Prop. 1988/89:94

Regeringens skrivelse 1988/89:94

om försöksverksamheten inom hälso- och sjukvården med
utdelning av sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare

Skr. 1988/89:94

Regeringen
bereder riksdagen tillfälle att ta del av vad som har tagits upp i bifogade
utdrag ur regeringsprotokollet den 16 februari 1989.

På
regeringens vägnar Kjell-Olof Feldt

Sven
Hulterström

Skrivelsens huvudsakliga innehåll

1
enlighet med riksdagens önskemål lämnas i skrivelsen en redogörelse för den
pågående verksamheten inom hälso- och sjukvården med utdelning av rena sprutor
och kanyler lill narkotikamissbrukare med det uppgivna syftet att minska
spridningen av infektion av HIV. Bakgrunden till och förutsättningarna för
verksamheten beskrivs. Socialstyrelsens utvärdering av del s. k. Lundaprojektet
redovisas. Med anledning av ett förslag från socialstyrelsen om fortsatt
utdelning av sprutor och kanyler i form av en kontrollerad och begränsad
försöksverksamhet redogör regeringen för sin syn på vilka villkor som bör gälla
för en sådan verksamhet.

1 Riksdagen 1988/89. 1 saml. Nr 94

Socialdepartementet Skr. 1988/89:94

utdrag
ur protokoll vid regeringssammanträde den 16 februari 1989

Närvarande;
statsrådet Feldt, ordförande, och statsråden S. Andersson, Göransson, Gradin, R.
Carlsson, Hellström, Hulterström, Lindqvist, G.Andersson, Lönnqvist, Nordberg,
Engström, Freivalds, Wallström, Lööw, Persson

Föredragande:
statsrådet Hulterström

Skrivelse om försöksverksamheten inom hälso- och sjukvården
med utdelning av sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare

1 Den svenska narkotikapolitiken

Målet
för samhällets insatser mot narkotikamissbruket är atl skapa ell narkolikafrill
samhälle. Detta mål, som har slagits fast av riksdagen, har en stark förankring
i bl.a. de politiska partierna och folkrörelserna. 1 regeringens proposition
1984/85:19 om en samordnad och intensifierad narkolikapoHlik anges den svenska narkolikapolilikens
inriktning: Nyrekryteringen av missbrukare skall stoppas, etablerade
missbrukare skall få vård och den illegala narkotikahandeln skall bekämpas på
alla nivåer.

Spridningen
av infektion av HIV (humant immunbristvirus) bland intravenösa
narkotikamissbrukare har ytterligare understrukit vikten av att med kraft
bekämpa narkotikamissbruket. De intravenösa missbrukarna är en från smillskyddssynpunkt
strategisk grupp, eftersom det finns en riskför spridning av HIV-smilla från
denna grupp till människor utanför de s.k. riskutsalta grupperna.

1
regeringens proposition 1985/86:171 om särskilda medel för bekämpningen av
AIDS fastslogs bl.a. att målet måste vara att nå alla intravenösa missbrukare
med provtagning, avgiflning och behandling och alt vård lill alla injektionsmissbrukare
är den effektivaste smillskyddsålgärden.

I
sistnämnda proposition föreslog regeringen all ett särskilt ålgärdspro-gram
skulle genomföras för alt bekämpa HIV/aids. Genom riksdagens beslut (1985/86 SoU25,
rskr. 324) anvisades 150 milj. kr. för att finansiera programmet under två
budgetår. Ungefär hälften av medlen användes för insatser inom narkomanvården.
I propositionen 1987/88:79 om åtgärder mol AIDS föreslogs fortsatta insatser
för alt utveckla narkomanvården. Av de 110 milj. kr. som anvisats för
innevarande budgetår (1987/88 SoUlO, rskr. 165) används omkring 50 milj. kr.
för utvecklingsinsatser inom nar-komanvården. Storstadsregionerna har genom det
extra bidraget till landstingskommuner och kommuner fått stöd försitt smittskyddsarbete.
En stor del av dessa resurser används för insatser inom narkomanvården. Utöver
de

statliga medlen har
kommuner och landstingskommuner själva satsat stora Skr. 1988/89:94 resurser
inom området.

Arbetet
har hittills i första hand inriktats på all utveckla specialiserade enheter
inom såväl den öppna vården som institutionsvården. Vidare inriktas insatserna
på att förbättra samarbetet mellan socialtjänst och kriminalvård. På detta sätt
kan fter lunga missbrukare nås för långsikliga vårdinsatser samtidigt som
samhällets resurser kan utnyttjas effektivare. Arbetet inriktas också på alt
stödja frivilliga organisationer inom vårdområdet för att skapa alternativ
inom missbrukarvården. Särskilda initiativ las för alt stödja huvudmännen för
verksamheten med fortbildning och handledning av personal samt med utvärdering
och dokumentation.

Insatserna
inom narkomanvården har bl.a. inneburit följande;

— Ett
sextiotal nya öppenvårdsenheter för vuxna narkotikamissbrukare har kommit
igång.

— Ett
drygt tjugotal regionala projekt har initierats. Projekten innebär all de
mindre kommunerna i olika regioner får hjälp med alt utveckla sina insatser
inom narkomanvården.

— Inemot
ell par hundra platser på behandlingshem har inrättats.

— Ett
drygt hundratal nya familjevårdsenheter har inrättats.

— Ett
hundratal samordningsprojekt mellan socialtjänst och kriminalvård har
initierats.

— Insatserna
för prostituerade missbrukare har utvecklats.

— Stödet
till frivilliga organisationer verksamma inom vårdområdet har ökat.

Min
företrädare har i årets budgetproposition föreslagit att en medelsram om 110
milj. kr. ställs till regeringens förfogande för genomförande av ell samlat
handlingsprogram för den fortsatta kampen mot HIV/aids (prop. 1988/89:100, bil.
7). En del av dessa resurser bör användas för en fortsatt utveckling av en
offensiv narkomanvård. De statliga insatserna bör nu i ökande utsträckning
inriktas på att konsolidera den verksamhet som kommit igång, genom bl.a.
utbildnings- och dokumentalionsinsalser. Ett fortsatt stöd bör vidare utgå för
all utveckla institutionsvården för de grupper som i dag har särskilda
svårigheter att få värd, l.ex. missbrukare med grava psykiska störningar. Vidare
bör fortsatta initiativ tas för atl förbättra samverkan mellan narkomanvård,
kriminalvård och psykiatri. En betydande del av insatserna bör användas lill
att stödja huvudmännens arbete med att utveckla olika vårdformer för HIV-posiliva
och aids-sjuka missbrukare.

En
rad speciella problem kommer att uppstå i takt med alt allt fter missbrukare
får aids. Missbrukarvården måste utveckla nya metoder för att tillsammans med hälso-
och sjukvården ge stöd ål dessa missbrukare.

1
årets budgetproposition har också föreslagils att ett fortsatt statligt stöd skall
utgå för all utveckla tvångsvården för narkotikamissbrukare. För nästa år
föreslås att 35 milj. kr. avsätts för platser avsedda för tvångsvård av
narkotikamissbrukare vid s. k. LVM-hem med särskilt noggrann tillsyn.

2
Narkotikamissbrukare och infektion av HIV Skr.
1988/89:94

HIV-testning
har mycket snabbt blivit en självklar åtgärd inom narkomanvården. Genom en
omfattande utbyggnad av testverksamheten kan samtliga missbmkare som nås
erbjudas test. Parallellt med testverksamheten har den uppsökande verksamheten
byggts ut, såväl inom den öppna narkomanvården som på häkten och kriminalvärdsanstalter.
Informationen till narkotikamissbmkare om HIV/aids och de risker som är
förbundna med att dela spmtor och kanyler med andra missbmkare är ett viktigt
medel i smittbekämpningen.

För
alt kunna bekämpa smittspridningen bland narkotikamissbmkare är det av
grundläggande betydelse atl känna till vilka missbrukarna är och var de finns.

Antalet
tunga missbmkare uppskattades av utredningen om narkotikamissbrukets
omfattning (den s.k. UNO-ulredningen) är 1979 liU mellan 10000 och 14000
personer. Man beräknade au del fanns 7 500-10000 personer som var
injektionsmissbrukare. Ca 30% av dessa var heroinmissbrukare, dvs. 2250-3000
personer.

Senare
har olika skattningar gjorts på gmndval av lokala undersökningar samt studier
av olika typer av indikatorer. Centralförbundet för alkohol-och
narkotikaupplysning (CAN) har utvecklat ett regionalt rapporteringssystem,
vilket innebär all regelbundna skattningar görs av narkotikalägets förändring i
olika län.

Totalt
sett synes det intravenösa missbruket inte ha ökat under senare år.
Nyrekryteringen till intravenöst missbmk bland ungdomar har minskat. Bland de
vuxna har andelen heroinmissbrukare gäll ned. Huvuddelen av de aktiva injektionsmissbmkarna
är biandmissbrukare. Många amfetaminmissbrukare missbrukar också cannabis och
alkohol.

De
flesta av de intravenösa missbrukarna har testat sig för infektion av HIV. På
vissa orter uppges närmare 90% av de tunga missbrukarna ha testat sig en eller
flera gånger. På andra orter uppskattas andelen till omkring 70%.

