulle medborgarna knappast acceptera att samhället av-

hände sig möjligheten att, när det är nödvändigt, ingripa med tvångsåtgär

der mot den smittbärare som utan hänsyn till sina medmänniskor genom

sin livsföring utsätter andra för risk att bli smittade. Att enbart förlita sig
på 26

strafflagstiftningen när
det gäller ingripanden mot sädana individer skulle, Prop. 1988/89:5 som jag
nyss framhållit, inte vara effektivt från smittskyddssynpunkt.

Jag
vill dock understryka att smittspridning, med få undantag, framgångsrikt kan
förhindras med frivilliga åtgärder. Förhållningsregler, medicinsk behandling
eller frivillig intagning på sjukhus räcker i de flesta fall för att hindra att
smitta sprids. Beträffande t. ex. den som inte vill genomgå medicinsk
behandling till smittfrihet eller där någon sådan behandling inte finns att
tillgå, kan det från smittskyddssynpunkt vara tillräckligt om den smittade
iakttar givna förhållningsregler och i övrigt vidtar försiktighetsmått i sin
livsföring. Först om smittspridning inte kan hindras på sådan frivillig väg bör
tvångsåtgärder kunna komma i fråga.

Inte
endast de enskilda människorna har skyldigheter inom smittskyddet. Också
samhället måste ha skyldigheter mot de enskilda människorna om smittskyddet
skall kunna åtnjuta medborgarnas förtroende. Samhället måste således
tillhandahålla undersökningsresurser, vård och läkemedel samt hjälp och stöd i
olika former under lättillgängliga och förmånliga former för den enskilde. Det
är medborgarnas rätt att ställa sådana krav på samhället.

Det
är nödvändigt att en ny smittskyddslagstiftning anpassas till den utveckling som
skett sedan gällande smittskyddslag trädde i kraft den 1 januari 1969. Detta
innebär bl. a. att landstingskommunernas förbättrade förutsättningar att svara
för smittskyddsuppgifter måste komma till uttryck . , i en ny smittskyddslag.
På samma sätt är det lämpligt att kommunernas uppgifter minskar i motsvarande
mån. Lagstiftningen måste självfallet också beakta den sjukdomsutveckling som
vi kan förvänta oss i framtiden och våra möjligheter att bekämpa eller skydda
oss mot sjukdomarna.

Regeringsformens
(RF) bestämmelser om skyddet för de grundläggande fri- och rättigheterna
innebär att förutsättningarna för en ny smittskyddslag nu inte är desamma som
då gällande smittskyddslag kom till. Enligt RF:s bestämmelser är varje
medborgare gentemot det allmänna bl.a. skyddad mot frihetsberövande och
påtvingat kroppsligt ingrepp. Begränsning i detta skydd får göras i lag och
endast för att tillgodose ändamål som är godtagbart i ett demokiatiskt
samhälle. Begränsningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn
till det ändamål som har föranlett den. Även sekretesslagstiftningens
bestämmelser om skyddet för enskilds personliga förhållanden är av stor vikt i
detta sammanhang.

Som
jag nyss framhållit är det inte möjligt att helt avstå från tvångsåtgärder och
därav följande integritetsinskränkningar för den enskilde i kampen mot de
smittsamma sjukdomar som kan utgöra ett hot mot samhället. Erfarenheten visar
också att ett framgångsrikt smittskyddsarbete måste bygga på respekt för den
enskildes integritet och så långt möjligt vila på frivillighetens grund. I
detta förhållande ligger en motsättning som kan vara svår att finna en lösning
på. Erfarenheten hittills av aids-epidemin visar emellertid också, att
motsättningen inte sällan framställs som större än vad den i verkligheten är
beroende på missförstånd beträffande olika reglers innebörd och syfte.

Det
är nödvändigt att en ny smittskyddslag betonar behovet av ett

förtroendefullt samarbete mellan dem som har uppgifter inom smittskyd- 27

det och de smittade och
andra som kan beröras av olika slags smittskyddsätgärder. Den enskildes
integritet måste därför så långt det är möjligt värnas. Detta får dock inte
undanskymma samhällets berättigade krav på effektiva åtgärder till skydd mot
allvarliga smittsamma sjukdomar.

Smittskyddsarbetet måste
bedrivas med konsekvens och kraft. Tillfälliga opinionsyttringar av olika slag
kan därför inte tillåtas få påverka lagstiftningen eller hur arbetet skall
bedrivas.

En särskild fråga att
beakta vid utarbetandet av en ny smittskyddslag är hur man bäst kan bekämpa
spridningen av infektion av HIV. Enligt gällande smittskyddslagstiftning har
infektionen hänförts till gruppen veneriska sjukdomar och bekämpas i princip pä
samma sätt som övriga sjukdomar i den gruppen. Ätt botemedel för närvarande
saknas mot infektionen och att den föranleder särskilda insatser på olika
nivåer och inom många verksamhetsområden i samhället har inte förändrat detta
principiella synsätt. Inte heller en ny smittskyddslag ger anledning att
ompröva ställningstagandet, att infektion av HIV i allt väsentligt bör
behandlas på samma sätt som andra sexuellt överförbara sjukdomar.

Prop. 1988/89:5

2.4 Inriktningen av smittskyddet

Mitt förslag: Den
nya smittskyddslagen skall, i likhet med gällande smittskyddslag, omfatta olika
slag av åtgärder som kan vidtas för att bekämpa smittsamma sjukdomar. Lagen
skall således inte begränsas till sådana åtgärder som kan vidtas mot
människor, s. k. person-inriktade åtgärder.

Utredarens
förslag: Smittskyddslagen skall reglera endast sådan smittskyddsverksamhet som
avser personinriktade åtgärder. Åtgärder som kan vidtas mot egendom och djur
för att hindra smittspridning, s. k. objektin-riktade åtgärder, kan ske med
stöd av andra lagar, främst hälsoskyddslagen, livsmedelslagen (1971:511) och
renhållningslagen (1979:596).

Remissinstanserna:
Förslaget att begränsa den nya smittskyddslagen till personinriktade åtgärder
har fått stark kritik av remissinstanserna. Nästan samtliga remissinstanser som
har kommenterat förslaget anser att utredaren inte tillräckligt har belyst
möjligheterna att vidta objektinriktade åtgärder med stöd av annan
lagstiftning. En sådan begränsning av smittskyddslagens tillämpningsområde
kräver, enligt remissinstanserna, en ytterligare analys av angränsande
lagstiftning. Man pekar bl. a. på att det är tveksamt om hälsoskyddslagen kan
tillämpas på det sätt som utredaren förutsatt, eftersom det kan ifrågasättas om
begreppet "sanitär olägenhet" i hälsoskyddslagen innefattar smitta.

Många
av de remissinstanser som har ansvar för eller som på annat sätt berörs av
smittskyddet är negativa även till tanken att dela upp smittskyddsarbetet i
personinriktade resp. objektinriktade åtgärder. En sådan uppdelning är
onaturlig och leder till ett splittrat ansvar för smittskyddet. Detta skulle
motverka strävandena att utforma en effektiv och rationell

28

smittskyddsorganisafion,
som förutsätter att ansvaret för smittskyddet Prop. 1988/89:5 regionalt
samlas hos ett organ. Till dessa remissinstanser hör socialstyrelsen, statens
bakteriologiska laboratorium, statens livsmedelsverk, försvarets
sjukvårdsstyrelse. Svenska kommunförbundet, några landstingskommuner och
kommuner samt Svenska läkaresällskapet.

En
del remissinstanser är dock positiva till att smittskyddsåtgärderna indelas i
person- resp. objektinriktade åtgärder. Positiva är lantbmksstyrelsen, statens
naturvårdsverk, arbetarskyddsstyrelsen, de fyra länsstyrelser som hörts i
ärendet, flertalet landstingskommuner och ungefär hälften av de kommuner som
yttrat sig samt TCO och Svenska hälso- och sjukvärdens tjänstemannaförbund.

Skälen
för mitt förslag: De åtgärder som kan vidtas till skydd mot smittsamma
sjukdomar hos människan kan med en grov indelning delas upp i två grupper,
personinriktade åtgärder och objektinriktade åtgärder. Bestämmelser om sådana
åtgärder ges i smittskyddslagstiftningen men kan finnas också i annan
lagstiftning, t. ex. hälso- och sjukvårdslagstiftningen,
livsmedelslagstiftningen och hälsoskyddslagstiftningen.

Med
personinriktade åtgärder avses ingripanden som tar sikte direkt på människan.
Till sådana åtgärder hör vaccination av dem som inte är smittade, undersökning
av misstänkt smittade, behandling av smittade till smittfrihet och isolering av
smittade. Hit hör också information om smittsamma sjukdomars natur, smittvägar
m. m. samt upplysning om betydelsen av en god personlig hygien och av hänsyn i
umgänget med andra.

Med
objektinriktade åtgärder avses ingripanden mot föremål av olika slag och mot
djur. Det kan gälla t. ex. ingripande mot ett förorenat livsmedel såsom rening
av dricksvatten eller förstöring av smittade matvaror. Hit hör också åtgärder
mot vattenverk och ventilationsanläggningar som sprider smitta.

Gällande
smittskyddslag omfattar både person- och objektinriktade åtgärder. Någon
uppdelning av åtgärdema på dessa grupper görs dock inte.

För
min egen del är jag övertygad om att den negativa eller tveksamma inställning
till förslaget som kommer till uttryck i flera av remissinstansernas yttranden
inte återspeglar en uppfattning som på något grundläggande sätt skiljer sig
frän utredarens när det gäller principerna för smittskyddet. En av utredarens
utgångspunkter har varit att åstadkomma en effektiv smittskyddsorganisation med
en klar ansvarsfördelning. Ett uttryck för detta är förslaget att
landstingskommunen ensam skall ha ansvaret för smittskyddet inom sitt område.
Med detta principiella ställningstagande är det naturiigt att utredaren valt
att begränsa lagstiftningen till sådan verksamhet som landstingskommunen har
kompetens att bedriva. Detta innebär att utredaren har avgränsat sitt
lagförslag till personinriktade åtgärder.

Ett
ändamålsenligt smittskydd förutsätter att både person- och objektin

riktade åtgärder kan vidtas. När det gäller objektinriktade åtgärder fram

håller utredaren att dessa kan vidtas av olika myndigheter med stöd av

annan lagstiftning. När det gäller utredarens uppfattning i denna fråga

delar jag den tveksamhet som kommer till uttryck i många remissyttran

den. En hel del smittskyddsåtgärder kan, som utredaren också redovisar,

vidtas med stöd av annan lagstiftning än smittskyddslagstiftningen. Jag är 29

dock inte övertygad om att
denna lagstiftning räcker till i alla de avseenden som objektinriktade
smittskyddsåtgärder kan bli aktuella.

Enligt min uppfattning
måste en ny smittskyddslag utgå bl. a. från att ett ändamålsenligt smittskydd
förutsätter en sammanhållen smittskyddsverksamhet med en klar
ansvarsfördelning mellan dem som verkar i den. Denna uppfattning har ett starkt
stöd hos remissinstanserna. Person- och objektinriktade åtgärder är
erfarenhetsmässigt intimt förknippade med varandra och förutsätter ofta ett
nära samspel. Vidare anser jag att de värdefulla kunskaper och erfarenheter
beträffande det objektinriktade smittskyddsarbetet som finns hos i första hand
miljö- och hälsoskyddsnämnderna bäst tas till vara inom ramen för en ny
smittskyddslagstiftning.

Med dessa utgångspunkter
har jag kommit fram till att en ny smittskyddslag bör, liksom den nu gällande,
omfatta både personinriktade och objekfinriktade smittskyddsåtgärder. Jag
återkommer till frågan om vem som skall ha ansvaret för det framtida
smittskyddet (avsnitt 2.6).

Prop.
1988/89:5

2.5 Sjukdomarna i smittskyddslagen

Mitt
förslag: De smittsamma sjukdomar som kan spridas bland människor indelas i
smittskyddslagen i samhällsfariiga sjukdomar och övriga smittsamma sjukdomar.
Den generella särregleringen av de veneriska sjukdomarna upphör.

Utredarens
förslag: Smittskyddslagen skall tillämpas endast på de allvarligaste smittsamma
sjukdomarna. Dessa skall benämnas allmänfarliga. Särregleringen av de veneriska
sjukdomarna skall upphöra.

Remissinstanserna:
Utredarens förslag att begränsa smittskyddslagen till att gälla enbart vad hon
benämner allmänfarliga sjukdomar tillstyrks av socialstyrelsen, riksåklagaren
och riksförbundet för sexuellt likaberättigande utan närmare kommentarer.
Övriga remissinstanser lämnar förslaget utan erinran. Några remissinstanser
anser att benämningen "allmänfarliga sjukdomar" bör bytas ut mot
"smittskyddsreglerade sjukdomar" eller någon liknande benämning.
Länsrätten i Stockholms län ifrågasätter om det inte är smittämnena som kan
orsaka sjukdomarna oeh inte sjukdomarna som skall regleras i lagen.

Flertalet
remissinstanser tillstyrker förslaget att inte längre ha särskilda bestämmelser
för de veneriska sjukdomarna. Statens bakteriologiska laboratorium,
skolöverstyrelsen och Svenska läkaresällskapet anser dock att uppgifter om den
enskildes personliga förhållanden mäste skyddas särskilt vid de sexuellt överförbara
sjukdomarna.

Skälen för mitt förslag

I
gällande smittskyddslag indelas de smittsamma sjukdomarna hos människan i
allmänfariiga sjukdomar, veneriska sjukdomar och övriga smittsamma sjukdomar.
Lagen omfattar således i princip alla smittsamma sjuk-

30

domar
hos människan. De materiella bestämmelserna i lagen omfattar Prop.
1988/89:5

emellertid
- med få undantag - bara de allmänfarliga och de veneriska

sjukdomarna.

Utredaren
motiverar sitt förslag att begränsa smittskyddslagens tillämpningsområde till
de allvarligaste smittsamma sjukdomarna - i förslaget benämnda allmänfarliga -
bl. a. med att det endast är vid dessa sjukdomar som det kan anses motiverat
att från samhällets sida ingripa med tvångsåtgärder mot enskilda människor
samt att smittskyddsorganisationen kan utnyttjas också beträffande smittsamma
sjukdomar som inte omfattas av smittskyddslagen.

Utredarens
förslag i denna del kan synas vara av liten praktisk betydelse. Det ger dock
uttryck för en principiell inställning till smittskyddet som jag inte kan
ställa mig bakom. Enligt min uppfattning måste syftet med en ny
smittskyddslagstiftning vara betydligt vidare än en reglering av hur
tvångsåtgärder får komma till användning. För att vi skall nå framgång i
smittskyddsarbetet krävs att smittskyddslagen utgör grunden för all bekämpning
av smittsamma sjukdomar hos människorna. Inte minst spridningen av HIV-smitta
har på ett övertygande sätt visat hur viktigt detta är. Ätt som utredaren
föreslär använda smittskyddsorganisationen på sjukdomar som inte omfattas av
smittskyddslagen skulle, enligt min bedömning, endast ge begränsade
epidemiologiska vinster.

Mot
denna bakgrund bör även en ny smittskyddslag i princip omfatta alla smittsamma
sjukdomar hos människor. Alla sådana sjukdomar utgör emellertid inte ett lika
stort hot mot människornas hälsa. Det ligger därför i sakens natur att de
flesta bestämmelserna i en ny smittskyddslag, liksom i gällande smittskyddslag,
kommer att gälla endast de sjukdomar söm utgör det allvarligaste hotet mot
människornas hälsa.

De
smittsamma sjukdomarna bör i lagen delas in i samhällsfariiga sjukdomar och
övriga smittsamma sjukdomar. Jag återkommer strax till varför jag valt
benämningen samhällsfariiga sjukdomar.

Särregleringen
av de veneriska sjukdomarna upphör

I
gällande smittskyddslag finns delvis olika regelsystem för de allmänfarliga
sjukdomarna och för de veneriska sjukdomarna. En sådan uppdelning är vanlig
också i andra länder. Detta förhållande torde i viss utsträckning vara av
historisk art. Att gällande smittskyddslag gör åtskillnad mellan allmänfarliga
sjukdomar och veneriska sjukdomar beror bl. a. på att i lagen har sammanförts
bestämmelser från tre olika lagstiftningar. Bestämmelserna om de allmänfariiga
sjukdomarna har hämtats huvudsakligen från epidemilagen och
tuberkulosförordningen, medan bestämmelserna om de veneriska sjukdomarna har
utformats med förebild i lex veneris.

Den
medicinska grunden för att särbehandla de veneriska sjukdomarna är svag.
Sjukdomarna i de båda sjukdomsgrupperna skiljer sig inte principiellt ät i
fråga om behandlingsmöjligheter eller hälsorisker för den enskilde.

Från
smittspridningssynpunkt finns emellertid vissa skillnader mellan de

båda sjukdomsgrupperna. De veneriska sjukdomarna sprids främst genom 31

sexuellt
umgänge, medan de allmänfariiga sjukdomarna vanligen överförs Prop. 1988/89:5
på annat sätt. Dock kan även vissa av de allmänfariiga sjukdomarna överföras
vid sexuellt umgänge, t. ex. hepatit B och amöbainfektion. Omvänt gäller att
det finns veneriska sjukdomar som sprids också pä annat sätt än genom sexuellt
umgänge. Infektion av HIV t. ex. kan överföras även genom bl. a. infekterat
blod eller blodprodukter, såsom vid blodtransfusioner eller då flera
narkomaner använder samma injektionsspruta utan att sprutan steriliseras mellan
användarna. Också syfilis kan spridas pä annat sätt. SmittspridningssäUet är
således inte avgörande för vilken sjukdomsgrupp en sjukdom hör till.

Inte
heller rena smittskyddsaspekter talar för att det finns tillräckliga skäl att
särbehandla de veneriska sjukdomarna. Smittskyddsåtgärderna vid de veneriska
sjukdomarna är i allt väsentligt desamma som vid de allmänfariiga sjukdomar som
kan spridas även på det sätt som de veneriska sjukdomarna sprids.

Som
ett skäl till nuvarande särreglering framhålls i förarbetena till gällande
smittskyddslag att de veneriska sjukdomarna erbjuder inånga och speciella
svårigheter främst på grund av de sekretesshänsyn som måste tas vid dessa
sjukdomar.

Enligt
min uppfattning förutsätter ett väl fungerande smittskydd att det finns ett
stort förtroende för dess sätt att verka. Både sjuka och symptomfria
smittbärare måste vara förvissade om att deras personliga integritet skyddas så
långt det är möjligt. Detta måste gälla samtliga de sjukdomar som omfattas av
lagstiftningen.

Med
beaktande av vad jag nu har sagt delar jag utredarens och flertalet av
remissinstansernas uppfattning att den nuvarande principiella särregleringen
av de veneriska sjukdomarna inte bör få någon motsvarighet i den nya smittskyddslagen.
Om alla smittsamma sjukdomar följer samma lagregler kan man på sikt förvänta
sig att detta leder till en öppnare attityd till de sjukdomar som kan överföras
sexuellt, vilket skulle underiätta arbetet med att förebygga och hindra
smittspridning av sådana sjukdomar. Dessutom blir smittskyddslagen klarare och
enklare om man tillämpar i huvudsak samma regelsystem på alla allvariiga
sjukdomar som omfattas av lagen.

I
främst ett avseende toide fiden dock ännu inte vara inne för en fullständig
samreglering av sjukdomarna. Som statens bakteriologiska laboratorium och
Svenska läkaresällskapet framhåller i sina remissyttranden, är det inte
möjligt att nu upphäva rätten för patienten att få sin identitet skyddad vid de
sexuellt överförbara sjukdomarna. Om läkaren uppgav den smittades identitet i
sin anmälan om det inträffade sjukdomsfallet, skulle detta kunna få negativa
konsekvenser för smittskyddet genom att människor drog sig för att uppsöka
hälso- och sjukvården. Jag återkommer till denna fråga i samband med attjag
redogör för anmälningsförfarandet (avsnitt 2.10).

Benämningen
samhällsfariiga sjukdomar

När
det gäller utredarens förslag att benämna de sjukdomar som kräver en

särskild
reglering i smittskyddslagen för allmänfariiga, framhåller statens 32

bakteriologiska
laboratorium att benämningen inte passar på flera av de Prop. 1988/89:5
sjukdomar som bör omfattas av en ny smittskyddslag och att benämningen inte
heller överensstämmer med internationell praxis.

Arbetarskyddsstyrelsen
påpekar att begreppet allmänfariiga sjukdomar i utredarens förslag ges en annan
innebörd än i nu gällande smittskyddslag och att detta kan leda till risk för
begreppsförvirring.

Dessa
remissinstanser föreslår istället en benämning som återspeglar syftet med
lagstiftningen, t. ex. smittskyddssjukdomar, smittskyddsklassa-de sjukdomar
eller smittskyddsreglerade sjukdomar.

Benämningen
allmänfarliga sjukdomar tillkom i samband med den nu gällande smittskyddslagen.
I förarbetena till lagen framhölls, att det framstod som ett praktiskt
önskemål att sjukdomarna kunde sammanfattas under en kort benämning. Den valda
benämningen hämtades från den finländska lagstiftningen.

Som
jag tidigare föreslagit bör den nya smittskyddslagen i princip omfatta alla
smittsamma sjukdomar hos människor. Det huvudsakliga syftet med lagen blir dock
att ge särskilda bestämmelser för de allvarligaste av dessa sjukdomar.
Självklart är det av stor praktisk betydelse att man kan finna en kort och
adekvat benämning på denna grupp sjukdomar. Benämningen allmänfarliga sjukdomar
är känd och beskriver enligt min uppfattning väl dessa sjukdomars karaktär.
Liksom många remissinstanser är jag dock tveksam till att använda benämningen i
en ny smittskyddslag, främst av det skälet att den där skulle få en annan innebörd
än i gällande smittskyddslag. Denna grupp av sjukdomar bör därför ges en annan
benämning.

De
förslag till ny benämning som vissa remissinstanser har lagt fram lämpar sig
mindre väl eftersom mitt förslag till smittskyddslag — till skillnad mot
utredarens — i princip omfattar alla smittsamma sjukdomar, medan benämningen
skall avse endast de allvarligaste av dessa sjukdomar.

De
sjukdomar som benämningen skall stå för utmärks i första hand av att de kan
utgöra ett allvariigt hot mot befolkningens hälsofillstånd. Sjukdomarnas
risker för den enskildes liv och hälsa är i detta sammanhang av sekundär
betydelse. Detta kännetecken hos sjukdomarna anser jag bör komma till klart
uttryck i benämningen. Jag föreslår därför att sjukdomarna benämns
samhällsfariiga sjukdomar.

Vad
jag här har sagt innebär att utredaren i sitt betänkande använder benämningen
allmänfarliga sjukdomar för den grupp sjukdomar som jag föreslår skall benämnas
samhällsfariiga. För att förenkla framställningen och för att undvika
missförstånd som kan uppstå till följd av att utredaren ger benämningen
allmänfarliga sjukdomar en annan innebörd än gällande smittskyddslag, använder
jag i det följande benämningen samhällsfariiga sjukdomar också beträffande den
grupp sjukdomar som utredaren benämner allmänfarliga.

Sjukdomar
— smittämnen

Påpekandet
av länsrätten i Stockholms län att det är smittämnena som

kan orsaka sjukdomarna och inte sjukdomarna som bör regleras i lagen har

sakligt sett fog för sig. Smittskyddslagstiftningen har emellertid av hävd 33

3 Riksdagen 1988189. I saml. Nr 5

talat endast om
sjukdomarna och inte om de smittämnen som kan förorsaka dem. Härigenom blir
lagstiftningen klarare och mindre komplicerad. Denna lagtekniska lösning har,
såvitt jag känner till, inte lett till några missförstånd eller andra problem
vid tillämpningen av lagstiftningen. Också lagstiftningarna i andra länder
torde bygga på samma synsätt. Vidare avser jag att göra sådana förtydliganden i
lagtexten att oklarheter i detta avseende kan undvikas. Av dessa skäl bör också
en ny smittskyddslag utgå från sjukdomar och inte smittämnen.

Prop.
1988/89:5

2.5.1
De samhällsfariiga sjukdomarna

Mitt
förslag: 1 smittskyddslagen

anges
genom en uppräkning vilka

smittsamma sjukdomar som skall betraktas som
samhällsfariiga.

Följande sjukdomar skall anses vara samhällsfariiga.

difteri

paratyfoidfeber

fläckfeber

pest

gonorré

polio

gula febern

rabies

hepatit A

salmonellainfektion

hepatit B

shigellos

hepatit non A non B

syfilis

infektion av HIV (humant

tuberkulos

immunbristvims)

tyfoidfeber

klamydiainfektion

virala hemorragiska feb-

kolera

rar exkl. hemorragisk ne-

meningokockinfektion

frosonefrit

mjältbrand

återfallsfeber

Regeringen får föreskriva att bestämmelserna om
samhällsfariiga

sjukdomar skall tillämpas på en

viss
smittsam sjukdom som uppträ-

der eller inom kort kan uppträda här i landet, om
sjukdomen bedöms

dels ha hög smittsamhet eller kunna få explosiv
utbredning, dels

medföra hög dödlighet eller bestående skador bland de
smittade.

Utredarens
förslag: Endast de smittsamma sjukdomar som uppfyller tre av utredaren
uppställda kriterier skall kunna betraktas som samhällsfariiga. Kriterierna
anges särskilt i smittskyddslagen. Regeringen beslutar med beaktande av
kriterierna vilka sjukdomar som skall betraktas som samhällsfariiga.
Regeringen ar dock inte skyldig att förklara varje smittsam sjukdom som
uppfyller kriterierna som samhällsfariig.

Remissinstanserna:
Remissinstanserna är i allmänhet positiva till huvuddragen i utredarens
förslag. Hovrätten för Skåne och Blekinge anser att de tre kriterierna på ett
tillfredsställande sätt tillgodoser de rättssäkerhetskrav som kan ställas.
Ändra remissinstanser harmer kritiska synpunkter pä kriterierna och deras
utformning. Flera remissinstanser påtalar

34

svårigheten
att tillämpa kriterierna och några gör gällande att utredaren i Prop. 1988/89:5
sitt förslag inte strikt har hållit sig fill kriterierna. Några remissinstanser
anser att det bör vara tillräckligt att endast två kriterier är uppfyllda för
att en sjukdom skall kunna betraktas som samhällsfarlig. Länsrätten i Stockholms
län anser det inte lämpligt att regeringen bestämmer vilka sjukdomar som skall
betraktas som samhällsfariiga utan anser att sjukdomarna skall anges i lagen.

Skälen
för mitt förslag: Enligt gällande smittskyddslag bestämmer rege-. ringen vilka
sjukdomar som skall hänföras till allmänfarliga sjukdomar och till veneriska
sjukdomar! 1 förarbetena till lagen anges att uppgiften att besluta om
sjukdomarna bör ligga på regeringen eftersom det finns ett behov av att snabbt
kunna vidta åtgärder mot sjukdomar som inte tidigare har uppträtt i landet.

Utredaren
framhåller att nuvarande ordning inte har inneburit några olägenheter. De
rättssäkerhetskrav som måste ställas i detta sammanhang kan enligt utredaren
tillgodoses bl. a. genom att riksdagen i den nya sniitt-skyddslagen fastläggei-
att endast de'sjukdomar som uppfyller vissa klart definierade kriterier får
betraktas som samhällsfariiga.

Som
jag tidigare har framhållit anser jag att en ny smittskyddslag i princip skall
omfatta alla smittsamma sjukdomar. Vissa av dessa sjukdomar utgör dock ett
relativt litet hot mot befolkningens hälsotillstånd eller är sådana att det
inte finns några lämpliga åtgärder att vidta för att hindra deras spridning i
befolkningen, såsom beträffande olika typer av influensa. Förekomsten och
spridningen av sådana sjukdomar bör beaktas särskilt i smittskyddets
förebyggande.arbete. Däremot skulle det inte vara meningsfullt att i övrigt
tillämpa smittskyddslagens bestämmelser på sjukdomarna. Smittskyddslagens
huvudsakliga syfte är att ge bestämmelser om hur allvarliga smittsamma
sjukdomar skall bekämpas.

Gränsen
mellan allvarliga smittsamma sjukdomar och andra smittsamma sjukdomar år inte
given utan beroende av vilka bedömningsgrunder man tillämpar. Till grund för
avgränsningen redovisar utredaren en analys av kännetecknen på de smittsamma
sjukdomar som kräver en särskild reglering i smittskyddslagen. Utredaren anser
att följande tre kriterier samtidigt måste vara uppfyllda för att en sjukdom
skall kunna anses vara så allvarlig att den bör betraktas som samhällsfariig:

-
sjukdomen skall ha hög
smittsamhet eller kunna få explosiv utbredning,

-
sjukdoriien skall ha hög
dödlighet eller kunna ge bestående skador och

-
sjukdomen skall genom lämpliga
personinriktade åtgärder kunna hindras att sprida sig.

Jag
delar remissinstansernas uppfattning, att de av utredaren föreslagna
kriterierna på de samhällsfariiga sjukdomarna har förtjänster. Från flera håll
påpekas dock att kriterierna kan bli svåra att tillämpa för regeringen. Några
remissinstanser anser att utredaren själv har haft svårigheter att konsekvent
tillämpa kriterierna.

Som
jag tidigare framhållit måste en smittskyddslag med nödvändighet

tillhandahålla medel som kan innebära intrång i de enskilda människornas

personliga förhållanden. I enstaka fall kan detta leda till långtgående in

grepp i den enskildes integritet. Äv rättssäkerhetsskäl år det därför av stor 35

vikt att lagens
tillämplighet beträffande en viss sjukdom inte kan ifrågasätr Prop.
1988/89:5 tas. Jag har därför kommit till den uppfattningen, att de
samhällsfariiga sjukdomarna bör anges genom en uppräkning i smittskyddslagen.
På så sätt kommer lagens tillämplighet på varje sådan sjukdom vid vilken bl. a.
tvångsåtgärder kan komma att tillgripas att ha prövats av riksdagen.

Det
argument som anförts mot att sjukdomarna anges i lagen innebär att en sådan
ordning kan medföra en risk för att nödvändiga smittskyddsåtgärder försenas,
om t. ex. en ny och allvarlig, smittsam sjukdom överraskande börjar spridas.
Bestämmelserna om de samhällsfariiga sjukdomarna skulle i en sådan situation
kunna börja tillämpas först sedan riksdagen fattat. . beslut om att
klassificera sjukdomen som samhällsfarlig.

Vilka
smittsamma sjukdomar som kan komma att uppträda i framtiden är omöjligt att
förutse. Om vi ser tillbaka i tiden finner vi att endast infektion av HIV och
klamydiainfektion har införts i smittskyddslagstiftningen sedan denna trädde i
kraft den 1 januari 1969. Skälen mot att ange sjukdomarna i smittskyddslagen
framstår således i ett historiskt perspektiv inte som särskilt starka. Även om
det i modern tid varit en relativt stabil sitution när det gäller uppträdandet
av allvarliga smittsamma sjukdomar går det inte att bortse från risken att
bilden kan ändras i framtiden. Om en sådan sjukdom skulle uppträda i landet
utan förvarning, kan den situationen inträffa att ett riksdagsbeslut
beträffande lagens tillämplighet på sjuk-. domen inte kan avvaktas - t. ex.
under riksmötets sommamppehåll. Om det gäller en verkligt hotande sjukdom, bör
regeringen i ett sådant läge ha möjlighet att föreskriva att bestämmelserna orn
de samhällsfariiga sjukdomarna i smittskyddslagen skall tillämpas på
sjukdomen.,Ett sådant hot utgör enligt min uppfattning sjukdomar som uppfyller
de två första kriterierna av de kriterier som den särskilde utredaren ställt
upp för att en sjukdom skall kunna anses som samhällsfarlig. Detta innebär att
regeringen bör ha rätt att föreskriva att bestämmelserna om de samhällsfariiga
sjukdomarna skall tillämpas på en "ny" sjukdom som bedöms dels ha hög
smittsamhet eller kunna få explosiv utbredning, dels, medföra hög dödlighet
eller bestående skador bland de smittade.

36

2.6
Ansvaret för smittskyddet

Prop. 1988/89:5

Mitt
förslag: Ansvaret för smittskyddet skall ligga på landsfingskom-munerna.
Landstingskommunen svarar för att behövliga smittskydd såtgärder vidtas inom
landsfingsorhrådet. I varje landstingskommun skall det finnas en särskilt
utsedd smittskyddsläkare.

Kommunernas
miljö- och hälsoskyddsnämnder skall vidta åtgärder vid smittspridning från
livsmedel, vattentäkter, avloppsvatten, ventilationsanläggningar och liknande
smittkällor samt i vissa fall från djur. Nämnderna skall informera
smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för hans
verksamhet och samråda med honom inför beslut och andra viktigare åtgärder som
berör smittskyddet.

När
det gäller främst undersökning och behandling av smittade och misstänkt
smittade samt smittspårning har läkare särskilda uppgifter.

Smittskyddsläkaren
och miljö- och hälsoskyddsnämnderna skall samverka med varandra och med
myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse
för smittskyddet. Socialstyrelsen skall ha tillsynen över smittskyddet i
landet.

Utredarens förslag:
Landstingskommunerna skall vara huvudmän för smittskyddet som, enligt
utredarens förslag, omfattar endast personinriktade åtgärder.

Remissinstanserna:
Flertalet myndigheter och organ som har ansvar för smittskyddet eller berörs av
det är positiva till förslaget, t. ex. socialstyrelsen, länsstyrelserna,
statens naturvårdsverk och Sveriges läkarförbund. Samtliga landstingskommuner
och flertalet kommuner är positiva till eller motsätter sig inte att
landsfingskommunerna får ansvaret för det personinriktade smittskyddet.
Landstingsförbundet tillstyrker i huvudsak förslaget. Svenska kommunförbundet
anser att begreppet "hälsoskydd" innefattar en uppgift för kommunen
att skydda dess innevånare mot smittsamma sjukdomar. Förbundet motsätter sig
inte att smittskyddsläkaren har ett övergripande ansvar för smittskyddet men
anser att miljö- och hälsoskyddsnämnden bör ha hand om smittskyddet på fältet.
Statens livsmedelsverk påtalar att samordningssvårigheter kan uppkomma vid
livsmedelshanteringen till följd av den föreslagna ansvarsuppdelningen mellan
landstingskommuner och kommuner.

Skälen för mitt förslag:
Som jag tidigare redovisat har ansvaret för den del av smittskyddet som inte
avser veneriska sjukdomar sedan lång tid tillbaka legat på primärkommunerna,
trots att de inte sällan saknat anställda läkare. Det primärkommunala
huvudmannaskapet för denna del av smittskyddet har byggt och bygger fortfarande
därför på den fömtsättningen att de mera direkta medicinska uppgifterna
fullgörs av distriktsläkare (tidigare provinsialläkare).

När det gäller de
veneriska sjukdomarna fanns i lex veneris inte någon bestämmelse om vem som
hade ansvaret för att sjukdomarna bekämpades.

37

De åtgärder som kunde
komma i fråga föll huvudsakligen på de behandlan- Prop. 1988/89:5 de
läkarna och länsläkarorganisationen. 1 de städer som inte tillhörde något
landsting hade hälsovårdsnämnderna vissa viktiga uppgifter, nämligen rätt att
förordna om läkarundersökning och om intagning på sjukhus.

Dessa
olikheter vad gäller ansvaret för att bekämpa de smittsamma' sjukdomarna har
kommit att bestå i nu gällande smittskyddslag. Bestämmelserna om de
allmänfarliga sjukdomarna har nämligen i allt väsentligt hämtats från
epidemilagen med den ansvarsfördelning som fanns där och på motsvarande sätt
förhåller det sig med de veneriska sjukdomarna och lex veneris. Detta innebär
att det på lokal nivå ankommer på miljö- och , . hälsoskyddsnämnderna att vidta
de åtgärder som behövs till skydd mot allmänfarliga sjukdoma,r. När det gäller
insatser av medicinsk natur förlitar man sig huvudsakligen på distriktsläkare
och annan landstingsanställd hälso- och sjukvårdspersonal. Vid de veneriska
sjukdomarna har miljö-och hälsoskyddsnämnderna numera inte några direkta
uppgifter., Här ligger i praktiken hela ansvaret på hälso- och sjukvården, i
första hand på den offendiga hälso- och sjukvården,rnen även de privat
verksamma läkarna har här viktiga uppgifter.

Mitt
påpekande att det "i praktiken" förhåller sig på detta sätt föranleds

av att kommunerna formellt har ett ansvar även för bekämpningen av de

veneriska sjukdomarna, liksom för andra slags smittsamma sjukdomar.

Enligt 1 § gällande smittskyddslag åligger det kommunerna att enligt be

stämmelserna i lagen vidta erforderliga åtgärder till skydd mot smittsamma

sjukdomar hos människor. I förarbetena till lagen framhålls dock, att

ansvaret för de rent sjukvårdande uppgifterna vid alla slags smittsamma

sjukdomar liksom ansvaret för den öppna, kostnadsfria vården vid de .

veneriska sjukdomarna skulle vila på sjukvårdshuvudmännen (prop.

1968:36 s. 62). , .

Enligt
2 § gällande smittskyddslag skall varje landstingskommun utse en särskild
läkare — i smittskyddskungörelsen (1968:234, SmK) benämnd smittskyddsläkare -
som skall ombesörja vissa uppgifter av myndighetskaraktär vid de veneriska
sjukdomarna. Han har också fått en funktion som övervakare av den
epidemiologiska situationen inom landstingsområ- ■ det beträffande
smittsamma sjukdomar. Detta innebär bl. a. att smittskyddsläkaren skall
undenättas genom en skriftlig anmälan om varje fall där någon smittats av en
sjukdom som hänförts till de anmälningsplikfiga sjukdomarna enligt
smittskyddslagen. Anmälningsplikt föreligger beträffande allmänfarliga
sjukdomar, veneriska sjukdomar samt vissa andra smittsamma sjukdomar som räknas
upp i smittskyddskungörelsen.

Detta
är kortfattat ansvarsfördelningen för smittskyddet enligt gällande
smittskyddslag. Jag övergår nu till att redogöra för den utveckling som skett
sedan smittskyddslagen trädde i kraft år 1969 och vilka konsekvenser
utvecklingen har fått för ansvarsfördelningen.

Vid
fiden för smittskyddslagens tillkomst fanns i varje län en statlig

länsläkarorganisation. Länsläkarna hade till främsta uppgift att ta till vara

statliga intressen genom övervakning och tillsyn, men de skulle också stå

t. ex. kommunen till tjänst med råd i frågor om den allmänna hälsovården.

De hade även vissa självständiga uppgifter inom smittskyddet. Vid de 38

allmänfarliga
sjukdomarna skulle länsläkarna bl. a. se till att skäliga åtgär- Prop.
1988/89:5

der vidtogs av distriktsläkarna och hälsovårdsnämnderna. Vid de veneris

ka sjukdomarna skulle länsläkarna svara för att smittade och misstänkt '

smittade som inte på eget bevåg sökte läkare kom till läkarundersökning ,

det s. k. anmaningsförfarandet. De skulle ocksä - på samma sätt som

smittskyddsläkarna gör i dag - ta emot anmälningar om och registrera

inträffade fall av smittsamma sjukdomar.

När
länsläkarväsendet upphörde år 1981 överfördes de flesta av länslä- ■

kärnas
myndighetsuppgifter inom smittskyddet fill länsstyrelserna, som redan tidigare
hade det övergripande regionala ansvaret för smittskyddet i länet (prop.
1980/81:177 s. 17). Övriga uppgifter som legat på länsläkarna fördes över till
landstingskommunerna. Landstingskommunerna tog över de förebyggande, rådgivande
och samordnande funktionerna inom smittskyddet. De skulle också svara för
registreringen av sjukdomarna och anmaningsförfarandet vid de veneriska
sjukdomarna. Dessa uppgifter skulle läggas på en läkare som utsågs av hälso-
och sjukvårdsnämnden, tidigare sjukvårdsstyrelsen. I de författningsändringar
som vidtogs till följd ■ av riksdagens beslut i anledning av
propositionen kom endast smittskyddsläkarnas ansvar för registrerings- och
anmaningsförfarandet till uttryck i smittskyddslagen.

Länsläkarväsendets
avskaffande har medfört att kommunernas och särskilt länsstyrelsernas
förutsättningar att bedriva smittskyddsarbete försvagats. Kommunernas
förutsättningar för sådant arbete ändrades också med hälsoskyddslagen. Med
hälsoskyddslagen har miljö- och hälsoskyddsnämndernas verksamhet fått en
delvis ny inriktning. Större tonvikt läggs numera på nämndernas arbetsuppgifter
utanför det traditionella hälsoskyddsområdet.

Med
hälso- och sjukvårdslagen har landstingskommunerna fått ett klart uttalat
ansvar för den förebyggande hälso- och sjukvården. Utöver de traditionellt
sjukvårdande uppgifterna skall landstingskommunerna bedriva förebyggande
arbete, inriktat på såväl miljön som människorna. Landstingskommunernas
ansvarsområde har därigenom kommit att omfatta uppgifter som ligger utanför de
traditionella medicinska åliggandena och som kan vara av betydelse för
smittskyddet.

Utvecklingen
har således lett till en förskjutning av landstingskommunernas och kommunernas
kompetens- och ansvarsområden. Denna utveckling har kommit att avspeglas även
i det praktiska smittskyddsarbetet. Av en intervjuundersökning som utredaren
låtit utföra våren 1982 framgår bl. a. att smittskyddsläkarnas arbetsuppgifter
har vidgats särskilt vad gäller de allmänfarliga sjukdomarna. Samtidigt har
miljö- och hälsoskyddsnämnderna begränsat sitt smittskyddsarbete till främst
de livsmedelsburna sjukdomarna, huvudsakligen salmonellainfektion och
shigellos.

Härtill kommer att
landstingskommunerna i allmänhet har en överblick

över ett sä stort befolkningsunderiag som krävs för att kunna dra slutsatser

om spridningsmönster och smittkällor när det gäller smittsamma sjuk

domar. I vissa fall kan dock behövas en nationell överblick för att upptäc

ka samband mellan smittade. Jag återkommer fill detta senare. Det är

också oftast landstingskommunerna som genom hälso- och sjukvården 39

först kommer i kontakt med
de smittade och sjuka ochsom har till uppgift Prop. 1988/89:5 att undersöka
och behandla dem. Flertalet behandlingar har dessutom den dubbla effekten att
de inte bara botar patienten, utan även hindrar vidare smittspridning.

Mot
denna bakgrund delar jag utredarens uppfattning att landstingskommunerna bör
ha ansvaret för smittskyddet i den nya smittskyddslagstiftningen. Ansvaret bör
avse en skyldighet att på olika sätt förebygga uppkomsten och hindra spridningen
av smittsamma sjukdomar. Att landstingskommunerna skall undersöka och behandla
sjuka och andra smittbärare är en självklarhet. 1 ansvaret bör också ingå en
skyldighet att fortlöpande övervaka smittskyddssituationen i landstingskommunen
samt att vidta åtgärder för smittspårning. Också andra epidemiologiska insatser
som kräver främst medicinsk kompetens bör ankomma på landstingskommunen. Många
av uppgifterna bör ligga på den särskilt utsedde smittskyddsläkaren. Jag
återkommer med förslag beträffande smittskyddsläkarens ställning och uppgifter
(avsnitt 2.7).

Smittskyddsåtgärder
som kräver ingripanden mot livsmedel o.d. eller mot djur bör emellertid, liksom
hittills, inte vara en uppgift för landsfingskommunerna. Jag övergår nu till
att närmare redovisa min syn på den frågan.

