Prop. 1988/89:96

Regeringens proposition 1988/89:96

om legitimation för vissa kiropraktorer, m.m.

Prop. 1988/89:96

Regeringen
förelägger riksdagen vad som har tagits upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollet
den 16 februari 1989 för de åtgärder och de ändamål som framgår av
föredragandens hemställan.

På
regeringens vägnar

Kjell-Olof Feldt

Sven Hulterström

Propositionens huvudsakliga innehåll

I
propositionen föreslås att vissa kiropraktorer skall kunna få legitimation för
yrket. Som villkor för legitimation skall gälla examen som Doctor of Chi-ropractic
vid godkänd utländsk högskola eller motsvarande utbildning. Som ytterligare
villkor för legitimation skall gälla all sökanden har fullgjort praktisk
tjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård motsvarande ett års heltidstjänstgöring
samt att denne har behövliga kunskaper i ett skandinaviskt språk och nödvändiga
kunskaper i svenska författningar. För att i Sverige redan verksamma kiropraktorer
med den nämnda teoretiska utbildningen skall kunna få legitimation vid
ikraftträdandet föreslås vissa övergångsbestämmelser Socialstyrelsen skall
pröva frågor om legitimation. Yrkesbeteckningen legitimerad kiropraktor
föreslås få straffrättsligt skydd.

Förslag
läggs också fram om en författningsteknisk ändring när det gäller sjuksköterskelegitimation
av vissa medicinsk-tekniska assistenter.

De
nya bestämmelserna föreslås träda i kraft den 1 juli 1989.

1 Riksdagen 1988189. 1 saml. Nr 96

Förslag
till

Lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke
inom hälso- och sjukvården m.m.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1984:542) om
behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

dels att 2, 5 och 9 §§ skall ha följande lydelse,

dels att
det i övergångsbestämmelserna skall införas en ny punkt, 4, av följande
lydelse.

Prop.
1988/89:96

Nuvarande
lydelse

Föreslagen
lydelse

2 §

Den
som har genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort den
praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell skall
efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas den
som visar att han på annal sätt förvärvat motsvarande kompetens. Legitimation
får dock inte meddelas om sädana omständigheter föreligger att legitimationen
skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Yrke

Utbildning

Praktisk tj ä nstg ö ring

1
Barnmorska

2
Glas ö gonoptiker

3
Logoped

4
L ä kare

5 Psykolog

6
Psykoterapeut

7
Sjukgymnast

8
Sjuksk ö terska

9
Tandl ä kare

Barnmorskeexaraen
Godkänd utbildning för glasögonoptiker Logopedexainen Läkarexamen

Psykologexamen

Psykoterapeutexamen Sj ukgymnastexamen Sj uksköterskeexamen
Tand1äkarexamen

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring)
Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring)

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet
ange sin grundutbildning.

Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk
utbildning finns i 5 §.

5§

Den som har examen som Doctor of Chiropractic vid utländsk
högskola eller motsvarande utbildning för kiropraktor skall efter ansökan få
legitimation som kiropraktor, om han

Nuvarande
lydelse

Föreslagen
lydelse

Prop.
1988/89:96

Regeringen meddelar föreskrifter om villkoren för att den
som utomlands genomgått utbildning skall få legitimation, specialistkompetens
eller behörighet att utöva yrke.

/. har fullgjort praktisk tjänstgöring i svensk hälso- och
sjukvård motsvarande ett års heltidsljänstgöring,

2.
har för
yrket behövliga kunskaper i svenska författningar, och

3.
har för
yrket nödvändiga kunskaper i svenska, danska eller norska språket.

Legitimation
som kiropraktor får också meddelas den som visar att han på annat sätt än som
anges i första stycket har förvärvat motsvarande kompetens.

Legitimation
får inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle
ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Regeringen
meddelar / övrigt föreskrifter om villkoren för att den som utomlands genomgått
utbildning skall få legitimation, specialist-kompelens eller behörighet att utöva
yrke.

9§ I verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller
landvårdens område får inte någon

1.
obehörigen ge
sig ut för att vara barnmorska, läkare eller landläkare eller på annat sätt ge
sken av alt ha sådan kompetens, eller

2.
ge sig ut för
att vara legitime- 2. ge sig ul för att vara legitimerad glasögonoptiker, logoped,
psy- rad glasögonoptiker, A:i>opröfcfor, lokolog, psykoterapeut,
sjukgymnast goped, psykolog, psykoterapeut, eller sjuksköterska utan att ha legiti-
sjukgymnast eller sjuksköterska mation för yrket. utan att ha legitimation för yrket.

4. Vid prövning av fråga om legitimation som
sjuksköterska skall den sökande anses ha förvärvat en kompetens som är
likvärdig med .sjuksköterskeexamen med motsvarande inriktning, om den sökande
har

dels genomgått föreskriven utbildning till

a)
operationsassistent,

b)
radioterapiassistent,

c)
röntgenassistent
eller

d) oftalmologassistent jämte kom

pletterande utbildning enligt univer

sitets- och högskoleämbetets före

skrifter den 10 mars 1984,

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Prop. 1988/89:96

dels arbetat i yrket under en tid som motsvarar minst två års heltidstjänstgöring
under de senaste fem åren.

1.
Denna lag träder i kraft den 1
juli 1989.

2.
Den som vid ikraftträdandet har
genomgått godkänd utbildning som kiropraktor skall — utan hinder av kravet i 5
§ första stycket på praktiktjänstgöring - kunna få legitimation som kiropraktor,
om han före den 1 juli 1989 har varit verksam i yrket i Sverige under minst ett
år.

Socialdepartementet Prop. 1988/89:96

Utdrag
ur protokoll vid regeringssammanträde den 16 februari 1989

Närvarande:
Statsrådet Feldt, ordförande, statsråden S. Andersson, Göransson, Gradin, R. Carisson,
Hellström, Hulterström, Lindqvist, G. Andersson, Lönnqvist, Nordberg,
Engström, Freivalds, Wallström, Lööw, Persson

Föredragande:
statsrådet Hulterström

Proposition om legitimation för vissa kiropraktorer, m.m.

1 Inledning

Alternativmedicinkommitlén
(S 1984:04), vars ledamöter är riksdagsledamoten Aina Westin, ordförande,
riksdagsledamoten Ingrid Andersson, f.d. riksdagsledamoten Anders Gernandt och
landstingsrådet Stig Andersson, överlämnade i februari 1987 delbetänkandet (SOU
1987:12) Legitimation för vissa kiropraktorer Belänkandet har remissbehandlats.
TUl protokollet i detta ärende bör fogas dels kommitténs sammanfattning av
betänkandet som bilaga 1, dels kommitténs författningsförslag som bilaga 2,
dels en förteckning över remissinstanserna och en inom socialdepartementet
gjord sammanställning av remissyttrandena som bilaga 3.