När
det gäller spridningen av HIV bland narkotikamissbmkare har utvecklingen varit
följande. Under år 1985 konstaterades atl 143 missbrukare var smittade av HIV (HIV-posiliva).
Under år 1986 ökade antalet med 201 personer, under är 1987 med 94 personer och
under är 1988 med 43 personer. Fram till den 1 januari 1989 har sålunda 481
narkotikamissbrukare uppvisat positiva provresultat.

Enligt
gjorda uppskattningar är 10—15% av de intravenösa missbrukarna i
Stockholmsregionen HlV-positiva under det att andelen HIV-posiliva i Göteborg
och Malmö uppskattas till mindre än 1 %.

Del
minskande antalet nyupptäckta HIV-posiliva narkotikamissbmkare tyder på att
smittspridningen inom missbrukargruppen har minskat. Flera olika tolkningar av
denna iakttagelse kan göras.

Internationell
forskning pekar på att smittsamheten hos en smittad person kan variera över
tiden. Detta forskningsresultat kan tolkas så att smittsamheten är hög några
veckor till månader närmast efter smittotillfället för att sedan vara lägre
fram lill dess den smittade börjar få sädana

symptom som föregår aids-sladiel.
Denna senare fas av ökad smittsamhet Skr. 1988/89: 94 kommer sent; inkubalionstiden
räknad från smittotillfället till insjuknandet i aids uppskattas numera till 5
— 15 år.

Dessa
iakttagelser skulle enligt vissa forskare kunna förklara varför antalet nysmitlade
missbrukare stagnerat under de senaste åren. Flertalet HIV-posiliva missbrukare
smittades troligtvis under åren 1983 lill 1985. Enligt den nämnda hypotesen
skulle de följaktligen ha haft en låg smittsamhet under de senaste åren. När
de kommer in i förstadier till aids skulle smittsamheten åter öka successivt.
Uppgifter från infektionssjukvården i Stockholm tyder på all 10— 15% av de HIV-posiliva
missbrukarna befinner sig i förstadier lill aids. Under sommaren 1988
rapporterades de första fyra fallen av aidssjuka missbrukare. Della kan tyda på
all de HIV-posiliva missbrukarna möjligen börjar komma in i en fas med ökad
smittsamhet, vilket, enligt vissa forskare, skulle kunna ge upphov till en
ökande smittspridning bland de intravenösa missbmkarna.

3 Pågående verksamhet med utdelning av rena sprutor och
kanyler

Sedan
slutet av år 1986 pågår i vårt land utdelning inom hälso- och sjukvården av
rena sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare i syfte all förhindra
spridningen av infektion av HIV. Verksamheten har hittills varit av begränsad
omfattning. Utdelningen sker i mer eller mindre organiserade former. Av en enkätundersökning
som socialstyrelsen förelog sommaren 1988 framkom att av totalt 29
infektionskliniker bedrev vid den lidpunkten åtta kliniker någon form av
verksamhet med utdelning av sprutor och kanyler. Tre kliniker besvarade inte
enkäten. Vid 16 av klinikerna förekom inte någon sådan verksamhet. Sju av de
sistnämnda klinikerna hade dock i enstaka fall delat ul sprutor och kanyler till
narkotikamissbrukare.

Av
enkäten framgår att utdelning av injeklionsverktyg i de flesta fall sker på
initiativ av patienten. Utdelningen sker på villkor all förbrukade sprutor och
kanyler återlämnas. Del är sjukvårdshuvudmannen som slår för hela kostnaden för
injektionsverktygen. Del är till övervägande del missbrukare av amfetamin som
får rena sprutor och kanyler på delta sätt. Enligt enkäten sker utdelning först
sedan läkaren konstaterat all patienten är en tvångsmässigl beroende
injektionsmissbrukare. Utdelning lill missbrukare som är yngre än 18 år har
skett endast i undanlagsfall.

De
kliniker som har s.k. sprutulbytesprogram erbjuder oftast testning för
infektion av HIV. 1 regel ställs inte något krav på testning för atl missbmkaren
skall få ta del av programmet. Några kliniker har dock ställt upp ell sådant
krav. Erfarenheten visar att de flesta missbrukare som deltar i programmen förr
eller senare låter testa sig. Fem av de åtta infektionskliniker som har sprutulbytesprogram
samarbetar med den psykiatriska verksamheten, socialtjänsten och
narkomanvården.

1
enkäten redovisar klinikerna både fördelar och nackdelar med att dela ul rena
sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare.

fl
Riksdagen 1988/89. 1 .saml. Nr 94

Det sprutulbytesprogram
som har blivit mest uppmärksammat är del Skr. 1988/89:94 som påbörjades
hösten 1986 vid lasarettet i Lund, del s. k. Lundaprojektet. Projektet bedrivs
i samarbete mellan narkomanvårdsenheten vid S:t Lars sjukhus och
infektionskliniken vid lasarettet i Lund.

I
samband med all projektet startade informerades socialstyrelsen om projektet
och om formerna för och inriktningen av detta. I svarsskrivelse den 17 februari
1987 redovisade socialstyrelsen sin principiella bedömning av främst läkares
deltagande i verksamheten med utdelning av sprutor och kanyler till
narkotikamissbrukare. I skrivelsen anförde socialstyrelsen bl. a. följande:

"En
generell utdelning av sprutor och kanyler till injektionsmissbrukare strider mol
rådande riktlinjer för narkotikapolitiken. Det är välkänt att behandlingen av
missbrukare är svår. Det tar ofta lång tid atl motivera missbrukaren att helt
upphöra med sitt missbmk. Återfall är dessutom vanliga. Enligt socialstyrelsens
bedömning är det rimligt att efter individuell prövning la konsekvenserna av
denna kunskap i samband med bekämpningen av HlV-smitla bland injektionsmissbmkare.

Under
förutsättning all sprutor och spetsar endast överlämnas i samband med ell
personligt besök hos läkaren, där läkaren utifrån säkra kriterier kan dra den
slutsatsen all patienten skulle hamna i en än mer riskabel situation, om denne
inte får en ren spmta med kanyl, har socialstyrelsen svårt atl hävda att
överlämnandet inte slår i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Eftersom åtgärden strider mol rådande praxis måste verksamheten begränsas till
ett minimum. Styrelsen utgår ifrån att verksamheten utvärderas och att
information därom lämnas till socialstyrelsen."

Syftet
med Lundaprojeklet är atl pä olika sätt söka påverka narkotika-missbmkarnas
beteende för all därigenom minska riskerna för spridning av infektion av HIV
och hepalit B virus (HBV) inom missbrukargruppen.

Följande
mål har ställts upp för verksamheten:

1.
intravenösa narkotikamissbmkare
skall upplysas om de risker för smitta av HIV och HBV som narkotikamissbmk
innebär,

2.
genom en kontrollerad utdelning
av injektionsverktyg och kondomer till injicerande narkotikamissbrukare skall
riskerna minskas för spridning av HIV och HBV,

3.
genom regelbunden
blodprovstagning skall förekomsten och spridningen av HIV och HBV bland
narkotikamissbrukare kartläggas,

4. projektet
skall erbjuda narkotikamissbrukarna kontakter med

narkoman- och socialvård samt förmedla sådana kontakter. Det är dock inte

något krav all missbrukarna skall vara föremål för aktiv narkomanvård för

att fä delta i projektet, med undantag för missbrukare som redan undergår

institutionsvård eller som är yngre än 20 år. Vidare skall uppsökande nar

komanvård bedrivas på infektionskliniken.

Utbyte
av sprutor och kanyler utgör endast en del av projektet. Andra

delar är rådgivning, stödjande verksamhet och, när så är möjligt, remitte-

ring av patienter till narkomanvård eller annan vård. Regelmässig testning

för infektion av HIV erbjuds. Infektionskliniken samarbetar med smill-

skyddsläkaren för all kunna följa förändringarna i förekomsten av smitta. <

Projektet har dock inte
lagts upp med inriktning på all vetenskapligt Skr. 1988/89:94 kunna
utvärderas.

Vid
Malmö allmänna sjukhus infektionsklinik påbörjades ett sprutulby-tesprojekt i
augusti 1987. Antalet missbrukare som sökt sig till projektet har varit stort,
ca 500 per månad mol ca 150 i Lundaprojeklet. Eftersom verksamheten i Malmö är
öppen endast fyra timmar per vecka och då personalstyrkan är liten har
rådgivning kunnat ges endast i begränsad omfattning. Testning för infektion av
HIV erbjuds dock. Däremot förekommer, till skillnad mol l.ex. verksamheten i
Lund, inte något aktivt samarbete med narkomanvården.

I
Europa finns få verksamheter med utdelning av rena sprutor och kanyler till
narkotikamissbrukare. Det främsta, självklara skälet till della förhållande
torde vara all sprutor och kanyler kan fritt inköpas på apotek i de flesta
europeiska länder, i t.ex. Köpenhamn i Danmark kan injektionsverktyg till och
med inhandlas i särskilda automater.