Också
i framtiden kommer det vid vissa smittsamma sjukdomar att behövas insatser som
inte ligger inom landstingskommunernas kompetensområde. Jag tänker på åtgärder
för att hindra smittspridning vid framför allt livsmedelsburen smitta, men även
vid annan smittspridning i den fysiska miljön, t. ex. från avloppsvatten,
vattentäkter och ventilationssystem samt från djur. Den kunskap och erfarenhet
som fordras för att hindra smittspridning från sådana smittkällor finns inte
hos landstingskommunerna utan hos kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder.

Jag
har tidigare redovisat att jag anser att en ny smittskyddslag bör, liksom den
nu gällande, omfatta både personinriktade och objektinriktade åtgärder. Enligt
min mening bör därför miljö- och hälsoskyddsnämnderna också enligt den nya
smittskyddslagen vidta de objektinriktade åtgärder som behövs, i princip utan
hänsyn till vilken smittsam sjukdom det gäller. Jag återkommer till denna fråga
längre fram.

Vissa
smittsamma sjukdomar kan spridas bland djur eller från djur till människa, s.
k. epizootiska sjukdomar. Bestämmelser om dessa sjukdomar finns i epizootilagen
(1980:369) och i lagen (1983:738) om bekämpande av salmonella hos djur. Det kan
inträffa att en sjukdom som smittar från djur till människa inte omfattas av
någon av dessa lagar. I ett sådant fall bör det ankomma på miljö- och
hälsoskyddsnämnden att med stöd av smittskyddslagen vidta erforderliga
åtgärder.

Miljö-
och hälsoskyddsnämndens uppgifter inom smittskyddet bör följ

aktligen begränsas till ingripanden mot särskilda smittkällor i miljön. An

svaret för att personinriktade åtgärder vidtas vid sjukdomar som kan

hänföras till sådana smittkällor bör däremot ligga på i första hand lands

tingskommunens läkare. En lämplig ordning kan vara att t. ex. distriktslä

kare också i fortsättningen svarar för undersökning m. m. av misstänkt

smittade vid dessa sjukdomar. Med den nya smittskyddslagen kommer 40

distriktsläkaren dock inte
längre att formellt biträda miljö- och hälso- Prop. 1988/89:5 skyddsnämnden
i detta arbete, utan i stället utgöra en del av landstingskommunens
smittskyddsorganisation.

Miljö-
och hälsoskyddsnämnden skall således enligt den nya smittskyddslagen inte
längre ha ansvaret för de personinriktade åtgärderna. Nämnden måste dock
självklart kunna bedriva den smittspårning som är nödvändig för att kunna finna
den aktuella smittkällan. Den kontakt med enskilda som är nödvändig vid sådan
smittspårning kan emellertid enligt min uppfattning inte betraktas som individinriktad
i detta sammanhang.

Statens
livsmedelsverk påtalar i sitt remissyttrande att samordningsproblem kan
uppkomma inom livsmedelshanteringen till följd av den föreslagna
ansvarsfördelningen mellan landsfingskommuner och kommuner. Enligt utredarens
förslag fill smittskyddslag har smittskyddsläkaren rätt att avstänga den som
arbetar med livsmedel om han bedömer att det behövs från smittskyddssynpunkt.
Med stöd av livsmedelslagstiftningen kan emellertid miljö- och
hälsoskyddsnämnden vidta samma åtgärd, om den smittade kan göra livsmedel som
han hanterar otjänligt till människoföda. Detta innebär att det föreligger en
risk för att smittskyddsläkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnden i ett enskilt
fall av smitta kan ha olika uppfattningar om behovet av att avstänga en person
från arbete.

Jag
delar livsmedelsverkets uppfattning att det inte är tillfredsställande att
sådana situafioner kan uppkomma och att de så långt möjligt bör förebyggas. För
egen del ser jag dock problemet i ett större perspektiv. Genom att miljö- och
hälsoskyddsnämnderna även framgent skall vidta åtgärder mot smittkällor i
miljön finns det, ett generellt behov av att samordna nämndens och främst
smittskyddsläkarens verksamhet. Mot denna bakgrund föreslår jag att miljö- och
hälsoskyddsnämnden regelmässigt skall informera smittskyddsläkaren om
iakttagelser som kan vara av betydelse för hans verksamhet och samråda med
honom inför beslut och andra viktigare åtgärder som berör smittskyddet. På
detta sätt anser jag att förutsättningarna förbättras för ett harmoniskt och
nära samarbete mellan nämnden och smittskyddsläkaren.

Jag
ansluter mig också till utredarens förslag att förutom miljö- och
hälsoskyddsnämnden måste även läkare, både offentligt och privat verksamma, ha
uppgifter i ett framtida smittskydd när det gäller främst undersökning och
behandling av smittade och misstänkt smittade samt smittspårning. Jag skall
strax redogöra för mina förslag i den delen (avsnitt 2.9).

På
samma sätt som enligt gällande smittskyddslag bör socialstyrelsen svara för
tillsynen över smittskyddet i landet.

Några
remissinstanser, däribland statens bakteriologiska laboratorium och Svenska
läkaresällskapet, påtalar vikten av att ett organ har det samlade och
övergripande ansvaret för smittskyddet.

Med
mitt förslag kommer landstingskommunerna att få ansvaret för

smittskyddet. Vissa konkreta uppgifter kommer dock att ligga på kommu

nernas miljö- och hälsoskyddsnämnder samt på läkare. Med den föreslag

na ansvarsfördelningen torde det inte vara svårt att i det enskilda fallet

avgöra vem som svarar för vad. Även om ansvarsfördelningen sålunda är

klar, förutsätter ett väl fungerande smittskydd att smittskyddsåtgärderna 41

samordnas. Utredaren har
utifrån sitt förslag starkt betonat landstings- Prop. 1988/89:5 kommunernas
skyldighet att i smittskyddsfrågör samverka med andra myndigheter som har
uppgifter av betydelse för smittskyddsarbetet. Också remissinstansema pekar på
nödvändigheten av att samarbetet organiseras i någon form.

Enligt
min bedömning torde behovet av samarbete allmänt sett ha varit störte med
utredarens förslag, där bl.a. miljö- och hälsoskyddsnämndernas uppgifter inte
reglerades i smittskyddslagen. Bortsett från denna skillnad finns det
självklart ett behov av samarbete i smittskyddet också med mitt förslag. En
bestämmelse bör tas in i smittskyddslagen om att smittskyddsläkaren och miljö-
och hälsoskyddsnämnderna skall samverka med varandra och med myndigheter,
behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för
smittskyddet.

I
remissomgången har fråga väckts att man bör överväga behovet av en möjlighet
för regeringen att i allvarliga krislägen inrätta en särskild epidemikommission
med extraordinära befogenheter. Att det i sällsynta fall vid utbrott av en
allvariig epidemi kan behövas insatser av särskilt slag på central nivå torde
det inte råda någon tvekan om. Äv hävd har vi i vårt land en stark organisation
av smittskyddet på riksplanet genom socialstyrelsen och statens bakteriologiska
laboratorium. Några förändringar av organisationen i den delen avser jag inte
att föreslå. Jag utgår från att socialstyrelsen och statens bakteriologiska
laboratorium även i framtiden kommer att klara sådana situationer. 1
exceptionella situationer, såsom vid den pågående aids-epidemin, kan under
viss tid krävas en nationell ledning och samordning av insatserna på det sätt
som sker inom regeringens ÄlDS-de-legation. Däremot finns inte några skäl för
att ge ett sådant organ extraordinära befogenheter. Sådana befogenheter bör
förbehållas de myndigheter som har uppgifter inom smittskyddet. Jag ser således
inte något behov för regeringen i vårt land att kunna inrätta en särskild
epidemikommission.

I
debatten har på senare tid framförts tankar på att åter införa en stadig
funktion av liknande slag som den tidigare länsläkarorganisationen. Beträffande
dessa tankar vill jag framhålla följande. Aids-epidemin har klart påvisat
behovet av ett smittskydd med en stark ledning och väl avgränsade
ansvarsområden mellan dem som har uppgifter inom smittskyddet. Som jag nyss har
redogjort för var avsikten när länsläkarväsendet avskaffades år 1981 att
landstingskommunerna skulle överta främst de förebyggande, rådgivande och
samordnande funktionerna inom smittskyddet, som tidigare hade vilat på
länsläkarna. Uppgifterna skulle läggas på smittskyddslåka-ren.
Smittskyddsläkarna har emellertid inte fått ett tillräcklig stöd i lagstiftningen
för att kunna handha dessa omfattande uppgifter. Det är bl. a. mot denna
bakgrund man skall se önskemålen om en mer markerad statlig roll inom
smittskyddet.

I
nästa avsnitt kommer jag att ta upp frågan om hur smittskyddet skall
organiseras inom landstingskommunerna. Jag kommer då bl. a. att föreslå att
smittskyddsläkarnas roll stärks. Med denna lösning ser jag inte något behov av
en statlig organisation inom det regionala smittskyddet.

Jag
vill slutligen något beröra frågan om förstöring i vissa;särskilda fall

av föremål som kan överföra smitta. Enligt gällande smittskyddslag skall 42

smittrening ske på
kommunens bekostnad och avse den sjukes bostad och annan lokal där han har
uppehållit sig samt gång- och sängkläder och andra föremål som kan befaras
överföra smitta. Mot utgivande av skälig ersättning kan miljö- och
hälsoskyddsnämnden i stället låta förstöra sådana föremål om det anses
nödvändigt.

Det är i dag ytterst
sällsynt att förstöring förekommer i dessa fall. I det fåtal fall där det finns
behov av förstöring anser jag att åtgärden, liksom i dag, bör vara en uppgift
fönmiljö- och hälsoskyddsnämnden att besluta om och bekosta. Att miljö- och
hälsoskyddsnämnden skall svara för smittrening följer av nämndens allmänna
uppgifter inom smittskyddet.

Ibland förekommer det att
nämnden är nödsakad att låta avliva sällskapsfåglar, akvariefiskar och
liknande djur för att hindra smittspridning. Även denna möjlighet bör nämnden
ha i fortsättningen. Jag avser att senare återkomma med förslag om hur
kostnaderna skall bestridas vid dessa ingripanden.

Prop.
1988/89:5

2.7
Smittskyddsorganisationen i landstingskommunen

Mitt förslag: I varje
landstingskommun skall det finnas en smittskyddsläkare som under hälso- och
sjukvårdsnämnden planerar, organiserar och leder smittskyddet i
landstingsområdet. Smittskyddsläkaren skall verka för samordning och
likformighet äv smittskyddet inom landstingsområdet samt fortlöpande följa
smittskyddssituationen i landstingskommunen. Han skall också verka för att
förebyggande åtgärder vidtas för att hindra eller begränsa att smittsamma
sjukdomar sprids. Han skall biträda miljö- och hälsoskyddsnämnderna, läkare
och andra som är verksamma inom smittskyddet i deras smittskyddsarbete. Vidare
skall han svara för samverkan med miljö- och hälsoskyddsnämnderna samt med
behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse
för-smittskyddet. Han skall lämna allmänheten råd och upplysningar i
smittskyddsfrågor samt i erforderlig omfattning undervisa berörd hälso- och
sjukvårdspersonal och hälsoskyddspersonal i sådana frågor. Han skall ha rätt
att besluta om tvångsåtgärder mot enskilda.

Smittskyddsläkaren
har rätt att få upplysningar frän och ta del av uppgifter i handlingar hos
miljö- och hälsoskyddsnämnder samt hos läkare och andra som är verksamma inom
hälso- och sjukvården, om han i ett enskilt fall begär det och behöver det för
att kunna fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagen och föreskrifter som
har meddelats med stöd äv lagen.

Genom
sina uppgifter blir smittskyddsläkaren att betrakta som en myndighet, skild
från landstingskommunens hälso- och sjukvårdsverksamhet.

Landstingskommunen
får i övrigt själv svara för den närmare utformningen av
smittskyddsorganisationen inom sitt område.

43

Utredarens
förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag. Prop.
1988/89:5

Remissinstanserna:
Remissinstanserna är posifiva till att det skall finnas en smittskyddsläkare
som har det övergripande ansvaret för smittskyddet i landsfingskommunen. Flera
remissinstanser, främst landstingskommuner och kommuner, framhåller behovet av
att det inrättas lokala smittskyddsläkare eller, om detta inte är möjligt, att
de behandlande läkarna får vidgade befogenheter. Landstingsförbundet och
länsrätten i Stockholms län anser att smittskyddsläkarens myndighetsfunktion
bör belysas bättre.

Skälen
för mitt förslag

Jag
har tidigare föreslagit att landstingskommunerna skall få ansvaret för
smittskyddet. 1 likhet med utredaren och remissinstanserna anser jag att de
direkta smittskyddsuppgifterna bör läggas på en särskilt utsedd befattningshavare
med medicinsk utbildning. Jag finner det då naturligt att bygga vidare på den
organisation med smittskyddsläkare som redan finns i dag.

Smittskyddsläkarens
ställning och uppgifter

Jag
delar utredarens och remissinstansernas uppfattning att.det är nödvändigt att
stärka smittskyddsläkarens ställning i en ny smittskyddslagstiftning. Liksom i
dag bör hälso- och sjukvårdsnämnden utse smittskyddsläkaren. Han bör i sitt
smittskyddsarbete verka under nämnden och således handla i enlighet med de
riktlinjer för smittskyddet som nämnden beslutar. När det gäller
myndighetsutövning fattar han dock självständigt sina beslut.

Smittskyddsläkaren
bör planera, organisera och leda smittskyddet inom landstingskommunen. Särskilt
vid epidemier är det viktigt att smittskyddsläkaren har ledningen för
smittskyddsåtgärderna. Smittskyddsläkaren bör också verka för en samordning och
likformighet av smittskyddet i landstingsområdet samt fortlöpande följa
smittskyddssituationen i landstingskommunen. Han bör verka för att
förebyggande åtgärder vidtas för att hindra eller begränsa att smittsamma
sjukdomar sprids. Han skall biträda miljö- och hälsoskyddsnämnderna, läkare och
andra som är verksamma inom smittskyddet i deras smittskyddsarbete. I
erforderlig omfattning bör han undervisa berörd hälso- och sjukvårdspersonal
samt hälsoskyddspersonal i smittskyddsfrågor. Han bör även lämna allmänheten
råd och upplysningar i sådana frågor. Som jag tidigare har föreslagit (avsnitt
2.6) skall kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder svara för vissa uppgifter
inom smittskyddet. Jag har i det sammanhanget betonat vikten av samverkan
mellan landstingskommuner och kommuner i smittskyddsfrågor. Även samverkan
mellan myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av
betydelse för smittskyddet är viktig. Till smittskyddsläkarens uppgifter bör
därför höra att verka för ett sådant samarbete.

Jag
delar också uppfattningen att smittskyddsläkaren bör ha rätt att använda tvång
och att kunna besluta om vissa skyldigheter för den enskilde. Jag återkommer
till frågan om tvångsåtgärder m. m. (avsnitt 2.13).

Jag
vill i detta sammanhang ta upp en fråga som hänger samman med 44

avskaffandet
av länsläkarväsendet. Enligt instruktionen (1965:792) för Prop. 1988/89:5
länsläkarväsendet skulle länsläkarna ägna särskild uppmärksamhet åt bekämpandet
av smittsamma sjukdomar. Vid hotande epidemier skulle länsläkaren eller en
annan tjänsteman vid organisationen besöka de hotade orterna samt övervaka att
lämpliga åtgärder vidtogs för att hindra sjukdomens spridning. Länsläkarna
skulle också vaka över att gällande föreskrifter iakttogs samt utöva viss
tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal i allmän och enskild tjänst.

Med
tiden har smittskyddsläkarnas begränsade möjligheter att mera aktivt övervaka
och leda smittskyddsarbetet framstått som en allt större brist. Från många håll
har krav rests på att stärka smittskyddsläkarens ställning. Också krav på att
inrätta en ny statlig länsläkarorganisation har, som jag tidigare nämnt,
ställts.

Jag
har här redovisat förslag som innebär en betydande förstärkning av
smittskyddsläkarens ställning. Men enligt min uppfattning krävs ytteriigare
åtgärder i denna riktning. Smittskyddsläkarens möjligheter att övervaka
smittskyddsläget och att leda smittskyddsarbetet måste förbättras. Jag anser
det nödvändigt att smittskyddsläkaren får en mer aktiv roll i smittskyddsarbetet.
För detta krävs att han har ett gott kunskapsunderlag om smittskyddssituationen
i landstingskommunen. Han bör därför, så långt det är möjligt, fullgöra sina
uppgifter i nära samverkan med andra som är verksamma inom smittskyddet. Jag
har tidigare föreslagit att miljö- och hälsoskyddsnämnden skall informera
smittskyddsläkaren och samråda med honom inför beslut och andra viktigare
åtgärder som berör smittskyddet. I vissa fall kan smittskyddsläkaren behöva
uppgifter också i andra avseenden och från andra som är verksamma inom
smittskyddet. Jag föreslår därför att smittskyddsläkaren skall ha rätt att få
upplysningar från och ta del av uppgifter i handlingar hos miljö- och
hälsoskyddsnämnder samt hos läkare och andra som är verksamma inom hälso- och
sjukvården om han i ett enskilt fall begär det och behöver det för att kunna
fullgöra sina åligganden enligt smittskyddslagen och föreskrifter som har
meddelats med stöd av lagen. Om någon skulle vägra att lämna smittskyddsläkaren
de upplysningar eller handlingar som han begärt, kan han vända sig till socialstyrelsen,
som fillsynsmyndighet, för att få rättelse.

Med
dessa förslag anser jag att smittskyddsläkaren fått den grund och de medel han
behöver för att effektivt kunna leda smittskyddet inom landstingskommunen.

Endast
en smittskyddsläkäre i landstingskommunen

Jag
kan inte biträda utredarens förslag att flera smittskyddsläkare skall

kunna utses i en landstingskommun. Om så skulle ske förloras mycket av .

de
vinster som uppnås genom att beslutsfattandet och ansvaret för det

övergripande smittskyddsarbetet samlas hos smittskyddsläkaren. I mycket

stora landstingskommuner kan dock inte smittskyddsläkaren själv förvän

tas klara av alla de uppgifter som ligger på honom. 1 sådana fall finns det

inte något hinder mot att läkare och annan personal anställs som medarbe

tare till smittskyddsläkaren eller pä annat sätt organisatoriskt knyts till 45

honom,
till vilka han kan delegera uppgifter i särskilda frågor. Den myndig- Prop.
1988/89:5 hetsutövning som ankommer på smittskyddsläkaren enligt smittskyddslagen
får dock utövas endast av smittskyddsläkaren själv. Att det måste finnas
ersättare för smittskyddsläkaren torde vara en självklarhet.

Smiitskyddsläkaren - en myndighet

Utredaren slår fast att smittskyddsläkaren blir en
myndighet med, det förslag till smittskyddslag som hon lägger fram.
Landstingsförbundet anser att smittskyddsläkarens myndighetsroll bör
uppmärksammas ytteriigare, bl.a. beträffande registerföring av de smittade.
Även länsrätten i Stockholms län tar upp fråga om smittskyddsläkarens status
som myndighet.

Det finns i svensk lagstiftning inte någon allmängiltig
definition av myndighetsbegreppet. I avsaknad av en sådan definition får man'i
stället pröva om en myndighet föreligger i de olika sammanhang där
myndighetsbegreppet kan bli aktuellt. Det torde inte råda någon tvekan om att
smittskyddsläkaren med mitt förslag till ny smittskyddslag får flera uppgifter
som innebär myndighetsutövning. Enligt min bedömning blir smittskyddsläkaren
också att betrakta som en förvaltningsmyndighet enligt regeringsformen och
tryckfrihetsförordningen. Liksom i dag innebär detta bl.a. att smittskyddsläkaren
är självständig i förhållande fill t. ex. landstingskommiinén i frågor som rör
myndighetsutövning. Det medför även att han enligt sekretesslagen (1980:100,
SekrL) är skyldig att registrera allmänna handlingar som inkommer till eller
som upprättas hos honom. Förvaltningslagen' (1986:223) gäller bl.a.
förvaltningsmyndigheternas handläggning av ärenden. Med förvaltningsmyndighet
avses detsamma som i regeringsformen. Förvaltningslagen blir således tillämplig
på smittskyddsläkarens handläggning av ärenden. Detta får betydelse för bl.a.
bedömning av jävsfrågor samt parts rätt att ta del av uppgifter, motivering och
underrättelse av beslut samt överklagande och omprövning-av beslut.

Smittskyddsläkaren och tillsynslagen , ,

Jag vill i detta sammanhang också något kommentera frågan
huruvida

lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. (till

synslagen) bhr fillämplig på smittskyddsläkaren. Tillsynslagen gäller i prin

cip all personal inom hälso- och sjukvården i vid bemärkelse som på något

sätt medverkar i vårdarbetet. Avgränsningen innebär att lagen inte omfat

tade t. ex. de tidigare länsläkarna och torde således inte heller omfatta de

nuvarande smittskyddsläkarna i egenskap av smittskyddsläkare. Också

personalen inom hälsoskyddet faller utanför lagens tillämpningsområde.

Inte heller med den nya smittskyddslagen kommer smittskyddsläkaren att

få sådana vårdande eller behandlande uppgifter att tillsynslagen blir till

lämplig på honom. En helt annan sak är att den läkare som utsetts till

smittskyddsläkare vid sidan av denna funktion kan vara verksam som

behandlande läkare. Att han i sin senare egenskap omfattas av tillsyns

lagen är uppenbart. Tillsynslagens tillämpningsområde är för närvarande

föremål för en översyn även särskild utredare (S 1987:03). 46

Smittskyddsläkaren som
behandlande läkare Prop. 1988/89:5

En
annan fråga som hänger samman med den jag nyss redogjort för, gäller om det är
lämpligt att smittskyddsläkaren själv är behandlande läkare för smittade
patienter. Statens bakteriologiska laboratorium är tveksamt till att
smittskyddsläkarna har patientvårdande uppgifter. Enligt laboratoriet är
smittskyddsläkarna i dag ofta kliniskt verksamma som överiäkare. Den tid som en
sådan läkare kan avsätta för aktiv smittskyddsverksamhet torde enligt
laboratoriet vara begränsad. Vidare kan läkarens roll som behandlande läkare
komma i konflikt med hans roll som smittskyddsläkare. Liknande synpunkter förs
fram av Svenska läkaresällskapet. Sällskapet framhåller att konflikten har
framstått särskilt tydligt i samband med aids-epidemin. Jönköpings läns
landstingskommun anser att konflikten har två sidor. Den ena gäller det hot mot
rättssäkerheten som patienten kan känna då hans behandlande läkare vid
infektionskliniken i sin egenskap av smittskyddsläkare tar till
tvångsåtgärder-mot honom. Den andra sidan gäller svårigheten för en läkare att
orka med att samtidigt vara t. ex. överläkare vid en infektionsklinik och
smittskyddsläkare, särskilt vid utbrott av större epidemier. Landstingskommunen
anser därför att smittskyddsläkaren inte också bör vara ansvarig för
infektionssjukvården.

Som
remissinstanserna påpekar finns det olägenheter förenade med att
smittskyddsläkaren också är vårdansvarig läkare yid t. ex. en infektionsklinik.
Problemet är emellertid inte helt enkelt att lösa. Uppgiften att vara
smittskyddsläkare kräver kunskaper om bl. a. infektionssjukdomarna. Det är
därför naturiigt att smittskyddsläkaren ofta utses bland infekfionsläkar-na.
För närvarande är det få landstingskommuner som har heltidsanställda
smittskyddsläkare, l.flertalet landstingskommuner tjänstgör smittskyddsläkaren
också inom hälso- och sjukvården. Med mitt förslag till det framtida
smittskyddets inriktning, omfattning och organisation blir det nödvändigt med
heltidsarbetande smittskyddsläkare i de flesta landstingskommunerna. I de
allra minsta landstingskommunerna torde det dock även framdeles vara möjligt
att förena smittskyddsläkartjänsten med en annan läkartjänst. Enligt min
mening finns det inte tillräckliga skäl för att i den nya smittskyddslagen
ställa upp,något hinder mot att en smittskyddsläkartjänst förenas med en annan
läkartjänst. Jag vill dock understryka att främst patienternas rättssäkerhet
kräver att dessa frågor ägnas särskild uppmärksamhet när verksamheten
organiseras och smittskyddsläkare utses. Med hänsyn till vad jag tidigare har
sagt om att landstingskommunerna själva bör utforma sin
smittskyddsorganisation, anser jag att det bör överlåtas till
landstingskommunerna att lösa också detta problem.

Behörighetskrav
för smittskyddsläkaren

Utredaren
ställer inte upp några särskilda behörighetskrav för smitt

skyddsläkaren. Hon förutsätter dock att endast den läkare som har kun

skaper inom infektionssjukdomarnas område eller inom mikrobiologin

kompletterad med viss epidemiologisk erfarenhet utses till smittskyddslä

kare. , 47

Svenska
läkaresällskapet anser att krav bör ställas på specialistkompe- Prop. 1988/89:5
tens inom någon av specialiteterna infektionssjukdomar, klinisk bakteriologi
eller klinisk virologi. Därutöver bör, enligt läkaresällskapet, krav ställas på
epidemiologisk och administrativ utbildning och erfarenhet. Även statens
bakteriologiska laboratorium anser att det skall finnas särskilda
kompetenskrav för smittskyddsläkare. Både laboratoriet och läkaresällskapet
föreslår att utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal ses över. Statens
veterinärmedicinska anstalt anser att särskilda kompetenskrav skall uppställas
för smittskyddsläkaren med hänsyn till bl.a. smittskyddsläkarens befogenhet
att vidta åtgärder av tvingande natur.

Någon
utbildning som leder fram till smittskyddsläkarkompetens finns inte.

För
länsläkarna fanns behörighetsbestämmelser i 23 § instruktionen för
länsläkarväsendet. Bestämmelserna ställde krav på utbildning och praktisk
erfarenhet inom ett brett område. För smittskyddsläkarna, som övertog vissa av
länsläkarnas uppgifter när länsläkarväsendet avskaffades år 1981, finns
emellertid inte några behörighetsbestämmelser.

Jag
delar utredarens bedömning att det inte heller nu finns anledning att i
smittskyddslagen föreskriva särskilda behörighetskrav för smittskyddsläkare.
Mitt ställningstagande innebär dock inte att man skall avstå från att ställa
krav på att smittskyddsläkaren måste ha fördjupade kunskaper inom vissa
medicinska ämnesområden. Jag förutsätter att endast den utses till
smittskyddsläkare som har tillräckliga kunskaper om infektionssjukdomar, i
klinisk bakteriologi eller i klinisk virologi. Smittskyddsläkaren kommer att
verka inom ett vidsträckt arbetsområde. Utöver rent medicinska insikter krävs
därför att smittskyddsläkaren också har goda kunskaper i epidemiologi och
miljömedicin. Arbetsuppgifterna ställer dessutom krav på administrativ
färdighet och en viss inblick i juridiska frågor. Dessa olika krav får vägas
samman vid bedömningen av en persons lämplighet som smittskyddsläkare.

Läkarnas
vidareutbildning har nyligen setts över av utredningen om läkarnas
specialistutbildning m. m. (LSU 85). Utredningen har lagt fram sina förslag i
betänkandet (SOU 1987:53) Kompetensutvecklingen efter läkarexamen.

Smiltskyddsorganisalionen
i övrigt inom landstingskommunen

Utredaren
har funnit att det inte finns skäl att lagreglera distriktsläkarnas uppgifter
inom smittskyddet. Hon anser också att flera av de uppgifter som
distriktsläkarna har enligt gällande smittskyddslag bör läggas på
smitt-skyddsläkarna. Flera landstingskommuner är krifiska till utredarens förslag
i denna del.

Jönköpings
läns landstingskommun anser att en fömtsättning för ett

effektivt och avbyräkratiserat framtida smittskydd är att beslutsfattandet

kan decentraliseras. Landstingskommunen pekar på den utbyggnad som

skett av primärvården, i vilken det finns många välutbildade distriktsläka

re. Det är enligt landstingskommunen viktigt att beslut som rör patienten

samt råd och information fill honom ankommer på dem som bäst känner till 48

patientens
förhållanden och den miljö han lever i. En "kommunal smitt- Prop.
1988/89:5 skyddsläkare" skulle enligt landstingskommunen vara en garanti
för att bedömningen blev enhetlig. Denne läkare borde ha ansvaret för att
mindre omfattande epidemier bekämpades samt ett primärt ansvar för omhändertagande
av enskilda patienter. Enligt landstingskommunen borde lånets smittskyddsläkare
ha det övergripande ansvaret för och tillsynen över smittskyddet. Liknande
synpunkter förs fram av andra landstingskommuner.

Andra landstingskommuner däremot anser att en
centralisering av beslutsfattandet leder till att smittskyddet blir
effektivare! Någon framhåller att man får en enklare smittskyddsorganisation om
den kommunala nivån tas bort. Härigenom koncentreras myndighetsutövningen till
en person med möjlighet att skaffa sig den kompelens och erfarenhet som krävs
för uppgiften.

Det finns således olika uppfattningar hos
landsfingskommunerna om hur smittskyddet bör bedrivas pä lokal och regional
nivå. Att så är fallet är naturligt med hänsyn till att landstingskommunerna
sinsemellan uppvisar stora olikheter och därmed har skilda förutsättningar och
traditioner att bedriva smittskydd. Jag delar därför utredarens uppfattning att
smittskyddslagen inte bör innehålla några detaljerade bestämmelser, utöver de
som gäller smittskyddsläkaren, om hur smittskyddet skall organiseras i
landstingskommunerna. Landstingskommunerna bör ges frihet att själva bestämma
hur smittskyddet skall organiseras under smittskyddsläkarens ledning. Detta
innebär bl. a. att de landstingskommuner som så önskar kan utse läkare inom t.
ex. primärvården att lokalt biträda smittskyddsläkaren i hans arbete. Som jag
tidigare framhållit kan smittskyddsläkaren delegera uppgifter till sådana
läkare. Det kan självklart vara av stort värde för smittskyddsläkaren att få
hjälp av en lokalt verksam läkare i t. ex. samarbetet med miljö- och
hälsoskyddsnämnden och när det gäller att föra ut information till hälso- och
sjukvårdspersonalen. Läkarna kan även biträda smittskyddsläkaren med
utredningar och smittspårning. Ansvaret för att åtgärderna vidtas vilar dock
alltid på smittskyddsläkaren. I större landstingskommuner med många fall av
samhällsfariiga sjukdomar kan smittskyddsläkaren behöva biträde av läkare även
på länsnivå, främst vid sjukdomar där det krävs ett förhållandevis stort
befolkningsunderlag för att kunna finna smittkällor och smittvägar.

De behandlande läkarnas roll inom smittskyddet tar jag upp
i avsnitt 2.9.

4 Riksdagen 1988/89. I saml. Nr 5

49

2.8
Skyldigheter för den som är eller misstänks vara smittad Prop. 1988/89:5

Mitt förslag: Var
och en som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom
är skyldig att utan dröjsmål uppsöka läkare samt att låta läkaren göra de undersökningar
och ta de prov som behövs för att fastställa om han har smittats av en sådan
sjukdom. Han är skyldig att följa de förhållningsregler om bl. a. sin
livsföring som den behandlande läkaren meddelat honom. Han har rätt att begära
att smittskyddsläkaren prövar förhållningsreglerna. Om han har smittats av en
samhällsfarlig sjukdom är han också skyldig att lämna den behandlande läkaren
de uppgifter denne kan behöva för att kunna utröna varifrån smittan kommit och
fill vem smittan kunnat spridas.

Utredarens
förslag: Den smittade har inte någon skyldighet att på eget initiativ söka
läkare om han misstänker att han lider av en samhällsfarlig sjukdom. Med
smittad avser utredaren även den som skäligen kan misstänkas ha en
samhällsfarlig sjukdom eller bära smittämne som kan orsaka en sådan sjukdom.
Först efter anmodan av smittskyddsläkaren inträder en sådan skyldighet. På
anmodan av smittskyddsläkaren är den smittade också skyldig att låta den
behandlande läkaren göra de undersökningar och ta de prov som behövs för att
fastställa om han smittats av en samhällsfarlig sjukdom.

Den
smittade är skyldig att följa smittskyddsläkarens förhållningsregler i fråga om
hygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång samt levnadssätt i övrigt. Den
som inte följer smittskyddsläkarens förhållningsregler skall dömas till böter.
Den smittade är dock inte skyldig att underkasta sig behandling för smittan.
Någon allmän skyldighet att låta sig tas in på sjukhus föreslås inte.

Till
den behandlande läkaren är den smittade skyldig att lämna uppgifter om vilka
personer smittämnet kan ha kommit från och till vilka det kan ha förts vidare
samt lämna upplysningar i övrigt om varifrån smittan kan ha kommit och vart den
kan ha förts vidare.

Remissinstanserna:
Utredarens förslag lämnas i huvudsak utan erinran. På ett par punkter framförs
dock kritik mot förslaget. Flera remissinstanser anser att det personinriktade
smittskyddet måste - liksom i dag - utgå frän en skyldighet för var och en som
har anledning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom att söka
läkare och underkasta sig den undersökning som behövs. Några remissinstanser
anser också att den smittade skall vara skyldig att underkasta sig erforderiig
behandling. Bland de remissinstanser som framför denna kritik märks socialstyrelsen,
länsrätterna i Stockholms och Göteborgs och Bohus län samt Kalmar och Värmlands
läns landstingskommuner.

Skälen
för mitt förslag

Skyldighet
att söka läkare

Bestämmelserna
om skyldighet att söka läkare för den som lider av en

smittsam
sjukdom eller som utan att vara sjuk för smitta av en sådan

50

sjukdom är i gällande
smittskyddslag något olika utformade beroende på Prop. 1988/89:5

om det gäller en
allmänfarlig sjukdom eller en venerisk sjukdom. Enligt 6 §

smittskyddslagen är den
som lider av en allmänfarlig sjukdom eller utan att

vara sjuk för smitta av en
sådan sjukdom skyldig att på anfordran av en

distriktsläkare låta
undersöka sig av denne eller annan läkare till vilken han

hänvisas av
distriktsläkaren. Skyldigheten gäller också den som av en

läkare misstänks lida av
allmänfarlig sjukdom eller föra smitta därav. När

det gäller veneriska
sjukdomar föreskrivs i 12 § smittskyddslagen att den

som
har anledning anta att han lider av en venerisk sjukdom är skyldig att

söka
läkare. Ätt skyldigheten att söka läkare utformats på olika sätt för de

allmänfarliga resp. de
veneriska sjukdomarna torde vara både historiskt

och sakligt betingad.
Historiskt därför att förebilderna till bestämmelserna

hämtats
från olika lagstiftningar. Sakligt därför att den smittade allmänt

sett
torde ha lättare att själv inse att han kan ha blivit smittad av en

venerisk
sjukdom än av en allmänfariig sjukdom.

Utredaren
framhåller att hon har övervägt att införa en skyldighet att söka läkare för
den som vet eller misstänker att han har en samhällsfarlig sjukdom eller bär
smitta som kan orsaka en sådan sjukdom. Enligt utredaren skulle efterlevnaden
av skyldigheten dock vara svår att kontrollera. Hon anser också att man kan
förutsätta att de flesta numera självmant söker läkare i dessa fall. Hon pekar
dock på att det i ett enskilt fall kan finnas behov av att kunna ålägga den som
inte på eget initiativ söker läkare en sådan skyldighet. Ett villkor bör dock
vara att läkarundersökningen behövs från smittskyddssynpunkt och inte är endast
medicinskt motiverad. Utredaren föreslår därför att smittskyddsläkaren skall
kunna anmoda den enskilde att söka läkare för undersökning. Den enskilde skall
vara skyldig att följa en sådan anmodan. Om det behövs kan tvång komma till
användning.

Jag
delar utredarens bedömning att den som tror sig vara smittad av en
samhällsfariig sjukdom i de allra flesta fall uppsöker läkare för undersökning
och behandling. Enstaka enskilda torde dock även i framtiden komma att söka
undandra sig sådana kontakter med läkare. Jag är därför, liksom flera
remissinstanser, övertygad om att det också i en ny smittskyddslagstiftning är
nödvändigt med en i lag fastlagd skyldighet att söka läkare för den som har
anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Om en sådan
bestämmelse inte fanns, skulle syftet med smittskyddslagen inte framträda lika
klart. Jag är dock medveten om att efterlevnaden av denna skyldighet kan vara
svår att övervaka. Jag tror också att människor i allmänhet skulle ha svårt att
förstå att det från smittskyddssynpunkt ibland kan vara nödvändigt att
tvångsvis undersöka misstänkt smittade eiler att isolera smittade mot deras
vilja, men att det inte skulle föreligga någon skyldighet att söka läkare för
den som har anledning anta att han har blivit smittad av en samhällsfariig
sjukdom.

När
det gäller utformningen av bestämmelsen om skyldighet att söka

läkare kan 12 § gällande smittskyddslag tjäna som förebild. Detta innebär

att bestämmelsen bör ges den avfattningen, att var och en som har anled

ning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall vara

skyldig att utan dröjsmål söka läkare. Att besök hos läkaren skall ske utan 51

dröjsmål anges dock inte
uttryckligen i 12 § gällande smittskyddslag men Prop. 1988/89:5 får anses
ligga i sakens natur.

Anledning
anta att man har smittats av en samhällsfarlig sjukdom kan föreligga av flera
skäl. Vid vissa sjukdomar framträder ofta typiska symptom som är så
karaktäristiska och inte sällan så obehagliga att den smittade regelmässigt
förstår hur det är fatt och uppsöker läkare för att få bot. Andra sjukdomar
däremot har diffusa eller pä annat sätt för den smittade svårtolkade symptom.
Om man i de sistnämnda fallen har endast symptomen som underlag för sin
bedömning, kan det många gånger vara svårt för den enskilde att inse att han
blivit smittad. Också andra förhållanden än för den smittade märkbara kliniska
symptom är självklart av betydelse för bedömningen av om någon har anledning
anta att han blivit smittad äv en ' samhällsfarlig sjukdom. I vissa situationer
är risken för att man skall smittas i allmänhet så stor, att,var och en som har
befunnit sig i en sådan situation har anledning anta att han blivit smittad. Om
t. ex. någon eller några insjuknar i salmonellainfektion efter att ha ätit av
en infekterad maträtt har övriga som ätit av samma maträtt anledning anta att
också de har smittats. Detsamma gäller den som vistats t. ex. på ett daghem där
någon insjuknat i hepatit A. Ändra exempel är den narkoman som delar injektionsspmta
med någon han vet eller får veta är sjuk i hepatit B eller bärare av HIV-
smitta och den som har haft sexuellt umgänge med en gonorrésmittad person.

Det
bör påpekas att patientens egen uppfattning om huruvida han har anledning anta
att han smittats inte kan få vara avgörande för skyldigheten att uppsöka läkare
och låta sig läkarundersökas. Om en läkare på medicinska grunder anser att
någon har anledning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom inträder
skyldigheten för den berörde sedan läkaren underrättat honom om sin bedömning.
Rätt att påfordra läkarundersökning bör dock finnas endast för
smittskyddsläkaren.

En
ny smittskyddslag bör alltså bygga på bl. a. den gmndsatsen, att var och en som
har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig
att söka läkare. Om han inte gör detta självmant, skall smittskyddsläkaren
vidta de åtgärder som behövs för att få honom till läkare.

Skyldighet
alt låta sig undersökas

Utredaren
föreslår att den som misstänks vara smittad skall vara skyldig

att låta läkaren göra de undersökningar och ta de prov som behövs för att

fastställa om en samhällsfarlig sjukdom föreligger. Detta överensstämmer i

princip med gällande bestämmelser (6 och 14 §§ SmL). Remissinstanserna

godtar utredarens förslag och. också jag anser att var och en som har

anledning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall vara

skyldig att låta sig undersökas av läkare. Vilka undersökningar som skall

göras och vilka prov som skall tas kan variera från sjukdom till sjukdom.

Den undersökte skall vara skyldig att lämna läkaren nödvändigt undersök

ningsmaterial eller tillåta att sådant tas. Ätt den undersöktes integritet
skall

värnas så långt det är möjligt är en självklarhet. Jag återkommer fill frågan 52

om läkarundersökning i
samband med attjag behandlar förutsättningarna Prop. 1988/89:5
för,tvångsundersökning (avsnitt 2.13).

Förhållningsregler
för den som är eller misstänks vara smittad

Enligt
gällande smittskyddslag är den som lider av en allmänfarlig eller venerisk
sjukdom skyldig att följa olika slag av förhållningsregler (föreskrifter) för
att hindra smittspridning. Vid de allmänfarliga sjukdomarna meddelar
distriktsläkare, stadsläkare eller motsvarande läkare föreskrifter om isolering
och om annan inskränkning i den enskildes verksamhet (7 §). Vid de veneriska
sjukdomarna ankommer det på den behandlande läkaren att meddela
förhållningsregler om bl. a. åtgärder för att hindra spridning av smitta (12
§).

Utredaren
bedömer att det också i framtiden är nödvändigt att kunna meddela
förhållningsregler för den som smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Sådana
förhållningsregler bör dock få meddelas endast av smitt-skyddsläkaren. De
behandlande läkarna föreslås få en lagstadgad skyldighet att ge den enskilde
råd om vilka åtgärder som kan vidtas för att hindra smittspridning. Någon
skyldighet att följa de råd som den behandlande läkaren ger skall den enskilde
dock inte ha. Smittskyddsläkarens beslut om förhållningsregler skall däremot
vara tvingande. Den som bryter mot dem skall, enligt utredaren, dömas till
böter.

Flera
remissinstanser är kritiska mot att den behandlande läkaren skall kunna ge
endast råd om vad den enskilde skall iaktta för att hindra smittspridning.
De.anser att läkaren måste kunna meddela bindande förhållningsregler. En del
remissinstanser understryker att det är angeläget att man i högre grad än vad
utredaren föreslår tar till vara den kompetens och erfarenhet som finns hos
läkare inom primärvården. Riksåklagaren är tveksam till förslaget om
bötespåföljd för den som bryter mot de förhållningsregler som
smittskyddsläkaren meddelat. Ohörsamheten kan visserligen någon gång bero på
nonchalans eller motvilja mot smittskyddsläkarens beslut men, påpekar
riksåklagaren, med säkerhet lika ofta på oförmåga eller rädsla.
Ansvarsbestämmelsens avskräckande effekt torde vara obefintlig. I stället kan
den verka försvårande på samarbetet mellan läkare och patient. Bl. a. mot den
bakgrunden avstyrker riksåklagaren den föreslagna kriminaliseringen.

För
egen del vill jag först framhålla att förhållandet mellan läkare och patient
måste bygga på öppenhet, respekt och förtroende. En skyldighet för läkaren att
vid fall av samhällsfarlig sjukdom meddela patienten bindande
förhållningsregler om dennes livsföring kan riskera att utsätta förhållandet
för påfrestningar. Skyddet mot de samhällsfariiga sjukdomarna är dock så
angeläget att olika slag av ingrepp i den enskildes integritet måste övervägas.
Det är följaktligen inte den enskildes ensak att fritt bestämma hur han skall
leva och i övrigt bete sig när han för smitta av en samhällsfarlig sjukdom. För
smitta gör den smittade när sjukdomen befinner sig i ett smittsamt skede.

Jag är övertygad om att
det finns en utbredd insikt om att det ligger i alla

samhällsmedborgares intresse, att den som för smitta av en samhällsfarlig 53

sjukdom
måste acceptera tvingande inskränkningar i sin livsföring. Med Prop. 1988/89:5
utredarens förslag kan bindande förhållningsregler meddelas av smittskyddsläkaren
först sedan det visat sig att patienten inte hörsammat de råd som den
behandlande läkaren meddelat. Som vissa remissinstanser påpekar, kan en sådan
ordning bli alltför omständlig när snabba insatser krävs.