2 Allmän motivering

2.1 Bakgrund

I
Sverige gäller i princip näringsfrihet. Denna princip har dock begränsningar
när det gäller hälso- och sjukvården. Dessa anges främst i lagen (1960:409) om
förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (den s.k. kvacksalverilagen)
och i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.
(den s.k. behörighetslagen).

Kvacksalverilagen
innehåller förbud för den som inte tiUhör hälso- och sjukvårdspersonalen att
mot ersättning behandla vissa sjukdomar, undersöka eller behandla barn som
inte fyllt åtta år m.m. Vissa undersöknings- och behandlingsmetoder förbehålls hälso-
och sjukvårdspersonalen. Det gäller allmän bedövning, lokal bedövning genom
injektion av bedövningsmedel, hypnos samt radiologiska metoder Bestämmelserna
är straffsanktionerade.

Behörighetslagen
innehåller bestämmelser om kompetensbevis (t.ex. legitimation),
behörighetskrav för att utöva yrke och skydd för yrkestitel och yrkesbeteckning.

I förarbetena lill behörighelslagen (prop. 1983/84:179, s.l2)
sägs följande Prop. 1988/89:96 om legilimalionsinstilutet:

"Legitimationens huvudfunktion är att vara en garanti
för en viss kunskapsnivå och för sådana personliga egenskaper hos
yrkesutövaren atl denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas
förtroende. Det förhållandel atl leglimationen vid behov kan dras in har i
detta sammanhang en central betydelse. Dessutom fyller legitimationen ett
väsentligt informationsbehov dels gentemot allmänheten, som behöver en
lättfattlig "varudeklaration" av olika yrkesutövares
kvalifikationer, dels gentemot statliga och kommunala myndigheter som måste
kunna lita på yrkesutövarna t.ex. i fråga om recept och intyg och dels gentemot
sjukvårdshuvudmännen för att undvika att personer anställs som visat sig vara
uppenbart olämpliga all utöva yrket."

I propositionen anges också vilka kriterier som bör gälla
för att nya yrkesgrupper skall komma ifråga för legitimation. Där sägs bl.a.:

..."att bestämmelser om legitimation fortsättningsvis
bör förbehållas sådana grupper av yrkesutövare, som har en självständig
yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för
patienternas säkerhet i vården. Det förhållandet alt en yrkesgrupp i inte
oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap
av fria yrkesutövare, bör tillmätas särskild betydelse."

En följd av de grundläggande kvalitets- och
säkerhetskraven i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har ansetts vara atl det
för införande av bestämmelser om legitimation för nya yrkesgrupper bör krävas atl
gruppen byggt upp ett förtroende saml vunnit ell visst mått av kliniskt och
vetenskapligt erkännande. Eftersom man även utomlands vanligen tillämpar någon
form av legitimalionsförfarande kan också allmänt fordras att ett beslut i vårt
land inte avviker alltför mycket från internationell praxis.

För närvarande finns i Sverige föreskrifter om
legitimation för följande grupper: barnmorskor, glasögonoptiker, logopeder,
läkare, psykologer, psykolerapeuler, sjukgymnaster, sjuksköterskor och
tandläkare.

Till legitimationen har knutits rättsverkningar. Behöriga
att utöva yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare är den som har legitimation
eller, med visst undantag, särskilt förordnande. I propositionen med förslag
till behörighetslagen sägs, all den här typen av behörighetskrav för att utöva
yrke bör kunna begränsas till områden där en inte obetydlig enskild verksamhet
förekommer eller kan komma alt utvecklas och där dessutom riskerna för
patienterna är betydande.

Legitimationen kan också utgöra behörighetskrav i samband
med tillsättningar av tjänster Dessa fall regleras i förordningen (1982:771)
om behörighet till vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso- och
sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster. Legitimation som
behörighetskrav omfattar enligt dessa bestämmelser läkare, barnmorskor,
sjukgymnaster och sjuksköterskor

Slutligen
kan legitimationen också vara en förutsättning för rätten atl ut

föra vissa bestämda arbetsuppgifter. Dessa fall regleras i olika lagar och för

ordningar eller i föreskrifter av socialstyrelsen. Det kan t.ex. gälla utfär

dande av vårdintyg enligt lagen (1966:293) om beredande av sluten psykia

trisk vård i vissa fall.

1
behörighelslagen ges vidare ett straffrättsligt skydd för yrkestitlarna Prop.
1988/89:96 barnmorska, läkare och tandläkare. Bakgrunden är atl personer utan
denna kompetens försökt ge sken av att ha kompetensen genom alt använda titlarna
utan atl tydligt ange ursprunget. I förekommande fall har det gällt att någon obehörigen
gett sken av alt ha kompelens som läkare.

För
övriga legitimerade yrkesutövare gäller i stället ett straffrättsligt skydd för
uppgiften atl yrkesutövaren är legitimerad, vilket hör samman med legitimationens
syfte som en garanti för korrekt information till allmänheten om yrkesutövarnas
kompetens.

När
kvacksalverilagen antogs år 1960 hänfördes kiropraktik uttryckligen til] kvacksalveri.
Sedan dess har kiropraktorernas strävan att bli inordnade i den etablerade
sjukvården alltmer intensifierats, samtidigt som befolkningens intresse för kiroprakliska
behandlingar ökat. 1 ett antal rikdagsmotioner. har - förutom förslag i frågan
om legitimation - framförts förslag om en utvidgning av den allmänna
sjukförsäkringens ersättningsregler till atl omfatta också konsultationer hos Doctors
of Chiropractic samt förslag om utbildning i Sverige av kiropraktorer. En flerpartimotion
ledde år 1976 till att legitimationsfrågan överlämnades till den då verksamma medicinalansvarskommit-tén.

Kommittén
avvisade emellertid i betänkandet (Ds S 1979:2) Kiropraktorer m. fl. tanken på
en särskild legitimation av kiropraktorer såsom självständiga yrkesutövare med
behörighet all ställa diagnos och arbeta helt efter denna. Ställningstagandet
grundades framför allt på den osäkerhet som ansågs råda om del medicinska
värdet av denna manuella behandling och på att kiropraklorerna inte bedömdes ha
den breda medicinska utbildning som krävdes för att som självständiga
yrkesutövare kunna inordnas i den av samhället sanktionerade sjukvården.

För
att få bättre underlag för en vetenskaplig värdering av kiropraktiken föreslog
dock medicinalansvarskommittén en försöksverksamhet, som skulle närmare
utformas och utvärderas av socialstyrelsen. På några sjukhuskliniker borde kiropraktorer
arbeta i nära kontakt med särskilt utvalda läkare. Läkarens uppgift skulle
vara att ställa diagnos och göra bedömningen om kiropraktisk behandling borde
ske. Kiropraktorn skulle därefter göra sin undersökning. En förutsättning
skulle också vara att patienten samtyckte. Gruppen Doctors of Chiropractic
borde, enligt förslaget, i första hand komma i fråga för försöksverksamheten.