Ett
par sprutulbytesprogram i europeiska länder bör nämnas i detta sammanhang. I
Amsterdam, Holland bedrivs sedan år 1984 ett organiserat sprutulbytesprogram,
som huvudsakligen sker via de s.k. metadonbussar-na. Ansvaret för verksamheten
ligger sedan år 1986 på de kommunala myndigheterna. Deltagarna i programmet är
anonyma och verksamheten innehåller inte någon planmässig rådgivning om hur
narkotikamissbrukare skall undvika riskbeteenden. Testning för infektion av
HIV ingår inte i programmet och ambitionerna vad gäller utvärdering av
verksamheten förefaller inte särskilt höga. Ett mera ambitiöst projekt pågår
sedan april 1987 i England och Skottland. Projektet bedrivs på 14 platser i de
båda länderna. De narkotikamissbrukare som deltar i projektet erbjuds rådgivning
om riskbeteenden och kontakt för behandling. Däremot erbjuds endast i undantagsfall
testning för infektion av HIV. Eftersom testning inte ingår i programmet, har
man inte möjlighet atl mäta om projektet leder till en minskad spridning av
infektion av HIV.

4 Lagstiftningen

En
verksamhet med utdelning av rena sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare
kan beröras av flera olika författningar. Dels finns bestämmelser om
kriminalisering av den illegala narkotikahanteringen och om hantering av
sprutor och kanyler, dels finns bestämmelser om fömtsättningarna och formerna
för främst läkares deltagande i verksamhet med utdelning av injeklionsverktyg
till narkotikamissbrukare.

Kriminaliseringen
av den illegala narkotikahanteringen kommer till ullryck genom bestämmelserna
i narkotikastrafflagen (1968:64) och lagen (1960:418) om straff för
varusmuggling.

I
1 § narkotikaslrafTlagen anges olika förfaranden med narkotika som är straffbelagda.
Sedan den 1 juli 1988 är även själva konsumtionen av narkotika straffbar. Den
utvidgade kriminalisering som då infördes omfattar, förutom bruk, även andra
sådana befattningar med narkotika, som inte täcktes av den tidigare
regleringen. En förutsättning för straffbarhet enligt

nämnda
paragraf är alt gärningen sker olovligen. I lagen har regeringen Skr. 1988/89:94
bemyndigats meddela föreskrifter om den legala narkotikahanteringen, dvs. föreskrifter
om innehav av och annan befallning med narkotika för medicinskt eller
vetenskapligt ändamål. Sådana föreskrifter finns i narkolikaför-ordningen
(1962:704). Överträdelser av reglerna om den legala narkotikahanteringen
faller under straflFbestämmelser i främst narkotikastrafilagen.

Bestämmelser
om hanteringen av sprutor och kanyler finns i förordningen (1968:70) med vissa
bestämmelser om injektionssprutor och kanyler samt i kungörelsen (1968:71)
angående tillämpningen av förordningen den 8 mars 1968 (nr 70) med vissa
bestämmelser om injektionssprutor och kanyler. Regleringen omfattar
behörighets- och tillståndskrav för införsel, saluhållande och överlåtelse av
sprutor och kanyler. Reglerna föreskriver straff för bl. a. den som olovligen
för in i landet eller som uppsåtligen eller av oaktsamhet ulan rätt därtill saluhåller
eller överlåter sådana injeklionsverktyg. Innehav av sprutor och kanyler är
emellertid inte särskilt reglerat.

I
narkotikastrafflagen finns bestämmelser om förverkande av egendom som använts
som hjälpmedel vid brott enligt lagen. En allmän bestämmelse härom finns i 6§
andra stycket. Med stöd av denna kan injektionssprutor och kanyler som använts
vid t. ex. konsumtion av narkotika förverkas. 1 paragrafens tredje stycke finns
dessutom en särskild, mera långtgående, förverkandebestämmelse beträffande just
injektionssprutor och kanyler. Bestämmelsen föreskriver bl. a. all om
injektionssprutor eller kanyler som kan användas för insprutning i
människokroppen påträffas hos någon som begått brott enligt lagen eller i ett
utrymme som disponeras av honom eller i förbindelse med narkotika som har varit
föremål för brott enligt lagen, skall föremålen oavsett vem de tillhör
förklaras förverkade, om det inte är uppenbart obilligt.

Bestämmelserna
om beslag i rättegångsbalken gäller, med vissa avvikelser, beträffande
injektionssprutor och kanyler som kan antas vara förverkade enligt
narkotikastrafflagen. Detta innebär bl.a. att en polisman som griper någon som
misstänkt för narkotikabrott får ta i beslag injektionssprutor och kanyler som
därvid påträffas.

När
det gäller personer som är intagna på inrättningar oberoende av eget samtycke
finns i ett flertal författningar bestämmelser om att injektionssprutor och
kanyler som kan användas för insprutning i människokroppen får omhändertas om
de påträffas hos den intagne, om den intagne får dem sig tillsända, om de
medförs av den som skall tas in på inrättningen eller om de annars påträffas
inom inrättningen och det inte finns någon känd ägare till dem. Sådana
bestämmelser finns bl.a i lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt (KvaL),
lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, lagen
(1980:621) med särskilda bestämmelser om vård av unga, lagen (1988:870) om vård
av missbrukare i vissa fall och smillskyddslagen (1988:1472), som träder i
kraft den 1 juli 1989. Det bör vidare nämnas att det enligt KvaL är strafTbart
att ål en inlagen överlämna injektionssprutor eller kanyler.

Konsumtion av och andra
olovliga befattningar med narkotika är såle

des straffbelagda enligt narkotikastrafflagen. Medverkan till narkotika

brott, där gämingen utgör enbart innehav, bruk eller annan befattning med i

narkotika,
omfattas däremot inte av straffansvar (5 §). All tillhandahålla en Skr.
1988/89: 94

injektionsspruta
åt en person, med vetskap om att denne avser alt använda

den
för att konsumera narkotika, är alltså inte straffbart som medverkan lill

dennes narkotikabrott. —
Här bortses då från den särskilda bestämmelsen

i
KvaLom atl del är straffbart att lill en intagen överlämna injektionssprutor

eller kanyler. — Att
överlämna en spruta till en person med vetskap om att

denne avser atl överlåta
sprutan i samband med överlåtelse av narkotika

skulle däremot kunna
tänkas utgöra medverkan till narkotikabrott.

Den
särskilda regleringen beträffande hantering av injektionssprutor och kanyler
torde, som framgått av den tidigare redogörelsen, inte direkt beröra
verksamheten inom hälso- och sjukvården med att dela ut rena sprutor och
kanyler till narkotikamissbrukare. Della bl. a. med hänsyn till atl
verksamheten främst tar sikte på att utlämna rena sprutor i utbyte mot använda.
Även om ett utlämnande av en läkare av sprutor skulle betraktas som en överiåtelse
av dessa — något som enligt förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om
injektionssprutor och kanyler kan bestraffas under vissa förutsättningar —
torde det med hänsyn till regleringens syfte falla utanför förordningens
tillämpningsområde, om det sker utan vederlag.

Den
narkotikamissbrukare som lar emot en spruta av en läkare gör sig inte enbart
genom innehavet skyldig till något brott. Innehav av sprutor och kanyler
omfattas nämligen inte av förordningen (1968:70). För all den särskilda
förverkanderegeln beträffande sprutor och kanyler i narkotikastrafflagen skall
bli tillämplig krävs att narkotikamissbrukaren har gjort sig skyldig till något
brott enligt narkotikaslrafTlagen. Så snart ett sådant brott har ägt rum — l.ex.
genom all missbrukaren har narkotika på sig eller fyller sprutan med narkotika
— kan sprutan beslagtas hos honom.

Använda
sprutor och kanyler som tas emot av personalen inom hälso-och sjukvården kan
förverkas med stöd av narkotikastrafflagen. Någon skyldighet för personalen att
hanlera sådana föremål på något särskilt sätt i förhällande lill polis och
åklagare finns inte. Mottagna sprutor och kanyler kan således hanteras på samma
sätt som sprutor och kanyler som använts inom den egna verksamheten. Rättsläget
är också det all hälso- och sjukvårdspersonalen inte har rätt att underrätta
polis och åklagare om misstanke om brott, eftersom del i dessa fall i regel
endast är fråga om ett narkotikabrott vid vilket sekretesslagen (1980:100)
inte medger att uppgift lämnas (14kap. 2§).

När
del gäller förutsättningarna och formerna för hälso- och sjukvårdspersonalens,
främst läkares, deltagande i verksamhet med att dela ut rena sprutor till
narkotikamissbrukare finns bestämmelser av intresse i bl.a. lagen (1980:11) om
tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen), palientjournallagen
(1985:562) och allmänna läkarinstruk-tionen (1963:341).

Enligt tillsynslagen skall
den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen

vinnlägga sig om atl ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård (5§).

Med hälso- och sjukvårdspersonal avses bl.a. personal vid sjukhus eller

andra inrättningar för vård av patienter som drivs av det allmänna eller av

enskilda med bidrag från det allmänna eller efler särskilt tillstånd saml den 9

som
i annal fall i egenskap av legitimerad yrkesutövare meddelar vård ål Skr.
1988/89:94 patienter eller tillhör personal som biträder en sådan yrkesutövare
i vården (1 §). All vården skall vara sakkunnig har givelvis olika innehåll för
olika personalgrupper. Bestämmelsen innebär dock all var och en skall vinnlägga
sig om att i vården använda de kunskaper han fått under sin utbildning och den
erfarenhet som samlats i hans fack.