Enligt
min uppfattning bör, på samma sätt som i dag gäller för de veneriska
sjukdomarna, den behandlande läkaren vara skyldig att meddela den patient som
för smitta av en samhällsfarlig sjukdom de bindande förhållningsregler som
behövs för att hindra smittspridning. Detsamma måste också gälla den som
misstänks föra smitta, så länge misstanken kvarstår. Vilka förhållningsregler
som skall meddelas beror dels på vilken sjukdom det gäller, dels på pafienten
och hans förhållanden. Det bör ankomma på socialstyrelsen att utarbeta de
föreskrifter och vägledande , allmänna råd som kan behövas. Om patienten är
missnöjd med förhållningsreglerna i något avseende och den behandlande läkaren
inte är villig att ändra dessa, bör patienten ha rätt att vända sig till
smittskyddsläkaren för att få förhållningsreglerna prövade.

Utredaren
föreslår att den som bryter mot en bindande förhållningsregel skall dömas till
böter. Mot förslaget har riksåklagaren rest starka invändningar. Inte heller
jag anser att det är lämpligt med böter som påföljd för brott mot
förhållningsregler. Syftet med förhållningsreglerna är att förmå den som för
smitta att vidta sådana försiktighetsåtgärder och att i övrigt leva så att
smittspridning hindras. Det är tveksamt om ett bötesbelopp för den som bryter
mot en förhållningsregel skulle förmå honom att vidta rättelse, i synnerhet som
man på goda grunder kan anta att brott mot förhållningsreglerna oftast torde
komma att begås av personer med sociala problem. Med hänsyn till risken för
smittspridning måste mera effektiva åtgärder kunna vidtas. Enligt min uppfattning
kan det i sådana fall bli aktuellt att omhänderta den smittade på ett sådant
sätt att fortsatt smittspridning kan förhindras. Jag återkommer till detta i
samband med attjag behandlar behovet av tvångsåtgärder i smittskyddsarbetet
(avsnitt 2.13).

Skyldighet
att låta sig behandlas

Enligt
gällande smittskyddslag är den som lider av allmänfarlig eller venerisk
sjukdom skyldig att underkasta sig nödvändig vård och behandling för sjukdomen.
I 7 § föreskrivs att den som lider av allmänfariig sjukdom är skyldig att efter
särskilt beslut låta inta sig för vård på sjukhus om han med hänsyn till faran
för smittans spridning inte kan behandlas i öppen vård. Enligt 12 § är den som
lider av venerisk sjukdom skyldig att söka läkare och underkasta sig den
undersökning och behandling som behövs.

Utredaren
anser att den smittade inte skall vara skyldig att genomgå, medicinsk
behandling för att hindra smittspridning.

För
några av de sjukdomar som jag föreslår skall anses vara samhällsfar

iiga finns inga direkta botemedel. Behandlingen är huvudsakligen inriktad

på att lindra de symptom som uppstår. Smittämnet kan man däremot inte

avlägsna med behandling. Så är fallet vid t. ex. hepatit A och infektion av 54

HIV. För vissa sjukdomar
gäller dock att behandling kan befria den smitta- Prop. 1988/89:5 de från
smittämnet. Det är vanligen fråga om läkemedelsbehandling, t. ex.
antibiotikabehandling vid difteri, meningokockinfekfion eller gonorré.

Avvägningen
mellan å ena sidan den enskildes rätt till självbestämmande

och okränkt integritet och å andra sidan samhällets krav på skydd mot

smittsamma sjukdomar är svår när det gäller frågan om tvångsbehandling

av smittade. Tungt vägande skäl kan anföras både för och emot en behand

lingsskyldighet. En skyldighet att underkasta sig behandling kan enligt min

uppfattning i vart fall inte avse andra behandlingsformer än sådana som är

ofarliga för patienten. Ätt avgöra vilka behandlingsformer som till följd

härav inte skulle få användas kan vara en svår uppgift. Vidare torde det

finnas en stor tveksamhet inom läkarkåren att tvångsbehandla smittade.

Mot detta står att läkemedelsbehandling i många fall är en riskfri och snabb

metod att göra någon smittfri. Vid en samlad bedömning har jag, liksom

utredaren och flertalet remissinstanser, funnit att en ny smittskyddslag inte

bör innehålla en bestämmelse om skyldighet att låta sig behandlas vid

samhällsfarlig sjukdom. Mitt ställningstagande får dock inte leda till att

smittskyddet försämras. Detta innebär att den som för smitta av en sam

hällsfariig sjukdom och som vägrar att underkasta sig läkemedelsbehand

ling som kan göra honom smittfri måste medverka till andra åtgärder för att

hindra smittspridning. En sådan åtgärd kan vara att följa de förhållnings

regler som den behandlande läkaren har meddelat eller, om det är nödvän

digt, att låta sig frivilligt tas in på sjukhus. En förhållningsregel kan avse '

kontakten med den behandlande läkaren, isolering i hemmet, avstängning

från arbete eller skola, särskilda försiktighetsåtgärder i det sexuella um

gänget o. d. Om den smittade inte skulle följa meddelade förhållningsregler

kan tvångsisolering på sjukhus bli aktuell. Jag återkommer strax till denna

fråga (avsnitt 2.13).

Skyldighet
alt låta sig tas In på sjukhus

Enligt
gällande smittskyddslag är den som är sjuk eller smittad av en allmänfarlig
eller venerisk sjukdom skyldig att låta sig tas in på sjukhus. För att denna
skyldighet skall inträda fordras i varje enskilt fall ett särskilt beslut om
intagning. Utredaren anser att denna ordning i princip skall gälla även i en ny
smittskyddslag. Någon allmän skyldighet att låta sig tas in på sjukhus föreslås
inte.

Den
som drabbats av en samhällsfarlig sjukdom behöver inte alltid sjukhusvård. I
flertalet fall kan exempelvis en patient med gonorré eller salmonellainfektion
behandlas i öppen vård. För att undvika smittspridning kan han åläggas vissa
inskränkningar i sin livsföring men i övrigt oftast leva som vanligt. Vissa
samhällsfariiga sjukdomar, t. ex. difteri, drabbar emellertid patienten så
svårt att han behöver vistas på sjukhus både för vård och för att undvika att
smitta andra.

Jag
delar uppfattningen att någon allmän skyldighet att låta sig tas in på

sjukhus inte bör föreskrivas i den nya smittskyddslagen. Däremot kan det

vid vissa samhällsfariiga sjukdomar ibland finnas behov av att tvångsvis

omhänderta den som har anledning anta att han har smittats av en sådan 55

sjukdom på sjukhus under
en kortare tid. Dessutom kan tvångsisolering på Prop. 1988/89:5

sjukhus bli nödvändig som
en yttersta åtgärd när smittspridning inte kan

hindras på annat sätt vid
en samhällsfarlig sjukdom. Jag tar upp dessa

frågor när jag behandlar
tvångsåtgärderna inom smittskyddet (avsnitt

2.13).

Skyldighet
alt upplysa om kontakter m.m.

För
att kunna bekämpa smittsamma sjukdomar är det nödvändigt att man så snabbt som
möjligt efter det man har konstaterat ett smittfall kan finna smittkällan och
kartlägga smittvägarna. Smittkällan kan vara en människa eller ett objekt, t.
ex. ett djur eller ett förorenat livsmedel. Med smittväg avses den väg som
smittan vandrat från smittkällan till en människa eller ett objekt. Enligt
gällande smittskyddslagstiftning är den läkare som konstaterar ett fall av
venerisk sjukdom skyldig att av patienten söka ta reda på vem som har smittat
patienten och till vem patienten har kunnat överföra smitta (7 § tredje
stycket SmK). Också vid allmänfarlig sjukdom försöker läkaren genom
upplysningar från den smittade att utröna smittkälla och smittvägarna. Någon
uttrycklig bestämmelse om en sådan skyldighet för läkaren vid dessa sjukdomar
finns dock inte i lagstiftningen. Den smittade har inte någon i lag uttrycklig
skyldighet att lämna upplysningar om vem eller vad han kan ha blivit smittad av
eller till vem han kan ha fört smittan vidare. Smittskyddslagen utgår från att
sådana upplysningar lämnas ändå. Så t. ex. skall smittskyddsläkaren enligt 15 §
SmL vidta vissa åtgärder om en veneriskt sjuk person har berättat att han varit
i förbindelse med en annan person på ett sådant sätt att smitta kunnat överföras.

Utredaren
föreslår en i lag fastlagd skyldighet för den som smittats av en samhällsfarlig
sjukdom att lämna upplysningar om smittkälla och smittvägar. Hon pekar på att
ett effekfivt smittskydd förutsätter att den som skall spåra smittkällan och andra
led i smittspridningen har möjlighet att få upplysningar av detta slag av den
smittade. Remissinstanserna har lämnat förslaget utan erinran.

Också
jag anser att det finns skäl att lagfästa skyldigheten för den som är smittad
av en samhällsfarlig sjukdom att lämna de upplysningar som behövs för att
kunna hindra vidare smittspridning. Någon sanktion mot den som inte fullgör sin
skyldighet bör dock inte komma i fråga.

56

2.9 Den
behandlande läkarens åtgärder

Prop. 1988/89:5

Mitt
förslag: Varje läkare som har kompetens för uppgiften är skyldig att utföra de
undersökningar som behövs för att fastställa om en patient är smittad av en
samhällsfarlig sjukdom. Han skall ge patienten information om sjukdomen.

Om
patienten är smittad eller har anledning anta att han har smittats, skall
läkaren meddela patienten de förhållningsregler som denne skall iaktta i bl. a.
sin livsföring för att hindra smittspridning. Läkaren skall så långt det är
möjligt se till att patienten följer förhållningsreglerna.

Om
patienten är smittad, skall läkaren behandla honom för sjukdomen.

Läkaren
skall av patienten söka ta reda på av vad eller av vem patienten kan ha blivit
smittad samt vilka andra som kan ha blivit smittade av srriittkällan, av
patienten eller av någon annan:

Utredarens
förslag: Varje läkare skall uppmärksamma förekomsten av samhällsfariiga
sjukdomar i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet och därvid utföra de
undersökningar som behövs för att fastställa om någon har smittats av en sådan
sjukdom. Vid undersökningen skall läkaren försöka utröna sjukdomens smittkälla
och smittvägar samt till vilka andra människor smittämnet kan ha spritt sig.
Läkaren skall ge den smittade information om sjukdomens art och smittsamhet
samt råd om vilka åtgärder den smittade bör vidta för att hindra
smittspridning. Bindande förhållningsregler får dock ges endast av
smittskyddsläkaren.

Remissinstanserna:
Utredarens förslag lämnas i allt väsentligt utan erinran av remissinstanserna.
Flera remissinstanser understryker i allmänna ordalag de lokalt verksamma
läkarnas viktiga roll i smittskyddsarbetet.

Skälen
för mitt förslag ,

Enligt gällande
smittskyddslag förutsätts att mycket av smittskyddsarbetet bedrivs inom den
reguljära hälso- och sjukvården. Detta kommer till särskilt uttryck beträffande
de veneriska sjukdomarna. Utredaren anser att även en ny smittskyddslag bör
bygga på principen att varje läkare skall vara skyldig att medverka i
smittskyddsarbetet. Också jag anser att det är både naturligt och nödvändigt
att många uppgifter inom smittskyddet utförs inom hälso- och sjukvården. Jag
delar således utredarens och remissinstansernas uppfattning att i princip alla
läkare, både offentligt och privat verksamma, bör ha skyldighet att biträda i
smittskyddsarbetet.

Läkarnas allmänna åligganden

Att
varje läkare i sin verksamhet är uppmärksam på förekomsten av samhällsfariiga
sjukdomar liksom på andra slag av sjukdomar samt på skador är en självklarhet.
När det gäller smittsamma sjukdomar och smitt-

57

skydd
kan varje läkare inte bidra i lika stor utsträckning. Många läkare har Prop.
1988/89:5 en sådan inriktning pä sin verksamhet, att de aldrig eller sällan
kommer i kontakt med patienter som smittats av en samhällsfarlig sjukdom.
Sådana läkare bör självfallet inte åläggas några särskilda uppgifter i
smittskyddslagen. Däremot bör den läkare som normalt i sin yrkesverksamhet behandlar
eller annars träffar pä smittade patienter och som har kompetens för uppgiften
vara skyldig att undersöka den som uppsöker honom med misstanke om att han blivit
smittad av en samhällsfarlig sjukdom. Om läkaren bedömer att han med hänsyn
till den sjukdom som misstänks föreligga inte är skickad att ta hand om
patienten - t. ex. vid infektion av HIV - skall läkaren se till att patienten
tas om hand av en läkare som är lämpad för uppgiften.

Den
behandlande läkaren skall i första hand söka ta reda på om patienten är
smittad eller ej. För detta ändamål skall han undersöka patienten och ta de
prov från denne som behövs. Det torde här oftast gälla prov från blod, saliv,
urin eller avföring. Jag har fidigare föreslagit att den som har anledning anta
att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall vara skyldig att söka
läkare och underkasta sig undersökning samt att därvid lämna behövligt
undersökningsmaterial eller fillåta att sådant tas. Självklart skall läkaren
också erbjuda en smittad patient behandling för sjukdomen. Någon skyldighet
för patienten att underkasta sig behandling bör, som jag tidigare framhållit,
inte föreligga.

Om
det vid undersökningstillfället inte är uppenbart att patienten inte är smittad
av en samhällsfarlig sjukdom skall läkaren informera honom om den sjukdom,som
läkaren misstänker föreligger. Läkaren skall upplysa om sjukdomens namn, vilka
hälsorisker som är förknippade med den, hur den smittar och hur den behandlas.
Han skall också meddela patienten de förhållningsregler som patienten skall
iaktta för att undvika vidare smittspridning. Om resultatet av undersökningen
senare skulle utvisa att patienten inte är smittad - t. ex. efter analys av
ett blodprov på ett laboratorium - förfaller naturligtvis meddelade
förhållningsregler omedelbart.

Meddelande
av förhållningsregler

Från
smittskyddssynpunkt är det nödvändigt att den behandlande läkaren alltid
meddelar förhållningsregler. Förhållningsregler skall meddelas varje patient
som är smittad eller som har anledning anta att han har smittats av en
samhällsfarlig sjukdom. Läkaren bör göra en noggrann prövning av vilka
förhållningsregler som skall ges i det enskilda fallet. Som jag tidigare redovisat
skall förhållningsreglerna avpassas både till den sjukdom som är i fråga och
till den smittades person. Jag har också framhållit att det bör ankomma på
socialstyrelsen att utforma föreskrifter och allmänna råd till ledning för de
behandlande läkarna. Läkaren kan även vända sig till smittskyddsläkaren för att
få hjälp med att utforma förhållningsreglerna.

Förhållningsreglerna
kan vara av olika slag såsom anvisningar om att

hålla kontakt med den behandlande läkaren, att iaktta personlig hygien

eller hygien i allmänhet, förutsättningar för att smittade skall kunna arbeta 58

eller gå i skola,
avstängning från arbete eller skolgång, isolering i hemmet Prop. 1988/89:5
samt andra inskränkningar och försiktighetsmått i den smittades livsföring.

Om
den smittade underlåter att följa förhållningsreglerna kan det bli aktuellt att
vidta andra åtgärder för att hindra smittspridning. För att kunna bedöma om
andra åtgärder måste vidtas, är det nödvändigt att det klart och entydigt kan
visas vilka förhållningsregler patienten har meddelats och hur patienten
underrättats om dem. I patientens patientjournal skall därför alltid antecknas
vilka förhållningsregler som meddelats. Ett besked om att man smittats av en
samhällsfarlig sjukdom kan vid vissa sjukdomar bli en chockartad upplevelse för
många. Det kan följaktligen vara svårt för patienten att vid det tillfället ta
till sig och förstå innebörden av de förhållningsregler som läkaren meddelar
honom. Jag bedömer det därför som angeläget att patienten förutom den muntliga
informationen från läkaren också får en skriftlig handling med
förhållningsreglerna. Det bör ankomma på socialstyrelsen att utforma ett
underlag för dessa handlingar.

Den
behandlande läkaren bör så långt det är möjligt se till att patienten följer
meddelade förhållningsregler. Hans möjligheter i detta avseende är självklart
starkt begränsade. Läkaren kan inte hålla uppsikt över patienten i dennes
dagliga liv. En sådan ordning vore orimlig och dessutom praktiskt ogenomförbar.
Vad jag menar är att läkaren på olika sätt bör vara uppmärksam på tecken som
tyder på att patienten inte hörsammar förhållningsreglerna. En läkare har inte
sällan möjlighet att bilda sig en god uppfattning om en patient redan genom att
tala med honom och att träffa honom tillräckligt ofta. Med hänsyn till
smittskyddets intresse är det nödvändigt att läkaren har tillräckligt täta
kontakter med patienten också i de fall patienten avböjer medicinsk behandling
eller då någon sådan behandling inte finns. Läkaren bör också vara lyhörd för
de upplysningar om patienten som han kan få från myndigheter eller enskilda. Om
läkaren har anledning misstänka att patienten inte följer meddelade
förhållningsregler skall han underrätta smittskyddsläkaren om detta. Jag
återkommer strax till vilka åtgärder som smittskyddsläkaren,bör vidta när han
får en sådan underrättelse.

Smittspårning

Som
jag flera gånger tidigare har framhållit är smittspårningen av central
betydelse när det gäller att förhindra utbredningen av smittsamma sjukdomar.
Ju snabbare och framgångsrikare smittspårningen kan ske, desto bättre är
fömtsättningarna för att förhindra vidare smittspridning. Det är därför
naturligt att de läkare som först kommer i kontakt med de smittade har ett
primärt ansvar för smittspårningen. Jag delar utredarens och remissinstansernas
uppfattning att denna uppgift för de behandlande läkarna är så betydelsefull
att det i smittskyddslagen bör tas in en bestämmelse om skyldighet för läkaren
att bedriva smittspårning.

När det gäller sjukdomar
som huvudsakligen sprids via livsmedel, av

loppsvatten, ventilationsanläggningar eller på likartat sätt bör miljö- och

hälsoskyddsnämnden svara för att smittkällan kan lokaliseras. Den be

handlande läkarens uppgift blir att finna de människor som har blivit 59

smittade. Vissa sjukdomar
smittar både via t. ex. livsmedel och nära Prop. 1988/89:5 kroppsliga
kontakter. Vid dessa sjukdomar kan smittspårningen kräva ett samarbete mellan
den behandlande läkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnden.

Den
smittspårning som i dag sker inom den allmänna hälso- och sjukvården vid de
sexuellt överförbara sjukdomarna är ofta organiserad så, att det praktiska
arbetet utförs av kuratorer eller sjuksköterskor vid främst infektionsklinikerna
och de venereologiska mottagningarna. Denna verksamhet har visat sig fungera
utomordentligt väl och kan utgöra en stor tillgång också i ny
smittskyddsorganisation.

Syftet
med all smittspårning är att finna smittkällan och så många smittade som
möjligt. Det enda sättet detta kan göras på är genom samtal med pafienten
eftersom endast denne kan lämna sådana upplysningar att smittkällan kan spåras
och smittvägarna följas. Vid många sjukdomar uppfattar patienten det inte som
särskilt känsligt att lämna ut behövliga upplysningar. När det däremot gäller
de sexuellt överförbara sjukdomarna visar erfarenheten, att patienten lämnar
sådana uppgifter endast om han känner förtroende för den som efterfrågar
uppgiften och vet att uppgiften inte sprids till andra. Det är därför viktigt
att all smittspårning bedrivs så, att den kan ske i en anda av förtroende
mellan patienterna och den personal som har att utföra smittspårningen. Bl.a.
är det viktigt att klargöra för patienten att de uppgifter som han lämnar
skyddas av den starka hälso- och sjukvårdssekretessen, som också gäller för
smittskyddet. Självklart måste man även få patienten att inse betydelsen av att
smittspridningen kan stoppas och att smittade kan komma under vård och
behandling.

För
många läkare kan det bli svårt att själva bedriva ett effektivt smitt-spårningsarbete.
Orsakerna till detta kan vara många. Liksom i dag torde en vanlig orsak komma
att vara bristande erfarenhet av smittspårning. De läkare som i sin verksamhet
sällan möter patienter med detta slag av smittsamma sjukdomar har små möjligheter
att lära sig hur smittspårning bör bedrivas och ges i vart fall inte tillfälle
att skaffa sig någon rutin på sådan verksamhet. I dessa fall bör läkaren kunna
vända sig till smittskyddsläkaren för att få råd om hur han på bästa sätt
skall bedriva smittspårningen.

Jag
förutsätter att det utformas praktiska arbetsmetoder för smittspårningen som
kan fillämpas vid de olika slagen av,samhällsfariiga sjukdomar. Det bör ankomma
på socialstyrelsen att ge vägledande riktlinjer för hur smittspårningen bör
bedrivas. Sådan vägledning finns redan vad gäller de sexuellt överförbara
sjukdomarna i skriften Socialstyrelsen redovisar 1987:13. På det regionala
planet bör det vara en av smittskyddsläkarens viktigaste uppgifter att se till
att sådana arbetsmetoder utarbetas och kommer till berörd personals kännedom.

60

2.10
Anmälningsförfarandet

Prop.
1988/89:5

Mitt
förslag: Varje läkare som i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats
av en anmälningspliktig sjukdom är skyldig att anmäla detta. Anmälan skall göras
till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium samt
beträffande vissa sjukdomar även till miljö- och hälsoskyddsnämnden.

Anmälningspliktig
sjukdom är dels samhällsfarlig sjukdom, dels . annan sjukdom som särskilt anges
i smittskyddslagen.

Läkaren
skall anmäla också fall av annan sjukdom som är eller som misstänks vara
smittsam, om sjukdomen fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område
eller uppträder i en elakartad form.

En
anmälan beträffande en sexuellt överförbar sjukdom skall inte innehålla uppgift
om den smittades identitet. Identiteten skall inte heller anges för
kontaktperson, om denne visar för den anmälande läkaren att han utan dröjsmål
låtit undersöka sig av läkare. Andra uppgifter av betydelse för smittskyddet
skall anges i anmälan. Anmälningar av andra samhällsfariiga sjukdomar skall
innehålla uppgift även om den smittades och kontakters identitet.

Utredarens
förslag: Varje läkare skall anmäla fall av konstaterad eller skäligen misstänkt
samhällsfarlig eller annan anmälningspliktig sjukdom till smittskyddsläkaren
och statens bakteriologiska laboratorium. Sådan anmälningsskyldighet gäller
även vid varje anmärkningsvärd anhopning av, fall av andra smittsamma eller
misstänkt smittsamma allvarliga sjukdomar. Utredaren redovisar inte vilka
uppgifter som skall lämnas i anmälan. Om objektinriktade åtgärder kan komma i
fråga, skall smittskyddsläkaren i sin tur underrätta berörd tillsynsmyndighet.

Remissinstanserna:
Remissinstansema är i allmänhet positiva till utredarens förslag eller lämnar
det utan erinran. Ätt läkarnas anmälningar skall göras till smittskyddsläkaren
och statens bakteriologiska laboratorium tillstyrks av flertalet
remissinstanser. Några remissinstanser anser dock att även vissa myndigheter,
t. ex. de sociala myndigheterna, skall ha skyldighet att anmäla fall av
samhällsfarlig sjukdom till smittskyddsläkaren. Flera remissinstanser påtalar
behovet av att miljö- och hälsoskyddsnämnden får anmälan direkt från
behandlande läkare.

Skälen för mitt förslag

Enligt
gällande smittskyddslag skall hushållsföreständare underrätta distriktsläkaren
när det inträffar ett fall av allmänfarlig sjukdom inom hushållet. Motsvarande
skyldighet har föreståndare för bl. a. hotell, vårdanstalter och campingplatser
samt befälhavare på fartyg.

Varje läkare som vid
undersökning eller behandling konstaterar ett fall av allmänfarlig eller
venerisk sjukdom är skyldig att anmäla detta. En läkare är också skyldig att
anmäla vissa andra, i lagstiftningen särskilt uppräknade smittsamma sjukdomar.
Mottagare av dessa anmälningar är'

61

smittskyddsläkaren samt i
vissa fall miljö- och hälsoskyddsnämnden, dis- Prop. 1988/89:5
triktsläkaren och statens bakteriologiska laboratorium. Reglerna är olika
beroende på vilken läkare som skall göra anmälan och på vilken sjukdomsgrupp
den anmålningspliktiga sjukdomen hör till.

Vem
skall anmäla?

För
möjligheterna att bekämpa smittsamma sjukdomar är det angeläget att man kan
spåra så många smittade som möjligt. Det är därför nödvändigt att alla som har-anledning
anta att de blivit smittade äv en samhällsfarlig sjukdom uppsöker en läkare, i
första hand för undersökning.

För
att man skall kunna följa förekomsten och utbredningen av smittsamma sjukdomar
i samhället krävs att de läkare som konstaterar fall av smitta meddelar detta
fill de myndigheter som på regional och central nivå ansvarar för att åtgärder
vidtas för att begränsa smittans utbredning. Ett sådant anmälningsförfarande är
en nödvändig förutsättning för att smittskyddsarbetet skall kunna bedrivas
rationellt. Om detta råder en bred enighet.

Jag
delar utredarens och remissinstansernas uppfattning att varje läkare som i sin
verksamhet konstaterar att hans patient har smittats av en viss smittsam
sjukdom skall vara skyldig att anmäla detta. Vid vilka sjukdomar som anmälan
skall göras kommer jag strax att redogöra för.

Några
remissinstanser, bl. a. socialstyrelsen, påpekar att smitta ibland konstateras
utan medverkan av läkare. Beträffande personal som arbetar med livsmedel
förekommer det att miljö- och hälsoskyddsnämnden fastställer att någon är
smittad. Dessa remissinstanser anser därför att man bör överväga
anmälningsskyldighet för nämnden i sådana fall.

Jag
delar uppfattningen att det finns skäl för miljö- och hälsoskyddsnämnden att
underrätta smittskyddsläkaren om befarad smitta som nämnden upptäcker i sin
tillsyn enligt annan lagstiftning, t. ex. livsmedelslagen, eller som på annat
sätt kommer till nämndens kännedom. Smittskyddslä-' karens uppgift blir då att
se till att den som misstänks vara smittad kommer till läkare för undersökning.
En bestämmelse bör tas in i smittskyddslagen om skyldighet för nämnden att
underrätta smittskyddsläkaren i dessa fall.

Några
remissinstanser tar upp frågan om inte vissa myndigheter och andra organ som
kommer i kontakt med smittade eller misstänkt smittade borde ha en generell
anmälningsplikt när de får reda på eller misstänker att någon är smittad.
Domstolsverket anser att det är av utomordentlig betydelse att befogade
misstankar om att någon bär smitta av en samhällsfarlig sjukdom snabbt kan
vidarebefordras till smittskyddsläkaren och föreslår därför en
anmälningsskyldighet för bl. a. socialnämnder, miljö- och hälsoskyddsnämnder,
polismyndigheter och föreståndare för vårdanstalter och liknande inrättningar.
Likartade synpunkter förs fram av länsrätten i Göteborgs och Bohus län som
framhåller att skyddet för den enskildes integritet i dessa fall får vika för
samhällets intresse av att begränsa spridningen av samhällsfariiga sjukdomar.

För
egen del anser jag i likhet med utredaren och de flesta remissinstan

sema att den nuvarande skyldigheten för föreståndare för hotell, pensionat 62

och
liknande rörelser att anmäla inträffade sjukdomsfall inte bör föras över Prop.
1988/89:5 till den nya smittskyddslagen. Anmälningsplikten för dessa
befattningshavare kan undvaras utan men för smittskyddet. När det däremot
gäller anmälningsskyldighet för befälhavare på fartyg ställer sig saken
annorlunda. Enligt konventionen International Health Regulations (IHR), till
vilken Sverige har anslutit sig, föreligger skyldighet för både befälhavaren på
luftfartyg och befälhavaren på fartyg att anmäla fall av smitta ombord. Denna
skyldighet bör således komma till uttryck också i en ny smittskyddslagstiftning.
Jag avser att senare återkomma med förslag om s. k. karantänsbestämmelser.

När
det gäller frågan att införa en anmälningsplikt för myndigheter och för andra
organ som kan komma i kontakt med smittade är bedömningen inte lika enkel.
Flera av de myndigheter och andra organ som här berörs får ibland kännedom om
att någon är smittad eller att det finns skäl att anta att någon är smittad. De
har emellertid inte sällan också ett mycket nära förhållande till de människor
som de kommer i kontakt med. Förhållandet bygger ofta på öppenhet från båda
sidor och på att de upplysningar som den enskilde lämnar om sig själv och
om,sina förhållanden i övrigt inte förs vidare till andra. Flera av dessa
myndigheters förutsättningar för att bedriva en framgångsrik verksamhet beror
därför i stor utsträckning på det förtroende som människorna har för dem. En
skyldighet för dem att anmäla smittade eller misstänkt smittade patienter eller
klienter till smittskyddsmyndigheterna skulle enligt min bedömning ge
begränsade vinster för smittskyddet men kunna vara av stor skada för den egna
verksamheten. Jag anser således att det inte finns tillräckliga skäl att
ålägga de myndigheter och andra organ som kommer i kontakt med smittade eller
misstänkt smittade en generell skyldighet att anmäla när de får reda på eller
misstänker att någon är smittad.

Sjukdomar
som skall anmälas

Jag
kommer nu över till frågan vid vilka sjukdomar som anmälan skall göras. Att de
samhällsfariiga sjukdomarna skall anmälas torde det inte råda några delade
uppfattningar om. Enligt gällande smittskyddslag skall emellertid inte endast
allmänfarliga och veneriska sjukdomar anmälas utan också vissa andra, i
smittskyddskungörelsen särskilt angivna sjukdomar. Utredaren och
remissinstanserna anser att det även framgent finns ett behov av att anmäla
sådana sjukdomar. Också jag anser att det finns ett antal smittsamma sjukdomar
som inte utgör ett lika stort hot mot befolkningens hälsa som de
samhällsfariiga, men där det är angeläget att man epidemiologiskt kan följa
deras utbredning, variationer m. m. i samhället. Även förekomsten av dessa
sjukdomar bör således anmälas av läkarna. En förteckning över dessa sjukdomar
bör tas in i smittskyddslagen. Jag vill också understryka att några
tvångsåtgärder mot den enskilde inte kan komma i fråga vid dessa sjukdomar.

De
smittsamma sjukdomar som skall anmälas av de behandlande läkarna

bör - liksom i gällande smittskyddslagstiftning - benämnas anmälnings

pliktiga. 63

Utredaren anser att
regeringen skall bestämma vilka smittsamma sjuk- Prop. 1988/89:5 domar som
skall anmälas utöver de samhällsfariiga sjukdomarna. Som skäl för att
avgörandet bör ligga hos regeringen, anger hon att behovet av att kunna följa
dessa sjukdomar varierar med tiden varför förteckningen över sjukdomarna lätt
bör kunna ändras.

Jag
har tidigare föreslagit att riksdagen och inte regeringen bör bestämma vilka
smittsamma sjukdomar som skall betraktas som samhällsfariiga. Jag finner det
därför konsekvent att riksdagen även bestämmer vilka övriga sjukdomar som skall
omfattas av en anmälningsskyldighet. Om det skulle bli nödvändigt att förklara
en ny smittsam sjukdom anmälningspliktig, bör regeringen kunna föreskriva
anmälningsplikt för sjukdomen.

Jag
föreslår att följande sjukdomar, utöver de samhällsfariiga, skall vara
anmälningspliktiga: amöbainfektion, botulism, campylobacter, giardia lamblia,
hemorragisk nefrosonefrit, infektioner orsakade av atypiska mykobakterier,
legionärssjuka, listerios, malaria, papegojsjuka, stelkramp,
toxoplasmainfektion, trikinos och tularemi.

Då
och då förekommer det att sjukdomar som år eller kan misstänkas vara smittsamma
och som inte hör till de anmälningspliktiga sjukdomarna lokalt eller regionalt
får en anmärkningsvärt stor.spridning eller uppträder i en elakartad form. Det
kan vara fråga om en tidigare känd.eller okänd sjukdom. Exempel på sådana icke
tidigare kända sjukdomar är "Buasju-kan" och
"Ockelbosjukan". Om sjukdomen kan misstänkas vara allvarlig är det
viktigt att sådana utbrott snabbt kommer till ansvariga myndigheters kännedom
så att utredningar och undersökningar kan påbörjas och eventuella åtgärder mot
smittspridning kan vidtas. Utredarens förslag att det bör, ske en anmälan även
i dessa fall har mottagits positivt av de remissinstanser som kommenterat
förslaget, bl.a. socialstyrelsen och försvarets sjukvårdsstyrelse. Också jag
anser att sådana sjukdomar bör anmälas till smittskyddsmyndigheterna.

Till
vem skall anmälan göras?

Som
jag nyss påpekat är det nödvändigt att vissa smittsamma sjukdomars förekomst
anmäls till de myndigheter på regional och central nivå som ansvarar för att
åtgärder vidtas för att begränsa smittans utbredning. Anmälningarna bör därför
göras till smittskyddsläkaren i länet och till statens bakteriologiska
laboratorium. Liksom remissinstanserna biträder jag således utredarens förslag
i denna del. Smittskyddsläkaren måste ha anmälningarna för att kunna överblicka
smittskyddssituationen i länet och för att kunna övervaka och leda
smittskyddsarbetet samt för att kunna fullgöra sina övriga författningsenliga
åligganden. Laboratoriet behöver anmälningarna för att som nationellt
expertorgan kunna följa det epidemiologiska läget i landet.

I
de fall objektinriktade åtgärder kan komma i fråga vid en samhällsfariig

sjukdom anser utredaren att smittskyddsläkaren skall underrätta den myn

dighet som har att vidta åtgärderna. Någon anmälan av läkaren direkt till

t. ex. miljö- och hälsoskyddsnämnden föreslår utredaren inte. Utredaren

anser också att underrättelse kan komma i fråga även vid andra anmäl- 64

ningspliktiga
sjukdomar än de samhällsfariiga. Någon bestämmelse i smitt- Prop. 1988/89:5
skyddslagen om underrättelse i de senare fallen föreslår hon dock inte.

Flera remissinstanser kritiserar utredarens förslag till
lösning när det gäller frågan hur främst miljö- och hälsoskyddsnämnden skall
underrättas om inträffade fall av smittsam sjukdom. Flera remissinstanser anser
att fallen bör anmälas direkt till nämnden av den läkare som konstaterat
smittan. Bland dessa remissinstanser märks socialstyrelsen, livsmedelsverket.
Svenska kommunförbundet och flera kommuner. Det framhålls att det är särskilt
angeläget att nämnden underrättas direkt när livsmedel eller badvatten utgör
smittkällan.

Med det förslag till ny smittskyddslag som jag här lägger
fram, skall,

miljö- och hälsoskyddsnämnden vidta de objektinriktade åtgärder som

behövs med anledning av inträffade sjukdomsfall. Nämndens åtgärder kan,

till skillnad mot utredarens förslag, vidtas med stöd av smittskyddslagén.

Detta hindrar naturligtvis inte att nämnden kan vidta åtgärder även enligt

annan lagstiftning. Som flera remissinstanser framhåller är det ofta av stor

betydelse att nämndens ingripanden kan ske snabbt. Redan relativt små

fördröjningar kan ställa till stora olägenheter för smittskyddsarbetet. Det

är också endast vid vissa sjukdomar som det kan behövas objektinriktade

åtgärder av nämnden. Dessa sjukdomar är hepatit';A, kolera, mjältbrand,

paratyfoidfeber, pest, rabies, salmonellainfektion, shigellos och tyfoidfe- '

ber samt botulism, campylobacter, giardia lamblia, legionärssjuka,
listerios, papegojsjuka och toxoplasmainfektion.

Enligt gällande smittskyddslag har miljö- och
hälsoskyddsnämnden ett betydligt mer omfattande ansvar för att smittsamma
sjukdomar bekämpas än vad jag föreslår att nämnden skall få framdeles. Några
problem när det gäller skyddet för den enskildes integritet har detta ansvar
inte inneburit. Med beaktande av dessa förhållanden anser jag i likhet med
flera remissinstanser att inträffade sjukdomsfall i nämnda sjukdomar skall
anmälas av läkaren direkt till miljö- och hälsoskyddsnämnden och inte via smittskyddsläkaren.
Ändra anmälningspliktiga sjukdomar skall inte anmälas till nämnden. Anmälan
till nämnden behöver inte heller göras vid de sjukdomar som fått en
anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller som uppträder i en elakartad
form. Om åtgärder av nämnden kan bli aktuella vid en sådan sjukdom, bör det
ankomma på smittskyddsläkaren att informera nämnden om detta.

Uppgifterna i en anmälan

I gällande smittskyddslag finns inte några bestämmelser om
vilka uppgifter

en anmälan skall innehålla. När det gäller allmänfarliga sjukdomar finns

det inte heller i smittskyddskungörelsen några sådana bestämmelser. Där

emot anges i 8 § smittskyddskungörelsen att i en anmälan till smittskydds

läkaren om venerisk sjukdom skall lämnas uppgift om de två första och de .

fyra sista siffrorna i den sjukes personnummer och om hans hemortslän.

Om den sjuke vid infektion av HIV tillhör en s. k. riskutsatt gmpp skall

denna grupp anges i anmälan. Några andra uppgifter om den sjukes identi

tet får inte lämnas. Om den sjuke har uppgett att han varit i förbindelse 65

5 Riksdagen 1988/89. I saml. Nr 5

med någon på sådant sätt
att smitta kunnat överföras skall en särskild Prop. 1988/89:5

anmälan göras med uppgift om
den senares namn och adress. Uppgift om

denna person behöver dock
inte lämnas, om läkaren finner att denne utan

anmaning kommer att låta
undersöka sig utan dröjsmål. Om däremot

patienten missköter sig,
t. ex. genom att inte komma till undersökning eller

att inte följa givna
förhållningsregler, skall smittskyddsläkaren underrättas

om detta med angivande av
patientens identitet (9 § SmK).

Utredaren
berör inte närmare frågan om vilka uppgifter som en anmälan skall innehålla.
Endast någon remissinstans påpekar att hänsynen till den enskildes integritet
fordrar att i lagen anges åtminstone i huvuddrag vad som skall anmälas och inte
anmälas.

Sedan
utredaren avlämnat sitt betänkande har i anledning av aids- epidemin förts en
omfattande och intensiv debatt om smittskyddslagstiftningen. En fråga som rönt
speciellt stor uppmärksamhet är värnet om de enskilda människornas integritet
och hur detta förhåller sig till kravet på ett effektivt smittskydd. I det
sammanhanget har särskilt uppmärksammats innehållet i de anmälningar som
läkarna skall lämna om sina smittade patienter.

Behovet
av uppgifter i en anmälan bestäms främst av vad uppgifterna skall användas till
och vem mottagaren är. Dessa två sidor hänger emellertid nära samman och kan
inte bedömas fristående från varandra.

Jag
har tidigare redogjort för hur smittskyddsläkarfunktionen skall stärkas i en
ny smittskyddslagstiftning. Smittskyddsläkaren har i gällande lagstiftning en
alltför passiv roll. Hans formella grund för att bedriva ett förebyggande,
epidemiologiskt inriktat smittskyddsarbete är starkt begränsad. För att vi
framdeles skall kunna möta de hot från smittsamma sjukdomar som finns i dag
och som vi kan drabbas av i framtiden måste vi ha en stark och flexibel
smittskyddsorganisation. Det är därför viktigt att smittskyddsläkaren ges de
fömtsättningar och befogenheter som han behöver för att kunna fullgöra sina
uppgifter inom det framtida smittskyddet. Av denna anledning har jag tidigare
lagt fram förslag om att smittskyddsläkaren skall nära samarbeta med i första
hand miljö- och hälsoskyddsnämnder och läkare samt att han skall ha rätt att
inhämta de upplysningar och handlingar som han behöver för att kunna fullgöra
sina uppgifter enligt smittskyddslagstiftningen. Till dessa förutsättningar hör
också att få så fullständiga uppgifter om de smittade söm sjukdomarnas
bekämpande kräver.

Smiitskyddsläkaren
har behov av att få information om de smittade i främst två syften. Det ena är
att göra det möjligt för honom att fortlöpande följa smittskyddssituationen
inom landstingsområdet och därmed underlätta för honom att leda
smittskyddsarbetet på ett sådant sätt att fortsatt smittspridning kan
förhindras. Det andra är att bereda honom möjlighet att vid behov gripa in i
enskilda fall där hans kunnande och erfarenhet eller rätt att bruka tvång kan
komma till användning, t. ex. när det gäller att förmå misstänkt smittade att
söka läkare för undersökning och andra smittskyddsåtgärder som direkt berör
enskilda.

För
det förstnämnda syftet krävs vid de sexuellt överförbara sjukdomar

na inte särskilt omfattande eller detaljerade uppgifter i anmälan. Här har

den behandlande läkaren det primära ansvaret för att undersökning, 66

smittspårning
m.m. kommer till stånd. Om de behandlande läkarnas verk- Prop. 1988/89:5 samhet
fungerar bra i detta avseende har smittskyddsläkaren sällan anledning att
vidta andra åtgärder än att följa hur smittskyddssituationen utvecklas inom
landstingsområdet. Genom att smittan vid dessa sjukdomar i huvudsak sprids vid
intima förbindelser mellan människor har patienten och den behandlande läkaren
goda förutsättningar att själva spåra smittvägarna och förhindra vidare
smittspridning bl. a. genom att förmå kontakter till patienten att söka läkare
för undersökning och behandling. En framgångsrik bekämpning av dessa sjukdomar
förutsätter att patienten kan känna ett orubbat förtroende för den behandlande
läkaren. Ätt uppgifter, som patienten lämnar läkaren om sig själv och om andra
förhållanden, inte förs vidare till någon annan torde i stor utsträckning vara
en förutsättning för detta förtroende.

Med
beaktande av vad jag nu redovisat anser jag att de anmälningar som jag nyss
föreslagit att de behandlande läkarna skall göra till smittskyddsläkaren inte
skall innehålla uppgift om den smittades identitet, om anmälan avser en
sexuellt överförbar sjukdom. Om den smittade vid en sådan sjukdom har lämnat
uppgift till läkaren om någon som han har varit i förbindelse med på ett sådant
sätt att smitta kunnat överföras, skall inte heller identiteten på denna person
anges i anmälan, om denne visar för läkaren att han utan dröjsmål låtit
undersöka sig av läkare. Andra uppgifter av betydelse för smittskyddet skall
anges i anmälan.

När
det däremot gäller andra anmälningspliktiga sjukdomar än de sexuellt överförbara
är smittskyddsläkarens behov av uppgifter större för att kunna fullgöra det
förstnämnda syftet. Den behandlande läkarens förutsättningar att på egen hand
bedriva smittspårning och annat smittskyddsarbete är vid dessa sjukdomar mer
begränsade. Sådana sjukdomar kan bekämpas endast om man har en vidare
epidemiologisk överblick än den som en enskild behandlande läkare kan förvärva.
Ett enstaka sjukdomsfall av en sådan sjukdom ger sällan information av något
större epidemiologiskt värde. Först sedan flera sjukdomsfall befunnits ha
samband med varandra kan man dra slutsatser om smittkälla,' spridningsvägar
etc. En förutsättning för att smittskyddsläkaren skall kunna finna sådana
samband är att han får kännedom om identiteten på dem som befinns vara smittade
och om andra för smittskyddet relevanta uppgifter. Detta förhållande innebär
att den behandlande läkaren måste anmäla sådana sjukdomsfall till
smittskyddsläkaren med angivande av bl.a. den smittades identitet. Att detta
skulle innebära några integritetsproblem kan jag inte se. Detta slag av
sjukdomar har sedan lång tid tillbaka anmälts med angivande av den smittades
namn och andra identitetsuppgifter.