Regeringen
beslutade i mars 1982 att genomföra en försöksverksamhet i enlighet med medicinalansvarskommitténs
förslag. Målet var att pröva om kiropraktisk behandling ger samma effekt eller eventueUt
en effekt utöver en av ortoped föreskriven behandling resp. patientens egenbehandling.
På grund av olika svårigheter när det gällde genomförandet kom projektet dock aldrig
till stånd.

Manuella
behandhngsmetoder tillämpas både inom och utanför skolmedicinen av många olika
terapeuter, bl.a. kiropraktorer. Kiropraklorerna använder sig av delvis olika
metoder Såväl när det gäller behandlingsområdet och utbildningen som den
grundläggande teoribildningen finns skillnader

Kiropraktik är dels en sjukdomsleori,
dels en behandlingsteknik, som ur

sprungligen utarbetades av amerikanen D.D. Palmer i slutet av 1800-talet. 1

Denne
utgick från teorin att förskjutningar av en eller flera kotor i ryggraden Prop.
1988/89:96 (s.k. subluxationer) orsakade energiblockeringar, en sorts
nervtryck, som i sin tur var förklaringen till uppkomsten av flertalet
sjukdomar. Med ett hastigt handtryck mol den berörda delen av ryggraden skulle
kotan återställas i sitt normalläge, nervblockeringen upphävas och patienten
botas.

Kiropraklorerna
i Sverige kan bl.a. med hänsyn till utbildningsbakgrund och den sjukdomsteori
de omfattar hänföras till två väsentligen skilda grupper, nämligen de med högskoleutbildning
(Doctors of Chiropractic) resp. de som är självlärda eller har genomgått några
tillfälliga intensivkurser eller längre kurser.

År
1985 fanns det enligt uppgift drygt 470 personer - utöver Doctors of Chiropractic
- som annonserade under kiropraktorsmbriken i telefonkatalogens yrkesdel. I
dag uppskattas dessa yrkesutövare vara ungefär 500. Något mer än hälften av
dessa är naprapater eller osteopater.

Doctors
of Chiropractic utexamineras vid ett tiotal godkända högskolor i USA, Canada,
Australien och England efter 4—5 års teoretisk och praktisk utbildning.

I
Sverige finns omkring 70 Doctors of Chiropractic. De har i stor utsträckning
accepterat det skolmedicinska synsättet och har sedan mänga år övergivit Palmers
ursprungliga sjukdomsteorier. Doctors of Chiropractic i Sverige behandlar
enbart patienter med funktionsstörningar i rörelseorganen. De söker samarbete
med den etablerade hälso- och sjukvården och har fler beröringspunkter med ortopediskt
inriktade läkare och sjukgymnaster än med utövarna i den andra gruppen av kiropraktorer.

2.2 Legitimation för vissa kiropraktorer

Mitt
förslag: De kiropraktorer, som har examen som Doctor of Chiropractic från
godkänd utländsk högskola eller bedöms ha motsvarande utbildning, skall efler
ansökan kunna erhålla legitimation om de dessutom fullgjort viss
praktiktjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård, har nödvändiga kunskaper i
svenska författningar och behövliga kunskaper i något av svenska, danska eller
norska språket. Den praktiska tjänstgöringen skall motsvara ett års
heltidstjänstgöring. Frågor om meddelande av legitimation skall prövas av
socialstyrelsen. Bestämmelser om detta tas in i behörighetslagen.

Kommitténs
förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag utom beträffande den
lagtekniska lösningen.

Remissinstanserna:
De flesta remissinstanserna är positiva till kommitténs förslag. Hit hör bl.a.
socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, konsumentverket, Landstingsförbundet,
flertalet landstingskommuner, Landsorganisationen i Sverige (LO) och
Tjänstemännens centralorganisation (TCO).

Några
remissinslaner är tveksamma till förslaget eller anser att kommittén borde ha
vänlat med sitt ställningstagande tills uppdraget i övrigt är slutfört.

Hit
hör kammarrätten i Stockholm, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Prop.
1988/89:96 försäkringsöverdomstolen, Kronobergs och Gävleborgs läns landsting
och Svensk förening för ortopedisk medicin.

Universitets-
och högskoleämbetet (UHÄ), Svenska Läkaresällskapet, Centralorganisationen
SACO/SR, Sveriges läkarförbund och Leg. sjukgymnasters riksförbund avstyrker
förslaget.

Skälen
för mitt förslag: Inom ramen för det omfattande utredningsarbetet Hälso- och sjukvård
inför 90-lalet (HS-90) genomfördes olika studier av svenska folkets behov,
efterfrågan och utnyttjande av sjukvård. Enligt huvudrapporten (SOU 1984:39) Hälso-
oeh sjukvården inför 90-talet har sjukdomar i rörelseorganen stor omfattning.
Både om man mäter i antal förtidspensionerade och i antal sjukskrivningsdagar
utgör dessa sjukdomar vår största sjukdomsgrupp. Dessa sjukdomar drabbar i hög
utsträckning personer i yrkesverksam ålder Rygg, näck- och skuldervärk är
orsak tUl 30 % av alla sjukskrivningsdagar. Särskilt ländryggsbesvär väger
tungt i statistiken. Uppskattningsvis 10-15 % av alla sjukdagar kan hänföras lill
ländryggsbesvär och man räknar med alt över 100 000 svenskar är
förtidspensionerade på grund av sådana besvär.

Undersökningar
som alternativmedicinkommitlén låtit statistiska centralbyrån göra av svenska
folkets kontakter med och uppfattning om alternativmedicinska behandlingar
visar att kiropraktisk behandling är den i särklass vanligaste alternalivmedicinska
behandlingsformen. I genomsnitt har 15% av befolkningen någon gång varit hos en
kiropraktor, vilket utgör mer än hälften av alla som överhuvudtaget prövat på
någon typ av alternativ behandling. Av dem som blivit behandlade anser sig
drygt 70 % ha blivit helt besvärsfria eller något bättre av behandlingen. Vid
just rygg- och ledvärk föredrar majoriteten av dem som har erfarenhet av kiropraktisk
behandling sådan behandling framför den "vanliga" sjukvården, medan
det motsatta förhållandet gäller vid så gott som alla andra sjukdomar och besvär
I bl.a. Norge har genomförts intervju-undersökningar med liknande eller t.o.m. ännu
mer positiva resultat för kiropraktiken.