När
del gäller atl precisera innebörden av vad som skall anses som sakkunnig vård
beträffande läkare kan ledning hämtas i en del andra författningar, främst i
allmänna läkarinslruktionen. Enligt instruktionen åligger del varje läkare att
i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patient de
råd och, såvitt möjligt, den behandling, som patientens tillstånd fordrar (3§
1)).

Frågan
om innebörden av begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet har
socialstyrelsen tagit upp i en skrivelse den 10 februari 1976 som svar på en
förfrågan från en enskild läkare. 1 skrivelsen anförde socialstyrelsen bl. a.
följande:

"Såvitt
är bekant har innebörden inte definierats i vare sig propositioner eller utskotlsullåtanden.
Med hänsyn till den snabba utvecklingen inom del medicinska fältet, föränderlighelen
i de vetenskapliga landvinningarna samt den skiftande erfarenheten hos
yrkesutövarna är svårigheten alt söka definiera uttrycket uppenbar. Med
anledning härav vill socialstyrelsen i nuläget — med utgångspunkt från hittills
tillämpad praxis vid användandet av begreppet — anföra följande.

Ur
juridisk synvinkel innebär uttrycket alt läkaren i sin yrkesmässiga utövning
har atl beakta såväl vetenskap som beprövad erfarenhet. Författningstexten
innebär sålunda ett "både och" — inte ell "antingen eller".
Avvägningen mellan de båda leden i uttrycket kan dock variera. När exempelvis
en ny behandlingsmetod introduceras saknas självklart erfarenhet, del
vetenskapliga underlaget får vara grunden för att metoden accepteras,
eventuellt efter erfarenheter vunna vid försök på djur. I andra fall kan
långvarig klinisk erfarenhet vara del dominerande underlaget för atl en
behandlingsmetod accepteras medan de teoretiska och/eller experimentella
vetenskapliga bevisen för dess effektivitet kan vara begränsade.

1
vissa fall har socialstyrelsen utfärdat anvisningar lill ledning för medi-cinalpersonalen
i vissa konkreta situationer l. ex. angående hur vissa sjukdomstillstånd bör
diagnostiseras eller behandlas. I de fall särskilda anvisningar eller
föreskrifter finns utfärdade innebär kravet på vetenskap och beprövad
erfarenhet naturligtvis atl sådana anvisningar följs."

Kravet
på all en läkare skall ställa diagnos och behandla patienter i enlighet med
vetenskap och beprövad erfarenhet torde således leda till all hans handlande skall
grunda sig på de erfarenheter som vunnits och de erkända metoder som finns inom
läkarvetenskapen.

Som
socialstyrelsen framhåller i sin skrivelse från den 10 februari 1976

kan det självklart inte föreligga någon beprövad erfarenhet när en ny

behandlingsmetod skall introduceras. I ett sådant fall utprövas metoden

först i form av s.k. klinisk försöksverksamhet. Detta innebär alt metoden

prövas under etiskt godtagbara former. Att så kan ske är en självklar

förutsättning för utveckling av nya behandlingsmetoder. 10

Av
vad här sagts framgår att det ofta inte går att i förväg avgöra om en viss Skr.
1988/89:94 åtgärd eller behandlingsmetod står i överensstämmelse med vetenskap
och beprövad erfarenhet. Delta kan med säkerhet avgöras först sedan åtgärden vidtagits
eller metoden prövats. Det är en uppgift för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
att i första instans avgöra dessa frågor. Nämnden har i ett stort antal fall
tagit ställning till om en behandling ulförts i överensstämmelse med vetenskap
och beprövad erfarenhet. Nämndens avgöranden kan överprövas av kammarrätten
och, efler prövningstillstånd, av regeringsrätten.

I
palientjournallagen anges bl. a. när patientjournal skall föras, vem som är
skyldig att föra journal och vilka uppgifter som skall finnas i journalen.

Patientjournal
skall föras vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården. Med vård avses
även undersökning och behandling (1 § ). Med hälso-och sjukvård avses i detta
sammanhang åtgärder för alt medicinskt förebygga, utreda och behandla
sjukdomar och skador. Skyldigheten att föra journal gäller dock endast vid
verksamhet som är individuellt inriktad mot patienten. Någon skillnad görs ej
mellan öppen och sluten vård eller mellan psykiatrisk och somatisk vård.

Skyldigheten
att föra patientjournal gäller bl.a. den som enligt lagen (1984:542) om
behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m. m. har legitimation
eller särskilt förordnande all utöva visst yrke (9§). Bland dem som är skyldiga
att föra patientjournal kan nämnas läkare, psykologer, psykolerapeuler och
sjuksköterskor.

En
patientjournal skall innehåUa de uppgifter som behövs för en god och säker vård
av patienten. Uppgifterna skall föras in i journalen så snart del kan ske.
Journalen skall alltid innehålla uppgift om patientens identitet, örn uppgiften
föreligger (3§). Atl identiteten skall antecknas innebär inte krav pä uppgift
om t.ex. personnummer. Alt namnet skall anges torde vara en självklarhet. Vilka
ytterligare uppgifter som skall anges kan variera från fall till fall. Uppgiftema
skall dock vara så klara och tydliga alt patienten lätt kan identifieras samt
så fullständiga atl risk för förväxling med andra patienter inte föreligger.
Patienten har däremot inte rätt alt vara anonym. Vad gäller provtagning för
viss sjukdom har dock i lagen öppnats möjlighet för regeringen att meddela
undantag vad gäller kravet på uppgift om patientens identitet (14§ 1.). Denna
möjlighet har regeringen utnyttjat i förordningen (1986:198) om provtagning
för infektion av HIV. En helt annan sak är alt uppgift om patientens identitet
av andra skäl inte alltid kan fås fram när patientjournalen upprättas, ibland
inte heller senare. Patienten kan t.ex. på grund av medvetslöshet, ålder,
psykiska eller andra skäl inte medverka till att få fram säkra uppgifter om sin
identitet.

11

5 AIDS-delegationens syn på verksamheten Skr. 1988/89:94

Frågan
om utdelning av rena sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare har vid
flera tillfällen diskuterats inom AIDS-delegationen. Redan hösten 1985 tog
delegationen principiell ställning mot en fri utdelning av sprutor och kanyler.

Frågan
logs på nytt upp av delegationen i oktober 1987 då delegationen gjorde följande
uttalande: "AlDS-delegalionen uttalar att en vetenskaplig utvärdering av
försöket med utdelning av rena sprutor i Malmöhus läns landsting bör genomföras
omgående. I avvaktan på denna utvärdering bör ingen utvidgning av liknande
verksamheter ske i övriga landet.

Socialstyrelsen
bör snarast tillskriva närmast berörda kliniker i landet och informera om detta
ställningstagande. Socialstyrelsen bör i sammanhanget även redovisa riksdagens
uttalande i frågan."

Vid
ett extra sammanträde med AIDS-delegationen den 23 november 1988 informerades
om socialstyrelsens framställning till regeringen den 22 november 1988 med
utvärdering av försöksverksamheten med spmlutbyte för narkotikamissbrukare saml
förslag till fortsall försöksverksamhet. — Jag skall strax närmare redogöra för
socialstyrelsens framställning. — Ordföranden i delegationen upplyste vid detta
tillfälle om alt regeringen avsåg att hålla en hearing för atl belysa hur en
sådan verksamhet förhåller sig till lagstiftningen på området och atl
regeringen planerade atl förelägga riksdagenen proposition eller skrivelse i
ärendet i börjanavår 1989. Något ställningstagande av delegationen lill
socialstyrelsens förslag skedde inte vid sammanträdet.

6 Frågans behandling i riksdagen

Frågan
om utdelning inom hälso- och sjukvården av rena sprutor och kanyler till
narkotikamissbrukare har behandlats av riksdagen vid två tillfällen under de
senaste två åren.

Det
första lilirällel var med anledning av socialutskottets belänkande 1986/87 SoU
19 om åtgärder mot AIDS. I betänkandet framhöll utskottet bl. a. atl det inte
kunde "acceptera att verksamheten i Lund utökas eller all liknande
verksamheter inleds på andra håll i strid med strävandena inom narkolikapolitiken.
Skulle della bli aktuellt anser utskottet att en författningsreglering måste
övervägas. Utskottet förutsätter att regeringen liksom även socialstyrelsen
noga kommer all följa utvecklingen och om så erfordras tar initiativ till
lagstiftningsåtgärder".

Riksdagen
ställde sig bakom utskottets uttalande.