Jag
vill i detta sammanhang också erinra om att uppgifter som patienten

lämnar till den behandlande läkaren skyddas av den stränga sekretess som

gäller för hälso- och sjukvården. För den allmänna hälso- och sjukvården

finns bestämmelser om sekretess i 7 kap. 1 § SekrL. För den privata hälso-

och sjukvården finns bestämmelserom sekretess i 6 § tillsynslagen. Sekre

tessen enligt 7 kap. I § SekrL gäller också för uppgifter hos smittskyddslä

karen. Om en uppgift lämnas av en behandlande läkare till smittskyddslä

karen kommer uppgiften följaktligen att åtnjuta ett lika starkt sekretess- 67

skydd hos
smittskyddsläkaren som hos den behandlade läkaren. Jag åter- Prop.
1988/89:5 kommer till sekretessfrågorna (avsnitt 2.1 1).

När det gäller det andra syftet med den information om de
smittade som smittskyddsläkaren är i behov av är förhållandet ett annat vid
samtliga samhällsfariiga sjukdomar. Här skall smittskyddsläkaren kunna ingripa
i ett enskilt fall. För ett sådant ingripande är det nödvändigt att smittskyddsläkaren
får mer ingående uppgifter om den smittade och förhållandena i övrigt än vad
som rimligen kan lämnas i de generella anmälningarna om sjukdomsfall från de
behandlande läkarna till smittskyddsläkaren. Sådana uppgifter bör lämpligen
lämnas i särskilda underrättelser till smittskyddsläkaren. Dessa
underrättelser skall således skiljas från de generella anmälningarna av
inträffade sjukdomsfall från de behandlande läkarna till smittskyddsläkaren.

Miljö- och hälsoskyddsnämnden skalj vidta åtgärder vid
smittspridning från smittkällor i den fysiska miljön. Nämnden skall se till att
smittkällan elimineras genom smittrening eller andra lämpliga åtgärder.
Smittrening av t. ex. en ventilationsanläggning eller förstöring av ett parti
livsmedel förutsätter i sig inte att man känner till vilka människor som
kommit i kontakt med smittkällan. Vid de sjukdomar somhär är aktuella är det
emellertid ofta så att man inte vet varifrån smittan kommer. Först sedan man
lagt samman uppgifter från flera smittade kan det vara möjligt att finna smittkällan.
Ett sådant sammanfogande av uppgifter kan inte utföras av den behandlande
läkaren, som kanske har endast en smittad,patient. Detta är sedan lång tid
tillbaka en naturlig uppgift för miljö- och hälsoskyddsnämnden. Också den
behandlande läkarens anmälan till miljö- och hälsoskyddsnämnden måste således
innehålla uppgift om den smittades identitet och om andra nödvändiga uppgifter
för nämndens smittskyddsarbete. Vad jag nu sagt gäller samtliga sjukdomar som
skall anmälas till miljö- och hälsoskyddsnämnden. Jag vill i detta sammanhang
erinra om att enligt gällande smittskyddslag skall anmälan till miljö-och
hälsoskyddsnämnden göras vid fler sjukdomar än vad jag föreslår i den nya
smittskyddslagen och med lika omfattande personuppgifter. Detta har inte
förorsakat några problem i integritetshänseende.

Beträffande innehållet i anmälningar till statens
bakteriologiska laboratorium viW jag anföra följande.

Som jag tidigare framhållit är det i vårt land tämligen
ovanligt med lokala utbrott av livsmedelssmitta. Mer än 90 % av sådan smitta
har utländsk härkomst. Inte sällan fordras det därför vid utbrott av t. ex.
salmonellainfektion en nationell överblick för att kunna se sambandet mellan
olika inträffade smittfall, som kan vara spridda över hela landet. Även vid
inhemska utbrott av smitta förekommer det att smittkällan uppdagas först sedan
man har fått en nationell överblick över situationen. För att detta arbete
skall kunna bedrivas rationellt fordras ofta tillgång till uppgift om de
smittades identitet och hemvist.

Sedan den allmänna vaccinationen mot tuberkulos har
avskaffats är det nödvändigt att nya sådana sjukdomsfall anmäls rned angivande
av identitet för att den centrala tuberkulosuppföljningen skall vara
rneningsfull.

Mot denna bakgrund anser jag att anmälningar till.statens
bakteriologis- 68

ka laboratorium om
inträffade smittfall skallinnehålla samma uppgifter Prop. 1988/89:5 som
anmälningarna till smittskyddsläkaren.

Jag
vill dock understryka att med den roll som smittskyddsläkarna föreslås få i den
nya smittskyddslagstiftningen är smittskyddsarbetet ute på fältet en uppgift
för främst smittskyddsläkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnderna. Statens
bakteriologiska laboratorium skall nära samarbeta med smittskyddsläkarna och
miljö- och hälsoskyddsnämnderna, underrätta dem om förhållanden som kan vara
av betydelse för deras verksamhet och, om dessa begär det, biträda dem i deras
smittskyddsarbete. Något hinder för laboratoriet att i andra fall pä plats
följa smittskyddsarbete som kan ha nationell betydelse finns självklart inte.

2.11 Sekretessen och smittskyddet

Utredaren
har endast översiktligt behandlat frågan om sekretessen och smittskyddet och
remissinstanserna har begränsat sina yttranden fill att peka på de
intressemotsättningar som finns mellan smittskyddets behov av informafion och
den enskildes krav på integritetsskydd.

I
det följande redogör jag först översiktligt för de sekretessregler som i
främsta rummet kan vara av betydelse för smittskyddet. Därefter redovisar jag
konsekvenserna i sekretesshänseende av det förslag till ny smittskyddslag som
jag här lägger fram. Några förslag till ändringar i sekretesslagen med
anledning av den nya smittskyddslagen lägger jag inte fram nu. Som jag strax
skall redogöra för har jag för avsikt att senare ta upp frågor om
följdlagstiftning till den nya smittskyddslagen. I det sammanhanget återkommer
jag till frågan om ändring i sekretesslagen med anledning av den nya
smittskyddslagen. Föreskrifter i smittskyddslagen av betydelse för sekretessen
behandlar jag i specialmotiveringen.

1
smittskyddsarbetet framträder inte sällan de intressemotsättningar som finns
vad gäller å ena sidan smittskyddsmyndigheternas behov av tämligen detaljerade
uppgifter av ofta känslig natur om enskilda individer och å andra sidan den
enskildes intresse av att värna sin personliga integritet. Som jag tidigare
framhållit förutsätter ett effektivt smittskydd att de, smittade har
förtroende för och känner säkerhet i,myndigheternas åtgärder. Utan en atmosfär
av samförstånd skulle smittskyddet ha svårt att fungera väl. Den kanske
viktigaste förutsättningen i detta hänseende torde vara den sekretess som
gäller i smittskyddsarbetet eller som direkt berör denna verksamhet.

Gällande
sekretessregler

De
grundläggande bestämmelserna om sekretess vad gäller åtgärder mot

smittsamma
sjukdomar i det allmännas verksamhet finns i 7 kap. 1 § .

SekrL.
Beträffande sådana åtgärder gäller sekretess för uppgifter om en

enskilds
hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden-, om det inte står

klart
att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom

närstående
lider men. Att sekretess gäller för en uppgift innebär förbud att

röja
uppgiften vare sig det sker muntligen, eller genom att en allmän 69

handling
lämnas ut eller på annat sätt. Bestämmelserna i 7 kap. 1 § SekrL Prop.
1988/89:5 gäller inom all offentlig hälso- och sjukvård samt i annan offentlig
medicinsk verksamhet, såsom åtgärder mot smittsamma sjukdomar. Miljö- och
hälsoskyddsnämndernas individuellt inriktade verksamhet inom smittskyddet
omfattas också av sekretessen enligt 7 kap. 1 § SekrL. När det gäller åtgärder
mot smittsamma sjukdomar som företas utanför det allmännas verksamhet, hos t.
ex. en privat verksam läkare, gäller i stället föreskrifterna i tillsynslagen.
Dessa är annoriunda utformade än de i sekretesslagen, men ger i praktiken samma
sekretesskydd som sekretesslagen. I princip gäller alltså samma sekretess inom
hälso- och sjukvård samt annan medicinsk verksamhet vare sig den bedrivs av det
allmänna eller i enskilda former.

Arbetet
med att bekämpa smittsamma sjukdomar berör inte endast hälso- och
sjukvårdsverksamheten och smittskyddet utan också andra verksamheter, såsom
socialtjänsten, kriminalvården och polisens verksamhet.

Sekretessen
inom socialtjänsten är i princip densamma som inom hälso-och sjukvården (7 kap.
4 § SekrL). Med socialtjänst förstås all verksamhet enligt lagstiftningen om
socialtjänst och den särskilda lagstiftningen om vård av unga och av
missbrukare utan samtycke samt verksamhet som i annat fall enligt lag handhas
av socialnämnd.

Uppgifter
inom kriminalvården, inberäknat skyddskonsulentens verksamhet, regleras i
främst 7 kap. 21 § SekrL. Uppgifter som finns hos polisen skyddas i
sekretesshänseende av ett flertal bestämmelser, bl.a. 7 kap. 19 och 20 §§
SekrL.

Enligt
sekretesslagen gäller sekretess inte endast i förhållande till enskilda utan
också i förhållande till andra myndigheter. Detta innebär bl. a. att sekretess
gäller mellan de behandlande läkarna, smittskyddsläkaren, andra
smittskyddsläkare, hälso-. och sjukvården i övrigt, socialtjänsten, polisen och
kriminalvården. Samma slags sekretess gäller dock inte hos alla. Vidare kan
sekretess gälla inom en myndighet, nämligen om det inom myndigheten finns olika
verksamhetsgrenar som är att betrakta som självständiga i förhållande till
varandra (självständiga verksamhetsgrenar).

Främst
för att myndigheterna skall kunna fullgöra sina åligganden och för att ge
förutsättningar för samarbete mellan myndigheterna finns i sekretesslagen
föreskrifter om i vilka fall sekretessbelagda uppgifter kan lämnas fill annan
myndighet.

Enligt
1 kap. 5 § SekrL utgör sekretess inte något hinder mot att en uppgift lämnas
ut. om det är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten skall kunna
fullgöra sin verksamhet. Utlämnande med stöd av denna bestämmelse skall dock
ske restrikfivt. Sekretessen får efterges bara i sådana fall då ett utlämnande
av sekretessbelagda uppgifter är en nödvändig förutsättning för att en
myndighet skall kunna fullgöra ett visst åliggande. Blott och bart en
bedömning att effektiviteten i myndighetens handlande sätts ned genom en
föreskriven sekretess får alltså inte leda till att sekretessen åsidosätts.

När
det gäller uppgifter om någons hälsotillstånd eller andra personliga

förhållanden i smittskyddsärenden torde bestämmelsen endast i speciella 70

situationer
kunna åberopas för ett utlämnande av uppgifter.

Enligt
14 kap. 1 § SekrL får uppgifter utan hinder av sekretess lämnas Prop. 1988/89:5
till en annan myndighet om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning.
Här bör observeras att det krävs en uppgiftsskyldighet för att uppgiften skall
få lämnas. Det räcker inte med en regel utanför sekretesslagen om att man har
rätt att lämna ut den. Vidare skall skyldigheten följa av lag eller förordning.
Det är inte tillräckligt med endast en föreskrift beslutad av myndighet.

Uppgiftsskyldighet
finns i flera författningar. Skyldighet att lämna uppgifter i
smittskyddsärenden finns främst i smittskyddslagstiftningen. I 29 § SmL finns
en bestämmelse om att smittskyddsläkaren är skyldig att anmäla misstänkt fall
av koppleri till åklagare, om det behövs för att förhindra att brottsligheten
fortsätter. Vidare skall varje läkare som konstaterar fall av venerisk sjukdom
anmäla detta till smittskyddsläkaren (8 § SmK). Sjukdomsfall och fall av smitta
av allmänfarlig sjukdom eller annan anmälningspliktig sjukdom anmäls med
angivande av den sjukes idenfitet (16-23 §§ SmK). Varje läkare skall anmäla
till smittskyddsläkaren när han har anledning misstänka att en patient som
lider av en venerisk sjukdom inte följer meddelade förhållningsregler, avbryter
behandlingen hos läkaren utan att styrka att han får behandling av annan läkare
eller underlåter att låta sig tas in på sjukhus fastän läkaren finner att han
inte kan behandlas i öppen vård utan fara för att sprida smitta (9 § SmK).

I
propositionen 1986/87:2 föreslog regeringen bl.a. ändringar i smittskyddslagen
som syftade till att främst förbättra smittskyddsläkarens möjligheter att
ingripa mot den som ansvarslöst sprider sådan smitta. Riksdagen antog
förslagen, som trädde i kraft den I februari 1987 (SoU 1986/87:9, rskr. 82, SFS
1986:1406). Den lagtekniska lösningen innebar en utvidgad uppgiftsskyldighet
enligt 14 kap. I § SekrL vid HIV-smitta. Lagändringarna innebar i korthet
följande

-
myndigheter — som genom sin
verksamhet får kännedom om uppgifter av betydelse för smittskyddsverksamheten -
och de som enskilt bedriver hälso- och sjukvård under socialstyrelsens tillsyn
är skyldiga att på begäran av smittskyddsläkaren lämna denne de uppgifter om
enskilda personer som han behöver för att kunna fullgöra sina åligganden enligt
smittskyddslagstiftningen (18 § SmL),

-
smittskyddsläkaren skall
underrätta berörd socialnämnd, polismyndighet och skyddskonsulent, om det
behövs för att se till att en patient följer de föreskrifter om sin livsföring
m. m. som en läkare har meddelat honom för att hindra smittspridning (28 §
första stycket SmL),

-
om socialnämnden,
polismyndigheten eller skyddskonsulenten har fått sådana uppgifter om en
patient från smittskyddsläkaren och därefter i sin verksamhet uppmärksammar
förhållanden beträffande denna patient som tyder på att han inte följer
föreskrifterna, har de skyldighet att underrätta smittskyddsläkaren om detta
(28 § andra stycket SmL). Med anledning av prop. 1986/87:2 infördes också en
skyldighet för

läkare
och annan hälso- och sjukvårdspersonal vid kriminalvårdsanstal

ter att till styresmannen lämna ut uppgifter om att en intagen är smittad

av en smittsam sjukdom som avses i smittskyddslagen. Uppgiftsskyldig

heten gäller således också andra smittsamma sjukdomar än infektion av 71

HIV(37
§ första stycket lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt). Prop.
1988/89:5

Enligt
14 kap. 3 § SekrL, den s.k. generalklausulen, får uppgift lämnas till en annan
myndighet i sådana fall dådet är uppenbart att intresset av att ■
uppgiften lämnas har företräde framför det intresse som sekretessen skall
skydda. Generalklausulen är dock inte tillämplig inom t: ex. smittskyddet,
hälso- och sjukvården och socialtjänsten men väl inom t. ex-, polisverksamheten
och kriminalvården.

Sekretessen
och den nya smittskyddslagen

Som
framgår av redovisningen av gällande sekretessregler för smittskyddet och för
andra verksamheter av betydelse för smittskyddet gäller ett mycket starkt skydd
för de uppgifter om enskilds hälsofillstånd och andra personliga förhållanden
som finns inom dessa verksamheter. Utgångspunkten för smittskyddet är att de
uppgifter av integritetskänslig natur som framkommer i kontakten mellan
patienten och läkaren skall så långt det är möjligt stanna mellan dem. I
princip kan en läkare i sin verksamhet lämna ut sådana uppgifter endast om det
är särskilt föreskrivet. Om det krävs att uppgifterna lämnas ut, sker ett
utlämnande endast till den som i sin verksamhet har ett behov av att få
tillgång till dem och endast nödvändiga uppgifter lämnas.

I
dag anmäls fall av allmänfarlig sjukdom och av venerisk sjukdom till de
befattningshavare och myndigheter som enligt smittskyddslagstiftningen har
uppgifter inom smittskyddet. Av hävd har uppgifter som rör allmänfarliga
sjukdomar och andra anmälningspliktiga sjukdomar än de veneriska betraktats som
inte särskilt känsliga för den enskilde. Anmälningar som gäller dessa sjukdomar
har därför kommit att innehålla relativt detaljerade uppgifter om den enskilde
utan att detta uppfattats som integritetskränkan-de.

Beträffande de veneriska
sjukdomarna är förhållandet ett annat. Dessa

sjukdomar har av ålder förknippats med skuld och skam. Anmälningar

beträffande sådana sjukdomar från den behandlande läkaren till smitt

skyddsläkaren innehåller därför inte uppgift om patientens identitet. Först

, om pafienten missköter sig genom att t. ex. inte följa de förhållningsregler

som den behandlande läkaren har meddelat för att förhindra smittspridning

skall läkaren anmäla patienten till smittskyddsläkaren med angivande av

fullständig identitet. Om patienten har uppgivit för den behandlande läka

ren att han varit i förbindelse med en person på ett sådant sätt att smitta

kunnat överföras, skall läkaren anmäla också denna person med fullstän

dig identitet till smittskyddsläkaren, såvitt inte personen utan anmaning

kommer att låta undersöka sig utan dröjsmål. Vidare kan uppgifter lämnas

ut i de fall och under de särskilda fömtsättningar som föreslogs i

prop. 1986/87:2 och som jag nyss redogjort för. I enstaka situationer kan

uppgifter lämnas ut därför att det är nödvändigt för att den utlämnande

myndigheten skall kunna fullgöra sin verksamhet. Om en sekretessbelagd

uppgift finns hos en myndighet där generalklausulen gäller, kan uppgiften

lämnas ut med stöd av den bestämmelsen. I övrigt saknas nästan helt

möjlighet att utbyta information av sekretessbelagda uppgifter. Detta gäl- 72

ler såväl mellan dem som
har arbetsuppgifter inom smittskyddet som Prop. 1988/89:5 mellan dessa och
andra myndigheter och enskilda vars verksamhet kan vara av betydelse för
smittskyddet.

En
ny smittskyddslagstiftning måste med nödvändighet, liksom den nu gällande,
inrymma bestämmelser som möjliggör ett visst informationsutbyte av
integritetskänsliga uppgifter mellan främst berörda myndigheter. Utgångspunkten
för ett utbyte av uppgifter måste vara att uppgift får lämnas endast då det är
nödvändigt för smittskyddsarbetet. Detta innebär att endast sådana uppgifter
som är relevanta för smittskyddet får lämnas liksom att uppgift får lämnas
endast till den som oundgängligen behöver uppgifter i sin verksamhet. Å andra
sidan får bestämmelserna om utlämnande inte utformas så restriktivt att
smittskyddsarbetet starkt försvåras.

Enligt
min uppfattning är bestämmelserna om utlämnande av uppgifter enligt gällande
smittskyddslagstiftning i stort väl avvägda. Inom smittskyddet kan det aldrig
bli tal om ett fritt eller skönsmässigt utlämnande av integritetskänsliga
uppgifter, även om skyddet för uppgifter i vissa fall kan försvåra
smittskyddsarbetet. Ett fritt utlämnande av integritetskänsliga . uppgifter går
inte att förena med ett öppet och demokratiskt samhälle med ett starkt värn av
den enskildes integritet. Vissa ändringar i smittskydds-lagsfiftningen som rör
sekretessen anser jag dock nödvändiga. Jag har härvid särskilt beaktat, att de
fördelar som står atf vinna med ett något friare utbyte av uppgifter kan vara
kortvariga och på sikt leda till svårigheter för smittskyddet genom att
människors förtroende för verksamheten minskar.

Som
jag tidigare har framhållit måste man i integritetshänseende, vidta särskilda
försiktighetsmått när det gäller sexuellt överförbara sjukdomar. Detta innebär
bl.a. att anmälningarna fill smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska
laboratorium om sådana sjukdomsfall bör, liksom i dag, ske utan angivande av
den smittades identitet, såsom jag tidigare har framhållit. Jag har i det
föregående emellerfid också föreslagit att smittskyddsläkaren vid behov i
enskilda fall skall ha rätt att få de upplysningar och handlingar från bl.a,
läkare som han behöver för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt
smittskyddslagsfiftningen. I ett sådant fall måste smittskyddsläkaren ha rätt
att ta del av alla de uppgifter som han behöver, t. ex. uppgifter i
patientjournaler och andra handlingar som kan innehålla integritetskänsliga
uppgifter. Ätt smittskyddsläkaren därvid också skall få reda på den smittades
idenfitet är en självklarhet. Uppgift om identitet i dessa fall liksom andra
integritetskänsliga uppgifter om enskilda måste skyddas utomordentligt väl hos
smittskyddsläkaren och endast den personal hos smittskyddsläkaren som
oundgängligen behöver uppgifterna i sin verksamhet kan få tillgång till dem.
Det ankommer på smittskyddsläkaren att svara för att sekretesskyddade uppgifter
inte kommer i orätta händer. Sådana uppgifter får inte heller utan stöd i
författning lämnas ut från smittskyddsläkaren. Behovet för statens
bakteriologiska laboratorium att ta del av identitetsuppgifter vid de sexuellt
överförbara sjukdomarna bedömer jag inte så stort, att jag är beredd föreslå
att laboratoriet skall få fillgång till sådana uppgifter.

När
det gäller övriga samhällsfariiga sjukdomar föreligger inte samma 73

behov av att skydda
enskildas identitet och andra känsliga uppgifter. Anmälningar om inträffade
sådana sjukdomsfall bör därför, på samma sätt som i dag, göras med angivande av
bl.a. identitetsuppgifter. Vid dessa sjukdomar bör, som jag tidigare har
redogjort för, smittskyddsläkaren, miljö- och hälsoskyddsnämnden, statens
bakteriologiska laboratorium och den behandlande läkaren ha rätt att utbyta den
information om bl.a. enskilda som är erforderlig för att de skall kunna bekämpa
smittspridningen. Ett slentrianmässigt utlämnande av uppgifter får det dock
inte bli tal om. Självklart är det också i dessa fall nödvändigt att
uppgifterna skyddas på ett säkert sätt mot obehöriga.

Också pä en annan punkt
anser jag att ett friare informationsutbyte är motiverat. Enligt gällande
smittskyddslagstiftning har smittskyddsläkarna inte någon möjlighet att utbyta
information mellan sig när det gäller sekretesskyddade uppgifter. Behovet av
utbyte av information är inte stort men av stor betydelse i de fall ett utbyte
kan bli aktuellt. Uppgifter om enskilda bör därför kunna lämnas från en
smittskyddsläkare till en annan om uppgiften är nödvändig för
smittskyddsverksamheten.

Prop. 1988/89:5

2.12
Samordningen av smittskyddslagen med LVM och LSPV vid infektion av HIV

Min
bedömning: Om förutsättning föreligger för ett tvångsomhändertagande enligt
både lagen (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och
smittskyddslagen bör vård enligt LVM väljas om missbrukaren kan tas om hand på
ett sådant sätt att det inte finns grundad anledning befara att han skall
sprida HIV-smitta under den tid som beslutet om LVM-vård består. I annat fall
bör framställningen till länsrätten avse tvångsisolering enligt
smittskyddslagen.

Om den som vårdas för
missbruk enligt LVM inte kan beredas fortsatt sådan vård utan risk för att han
skall sprida HIV-smitta, bör han omhändertas för tvångsisolering enligt
smittskyddslagen, såvida förutsättning för tvångsisolering föreligger. Beslutar
länsrätten om tvångsisolering i ett sådant fall bör beslutet om LVM-vård bestå.
Beslutet enligt smittskyddslagen innebär dock att den smittade skall flyttas
över till ett sjukhus som drivs av en landstingskommun.

Om det i ett enskilt fall
samfidigt föreligger förutsättning för psykiatrisk vård enligt lagen (1966:293)
om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) och tvångsisolering
enligt smittskyddslagen bör vård enligt LSPV väljas i första hand. Om den som
är föremål för tvångsisolering enligt smittskyddslagen insjuknar i en psykisk
sjukdom bör han beredas vård enligt LSPV, om förutsättningarna för vård enligt
den lagen är uppfyllda. Beslutet om tvångsisolering bör dock bestå tills
vidare om den psykiatriska vården beräknas pågå under endast en kortare tid. Om
vården inte kan ges där tvångsisoleringen sker. får den tvångsisolerade föras
över till en vårdinrättning för psykiatrisk tvångsvård.

74

Utredarens
förslag: Utredaren har inte berört frågan. Prop. 1988/89:5

Remissinstanserna:
Några remissinstanser har pekat på behovet av samordning av smittskyddslagen
med LVM och LSPV.

Skälen
för min bedömning

De
legala problem som uppkommit till följd av spridningen av HIV-smitta har främst
kommit att gälla narkotikamissbrukarna. Ett vanligt inslag i missbruksmönstret
bland heroinister är att man delar heroinet genom att låta injektionssprutan
med innehåll gå från den ene missbrukaren till den andra. Detta torde uppfattas
som ett uttryck för samhörighet mellan missbrukarna men också som ett sätt att
hushålla med det dyrbara heroinet. Detta förfarande är emellertid
utomordentligt riskfyllt frän smittspridningssynpunkt. Flera sjukdomar sprids
mycket lätt på detta sätt, bl.a. hepatit B och infektion av HIV. En annan
smittväg är prostitutionen. Många narkotikamissbrukande kvinnor prostituerar
sig för att kunna finansiera sitt missbruk. Detta gäller inte bara
heroinmissbruk utan också andra former av narkotikamissbruk. Ätt risken för
smittspridning vid prostitution är stor säger sig självt, särskilt som kunderna
inte sällan är beredda att betala ett högre pris för att slippa använda kondom
vid samlag.

Ett
annat problem som pekats på i aids-debatten är hur man skall förfara med
psykiskt sjuka människor som smittats med HIV. Dessutom kan HIV-smittan i sig
förorsaka skador av psykisk natur. Studier från främst USA visar att viruset i
vissa fall kan ge upphov fill hjärnskador som leder till psykiska sjukdomar.
Vidare har man riktat uppmärksamheten på att narkotikamissbrukare inte sällan
har svåra psykiska störningar.

I
LVM finns bestämmelser om att missbrukare under givna förutsättningar kan
beredas vård oberoende av eget samtycke. Om det gäller en missbrukare som är
yngre än 20 år kan tvångsvård beredas enligt lagen (1980:621) med särskilda
bestämmelser om vård av unga (LVU). Beträffande den som lider av psykisk
sjukdom finns bestämmelser om tvångsvård i LSPV. Med psykisk sjukdom jämställs
i lagen psykisk abnormitet, som inte är psykisk sjukdom eller utgörs av hämning
i förståndsutvecklingen.

Jag
har tidigare föreslagit att också en ny smittskyddslag skall innehålla
bestämmelser om tvångsisolering. Liksom i dag kan detta leda till praktiska
problem beträffande vilken lag som bör tillämpas i ett enskilt fall, när
förutsättningarna för tvångsingripande samtidigt är uppfyllda enligt både
smittskyddslagen och LVM eller LSPV.

Utredaren
har inte särskilt berört frågan hur tillämpningen av de olika tvångslagarna
skall samordnas. Några remissinstanser, bl.a. länsrätten i Stockholms län,
länsstyrelsen i Östergötlands län och Stockholms kommun, framhåller att
samordningsfrågan måste tas upp till behandling i en proposition med förslag
till en ny smittskyddslag.

När
jag i det följande tar upp frågan om samordning av smittskyddslagen

med LVM resp. LSPV, avser jag endast hur beslut om tvångsisolering

enligt smittskyddslagen kan samordnas med beslut om tvångsvård enligt

nämnda lagar. Några samordningsproblem när det gäller övriga bestäm- 75

melser i smittskyddslagen,
t.ex. beslut om läkarundersökning av miss- Prop. 1988/89:5 tänkt smittade,
torde inte föreligga.

Smittskyddslagén
— LVM

Min
syn på frågan om förhållandet mellan gällande smittskyddslag och lagstiftningen
om tvångsvård av vuxna missbrukare har jag redovisat i prop. 1987/88:147. Jag
kan här erinra om vad jag då anförde (s. 92 f).

I
detta sammanhang vill jag ta upp frågan om den nya lagens avgränsning mot
smittskyddslagen (1968:231). Syftet med smittskyddslagen är att skydda
befolkningen mot allvarliga smittsamma sjukdomar. De sjukdomar som omfattas av
lagen delas in i främst allmänfarliga och veneriska sjukdomar. Den enskildes
behöv av hälso- och sjukvård när han drabbas av smitta är det sörjt för genom
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Detta innebär att LVM och
smittskyddslagen kan tillämpas parallellt och oberoende av varandra. Ätt en
missbrukare är smittad av exempelvis gonorré eller HIV hindrar inte att han
bereds vård enligt LVM, om LVM:s övriga rekvisit är uppfyllda. Han är under
vistelsen på LVM-hemmet underkastad smittskyddslagens regler om t. ex.
skyldighet att följa läkares föreskrifter orii åtgärder för att hindra
smittspridning. Om en missbrukare som bereds vård med stöd av LVM på ett
LVM-hem är smittad av en allmänfarlig eller venerisk sjukdom och det finns
grundad anledning att befara att han sprider smitta pä LVM-hemmet, kan han med
stöd av smittskyddslagens regler mot sin vilja tas in på ett sjukhus. Det finns
således inget som hindrar att någon som, vårdas enligt LVM blir föremål för
åtgärder enligt smittskyddslagen, om hänsynen till smittskyddet sä kräver.

Om
förutsättning föreligger för ett tvångsomhändertagande enligt både LVM och
smittskyddslagen, bör, länsstyrelsen och smittskyddsläkaren samråda innan en
framställning om tvångsingripande enligt någon av de nämnda lagarna görs hos
länsrätten. Om de finner att det finns skäl anta att missbrukaren kan tas om
hand på ett sådant sätt enligt LVM, att det inte finns grundad anledning befara
att han skall sprida smitta, bör framställningen till länsrätten avse vård
enligt LVM. Om det däremot står klart att sådan risk för smittspridning
föreligger, bör framställningen i stället avse intagning på sjukhus enligt
smittskyddslagen.

Om
det finns grundad anledning att befara att den som vårdas enligt LVM sprider
smitta, kan smittskyddsläkaren — om förutsättningar i övrigt föreligger — göra
en framställning till länsrätten om intagning på sjukhus enligt
smittskyddslagen. Beslutar länsrätten om intagning bör beslutet om LVM-vård
bestå. Beslutet enligt smittskyddslagen innebär dock att den smittade skall
flyttas över till ett sjukhus.

Jag
står fast vid denna bedömning. En ny smittskyddslag förändrar ingenfing i detta
hänseende.

Smittskyddslagén
- LSPV

I
förarbetena till LSPV sägs inget om hur lagen förhåller sig till smitt

skyddslagen. Inte heller i den översyn av LSPV som socialberedningen har 76

redovisat i betänkandet
(SOU 1984:64) Psykiatrin, tvånget och rättssaker- Prop. 1988/89:5 heten tas
frågan upp.

På
samma sätt som missbruket hos narkotikamissbrukaren utgör den

verkliga orsaken till att hans beteende inte kan godtas frän smittskydds

synpunkt, så torde den psykiska störningen utgöra motsvarande orsak hos

den psykiskt störde. För att förhindra smittspridning från en psykiskt störd

person är det följaktligen av avgörande betydelse att han kan beredas

psykiatrisk vård. Ällmänt sett torde det vara så, att vård enligt LSPV ges

under sådana förutsättningar och i sådana organisatoriska former att risken

för att patienten skall sprida smitta under vården bör vara begränsad.

Detta innebär att det inte torde finnas något större praktiskt behov av att

kunna ingripa med beslut om tvångsisolering enligt smittskyddslagen be- ,

träffande den som bereds vård enligt LSPV. Någon regel som utesluter att

beslut om tvångsisolering fattas i sådana fall är dock inte påkallad. , ,

Om
både LSPV-värd och tvångsisolering på sjukhus enligt smittskyddslagen övervägs
beträffande en person, bör i enlighet med det anförda smittskyddsläkaren
regelmässigt avvakta utgången av ärendet enligt LSPV innan han eventuellt gör
en framställning hos länsrätten enligt smittskyddslagen.

Tvångsisolering
enligt smittskyddslagen utgör inte något hinder mot att omhänderta den
tvångsisolerade för vård enligt LSPV. Om den psykiatriska vården inte kan ges
där tvångsisoleringen sker, får den tvångsisolerade föras över till en
vårdinrättning där sådan vård kan ges. Bl. a. med hänsyn till den korta tid som
LSPV-värd i vissa fall pågår, bör beslutet om LSPV-vård inte medföra att
beslutet om tvångsisolering enligt smittskyddslagen upphävs. Om patienten
kommer att vårdas enligt LSPV under en inte helt kört tid torde oftast syftet
med tvångsisoleringen förfalla och beslut bör fattas om att tvångsisoleringen
skall upphöra. ■

En
ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård förbereds för närvarande med sikte på
att förslag skall kunna läggas fram, för riksdagen i år. I det sammanhanget
blir det naturligt att åter beröra förhållandet mellan smittskyddslagen och
den psykiatriska tvångsvårdsregleringen. Jag vill emellertid här nämna att jag
bedömer det troligt att det jag nu har angett om avgränsningen bör kunna ha
giltighet också sedan LSPV har ersatts med en ny lagstiftning.

77

2.13
Tvångsåtgärder m.m.

Prop.
1988/89:5

Mitt
förslag: Läkarundersökning, tvångsisolering och tillfälligt omhändertagande på
sjukhus skall kunna ske mot den enskildes vilja. Tvångsbehandling får inte
förekomma.

Tvångsundersökning
får företas av den som har anledning anta att han har smittats av en
samhällsfarlig sjukdom och som inte utan dröjsmål frivilligt söker läkare för
undersökning. Ingrepp som kan riskera den enskildes hälsa eller i övrigt
förorsaka annat än obetydligt men får inte förekomma vid undersökningen.
Beslut om läkarundersökning utan den enskildes medgivande fattas av
smittskyddsläkaren. Beslutet kan inte överklagas.

Om
det av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad smittspridning, får
smittskyddsläkaren besluta att den som har anledning anta att han har smittats
av en samhällsfarlig sjukdom, som inte är sexuellt överförbar, skall
tillfälligt tas om hand på sjukhus. Omhändertagandet skall bestå till dess det
klariagts huruvida han har smittats, dock högst sju dagar. Beslutet kan
överklagas.

Beslut
om tvångsisolering skall fattas beträffande den som för smitta av en
samhällsfarlig sjukdom, om han inte frivilligt medverkar till de åtgärder som
behövs för att hindra smittspridning. Ett sådant beslut skall fattas också om
det finns grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade
förhållningsregler och underlåtenheten innebär en uppenbar risk för
smittspridning.

Beslut
om tvångsisolering fattas av länsrätten på ansökan av smittskyddsläkaren. I
brådskande fall skall smittskyddsläkaren fatta beslut om omedelbar
tvångsisolering. Ett sådant beslut skall omedelbart underställas länsrättens
prövning.

Tvångsisoleringen
får pågå under högst tre månader, men kan därefter förlängas med högst sex
månader åt gången. Omhändertagandet skall ske på sjukhus som drivs av en
landstingskommun. En HIV-smittad narkotikamissbrukare kan under vissa
förutsättningar överflyttas till en institution för narkotikamissbrukare.

Under
tvångsisoleringen skall den smittade ges ett gott psykosocialt omhändertagande.
Han skall få det stöd och den hjälp som behövs och motiveras att ändra sin
inställning och livsföring på ett sådant sätt att tvångsisoleringen kan
upphöra. Permission skall kunna beviljas.

Under
tvångsisoleringen skall det vara möjligt att undersöka ingående post,
omhänderta och förverka bl. a. alkohol och andra berusningsmedel samt att
företa kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Överläkaren beslutar i
sådana frågor. Beslut om förverkande får överklagas hos länsrätten.

Smittskyddsläkaren
beslutar efter samråd med överläkaren om permission. Smittskyddsläkaren
beslutar om när tvångsisoleringen skall upphöra. Ett beslut att inte medge
permission eller att tvångsisoleringen inte skall upphöra kan överklagas av
den tvångsisolerade till länsrätten.

Smittskyddslagen
skall inte innehålla några straffbestämmelser om spridande av samhällsfarlig
sjukdom.

78

utredarens förslag: Överensstämmer i stort med mitt
förslag. Utredaren Prop. 1988/89:5 har dock inte gått närmare in på vad som
skall gälla under tvångsisoleringen. I övrigt avviker hennes förslag främst på
följande punkter från mitt förslag. Beslut om tvångsvis läkarundersökning skall
i regel ha föregåtts av en anmodan från smittskyddsläkaren till den enskilde
att söka läkare och den enskilde skall inte ha följt anmodan. Ett beslut om
läkarundersökning kan överklagas till länsrätten. Förutsättningarna för
tvångsisolering är att det finns risk för smittspridning och att
tvångsisolering framstår som den enda tänkbara åtgärden för att hindra
smittspridning eller att den smittade inte kan eller vill medverka till andra
åtgärder. Även den som är misstänkt smittad får tvängsisoleras. Beslut om
tvångsisolering fattas av smittskyddsläkaren.

Den som inte följer smittskyddsläkarens beslut om förhållningsregler,
läkarundersökning och isolering på sjukhus kan dömas till böter.

Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser tillstyrker
eller har ingen erinran mot att läkarundersökning och isolering får ske med
tvång. Remissinstansema har i allmänhet inga invändningar i sak mot de av
utredaren föreslagna förutsättningarna för tvångsåtgärderna. Länsrätten i
Stockholms län anser dock att den enskilde i första hand skall föreläggas att
underkasta sig den aktuella åtgärden. Länsrätterna i Stockholms och Göteborgs
och Bohus län anser att tvångsisolering av den som inte är konstaterat smittad
bör få ske bara i undantagsfall och endast under den tid som är oundgängligen
erforderlig för att konstatera smittsamhet.

Många remissinstanser, däribland flertalet juridiska
instanser, är kritiska till förslaget att tvångsisolering skall beslutas av
smittskyddsläkaren. De anser att beslut som innebär frihetsberövande åtgärder
skall fattas av domstol eller regelmässigt underställas domstol för prövning.
En del remissinstanser anser att även beslut om läkarundersökning skall fattas
av domstol.

Några remissinstanser påpekar att frågan om
tvångsisoleringens upphörande bör regleras i författningstexten och inte som i
utredarens förslag enbart kommenteras i motivuttalanden. Inga invändningar har
gjorts mot förslaget att smittskyddsläkaren beslutar om när tvångsisoleringen
skall upphöra. Däremot anser flera remissinstanser att det i författningen
klart bör framgå, att beslut om att tvångsisoleringen inte skall upphöra kan överklagas
till länsrätten av den tvångsisolerade.

De remissinstanser som har yttrat sig över utredarens
förslag om en bötessankfion vid förseelser mot smittskyddsläkarens beslut är
negativa till förslaget.

Skälen för mitt förslag

Enligt gällande smittskyddslag kan vissa åtgärder
genomföras mot den enskildes vilja. Tvång fär under vissa angivna
förutsättningar användas för att genomföra läkarundersökning och behandling
samt för att inta någon på sjukhus (tvångsisolering).

Gällande smittskyddslag utgår från att det skall vara
möjligt att fastställa

vilka som är smittade av en viss sjukdom och att vidare smittspridning från 79

de smittade skall kunna
förhindras. Om det krävs för att nå dessa syften Prop. 1988/89:5

godtar lagen användning av
tvångsåtgärder. Enligt min uppfattning finns

det inte skäl att nu
frångå denna bedömning. Jag delar därför utredarens

och remissinstansernas
uppfattning att tvång även fortsättningsvis bör

kunna tillgripas i syfte
att utröna om någon är smittd av en samhällsfarlig

sjukdom och att förhindra
smittspridning från den som är smittad.

Vem
som är smittad fastställs genom en läkarundersökning.

Smittspridning
kan förhindras på i huvudsak tre sätt: 1. Den smittade följer meddelade
förhållningsregler i sin livsföring. 2. Den smittade genomgår medicinsk
behandling till smittfrihet. 3. Den smittade tas in på sjukhus eller vistas på
en annan lämplig plats så att smittspridning kan förhindras.

Innan
jag närmare går in på förutsättningarna för att använda tvång i dessa fall,
vill jag understryka vikten av att smittskyddsarbetet inriktas på att motivera
den enskilde till frivillig medverkan. Om någon inte uppsöker läkare eller
medverkar till nödvändiga åtgärder för att hindra smittspridning, bör
smittskyddsläkaren försöka förmå honom till detta. Först om detta inte lyckas
bör tvångsåtgärder tillgripas.

Tvångsundersökning

Bestämmelserna
om möjlighet att läkarundersöka någon mot hans vilja är i gällande
smittskyddslag olika utformade vid de allmänfarliga sjukdomarna och de
veneriska sjukdomarna.

Vid
de allmänfarliga sjukdomarna är den som lider av eller utan att vara sjuk för
smitta av en allmänfarlig sjukdom skyldig att på anfordran av distriktsläkare
låta undersöka sig av denne eller annan läkare som han hänvisas till av
distriktsläkaren. Skyldighetn gäller också den som av läkare misstänks lida av
eller föra smitta av en allmänfarlig sjukdom (6 § SmL). Om den enskilde
åsidosätter sin skyldighet, kan åtgärden på begäran av miljö- och
hälsoskyddsnämnden genomföras med biträde av polis (25 § SmL).

Vid
de veneriska sjukdomarna är den som har anledning anta att han

lider av en sådan sjukdom skyldig att söka läkare för undersökning (12 §

SmL). Om han åsidosätter denna skyldighet, skall smittskyddsläkaren

anmana honom att söka läkare för undrsökning samt att förete intyg om att

detta skett (13 § första stycket SmL). En sådan anmaning skall smitt

skyddsläkaren rikta också till den som en veneriskt sjuk person uppgivit

sig ha varit i förbindelse med på ett sådant sätt att smitta kunnat överföras

(15 § första stycket SmL). Smittskyddsläkarens anmaning skall vara skrift

lig och innehålla en erinran om påföljden för underlåtenhet att följa anma

ningen (13 § andra stycket och 15 § andra stycket SmL). Om någon under

låter att följa smittskyddsläkarens anmaning kan länsstyrelsen besluta att

han skall inställas hos läkare för undersökning (14 § första stycket och 15 §

tredje stycket SmL). Om det skäligen kan antas att smittskyddsläkarens

anmaning inte skulle efterföljas, får länsstyrelsen besluta utan föregående

anmaning (14 § första stycket SmL). Om länsstyrelsens beslut inte kan

avvaktas utan fara, kan smittskyddsläkaren meddela ett sådant beslut.

Smittskyddsläkarens beslut skall omedelbart underställas länsstyrelsens 80

prövning (14 § andra
stycket SmL). Efter länsstyrelsens eller, i förekom- Prop. 1988/89:5 mande
fall, smittskyddsläkarens beslut får läkaren genomföra erforderlig undersökning
och ta de prov som krävs för att avgöra om venerisk sjukdom föreligger (14 §
tredje stycket SmL). Om det behövs kan läkarundersökningen genomföras med
biträde av polis (25 § SmL).

Som
jag nyss framhållit bör en läkarundersökning under tvång tillgripas först sedan
frivilliga åtgärder misslyckats att få den som misstänks vara smittad
undersökt.