Bland
utövarna av s.k. manuell behandling utanför skolmedicinen framstår Doctors of Chiropractic,
utbildnings- och yrkesmässigt, som en särskilt kvalificerad grupp. De har också
som jag tidigare påpekat med åren mer och mer anammat det naturvetenskapliga
synsättet och klart inriktat sig på enbart behandlingen av funktionsrubbningar
i rörelseorganen. Det är en utveckling som gör att dessa kiropraktorer har mer
gemensamt med den orto-pedmedicinska än den alternativa verksamheten, vilket
också framgår av gruppens tydliga strävan atl utvidga kontakterna med den
etablerade hälso-och sjukvården. Doctors of Chiropractic är slutligen en internationelll
välkänd grupp, som bl.a. i Norge och Danmark har inordnats i det offentliga sjukförsäkringssystemet.

I Norge infördes auklorisation
av kiropraktorer genom ett beslut av stor

tinget i januari 1988. Ett av motiven var att förhindra att yrkestiteln kiro

praktor missbrukas av icke kvalificerade personer Stortinget räknade också

med alt en auklorisation av kiropraklorerna skulle komma att stärka grup

pen rent yrkesmässigt och medföra ell större erkännande av yrket.Stortinget

beslöt också atl ett kiropraktorråd skulle inrättas för att till norska sosialde-

parlementet
ge förslag om auklorisation till yrkesutövare och tillvarata de Prop.
1988/89:96 yrkesmässiga och etiska normerna. Kiropraklorerna i Norge skall
liksom annan hälso- och sjukvårdspersonal vara understäUda kontroll av
länsläkaren.

Alternativmedicinkommittén
har valt att behandla gmppen med examen som Doctor of Chiropractic i ett
särskilt delbetänkande. Kommittén återkommer i sitt huvudbetänkande till
frågan om t.ex. naprapater och osteopater också bör komma i fråga för
legitimation.

Frågan
om legitimation av kiropraktorer har i Sverige diskuterats under ett par
årtionden. Efter förslag av medicinalansvarskommittén fick socialstyrelsen i
uppdrag alt utarbeta och därefter att genomföra en försöksverksamhet med Doctors
of Chiropractic i den offentliga hälso- och sjukvården. Projektet kom
emellertid, som jag tidigare nämnt, inte till stånd.

Alternativmedicinkommitlén
har i stället låtit göra en systematisk genomgång och värdering av den
hittills publicerade vetenskapliga litteraturen om manipulationsbehandling.
Kommittén drar bl.a. slutsatserna, att manipulationsbehandling jämfört med
konventionell behandling ger minst lika god symtombehandUng och att det är sannoUkt
att en grupp patienter - en minoritet-uppnår snabbare smärtlindring, om den konventioneUa
behandlingen kompletteras med manipulationsbehandUng.

Kommittén
föreslår därför att vissa kiropraktorer skaU kunna legiUmeras. Doctors of Chiropractic
och kiropraktorer med annan motsvarande utbildning som kiropraktor vid utländsk
högskola har enligt kommittén en så kvalificerad utbildning atl det är
motiverat med det samhällserkännande som en legitimation innebär. Dessa kiropraktorer
är verksamma som fria yrkesutövare och har en självständig yrkesfunktion med
stort ansvar för patientens säkerhet i vården. Slutligen skulle en legitimation
enligt kommittén innebära en välbehövlig varudeklaration, i första hand tiU
patienternas vägledning men också till ledning för de landsting som kan vilja
anställa eller anlita personer för manuell behandling.

Villkoren
för legitimation bör enligt alternativmedicinkommitlén vara teoretisk
utbildning i form av examen som Doctor of Chiropractic vid godkänd utländsk
högskola eller annan godkänd utbildning som motsvarar den amerikanska CCE
standarden (CCE = Council of Chiropractic Education i LISA). Socialstyrelsen
skall godkänna de högskolor vars utbildning fyller de uppställda kraven. Vidare
skall enligt kommittén krävas praktisk tjänstgöring motsvarande ett års handledd
heltidstjänstgöring i svensk hälso- och sjukvård fördelad på olika
verksamhetsområden. Verksamheten skall ske vid en av socialstyrelsen godkänd
inrättning inom den allmänna hälso- och sjukvården eller vid enskild lakar-
eller kiropraktormottagning. Socialstyrelsen bör meddela närmare bestämmelser
om den praktiska tjänstgöringen. Slutligen bör enligt kommittén krävas kunskap
i svenska hälso- och sjukvårdsförfattningar. Enligt kommittén bör
socialstyrelsen få i uppdrag att överväga denna fråga och "vilken teoretisk
och praktisk utbildning som skall krävas av utländska - ej svenskspråkiga - kiropraktorer
som skulle vilja etablera sig i Sverige".

Jag delar kommitténs
uppfattning, som fått stöd av majoriteten av remiss

instanserna, att de kiropraktorer som har examen som Doctor of Chiro

practic eller motsvarande utbildning vid godkänd högskola skall efter ansö-

kan
kunna få legitimation för yrket. Någon utbildning i Sverige som kan ac- Prop.
1988/89:96 cepteras finns för närvarande inte. Frågan om anordnande av en
godtagbar utbildning av kiropraktorer i Norden bör diskuteras i del nordiska
samarbetet.

Jag
instämmer vidare i kommitténs förslag i fråga om krav på praktisk tjänstgöring
i svensk hälso- och sjukvård.

Liksom
för övriga personalgrupper som kan legitimeras och som har utländsk examen bör
det för legitimation som kiropraktor krävas nödvändiga kunskaper i svenska
författningar och de kunskaper som behövs i antingen svenska, danska eller
norska språket.

I
Hkhet med vad som gäller i övrigt bör den som kan visa att han har motsvarande
kompetens som den som uppfyller de beskrivna kraven efter prövning av
socialstyrelsen kunna få legitimation som kiropraktor.

Dessutom
måste naturligtvis gälla att legitimation inte får meddelas, om sådana
omständigheter är för handen atl legitimationen skulle ha återkallats om
sökanden redan varit legitimerad.

Som
kommittén föreslagit bör det införas vissa övergångsbestämmelser för den som
vid ikraftträdandet har den formella utbildning som krävs och som redan är
verksam i yrket i Sverige. För en sådan kiropraktor bör kravet på praktisk
tjänstgöring vara uppfyllt om han eller hon vid ikraftträdandet varit verksam i
yrket i Sverige under minst ett år. I övrigt bör för dessa kiropraktorer gälla
samma krav för legitimation som kiropraktor som för övriga.

Det
bör bli en uppgift för socialstyrelsen att pröva frågor om legitimation som kiropraktor
efter ansökan om detta och alt meddela de närmare föreskrifter om villkoren
för legitimation som kan krävas. Vid prövningen av vilka utländska högskolor
vars utbildning kan accepteras bör den kvalitetsvärdering som görs av de från
utbildningsanstalterna frislående amerikanska och europeiska fackorganen i
första hand kunna tas lill utgångspunkt.