Därefter
har socialutskottet ånyo behandlat frågan i betänkandet

1987/88 SoU 10 med anledning av propositionen 1987/88:79 om åtgärder

mot AIDS. I betänkandet underströk utskottet all kampen mot narkotika

missbruket måste föras med samma kraft som kampen mot aids. Att finna

effektiva motåtgärder mot spridningen av Hl V och aids ansåg ulskottel vara

utomordentligt angeläget. Utskottet fortsatte: "Della får dock inte leda till 12

all
man okritiskt accepterar åtgärder som ännu inte är tillräckligt under- Skr.
1988/89:94 byggda och som kan visa sig komma att motverka andra viktiga
strävanden, främst vad gäller narkolikapolitiken. Utskottet kan därför inte i
nuläget acceptera en allmän utveckling mot fri tilldelning av injeklionsverktyg
eller mot ytteriigare verksamheter liknande den i Lund innan denna försöksverksamhet
ens utvärderats. Del är också viktigt att ha tillgång lill tillförlitlig information
om utländska erfarenheter av en friare tillgäng till spmtor och kanyler.

En
utvärdering av försöksverksamheten i Lund har inletts och resultatet av denna
utvärdering skall enligt vad som anförs i propositionen vara färdig under våren
1988. Socialstyrelsen skall därefter göra en samlad bedömning av
försöksverksamheten i Lund oeh de utländska erfarenheterna av utdelning av
rena sprutor och kanyler. Utskottet fömtsätter att regeringen därefter bereder
riksdagen tillfälle all ta ställning till frågan om inriktningen av de
fortsatta åtgärderna på området."

Riksdagen
följde utskottet.

7 Socialstyrelsens utvärdering av verksamheten och förslag
till fortsatt försöksverksamhet

l
en skrivelse till regeringen den 22 november 1988 har socialstyrelsen redovisat
en utvärdering av hittillsvarande försöksverksamhet med spmlutbyte för
narkotikamissbrukare samt lämnat förslag till fortsatt försöksverksamhet.

Från
socialstyrelsens beslut i ärendet anmälde chefen för socialtjänstavdelningen
vid styrelsen avvikande mening. Denne anförde att han inte kunde godta en
utvidgning av försöksverksamheten. Han förklarade dock alt han var villig atl
låta den pågående försöksverksamheten i Lund och Malmö fortsätta under
förutsättning all den vetenskapligt utvärderas efter riktlinjer från
socialstyrelsen.

Till grund för
socialstyrelsens förslag till fortsalt försöksverksamhet

ligger en utvärdering av verksamheten som gjorts av chefen för styrelsens

aids-kansli, professorn Robert Olin. Skrivelsen med utvärderingen, som är

daterad den 18 november 1988, har rubriken Med anledning av HIV — en

utvärdering av nationella och internationella erfarenheter av spmlutbytes-

verksamheter för intravenösa missbrukare. I utvärderingen framhålls alt en

kontrollerad verksamhet med utbyte av spmtor och kanyler kan framstå

som oförenlig med en restriktiv narkotikapolitik och att detta kan uppfattas

som om samhället ger motstridiga budskap. Detta är emellertid, framhåller

Olin, ofrånkomligt eftersom målen för försöksverksamheten och narkoli

kapolitiken inte är identiska. En genomgång av argumenten visar emeller

tid, från såväl etiska som praktiska utgångspunkter, att de narkolikapolitis-

ka målen och medlen måste ges lägre prioritet än de Hl V-bekämpande i valet

mellan två motstridiga lösningar. Olin konstaterar också att det hittills inte

har kunnat påvisas att kontrollerade spmtutbytesprogram haft några 13

faktiska skadliga effekter
på narkomanvårdsarbetet. Detta leder honom lill Skr. 1988/89: 94 slutsatsen
all fördelarna med en kontrollerad sprulutbylesverksamhel överväger
nackdelarna. Han framhåller dock att del för dagen inte är möjligt att bedöma
effekten av verksamheten. Mol denna bakgrund föreslår Olin en fortsatt och
utbyggd försöksverksamhet med spmlutbyte.

1
skrivelsen till regeringen framhåller socialstyrelsen atl den i huvudsak ställer
sig bakom Olins slutsatser och all den biträder hans förslag till fortsall
försöksverksamhet.

Som
grund för sitt ställningstagande anger socialstyrelsen att den bedömer
riskerna stora för all smittsamheten inom den närmaste framtiden skall öka inom
gruppen intravenösa narkotikamissbrukare. Därmed ökar också riskerna för
fortsall heterosexuell smittspridning. Orsaken till detta är dels att de
smittade missbrukarna nu börjar komma in i en fas av ökad smittsamhet, dels
benägenheten hos missbrukarna all använda gemensamma sprutor och kanyler. Med
hänsyn härtill, framhåller socialstyrelsen, är del angeläget alt nu särskilt uppmärksamma
utbyte av sprutor och kanyler som en möjlig åtgärd i kampen mot spridning av HIV-smilla.

Socialstyrelsen
konstaterar atl utformningen och genomförandet av försöksverksamheten i
Lund-Malmö med utbyte av sprutor och kanyler inte ger möjlighet till en
fullständig utvärdering. De slutsatser som kan dras därifrån är inte från
vetenskapliga utgångspunkter helt invändningsfria. Pä grundval av de samlade
erfarenheterna från denna försöksverksamhet samt från vissa motsvarande
verksamheter utomlands, bl. a. i England och Skottland, har socialstyrelsen
dock dragit följande slutsatser:

— Narkotikamissbruket
synes inte ha ökat i projektområdena och någon nyrekrytering till missbruk har
inte iakttagils.

— Någon
ökad spridning av HIV-smilla i Lund-Malmö har inte skett under de 15 månader
som försöksverksamheten pågått.

— Många
missbrukare som lar kontakt med sprutulbytesprogrammen har inte någon tidigare
kontakt med vare sig den sociala narkomanvården eller hälso- och sjukvården. En
del av missbmkarna etablerar därefter kontakt med dessa verksamheter.

— Narkomanvårdens
i Lund ordinarie motivations- och behandlingsarbete har inte störts av spmtutbytesverksamheten
och några avhopp från behandling till följd av verksamheten har inte iakttagits.

— Narkotikamissbmkarna
uppfattar verksamheten som positiv och som ett uttryck för omsorg om deras
hälsa.

— En
viss minskning vad gäller användning av gemensamma sprutor och kanyler har
konstaterats.

— Verksamheterna
ger ökade möjligheter att informera och motivera missbrukare.

När
det gäller en fortsatt försöksverksamhet anser socialstyrelsen att en sådan
måste förankras och ledas av landstingskommunen i samverkan med berörd kommun.
Av särskild betydelse är därvid att kommunens socialnämnd och dess personal
aktivt engageras i försöksverksamheten, inte minst med hänsyn till del
motivations- oeh behandlingsarbete som narkomanvården har att bedriva.

Socialstyrelsen
betonar all den givelvis fömtsätter att en enskild för- 14

söksverksamhet
skall kunna omedelbart avbrytas, om avvikelser görs från Skr. 1988/89:94
försöksplanen eller vid iakttagelser, som t.ex. ger anledning befara atl
missbruket i området skulle öka till följd av verksamheten.

Enligt
socialstyrelsens uppfattning utgör ett program med utbyte av sprutor och
kanyler för intravenösa narkotikamissbrukare endast en begränsad del i arbetet
med atl hindra fortsatt spridning av HIV-smilla inom denna grupp. Av stor
betydelse är atl programmet inordnas i ett övergripande handlingsprogram mot
HIV/aids och att della härutöver innefattar information, rådgivning och
testning saml vård, behandling och omsorgs-insatser. Pä motsvarande sätt måste
programmet inpassas i ett övergripande handlingsprogram mot
narkotikamissbruket som sådant.

Socialstyrelsen
understryker alt del är angelägel all ell sprutulbytesprogram inte skapar
yrkesetiska konfliklproblem hos personalen.

Socialstyrelsen
framhåller också atl ett gott samarbete mellan hälso- och sjukvården och
socialtjänsten är helt avgörande för resultaten av insatserna.

När
det gäller förulsällningarna och formerna för en fortsatt och utvidgad
försöksverksamhet med utbyte av sprutor m.m. för intravenösa narkotikamissbrukare
föreslår socialstyrelsen i följande punkter:

atl
en treårig försöksverksamhet med ell kontrollerat sprutulbytesprogram startas,

att
verksamheten även inkluderar erbjudande om HIV-testning saml aktiv information
och rådgivning i syfte atl påverka sådana beteenden, som innebär risk för
spridning av HIV genom intravenöst bruk av narkotika och/eller sexuella
kontakter,

att
verksamheten grundas på målsättningen att narkotikamissbrukarna skall motiveras
lill vård och behandling inom narkomanvården,

all
lägsta ålder för dellagande i ett försöksprogram skall vara 20 år,

all
försöksverksamheten bedrivs i nära samverkan mellan infektionssjukvård,
socialtjänst, narkomanvård, narkomansjukvård, kriminalvård saml eventuella
övriga berörda funktioner,

all
berört landsting — efler samråd med berörda kommuner (socialnämnder) — ansöker
hos socialstyrelsen om igångsättande av en lokal försöksverksamhet på grundval
av en bedömning av riskerna för en fortsatt spridning av HIV-smilla bland sprutnarkomaner,

alt
socialstyrelsen godkänner igångsättande av en lokal försöksverksamhet på
grundval av en av vederbörande landsting (motsvarande) redovisad plan för dess
utformning och innehåll,

all
landstinget — i vederbörlig samverkan med kommunen (socialnämnden) — ansvarar
för genomförande av den lokala försöksverksamheten samt rapporterar lill
socialstyrelsen enligt en fastställd plan,

atl
socialstyrelsen årligen lill regeringen avrapporlerar försöksverksamheten och
vid utgången av treårsperioden redovisar en vetenskaplig utvärdering av
densamma, samt

atl
socialstyrelsen utfärdar närmare riktlinjer och föreskrifter för försöksverksamheten
saml för uppföljningen och utvärderingen av densamma.