Liksom
utredaren och remissinstanserna anser jag att tvångsundersökning, på samma
sätt som enligt gällande rätt, bör fä tillgripas först då det föreligger en
grundad misstanke om smitta i det enskilda fallet. Detta innebär, att var och
en som kommit i kontakt med smitta av en samhällsfarlig sjukdom på ett sådant
sätt att smitta kunnat överföras skall kunna tvångsvis undersökas av läkare, om
han inte låter sig frivilligt undersökas. Allmänt riktade tvångsundersökningar
bör däremot inte få förekomma.

Jag
har tidigare redogjort för när skyldigheten att söka läkare och att underkasta
sig läkarundersökning uppkommer (avsnitt 2.8). Vägrar eller underlåter någon av
annat skäl att frivilligt låta sig läkarundersökas när skyldigheten har
inträtt, skall smittskyddsläkaren se till att en läkarundersökning kommer till
stånd, om nödvändigt med tvång.

Som
jag tidigare redovisat är skyldigheten att uppsöka läkare och att låta sig
undersökas inte beroende av den enskildes egen uppfattning om sin skyldighet i
detta avseende. Vid de sexuellt överförbara sjukdomarna är det inte ovanligt
att s.k. kontakter till den smittade kan vara ovilliga att låta sig
läkarundersökas. Ett trovärdigt påstående av någon, som för smitta av en
sexuellt överförbar sjukdom, att han eller hon har haft samlag med en viss
person bör doc, liksom för närvarande, ge möjlighet till tvängsundersökning,
även om den utpekade förnekar den påstådda händelsen.

Ätt
någon har en livsföring eller ett beteende i övrigt som allmänt sett är
riskfyllt från smittspridningssynpunkt är däremot ensamt inte en tillräcklig
grund för att skyldigheten att låta sig undersökas skall inträda. Den omständigheten
at någon är intravenös narkotikamissbrukare eller homosexuell man kan således
inte ensam grunda rätt att tvångstesta för infektion av HIV.

En
annan fråga i detta sammanhang är hur ingripande medicinska undersökningar som
skall få utföras mot den enskildes vilja.

Enligt
gällande lag anges beträffande de allmänfarliga sjukdomarna att

patienten är skyldig att tillhandahålla läkaren nödvändigt undersöknings

material eller tillåta att sådant tas (6 § SmL). Av förarbetena till lagen

framgår att en remissinstans hade ifrågasat om det inte borde finnas valfri

het mellan att tillåta provtagning och att underkasta sig isolering (prop.

1968:36 s. 64). Departementschefen avvisade emellertid invändningen

med motiveringen att det som regel var ofrånomligt med undersökningar

och provtagningar för att sjukdomens art skulle kunna fastställas. Han

ansåg att det fick ankomma på socialstyrelsen, som fillsynsmyndighet, att

meddela erforderliga anvisningar om vilka prov som får tas och vilka

undersökningar som får göras vid misstänkta fall av den ena eller andra

sjukdomen. Departementschefen utgick från att anvisningarna utformades 81

så,
att någon opåkallad kränkning inte sker av patientens integritet.

6 Riksdagen 1988/89. I .saml. Nr 5

En mötsvarande bestämmelse
om provtagning finns för de veneriska Prop. 1988/89:5 sjukdomarna (14 §
tredje stycket SmL).

Utredaren
anför att förekomsten av ett smittämne eller en sjukdorn vanligen fastställs
genom laboratorieundersökning av saliv; urin, avföring och liknande
kroppsutsöndringar. Dessa slag av provtagning, liksom tagande av blodprov,
anser utredaren att patienten rimligen måste tåla. Undersökningar och
provtagningar som innebär större operativa ingrepp eller som på annat sätt kan
utsätta patienten för hälsorisker som inte är obetydliga bör däremot inte få
utföras mot patientens vilja. Som exempel häipå nämner utredaren provtagning
från ryggmärgskanalen eller vävnader från inre organ.

Frågan
om provtagning har inte särskilt kommenterats av remissinstanserna.

Enligt
min uppfattning är det självklart att den undersökningsmetod

skall väljas som innebär minst obehag för den enskilde. För att avgöra -

huruvida
smitta föreligger vid de sjukdomar som jag tidigare föreslagit skall betraktas
som samhällsfariiga,krävs i allmänhet endast ett obetydligt ingrepp, ofta ett
enkelt blodprov eller avföringsprov. Vilka undersökningar och prov som skall
göras resp. tas i en viss situation får avgöras från fall till fall. Ingrepp
som kan riskera den enskildes hälsa eller i övrigt förorsaka annat än
obetydligt men bör dock inte få förekomma. Detta innebär att diagnosen i
sällsynta fall kan komma att ställas med ledning av andra rön och
undersökningsmaterial än de tekniskt sett mest effektiva.

Jag
vill också understryka, att eftersom ändamålet med én tvångsundersökning är
att fastställa huruvida ett visst smittämne eller en viss sjukdom föreligger,
får undersökningen härjämte inte ha något annat syfte.

Utredarens
förslag att smittskyddsläkaren skall besluta om läkarundersökning med tvång
har godtagits av flertalet remissinstanser. Några remissinstanser, bl. a.
länsrätten i Stockholms län, anser dock att en läkarundersökning som sker med
tvång utgör ett så omfattande intrång i den enskildes integritet, att frågan
bör prövas av domstol.

För
egen del anser jag att en domstolsprövning allmänt sett är eftersträvansvärd
när det gäller frågor som innebär integritetsintrång. Som jag tidigare
framhållit kommer de läkarundersökningar som kan bli aktuella att avse endast
mindre, kroppsliga ingrepp, såsom tagande av prov från avföring, saliv och
blod. Man kan här jämföra med den blodprovstagning som sker vid misstanke om
rattonykterhet. Beslut härom fattas vanligtvis av undersökningsledaren eller,
vid fara i dröjsmål, av polisman. Vidare är det ofta nödvändigt att snabbt
kunna utröna om smitta föreligger eller eji Mot denna bakgrund anser jag i
likhet med utredaren och flertalet remissinstanser att integritetsaspekten
blir tillräckligt beaktad om räten att besluta om läkarundersökning läggs pä
smittskyddsläkaren. Eftersom ett sådant beslut mäste kunna verkställas
omedelbart, skulle en överprövning av beslutet te sig mindre meningsfylld för
den enskilde. Med hänsyn till detta förhållande bör beslutet inte kunna
överklagas.

82

Tvångsbehandling Prop. 1988/89:5

Enligt
gällande smittskyddslag är den som lider av en allmänfarlig eller venerisk
sjukdom skyldig inte endast att låta sig undersökas utan också att underkasta
sig nödvändig vård och behandling för sjukdomen. I 8 § gällande smittskyddslag
föreskrivs beträffande allmänfarlig sjukdom att den som intagits på en
sjukvårdsanstalt får kvarhållas och ges nödvändig vård till dess han med hänsyn
till faran för att han skall sprida smitta kan behandlas i öppen vård.
Beträffande venerisk sjukdom finns bestämmelser i 12 och 16 §§ samma lag.
Enligt 12 § är den som har anledning anta att han lider av en venerisk sjukdom
skyldig att söka läkare och underkasta sig den undersökning och behandling som
behövs. I 16 § föreskrivs att den som intagits på sjukhus för en venerisk
sjukdom får kvarhållas och ges nödvändig vård till dess grundad anledning
befara att han skall sprida smitta inte längre föreligger. Rätten att
tvångsbehandla enligt smittskyddslagen har uppmärksammats senast vid
riksdagens behandling av prop. 1985/86:13 om ändring i smittskyddslagen
(1968:231) m.m.(SoU 4, rskr. 15, SFS 1985:870).

När
det gäller frågan om också en ny smittskyddslag skall ge möjlighet att
tvångsvis behandla smittade, pekar utredaren inledningsvis på att medicinsk
behandling i dessa fall vanligen består av läkemedelsbehandling men också kan
innebära andra behandlingsmetoder såsom kirurgiska ingrepp. Medicinsk behandling
är ofta en effektiv åtgärd för att hindra att smittämnen förs vidare. Men,
framhåller utredaren, enligt hälso- och sjukvårdslagen skall all vård bygga på
respekt för de enskildes självbestämmande och integritet. I nämnda lag
föreskrivs att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas
och genomföras i samråd med den enskilde. Erfarenheter från tillämpningen av
gällande smittskyddslag, påpekr utredaren, tyder på att de flesta låter sig
behandlas om en sådan möjlighet finns. Det finns dock, framhåller hon, ett
fåtal människor som inte vill ha behandling. Det kan bero på bl. a. deras
livsåskådning, religion eller på att de misstror hälso- och sjukvården eller
smittskyddet. Utredaren poängterar att tvångsbehandling enligt hennes uppfattning
inte är nödvändig för att bedriva ett effektivt smittskydd. Det är i dag också
ytterst sällsynt att tvång kommer till användning i dessa situationer. Sett
enbart från smittskyddssynpunkt räcker det att den smittade isoleras från
omgivningen, antingen i hemmet eller på sjukhus för att hindra smittspridning.
Utredaren föreslår mot denna bkgrund och med beaktande av grundsynen i hälso-
och sjukvårdslagen att den enskilde inte längre skall vara skyldig att underkasta
sig medicinsk behandling.

Utredarens
förslag i denna del kritiseras av några remissinstanser.

För
egen del vill jag framhålla följande. Som utredaren påpekar är medicinsk
behandling i de allra flesta fall det utan jämförelse bästa sättet att få någon
smittfri och därigenom hindra vidare smittspridning; vilket ju är det främsta
syftet med smittskyddet. Ofta räcker det med en läkemedelsbehandling av t. éx.
ett antibiotikum. Sådana behandlingar är okomplicerade och med ytterst få
undantag helt ofarliga för patienten. Det finns emellertid också
läkemedelsbehandligar där effekten är tveksam eller som är förenade med
betydande biverkningar för patienten. Som ett exempel

83

kan jag nämna de försök
med behandling med läkemedlet AZT vid infek- Prop. 1988/89:5 tion av HIV
som pågår både i värt land och pä andra håll i världen.

Medicinsk
behandling vid smittsamma sjukdomar är emellertid inte begränsad till
läkemedelsbehandling utan kan också inrymma kirurgiska ingrepp, som kan vara
obehagliga och ibland riskfyllda för patienten.

En
annan aspekt som måste beaktas är huruvida tvångsbehandling under dessa
förutsättningar och för detta syfte står i överensstämmelse med den etiska
uppfattning som finns i hälso- och sjukvården. En av grundprinciperna inom all
hälso- och sjukvård innebär att det är patienten själv som avgör om han vill ta
emot den värd och behandling som han erbjuds. Han har således rätt att
acceptera eller avstå från en behandling, men i princip inte rätt att själv
bestämma vilke behandling som skall väljas.

Avsteg
frän principen om patientens självbestämmande kan dock ske i vissa fall. Om
patienten till följd av en psykisk sjukdom eller en jämställd psykisk
abnormitet inte själv kan ta ställning till frågan huruvida han är i behov av
vård oc behandling, anses det allmänt etiskt försvarbart att vårda och behandla
patienten utan att denne lämnat sitt samtycke till åtgärden eller kanske till
och med motsatt sig den. Bestämmelser om vård och behandling i sådana fall
finns i den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. Däremot har från främst
visst läkarhåll ifrågasatts om det kan anses etiskt försvarbart att tvångsvis
vårda och behandla patienter som inte lider av psykisk sjukdom. Bl.a. har
hävdats, att det skulle strida mot de etiska reglerna för läkaryrket att
tvångsvis behandla en patient för en smittsam sjukdom.

Flera
skäl kan anföras till stöd för att det bör finnas bestämmelser om
tvångsbehandling i smittskyddslagen, i första hand effektivitetsskäl. Man kan
också med fog hävda att normalt innebär en medicinsk behandling i dessa fall ett
så begränsat intrång i den enskildes integritet att detta måste tålas med
hänsyn till smittskyddsintresset.

I
likhet med utredaren är jag dock tveksam till om det är nödvändigt för
smittskyddet att kunna behandla smittade mot deras vilja. Såvitt jag känner
till har man under de senaste arfiondena inte använt sig av denna tvångsåtgärd.
Motdetta kan man dock göra gällande, att det kan vara befintligheten av
tvångsbestämmelser som lett till att tvångsåtgärder inte behövt tillgripas. Hur
det förhåller sig med detta torde vara svårt att få reda på. För egen del är
jag övertygad om att andra skäl väger tyngre när den smittade söker läkare för
behandling, än skyldigheten att göra det. Sjukdomssymptomen är ofta så
obehagliga, att den smittade har ett starkt egenintresse av att bli behandlad.
Härtill kommer att de flesta människor är angelägna om att inte föra smittan
vidare till andra. Om man i smittskyddslagen tar in en bestämmelse som
möjliggör tvångsbehandling, måste man rimligtvis också ange vilka former av behandling
till smittfrihet som kan komma i fråga vid de olika sjukomarna. En sådan
precisering kan vara svår att göra. Det går inte heller att bortse från de
etiska betänkligheter mot tvängsbehandling i dessa fall som finns främst hos
hälso- och sjukvårdspersonalen.

Vid
en samlad bedömning har jag funnit att övervägande skäl talar för att

en ny smittskyddslag inte bör innehålla några bestämmelser om tvångsbe- 84

handling.
Om den situationen skulle inträffa att en smittad vägrar att Prop. 1988/89:5
genomgå behandling till smittfriet får andra lösningar väljas allt efter förhållandena
i det enskilda fallet. I många fall torde det beträffande flera av de
samhällsfariiga sjukdomarna räcka med att den smittade får förhållningsregler
om vad han skall iaktta i sin livsföring för att hindra smittspridning. Om det
inte skulle räcka med förhållningsregler för att eliminera risken för
smittspridning får man överväga att tvångsisolera den enskilde.

TillfiäUigl
omhändertagande

Som
jag tidigare har föreslagit skall en behandlande läkare meddela varje patient
som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom de
förhållningsregler som behövs för att hindra smittspridning. Detta innebär att
förhållningsreler ofta kommer att meddelas innan det är klarlagt om patienten
är smittad eller ej. I dessa fall är syftet med förhållningsreglerna
följaktligen att förhindra befarad smittspridning. I de flesta sådana fall
torde förhållningsregler vara tillräckliga för att tillgodose smittskyddets
intresse. Vid vissa sjukdomar kan det dock bli nödvändigt att patienten låter
sig frivilligt tas in på sjukhus för att förhindra eventuell smittspridning.

Förhållningsregler
eller frivillig intagning på sjukhus torde regelmässigt vara tillräckliga
åtgärder för att effektivt förhindra smittspridning i dessa fall. Erfarenheten
visar emellertid att det då och då förekommer att patienten inte följer
förhållningsreglerna eller vägrar att låta sig tas in på sjukhus. Ibland är
omständigheterna sådana att det redan vid läkarundersökningen framstår som
uppenbart eller som högst sannolikt att patienten inte kommer att följa
förhållningsreglerna eller att låta sig tas in på sjukhus.

För
de situationer där man inte kan påräkna patientens frivilliga medverkan är det
nödvändigt att smittskyddslagen tillhandahåller de medel som kan behövas för
att förhindra smittspridning också då det ännu inte står klart om patienten är
smittad eller ej. Jag skall strax redovisa mina förslag vad gäller ingripanden
sedan det klarlagts att patienten har smittats av en samhällsfarlig sjukdom.

Utredaren
lägger fram en generell lösning på detta problem. Hon föreslår att inte endast
den som är sjuk i en samhällsfarlig sjukdom eller utan att vara sjuk för smitta
av en sådan sjukdom skall kunna tvängsisoleras, utan också den som skäligen kan
misstänas vara sjuk eller föra smitta av en sådan sjukdom.

Några
remissinstanser är tveksamma till utredarens förslag i denna del. De
ifrågasätter om en så ingripande åtgärd som en frihetsberövande tvångsisolering
bör komma i fråga beträffande den som endast misstänks vara smittad.

I
princip delar jag remissinstansernas tvekan. Enligt min uppfattning bör

tvångsisolering komma i fråga endast beträffande personer som för smitta

av en samhällsfarlig sjukdom och som inte vill medverka till att hindra '

smittspridningen på annat sätt. Som jag nyss framhållit finns det dock i

vissa situationer ett behov av att kunna ingripa med effektiva smittskydds

åtgärder också innan man med säkerhet vet om patienten är smittad eller 85

ej,
nämligen om det föreligger speciella omständigheter som visar eller som Prop.
1988/89:5 tyder på att patienten inte är beredd att frivilligt medverka till de
åtgärder som behövs för att förhindra befarad smittspridning. En sådan
omständighet är självklart ett uttalande eller handlande av patienten som
visar att han inte är beredd att frivilligt medverka på det sätt som bedöms
nödvändigt från smittspridningssynpunkt. En annan sådan omständighet kan vara
patientens sociala situation och livsföring. Utbrott av difteri t. ex. drabbar
inte sällan människor som är socialt utslagna och fysiskt nedgångna, bl. a.
vissa grupper av alkoholister. I sådana kretsar kan smittan få en mycket snabb
spridning med risk för de smittades liv och hälsa. För att hindra smittspridning
i dessa situationer kan man ofta inte förlita sig på att den misstänkt smittade
skall följa meddelade förhållningsregler i avvaktan på att man kan fastställa
huruvida han är smittad eller ej.

Jag
föreslår därför att smittskyddsläkaren skall ha rätt att besluta om ■
tillfälligt omhändertagande - i avvaktan på resultatet av läkarundersökningen
- av den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig
sjukdom som inte är sexuellt öveförbar. Detta överensstämmer i sak med vad som
gäller enligt nuvarande smittskyddslag. Som förutsättning för omhändertagandet
måste gälla att åtgärden av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad
spridning av smitta. Med hänsyn till smittrisk oc till att medicinska åtgärder
kan behövas, bör omhändertagandet ske på sjukhus. Omhändertagandet får inte
göras längre än nödvändigt. Så snart resultatet av undersökningen föreligger
skall beslut om det tillfälliga omhändertagandet hävas. Detta bör i de flesta
fall kunna ske redan efter-några få dagar. Beslutet får aldrig gälla mer än sju
dagar. Om det visar sig att den omhändertagne för smitta, skall han självklart
erbjudas den be- , , handling som behövs för att göra honom smittfri.
Om han vägrar att låta sig behandlas fär andra åtgärder övervägas, i yttersta
fall tvångsisolering.

Tvångsisolering

Enligt
gällande smittskyddslag är den som lider av eller för smitta av en . .
-allmänfarlig sjukdom skyldig att låta sig intas för vård på sjukhus efter
beslut av distriktsläkare, stadsläkare eller motsvarande läkare, om han med
hänsyn till faran för smittans spridning inte kan behandlas i öppen vård.
Skyldigheten gäller också den som av en läkare misstänks lida av eller föra
smitta av en allmänfarlig sjukdom. Om den berörda personen begär det, skall
läkarens beslut om intagning underställas länsrättens prövning ( § SmL). Den
som intagits på sjukhus får kvarhållas där och ges nödvändig vård till dess han
med hänsyn till faran för att han skall sprida smitta kan behandlas i öppen
vård (8 § SmL).

Föreligger
grundad anledning befara att någon skall sprida smitta av en

venerisk sjukdom skall han av smittskyddsläkaren anmanas att låta inta sig

på sjukhus (13 § SmL). Underlåter han detta kan länsrätten besluta att han

skall intas på sjukhus. Smittskyddsläkaren har rätt att i brådskande fall

fatta ett sådant beslut (14 § andra stycket SmL). Den som har intagits på

ett sjukhus får kvarhållas och ges nödvändig vård till dess grundad anled

ning befara att han skall sprida smitta inte längre föreligger. Vid infektion 86

av HIV kan den som är
missbrukare av narkotika under vissa förutsätt- Prop. 1988/89:5 ningar
överföras till en värdinstitution för vård och behandling för missbruket. Vid
vistelsen på institutionen består beslutet enligt smittskyddslagen om intagning
på sjukhus (16 § SmL).

Remissinstanserna
delar utredarens uppfattning att möjligheten till tvångsisolering måste finnas
kvar också i en ny smittskyddslagstiftning. Även jag delar denna uppfattning.

Innan
jag går närmare in på frågan om tvångsisolering av den som för smitta, vill jag
understryka att smittspridning med få undantag framgångsrikt kan förhindras på
annat sätt och med frivilliga åtgärder. Förhållningsregler, medicinsk
behandling eller frivllig intagning på sjukhus räcker i de flesta fall för att
hindra att smitta sprids. Ibland kan det vara behövligt att mer än en sådan
åtgärd vidtas samtidigt. Vid flertalet sjukdomar ges sålunda medicinsk
behandling också åt den som är intagen på sjukhus. I något fall kan en av
åtgärderna vara fillräcklig. Beträffande t. ex. den som inte vill genomgå
medicinsk behandling till smittfrihet eller där någon sådan behandling inte
finns att tillgå, kan det från smittskyddssynpunkt vara tillräckligt om den
smittade iakttar givna förhållningsregler och i övrigt vidtar försiktighetsmått
i sin livsföring. Först om smittspridning inte kan hindras på sådan frivillig
våg bör tvångsisolering kunna tillgripas.

Jag
vill här också understryka att tvångsisolering kan bli aktuell endast
beträffande den som för smitta, dvs. när sjukdomen befinner sig i ett smittsamt
skede.

En
fömtsättning för att tvångsisolering skall kunna komma i fråga år följaktligen,
att den som för smitta inte vill medverka till de frivilliga åtgärder som
behövs för att hindra smittans spridning. Varje försummelse i detta avseende
kan dock inte leda till tvångsisolering. Underlåtenhet att t. ex. följa en
meddelad förhållningsregel eller underkasta sig medicinsk behandling kan vara
tillräcklig grund för tvångsisolering endast om underlåtenheten medför risk
för smittspridning. Risken för smittspridning måste därvid bedömas utifrån den
smittades personliga förhållanden samt sjukdomens smittsamhet och
spridningssätt.

Om
någon inte låter sig frivilligt tas in på sjukhus eller behandlas fill
smittfrihet kan detta enkelt påvisas. Däremot är det betydligt svårare att
styrka att någon bryter mot meddelade förhållningsregler. Med hänsyn till den
överhängande rik för smittspridning som ofta torde föreligga vid brott mot
förhållningsregler, bör tvångsisolering därför kunna komma i fråga också i de
fall det finns grundad anledning anta att den smittade inte följer meddelade
förhållningsregler och undrlåtenheten innebär en uppenbar risk för
smittspridning.

När
det gäller frågan om vem som skall besluta om tvångsisolering föreslår
utredaren att beslutanderätten bör ligga på smittskyddsläkaren. Flera
remissinstanser kritiserar förslaget och framhåller att sådana beslut alltid
bör ankomma på en domstol. ■

För
egen del har jag förståelse för de skäl som föranlett utredaren att

lägga beslutanderätten för tvångsomhändertaganden på smittskyddsläka

ren. Något formellt hinder mot en sådan lösning torde inte föreligga. Enligt

2 kap. 9 § andra stycket regeringsformen skall den soiti har blivit omhän- 87

dertagen tvångsvis av
annan anledning än brott eller misstanke om brott Prop. 1988/89:5 kunna få
saken prövad av domstol utan oskäligt dröjsmål. Eftersom utredaren föreslår
att smittskyddsläkarens beslut skall kunna överklagas till domstol är således
kravet i nämnda bestämmelse i regeringsformen uppfyllt.

I
likhet med flera remissinstanser är jag dock tveksam till att lägga
beslutanderätten beträffande tvångsisolering på smittskyddsläkaren. Ett beslut
om tvångsisolering är ett betydande ingrepp i den enskildes personliga
förhållanden. Övervägandena som föregår ett isoleringsbeslut är inte enbart av
medicinsk art utan innefattar även en legalitetsprövning om förutsättningarna
för isolering föreligger. En enskild smittskyddsläkare skulle inte få någon
större erfarenhet av detta slag av beslut, eftersom de inte är så vanligt
förekommande inom en normalstor landstingskommun. Domstolarna däremot har en
betydande erfarenhet av olika former av frihetsberövanden.

Även
andra omständigheter talar för en domstolsprövning i dessa fall. I
domstolshandläggningen deltar ofta nämndemän. Ur den enskildes synvinkel kan
det vara mer tillfredsställande att beslut om tvångsisolering inte fattas av en
enda person utan att flera deltar i handläggningen. Praxisbildningen kan
underlättas av de olika rättsfallssammanställningar av domstolsavgöranden som
publiceras. En enskild smittskyddsläkares beslut kommer inte lika lätt till
allmän kännedom. Det är ocså i andra lagstiftningar om administrativa
frihetsberövanden en strävan att en domstol om möjligt skall besluta om
frihetsberövanden. Mot denna bakgrund anser jag att övervägande skäl talar för
att beslut om tvångsisolering bör ankomma på domstol. För de enstaka fall där
ett domstolsbeslut inte kan avvaktas med hänsyn till risken för smittspridning
bör smittskyddsläkaren kunna fatta ett beslut om omedelbar tvångsisolering. Ett
sådant beslut av smittskyddsläkaren skall omedelbart underställas rättens
prövning.

De
domstolar som är mest lämpade att handha denna typ av mål är enligt min
uppfattning de allmänna förvaltningsdomstolarna, och då i första hand
länsrätterna. De prövar frihetsberövanden av liknande art i mål' enligt lagen
(1980:621) med särskilda bestämmelser om vård av unga och lagen (1981:1243) om
vård av missbmkare i vissa fall. Beslut om att tvångsisoleringen skall upphöra
bör dock fattas av smittskyddsläkaren. Han bör i sådana frågor samråda med den
överläkare som svarar för den tvångsisolerade. Ett beslut om att tvångsisoleringen
inte skall upphöra bör kunna överklagas av den tvångsisolerade till länsrätten.

Mål
om tvångsisolering bör anhängiggöras hos länsrätten genom ansökan av
smittskyddsläkaren. Jag återkommer under nästa avsnitt till själva
domstolsförfarandet.

Med
hänsyn till behovet av medicinska bedömningar avseende bl.a.

infekfionsrisker och den isolerades psykiska tillstånd bör tvångsisolering

ske på sjukhus som drivs av en landsfingskommun. Med sjukhus avser jag

detsamma som hälso- och sjukvårdslagen, dvs. en sjukvårdsinrättning för

intagning av den som behöver sluten vård. Något krav på att tvångsisole

ringen skall ske på ett sjukhus av en viss storlek eller med en viss inrikt

ning bör inte ställas upp. 1

Möjligheten
enligt gällande smittskyddslag att under vissa förutsättning- Prop.
1988/89:5 ar överflytta en HIV-smittad narkotikamissbrukare till en institution
där missbrukaren kan få vård för missbruket bör finnas kvar.

Som jag nyss framhållit är avsikten med ett beslut om
tvångsisolering att förhindra att den isolerade fortsätter att sprida smitta.
Orsaken till att smittspridningen inte kan förhindras på annat sätt än genom
ett tvångsingripande torde oftast vara att den smittade inte kan förmås att
frivilligt underkasta sig de åtgärder och inskränkningar i sin livsföring som
är nödvändiga för att hindra smittans vidare spridning. Mot denna bakgrund
ligger det i sakens natur att ett beslut om tvångsisolering inte kan definitivt
begränsas i tiden när beslutet fattas. Ett beslut om tvångsisolering bör dock
avse en viss längsta tid, vilken vid behov kan förlängas genom nya beslut.
Tvångsioleringen måste alltid pågå så länge det finns risk för smittspridning
av nämnd orsak. Först när situationen för den isolerade har ändrats pä ett
sådant sätt, att förutsättningarna för tvångsomhändertagandet inte längre
föreligger, kan beslutet om tvångsisolering hävas. Jag återkommer strax till
frågan om vilken längsta tid ett beslut om tvångsisolering bör gälla m. m.

Längden på tvångsisoleringen kommer således att vara
avhängig av bl. a. den isolerades inställning till sin situation och till sin
omgivning. Det är därför viktigt att tvångsisoleringen inte endast blir ett
innehållslöst avskiljnde av den isolerade från omvärlden. En förutsättning för
att man skall kunna påverka och positivt förändra hans situation och attityd är
att han erbjuds en god omvårdnad och en meningsfull attitydpåverkan. Sjukvårdshuvudmannen
måste således erbjuda den isolerade olika former av hjälp och stöd, som får
anpassas till förhållandena i det enskilda fallet. Om den isolerade skulle
motsätta sig sådana erbjudanden eller visa sig ointresserad av dem, måste
krävas att personalen ändå på lämpligt sätt fortsätter sina försök att motivera
den isolerade. Beträffande t. ex. smittade narkomaner krävs tålmodiga åtgärder
för att få dem mottagliga för attitydpåver-kande insatser. I många fall torde
det vara nödvändigt med samarbetemed andra myndigheter, t. ex. de sociala
myndigheterna.

Beslutet om tvångsisolering kan således inte upphävas
förrän risken för fortsatt smittspridning bedöms undanröjd. Särskilt vid
sjukdomar som det inte finns någon bot mot, såsom vid infektion av HIV, kan ett
upphävande av beslutet om tvångsisolering vara förenat med risker för andra
människors liv och hälsa. En möjlighet till permission skulle kunna vara ett
realistiskt sätt att pröva den tvångsisolerades villighet och möjlighet att
leva på ett sådant sätt att han inte riskerar att smitta andra människor.
Tillfällig vistelse utanför sjukhuset under sådana former skulle också vara ett
ytterligare uttryck för ett humanitärt synsätt på dessa frågor.

Jag föreslår att i smittskyddslagen öppnas en möjlighet
att bevilja tvångsisolerade permission. En permission bör ocksä kunna utformas
så, att den avser återstoden av den bestämda tiden för tvångsisolering. Detta
innebär att beslutet om tvångsisolering kan upphöra att gälla samtidigt som
permissionen går till ända.

En permission bör kunna förenas med särskilda villkor, t.
ex. att hålla

viss kontakt med smittskyddsläkaren eller med den behandlande läkaren. 89

Det bör ankomma på
smittskyddsläkaren att efter samråd med den ansva- Prop. 1988/89:5 rige
läkaren besluta om permission.

En
förutsättning för vistelse i dessa fria former är dock, att det är rimligt ,
anta att den isolerade kan klara friheten utan risk för smittspridning. Att
uppenbart äventyra andra människors liv och hälsa kan inte godtas. Vidare måste
självklart en permission kunna avbrytas med omedelbar verkan, om det finns skäl
misstänka att den isolerade utsätterandra för smittrisk eller på annat sätt
bryter mot de särskilda villkoren som är förenade med permissionen.

Att
den tvångsisolerade skall ha fillfälle att ta emot besök är en självklarhet.
Detta förutsätter dock att besöken kan ske utan risk för smittspridning och att
de förläggs till tidpunkter som är lämpliga med hänsyn till verksamhetens
bedrivande. Genom permission och möjligheten att ta emot besök blir emellertid
omhändertagandet av den isolerade mindre slutet än vad det är i dag. En sådan
ökad öppenhet kan leda till problem som tidigare inte förelegat. Det finns skäl
anta att tvångsisolering av smittbärare också i framtiden kommer att i huvudsak
gälla HIV-smittade narkotikamissbrukare. Eftersom missbruket i sig
regelmässigt torde vara den verkliga orsaken till att en narkotikamissbrukare
lever på et sådant sätt att han utsätter sin omgivning för smittrisk, är det
nödvändigt för motivationsarbetet att den tvångsisolerade inte får tillgång
till alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel under denna tid. För
detta krävs att lämpliga kontrollåtgärder kan vidtas. Enligt min uppfattning
bör därför i smittskyddslagen tas in bestämmelser om undersökning av ingående
post, omhändertagande och förverkande av alkoholhaltiga drycker eller andra
berusningsmedel och , sprutor eller kanyler samt kroppsvisitation och ytlig
kroppsbesiktning efter förebild i motsvarande bestämmelser i lagen (1980:621)
med särskilda bestämmelser om vård av unga och i lagen (1981:1243) om vård av
missbrukare i vissa fall. Beslut i dessa frågor bör fattas av den överläkare
som ansvarar för den tvångsisolerade. Ett beslut om förverkande bör kunna
överklagas till länsrätten. Ändra sådana beslut bör inte kunna överklagas.

Som
jag nyss framhållit är det inte möjligt att i beslutet om tvångsisolering ange
under hur lång tid beslutet skall gälla. Med hänsyn fill att omhändertagandet i
ett enskilt fall kan bli långvarigt, är det enligt min mening nödvändigt att
fortlöpande pröva behovet av tvångsisolering. Detta bör ske så, att ett beslut
om tvångsisolering får gälla under högst tre månader, men att isoleringen
därefter kan förlängas med högst sex månader åt gången. Även frågor om
förlängning bör prövas av länsrätten. Det bör ankomma på smittskyddsläkaren att
ansöka om förlängning av tvångsisoleringen hos länsrätten.

Straffbestämmelser

Ett
sätt att söka begränsa spridningen av smittsamma sjukdomar är att kriminalisera
vissa smittfarliga beteenden.

I
samband med att gällande smittskyddslag gjordes tillämplig på infek

tion av HIV upphävdes 26 § i lagen. Paragrafen innehöll bestämmelser om

straff för den som lider av en venerisk sjukdom och med vetskap eller - 90

misstanke om det har
könsligt umgängesamt för den som eljest uppsåtligen Prop. 1988/89:5 eller
av grov oaktsamhet utsätter annan för fara att bli smittad av venerisk sjukdom.
Skälet till att denna bestämmelse togs bort var bl. a. en önskan att stärka
förtroendet för smittskyddsarbetet (prop. 1985/86:13, SoU 4, rskr. 15).

Utredaren
- som överlämnade sitt förslag till en ny smittskyddslag innan
strafftestämmelsen i 26 § hade upphävts - föreslär att straffbestämmelsen inte
skall föras över till en ny smittskyddslag. Eftersom bestämmelsen redan hade
upphävts innan remisstiden gick ut har flertalet remissinstanser inte berört
frågan. Länsrätten i Stockholms län förordar dock en fortsatt kriminalisering i
smittskyddslagen av spridande av smitta. ,

Under
den senare tidens debatt kring infektion av HIV har det förts fram förslag om
att åter införa någon form av sanktion i smittskyddslagen för den som vårdslöst
eller hänsynslöst sprider HIV-smitta. Det har gjorts gällande att
tvångsisoleringen borde ersättas av en fängelsepåföljd beträffande den som
medvetet sprider smitta. Det framhålls att spridande av smitta inte bör bedömas
annorlunda än andra allmänfarliga beteenden.

Jag
vill först slå fast att tvångsisolering som smittskyddsåtgärd aldrig kan
generellt ersättas av straffsanktioner. En straffpåföljd kan bli aktuell först
sedan en straffbelagd handling har begåtts. Tvångsisolering däremot skall i
princip vidtas preventivt för att hindra vidare smittspridning oavsett om det
föreligger en straffbar handling eller ej.

1
samband med förslaget att upphäva straffbestämmelsen i 26 § gällande
smittskyddslag konstaterade jag att det var sällsynt att någon fälldes till
ansvar enligt bestämmelsen. Under åren 1972-1982 lagfördes endast sex personer
med stöd av lagrummet. Det har nu gått drygt två år sedan bestämmelsen
upphävdes. Det har under denna tid inte framkommit något som talar för att smittskyddsarbetet
i stort skulle påverkas i negativt hänseende av att det i smittskyddslagen inte
finns bestämmelser som kiminaliserar spridandet av smitta genom sexuellt
umgänge.

Med
mitt förslag till en ny smittskyddslag kommer, som jag tidigare har redogjort
för (avsnitt 2.5), särregleringen av de veneriska sjukdomarna i princip att
upphöra. Sexuellt överförbara sjukdomar kommer i lagen att behandlas i huvudsak
på samma sätt som övriga samhällsfariiga sjukdomar. Som jag tidigare har
framhållit bör dock uppgifter om enskilda vid dessa sjukdomar också framgent ha
ett särskilt starkt skydd. Det finns mot denna bakgrund inte skäl att
särreglera spridande av de sexuellt överförbara sjukdomarna. Om en
straffbestämmelse ånyo skulle införas i smittskyddslagstiftningen borde den
därför avse uppsåtligt eller oaktsamt spridande av varje samhällsfariig
sjukdom.

För
egen del tror jag inte att en kriminalisering skulle effektivisera
smittskyddet. Däremot finns det tecken som talar för att den avskräckande
effekt en kriminalisering åsyftar i stort uppnås genom den risk för tvångsisolering
som föreligger beträffande den som utsätter andra för smitta.

Även om smittskyddslagen
inte kommer att innehålla någon straffbe

stämmelse, innebär detta inte att spridande av smitta kommer att vara

straffritt. I brottsbalken finns flera bestämmelser som beroende på omstän- ,

digheterna i det särskilda fallet kan bli tillämpliga då någon sprider smitta 91

till annan. Jag vill
erinra om vad jag anförde härom i samband med förslaget att upphäva 26 §
smittskyddslagen (prop. 1985/86:13 s. 16 f).

Prop.
1988/89:5

2.14 Handläggningen av mål och ärenden

Mitt
förslag: En ny smittskyddslag skall innehålla vissa kompletterande
bestämmelser om förvaltningsprocessen. I mål om tvångsisolering pä sjukhus
skall länsrätten som regel hålla muntlig förhandling. Vid avgörande av sådana
mål i kammarrätten skall nämndemän delta. När smittskyddsläkaren har fattat ett
beslut om omedelbar tvångsisolering eller när en fråga om tvångsisolering skall
omprövas av länsrätten, skall målet företas till avgörande inom en vecka frän
den dag då beslutet underställdes resp. då ansökan kom in till länsrätten.

Den
enskilde skall även i fortsättningen ha möjlighet att beviljas offentligt
biträde eller annan rättshjälp i vissa mål enligt smittskyddslagen.

Beslut som fattas
enligt smittskyddslagen skall gälla omedelbart, om inte något annat förordnas i
beslutet.

Utredarens
förslag: Utredaren har inte lämnat något förslag om de processuella frågorna.

Remissinstanserna:
Endast några enstaka remissinstanser, huvudsakligen de juridiska, har berört
dessa frågor. Länsrätterna i Stockholms, Östergötlands samt Göteborgs och Bohus
län har pekat på att domstolsförfarandet bör regleras, de senare länsrätterna
hänvisar till de processuella bestämmelserna i LVM. Kammarrätten i Göteborg
framhåller att 12 och 15 §§ delgivningslagen (1970:428) inte bör vara
tillämpliga i dessa fall.

Skälen
för mitt förslag: Handläggningen av ärenden hos förvaltningsmyndighet regleras
i förvaltningslagen (1986:223). Bestämmelserom handläggningen av mål hos
förvaltningsdomstol finns i förvaltningsprocesslagen (1971:291) och lagen
(1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar. Bestämmelserna i de två
förstnämnda lagarna gäller enbart i den mån avvikande bestämmelser inte har
meddelats i andra författningar.

I
gällande smittskyddslag finns inga avvikande handläggningsbestämmelser. Detta
innebär att de nämnda författningarna gäller utan inskränkningar vid
handläggningen av mål och ärenden enligt smittskyddslagen. Jag delar
remissinstansernas uppfatting att det finns skäl att i en ny smittskyddslag
införa bestämmelser som i vissa avseenden avviker från eller som kompletterar
bestämmelserna i nämnda lagar. Såväl LVU som LVM innehåller särskilda regler om
domstolsförfarandet och handläggningen av ärenden i övrigt. Jag anser det
lämpligt att smittskyddslagens handläggningsregler så långt möjligt
överensstämmer med motsvarande bestämmelser i dessa båda lagar.

Jag
har i föregående avsnitt föreslagit att länsrätten skall vara första instans
beträffande beslut om tvångsisolering och att målen bör anhängig-

92

göras
i rätten på ansökan av smittskyddsläkaren. I dessa fall kommer Prop. 1988/89:5
således processen i länsrätten att innebra ett tvåpartsförfarande. Detta
överensstämmer med vad som gäller i mål enligt LVM och LVU. I mål där den
enskilde har överklagat ett beslut som smittskyddsläkaren eller överläkaren
fattat under tvångsisoleringen (besvärsmål), anser jag däremot inte att
smittskyddsläkaren eller överläkaren bör vara part.

Förfarandet
i förvaltningsdomstol är enligt huvudregeln i förvaltningsprocesslagen
skriftligt. I handläggningen får dock ingå muntlig förhandling beträffande viss
fråga när det kan antas vara till fördel för utredningen i målet eller främja
ett snabb avgörande av målet. Vidare skall bl.a. i länsrätt muntlig förhandling
hällas om den enskilde begär det och förhandlingen inte är obehövlig och inte
heller särskilda skäl talar emot det.

I
mål om vård enligt LVU och LVM är däremot muntlig förhandling i länsrätt
huvudregel. Skälen härför är enligt förarbetena till nämnda lagar bl.a. att
målen avser frågor av stor betydelse för den enskilde och att enbart en
skriftlig redovisning i länsrätten kan ge ett sämre beslutsunderlag än om parterna
är närvarande vid målets avgörande. Det kan många gånger även vara lättare för
den saken rör att vid en förhandling inför länsrätten munfiigen redovisa sin
uppfattning i målet. Jag anser att dessa omständigheter kan åberopas även i
mål om tvångsisolering enligt smittskyddslagen och att det i dessa mål således
i regel bör ingå muntlig förhandling i länsrätten. Emellertid bör det, liksom
enligt LVU och LVM, finnas en möjlighet att avgöra ett mål på handlingarna i
undantagsfall. Är det enligt länsrättens bedömning uppenbart obehövligt att
hålla muntlig förhandling bör sådan kunna underlåtas. Jag anser att den
enskilde alltid skall upplysas om sin rätt till muntlig förhndling innan målet
avgörs. Om den enskilde då begär muntlig förhandling skall rätten hålla sådan.

När
det gäller förhandlingen i kammarrätt och regeringsrätten bedömer jag att några
särregler om muntlig förhandling inte behövs i smittskyddslagen. Det innebär
att reglerna i förvaltningsprocesslagen blir tillämpliga. Det finns inte heller
något behov av att frångå förvaltningsprocesslagens regleri besvärsmål.

Länsrätten
är enligt huvudregeln i lagen om allmänna förvaltningsdomstolar domför med en
lagfaren domare och tre nämndemän. I kammarrätten, som är domför med tre
lagfarna domare, skall enligt samma författning nämndemän ingå i rätten enbart
om det är särskilt föreskrivet.

I
såväl LVM som LVU finns särskilda bestämmelser om att nämndemän vanligen skall
ingå i handläggningen av mål i kammarrätten. Med hänsyn till målens
beskaffenhet vid fråga om tvångsisolering anser jag att nämndemän skall ingå
också vid kammarrättens handläggning av dessa mål.

I
de fall som underställs länsrätten för prövning då smittskyddsläkaren

har beslutat om omedelbar tvångsisolering är den enskilde vanligen redan

isolerad. Det är han också i de fall länsrätten prövar frågor om fortsatt

tvångsisolering. Jag finner det särskilt angeläget att dessa mål prövas

snabbt. Smittskyddslagen bör därför ange en bestämd tidsfrist inom vilken

dessa mål bör företas till avgörande. Ett sådant mål skall företas till

avgörande inom en vecka från den dag då beslutet underställdes länsrätten

resp. då ansökan kom in till länsrätten. Liknande bestämmelser finns i 93

LVU
och LVM.

En ny smittskyddslag bör
även innehålla bestämmelser om vilken läns- Prop. 1988/89:5 rätt som är
behörig. De frågor som länsrätten kan ha att pröva enligt den föreslagna
smittskyddslagen är beslut av miljö- och hälsoskyddsnämnden,
smittskyddsläkarens ansökan om tvångsisolering eller underställning av
smittskyddsläkarens beslut om omedelbar tvångsisolering och vissa av
smittskyddsläkarens beslut under tvångsisoleringen samt överläkarens beslut om
förverkande. Jag anser det lämpligt att fommreglerna knyter an fill de
beslutande myndigheternas och läkarnas verksamhetsområden. Detta innebär att
frågor enligt denna lag skall prövas äv länsrätten i det län där miljö- och
hälsoskyddsnämnden, smittskyddsläkaren eller överläkaren har sin verksamhet.