Verksamhetsområdet
för kiropraklorerna har av kommittén angetts vara att förebygga, utreda och
behandla funklionsrubbningar och smärttillstånd i rörelseorganen. Behandlingen
sker med särskilda handgrepp som vid behov kan kompletteras med annan
fysikalisk behandling. Denna definition synes också i allmänhet ha accepterats
av remissinstanserna. Enligt min mening bör socialstyrelsen med utgångspunkt
från definitionen kunna meddela föreskrifter eller allmänna råd som så noga
som möjligt definierar kiropraktorns verksamhetsområde. Styrelsen bör därvid
särskilt uppmärksamma hur de risker som kan vara förenade med
manipulationsbehandlingar skall kunna minskas i största möjliga utsträckning.

Samtliga
kiropraktorers verksamhet omfattas i dag av kvacksalverilagens bestämmelser.
Genom att vissa kiropraktorer legitimeras kommer de atl bli hälso- och
sjukvårdspersonal enligt tillsynslagen och stå under socialstyrelsens tillsyn.
Dessa kiropraktorers verksamhet kommer också atl kunna prövas disciplinärt av hälso-
och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Av
de uppgifter som alternativmedicinkommittén redovisat i betänkandet om kiropraktorernas
ställning i andra länder framgår atl - utöver Norge -Schweiz är det enda land i
Europa som har en rättslig reglering av yrket.

Inom EG har inte något
land infört legitimationskrav för kiropraktorer.

Några EG-direktiv som tar sikte på denna grupp förekommer inte heller. De 1

förslag om kiropraktorer
som här läggs fram påverkar inte det anpassningsarbete som pågår i förhållande
till EG's inre marknad bl.a. beträffande hälso- och sjukvårdspersonalen.

Prop. 1988/89:96

2.3 Skydd för uppgiften att en yrkesutövare är legitimerad
kiropraktor

Mitt
förslag: Det straffrättsliga skydd som olika yrkesutövare inom hälso- och
sjukvården har för uppgiften att yrkesutövaren är legitimerad skall även
omfatta yrkesbenämningen legitimerad kiropraktor

Kommitténs
förslag: Överensstämmer med mitt förslag.

Remissinstanserna:
Endast ett fåtal remissinstanser yttrar sig särskilt i denna fråga. Dessa
tillstyrker förslaget. Svenska chiropraktorsällskapel anser dock att
yrkestiteln kiropraktor bör skyddas i likhet med vad som gäller för läkare,
barnmorskor och tandläkare.

Skälen
till-mitt förslag: I likhet med kommittén anser jag det inte motiverat att
reservera fiteln kiropraktor för den grupp som jag föreslår skall kunna legitimeras.
Ett motsvarande titelskydd inom hälso- och sjukvårdens och tandvårdens område
finns för närvarande enbart för läkare, tandläkare och barnmorskor.

Däremot
bör liksom för övriga legitimerade yrkesutövare inom dessa områden ett straffrättsligt
skydd gälla för uppgiften alt en yrkesutövare är legitimerad kiropraktor.

2.4 Vissa sjukförsäkringsfrågor

Min bedömning:
Ersättning bör inte utges särskilt från sjukförsäkringen för behandUng av
legitimerad kiropraktor. Någon rätt atl utfärda sjukinlyg bör inte införas för
legitimerad kiropraktor

Kommitténs förslag: Kiropraklorerna
ansluts lill den allmänna försäkringen genom upprättande av vårdavlal med
sjukvårdshuvudman. Frågan om rätt för legitimerad kiropraktor atl utfärda
sjukintyg anser kommittén vara för tidigt väckt.

Remissinstanserna: Av de
remissinstanser som har uttalat sig i frågan instämmer de flesta i kommitténs
förslag i fråga om anslutning av de legifime-rade kiropraklorerna fill den allmänna
sjukförsäkringen genom vårdavtal. Många instanser menar att statens ersättning lill
sjukvårdshuvudmännen i så fall bör öka. Stockholms läns landsfing och Svenska chiropraktorsällskapel

12

anser
att kiropraklorerna bör anslutas till den allmänna försäkringen på samma
villkor som gäller för hellidsverksamma privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster. Vissa av de remissinstanser som avstyrker kommitténs förslag om
legitimation, t.ex. SACO/SR, avstyrker också förslaget om inordnande i
sjukförsäkringen. Ett mindre anlal remissinstanser yttrar sig särskilt om
rätten alt skriva sjukintyg. Några av dessa anser atl legitimerade kiropraktorer
bör ha sådan rätt.

Skälen för min bedömning:
Liksom Landstingsförbundet anser jag alt sjukvårdshuvudmännens övergripande
ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen kombinerat med vårdavlalsmöj ligheten
utgör tillräckliga förutsättningar för atl så långt som möjligt möta
efterfrågan på vård och behandling inom den sektor - ortopedin - där kiropraklorerna
är verksamma.

Jag delar kommitténs
uppfattning atl frågan om att legitimerade kiropraktorer skall kunna utfärda sjukinlyg
med motsvarande gihighet som läkarintyg inom den allmänna försäkringen är för fidigt
väckt.

Prop.
1988/89:96

2.5 Vissa medicinsk-tekniska assistenters möjligheter att
få legitimation som sjuksköterska

Mitt
förslag: De övergångsbestämmelser i förordningen (1984:545) om behörighet atl
utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., som avser vissa medicinsk-tekniska
assistenters förvärv av kompetens vid prövning av ärenden om sjukskölerskelegifimation,
förs över lill övergångsbestämmelserna fill behörighetslagen.

Skälen
för mitt förslag: Legifimafion som sjuksköterska kan meddelas den som har
avlagt svensk sjukskölerskeexamen. För den som avlagt sjukskö-lerskeexamen
utomlands finns särskilda bestämmelser i förordningen (1984:545) om behörighet
att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Legitimation som sjuksköterska
kan också meddelas den som visar att han eller hon på annat sätt än genom
avlagd sjukskölerskeexamen förvärvat motsvarande kompetens.

Den 1 juli 1982 infördes
nya vårdutbildningar inom den kommunala delen av högskolan. Tre allmänna
utbildningslinjer inrättades, bl.a. hälso- och sjukvårdslinjen som leder fram
till sjukskölerskeexamen.

Hälso- och sjukvårdslinjen
har fyra inriktningar på nivån 80 poäng och två inriktningar på nivån 90 poäng
(inriktningen 5 och 6). I nedanstående tabell anges dessa
utbildningsinriktningar i den vänstra kolumnen. I den högra kolumnen anges de
äldre utbildningar som ersatts av de nya utbildningarna.