1
en skrivelse till regeringen den 26 januari 1989 har socialstyrelsen 15

lämnat en komplettering
och precisering av förslagen i skrivelsen den 22 Skr. 1988/89:94 november
1988. 1 den nya skrivelsen anför socialstyrelsen bl.a. följande.

Med
anledning av de olika tolkningar som gjorts vad gäller innebörden av
socialstyrelsens skrivelse till lasarettet i Lund den 17 februari 1987, framhåller
socialstyrelsen inledningsvis att styrelsen i sitt svar uttalade sig endast om
huruvida den i Malmö-Lund bedrivna verksamheten var förenlig med gällande
regler. Styrelsen avsåg således inte att generellt besvara frågan om en läkares
utdelning av sprutor och kanyler är förenlig med kravet att medicinsk
verksamhet skall ske i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Styrelsen
framhåller att del är det intravenösa heroinmissbruket som utgör det
allvarligaste hotet vad gäller smittspridning bland missbrukare. Detta missbruk
finns främst i Storstockholmsområdet och i Skåne. Dessa områden bör därför ingå
i en fortsatt försöksverksamhet. För atl möjliggöra jämförelser bör om möjligt
försöksverksamhet härutöver bedrivas i tvä områden med låg förekomst av smitta.

De
landsting som inte ingår i försöksverksamheten skall, enligt socialstyrelsen, fortsällningsvis
inte bedriva någon form av sprulutbylesverksamhel. Styrelsen erinrar om att
den har tillsynsansvar för att sä inte sker.

Socialstyrelsen
understryker att patientjournallagen äger tillämpning på verksamheten. Delta
innebär bl.a. all någon rätt lill anonymitet inte föreligger för dem som deltar
i verksamheten, med undantag för vad som gäller vid testning för infektion av
HIV.

Vidare
avser socialstyrelsen att utfärda detaljerade riktlinjer för hur
försöksverksamheterna skall läggas upp, bedrivas och rapporteras. Dessa riktlinjer
kommer sä långt möjligt atl utformas efter den modell som den brittiska
försöksverksamheten tillämpar. Vad nu sagts skall gälla samtliga verksamheter
som får delta i en kommande-försöksverksamhet.

Försöksverksamheten
förutsätter att en noggrann planering och all en plan läggs upp för uppföljning
och utvärdering. Vidare fömtsätts all ett medicinskt och socialt preventionsprogram
läggs upp för varje patient eller klient där spmlutbyte ingår som en del i
behandlingen. Socialstyrelsen förklarar all den är beredd att inrätta en
särskild ledningsgrupp, med medicinsk och socialvetenskaplig expertis, för den
utvidgade försöksverksamheten.

8 Hearing om utdelning av rena sprutor och kanyler till
narkotikamissbrukare

Den
15 december 1988 hölls en hearing om utdelning av rena sprutor och kanyler lill
narkotikamissbrukare. I hearingen, som hade anordnats av socialdepartementet,
deltog myndigheter med anknytning till hälso- och sjukvården och till
rättsväsendet samt AIDS-delegationen, Sveriges domareförbund. Svenska
Läkaresällskapet samt vissa experter.

Syftet
med hearingen var all få en belysning av dels hur en verksamhet

med utdelning av rena sprutor och kanyler förhåller sig till berörd lagslift- 16

ning,
t.ex. narkotikastrafflagen, dels hur läkares deltagande i sådan verk- Skr.
1988/89:94 samhet går all förena med främst kravet på att hans åtgärder skall
stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Hearingen var begränsad
till dessa frågeställningar. Frågor om hur en sådan verksamhet förhåller sig till
den allmänna inriktningen av narkolikapolitiken behandlades inte. Ett referat
av vad som förekom vid hearingen finns att tillgå på socialdepartementet i
detta ärende (V 5256/88).

Sammanfattningsvis
framkom följande vid hearingen:

Inledningsvis
redogjorde ansvariga företrädare för det s.k. Lundaprojeklet kortfattat för
uppläggningen av verksamheten. Härvid framkom bl.a. all projektet inte
uppfattals innebära någon konflikt med narkotikastrafflagstiftningen.
Lagändringen den I juli 1988 då även bruk av narkotika kriminaliserades innebar
inte någon ändrad inställning i delta avseende. Verksamheten har inte heller
inneburit något etiskt problem för läkare och annan personal som deltar i
projektet. Från polis- och åklagar-håll i Lund är man positivt inställd till
verksamheten. Polisen och projektet har en ömsesidig respekt för varandra.
Från projektets sida har man begärt att polisen inte skall patrullera i de
områden där värden bedrivs. Detta har lett till att polisen vid ingripanden mot
olika "kvartar" i Lund och Malmö i allmänhet inte lar sprutor och
kanyler i beslag.

De
narkotikamissbrukare som deltar i projektet skall vara minst 20 år gamla och
aktiva missbrukare. De har rätt all vara anonyma. Dock används för varje
patient en kod eller ett fingerat namn, som gör det möjligt att skilja patienterna
åt. Patienternas identitet känner man dock inte till. Vid varje tillfälle då
sprutor och kanyler delas ut förs patientjournal.

Utdelningen
av sprutor och kanyler går till så all missbrukaren vid varje besök fär fyra
sprutor och åtta kanyler. Om han återiämnar dessa får han en ny ranson med lika
många sprutor och kanyler. Om han återlämnar färre får han endast två sprutor
och fyra kanyler. Om en missbmkare lämnar in fler sprutor och kanyler än han
fått, premieras han för detta genom extra tilldelning. Inom projektet söker man
inte att ta reda på vart de sprutor som inte återlämnas har tagit vägen.

Rikspolisstyrelsen
bekräftade alt det finns en överenskommelse mellan polisen i Lund och
Lundaprojektet vad gäller polisens förhållningssätt till verksamheten.
Rikspolisstyrelsen framhöll dock alt den var tveksam till överenskommelsen men
att styrelsen inte hade vidtagit några åtgärder mot den. Enligt
rikspolisstyrelsen torde lagstiftning behövas om verksamheten med utdelning av
sprutor och kanyler skulle fortsätta.

Vad
gäller frågan om utdelning av rena sprutor och kanyler från hälso- och
sjukvården till narkotikamissbrukare är en åtgärd som står i överensstämmelse
med vetenskap och beprövad erfarenhet framhöll socialstyrelsen all frågan ännu
inte kunde besvaras, eftersom syftet med verksamheten är att fä ett underlag
för att kunna bedöma detta. Denna uppfattning delades av övriga som uttalade
sig i saken.

1
anslutning till diskussionen om hur verksamheten förhåller sig till

vetenskap och beprövad erfarenhet dryftades frågan om socialstyrelsens

syn på läkares dellagande i sådan verksamhet. Bakgmnden till diskussio

nen var det sätt pä vilket socialstyrelsens uppfattning kommit till uttryck 17

först i skrivelsen lill
Lunds lasarett den 17 februari 1987 inför starten av Skr. 1988/89:94 Lundaprojeklet
och därefter i skrivelsen till regeringen den 22 november 1988 om utvärdering
av hittillsvarande försöksverksamhet med spmlutbyte för narkotikamissbrukare
samt förslag till fortsatt försöksverksamhet.

Av
skrivelsen till Lunds lasarett framgår att socialstyrelsen godtar att en läkare
delar ut sprutor och kanyler under förulsättnig att injektionsverktygen överlämnas
endast i samband med ett personligt besök hos läkaren och att läkaren utifrån
säkra kriterier kan dra slutsatsen att patienten skulle hamna i en än mer
riskabel situation om denne inte får en ren spruta med kanyl. Om varje läkare
har rätt atl lämna ut injektionsverktyg under de angivna fömtsättningarna
framgår inte av skrivelsen. Av skrivelsen till regeringen däremot framgår att
utlämnande av sprutor och kanyler bör få ske endast inom ramen för sådan strängl
reglerad försöksverksamhet som socialstyrelsen har godkänt.

Med
anledning av de till synes något motstridiga uppfattningar som kommer till
uttryck i skrivelserna ställdes i diskussionen frågan om vad som egentligen
gäller beträffande läkares dellagande i verksamhet med utdelning av rena
sprutor och kanyler. Något entydigt svar på denna fråga gavs inte vid hearingen.
Socialstyrelsen framhöll dock att styrelsen valt att inte ingripa mol enskilda
läkare som delar ul spmtor utanför försöksverksamheten i avvaktan på hearingen
och på resultatet av styrelsens framställning till regeringen den 22 november
1988.