Jag
vill i detta sammanhang också erinra om att riksdagen nyligen har

beslutat om ändringar i rättshjälpslagen (1972:429). Ändringarna innebär

bl.a. att rättshjälp genom offentligt biträde kan förordnas i angelägenhet

vid förvaltninsdomstol som rör intagning på sjukhus eller utskrivning enligt

smittskyddslagen (prop. 1987/88:73, JuU 21, rskr. 193). Jag anser att bl. a.

offentligt biträde även i fortsättningen bör kunna förordnas vid tvångsiso-

lerin på sjukhus samt vid överklagande av avslag pä begäran om tvångsiso

leringens upphörande. Detta föranleder vissa redaktionella ändringar i

rättshjälpslagen, till vilka jag avser att återkomma i ett senare samman

hang. '

Vad
jag här har föreslagit beträffande behovet av kompletterande bestämmelser för
handläggningen av mål och ärenden gäller inte miljö- och hälsoskyddsnämndens
verksamhet. För nämnderna finns det inte något behov av sådana kompletterande
bestämmelser.

Förvaltningslagen
föreskriver att ärenden där någon enskild är part skall handläggas sä snabbt
som möjligt utan att säkerheten eftersatts. Förvaltningsprocesslagen däremot
innehåller inga bestämmelser om domstolai"nas handläggningstider. Jag
anser att smittskyddslagen, i likhet med LVU och LVM, bör kompletteras med en
särskild regel om skyndsam handläggning av såväl mål och ärenden.

I
all smittskyddsverksamhet är det nödvändigt att besluten kan verkställas
omedelbart utan hinder av att de inte har vunnit laga kraft. En bestämmelse
härom bör tas in i en ny smittskyddslag.

94

2.15 Den
enskildes kostnader för undersökning, vård och behandling m.m.

Prop. 1988/89:5

Mitt
förslag: All undersökning, vård och behandling som behövs frän
smittskyddssynpunkt vid en samhällsfariig sjukdom är gratis för patienten inom
den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Undersökning hos en
jjrivatprakfiserande läkare för att utreda om en samhällsfarlig sjukdom
föreligger är gratis för patienten. En förutsättning är dock att läkaren är
ansluten till sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.
Fö( övriga besök hos en sådan läkare utgår föreskriven patientavgift.

Läkemedel
som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandlingen för en samhällsfarlig
sjukdom skall våra gratis för patienten.

De kostnadsfria
förmånema gäller för den som är försäkrad enligt lagen om allmän försäkring.

Utredarens förslag:
Läkarundersökning och isolering på sjukhus som sker genom landstingskommunens
försorg efter anmodan eller beslut av smittskyddsläkare skall vara gratis för
den enskilde. Den som söker läkare på egen misstanke om samhällsfarlig sjukdom
skall däremot eriägga patientavgift. Fortsatt undersökning, vård och
behandling som behövs från smittskyddssynpunkt skall vara kostnadsfri i öppen
och sluten vård. Dén som väljer att gå till en privatpraktiserande läkare får
själv betala patientavgift för läkarbesöket.'

Utredaren
föreslår ingen kostnadsbefrielse för läkemedel.

Remissinstanserna:
Flertalet remissinstanser som har yttrat sig i frågan är negativa till
förslaget att patienten själv skall svara för kostnaden om han på eget
initiativ tar kontakt med hälso- och sjukvården på grund av en misstanke om
samhällsfarlig sjukdom. Socialstyrelsen och Svenska läkaresällskapet anser att
kostnadsfriheten vid läkarundersökning skall gälla oberoende av om det är en
offentlig eller privat vårdgivare. De anser att även läkemedel skall vara
gratis för den enskilde vid behandling av samhällsfarlig sjukdom.

Skälen för mitt förslag: I
detta avsnitt tar jag upp endast den enskildes kostnader för undersökning, vård
och behandling m. m. Kostnadsfördelningen mellan staten och
landstingkommunerna återkommer jag till senare (avsnitt 2.17).

Enligt gällande
smittskyddslag (6 §) är undersökning för att diagnostisera en allmänfarlig
sjukdom gratis för den enskilde. En förutsättning är dock att undersökningen
utförs av distriktsläkare eller läkare som denne hänvisar till. Övrig
undrsökning samt vård får patienten bekosta själv i den mån kostnaderna inte
täcks av den allmänna sjukförsäkringen. Även de läkemedel som fordras får
patienten bekosta själv. Läkemedlen torde dock fås mot prisnedsättning enligt
lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m. m.

Vid de veneriska
sjukdomarna är såväl undersökning som vård och behandling samt vissa intyg
gratis för patienten inom den landstingskom-

95

munala hälso- och
sjukvården (19 § SmL). För övrig hälso- och sjukvård Prop. 1988/89:5 finns
inte några särbestämmelser vad gäller patientens kostnader för sådana
åtgärder, med undantag för infektion av HIV. Däremot tillhandahålls läkemedel
gratis för patienten i både offentlig och enskild hälso- och sjukvård.

Laboratorieundersökningar
av prov utförs kostnadsfritt för patienten om undersökningen har påkallats av
miljö- och hälsoskyddsnämnden eller läkare i öppen vård. Undersökningen skall
utföras påett laboratorium som har godkänts av socialstyrelsen (23 § SmL).

De
bestämmelser jag har redogjort för avser öppen vård. Vid sluten vård gäller
samma regler som för sjukdomar i allmänhet. Vård och behandling samt läkemedel
är i princip gratis för patienten. Kostnaderna för sluten vård av den som
intagits på sjukhus täcks av landstingskommunen i den mån de inte ersätts
enligt lagen om allmän försäkring (23 § tredje stycket SmL).

Innan
jag går närmare in på skälen för mina förslag i denna del skall jag helt kort
nämna något om ersättningssystemet inom hälso- och sjukvården och särskilt om
de patientavgifter som den enskilde skall erlägga för vården.

Ersättningssystemet
har en nära anknytning till den allmänna sjukförsäkringen. Både den offentliga
och den privata hä|so- och sjukvården finansieras till stor del av ersättning
från den allmänna försäkringen. I förordningen (1984:908 om vissa ersättningar
till sjukvårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring (ändrad senast SFS 1987:1038) regleras ersättningen till
landsfingskommunerna. Ersättningen till landstingskommunerna för öppen och
sluten vård är numera beräknad enligt en behovsbaserad modell. Ersättningen
innefattar både offentlig och privat värd. Vid utbetalningen till en
landstingskommun görs avdrag för vad som har utbetalats till privatpraktikrverksamheten
inom landstingskommunen.

De
privatpraktiserande läkarna kan vara anslutna till den allmänna sjukförsäkringen
och därigenom erhålla ersättning från den. Läkarna som är anslutna till
försäkringen har förbundit sig att följa bestämmelserna i läkarvårdstaxan
(1974:699, ändrad senast SFS 1988:21). I taxan regleras bl.a. hur höga arvoden
läkarna får tillgodoräkna sig vid varje patientbesök. Samverkan mellan den
privatpraktiserande läkaren och sjukvårdshuvudmannen regleras genom ett samverkansavtal
som träffas mellan parterna.

Ersättning
från den allmänna försäkringen för sjukhusvård till annan än landstingskommun
utgår för närvarande med ett fast belopp per vårddag. Bestämmelser härom finns
i förordningen (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m. m.

Den
enskildes direkta kostnader för hälso- och sjukvård betalas av dem som är
försäkrade enligt lagen om allmän försäkring i form av patientavgifter.

Försäkrade
är dels svenska medborgare, dels personer som utan att vara

svenska medborgare är bosatta i landet. Övriga skall i princip själv bekosta

vården. Även i dessa fall kan emellertid kostnaderna för vården vara fria

eller nedsatta för den enskilde till följd av överenskommelse i konvention 96

med
annat land.

För
den offentliga vården regleras patientavgifterna i förordningen Prop. 1988/89:5
(1984:908). I 8 § föreskrivs att patientavgift får tas ut av den som är
försäkrad enligt lagen om allmän försäkring, för varje läkarvårdsbesök hos en
sjukvårdshuvudman elle hos en läkare som har särskilt avtal med en
sjukvårdshuvudman. Avgiften gäller för samtliga åtgärder vid,besöket, inräknat
läkemedelsförskrivning, provtagning för klinisk laboratorieundersökning,
utfärdande av läkarintyg som behövs för att få ut sjukpenning samt för
förbands- och annat förbrukningsmaterial.

Enligt
förordningen får för år 1988 högst följande belopp tas ut. Pafient-avgift får
tas ut med 50 kr. Ges vården hos den försäkrade får en tilläggsavgift tas ut
med 25 kr. För annan sjukvårdande behandling än läkarvård som ombesörjs av
sjukvårdshuvudman får patientavgift tas ut med 25 kr.

För
läkarvård som meddelas av privatpraktiserande läkare som är ansluten till den
allmänna försäkringen betalar den försäkrade högst 60 kr enligt 11 §
läkarvårdstaxan. Vid hembesök får en filläggsavgift tas ut med 35 kr. Liksom
vid den offentliga vården omfattar avgiften samtliga åtgärder vid besöket. För
läkarvård av läkare som inte är ansluten till försäkringskassan betalar
patienten hela kostnaden själv.

Undersökning
och provtagning avseende infekfion av HIV samt rådgivning i samband med svar
på provtagningen är kostnadsfri för den enskilde även hos privatläkare enligt
12 § läkarvårdstaxan. Vid fortsatt behandling hos privatläkare får patienten
dock erlägga patientavgift.

För
sjukhusvård som lämnas av offentlig sjukvårdshuvudman utgår ingen
patientavgift för den som är försäkrad enligt lagen om allmän försäkring.
Utgående sjukpenning skall däremot minskas med 55 kr om dagen -dock högst med
en tredjedel av sjukpenningens belopp - enligt 3 kap. 4 § andra stycket lagen
om allmän försäkring. Avdraget avser kostnader för mat, hygien m. m. och inte
själva vården.

Mitt
förslag fill en ny smittskyddslag innebär bl.a. att den som har anledning anta
att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att söka läkare
för undersökning. Att denna skyldighet efterlevs är av stor betydelse för
smittskyddet. Ju tidigare en smittad person kommer under vård och behandling
och får adekvata förhållningsregler om hur smittspridning kan undvikas, desto
mindre är risken att smittan förs vidare. Vidare kan smittkällan spåras
snabbare om smittade söker vård. Det är därför av utomordentligt stor betydelse
att man i så stor utsträckning som möjligt underiättar för den enskilde att ta
kontakt med hälso- och sjukvården. Alla sjukvårdsbesök som görs med anledning
av en samhällsfariig sjukdom bör därför vara grafis för den enskilde. Det bör
gälla både den undersökning och utredning som görs för att fastställa om en
sådan sjukdom föreligger och den efterföljande vård och behandling som
sjukdomen kräver. Vården och behanlingen skall dock vara behövlig från
smittskyddssynpunkt. Bl. a. innebär detta att vård och behandling av
komplikationer till sjukdomen som uppträder senare i förioppet då sjukdomen
inte längre är smittsam, t. ex. följdsjukdomar till polio, inte bör vara gratis
för pafienten.

Det
förhållandet att vård och behandling skall vara gratis för patienten

utgör inte något hinder mot att göra kostnadsavdrag på utgående sjukpen

ning vid sluten sjukhusvård. 97

7 Riksdagen 1988/89. 1 saml. Nr 5

Vad jag nu har sagt gäller
den landstingskommunala vården. För den som väljer att vända sig till en
privatprakfiserande läkare vid misstanke om en samhällsfarlig sjukdom anser jag
att besök för att utreda om en samhällsfarlig sjukdom föreligger bör vara
gratis för patienten. Vid därefter följande besök hos läkaren anser jag dock
att patientavgift bör eriäggas.

Den angivna
kostnadsfriheten hos privatpraktiserande läkare bör avse endast läkare anslutna
till den allmänna försäkringen. Besök hos övriga privatpraktiserande läkare får
patienten själv bekosta.

Läkemedelsförmåner är en
del av den allmänna sjukförsäkringen. All läkemedelsbehandling i sluten vård är
gratis för pafienten. För förskrivna läkemedel i öppen vård betalar den
försäkrade normalt ett reducerat pris. Läkemedel vid vissa sjudomar är gratis
för patienten. Bestämmelser om prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel finns i
lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

Jag anser att all
behandling med läkemedel vid en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för
patienten oavsett om behandlingen ges i öppen eller sluten värd.

De kostnadsfria förmåner
som jag här har föreslagit kan av uppenbara skäl inte ges till var och en som
vistas här i landet. Enligt min uppfattning är det rimligt att begränsa
förmånerna till dem som är försäkrade enligt lagen om allmän försäkring.

Prop.
1988/89:5

2.16 Kostnadsberäkning

Min
bedömning: Förslaget innebär måttliga kostnadsökningar. Förstärkningen av
smittskyddsläkarnas verksamhet beräknas årligen kosta ca 8 milj. kr. För
utbildningsändamål behövs under ett första år 700000 kr. och därefter under
dedärpå följande två åren varje år 600000 kr.

För
att genomföra lagstiftningen fordras att socialstyrelsen bl. a. utarbetar
föreskrifter och allmänna råd, utformar blanketter för anmälningar m. m. och
informerar om lagsfiftningen. Dessa uppgifter för socialstyrelsen kommer att
behandlas och kostnadsberäknas i annat sammanhang.

Patienternas
avgiftsfrihet för läkemedel medför en årlig kostnadsökning för samhället med
högst 100000 kr. Patienternas avgiftsfrihet för vård och behandling innebär ett
årligt inkomstbortfall för samhället med ca 5 milj. kr.

För domstolarnas
verksamhet behövs inga nya resurser.

Utredarens bedömning:
Kommunernas kostnader kommer att minska när det gäller personinriktade åtgärder
för att förhindra smittspridning. Hur mycket går dock inte att beräkna.
Landstingskommunernas totala kostnader för smittskyddet eligt den nya
smittskyddslagen beräknas öka från ca 4 milj. kr. till omkring 12 milj. kr.
årligen. Landstingskommunernas kostnadsökning beräknas således uppgå till ca 8
milj. kr. årligen.

98

Kostnadsökningen hänförs
helt till administrativa förstärkningar. Lands- Prop. 1988/89:5
tingskommunernas kostnader för undersökning samt vård och behandling bedöms
inte öka till följd av förslaget. Förslaget innebär inte några direkt ökade
kostnader för staten.

Remissinstanserna:
Utredarens bedömning av förslagets kostnadskonsekvenser kommenteras främst av
landstingskommunerna. Några landstingskommuner anser att utredarens
kostnadsanalys är ofullständig och att landstingskommunernas kostnadsökningar
kommer att bli högre än vad utredaren har angivit .Denna uppfattning förs fram
av Kalmar, Västmanlands, Västerbottens och Norrbottens läns
landstingskommuner. Kristianstads läns landstingskommun delar utredarens
bedömning att landstingskommunernas ökade kostnader i stort kommer att
föranledas av administrativa insatser. Resursförstärkningar vid den samhällsmedicinska
enheten blir dock nödvändiga om utredarens förslag genomförs. Västernorrlands
läns landstingskommun delar utredarens uppfattning att det är rimligt med en
halv smittskyddsläkartjänst och en hel kanslitjänst i ett landstingsområde med
ungefär 250000 invånare. Flera remissinstanser framhåller att de framtida
kostnaderna för smittskyddet är svåra att bedöma med hänsyn till osäkerheten
kring infektion av HIV.

Domstolsverket
framhåller att antalet smittskyddsmål i förvaltningsdomstolarna kan förväntas
öka något till följd av förslaget. Antalet mål kommer dock sannolikt att bli så
begränsat att länsrätterna väl kan ta hand om denna målgrupp utan nya resurser.

Skälen
för min bedömning: Samhällets totala direkta kostnader för de samhällsfariiga
sjukdomarna kan beräknas till 600-700 milj. kr. årligen. Med direkta kostnader
avses i första hand kostnader för värd och behandling samt kostnader för
hälsokontroller vid de sexuellt överförbara sjukdomarna. Hit räknas dock inte
kostnader för de följdsjukdomar som nämnda sjukdomar kan ge upphov till. Hit
räknas inte heller kostnader för produktionsbortfall, sjukpenning och liknande.

Större
delen av kostnaderna faller på sex av sjukdomarna. De största kostnaderna
förorsakar gonorré, infektion av HIV och klamydiainfektion. De årliga
kostnaderna för dessa sjukdomar kan uppskattas till närmare 400 milj. kr.
Kostnaderna för infektion av HIV stiger kraftigt och kan antas fortsätta att
öka. Andra samhällsfariiga sjukdomar som ger upphov till stora kostnader är
paratyfoidfeber, tuberkulos och polio. Kostnaderna för dessa sjukdomar uppgår
till drygt 200 milj. kr. åriigen.

Ett
av syftena med en ny smittskyddslagstiftning är att minska kostnaderna för de
smittsamma sjukdomarna. Erfarenheterna visar att epidemiologiska åtgärder
relativt snabbt kan leda till stora kostnadsbesparingar för samhället. Eftersom
kostnaderna för de samhällsfariiga sjukdomarna är så höga, kan redan en mindre
minskning av sjukdomarnas förekomst leda till betydande kostnadsbesparingar.
Som exempel kan nämnas att kostnaderna förorsakade av tuberkulos för
närvarande uppgår till ca 100 milj. kr. per år. Om samma situation hade rått i
dag som på 1950-talet skulle de årliga kostnaderna för tuberkulos uppgått till
I -2 miljarder kr.

Det
förslag till ett förbättrat smittskydd som jag nu lagt fram innebär

bl. a. en förstärkning av den landstingskommunala smittskyddsorganisa- 99

tionen. Denna förstärkning
är i princip den enda åtgärden som leder till Prop. 1988/89:5 ökade kostnader.
Som jag strax skall redogöra för är emellertid kostnadsökningen måtfiig och
förslaget kan förväntas ge betydande kostnadsbesparingar redan inom en snar
framtid. Övriga kostnadskonsekvenser av förslaget innebär en omfördelning av
kostnadsansvaret mellan främst staten, landstingskommunerna och de enskilda
människorna.

De
administrativa kostnaderna för förstärkningen av smittskyddsläkar-
■■ verksamheten har jag beräknat på följande sätt. Jag har utgått
från att omräknat i heltidstjänster behövs ytterligare tio smittskyddsläkare och
sjutton kanslister i landet. Den årliga kostnaden för en smittskyddsläkare har
jag beräknat fill 415000 kr. och för en kanslist till 148000 kr. Beloppen
innefattar lönekostnadspålägg, LKP, med 41 %. Vidare har jag hämtöver beräknat
en driftkostnad på 15 % av den totala lönekostnaden. Den sammanlagda ärliga
kostnaden för förstärkningarna blir således ca 8 milj. kr.

Den
nya smittskyddslagen kommer ocksåatt leda fill vissa kostnader för
socialstyrelsen. Jag bedömer att styrelsen kan behöva utarbeta föreskrifter och
allmänna råd, utforma nya blanketter för anmälningar m.m. och informera om den
nya lagstiftningen. Dessa uppgifter för styrelsen kommer att behandlas vid den
översyn av socialstyrelsens organisation som för närvarande pågår inom
socialdepartementet. 1 det sammanhanget kommer kostnaderna för uppgifterna att
beräknas och förslag läggas fram om hur kostnaderna skall finansieras.

Några
ökade kostnader för statens bakteriologiska laboratorium har jag inte beräknat.

En
ny smittskyddslagstiftning medför ett visst behov av. utbildning av dem som
skall fillämpa lagstiftningen i sitt arbete.

Smittskyddsläkarnas
behov av utbildning och information kan socialstyrelsen svara för utan att
några särskilda medel avsätts för uppgiften.

När
det gäller övrig hälso- och sjukvårdspersonal räknar jag med att det på varje
mottagning som berörs av smittskyddet finns ett behov av att utbilda två
personer under två timmar. Kostnaden för denna undervisning har jag beräknat
till 600000 kr. åriigen under tre år.

Kostnaderna
för utbildning av personal vid miljö- och hälsoskyddsnämnder är betydligt
lägre. Jag har beräknat att denna personal kan få ertbrderlig utbildning under
ett år till en sammanlagd kostnad av drygt lOOOOOkr.

Smittskyddsläkarna
och den personal som är knuten till dem bör svara

för undervisningen av hälso- och sjukvårdspersonal samt hälsoskyddsper

sonal. Detta har jag beaktat när jag beräknat de administrativa kostnaderna

för en ny smittskyddsorganisation. ■ ,

Enligt
den nya smittskyddslagen kommer de smittsamma sjukdomar som skall betraktas som
samhällsfariiga inte att vara desamma som i gällande smittskyddslag hänförs
till allmänfarliga resp. veneriska sjukdomar. Vissa nya sjukdomar har
tillkommit medan andra har utgått. Kostnaderna för de tillkommande sjukdomarna
är mycket små, ca 100000 kr. årligen. Kostnaderna för de sjukdomar som har
utgått är däremot högre. Amöbadysenteri och primär, icke varig hjärn- och
hjärnhinneinflammation

100

kan beräknas årligen ksta
drygt 12 milj. kr. Kostnaderna är hänförliga till Prop. 1988/89:5 sluten
vård.

Samhällets
totala kostnader för läkemedel för de samhällsfariiga sjukdomarna beräknas öka
med högst 100000 kr. per år genom att alla läkemedel som används vid sådana
sjukdomar skall vara grafis för patienten. I dag är alla läkemedel som används
i sluten vård gratis för pafienten liksom läkemedel vid behandling av veneriska
sjukdomar i öppen vård. Kostnadsfriheten omfattar däremot inte läkemedel som
används vid behandling av allmänfarliga sjukdomar i öppen vård, med undantag
för tuberkulos. För kostnaden för sådana läkemdel svarar patienten själv.
Regelmässigt torde dock dessa läkemedel omfattas av lagen (1981:49) om
begränsning av läkemedelskostnader, m. m. vilket innebär att patienten för
närvarande aldrig behöver betala mer än högst 60 kr. vid varje tillfälle han
köper läkemedel.

Också
patienternas kostnader för öppen vård påverkas av den nya smittskyddslagen.
Enligt lagen skall all undersökning, vård och behandling vara gratis för
patienten inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Också den
undersökning som görs hos en privatpraktiserande läkare för att utröna om en
samhällsfarlig sjukdom föreligger skall vara gratis för patienten. En
förutsättning är dock att läkaren är ansluten till den allmänna försäkringen.

I
dag är i princip all sluten vård grafis för patienten. Också i öppen vård år
undersökning och behandling gratis, men endast när det gäller veneriska
sjukdomar och den offentliga hälso- och sjukvården. Vid de allmänfarliga
sjukdomarna är den undersökning som görs för att utröna om en sådan sjukdom
föreligger gratis. Däremot betalar pafienten genom patientavgift
förbehandlingen.

Hos
privat verksamma läkare gäller samma regler som vid andra sjukdomar, dvs.
patienten betalar för undersökning och behandling. Om läkaren är ansluten till
den allmänna försäkringen betalar pafienten pafientav-gift, i andra fall finns
inte några särskilda bestämmelser som reglerar patientens kostnader. Detta
gäller både vid de allmänfarliga sjukdomarna och de veneriska sjukdomarna.

Samhällets
ökade kostnader fill följd av att patienterna inte längre skall

betalapafientavgifterberäknarjag till ca 5 milj. kr. årligen. ,
-

Förslaget
innebär för domstolarna endast mindre kostnadsökningar som kan klaras med
befintliga medel.

lÖl

2.17
Fördelningen av kostnaderna

Prop.
1988/89:5

Mitt
förslag: Varje landstingskommun svarar för kostnaderna för sin
smittskyddsorganisation. Landstingskommunen svarar också för kostnader för undersökning
samt vård och behandling. Landstingskommunen skall ha kostnadsansvaret även
för läkemedel som förordnas inom den egna verksamheten.

Varje
kommun bekostar miljö- och hälsoskyddsnämndens smittskyddsverksamhet. Kommunen
svarar också för kostnader till följd av förstörning av husgeråd, möbler och
liknande föremål, som sker för att hindra spridning av smitta.

För övriga
kostnader som föranleds av smittskyddslagen skall staten svara.

Utredarens
förslag: Landstingskommunen svarar vid samhällsfariiga sjukdomar för kostnader
för undersökning samt vård och behandling som sker genom landstingskommunens
försorg.

För
privat verksamma läkare gäller i kostnadshänseende samma regler som vid andra
sjukdomar.

När
det gäller kostnader för behandling med läkemedel skall lagen (1981:49) om
begränsning av läkemedelskostnader, m.m. gälla. Detta innebär att den allmänna
försäkringen svarar för de kostnader för läkemedel i öppen vård som vid varje
inköpstillfälle överstiger pafientavgiften. I sluten vård svarar landsfingskommunen
för hela läkemedelskostnaden.

Landstingskommunen
svarar för kostnaderna för smittskyddsläkarverksamheten, inberäknat de
administrativa kostnadsökningar som förstärkningen av smittskyddsläkarens
ställning och uppgift leder till.

Kommunerna
skall svara för kostnaderna för de objektinriktade smittskyddsåtgärder som
kommunen skall vidta med stöd av annan lagstiftning än smittskyddslagen.

Staten svarar för de
kostnader som är förenade med bestämmelserna i förordningen (1984:908) om vissa
ersättningar till sjukvårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen
(1962:381) om allmän försäkring. Enligt denna förordning utges bl.a. särskild
ersättning till förebyggande hälsovård. En del av denna ersättning bör användas
för smittskydd, bl. a. till att täcka de administrativa kostnadsökningarna som
förslaget innebär. Staten svarar också för kostnader enligt lagen (1981:49) om
begränsning av läkemedelskostnader, m. m.

Remissinstanserna: I denna
fråga har i huvudsak Landstingsförbundet och landstingskommunerna yttrat sig.
De flesta som yttrat sig understryker att kostnadskonsekvenserna av en ny
smittskyddslagstiftning måste beaktas i de återkommande överenskommelserna
mellan staten och sjukvårdshuvudmännen om ersättning till sjukvårdshuvudmännen
från sjukförsäkringen enligt lagen om allmän försäkring. Kopparbergs och
Norrbottens läns landstingskommuner godtar inte uppfattningen att de
administrafiva kostnadsökningarna ryms inom ramen för ersättningen för
förebyggande hälsovårdande åtgärder. Stockholms läns landstingskommun anser att
hela

102

kostnaden för
landstingskommunernas smittskyddsorganisation bör täckas Prop. 1988/89:5
med statsbidrag.

Skälen
för mitt förslag: Enligt den nya smittskyddslagen skall landstingskommunerna
svara för smittskyddet inom sina respektive områden. Kommunernas miljö- och
hälsoskyddsnämnder skall även i fortsättningen svara för de objektinriktade
åtgärder som behövs för att hindra smittspridning från smittkällor i den
fysiska miljön. De enskilt verksamma läkarna får också med den nya
smittskyddslagen uppgifter inom smittskyddet.

Enligt
min uppfattning bör ansvars- och uppgiftsfördelningen i smittskyddslagen
återspeglas i fördelningen av kostnaderna. Utgångspunkten för hur kostnaderna
skall fördelas bör vara att var och en svarar för sina egna kostnader.

Vad
jag nu sagt innebär att varje landstingskommun bör svara för kostnader för
smittskyddsätgärder inom landstingsområdet, inberäknat smittskyddsläkarens
organisation och verksamhet. Landstingskommunen bör också svara för den egna
verksamhtens kostnader för undersökning samt vård och behandling av dem som
misstänks vara smittade eller som är smittade. Även kostnader för
laboratorieundersökning och liknande innefattas. Härvid kan anmärkas att
landstingskommunernas uteblivna inkomster från patientavgifter kan beräknas
årligen uppgå till 5 milj. kr.

Landstingskommunerna
bör också svara för kostnaderna för läkemedel som föreskrivs i öppen vård av
anställda inom den egna verksamheten eller som används i den slutna vården. Landstingskommunernas
årliga kostnadsökningar för läkemedel i öppen vård till följd av den nya
smittskyddslagen kan uppskattas till ca 100000 kr.

Liksom
i dag bör kommunerna också framgent svara för de kostnader som föranleds av
miljö- och hälsoskyddsnämndernas smittskyddsverksamhet. Förutom
organisatoriska och administrativa kostnader skall kommunen också svara för
kostnader till följd av förstörning av husgeråd, möbler och andra liknande
föremål. Som jag fidigare uppgett återkommer jag senare med förslag om vem som
skall svara för kostnader som föranleds av att sällskapsdjur avlivas.

För
övriga kostnader som föranleds av smittskyddslagen bör i princip staten svara.
Detta innebär bl. a. att staten skall svara för de kostnader för undersökningar
som utförs av privat verksamma läkare i syfte att utreda om någon har smittats
av e samhällsfarlig sjukdom. Staten bör .också bekosta de läkemedel för
behandling av samhällsfariiga sjukdomar som förskrivs av läkare som inte är
anställda av en landstingskommun. Staten bestrider självfallet även de
kostnader som föranleds av socialstyrelsens och statens bakteriologiska
laboratoriums smittskyddsarbete.

103

2.18
Undersökning om HIV-smitta i brottmål

Prop.
1988/89:5

Mitt
förslag: Den som blivit utsatt för ett brott, varigenom HIV-smitta kan ha
överförts, skall kunna få till stånd en undersökning av den som är skäligen
misstänkt för brottet för att utröna om denne är smittad av HIV. I första hand
skall möjlighet till sådan undersökning finnas vid sexualbrott. Undersökning
skall emellertid även kunna ske vid andra brott, om det på gmnd av särskilda
omständigheter kan befaras att infektion av HIV har överförts genom brottet.

En
undersökning skall fömtsätta en begäran av den som har utsatts för brottet.
Beslut om undersökning fattas av åklagaren eller rätten.

Bestämmelser om
undersökningen tas upp i en särskild lag. I fråga om undersökningen och
förfarandet i övrigt skall reglerna i rättegångsbalken om kroppsbesiktning
gälla om inte annat föreskrivs i lagen.

Utredaren
har inte behandlat frågan.

Remissinstanserna
har inte tagit upp frågeställningen.

Skälen
för mitt förslag: Sedan den särskilde utredaren avgav sitt betänkande och
remissinstanserna yttrat sig däröver har mycket hänt beträffande infektion av
HIV som svårligen kunde förutses. Jag tar i det följande upp en fråga som efter
dt att remissbehandlingen avslutats kommit att röna stor uppmärksamhet i den
allmänna debatten och som snabbt bör få en lösning.

Vid
vissa typer av fysiska övergrepp kan HIV-smitta överföras från gärningsmannen
till den som utsätts för brottet. Exempel pä sådana brott är våldtäkt,
misshandel och våld mot tjänsteman. Vid brott av det senare slaget kan
gärningsmannen som brottsverktyg t. ex. använda en injektionsspmta som är
förorenad av smittat blod från gärningsmannen. Med hänsyn till de allvarliga
följder för den smittade som infektion av HIV kan leda till och till att något
botemedel inte finns att fillgå, har från olika håll rests krav på att
misstänkta gärningsmän vid dessa brott regelmässigt borde HlV-tes-tas. Motivet
för kravet är att man härigenom snabbt kan få reda på om gärningsmannen är
smittad eller inte och därmed kunna underrätta den som utsatts för brottet om
risk, för smittöverföring förelegat. Eftersom smittan fortfarande har en
förhållandevis begränsad utbredning i samhället, skulle en testning i dessa
fall innebära att många av brottsoffren kunde besparas mycken onödig oro.

Enligt
2 kap. 6 § regeringsformen (RF) är medborgarna gentemot det allmänna skyddade
mot varje påtvingat kroppsligt ingrepp. Att ta ett blodprov från en människa
utgör ett sådant kroppsligt ingrepp. Begränsningar i detta skydd får göras
endast i lag och då bara för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett
demokratiskt samhälle. En sådan begränsning får aldrig gå utöver vad som är
nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den (2 kap. 12 § RF).

I
28 kap. rättegångsbalken (RB) finns bestämmelser om bl. a. kroppsbe-

104

siktning i samband med
utredning av ett brott. Vid sådan kroppsbesiktning Prop. 1988/89:5 får
blodprov tas. Vidare får företas annan undersökning som kan ske utan nämnvärt
men.

Också
gällande smittskyddslag innehåller bestämmelser som möjliggör olika slag av
kroppsliga ingrepp. Bestämmelserna finns i 6 § när det gäller allmänfarliga
sjukdomar och i 14 och 15 §§ när det gäller veneriska sjukdomar.

När
det gäller möjligheterna att tillämpa gällande lagstiftning för att tillgodose
målsägandens intresse att få reda på om han eller hon smittats av HIV genom
brottet kan följande sägas.

Enligt
28 kap. 12 § RBjämförd med II § i samma kapitel får blodprov tas på den som
skäligen kan misstänkas för brott som kan medföra fängelse, om syftet med
provtagningen är att få fram omständigheter som kan vara av betydelse för
utredningen om brottet. Bestämmelserna innebär att det är möjligt att HIV-testa
en misstänkt för att kunna bedöma om rekvisi-ten för ett visst brott är
uppfyllda, t. ex. vid våldsbrott i vissa speciella situationer. Undersökning
har i praxis också ägt mm vid utredning av hotbrott, där gärningsmannen som ett
led i brottet stänkt blod eller spottat på målsäganden och där frågan om
gärningsmannen verkligen var HIV-smittad hade betydelse för bedömningen av
gärningen. Däremot torde bestämmelserna i RB inte kunna åberopas för en
tvångsvis testning som inte har annat syfte än att ge den som har utsatts för
ett brott besked om gärningsmannen bär på HlVsmitta eller ej.

Inte
heller kan man med stöd av gällande smittskyddslag generellt få till stånd en
tvångstestning av gärningsmän för det ändamål som nu diskuteras. För att en
gärningsman skall kunna tvångstestas med stöd av smittskyddslagen i de nu
aktuella situationerna krävs att det i det enskilda fallet föreligger utredning
som visar att det finns en konkret risk för att han är smittad av HIV. Sådan
utredning kan visa sig svår eller omöjlig att få fram i många fall.

Med
den uppmärksamhet som HIV-smittan nu fått finns det enligt min mening anledning
att ta fasta på de framställda kraven på tvångstestning av gärningsmännen. Det
är självklart att den som blivit utsatt för t. ex. en våldtäkt kan känn stark
oro för att ha blivit smittad av HIV vid övergreppet, och från samhällets sida
bör man göra vad man kan för att dämpa den oron. Det är därför rimligt, att man
inför en möjlighet att tvångstesta gärningsmannen. Den kränkning av
gärningsmannens kroppsliga integritet som en undersökning med avseende på
HIV-smitta innebär kan i belysning av det jag nyss sagt - och mot bakgmnd också
av den svåra kränkning av offret som brottet utgör - inte anses oskälig. Jag
vill därvid också peka på att, som jag nyss nämnde, tvångstestning redan nu kan
ske i den mån resultatet har betydelse för brottsutredningen.

Eftersom
nuvarande regler inte ger tillräckligt utrymme för tvångstest

ning i de nu aktuella fallen, anser jag att én ny möjlighet bör öppnas att

undersöka gärningsmän med avseende på infektion av HIV vid sådana

sexualbrott där smitta kunnat överföras från gärningsmannen till den som

utsatts för brottet. '

Som
jag nyss nämnde har sexualbrotten stått i fokus när man diskuterat 105

möjligheten
till tvångstestning. Även om det är i fråga om de brotten som Prop. 1988/89:5
man kan säga att det finns ett mera generellt behov att med hänsyn till
målsägandens intressen få till stånd en undersökning, är det självklart att man
även vid andra typer av fysiska övergrepp i enskilda fall kan konstatera att
målsäganden har ett i princip lika stort intresse av att få gärningsmannen
HlV-testad. En möjlighet till tvångstetning bör enligt min mening därför
omfatta även sådana fall. När man kommer utanför sexualbrottens område är det
emellertid rimligt att kräva att det skall föreligga särskilda omständigheter
som ger anledning anta att HIV-smitta kan ha överförts. Jag återkmmer till
detta i specialmotiveringen.

Med
hänsyn till syftet med undersökningen är det viktigt att den kan komma till
stånd snabbt. Det kan därför inte krävas att det skall genom dom ha slagits
fast att den som skall tvångstestas har begått brottet, utan det bör räcka att
han är skäligen misstänkt för brottet. Detta överensstämmer med vad som gäller
vid kroppsbesiktning enligt RB.

Med
hänsyn till syftet med åtgärden bör undersökning komma till stånd endast om
målsäganden begär det. Självklart skall målsäganden underrättas om resultatet
av undersökningen.

När
det gäller kroppsbesiktning vid utredning av brott finns förhållandevis
utförliga regler i RB. Dessa bör enligt min mening i allt väsentligt kunna
fillämpas i fråga om tvångstestning i de nu aktuella fallen. På en punkt bör
dock en avvikelse ske från RB:s regler om kroppsbesiktning. Det gäller frågan
vem som skall besluta om undersökning. Vid kroppsbesiktning fattas beslut av
undersökningsledaren, åklagaren eller rätten. När det gäller en sådan ny typ av
tvångsmedel som det här är fråga om är det enligt min mening rimligt att
beslutsbefogenheterna i varje fall till en början begränsas till åklagaren och
rätten. Det rör sig dessutom här om åtgärder som inte direkt har med själva
förundersökningen att göra, varför det ine är självklart att
beslutsbefogenheterna skall fördelas på samma sätt som vid kroppsbesiktning
enligt RB.

Jag
återkommer till frågorna om förfarandet i specialmotiveringen.

De
specialregler som krävs för undersökningar av det slag som nu föreslås passar
inte på ett naturligt sätt in i vare sig RB:s eller smittskyddslagens
regelsystem. Jag förordar att de i stället tas in i en särskild lag. Därutöver
bör en ändring ske i sekretesslagen för att öppna möjlighet för målsäganden att
få del av undersökningsresultatet.

Regler
om skyldighet för vissa läkare att utföra undersökningar som grundar sig på
bestämmelserna om kroppsbesiktning finns redan. I 5 § allmänna
läkarinstruktionen (1963:341) föreskrivs att sådana läkare som är anställda i
allmän tjänst och verksamma huvudsakligen inom öppen vård samt andra läkare
inom den allmänna sjukvården är skyldiga att på begäran tillhandagå bl.a.
åklagare, domare och polis med av dem begärda under- , sökningar och utlåtanden
däröver.

När
det gäller den ersättning som bör utgå för undersökningen bör

denna fråga lösas enligt avtal enligt den ordning som tillämpas i dag t. ex.

när det gäller ersättning för sådan undersökning rörande alkoholpåverkan

som begärts av polisen. Med hänsyn till att undersökningen i dessa fall inte

syftar till att tjäna som bevis i en rättegång mot den misstänkte, är det inte 106

rimligt att bestämmelserna
i RB om fördelning av rättegångskostnaderna Prop. 1988/89:5 skall
tillämpas. Jag förordar i stället att staten fär svara för kostnaderna för
undersökningen.

Man
kan naturligtvis inte utesluta att det i enstaka fall kan framstå som befogat
att genomföra en tvångstestning av det slag som nu förordats även av den som
inte har gjort sig skyldig till något brottsligt förfarande. Jag tänker bl. a.
på den situationen att en polis i samband med avvisitering av en
narkotikamissbrukare har råkat sticka sig på en injektionsspmta som kan tänkas
vara förorenad av blod med HIV-smitta. En annan situation är att
sjukhuspersonal har kommit i kontakt med blod som kan misstänkas vara
HIV-smittat. Även i samband med trafikolyckor kan motsvarande situafioner
uppstå.

Enligt
min mening finns det inte nu underlag för att påstå att det skulle finnas ett
sä uttalat behov av tvångstestning - utöver de möjligheter som redan nu finns -
i fall av den typ som nu nämnts attjag vill förorda att en möjlighet till
tvångstestning får omfatta även sådana situafioner där något brott inte
föreligger. Självfallet bör effekterna av den nu aktuella reformen utvärderas,
och jag utgår från att man i samband därmed kan få anledning återkomma till
dessa frågor. I samband med en sådan utvärdering torde man för övrigt också få
anledning återkomma fill frågan om utformningen av förfarandereglerna.

2.19 Övriga frågor

Det
förslag till en ny smittskyddslag som jag nu lägger fram innebär att ändringar
mäste göras i andra lagar som hänvisar till smittskyddslagen eller som på annat
sätt berörs av förslaget fill en ny smittskyddslag. Jag avser att senare
återkomma till regeringen med förslag om attförelägga riksdagen en proposition
rörande sådana lagändringar. I det sammanhanget avser jag också att ta upp
frågorna om bl. a. ersättning till smittbärare och ersättning i vissa fall vid
ingripanden i hälsovårdens intresse.

3 Upprättade lagförslag

I
enlighet med vad jag nu anfört har inom socialdepartementet upprättats förslag
till

1.
smittskyddslag,

2.
lag om undersökning beträffande
HIV-smitta i brottmål,

3.
lag om ändring i sekretesslagen
(1980:100).

Förslaget under 3 har upprättats i samråd med chefen för
justifiedeparte-mentet. Förslagen bör fogas fill protokollet i detta ärende som
bilaga 4;

107

4
Specialmotivering Prop. 1988/89:5

4.1 Förslaget till smittskyddslag

Inledande
bestämmelser

1 §
Med smittskydd avses i denna lag verksamhet till skydd mot att

smittsamma sjukdomar sprids bland-människor.

I
utredarens lagförslag finns en bestämmelse med definition på smittskydd i 3 §
första stycket. I gällande smittskyddslag finns inte någon definition på
smittskydd.

Smittskyddslagens
syfte är att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar. Lagen omfattar i
princip alla smittsamma sjukdomar, oavsett hur allvarliga eller utbredda de är.
De materiella reglerna i lagen avser emellertid endast vissa smittsamma
sjukdomar. De allvarligaste av dessa benämns samhällsfariiga sjukdomar. Dessa kommenteras
under 3 §.

För
att skydda människor mot smittsamma sjukdomar kan en mängd olika åtgärder
vidats, främst beroende på vilken sjukdom det gäller.

Förebyggande
åtgärder kan bestå bl.a. av informafion om hur sjukdomarna sprids och hur man
kan skydda sig mot dem, av vaccinafioner och av att man utformar olika
verksamheter och anläggningar på ett sådant sätt att smittspridning förebyggs.
Exempel på sådana verksamheter och anläggningar är livsmedelshantering och
karantänsväsendet resp. bostäder, restauranger och vatten- och
avloppsanläggningar.

En
smitta som har fått utbredning bekämpas med hänsyn till smittans art och
spridningssätt. Vid smitta som sprids främst via livsmedel, som är en vanlig
smittväg för många smittsamma sjukdomar, spåras och förstörs det förorenade
livsmedlet. Om livsmedletkommer från t. ex. en livsmedelsindustri, ett mejeri
eller ett vattenverk krävs dessutom ofta olika slag av smittreningsåtgärder.

När
det gäller smittade människor finns i de flesta fall läkemedel att tillgå som
kan göra den smittade smittfri. I de fall läkemedelsbehandling inte kommer till
användning eller då den smittade trots sådan behandling sprider smitta under
en längre eller kortare tid får andra åtgärder tillgripas. Vid många smittsamma
sjukdomar kan smittspridning förhindras genom att den smittade är försiktig i
sin livsföring. Vid andra sjukdomar kan inskränkningar i den enskildes
rörelsefrihet bli nödvändiga.