13

Nya
utbildningar

1. Allm ä n h ä lso- och sjukv å rd

2.
Psykiatrisk v å rd

3. Ö gonsjukv å rd

4. Operationssjukv å rd

5. R ö ntgendiagnostik

(Diagnostisk radiologi)

6. Radioterapi (radiologi)

Ä ldre utbildningar

1.
Sjuksk ö terskeutbildning med vidareutbildning i medicinsk
och kirurgisk sjukv å rd

2.
Grundutbildning
till sjuksk ö terska Vidareutbildning i psykiatrisk
sjukv å rd Utbildning till f ö rste sk ö tare
och ö versk ö tare

3.
Oftalmologassistent-linjen

4.
Utbildning p å

sj uksk ö terskelinj
en kombinerad med vidareutbildning i operationssjukv å rd Utbildning till operationsassistent

5.
Utbildning till
r ö ntgenassistent

6.
Utbildning till
radioterapiassistent

Prop. 1988/89:96

I
samband med att den nya vårdutbildningen genomfördes diskuterades huruvida den
nya sjuksköterskeutbildningen hade sådant innehåU och sådan omfattning att
samtliga sex inriktningar kunde läggas till grund för legitimation som
sjuksköterska. 1981 års behörighelskommitté ansåg att de kunde göra det, och
regering och riksdag delade kommitténs uppfattning (prop. 1983/84:179, SoU32, rskr
376). Med hänsyn till den specialisering som den nya utbildningen innebär
framgår av det skriftliga beviset om legitimation, som också är bevis om
avslutad utbildning, inte endast att vederbörande har avlagt
sjuksköterskeexamen och fått legitimation som sjuksköterska, utan också vilken
av de sex inriktningarna som examen avser.

De
assistentutbildningar som ersattes med den nya sjuksköterskeutbildningen
bedömdes emellertid inte ha en sådan omfattning att de direkt kunde läggas fill
grund för legitimation som sjuksköterska. I propositionen 1983/84:179 fanns
därför inte något förslag till en generell lösning av legifi-mationsfrågan för
dem som genomgått äldre utbildningar

I
2 § förslaget till behörighetslag fanns emellertid en bestämmelse om att legifimafion
kan meddelas också den som inte genomgått föreskriven utbildning men som visar
att han eller hon på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Enligt 12 §
samma lagförslag bemyndigades regeringen att meddela ytterligare föreskrifter
i de frågor som avses i lagen.

Frågan
om legitimation för dem som genomgått de äldre assistentutbildningarna togs
upp i en motion i riksdagen med anledning av propositionen om en ny
behörighetslag.

14

Med
anledning av motionen konstaterade socialutskottet i sitt betänkande Prop.
1988/89:96 (1983/84 SoU 32) bl.a. att de äldre utbildningarna inte hade samma
omfattning som den nya sjuksköterskeutbildningen. Utskottet erinrade emellerfid
om den föreslagna regeln i 2 § i behörighelslagen och pekade på alt möjligheten
sålunda finns för en operations-, röntgen- eller radioterapiassistent med äldre
utbildning att erhåUa legifimation som sjuksköterska, om assistenten visar att
han eller hon har kunskaper m.m. som motsvarar dem som den nya sjuksköterskeutbildningen
ger. Utskottet framhöll emellertid, att de äldre utbildningar som togs upp i
motionen inte i alla avseenden är jämförbara med den nya
sjuksköterskeutbildningen med motsvarande inriktning. Utskottet var därför
inte berett att generellt uttala sig för alt alla här aktuella utbildningar
direkt skulle berättiga till legifimation som sjuksköterska.

Det
framstod emellertid, enligt utskottet, som rimligt att de assistenter som inte
kan visa att de ändå har tillräcklig kompetens för att erhålla legitimation
som sjuksköterska ges tillfälle att i erforderlig mån komplettera sin utbildning.
Delta kan t.ex. ske genom att de fullgör vissa moment av den nya sjuksköterskeutbildningen.
Utskottet förutsatte att regeringen bl.a. skulle uppmärksamma socialstyrelsen
och universitets- och högskoleämbetet på denna fråga.

Utskottet
avstyrkte motionen, och riksdagen biföll utskottets hemställan (rskr
1983/84:376).

Den
28 juni 1984 uppdrog regeringen åt socialstyrelsen att göra en översyn av de
allmänna råd som rör kompetenskrav för medicinsk-tekniska assistenter I
samband med översynen skulle socialstyrelsen särskilt belysa hur assistentgrupper
med äldre utbildning i kompetenshänseende förhåller sig lill sjuksköterskor med
motsvarande inriktning inom den nya utbildningen vid hälso- och sjukvårdslinjen
samt hur den nya utbildningen kan komma att påverka de berörda
assistentgruppernas arbetssituafion. I sitt beslut erinrade regeringen om vad
socialutskottet anfört i dessa frågor.

Socialstyrelsen,
som genomförde översynen i samråd med universilets-och högskoleämbetet, Landstingsförbundet
saml Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF), redovisade
sitt uppdrag i en rapport den 29 augusti 1985.

I
rapporten redovisade socialstyrelsen följande slutsatser, nämligen

-
att medicinsk-tekniska
assistenter inom sina respektive verksamhetsområden kompetensmässigt är fullt
likvärdiga med sjuksköterskor, som genomgått motsvarande inriktning
(specialutbildning) inom hälso- och sjukvårdslinjen,

-
att medicinsk-tekniska
assistenter inom övriga verksamhetsområden av hälso- och sjukvården inte i
kompetenshänseende kan anses vara helt likvärdiga med sjuksköterskor, som
genomgått motsvarande specialutbildning,

-
att legitimation som
sjuksköterska i och för sig inte är nödvändig för de medicinsk-tekniska
assistenternas fortsatta yrkesutövning inom sina respektive verksamhetsområden
samt

-
att de medicinsk-tekniska
assistenter som önskar legitimation som sjuksköterska behöver genomgå
kompletterande utbildning - främst inriktad på att ge breddad kompetens i
omvårdnad - för att uppnå den kompetens för sjuksköterskeyrket som meddelas
inom ramen för hälso- och sjukvårdslinjen 15

(sjuksköterskeexamen). Prop. 1988/89:96

Socialstyrelsen
hemställde därför alt regeringen skulle uppdra åt UHÄ att planera för sådan
erforderlig kompletterande utbildning för berörda grupper av medicinsk-tekniska
assistenter

Landstingsförbundet
och SHSTF anmälde att de inte delade socialstyrelsens ställningstaganden. Vad
gäller frågan om legitimation avstod UHÄ från ställningstagande.

Socialstyrelsens
ställningstagande krifiserades starkt av de berörda yrkesutövarna och deras
fackliga organisationer.

Den
27 februari 1986 beslutade regeringen förordningen (1986:130) om ändring i
förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso-och sjukvården m.m.
Efter ändringen har punkt 10 i övergångsbestämmelserna till sistnämnda
förordning följande lydelse.