Av
diskussionen vid hearingen syntes dock framgå all den läkare som delar ut rena spmtor
och kanyler lill narkotikamissbrukare utanför en av socialstyrelsen godkänd
försöksverksamhet riskerar all anmälas lill hälso-och sjukvårdens ansvarsnämnd
för alt inte handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Det
upplystes atl hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd dittills inte hade prövat
något ärende vad gäller läkares utdelning av rena sprutor och kanyler lill
narkotikamissbrukare. Om ett sådant ärende skulle komma upp till prövning i
nämnden måste det gälla ett fall av individinriktad vård, eftersom nämnden inte
kan pröva principer eller generella förehavanden inom hälso- och sjukvården.
Enligt nämnden torde ell utlämnande av sprutor och kanyler inte kunna
betraktas som en individinriktad vård, såvitt inte samtidigt också andra värd-
och behandlingsålgärder vidtas.

När
det gäller frågan om synen på hur en verksamhet med utdelning av rena sprutor
och kanyler förhåller sig till narkotikasirafflagstiftningen fanns en stor
enighet bland de rällsvårdande myndigheterna.

Del
framhölls all lagstiftaren egentligen indirekt log ställning i frågan

när bruket av narkotika kriminaliserades. Medverkan till bruk av narkoti

ka är däremot inte straffbar, vilket innebär att man i formellt hänseende

inte kommer i konflikt med straffljestämmelserna i narkotikastrafflagen

om man delar ul rena sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare. Det

är inte heller strafföart all ta emot eller alt inneha injeklionsverktyg. Att

lämna ut injektionsverktyg innebär emellertid atl man förser missbruka

ren med verktyg som inte kan komma lill annan än brottslig användning.

Att injicera narkotika är ju numera straffbart. Injektionsverklygen är ju till 1

och med ett nödvändigt
hjälpmedel för all en intravenös narkolikamiss- Skr. 1988/89:94 brukare
skall kunna begå gärningen.

Mol
denna bakgrund ställde man sig frågan om det är etiskt försvarbart all
samhället hjälper någon att begå en brottslig gärning. En gärning som dessutom
helt nyligen har kriminaliserats. När del gäller privatpersoner får samhället i
allmänhet godta ell visst förfarande om del inte är strafföart eller på något annal
sätt lagstridigt. När del däremot är samhället självt som agerar måste det
finnas en marginal mellan del strafföara och straffria området med en gräns för
vad som är etiskt godtagbart eller på annat sätt kan accepteras.

Man
ansåg alt det i den uppkomna situationen finns endast två alternativ. Antingen
accepterar man utdelning av fria sprutor eller avkriminaliserar man bruket av
narkotika. Ett bibehållande av kriminaliseringen av bruket av narkotika och en fortsall
utdelning av rena sprutor och kanyler kan inte uppfattas på annal sätt än atl
samhället lämnar dubbla budskap i sin syn på narkotikamissbruket.

De
rällsvårdande myndigheternas påstående om dubbla budskap stod dock inte
oemotsagt. Från annat häll framfördes tanken att man i stället för dubbla
budskap borde tala om dubbla försvarslinjer. Den första linjen skulle vara
försvaret mot narkotikamissbruket, den andra försvaret mot spridningen av
infektion av HIV. Någon motsättning mellan dessa båda mål påstods inte
föreligga.

En
annan fråga som särskilt diskuterades gällde de komplikationer som utdelningen
av sprutor och kanyler innebär för tillämpningen av bestämmelserna om beslag i
rättegångsbalken och förverkande i narkotikastrafflagen. Polisen är i princip
skyldig att ta i beslag all egendom som kan bli föremål för förverkande. 1
narkotikastrafflagen sägs bl. a. att egendom som har använts som hjälpmedel vid
brott mot lagen får förklaras förverkad om del är påkallat till förebyggande av
brott eller annars särskilda skäl föreligger. Vidare anges i
narkotikastrafflagen all om sprutor och kanyler påträffas hos någon som har
begått brott enligt lagen eller i ett utrymme som disponeras av honom eller i
förbindelse med narkotika som har varit föremål för brott enligt lagen,
föremålen skall, oavsett vem de tillhör, förklaras förverkade, om del inte är
uppenbart obilligt. Att en utdelning av sprutor och kanyler innebär stora
svårigheter för polis och åklagare vid tillämpningen av bestämmelserna om
beslag och förverkande var en allmän uppfattning. Det är nödvändigt all
beslags- och förverkandereglerna är utformade på ell sådant sätt alt de går atl
tillämpa i den dagliga verksamheten ute på fältet. En fortsall utdelning av injeklionsverktyg
borde, framhöll de rättsvårdande myndigheterna, leda till alt man kan behöva
överväga all ändra 6§ tredje stycket narkotikastrafflagen på så sätt att
sprutor och kanyler som delats ut inom hälso- och sjukvården inte skall förverkas.

Från kriminalvårdens sida
ställde man sig positiv lill atl kriminalvården

är undantagen från försöksverksamheten med utdelning av sprutor och

kanyler. Enligt lagen om kriminalvård i anstalt skall nämligen i princip alla

sprutor och kanyler som påträffas inom kriminalvården omhändertas. Ett

problem kan dock vara bestämmelserna i European Prison Rules, som 15

tillämpas här i landet.
Enligt dessa skall sjuka fångar behandlas på samma Skr. 1988/89:94

sätt som andra medborgare.
Detta kan leda till att en intagen kräver att få

behälla sin
"legala" spruta under den lid han är omhändertagen för all inte

riskera att bli smittad av
någon förorenad spruta som kan finnas inne på

anstalten.

9 Överväganden

Kampen
mot narkotikamissbruket måste bedrivas med kraft och konsekvens. Någon
eftergivenhet gentemot narkotikahandlare och missbrukare får inte förekomma.
Inte heller får någon möda sparas för all driva tillbaka missbruket. Härom
råder i vårt land en total enighet.

Narkotikamissbrukarnas
liv och hälsa utsätts för stora risker genom både själva missbruket och
levnadssättet i övrigt. Sedan början av 1980-lalet riskerar de också att bli
smittade av infektion av HIV, som utgör ett dödligt hot för de smittade.
Smittan, som sprids särskilt effektivt via blod, överförs från en missbrukare
till en annan genom att man använder gemensamma injektionsverktyg. De
intravenösa missbrukarna, dvs. de missbrukare som injicerar narkotika, är
följaktligen en gmpp som utsätter sig för mycket stora risker. Smittan har
också fått en stor utbredning i denna grupp. Smittan sprids emellertid även vid
sexuellt umgänge. Många av de intravenösa missbmkarna är sexueUt mycket aktiva
och har dessutom inte sällan många sexualpartners. Detta innebär en risk för
att HlV-smitta skall spridas från dessa missbmkare till människor utanför de s.
k. riskutsatta gmpperna.

För
att minska spridningen av infektion av HIV är det således av mycket stor vikt
att fortsatt kraftfulla åtgärder vidtas för att minska narkotika-missbmkel.
Trots de hittills vidtagna åtgärderna har missbmket fortfarande en
oacceptabelt stor omfattning. Att på kort tid radikalt kunna pressa ned
omfattningen av missbruket är inte realistiskt. För att hindra spridningen av HIV-smilla
bland missbrukarna måste därför de traditionella insatserna mol narkotikamissbmket
kompletteras med andra åtgärder. Jag har under avsnitt 1 redovisat vilka
åtgärder som vidtagits under senare år.

I
diskussionen om möjligheterna att förhindra spridningen av HIV-smilla bland
främst de intravenösa missbrukarna har särskilt uppmärksammats missbmkamas
från smittspridningssynpunkt riskfyllda beteende att använda gemensamma spmtor
och kanyler. Om man kunde förmå missbmkarna att upphöra med detta beteende,
skulle smittspridningen bland dem bromsas upp.

Skälen
till att missbmkarna använder gemensamma injektionsverktyg är flera. Ett är att
narkotikan är dyr och att det är mera ekonomiskt för missbrukarna om flera
delar på en dos. Ett annat är att en delad spmta uppfattas som ett uttryck för
gemenskap och samhörighet, främst bland heroinmissbmkarna. Det rör sig således
om en närmast rituell handling. Ett ytterligare skäl är att man inte i alla
lägen har tillräcklig tillgäng till injektionsverktyg.

Bristen
på sprutor och kanyler beror självfaUet på bl. a. att vi i värt land

— till skillnad mot mänga andra länder i Europa — inte tillåter fri försälj- 20

ning av injektionsverktyg
på apotek. Denna begränsning i möjligheterna Skr. 1988/89:94 all köpa
varorna på apotek infördes i samband med narkotikastrafflagens tillkomst år
1968. Syftet med åtgärden var atl motverka narkotikamissbmket.