Smittskyddets
primära intresse är att skydda samhället mot smittsamma sjukdomar. Den
enskildes behov av hälso- och sjukvård när han drabbats av en smittsam sjukdom
är det sörjt för genom hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Smittskyddslagen
omfattar endast de smittsamma sjukdomar som kan spridas bland människor. När
det gäller smittspridning bland djur finns bestämmelser i särskild
lagstiftning, bl. a. i epizootilagen (1980:369).

2 §
Utöver föreskrifterna i denna lag gäller om smittskydd vad som är

föreskrivet i annan författning.

Paragrafen
motsvarar till en del 3 § andra stycket utredarens förslag. I

gällande smittskyddslag finns inte någon motsvarande bestämmelse. "°

Som
framgår av den allmänna motiveringen har lagen, till skillnad mot Prop.
1988/89:5 utredarens förslag, inte begränsats till personinriktade åtgärder
utan gäller också objektinriktade åtgärder. När det gäller främst
objektinriktade smittskyddsåtgärder finns bestämmelser om sådana åtgärder
också i annan lagstiftning, t. ex. livsmedelslagen och epizootilagen.
Bestämmelsen i paragrafen är en upplysning om att sådan lagstiftning finns vid
sidan av smittskyddslagen.

Sjukdomarna

3 §
Smittsamma sjukdomar indelas i samhäUsfarliga sjukdomar och övri

ga smittsamma sjukdomar.

De samhällsfariiga sjukdomarna och vissa av de övriga smittsamma
sjukdomarna skall anmälas enligt föreskrifterna i denna lag. Sådana sjukdomar
benämns anmälningspliktiga sjukdomar.

De
samhällsfariiga sjukdomarna och de övriga smittsamma sjukdomar som skall
anmälas anges i en bilaga till denna lag.

Den
särskilde utredaren redovisar i betänkandet, bilaga 3, sin bedömning av vissa
smittsamma sjukdomar mot bakgrund av de tre kriterier som hon anser skall
föreligga för att en sjukdom skall betraktas som samhällsfarlig. När det
gäller en beskrivning av sjukdomarna i det avseendet hänvisas till nämnda
bilaga.

Paragrafens
första och andra stycken har en viss motsvarighet i 1 § andra stycket och 2 §
utredarens förslag. I gällande smittskyddslag finns bestämmelser om indelningen
av smittsamma sjukdomar i olika grupper i

4 §
första stycket. Bestämmelsen om att vissa sjukdomar skall anmälas

motsvaras i gällande lagsfiftning av 16 § smittskyddskungörelsen. Tredje

stycket har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller gällande

smittskyddslag.

Första
och andra styckena. Med smittsamma sjukdomar avses såsom framhållits under 1 §
alla smittsamma sjukdomar som kan spridas bland människor. De allvarligaste
smittsamma sjukdomarna benämns samhällsfariiga sjukdomar. Huvuddelen av de
materiella lagreglerna gäller endast för dessa sjukdomar. Många av
bestämmelserna rörande dessa sjukdomar — särskilt bestämmelserna om
tvångsåtgärder - gäller endast då sjukdomen befinner sig i ett smittsamt
skede. Detta förhållande kommer till uttryck på olika sätt i lagtexten, oftst
genom bestämningen att någon/ör smitta av en viss sjukdom. Bland de övriga
smittsamma sjukdomarna finns ett antal sjukdomar som inte är så hotande att de
kan betraktas som samhällsfariiga, men ändå sä allvarliga från
smittskyddssynpunkt att det är angeläget att fortlöpande följa deras utbredning
i landet. Inträffade fall av dessa sjukdomar och av samhällsfariiga sjukdomar
skall därför anmälas på det sätt som föreskrivs i denna lag av de läkare som
konstaterar fallen. De sjukdomar som skall anmälas benämns, liksom i gällande
smittskyddslag, anmälningspliktiga sjukdomar.

Tredje stycket. I detta
stycke finns en upplysning om att de samhällsfar

iiga sjukdomarna och de övriga anmälningspliktiga sjukdomarna finns an

givna i en bilaga till lagen. 109

4 § Regeringen får
föreskriva att bestämmelserna om samhällsfariiga Prop. 1988/89:5 sjukdomar
i denna lag skall fillämpas på en viss smittsam sjukdom som uppträder eller
inom kort kan uppträda här i landet, om sjukdomen bedöms dels ha hög
smittsamhet eller kunna få explosiv utbredning, dels medföra hög dödlighet
eller bestående skador bland de smittade.

Regeringen
får föreskriva att en viss smittsam sjukdom som annars inte är
anmälningspliktig skall anmälas enligt föreskrifterna i denna lag.

Bestämmelserna
i paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande
smittskyddslag.

Första
stycket. I den allmänna motiveringen (avsnitt 2.5.1) har utförligt redovisats
skälen för att riksdagen bör besluta om vilka sjukdomar som skall betraktas som
samhällsfariiga. Där redovisas också varför regeringen bör ha rätt att
föreskriva att bestämmelserna om de samhällsfariiga sjukdomarna skall
tillämpas på en sjukdom som tidigare inte hänförts till de samhällsfariiga.

I
detta stycke har tagits in en bestämmelse om att regeringen får meddela en
sådan föreskrift. I stycket anges också de egenskaper som sjukdomen skall
bedömas ha för att regeringen skall kunna besluta en sådan föreskrift.
Egenskaperna eller kriteierna beskriver sjukdomens förmåga att utbreda sig och
dess hälsomässiga konsekvenser för dem som drabbas av den.

Det
första kriteriet är ett mått på sjukdomens smittsamhet och risken för
smittspridning. Smittsamheten beror på flera olika faktorer. De viktigaste är
smittkällans förmåga att avge smittämnen och infektionsdosens storlek.
Sjukdomar med hög smittsamhet kan infektera de flesta som utsätts för
smittämnet. Risken för att smittas av en sjukdom beror emellertid ocksä på
mottagligheten hos den som utsätts för smittan samt i vilken omfattning denne
utsätts för smittan.

En
sjukdom kan få stor spridning trots att den inte har särskilt hög smittsamhet —
nämligen om den kan få explosiv utbredning. Med explosiv smittspridning avses
att en infektion sprids mycket snabbt i en befolkning. Det kan ske t. ex. genom
ett livsmedel som har förorenats med ett smittämne. Smittämnet förökar sig i
livsmedlet och kan sedan spridas med livsmedlet till många människor. Explosiv
smittspridning kan också förekomma när många människor vistas inom ett
begränsat område och smittämnet sprids genom luften vid t. ex. hosta och
nysningar.

Förutsättningarna
för smittspridning beror i hög grad på befolkningens allmänna hälsotillstånd,
bostadsförhållanden, personliga hygien m. m. Bedömningen av en sjukdoms
smittsamhet och riskerna för explosiv smittspridning,måste därtor alltid göras
med beaktande av bl.a. rådande hygienisk standard och befolkningens
hälsotillstånd. Det innebär att det kan vara nödvändigt att göra en hårdare
bedömning under krigs- och katastrofförhållanden än i fredstid.Bedömningen
skall dock alltid göras utifrån sjukdomens obehandlade tillstånd och utan
hänsyn till åtgärder mot smittspridning. Vidare skall man vid bedömningen utgå
från förhållandena i Sverige.

Det
andra kriteriet karaktäriserar sjukdomens hälsomässiga konsekvenser. Med en
sjukdoms dödlighet avses vanligen sjukdomens letalitet, dvs. förhållandet
mellan antalet döda i sjukdomen jämfört med antalet insjuknade. Från
smittskyddssynpunkt är det emellertid också av intresse hur

110

många
människor totalt som dör av en sjukdom. Sjukdomar med låg eller Prop. 1988/89:5
måtfiig letalitet men med stor utbredning kan i smittskyddssammanhang vara lika
allvarliga som sjukdomar med hög letalitet och mindre utbredning. Kriteriet
hög dödlighet avser således inte enbart sjukdomar med hög letalitet utan också
sjukdomar som av annan anledning kan orsaka många dödsfall i befolkningen.

Även
om en sjukdom inte har hög dödlighet måste den ändå betraktas som allvarlig om
den ger bestående skador hos den som har infekterats av sjukdomen, t. ex.
invaliditet, sterilitet och förhöjd risk för följdsjukdomar. Skadorna kan vara
mer eller mindre svårartade och svårighetsgraden måste självfallet vägas in i
den samlade bedömningen av sjukdomen. Man bör också ta hänsyn till hur stor den
genomsnittliga risken är för den som insjuknar att också drabbas av den
bestående skadan.

Liksom
vid bedömningen av det första kriteriet skall sjukdomen i detta sammmanhang
bedömas i obehandlat tillstånd.

I
de fall regeringen föreskrivit att bestämmelserna om en samhällsfarlig sjukdom
skall tillämpas på en "ny" sjukdom, kan det vara lämpligt att
smittskyddslagens tillämpning på sjukdomen blir föremål för riksdagens
prövning. Detta kan ske genom att regeringen förelägger riksdagen en
proposition med förslag till ändring i smittskyddslagen, genom vilken den aktuella
sjukdomen förs upp på förteckningen över samhällsfariiga sjukdomar i bilagan
till lagen.

Andra
stycket. Bestämmelsen i detta stycke ger regeringen rätt att föreskriva
anmälningsskyldighet beträffande en sjukdom som tidigare inte är
anmälningspliktig.

Landstingskommunens
ansvar

5
§ Varje landstingskommun svarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas
inom landstingsområdet. Av 9— 11 §§ framgår att kommuner och läkare har vissa
smittskyddsuppgifter.

Vad
som sägs i denna lag om landstingskommuner gäller också kommuner som inte
ingår i en landstingskommun.

Paragrafens
första stycke första meningen har en viss motsvarighet i 4 § första stycket
första meningen utredarens förslag. Enligt 1 § första meningen gällande
smittskyddslag ligger ansvaret för smittskyddsåtgärder på kommunen. Ändra
meningen i första stycket har inte någon motsvarighet i utredarens förslag
eller i gällande smittskyddslag. Paragrafens andra stycke motsvarar 4 § tredje
stycket utredarens förslag och i stort 22 § första stycket gällande
smittskyddslag.

Första
stycket. Enligt gällande smittskyddslag ligger det formella ansvaret för
smittskyddet på kommunen och dess miljö- och hälsoskyddsnämnd. Nämnden skall i
sin verksamhet biträdas av bl. a. distriktsläkare. Nämnden har dock inte några
uppgifter beträffande veneriska sjukdomar. Vid dessa sjukdomar svarar de
behandlande läkarna och den av landstingskommunen utsedde smittskyddsläkaren
för åtgärderna.

Enligt
den nya smittskyddslagen skall varje landstingskommun svara för 111

att behövliga
smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet. Detta Prop. 1988/89:5
innebär bl. a. att kommunens lagstadgade ansvar för smittskyddet upphör.
Landstingskommunen skall således ha ett odelat ansvar för smittskyddet enligt
smittskyddslagen. Kommunerna kommer dock att ha uppgifter inom smittskyddet
även med den nya smittskyddslagen. Detta framgår av hänvisningen i första
stycket andra meningen. Fömtom kommunerna kommer också läkarna att ha sädana
uppgifter i det framtida smittskyddet. Vilka uppgifter som ankommer på kommuner
resp. läkare framgår av bestämmelserna i de paragrafer till vilka det
hänvisas.

Andra
stycket. Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner ingår inte i någon
landstingskommun. 1 olika lagstiftningar som gäller landstingskommuner, t. ex.
hälso- och sjukvårdslagen, jämställs dessa tre s. k. landstings-fria kommuner
med landstingskommun. Genom bestämmelsen i detta stycket kommer bestämmelserna
i smittskyddslagen att gälla också de nämnda kommunerna.

6
§ I varje landstingskommun skall det finnas en smittskyddsläkare, som utses av
hälso- och sjukvårdsnämnden. I frågor som inte gäller smittskyddsläkarens
myndighetsutövning skall denne verka under hälso- och sjukvårdsnämnden.

Paragrafens
första mening motsvaras delvis av 4 § första stycket andra meningen utredarens
förslag och av 2 § andra stycket gällande smittskyddslag. Paragrafens andra
mening har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande
smittskyddslag.

Liksom
enligt gällande smittskyddslag skall det enligt den nya smittskyddslagen
finnas en smittskyddsläkare i varje landstingskommun. Också i fortsättningen
skall det vara en uppgift för hälso- och sjukvårdsnämnden att utse
smittskyddsläkare Smittskyddsläkarens uppgifter framgår av bl. a. 7§.

Några
särskilda behörighetskrav för smittskyddsläkaren ställs inte upp. Att han skall
vara läkare får anses framgå av själva namnet. I den allmänna motiveringen
(avsnitt 2.7) redovisas vilken specialistutbildning och annan kompetens som i
praktiken torde krävas för uppgiften som smittskyddsläkare.

Som
framgår av 5 § ligger det formella ansvaret för smittskyddet på
landstingskommunen. Detta innebär bl.a. att smittskyddsläkaren ingår i den
landstingskommunala smittskyddsorganisationen. Smittskyddsläkarens verksamhet
skall således bekostas, planeras och organiseras av landsfingskommunen. Det är
landsfingskommunen som drar upp riktlinjerna och anger ramarna för
smittskyddsläkarens verksamhet, med beaktande av bl. a. de krav på och
uppgifter för smittskyddet som ställs uppi smittskyddslagen.

I
frågor som gäller smittskyddsläkarens myndighetsutövning skall denne vara
självständig i förhållande till landstingskommunen. Med myndighetsutövning
avses bl. a. de tvångsåtgärder som smittskyddsläkaren kan vidta i syfte att
begräna smittpridning. En bestämmelse som anger detta förhållande har tagits
in i paragrafens andra mening.

112

Smitlskyddsläkarens
uppgifter Prop. 1988/89:5

7 §
Smittskyddsläkaren skall, utöver vad som är särskilt föreskrivet i

denna lag,

1.
planera, organisera och leda
smittskyddet,

2.
verka för samordning och
likformighet av smittskyddet,

3.
verka för att förebyggande
åtgärder vidtas,

4.
fortlöpande följa
smittskyddsläget i landstingskommunen,

5.
biträda miljö- och
hälsoskyddsnämnderna, läkare och andra som är , verksamma inom smittskyddet i
deras smittskyddsarbete,

6.
undervisa berörd hälso- och
sjukvårdspersonal samt hälsoskyddspersonal i smittskyddsfrågor,

7.
lämna allmänheten råd och
upplysningar i smittskyddsfrågor, samt

8.
även i övrigt verka för ett
effektivt smittskydd.

Paragrafen
svarar delvis mot 9 § utredarens förslag. 1 gällande smittskyddslag finns inte
någon motsvarande bestämmelse.

1
paragrafen ges en omfattande uppräkning av de uppgifter som smittskyddsläkaren
skall ombesörja inom smittskyddet. Inledningsvis hänvisas i paragrafen till att
det utöver de uppräknade uppgifterna också finns andra uppgifter för
smittskyddsläkaren i lagen. Hänvisningen avser främst smitt-skvadsläkarens
uppgifter vad gäller användningen av tvångsåtgärder och domstolsförfarandet.

Punkt
1. Såsom framhållits under 5 § är det landstingskommunen som ansvarar för att
behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet, dvs. att det
finns ett ändamålsenligt smittskydd. Landstingskommunen svarar för att
smittskyddet planeras och organiseras. Uppgiften att mera i detalj planera och
organisera verksamheten skall däremot ligga på smittskyddsläkaren, liksom den
direkta ledningen av smittskyddsarbetet. Att smittskyddsläkaren därvid verkar
under hälso- och sjukvårdsnämnden framgår av 6 §. Vid enstaka fall av en
smittsam sjukdom behövs sällan andra åtgärder för att begränsa smittans
spridning än de som de behandlande läkarna vidtar. Om däremot smittan får en
epidemisk spridning måste andra åtgärder till för att hindra vidare
smittspridning. I sådana fall måste smittskyddsläkaren ta ledningen över det
samlade smittskyddsarbetet. Någon direktivrätt mot t. ex. miljö- och
hälsoskyddsnämnder och läkare har han dock inte.

Landstingskommunen
avgör vilka resurser som skall avsättas för verksamheten med hänsyn tagen till
bl. a. de krav på verksamheten som ställs i smittskyddslagstiftningen. Hur de
anvisade resurserna används bör i huvudsak vara en fråga för
smittskyddsläkaren.

Punkt
2. Ätt verksamheten samordnas är av utomordentligt stor bety

delse för effektiviteten hos smittskyddet. Inom landstingsområdet kan det

finnas en eller flera miljö- och hälsoskyddsnämnder samt ett betydande

antal läkare, både offentligt och privat verksamma, som har uppgifter inom

smittskyddet. Ätt samordna deras verksamhet till en väl fungerande enhet

är en uppgift för smittskyddsläkaren. En samordning av verksamheten

förutsätter gemensamma bedömningsgruder och ett enhetligt handlande.

En likformighet av smittskyddet bör eftersträvas. Detta innebär bl.a. att

snarlika fall bör bedömas på ett enhetligt och epidemiologiskt korrekt sätt,

oavsett vilken miljö- och hälsoskyddsnämnd eller enskild läkare som gör ]13

8 Riksdagen 1988/89. 1 saml. Nr 5

bedömningen. Att se fill
att smittskyddet får denna likformiga inriktning är Prop. 1988/89:5 också
det en uppgift för smittskyddsläkaren.

Punkt
3. För få verksamheter är betydelsen av förebyggande åtgärder så stor som för
smittskyddet. Förebyggande smittskyddsåtgärder har ofta också mycket påtagliga
och inte sällan dramatiska effekter beträffande både människornas liv och hälsa
och samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar. Som exempel kan nämnas
vaccination mot polio.

Vid
vissa smittsamma sjukdomar är det möjligt att i betydande utsträckning minska
risken för att sjukdomarna skall uppkomma eller spridas om man är uppmärksam på
dessa risker när man utformar och anoi-dnar t. ex. bostäder,
livsmedelsindustrier och vatten- och avloppsanläggningar eller när man hanterar
livsmedel eller andra varor som lätt kan sprida smittsamma sjukdomar. Vid andra
smittsamma sjukdomar är upplysning och information om hur smitta sprids och
hur man kan skydda sig mot att bli smittad de bästa förebyggande åtgärderna.

Bestämmelsen
i punkten innebär att smittskyddsläkaren på olika sätt skall verka för att
förebyggande åtgärder vidtas. Smittskyddsläkaren kan naturligtvis inte själv
besluta om att t. ex. vaccination skall erbjudas, men han kan, när det är
påkallat av epidemiologiska skäl, uppmärksamma den som har att fatta sådana
beslut om behovet av åtgärden. Han bör också vara uppmärksam på sådan
verksamhet i samhället som är av särskild betydelse för smittskyddet och
försöka att i förebyggande syfte påverka denna så att smittskyddet främjas.

Punkt
4. En av smittskyddsläkarens viktigaste uppgifter är att hålla sig noga
informerad om smittskyddssituationen i landstingsområdet. Uppgifter om
smittskyddsläget får smittskyddsläkaren bl. a. från de anmälningar om
inträffade sjukdomsfall som läkarna skall göra. Genom anmälningarna kan
smittskyddsläkaren skaffa sig en vid varje tidpunkt aktuell och fullständig
bild av smittskyddssituationen i landstingsområdet. Om smittskyddsläkaren i
sin övervakning uppmärksammar förhållanden som kräver åtgärder skall han
skyndsamt se till att behövliga åtgärder vidtas.

Punkt
5. I landstingskommunen är smittskyddsläkaren den som har kunskaper om och
erfarenhet av hur spridningen av smittsamma sjukdomar bäst bekämpas. Miljö-
och hälsoskyddsnämnder och läkare i allmänhet har mera begränsade erfarenheter
än smittskyddsläkaren i detta avseende och de saknar inte sällan djupare
insikter i epidemiologiska frågor. Mot denna bakgrund är det av stor vikt att
smittskyddsläkaren biträder andra som är verksamma inom smittskyddet. Den som
behöver bistånd i sitt smittskyddsarbete har således rätt att få sådant av
smittskyddsläkaren.

Punkt
6. En stor del av den personal som arbetar med eller som kommer i kontakt med
smittämnen och smittsamma sjukdomar har otillräckliga kunskaper om sådana
sjukdomar och om smittskydd. Det är en uppgift för smittskyddsläkaren att i
erforderlig omfattning undervisa berörd hälso-och sjukvårdspersonal samt
hålsoskyddspersonal i smittskyddsfrågor. Med berörd personal avses de
yrkesutövare som har uppgifter inom smittskyddet.

Punkt
7. 1 denna punkt föreskrivs att smittskyddsläkaren skall lämna 114

enskilda
råd och upplysningar i smittskyddsfrågor. Det ligger i sakens Prop.
1988/89:5 natur att det ofta är den enskilde som tar initiativ till kontakten.
Smittskyddsläkarens uppgift att ge smittskyddsinformation riktad till en
större krets personer faller in under punkt 3.

Punkt
8. Bestämmelsen i denna punkt innebär ett generellt åliggande för
smittskyddsläkaren att också på annat sätt än som' särskilt anges i punkterna
1 -7 verka för ett effektivt smittskydd.

8
§ Smittskyddsläkaren skall få upplysningar från och la del av uppgifter i
handlingar hos miljö- och hälsoskyddsnämnder samt hos läkare och andra som är
verksamma inom hälso- och sjukvården, om han i ett enskilt fall begär det och
behöver det för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt denna lag och
föreskrifter som meddelats med stöd av lagen.

Paragrafen
har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller gällande
smittskyddslag.

Liksom
enligt gällande smittskyddslag skall varje läkare som konstaterar att någon har
smittats av en smittsam sjukdom, som hänförts till de anmälningspliktiga
sjukdomarna, anmäla detta till smittskyddsläkaren. Det ligger i sakens natur
att de uppgifter som smittskyddsläkaren på detta sätt erhåller inte är
fullständiga. Som framgår av den allmänna motiveringen . (avsnitt 2.10)
tillgodoser de uppgifter som skall anges i en sådan anmälan i de flesta fall
smittskyddsläkarens behov av informafion. Det kan dock förekomma att
smittskyddsläkaren behöver ytteriigare uppgifter i ett enskilt fall. Detta
gäller både vid sexuellt överförbara sjukdomar och andra smittsamma sjukdomar.
Enligt bestämmelsen i denna paragraf har smittskyddsläkaren rätt att i ett
enskilt fall, på begäran, få upplysningar från miljö- och hälsoskyddsnämnder
samt från läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården, om han
behöver upplysningarna för att kunna fullgöra sina smittskyddsuppgifter. Något
formkrav vad gäller smittskyddsläkarens begäran eller hur upplysningarna skall
lämnas ställs inte upp. Av bestämmelsen följer att smittskyddsläkaren också har
rätt att ta del av uppgifter i handlingar under samma förutsättningar. Om
handlingen har sänts fill smittskyddsläkaren, skall handlingen självklart
återsändas sedan smittskyddsläkaren har tagit del av innehållet. Gäller det
skriftliga handlingar kan en kopia av den begärda handlingen lämnas till smittskyddsläkaren.
Om smittskyddsläkaren finner det mera ändamålsenligt kan han uppsöka den som
har handlingen om hand och där ta del av innehållet.

Vägrar
någon att lämna en begärd uppgift till smittskyddsläkaren eller att låta honom
ta del av innehållet i én handling, kan smittskyddsläkaren . vända sig till
socialstyrelsen för att få rättelse. Som tillsynsmyndighet har socialstyrelsen
rätt att enligt 68 § första stycket meddela föreläggande om att uppgifterna
eller handlingarna skall lämnas ut fill smittskyddsläkaren. Ett sådant
föreläggande får förenas med vite.

Uttrycket
"andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården" avser bl.a.
kuratorer och sjuksköterskor som kan ha hand om uppgifter av betydelse för
smittskyddet.

Som
framgår av bestämmelsen är smittskyddsläkarens rätt att få upplys- j j5

ningar
eller ta del av uppgifter i handlingar begränsad till de fall då han Prop.
1988/89:5 behöver dem för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt
smittskyddslagstiftningen. Så t. ex. kan bestämmelsen inte åberopas för att
generellt få fler och utförligare uppgifter än som anges i anmälningarna från
de behandlande läkarna till smittskyddsläkaren.

Ätt en begärd uppgift omfattas av sekretess hindrar inte
att den skall lämnas ut till smittskyddsläkaren. Bestämmelsen i paragrafen
innebär således en sådan uppgiftsskyldighet som avses i 14 kap. 1 §
sekretesslagen. Om uppgiften avser en enskilds hälsotillstånd eller andra pesonliga
förhållanden kommer den hos smittskyddsläkaren att skyddas av hälso- och
sjukvårdssekretess (7 kap. I § SekrL).

Kommunens uppgifter

9 § Kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd skall vidta
smittskyddsätgärder mot sådana djur, livsmedel, vattentäkter, avloppsvatten,
ventilationsanläggningar och liknande som sprider eller misstänks sprida smittsamma
sjukdomar, om inte någon annan eller nämnden själv skall vidta åtgärder enligt
särskilda föreskrifter.

Nämnden skall informera smittskyddsläkaren om iakttagelser
som kan vara av betydelse för hans verksamhet och samråda med honom inför,
beslut och andra viktigare åtgärder som berör smittskyddet.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens
förslag eller i gällande rätt.

Första stycket. Kommunens uppgifter enligt
smittskyddslagen har begränsats till åtgärder mot djur som sprider smitta och
mot smittkällor i den fysiska miljön. Uppgifter har i lagen lagts direkt på
miljö- och hälsoskyddsnämnden. Detta innebär i allt väsentligt en kodifiering
av gällande ordning. Nämndens uppgift blir att vidta de objektinriktade
åtgärder som är nödvändiga för att förhindra smittspridning från dessa
smittkällor. Vilka åtgärder som nämnden skall vidta avgörs av vilken smittsam
sjukdom det gäller och typen av smittkälla. Det bör vara en uppgift för
socialstyrelsen att ge ut allmänna råd till ledning för miljö- och
hälsoskyddsnämnderna i dessa frågor.

Miljö- och hälsoskyddsnämndernas åtgärder för att
förhindra smittspridning från djur och smittkällor i den fysiska miljön kan
självklart inte bedrivas isolerad från övrig smittskyddsverksamhet. Det
förutsätts därför att landstingskommunen och smittskyddsläkaren organiserar det
personinriktade smittskyddet på ett sådant sätt att en ändamålsenlig samverkan
kan uppnås.

Också annan lagstiftning innehåller bestämmelser om
objektinriktade

åtgärder som kan gälla smittskydd eller på annat sätt vara av betydelse för

smittskyddet. Även åtgärder mot smittförande djur räknas i detta samman

hang till objektinriktade ätgärder. Bland dessa lagar kan nämnas epizooti

lagen (1980:369), lagen (1983:738) om bekämpande av salmonella hos djur

och arbetsmiljölagen (1977:1160). Enligt nämnda författningar ankommer

det på andra myndigheter att vidta åtgärder av betydelse för smittskyddet.

Miljö- och hälsoskyddsnämnden har själv uppgifter av betydelse för smitt- 116

skyddet
också enligt annan lagstiftning än smittskyddslagen. Hit hör hälso- Prop.
1988/89:5 skyddslagen (1982:1080), livsmedelslagen (1971:511) och renhållningslagen
(1979:596). Som framgår av bestämmelsen skall miljö- och hälsoskyddsnämnden
inte vidta en åtgärd enligt smittskyddslagen, om åtgärden skall vidtas av någon
annan eller av nämnden själv enligt annan lagstiftning.

Andra
stycket. Bestämmelsen i detta stycke innebär en skyldighet för miljö- och
hälsoskyddsnämnden att informera smittskyddsläkaren innan nämnden fattar beslut
eller vidtar andra viktigare åtgärder som berör smittskyddet. Bestämmelsen
avser inte endast nämndens iakttagelser och åtgärder enligt smittskyddslagen utan
också iakttagelser och ätgärder enligt annan lagstiftning som kan vara av
betydelse för smittskyddet. 1 den allmänna motiveringen framhålls bl.a. att
nämnden skall informera smittskyddsläkaren t. ex. när den i sin tillsyn enligt
livsmedelslagen misstänker att någon kan ha blivit smittad. Bestämmelsen fär
självklart inte leda till att-nödvändiga åtgärder försenas till men för
smittskyddet. Om smittskyddsläkaren inte kan nås i en brådskande situation
hindrar bestämmelsen inte att nämnden fattar beslut eller vidtar en åtgärd utan
att samråd med smittskyddsläkaren kunnat ske. I ett sådant fall får
smittskyddsläkaren i efterhand informeras om beslutet eller åtgärden.

Formema
för informationen och samrådet lämnas fill nämnden och smittskyddsläkaren att
besluta om. Om den föreskrivna samverkan skall vara meningsfull för
smittskyddet fordras dels att nämnden tar kontakt med smittskyddsläkaren i så
god tid som omständigheterna medger, dels att samverkan ges ett sådant innehåll
att båda parter finner den positiv och givande för den egna verksamheten.

Läkarnas
uppgifter

10
§ Varje läkare skall vara uppmärksam på förekomsten av samhällsfariiga och
andra anmälningspliktiga sjukdomar i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet och
vidta de åtgärder som skäligen kan krävas.

Varje
läkare som har kompetens för uppgiften är skyldig att undersöka den som har
anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom samt att
behandla den som för smitta av en sådan sjukdom.

Paragrafen
motsvaras i stort av 7 § första stycket första meningen utredarens förslag.

I
gällande rätt har paragrafen inte någon direkt motsvarighet.

Första
stycket. Bestämmelsen i detta stycke gäller varje läkare som är verksam inom
hälso- och sjukvärden och innebär en allmän skyldighet att i sin yrkesverksamhet
vara uppmärksam på förekomsten av de smittsamma sjukdomar som omfattas av
anmälningsskyldighet. Vad som är hälso- och . sjukvård framgår av hälso- och
sjukvårdslagen. Med läkare avses var och en som är behörig att utöva läkaryrket
här i landet. Skyldigheten avser både offentligt och privat verksamma läkare.

Den allmänna skyldigheten
för varje läkare är principiellt viktig men inte

särskilt betungande. För en läkare som inte arbetar med smittsamma 117

sjukdomar innebär skyldigheten att "vidta de åtgärder
som skäligen kan Prop. 1988/89:5 krävas" främst att han skall hänvisa
misstänkta smittade till en lämplig läkare för undersökning och behandling. För
läkare som har kompetens att undersöka och behandla den som smittats av en
samhällsfarlig sjukdom föreskrivs i andra stycket en mera långtgående
skyldighet i detta avseende.

Andra stycket. Bestämmelsen i detta stycke föreskriver en
skyldighet för läkare både att undersöka den som har anledning anta att han har
smittats av en samhällsfarlig sjukdom och att behandla den som smittats. I
jämförelse med första stycket har skyldigheten här således begränsats till de
samhällsfariiga sjukdomarna. Skyldigheten har också inskränkts till läkare som
har kompetens för uppgiften. Med kompetens avses den utbildning och erfarenhet
som krävs för att vidta de föreskrivna åtgärderna. I realiteten innebär detta
att den föreskrivna skyldigheten gäller endast för de läkare som i sin
verksamhet helt eller delvis ägnar sig åt att behandla patienter med smittsamma
sjukdomar av det slag det kan gälla i det aktuella fallet. Bestämmelsen avser
både offenfiigt och privat verksamma läkare.

Av bestämmelserna i nåstföljande paragraf framgår att
läkare som undersöker och behandlar patienter har uppgifter utöver vad som
följer av denna paragraf.

11 § En läkare som undersöker eller behandlar någon
enligt denna lag benämns behandlande läkare.

Om behandlande läkares uppgifter enligt denna lag finns
föreskrifter i 10, 15-23,25-27, 29, 32 och 36 §§.

Paragrafen har inte någon motsvarighet i utredarens
förslag eller i gällande smittskyddslag.

Första stycket. Benämningen behandlande läkare förekommer
inte i gällande smittskyddslagstiftning. I smittskyddsverksamheten har dock benämningen
använts sedan lång tid tillbaka. En bestämmelse med definition på behandlande
läkare har tagits in i detta stycke. Med behandlande läkare avses den läkare
som har det omedelbara medicinska ansvaret för patien- - ten. Om någon som
misstänker att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom uppsöker en läkare
för undersökning blir den läkaren automatiskt patientens behandlande läkare.
Läkaren kvarstår som behandlande läkare så länge det är påkallat av medicinska
skäl eller av hänsyn till smittskyddet. Uppgiften som behandlande läkare kan
dock dessförinnan övergå på en annan läkare. Det är patienten själv som avgör
vem som skall vara behandlande läkare. Om en pafient, som redan har en
behandlande läkare, väljer att fortsätta sin behandling hos en annan läkare, t.
ex. på grund av ändrad vistelseort, övergår uppgiften som behandlande läkare på
den sistnämnda läkaren. Äv 19,§ framgår att den läkare som har övertagit
behandlingen av patienten omedelbart skall underrätta den tidigare behandlande
läkaren om detta.

Andra stycket. Bestämmelsen erinrar om att det i smittskyddslagen
finns föreskrifter om fler uppgifter för behandlande läkare än vad som framgår
av 10 §.

118

Samverkan Prop. 1988/89:5

12
§ Smittskyddsläkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnderna skall samverka med
varandra och med myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver
verksamhet av betydelse för smittskyddet.

Smittskyddsläkarna
skall samarbeta i smittskyddsfrågor och vid behov utbyta uppgifter som är
nödvändiga för verksamheten.

Paragrafen
har en viss motsvarighet i 4 § andra stycket utredarens förslag. I gällande
smittskyddslag finns inte någon uttrycklig bestämmelse om samverkan inom
smittskyddet.

Första
stycket. 1 bestämmelsen läggs en skyldighet på smittskyddsläkaren och miljö-
och hälsoskyddsnämnderna att samverka i smittskyddsfrågor. De skall samverka
dels med varandra, dels med andra myndigheter, behandlande läkare och andra som
bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet. Formerna för samverkan bör
bestämmas av smittskyddsläkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnderna själva.

Andra stycket. Inte
sällan förekommer det att en smittskyddsfråga kan beröra smittskyddsläkarna i
flera landstingskommuner. Dét kan t. ex. gälla smitta som är spridd över ett
större geografiskt område eller en smittbärare som flyttar från ett landstingsområde
till ett annat. I dessa och liknande fall finns det ofta ett behov av samarbete
mellan berörda smittskyddsläkare. En förutsättning för ett meningsfullt
samarbete mellan smittskyddsläkarna är att de kan utbyta uppgifter som är
nödvändiga för smittskyddsverksamheten. Skyldigheten att utbyta uppgifter
innebär en sådan uppgiftsskyldighet som avses i 14 kap. 1 § SekrL. Uppgifterna
skall således lämnas utan hinder av sekretess.

Skyldighet att söka
läkare

13 §
Den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig

sjukdom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare samt att låta läkaren göra

de undersökningar och ta de prov som behövs för att fastställa om han har

smittats av en sådan sjukdom. Han är också skyldig att följa de förhåll

ningsregler som läkaren har meddelat honom.

Bestämmelsen
i första meningen har en viss motsvarighet i 6 § 1 utredarens förslag. I
gällande smittskyddslag motsvaras bestämmelsen av 6 § första stycket
(allmänfarlig sjukdom) och 12 § första meningen (venerisk sjukdom). Andra
meningen motsvaras av 6 § 3 utredarens förslag samt av 12 § andra meningen,
såvitt gäller venerisk sjukdom, gällande smittskyddslag. Gällande
smittskyddslag innehåller inte någon bestämmelse som uttryckligen föreskriver
skyldighet för patienter att följa meddelade föreskrifter vid allmänfarlig
sjukdom.

Bestämmelserna i
paragrafen kommenteras utförligt i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.8).

14 §
Den som har smittats av en samhällsfariig sjukdom är skyldig att

lämna den behandlande läkaren uppgift om den eller de personer som

smittan kan ha kommit från och förts vidare fill samt att lämna upplysning-

119

ar
i övrigt om varifrån smittan kan ha kommit och vart den kan ha förts Prop
1988/89'5 vidare.

Paragrafen
motsvaras av 6 § 2 utredarens förslag. Bestämmelsen i paragrafen har inte
någon motsvarighet i gällande smittskyddslag.

När det gäller den
närmare innebörden av paragrafen hänvisas till den allmänna motiveringen där
frågan utförligt behandlas (avsnitt 2.8).

Läkarundersökning,
meddelande av förhållningsregler, m. m.

15 §
Vid undersökning av den som har anledning anta att han har smittats

av en samhällsfarlig sjukdom skall den behandlande läkaren ta de prov som

behövs för att fastställa om den undersökte smittats av en sådan sjukdom.

Läkaren skall informera den undersökte om den misstänkta sjukdomens

art och smittsamhet.

Första
meningen motsvaras delvis av 7 § första meningen utredarens förslag. Andra
meningen har en motsvarighet i 7 § andra stycket utredarens förslag.
Bestämmelserna i paragrafen har inte någon motsvarighet i gällande
smittskyddslag.

De
frågor som tas upp i paragrafen behandlas ingående i den allmänna motiveringen
(avsnitt 2.9). I bl.a. hälso- och sjukvårdslagen och tillsynslagen finns
bestämmelser om läkarnas skyldigheter vad gäller hälso- och sjukvård.

16 §
Den behandlande läkaren skall meddela den som undersöks för en

samhällsfarlig sjukdom de förhållningsregler som behövs i fråga om kon

takterna med läkaren, hygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång

samt livsföring i övrigt för att hindra smittspridning. Förhållningsreglerna

skall tas in i den undersöktes patientjournal.

Läkaren
skall så långt det är möjligt se till att förhållningsreglerna följs.

Bestämmelsen
i första stycket första meningen har en viss motsvarighet i 10 § andra stycket
utredarens förslag. Beträffande allmänfarliga sjukdomar finns en i huvudsak
motsvarande bestämmelse i 7 § andra stycket gällande smittskyddslag. För
veneriska sjukdomar finns en liknande bestämmelse i 7 § första stycket gällande
smittskyddskungörelse.

Föreskrifterna
i första stycket andra meningen och i andra stycket har inte någon motsvarighet
i utredarens förslag eller i gällande smittskyddslag.

De
närmare skälen för och innebörden av bestämmelserna i paragrafen framgår av den
allmänna mofiveringen (avsnitt 2.9).

17 §
Om den undersökte begär det, skall smittskyddsläkaren pröva för

hållningsreglerna. Smittskyddsläkaren får ändra förhållningsreglerna på

det sätt han finner mest ändamålsenligt.

Paragrafen
har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande
smittskyddslag. Som framgår av bestämmelserna i 16 § skall den behandlande
läkaren

120

meddela den undersökte
förhållningsregler i syfte att förhindra smittsprid- Prop. 1988/89:5 ning.
Patienten är skyldig att följa meddelade förhållningsregler (13 §). Om han inte
följer förhållningsreglerna och ohörsamheten innebär risk för smittspridning,
kan han ytterst tvängsisoleras på sjukhus.

Någon
möjlighet att överklaga meddelade förhållningsregler ges inte. Däremot innebär
bestämmelserna i denna paragrafen möjlighet för pafienten att efter begäran få
förhållningsreglerna prövade av smittskyddsläkaren.

Prövningen
innebär att förhållningsreglerna i deras helhet skall övervägas.

För
att kunna göra en meningsfull prövning av förhållningsreglerna kan
smittskyddsläkaren behöva ett bredare beslutsunderlag än vad som framgår av
begäran om prövning. Sådana uppgifter kan lämnas av den som, begärt prövningen
eller inhämtas av smittskyddsläkaren själv enligt bestämmelserna i 8 §.

Det
ligger i sakens natur att den som begär prövningen skall uppge sin identitet,
om denne inte tidigare är känd för smittskyddsläkaren.

Om
smittskyddsläkarens beslut innebär ändring av meddelade förhållningsregler
ersätter de nya förhållningsreglerna de prövade. Med hänsyn till främst syftet
med förhållningsreglerna skall smittskyddsläkarens beslut även kunna leda till
att förhållningsreglerna skärps för den enskilde. Smittskyddsläkaren har
således att fritt bedöma vilka förhållningsregler som är lämpligast från
smittskyddssynpunkt. Självklart skall smittskyddsläkaren underrätta den
behandlande läkaren om resultatet av sin prövning.

De
av smittskyddsläkaren bestämda förhållningsreglerna består även om patienten
byter behandlande läkare. Någon särskild lagregel härom har inte bedömts
nödvändig. Om den läkare som övertar behandlingsansvaret för patienten anser
att förhållningsreglerna bör ändras fiU följd av att situationen förändrats
eller av något annat liknande skäl, kan han vända sig till nämnda
smittskyddsläkare för att få fill stånd en ändring. Smittskyddsläkaren kan
naturligtvis ompröva sitt beslut också efter framställning av patienten.

Smittskyddsläkarens
beslut i anledning av prövningen kan inte överklagas.

18
§ Om den undersökte har smittats av en samhällsfarlig sjukdom, skall den
behandlande läkaren genom att fråga den smittade söka få veta av vad eller vem
han kan ha blivit smittad och vilka andra som kan ha blivit smittade av samma
smittkälla. Han skall också söka få reda på till vem den smittade kan ha fört
smittan vidare.

Paragrafen
motsvaras i stort av 7 § första stycket andra meningen utredarens förslag. 1
gällande smittskyddslag finns inte några särskilda bestämmelser om skyldighet
för läkare att bedriva smittspårning. I 7 § tredje stycket
smittskyddskungörelsen finns dock en bestämmelse om skyldighet för behandlande
läkare att bedriva smittspårning vid veneriska sjukdomar.

Frågan
om smittspårning behandlas i den allmänna mofiveringen (avsnin 2.9).

121

19 § Om den som smittats
av en samhällsfarlig sjukdom byter behandlan- Prop. 1988/89:5 de läkare,
skall den läkare som övertar behandlingsansvaret omedelbart underrätta den
tidigare behandlande läkaren om detta.

Paragrafen
har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande
smittskyddslag.

Äv
11 § framgår att behandlande läkare är den läkare som undersöker eller
behandlar någon enligt smittskyddslagen. Den läkare som först undersöker någon
vid misstanke om en smittsam sjukdom blir således behandlande läkare för den
undersökte. Om någon annan läkare därefter övertar behandlingsansvaret för
patienten blir denne att betrakta som behandlande läkare. Denne läkare är
självklart inte bunden av den tidigare läkarens åtgärder och bedömningar, t.
ex. beträffande de förhållningsregler som skall gälla för patienten.

Även
den läkare som har övertagit behandlingsansvaret skall anmäla fallet till
smittskyddsläkaren. Förutom andra uppgifter i en sådan anmälan skall han också
uppge från vilken läkare han övertagit uppgiften som behandlande läkare. Vidare
skall han underrätta den tidigare behandlande läkaren om att han övertagit
behandlihgsansvaret för patienten. En bestämmelse om att en sådan
underrättelse omedelbart skall göras har tagits in i denna paragraf. Om den
tidigare behandlande läkaren inte får en sådan underrättelse skall han nämligen
enligt 25 § anmäla för smittskyddsläkaren att patienten avbrutit pågående
behandling hos honom.

Anmälan
om samhällsfarlig och annan anmälningspliktig sjukdom

20 §
En läkare som i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av

en samhällsfarlig sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och

statens bakteriologiska laboratorium.

Vid
fall av samhällsfarlig sjukdom som avses i 1.2 bilagan till denna lag skall
anmälan göras även till miljö- och hälsoskyddsnämnden. Anmälan till nämnden
behöver dock inte göras om omständighetet"na klart visar att smittkällan
finns utanför landets gränser.