"10.
Vid prövning av fråga om legifimafion som sjuksköterska enligt lagen (1984:542)
om behörighet atl utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall den sökande
anses ha förvärvat en kompetens som är Hkvärdig med sjuksköterskeexamen med
motsvarande inriktning, om den sökande har

dels
genomgått föreskriven utbildning fill

a)
operationsassistent

b)
radioterapiassistent

c)
röntgenassistent

d) oftalmologassistent
jämte kompletterande utbildning enligt universitets-

och högskoleämbetets föreskrifter den 10 mars 1984,

dels
arbetat i yrket under en lid som motsvarar minst två års heltidstjänstgöring
under de senaste fem åren."

Förordningen
beslutades av regeringen med stöd av del tidigare omnämnda bemyndigandet i 12
§ behörighetslagen.

Konstitutionsutskottel
har i sitt betänkande 1986/87 KU 33 med anledning av granskning av statsrådens
tjänsteutövning och regeringsärendenas handläggning för år 1986 ansett atl
regeringen borde ha lagt fram ett förslag till riksdagen i stället för att
reglera frågan genom förordning. En sådan proposition skulle ha kunnat gälla
ändring i övergångsbestämmelserna fill behörighetslagen. Enligt utskottet har
i praktiken tillskapats en sådan generell lösning av den aktuella frågan som
inte kan ha varit avsedd vid behörighetslagens fillkomst. Riksdagen biföll vad
utskottet anfört (rskr. 253).

Jag
anser mot bakgrund av riksdagens ställningstagande atl vad som sägs i punkt 10
övergångsbestämmelserna fill förordningen om behörighet alt utöva yrke inom hälso-
och sjukvården m.m. bör föras över lill behörighetslagen och där utgöra en ny
punkt 4 i övergångsbestämmelserna fill lagen. Bestämmelsen bör förbli i sak
oförändrad.

16

3
Upprättat lagförslag Prop. 1988/89:96

I
enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upprättats
förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke
inom hälso- och sjukvården m.m.

Lagförslaget
är enligt min mening av sådan beskaffenhet att lagrådets hörande skulle sakna
betydelse.

4 Specialmotivering

Förslaget
till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso-
och sjukvården m.m.

2 §

Paragrafen
innehåller bestämmelser om kraven för legitimation för vissa yrkesutövare inom
hälso- och sjukvården med svensk utbildning. För samtliga yrkesgrupper som
hittills kunnat fä legitimation har utbildning funnits i Sverige. I 5 § finns
ett bemyndigande för regeringen att meddela bestämmelser om legitimation för hälso-
och sjukvårdspersonal med ufiändsk utbildning för de yrken som anges i denna
paragraf. Bestämmelser med stöd av bemyndigandet har meddelats i 17-22 §§
förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården
m.m. För kiropraklorerna gäller för närvarande att någon utbildning som kan
accepteras inte finns inom landet. Bestämmelsen om legitimation för kiropraktorer
har därför tagits in i 5 §. En erinran om bestämmelserna om legitimation av
personal med utländsk utbildning i 5 § har ansetts böra tas in som ett nytt
stycke i 2 §.

5 §

De
grundläggande bestämmelserna om legitimation för vissa kiropraktorer har tagits
in som tre nya stycken i paragrafen medan bemyndigandet i den nuvarande
paragrafen med en redaktionell ändring fått bilda ett nytt fjärde stycke.

I
första stycket anges nu kraven för legitimation som kiropraktor. Dessa har
kommenterats i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.2). Det bör bli en uppgift
för socialstyrelsen att på lämpligt sätt informera om vilka utländska högskolor
som har utbildning som kan anses uppfylla kraven på teoretisk utbildning för legifimation
som kiropraktor.

Avsikten
är vidare att socialstyrelsen med stöd av bemyndigandet i 22 § behörighetsförordningen
skall meddela närmare föreskrifter om den prak-fiska tjänstgöringen.

Tjänstgöringen
skall ske i Sverige inom den allmänna eller enskilt be- ■

drivna
hälso- och sjukvården och uppdelas på olika verksamhetsområden. Den skall vara handledd
av en legitimerad läkare eller en legitimerad kiropraktor. I övrigt gäller
samma krav på dessa yrkesutövare som på andra med utländsk utbildning, dvs.
krav på nödvändiga kunskaper i svenska författ-

2 Riksdagen 1988189. I saml. Nr 96

ningar
och för yrket behövliga kunskaper i något av de svenska, danska eller Prop.
1988/89:96 norska språken. Bemyndigande för socialstyrelsen att meddela närmare
föreskrifter i fråga om kraven på legitimation finns redan i 22 § i behörighetsförordningen.

I
likhet med vad som gäller för dem som har svensk utbildning har i andra stycket
tagils in en bestämmelse om att legitimation får meddelas den som kan visa att
han på annat sätt än som anges i första stycket skaffat sig motsvarande
kompetens. I tredje stycket finns, liksom i övriga bestämmelser om
legitimation, en bestämmelse om att grund för deslegitimation inte får föreligga
när legitimation ges.

Den
kiropraktor som erhåller legifimation kommer i sin verksamhet inte längre att
omfattas av kvacksalverilagen utan vara ställd under tillsyn av socialstyrelsen
enligt fillsynslagen. Härigenom får samhället ökade möjligheter till insyn i
verksamheten. Kiropraklorerna får också flera åligganden när det gäller
omhändertagandet av patienterna. Enligt 5 § lillsynslagen blir en kiropraktor
skyldig att vinnlägga sig om att ge patienten en sakkunnig och omsorgsfull
vård. Vården skall utformas och genomföras i samråd med patienten, som också
skall visas omtanke och respekt. Patienten skall också ges upplysningar om sitt
hälsofillständ och om de behandlingsmetoder som står till buds.

Varje
legitimerad kiropraktor kommer att omfattas av bestämmelserna om sekretess.

Om
kiropraktorn i sin yrkesutövning uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosätter
vad som åligger honom i yrkesutövningen och felet inte är ringa får hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd ålägga honom disciplinpåföljd. Legiti-mafionen kan
återkallas av nämnden under vissa förutsättningar.

Enligt
pafientjournallagen blir kiropraktorn genom legifimationen skyldig att föra
patientjournal och att pä begäran av patienten utfärda intyg om vården.

9§

I
paragrafen ges straffrättsligt skydd för vissa yrkestitlar och yrkesbeteckningar.
Som framgår av den allmänna motiveringen har yrkesbeleckningen legitimerad kiropraktor
ansetts böra förbehållas de kiropraktorer som har legifimation. Detta har skett
genom ett tillägg till uppräkningen i 9§ 2.

Punkten
4 i övergångsbestämmelserna till lagen 1984:542.

Den
nya bestämmelsen har i sak oförändrad hämtats från punkten 10 i övergångsbestämmelserna
fill förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och
sjukvården m.m. Skälet härtill framgår av den allmänna motiveringen (avsnitt
2.5). Avsikten är att senare lägga fram förslag för regeringen om upphävande av
nämnda punkt i förordningens övergångsbestämmelser.