Efter
mönster från utlandet har man inom hälso- och sjukvården — i syfte atl hindra
smittspridningen bland de intravenösa missbrukarna — börjat att dela ut sprutor
och kanyler lill missbrukare. Tanken bakom detta är självklart att motverka alt
missbmkarna till följd av brist på spmtor och kanyler använder gemensamma
injektionsverktyg. Som jag tidigare redovisat vet man emellertid i dag inte om
åtgärden verkligen har nägra smiltförebyggande effekter, eftersom en ökad
tillgång till injeklionsverktyg inte självklart leder till att missbrukarna
upphör med bruket att dela på innehållet i en spruta. Härtill kommer att
åtgärden inte kan ses uteslutande ur epidemiologisk synvinkel, inte ens i en så
allvarlig situation som vi befinner oss i vad gäller spridningen av HlV-smitta.
En utdelning av sprutor och kanyler lill missbmkare kan nämligen leda till atl
förtroendet för och trovärdigheten hos narkolikapolitiken kan sättas i fråga
eller lill och med undergrävas. Della kan leda till att antalet missbmkare
ökar, vilket i sin tur innebär en förhöjd risk för smittspridning. Risken för
att samhällets åtgärder inom narkotikapolitiken kan komma all uppfattas som
motstridiga är uppenbar. Ett ställningstagande tiU utdelning av sprutor oeh
kanyler i samhällets regi kräver således väl genomtänkta överväganden.

Man
kan sålunda slå fast att det ännu är för tidigt att uttala sig om vilka effekter
som en utdelning av spmtor och kanyler har beträffande dels smittspridningen
bland de intravenösa missbmkarna, dels omfattningen av missbruket. Någon
fullständig utvärdering av en sådan verksamhet har ännu inte gjorts, främst av
del skälet atl de projekt som bedrivits hittiUs inte varit utformade och
genomförda pä ett sådant sätt att effekterna i detta avseende har kunnat
vetenskapligt utvärderas.

Mot
bakgmnd av vad jag nu sagt kan en fri utdelning av spmtor och kanyler till missbmkare
inte komma i fråga. Vad som i det här läget bör kunna övervägas är om en
utdelning av injeklionsverktyg över huvud taget skall få förekomma med hänsyn liU
främst de negativa följder som verksamheten kan befaras ha för insatserna mot narkotikamissbmket
och till den oklarhet som råder vad gäller de positiva effekiema för
smittskyddet.

Osäkerheten
och tveksamheten till verksamheten är stor pä åtskiUiga håll i landet. Mänga
tar klart avstånd från verksamheten och anser att den inte bör fä förekomma i
någon form. Andra åter har en betydligt mera positiv inställning.
Infektionsläkarna synes vara en gmpp som i stor utsträckning stöder
verksamheten, medan personalen inom narkomanvården tycks ha en övervägande
negativ inställning. Polis, åklagare och domstolar har framfört tvivel
beträffande verksamheten. Socialstyrelsen har en mera öppen attityd. Berörda
intresseorganisationer redovisar olika uppfattningar. Som framgår av vad jag
tidigare har sagt har tveksamheten mot verksamheten varit stor också i
riksdagen och i AIDS-delegationen.

För egen del hyser jag
stora betänkligheter mot verksamheten med

utdelning av spmtor och kanyler till narkotikamissbmkare. Det måste

framstå som egendomligt och motsägelsefullt att samhäUet ä ena sidan har 21

en
mycket restriktiv inställning lill narkotikamissbruket, något som kom- Skr.
1988/89:94 mit lill uttryck senast genom kriminaliseringen av bruket av
narkotika, och å andra sidan genom hälso- och sjukvården delar ul
injektionsverktyg lill missbrukarna, vilket underlättar för dem atl fortsätta
sitt missbruk och alt begå brottsliga handlingar. Mol detta skall dock ställas
antagandena och påståendena om att utdelning av sprutor och kanyler räddar
människoliv genom atl åtgärden bidrar till att minska spridningen av HIV-smilla.
Om en utdelning av injeklionsverktyg har denna positiva effekt på smittspridningen
och verksamhetens negativa effekter för narkomanvården väger lättare, är det
svårt att avstå från att utnyttja denna möjlighet i kampen mot HIV/aids.

Socialstyrelsen
har i sin framställning lill regeringen föreslagit att verksamheten med
utdelning av injeklionsverktyg skall vetenskapligt utvärderas. 1 avvaktan på
utvärderingen skall utdelning av sprutor och kanyler få förekomma endast vid
sådan försöksverksamhet inom hälso- och sjukvården som godkänts av
socialstyrelsen. Försöksverksamheten skall pågå i tre år. Socialstyrelsen har i
ett anlal punkter angett vilka närmare förutsättningar som skall gälla för
försöksverksamheten. I en senare skrivelse lill regeringen har socialstyrelsen
kompletterat och preciserat sina förslag.

Min
utgångspunkt för ett ställningstagande till frågan huruvida utdelning av sprutor
och kanyler inom hälso- och sjukvärden till narkotikamissbrukare skall få
förekomma är att en sådan verksamhet inte kan godtas med dagens kunskaper och
erfarenheter. Jag vill emellertid inte motsätta mig atl en viss
försöksverksamhet kommer till stånd, så att det blir möjligt att inhämta
underlag för en vetenskaplig utvärdering av en sådan åtgärd.

Socialstyrelsen
har bedömt atl försöksverksamhet bör bedrivas på om möjligt fyra olika platser.
När det gäller omfattningen av verksamheten vill jag starkt understryka all
denna, med hänsyn till att del här rör sig om en verksamhet av ett synneriigen omslrill
och känsligt slag, inte görs mer omfattande vad gäller platser och deltagare än
vad som oundgängligen behövs för att få ett tillräckligt underlag för
utvärderingen. Under inga förhållanden bör försöksverksamheten få bedrivas på
fler än fyra platser. Detta innebär vidare atl utdelning av sprutor och kanyler
inte får förekomma utanför försöksverksamheten. Det är en uppgift för
socialstyrelsen alt se till att så inte sker.

När
det gäller utformningen och inriktningen av verksamheten kan jag i huvudsak
ställa mig bakom socialstyrelsens förslag. Ett par punkter i förslaget vill jag
dock kommentera något.

Socialstyrelsen
framhåller atl försöksverksamheten skall bedrivas i nära

samverkan mellan infektionssjukvård, socialtjänst, narkomanvård, narko

mansjukvård, kriminalvård saml eventuella övriga berörda funktioner.

Jag delar självklart uppfattningen atl samverkan är nödvändig för all den

tänkta försöksverksamheten skall kunna bedrivas pä ett ändamålsenligt

sätt. Enligt min bedömning är det emellertid inte tillräckligt att samverkan

kommer till stånd. För all verksamheten skall vara meningsfull och kunna

ske i kontrollerade former krävs att bl. a. narkomanvård och övrig social

tjänst kan avsätta tillräckliga resurser för att på ett aktivt sätt kunna ta
del i 22

verksamheten.
Endast den som har eller är beredd all ta kontakt med so- Skr. 1988/89:94 cialtjänsten
för att få behandling för sill missbruk bör fä della i försöksverksamheten.
Detta innebär atl en försöksverksamhet bör få startas endast om och i den
omfattning som socialtjänsten kan godta planerna för samverkan. Vidare skall
vederbörande myndigheter inom polis- och åklagarväsendet höras om sin syn på
försöksverksamheten innan den påbörjas.

En
annan fråga i socialstyrelsens förslag som jag vill kommentera är hur en
försöksverksamhet skall läggas upp och utvärderas. Socialstyrelsen har inte närmare
redovisat hur detta skall ske, men uppgelt alt riktlinjerna för verksamheten
skall så långt del är möjligt utformas efter mönster i den brittiska
försöksverksamheten. Som framgår av vad jag tidigare har redovisat har
hittillsvarande försöksverksamhet inte varit utformad och bedriven på ell
sådant sätt all del varit möjligt att vetenskapligt utvärdera verksamheten vad
gäller dess effekter på smittspridningen och narkotikamissbruket. Med hänsyn
härtill är det enligt min uppfattning nödvändigt all de projekt som skall ingå
i en fortsatt försöksverksamhet granskas i vetenskapligt hänseende för atl
säkerställa att en sådan utvärdering kan göras. Jag anser att medicinska
forskningsrådet bör biträda socialstyrelsen vid denna bedömning. Enligt vad jag
har inhämtat är rådet villigt att ta på sig denna uppgift.

Som
jag tidigare redovisat och som underslröks vid den hearing som hölls i december
1988, innebär en utdelning av sprutor och kanyler svårigheter för polis och
åklagare vad gäller tillämpningen av bestämmelserna om beslag och förverkande.
Med den här skisserade lösningen kommer utdelning av sprutor och kanyler under
de närmaste åren att kunna ske endast i väl kontrollerade former och i
begränsad omfattning och på få platser. Erfarenheterna från verksamheten i
Lund/Malmö-regionen visar att samarbetet med polis och åklagare kan ges en
praktiskt tillämpbar lösning. Ell ställningstagande lill en ändring i
bestämmelserna om beslag och förverkande bör därför anstå tills utvärderingen
av försöksverksamheten är klar. Jag har i denna fråga samrått med chefen för
justitiedepartementet.

10 Hemställan

Jag
hemställer alt regeringen bereder riksdagen tillfälle att la del av vad jag har
anfört i det föregående (avsnitt 9).

11 Beslut

Regeringen
ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar i enlighet med hans
hemställan.

Norstedts Tryckeri, Stocktiolm 1989 23