21 §
En anmälan som avses i 20 § skall innehålla uppgifter om

1.
den smittades namn, personnummer
och adress,

2.
den sannolika smittkällan,

3.
de sannolika smittvägarna,

4.
de förhållningsregler som
läkaren har meddelat samt de behandlingsåtgärder och andra åtgärder som han
har vidtagit för att hindra smittspridning,

5.
andra uppgifter av betydelse
för smittskyddet.

Om
anmälan gäller en sjukdom som avses i 1.3 bilagan till denna lag, skall
uppgifter som avses i första stycket 1 och 2 inte lämnas i anmälan.

22 §
En läkare som i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av

en annan anmälningspliktig sjukdom än en samhällsfarlig sjukdom skall

anmäla detta till smittskyddsläkaren och statens bakteriologiska laborato

rium. Anmälan skall göras även beträffande annan sjukdom som är eller

som misstänks vara smittsam, om sjukdomen har fått en anmärkningsvärd

utbredning inom ett område eller uppträder i en elakartad form.

122

Vid fall av sjukdom som
avses i 2.2 bilagan till denna lag skall anmälan Prop. 1988/89:5 göras även
till miljö- och hälsoskyddsnämnden.

23 §
En anmälan enligt 22 § skall innehålla de uppgifter som behövs för

att kunna följa sjukdomens utbredning. Den skall inte innehålla uppgift om

den smittades identitet. På begäran av smittskyddsläkaren eller miljö- och

hälsoskyddsnämnden är dock den läkare som gjort anmälan skyldig att

lämna smittskyddsläkaren eller nämnden uppgift om identiteten samt and

ra uppgifter av betydelse för deras smittskyddsarbete.

Bestämmelser
om anmälan av sjukdomsfall finns i 8 § första stycket utredarens förslag.

1
gällande smittskyddslagstiftning har bestämmelserna om anmälan av
anmälningspliktiga sjukdomar tagits in i smittskyddskungörelsen. De centrala
bestämmelserna finns i 8 § vad gäller veneriska sjukdomar och i 16 och 19 §§
vad gäller övriga anmälningspliktiga sjukdomar.

Änmälningsförfarandet
redovisas utförligt i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.10).

24 §
Om smittskyddsläkaren efter att ha fått en anmälan enligt 20 eller

22 § finner att ytterligare åtgärder behövs för att hindra smittspridning,

skall han se till att sådana åtgärder vidtas.

Bestämmelsen
har en viss motsvarighet i 10 § första stycket utredarens förslag. Bestämmelsen
har inte någon direkt motsvarighet i gällande smittskyddslag.

1
20-23 §§ finns bestämmelser om att inträffade sjukdomsfall skall anmälas till
bl.a. smittskyddsläkaren. Genom anmälningarna kan smitt- ■ skyddsläkaren
få en total och aktuell bild av smittskyddssituationen i landstingskommunen.
Ett förebyggande och akfivt smittskydd förutsätter att smittskyddsläkaren inte
endast noterar och registrerar inkomnaanmäl-ningar, utan att han noga tar del
av uppgifterna i anmälningarna, bedömer dem och söker att analysera vilka
konsekvenser de kan få i smittskyddshänseende.

Främst
vid andra smittsamma sjukdomar än de sexuellt överförbara kan det vara svårt
för den enskilde behandlande läkaren att upptäcka smittspridningsmönster m. m:
om han kommer i kontakt endast med någon eller några få smittade vid ett större
sjukdomsutbrott. Med sin vidare överblick och tillgång till en större mängd
information har smittskyddsläkaren betydligt bättre fömtsättningar att snabbt
kunna bedöma situationen på ett riktigt sätt. Bestämmelsen i paragrafen innebär
att smittskyddsläkaren i bl. a. sådana situationer skall se till att de
ytterligare åtgärder kommer till stånd som smittskyddssituationen kräver. Det
kan härvid bli nödvändigt att t.ex. samordna flera miljö- och
hälsoskyddsnämnders smittskyddsåtgärder eller att informera smittskyddsläkare
i andra landstingsområden som kan beröras av smittan. Biträde från statens
bakteriologiska laboratorium kan behöva begäras om smittan är vidare spridd i
landet eller om laboratoriets speciella kompetens av något annat skäl behöver
utnyttjas.

Även
i det enskilda fallet kan det finnas ett behov av åtgärder från
smittskyddsläkaren. Meddelade förhållningsregler kan behöva ändras eller

123

kompletteras om de är för
restriktiva eller otillräckliga. Om smittskyddslä- Prop. 1988/89:5 karen
finner att brister finns i smittspårningen skall han se fill att en
ändamålsenlig smittspårning kommer till stånd.

SärskUda
åtgärder vid vissa faU av befarad smittspridning

25
§ Om en behandlande läkare har anledning anta att en patient som för eller
misstänks föra smitta av en samhällsfarlig sjukdom inte kommer att följa eller
inte följer meddelade förhållningsregler, skall han skyndsamt underrätta
smittskyddsläkaren. Detta gäller också dä en sådan patient avbryter pågående
behandling utan att den behandlande läkaren är införstådd med det.

Första
meningen motsvaras i stort av 8 § andra stycket utredarens förslag. Ändra
meningen har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. I gällande
smittskyddslag finns inte några bestämmelser om anmälan från behandlande läkare
till smittskyddsläkare i dessa situationer. Däremot finns i 9 § första stycket
smittskyddskungörelsen en anmälningsskyldighet beträffande de veneriska
sjukdomarna som i allt väsentligt överensstämmer med den som föreskrivs i
denna paragraf.

Syftet
med de förhållningsregler som den behandlande läkaren skall meddela är att
förhindra smittspridning. För smittskyddet är det följaktligen viktigt att meddelade
förhållningsregler följs. Härav följer att åtgärder måste vidtas mot den som
riskerar att sprida smitta genom att bryta mot de förhållningsregler som gäller
för honom.

Den
behandlande läkaren har inte befogenhet att vidta några särskilda åtgärder när
hans patient bryter mot en förhållningsregel. De tvångsåtgärder som i en sådan
situation kan bli nödvändiga kan däremot smittskyddsläkaren besluta om. I
paragrafen har tagits in bestämmelser om att den behandlande läkaren i vissa
situationer skall underrätta smittskyddsläkaren när en patient riskerar att
sprida smitta genom att inte följa meddelade förhållningsregler.

Den
behandlande läkarens möjligheter att finna belägg för att patienten brutit mot
en förhållningsregel är i flertalet fall begränsade. Skyldigheten att
underrätta smittskyddsläkaren har därför utformats så, att den inträder redan
när läkaren har anledning anta att patienten inte följer förhållningsreglerna.
Vilka förhållanden som skall vara för handen för att underrättelse skall ske får
avgöras från fall till fall. Uppkommer misstanke om att patienten inte kommer
att följa förhållningsreglerna redan när de meddelas, skall den behandlande
läkaren också i detta fall underrätta smittskyddsläkaren. Underrättelse i
sistnämnda situation avser främst de fall då ett omhändertagande enligt 37 §
bedöms nödvändigt.

Smittskyddsläkaren
skall underrättas skyndsamt också i ett par andra

situationer. Om patienten utan att den behandlande läkaren är införstådd

med det avbryter pågående behandling för sin samhällsfariiga sjukdom,

skall den behandlande läkaren underrätta smittskyddsläkaren om detta.

Den som efter eget godtycke lämnar ett sjukhus där han tagits in för vård,

skall naturiigtvis anses ha avbrutit pågående behandling. Skälet till under- 124

rättelse
i dessa fall är den risk för smittspridning som finns när patienten på Prop.
1988/89:5 eget bevåg väljer att avbryta pågående vård och behandling. Det är
uppenbart att underrättelse inte skall ske i det fall behandlingskontakterna
med läkaren bryts med anledning av att patienten har valt en annan behandlande
läkare. För att underrättelse skall underlåtas i sistnämnda fall krävs dock att
den läkare som övertagit behandlingsansvaret för patienten anmält detta enligt
19 §.

26 §
Om den behandlande läkaren i sitt arbete med smittspårning enligt

18 § finner att någon har anledning anta att han smittats av en samhällsfar

lig sjukdom och han inte utan dröjsmål låter sig undersökas av läkaren

själv eller av en annan läkare, skall den behandlande läkaren underrätta

smittskyddsläkaren om detta.

Bestämmelsen
har inte någon motsvarighet i utredarens förslag men motsvaras i huvudsak av
bestämmelser i 8 § smittskyddskungörelsen, vad gäller veneriska sjukdomar.

Enligt
13 § är var och en som har anledning anta att han har smittats av en
samhällsfarlig sjukdom skyldig att utan dröjsmål uppsöka läkare för att utröna
om han smittats eller ej. Om den behandlande läkaren i sitt arbete med att
spåra smitta finner att någon har anledning anta att han har smittats av en
samhällsfarlig sjukdom skall läkaren självklart meddela denne detta samt
uppmana honom att utan dröjsmål uppsöka läkare för undersökning eller erbjuda
sig att själv utföra undersökningen. 1 den allmänna motiveringen redogörs för
i vilka situationer en person har anledning anta att han smittats av en
samhällsfarlig sjukdom. Om den som misstänks vara smittad vägrar eller annars
underlåter att genomgå undersökning utan dröjsmål, skall den behandlande
läkaren underrätta smittskyddsläkaren om detta. Om den som misstänkts vara
smittad genomgått undersökning hos en annan läkare, skall han för den läkare
som uppmanat honom att låta undersöka sig visa att så har skett. Detta kan ske
t. ex. genom att han företer ett skriftligt bevis om undersökningen eller genom
att den läkare som svarat för undersökningen informerar den andre läkaren om
att undersökning har gjorts.

27 §
I en underrättelse enligt 25 eller 26 § skall den behandlande läkaren

ange den smittades eller misstänkt smittades namn, personnummer och

adress samt andra uppgifter som bedöms kunna vara av betydelse för

smittskyddsläkarens fortsatta åtgärder. En underrättelse enligt 26 § skall

alltid innehålla uppgift om de omständigheter på vilka den behandlande

läkaren grundar sin misstanke om smitta.

I
utredarens förslag finns inte någon bestämmelse av motsvarande innebörd. I 8
och 9 §§ gällande smittskyddskungörelse finns med avseende på veneriska
sjukdomar bestämmelser av likartad innebörd.

Underrättelser
enligt 25 och 26 §§ har ett annat syfte än de anmälningar som de behandlande
läkarna skall göra till smittskyddsläkaren vid konstaterade sjukdomsfall
enligt 20 och 22 §§. Till skillnad mot de sistnämnda anmälningarna är det
primära syftet med en underrättelse enligt 25 eller

125

26
§ att påkalla smittskyddsläkarens ingripande i ett enskilt fall. En under-
Prop. 1988/89:5 rättelse enligt 25 eller 26 § skall därför innehålla uppgift om
bl. a. namnet på den som avses med underrättelsen. Också personnummer, adress
och andra uppgifter som kan vara av betydelse för smittskyddsläkarens åtgärder
skall anges. Om den behandlande läkaren inte känner fill och inte heller kan
inhämta nämnda uppgifter, skall han i underrättelsen ange de kända
omständigheter och andra uppgifter som kan vara av betydelse för smittskyddsläkaren
när det gäller att fastställa idenfiteten på den som avses med underrättelsen.
Den behandlande läkaren får således inte underlåta att underrätta
smittskyddsläkaren av det skälet att han inte känner till identiteten på den
som misstänks vara smittad.

28
§ Efter att ha fått en underrättelse enligt 25 eller 26 § skall smittskyddsläkaren
vidta de åtgärder som behövs för att hindra vidare smittspridning respektive
för att få till stånd läkarundersökning av den som misstänks vara smittad.
Innan smittskyddsläkaren tillgriper en tvångsåtgärd bör han söka nå rättelse
på frivillig väg, om det kan ske utan risk för smittspridning.

Paragrafen
har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. I sakligt hänseende har
paragrafen en viss motsvarighet i 13 och 14 §§ gällande smittskyddslag vad
gäller veneriska sjukdomar.

Paragrafen
inleds med en erinran om att smittskyddsläkaren skall efter en anmälan enligt
25 § vidta de åtgärder som behövs för att hindra vidare smittspridning och
efter en anmälan enligt 26 § se till att den som misstänks vara smittad blir
undersökt av en läkare. Bestämmelser om de tvångsåtgärder som kan komma i fråga
finns i 36-39 §§.

I
paragrafens andra mening framhålls betydelsen av att frivilliga åtgärder i
första hand kommer till användning. Enligt gällande smittskyddslag skall ett
tvångsingripande av smittskyddsläkaren vid de veneriska sjukdomarna föregås av
en anmaning till den berörde. Bestämmelserna om att ett tvångsingripande alltid
skall ha föregåtts av en formell anmaning har inte fått någon motsvarighet i
den nya smittskyddslagen. Detta innebär dock inte att smittskyddsläkarens
ingripanden i dessa fall skall ske utan att den berörde getts tillfälle till
frivillig rättelse. Också i fortsättningen bör ingripanden av
smittskyddsläkaren föregås av en anmaning, såvitt detta kan ske utan risk för
smittspridning. I brådskande fall eller i fall då det finns skäl anta att en
anmaning inte skulle följas, bör åtgärden dock vidtas utan föregående anmaning.

Särskilda
underrättelser vid infektion av HIV

29
§ Beträffande den som för smitta av infektion av HIV är följande personer och
myndigheter skyldiga att på begäran av smittskyddsläkaren lämna honom de
uppgifter som han behöver för att kunna fullgöra sina åligganden enligt denna
lag:

1.
myndigheter som genom sin
verksamhet får kännedom om uppgifter av betydelse för smittskyddet och

2.
personal inom enskild hälso-
och sjukvård som i sin yrkesutövning

står
under tillsyn av socialstyrelsen. 126

30 § Om
smittskyddsläkaren har fått en underrättelse från en behandlan- Prop.
1988/89:5

de läkare om att en patient som för smitta av infekfion av HIV inte har följt

eller
misstänks inte ha följt meddelade förhållningsregler, skall smittskyddsläkaren
underrätta berörd socialnämnd, polismyndighet och skyddskonsulent. Därvid skall
han lämna uppgift om vem förhållningsreglerna gäller och innebörden av dessa.
Underrättelse behöver inte lämnas om smittskyddsläkaren bedömer att en sådan
inte behövs för att fillse att förhållningsreglerna följs.

31 §
Uppmärksammar socialnämnden, polismyndigheten eller skydds

konsulenten, efter att ha fått underrättelse enligt 30 §, i sin verksamhet

förhållanden som tyder på att förhållningsreglerna inte följs, skall detta

anmälas till den smittskyddsläkare som har lämnat underrättelsen. Om

denne har överlämnat ärendet till en smittskyddsläkare i en annan lands

tingskommun, skall anmälan i stället göras till den smittskyddsläkaren.

När
smittskyddsläkaren anser att socialnämndens, polismyndighetens eller
skyddskonsulentens medverkan inte längre behövs, skall han meddela myndigheten
detta.

Bestämmelserna
i 29-31 §§ har överförts i sak väsentligen oförändrade från gällande
smittskyddslagsstiftning. Paragraferna har inte någon motsvarighet i
utredarens förslag. En redaktionell anpassning av bestämmelserna har dock
gjorts. I gällande smittskyddslag motsvaras 29 § av 18 §, 30 § av 28 § första
stycket och tredje stycket första meningen och 31 § av 28 § andra stycket och
tredje stycket andra meningen.

Beträffande
motiven till bestämmelserna i paragraferna hänvisas till prop. 1986/87:2, SoU
9. ,

32 §
Om någon som för smitta av infektion av HIV tas in på en kriminal

vårdsanstalt eller med tvång på en annan vårdinrättning, skall den läkare

som där ansvarar för hälso- och sjukvården underrättas av den behandlan

de läkaren om smittan och om de förhållningsregler som gäller för den

intagne.

Kan
den intagne inte tas om hand på ett sådant sätt på anstalten eller inrättningen
att smittspridning kan förhindras, skall den där ansvarige läkaren underrätta
den behandlande läkaren om detta.

Paragrafen
har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande
smittskyddslag.

Första
stycket. Enligt 16 § andra stycket skall den behandlande läkaren så långt det
är möjligt se till att patienten följer meddelade förhållningsregler. Läkarens
möjligheter att göra detta är begränsade. Om patienten tas in på en
kriminalvårdsanstalt eller tvångsvis på en annan vårdinrättning blir den
behandlande läkarens uppgift i detta avseende än svårare. För att minska risken
för smittspridning vid sådana tvångsomhändertaganden finns i detta stycke en
bestämmelse om att den läkare som vid vårdinrättningen ansvarar för hälso- och
sjukvärden skall underrättas om smittan och om de förhållningsregler som gäller
för den intagne. Underrättelsen skall lämnas av den behandlande läkaren.

Med
annan vårdinrättning avses LVM-hem, insfifutioner som lämnar vård enligt lagen
(1980:621) med särskilda bestämmelser om vård av unga och vårdinrättningar för
psykiatrisk tvångsvård. Också vårdhem och spe-

127

cialsjukhus för psykiskt
utvecklingsstörda omfattas under ett övergångs- Prop. 1988/89:5 skede.

Den
behandlande läkaren kan på olika sätt få kännedom om att patienten
tvångsintagits. Vid HIV-smitta är det nödvändigt att den behandlande läkaren
och patienten har relativt täta kontakter. Om patienten blir tvångsintagen på
någon vårdinrättning torde detta oftast föranleda honom att informera den
behandlande läkaren. Om så inte sker, skall den behandlande läkaren anmäla
till smittskyddsläkaren att patienten avbrufit pågående behandling (25 §).
Vidare kan den vårdansvarige läkaren på vårdinrättningen vända sig till den
behandlande läkaren för att få uppgifterna. Vid en kriminalvårdsanstalt skall
den vårdansvarige läkaren i sin tur underrätta styresmannen om att en intagen
för smitta, om det behövs med hänsyn till fara för att smittan skall spridas
(37 § lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt).

Andra
stycket. Under den intagnes vistelse på anstalten eller inrättningen skall den
där vårdansvarige läkaren vara uppmärksam på risken för smittspridning. Om det
visar sig att den intagne inte kan tas om hand på ett sådant sätt att
smittspridning kan förhindras, skall den vårdansvarige läkaren underrätta den
behandlande läkaren om detta.

Sedan
den behandlande läkaren har fått en sådan underrättelse från den vårdansvarige
läkaren, skall han vidta lämpliga åtgärder. Eftersom bestämmelserna i
paragrafen gäller endast vid infektion av HIV torde risken för smittspridning
regelmässigt vara föranledd av att den intagne inte har följt meddelade
förhållningsregler. Detta innebär att den behandlande läkaren skall anmäla
saken fill smittskyddsläkaren enligt 25 §. Det blir därefter en uppgift för
smittskyddsläkaren att avgöra vilka åtgärder han bör vidta med anledning av
smittspridningen. Ytterst kan tvångsisolering på sjukhus komma i fråga.

Tvångsåtgärder
m.m.

Förelägganden
m. m.

33
§ Miljö- och hälsoskyddsnämnden får meddela de förelägganden och förbud som
behövs i enskilda fall för att hindra spridning av en samhällsfarlig sjukdom.

Ett
föreläggande eller förbud får förenas med vite.

Om
någon inte följer ett föreläggande eller förbud, får miljö- och hälsoskyddsnämnden
förordna om rättelse på hans bekostnad. Ett sådant beslut får också meddelas
utan föregående föreläggande eller förbud, om nämnden med hänsyn till risken
för smittspridning finner att rättelse bör ske utan dröjsmål.

Paragrafen
har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. 1 gällande smittskyddslag har
paragrafen en viss motsvarighet i 9 §. Bestämmelserna i paragrafen har
utformats med förebild i nyare lagstiftning inom näraliggande områden, t. ex.
18 § hälsoskyddslagen (1982:1080), 14 § lagen (1985:295) om foder och 16 §
lagen (1985:426) om kemiska produkter.

Enligt
9 § i förslaget skall miljö- och hälsoskyddsnämnden vid smitt- 128

spridning
eller misstänkt smittspridning vidta åtgärder mot djur och vissa Prop.
1988/89:5 smittkällor i den fysiska miljön. Nämndens ingripanden kan avse
verksamheter, anläggningar och objekt av varierande slag, såsom restauranger,
varuhus, mejerier, vattenverk, avloppsanläggningar, djuraffärer och enskilda
hem. För att klargöra nämndens befogenheter vid smittskyddsingripanden finns i
detta stycke bestämmelser om att nämnden får meddela de förelägganden och
förbud som i det enskilda fallet behövs för att hindra smittspridning. Ett
föreläggande kan avse skyldighet att vidta smittrening,-ändra eller komplettera
en konstruktion som innebär risk för smittspridning eller att ändra
användningssättet för en viss anläggning. Ett förbud kan avse försäljning av
smittförande levande fåglar eller kräldjur, användning av en avloppsanläggning
eller tillverkning av livsmedel i en förorenad produktionsanläggning.

Det
får betraktas som en självklarhet att miljö- och hälsoskyddsnämn

dens rätt att meddela förelägganden och förbud är begränsad till nämndens

allmänna kompetensområde enligt 9 §. .

Närmare
bestämmelser om viten finns i lagen (1985:206) om viten.

Det
får anses vara vedertaget och ligger för övrigt i sakens natur att miljö- och
hälsoskyddsnämnden när den ingriper till skydd mot smittspridning inte
tillgriper mer omfattande tvångsåtgärder än som behövs i det enskilda fallet.
Detta innebär att ingripanden i de flesta fall kommer att ske genom
förelägganden eller förbud. Det kan dock bli aktuellt att förordna om rättelse
på den enskildes bekostnad, om han underiåter att följa ett föreläggande eller
förbud. I vissa fall kan det bli nödvändigt med ett sådant förordnande utan
föregående föreläggande eller förbud. Ett beslut om rättelseåtgärd på den
enskildes bekostnad utan föregående föreläggande bör dock tillgripas endast om
det föreligger särskild anledning att anta att den enskilde inte kommer att
följa ett föreläggande eller förbud eller att det med hänsyn till risken för
smittspridning fordras att åtgärden vidtas utan dröjsmål. Bestämmelsen i tredje
stycket har utformats med dessa utgångspunkter.

34
§ Miljö- och hälsoskyddsnämnden får låta förstöra husgeråd, möbler och andra
liknande föremål samt låta avliva sällskapsdjur, om det är nödvändigt för att
hindra spridning av smitta. Nämnden skall betala skälig ersättning till den som
har drabbats av ett beslut om förstöring.

Paragrafen
har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. Paragrafen motsvaras i
huvudsak av bestämmelser i 10 § andra stycket gällande smittskyddslag.
Ingripanden mot djur företas med stöd av bestämmelserna i 9 § första stycket
gällande smittskyddslag.

Rätten
för miljö- och hälsoskyddsnämnden att låta förstöra vissa föremål som kan
sprida smitta bibehålls i den nya smittskyddslagen. Liksom i gällande
smittskyddslag begränsas bestämmelsen till föremål av personlig natur, såsom
kläder, möbler, sängkläder och mattor. Begränsningen i detta avseende har i
paragrafen uttryckts på ett något annorlunda sätt än i gällande smittskyddslag.
Någon saklig förändring är dock inte avsedd. I de fall nämnden låter förstöra
föremål skall den betala en skälig ersättning till

129

9 Riksdagen 1988/89. 1 saml. Nr 5

den som drabbas av
åtgärden. Om denne inte är nöjd med nämndens Prop. 1988/89:5 beslut, kan
han överklaga det fill länsrätten.

Någon
uttrycklig bestämmelse om rätt för miljö- och hälsoskyddsnämnden att låta
avliva sällskapsdjur finns inte i gällande smittskyddslag. Den allmänt hållna
bestämmelsen i 9 § första stycket om skyldigheten att bl. a. vidta de åtgärder
som fordras för att hindra att en allmänfarlig sjukdom utbreds har ansetts
inrymma en sådan rätt. Med stöd av bestämmelsen har ingripanden skett mot t.
ex, akvariefiskar och fåglar i zoologiska affärer.

För
att undanröja tveksamhet om bestämmelsernas innebörd i detta avseende har i
paragrafen tagits in en uttrycklig bestämmelse om att miljö-och
hälsoskyddsnämnden har rätt att låta avliva sällskapsdjur, om det är nödvändigt
för att hindra spridning av smitta. Denna möjlighet torde komma att användas
endast i sällsynta fall, eftersom smittspridning från sådana djur i de flesta
fall kan hindras genom andra åtgärder. Frågan om vem som skall svara för
kostnaderna i anledning av att djur avlivas kommer att tas upp i ett senare
sammanhang. Ersättning vid ingripanden mot djur enligt gällande bestämmelser
utbetalas enligt kungörelsen (1956:296) om ersättning av statsmedel i vissa
fall vid ingripanden i hälsovårdens intresse.

35 §
För att kunna fullgöra sina uppgifter enligt denna lag har miljö- och

hälsoskyddsnämnden rätt till tillträde till områden, lokaler och andra ut

rymmen varifrån smitta kan spridas och får där göra undersökningar och ta

prov. För uttaget prov betalas inte ersättning.

Paragrafen
har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande
smittskyddslag.

I
gällande smittskyddslag finns inte någon bestämmelse som uttryckligen anger
att miljö- och hälsoskyddsnämnden har rätt att få tillträde till de platser och
lokaler varifrån smitta av en samhällsfarlig sjukdom kan spridas och där
nämnden kan behöva vidta ätgärder för att förhindra vidare smittspridning. Att
nämnden har en sådan rätt är en förutsättning för att den skall kunna bedriva
arbetet med smittskydd effektivt. Enligt regeringsformen krävs att en sådan
rätt för miljö- och hälsoskyddsnämnden ges i lag. Bestämmelserna i paragrafen
har utformats med förebild i 17 § första stycket lagen (1985:426) om kemiska
produkter. Med hänsyn fill bl, a. det sätt på vilket samhällsfariiga sjukdomar
sprids och var de kan förekomma, har det inte ansetts möjligt att göra undantag
för bostäder när det gäller nämndens rätt till tillträde. Ätt särskild hänsyn
och återhållsamhet måste iakttas vid tillträde till bostäder är uppenbart.

Tvångsundersökning

36 §
Om någon som har anledning anta att han har smittats av en sam

hällsfarlig sjukdom inte utan dröjsmål söker läkare för undersökning, får

smittskyddsläkaren besluta att han skall undersökas av en läkare som

smittskyddsläkaren bestämmer. Vid undersökningen får inte förekomma

ingrepp som kan förorsaka annat än obetydligt men.

Läkaren
skall underrätta smittskyddsläkaren om resultatet av undersökningen.

Paragrafen
motsvarar i huvudsak 11 § utredarens förslag. I gällande

smittskyddslag finns likartade bestämmelser i 6, 13 och 15 §§. 130

Första stycket.
Smittskyddslagen bygger bl.a. på principen att var och Prop. 1988/89:5 en
som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är
skyldig att utan dröjsmål söka läkare för undersökning (13 §). I den allmänna
motiveringen behandlas frågan i vilka situationer den enskilde har anledning
anta att han smittats av en sådan sjukdom (avsnitt 2.8).

Smittskyddsläkaren
kan på olika sätt få vetskap om att någon som är skyldig att uppsöka läkare för
undersökning underlåter att göra detta. Så t. ex. skall den behandlande läkare
som i sin smittspårning träffar på en sådan person underrätta
smittskyddsläkaren om detta (26 §).

Om
det har kommit till smittskyddsläkarens kännedom att någon som kan misstänkas
vara smittad inte låtit läkarundersöka sig, skall smittskyddsläkaren se till
att denne blir undersökt av en läkare som smittskyddsläkaren bestämmer. Om det
är nödvändigt kan smittskyddsläkaren begära biträde av polis för att kunna genomföra
undersökningen.

Beslut
om tvångsundersökning enligt denna paragraf bör självklart tillgripas endast
då den enskilde inte frivilligt låtit sig läkarundersökas. Han bör således ha
beretts tillfälle att själv uppsöka läkare innan smittskyddsläkaren fattar
beslut om tvångsundersökning.

Vidare
föreskrivs i detta stycke att ingrepp som kan förorsaka annat än obetydligt men
inte får förekomma vid undersökningen.

Andra
stycket. I princip gäller sekretess i förhållandet mellan smittskyddsläkaren
och den läkare som har utfört en undersökning som avses i första stycket. I
detta stycke har tagits in en bestämmelse om uppgiftsskyldighet som bryter
sekretessen.

Tillfälligt
omhändertagande

37
§ Om det av särskilda skäl behövs föratt förhindra befarad smittspridning, får
smittskyddsläkaren besluta att den som har anledning anta att han har smittats
av sjukdom som avses i l.l och 1.2 bilagan till denna lag skall tillfälligt tas
om hand pä sjukhus. Omhändertagandet skall bestå till dess det klarlagts
huruvida denne har smittats, dock högst sju dagar, den dag då omhändertagandet
verkställdes medräknad.

Den
omhändertagne får hindras att lämna sjukhusets område eller den del av
sjukhuset där han skall vistas.

Bestämmelserna
har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. Enligt gällande
smittskyddslag kan distriktsläkare, stadsläkare eller motsvarande läkare
besluta att den som av läkare misstänks lida av eller föra smitta av en
allmänfarlig sjukdom skall tas in för vård på sjukhus, om han med hänsyn till
faran för smittans spridning inte kan behandlas i öppen vård (7§).

Första
stycket. Möjligheten att tvångsvis inta någon på sjukhus vid

misstänkt smitta har starkt begränsats i den nya smittskyddslagen. Med få

undantag kan smittspridning vid de samhällsfariiga sjukdomarna hindras

pä annat sätt än genom intagning på sjukhus. Läkemedelsbehandling och

meddelande av förhållningsregler är i de flesta fall tillräckliga åtgärder för

att förhindra smittans vidare spridning. Om intagning för vård på sjukhus

blir nödvändig, förutsätts detta ske frivilligt. Om någon som för smitta av 131

en samhällsfariig sjukdom
inte vill frivilligt medverka till de åtgärder som Prop. 1988/89:5 behövs
för att hindra smittspridning och om smittspridning inte kan hindras på annat
sätt, kan dock tvångsisolering på sjukhus komma i fråga.

Som
redovisats i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.13) kan det förekomma att
risken för smittspridning i ett enskilt fall bedöms så stor att det finns ett
behov av att kunna omhänderta den som misstänks vara smittad på sjukhus under
den tid det tar för att klarlägga huruvida smitta föreligger, om det av
särskilda skäl behövs för att förhindra befarad smittspridning. Så snart det
klarlagts om den omhändertagne har smittats eller ej skall omhändertagandebeslutet
hävas. I flertalet fall kan detta avgöras redan inom två till fyra dagar. Under
helger kan det ta ytterligare någon dag. I paragrafen föreskrivs därför att
omhändertagandet..aldrig får bestå under längre tid än sju dagar. Tiden räknas
från och med den dag den misstänkt smittade togs in på sjukhuset.

Om
det visar sig att den som har omhändertagits är smittförare av en
samhällsfarlig sjukdom skall han erbjudas behandling för sjukdomen och meddelas
adekvata förhållningsregler. Om han inte kan behandlas i öppen vård, skall han
beredas möjlighet till intagning i sluten vård. För det fall han inte vill
medverka fill frivilliga åtgärder för att begränsa smittans spridning kan
tvångsisolering komma i fråga.

Andra
stycket. I detta stycke finns en bestämmelse som klargör rätten att genom
inlåsning eller på annat sätt hindra den omhändertagne att lämna sjukhusets
område eller den del av sjukhuset där han skall vistas.

Beslut
om tvångsisolering

38
§ Länsrätten skall, på ansökan av smittskyddsläkaren; besluta om tvångsisolering
av den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom, om den smittade inte
frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning.
Ett sådant beslut skall också fattas om det finns grundad anledning anta att
den smittade inte följer meddelade förhållningsregler och underlåtenheten
innebär en uppenbar risk för smittspridning.

Tvångsisolering
skall ske på sjukhus som drivs av en landstingskommun.

Paragrafen
har en viss motsvarighet i 12 § utredarens förslag. I gällande smittskyddslag
finns bestämmelser om tvångsintagning på sjukhus i 7 § beträffande
allmänfarliga sjukdomar och i 14 § beträffande veneriska sjukdomar.

Förutsättningarna
för tvångsisolering på sjukhus har utföriigt behandlats i den allmänna
motiveringen (avsnitt 2.13). Utöver vad som sägs där kan följande anmärkas
beträffande bestämmelserna i förevarande paragraf.

Första
stycket. Tvångsisolering är en åtgärd som skall tillgripas som en

sista utväg för att hindra smittspridning. Beträffande den som frivilligt

medverkar till de åtgärder som behövs för.att hindra smittspridning kan

tvångsisolering aldrig komma i fråga. Det bör här framhållas, att med

undantag för infektion av HIV kan den som smittats av en samhällsfarlig

sjukdom regelmässigt behandlas till smittfrihet eller bli smittfri genom att

smittsamheten är övergående. 132

Vid
flertalet samhällsfariiga sjukdomar kan smittspridning förhindras Prop.
1988/89:5 genom att den smittade följer meddelade förhållningsregler och låter
sig behandlas till smittfrihet i de fall ändamålsenliga läkemedel finns att
tillgå. Endast vid ett fåtal sjukdomar är det nödvändigt med intagning på
sjukhus för vård och behandling. Längre sjukhusvistelser torde endast undantagsvis
bli aktuella. Längden på vistelsen torde i dessa fall vara mer beroende på den
smittades hälsotillstånd än på risken för smittspridning. Självklart är det
också så, att de smittade nästan alltid är angelägna att bli botade från sina
sjukdomar. Erfarenheten visar att det är ytterst sällan förekommande att någon
smittad vägrar att låta sig bli behandlad till smittfrihet.

Som
framgår av bestämmelsen i första meningen kan tvångsisolering bli aktuell
endast beträffande den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom och som
samtidigt vägrar eller annars underlåter att frivilligt medverka till de
åtgärder som behövs för att hindra smittspridning.

1
vissa situationer kan smittspridning hindras oavsett den smittades egen
inställning till att frivilligt medverka till behövliga åtgärder. Om han t. ex.
tagits in i kriminalvårdsanstalt eller omhändertagits på en vårdinrättning för
psykiatrisk tvångsvärd kan vistelsen där vara tillräcklig för att förhindra
smittspridning.

Om
den smittade frivilligt låter sig behandlas till smittfrihet eller låter sig
tas in på sjukhus för vård eller isolering kan detta självklart enkelt konstateras.
Däremot kan det vara betydligt svårare att lika entydigt kunna avgöra om den
smittade följer meddelade förhållningsregler. Med hänsyn härtill bör ett beslut
om tvångsisolering kunna fattas också när det finns grundad anledning anta att
den smittade inte följer meddelade förhållningsregler och underlåtenheten
innebär en uppenbar risk för smittspridning.

Andra
stycket. Tvångsisolering skall ske på sjukhus som avses i hälso-och
sjukvårdslagen och som drivs av en landstingskommun. Något krav på att
sjukhuset skall vara av en viss storlek eller att tvångsisoleringen skall ske
vid en viss klinik eller motsvarande ställs inte upp. Om tvångsisoleringen
sker på ett mindre sjukhus, t. ex. ett för ändamålet särskilt inrättat sjukhus,
skall detta vara utrustat på ett sådant sätt och ha den personal som behövs för
att kravet på ett gott medicinskt och psykosocialt omhändertagande skall vara
uppfyllt.

Det
finns inte något hinder mot att tvångsisoleringen sker utanför det egna
landstingsområdet.

Under
tvångsisoleringen ansvarar överläkaren på berörd enhet för den . smittade. Om
den tvångsisolerade önskar det, kan överläkaren eller annan läkare vid
sjukhuset överta rollen som behandlande läkare.

39
§ Om länsrättens beslut om tvångsisolering inte kan avvaktas utan fara, skall
smittskyddsläkaren meddela ett sådant beslut som avses i 38 § första stycket.
Smittskyddsläkarens beslut skall omedelbart underställas länsrättens prövning.

Paragrafen,
som inte har någon motsvarighet i utredarens förslag, har förts över från
gällande smittskyddslag (14 § andra stycket).

133

Tvångsisoleringens
varaktighet Prop. 1988/89:5

40
§ Tvångsisolering får pågå
under högst tre månader från den dag den smittade på grund av beslutet om
isolering togs in på sjukhus.

41
§ Efter ansökan av
smittskyddsläkaren får länsrätten besluta att tvångsisoleringen skall fortsätta
utöver den längsta tiden enligt 40 §. Ett sådant beslut får avse högst sex
månader åt gången.

En
ansökan om fortsatt tvångsisolering skall ha kommit in till länsrätten innan
tiden för gällande beslut om tvångsisolering har löpt ut. Tvångsisoleringen
skall fortgå i avvaktan på att länsrätten beslutar med anledning av ansökan.

Bestämmelserna
i 40 och 41 §§ har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i
gällande rätt.

Tvångsisolering,
som är en yttersta åtgärd för att förhindra smittspridning, får inte pågå
längre än nödvändigt. Enligt 51 § skall smittskyddsläkaren omedelbart besluta
att tvångsisoleringen skall upphöra när det inte längre finns skäl för
åtgärden. När beslutet om tvångsisolering fattas är det emellertid inte möjligt
att avgöra under hur lång tid tvångsisoleringen kan behöva pågå.

Ett
beslut om tvångsisolering enligt gällande smittskyddslag innebär i princip att
den smittade skall vara omhändertagen tills vidare och att den läkare som
ansvarar för denne skall häva beslutet när det inte längre finns grundad
anledning befara att den tvångsisolerade skall sprida smitta. Om den
tvångsisolerade begär hos den ansvarige läkaren att få beslutet hävt och denne
vägrar att bifalla begäran, kan den tvångsisolerade överklaga beslutet hos
länsrätten.

Gällande
bestämmelser om tvångsisoleringens längd och upphörande har ansetts inte vara
fullt tillfredsställande, bl.a. med hänsyn till den tvångsisolerades
rättssäkerhet. I dessa paragrafer har därför tagits in bestämmelser om att ett
beslut om tvångsisolering skall vara tidsbegränsat men att tiden för
tvångsisolering skall kunna förlängas efter särskilda beslut av länsrätten.

I
40 § föreskrivs att tvångsisolering får pågå under högst tre månader från den
dag den smittade på grund av beslutet om tvångsisolering togs in på sjukhus. I
det fall smittskyddsläkaren har fattat ett beslut om omedelbar tvångsisolering
räknas tiden från dagen då nämnda beslut verkställdes.

Ett
förstagångsbeslut om tvångsisolering skall inte innefatta någon formlig
prövning av åtgärdens varaktighet. I detta hänseende blir således lagregeln om
maximalt tre månaders isoleringstid bestämmande.

Om
smittskyddsläkaren inte har beslutat att tvångsisoleringen skall upphöra innan
tremånaderstiden har gått till ända och om han anser att det finns ett behov av
fortsatt tvångsisolering efter denna tid, får han hos länsrätten ansöka om
förlängning av tiden för tvångsisolering. Detta framgår av bestämmelsen i 41 §
första stycket. Ett beslut om förlängning förutsätter givetvis att grunderna
för isoleringen kvarstår. Beslutet får gälla högst sex månader, vilket är en
maximitid. Hur lång tid tvångsisoleringen skall förlängas får avgöras av
länsrätten med beaktande av omständigheterna i det enskilda fallet. I princip
finns det inte någon begränsning

134

av hur många gånger
länsrätten kan föriänga tiden för tvångsisolering. Om Prop. 1988/89:5 fall
skulle uppkomma där tvångsisoleringen pågår under en längre tid, måste
övervägas vilka ytterligare psykosociala åtgärder som kan vidtas för att göra
det möjligt att häva beslutet om tvångsisolering.

Enligt
41 § andra stycket skall smittskyddsläkarens ansökan ha kommit in till länsrätten
innan den bestämda tiden för tvångsisoleringen har gått till ända. Om
länsrätten inte har beslutat i anledning av ansökan när fiden för gällande
beslut om tvångsisolering löper ut, fortgår dock tvångsisoleringen till dess
länsrätten beslutar i frågan. Av 51 § följer att smittskyddsläkaren kan besluta
att tvångsisoleringen skall upphöra innan länsrätten fattar sitt beslut.
Länsrätten kan besluta om inhibition med stöd av 57 § andra stycket.

Om
en ansökan om fortsatt tvångsisolering inte har kommit in till länsrätten
innan tiden för gällande beslut om tvångsisolering har löpt ut, upphör
självklart beslutet om tvångsisolering automatiskt att gälla.

Omhändertagandet
under tvångsisoleringen

42
§ Den som är tvångsisolerad skall tas väl om hand. Han skall få det stöd och
den hjälp som behövs och motiveras att ändra sin inställning och livsföring så,
att tvångsisoleringen kan upphöra.

Paragrafen
har inte någon motsvarighet i utredarens förslag eller i gällande
smittskyddslag.

Bestämmelserna
i paragrafen har utförligt kommenterats i den allmänna motiveringen (2.13).

Särskilda
befogenheter vid tvångsisoleringen

Under
denna mbrik finns bestämmelser som reglerar befogenheterna för personalen vid
tvångsisolering på sjukhus. Syftet med bestämmelserna är att upprätthålla
ordningen på sjukhuset och att göra det psykosociala omhändertagandet så
effektivt som möjligt. Bortsett från 43 § har bestämmelserna inte någon
motsvarighet i gällande smittskyddslag. Utredaren har inte lämnat något förslag
i dessa delar. Likartade bestämmelser finns dock bl.a. i lagen (1980:621) med
särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen (1981:1243) om vård av
missbrukare i vissa fall (LVM). Regeringen har nyligen föreslagit riksdagen en
ny LVM (prop. 1987/88:147).

43
§ Den som är tvångsisolerad får hindras att lämna sjukhusets område eller den
del av sjukhuset där han skall vistas.

Paragrafen
har inte någon motsvarighet i utredarens förslag. I 8 § öch 16 § första stycket
gällande smittskyddslag finns likartade bestämmelser.

En
fömtsättning för att tvångsisolering på sjukhus skall komma ifråga är

att smittspridning inte kan hindras genom frivilliga åtgärder. Det är därför

nödvändigt att den som är tvångsisolerad kan hållas kvar på sjukhuset för 135

att förhindra
smittspridning. Bestämmelsen gäller självklart endast den Prop. 1988/89:5
som är tvångsisolerad. Den sorn frivilligt låtit sig tas in på sjukhus kan inte
kvarhållas mot sin vilja.

Landstingskommunen
svarar för att tvångsisoleringen blir effektiv från smittskyddssynpunkt. Om den
smittade skall vistas på ett särskilt mm eller en viss avdelning eller om han
även får vistas inom andra delar av sjukhusets område, t. ex. i en tillhörande
park, får avgöras med hänsyn till förhållandena i det enskilda fallet. Härvid
måste hänsyn tas även till den tvångsisolerades personliga förhållanden, t. ex.
i vilken utsträckning han är beredd att underkasta sig de restriktioner
som-tvångsisoleringen innebär. Den smittade får hindras att lämna det område
eller den del av sjukhuset där han skall vistas.

överläkaren
vid den enhet där den smittade är omhändertagen ansvarar för den smittade under
tvångsisoleringen. Han skall bl. a. se till att förhållandena är så ordnade,
att den tvångsisolerade inte kan avvika. Dörrarna till det rum eller den avdelning
eller motsvarande där den smittade skall vistas får hållas låsta.

Biträde
av polismyndighet får begäras för att återföra den som avvikit från sjukhuset
(63 § 3).

44 §
Den som är tvångsisolerad får inte inneha