18

5
Hemställan Prop. 1988/89:96

Jag
hemställer att regeringen

dels
föreslår riksdagen att

1. anta
förslaget till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörig

het att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,

dels
bereder riksdagen tillfälle att

2. ta
del av vad jag anfört om vissa sjukförsäkringsfrågor (avsnitt

2.4).

6 Beslut

Regeringen
ansluter sig lill föredragandens överväganden och beslutar att genom
proposition förelägga riksdagen vad föredraganden har anfört för de åtgärder
och de ändamål som han har hemställt om.

19

Bilaga 1 Prop. 1988/89:96

Sammanfattning av alternativmedicinkommitténs delbetänkande
(SOU 1987:12) legitimation av vissa kiropraktorer.

Alternativmedicinkommittén
föreslår i detta delbetänkande att vissa kiropraktorer - gruppen Dr's of Chiropractic
- skall kunna få legitimation och anslutas tUl sjukförsäkringssystemet i
Sverige. Kommittén återkommer senare i slutbetänkandet till frågan om övriga kiropraktorer,
naprapater och osteopater.

Legitimation
för Dr's of Chiropractic har diskuterats i åtminstone ett par decennier Socialstyrelsen
fick år 1980 i uppdrag att utarbeta en projektplan och sedermera att genomföra
en försöksverksamhet med dessa kiropraktorer inom den offentliga sjukvården.
Detta projekt har ännu inte kommit till stånd. Alternativmedicinkommittén har
därför i stället låtit socialmedicinska institutionen vid Umeå universitet
ulföra en systemafisk genomgäng oeh värdering av den hittills publicerade
vetenskapliga litteraturen inom detta område.

Att
kiropraktik är en verksamhet som möter ett ökat förtroende bekräftas av
kontakter som kommittén haft under arbetets gång - inte bara med människor ute
i samhället utan även med personal inom hälso- och sjukvården. Detsamma visar
en undersökning som SCB genomfört för alternativmedicinkommitténs räkning.

Emellerfid
tycks också finnas en utbredd okunnighet om t.ex. kiroprakfi-kens begränsningar
och många människor uppsöker kiropraktorer för skilda sjukdomar, som dessa
rimligen inte kan behandla med framgång. Vi har i Sverige dessutom den
internationellt sett unika situationen, att många som är verksamma som kiropraktorer
saknar utbildning i egenfiig mening.

Mot
denna bakgrund har det framstått som viktigt för alternativmedicinkommittén
att undanröja olika hinder vid pafienternas behandlingsval, men också att lyfta
fram kvalitets- och säkerhetsaspekter på verksamheten. Det är alltså omtanke om
patienternas situation och önskemål som ligger bakom förslagen. Härvid har
kommittén bedömt bl.a. åtgärder som kan förbättra samarbetet mellan främst kiropraktorer,
läkare och sjukgymnaster som angelägna.

Olika
yrkesutövare inom området manuell behandling tillämpar sin egen nomenklatur för
i princip samma företeelser. Alternativmedicinkommittén har anslutit sig till
läkarnas och sjukgymnasternas terminologi. För det som är typiskt för kiropraktiken,
nämligen behandlarens handgrepp och snabba tryck mot patientens leder, har här
använts begreppet manipulation.

Manipulafionsbehandling
har allmänt betraktats med viss skepsis från medicinskt vetenskapligt håll.
Genomgången av den vetenskapliga litteraturen om behandlingsmetoden tycks dock
visa, att del föreligger en - visserligen begränsad men ändå övertygande -
terapeutisk effekt av sådan behandling vid länd- eller bröstryggsbesvär.
Behandlingen är inte riskfri, men bedöms som säker om den utförs under
betryggande förhållanden, t.ex. vad

20

gäller
den diagnostiska kompetensen. Skaderisken vid manipulation av hals- Prop.
1988/89:96 kotpelaren motiverar att just denna typen av behandling kringgärdas
med särskilda regler fill skydd för patienterna.

I
Sverige tillämpas manipulation i viss utsträckning av en del ortopedmedi-cinskt
inriktade läkare och sjukgymnaster. Det gäller vid behandling av funktionsstörande
smärtor från rörelseorganen och metoden är då sedan flera år erkänd av
myndigheterna, bl.a. i ersättningssammanhang. När i princip samma behandling
utförs på andra indikationer eller av personer som inte hänförs till hälso- och
sjukvårdspersonalen, anses detta formellt som kvacksalveri. Mot den bakgmnden
har klargöranden i just frågorna om behandlingsområdet och yrkesutövarens
formella oeh reella kompetens varit särskilt viktiga.

Under
de senaste åren har skett förändringar såväl inom kiropraktiken som inom den
etablerade hälso- och sjukvården i riktning mot större förståelse och
samförstånd. Dr's of Chiropractic har successivt fält ett ökat internationellt
erkännande. Samtidigt kan noteras att dessa kiropraktorer mer oeh mer anammat
det naturvetenskapliga synsättet och klart inriktat sig pä enbart behandlingen
av vissa funkfionsrubbningar i rörelseorganen. Det är en utveckling som i allt
väsentligt innebär en anslutning till den ortopediska medicinen och som
överbryggat mänga av de tidigare meningsmotsättningarna med läkarna.
Klargöranden på denna punkten har också gjort det möjligt att enas kring ett
förslag, om hur kiropraktikens verksamhetsområde skall definieras och om vilka
indikationer resp. kontraindikationer för behandling, som kan anses gälla.
Beträffande den formella kompetensen kan konstateras, att Dr's of Chiropractic
genomgår en gedigen 4-5-årig högskoleutbildning, som internationellt bedömts
hålla god kvalitet. Denna utbildning har vid ett par tillfällen även granskats
av svenska myndigheter och i sina prekliniska delar befunnits likvärdig med den
svenska läkarutbildningen.

Alternativmedicinkommittén
har således kommit fram till att Dr's of Chi-ropractic:s utbildning och
kliniska verksamhet är av så kvalificerad art, att det är motiverat med ett samhällserkännande.
Kommittén framhåller, att dessa kiropraktorer skall ses som en kompletterande
specialresurs för människor med ryggsjukdomar och att de därmed utgör ett
terapeutiskt tillskott till den svenska hälso- och sjukvården. Ett huvudmotiv
för kommitténs val av behörighetsreglering har varit att legitimation i det här
fallet fyller ett väsentligt informationsbehov som en sorts vamdeklaration, i
första hand till patienternas vägledning, men också gentemot de landsting som i
framtiden kan komma att vilja anställa eller eljest anlita personer med
kvalificerade kunskaper i manipulationsbehandling. Som en ytterligare garanti
för att yrkesutövaren verkligen har de kvalifikationer som krävs för yrket,
föreslås att yrkesbeteckningen "legitimerad kiropraktor" ges ett straffsanktionerat
skydd, vilket också bör bli en trygghet för patienterna.

Villkoren för legitimation
skall enligt kommitténs förslag vara godkänd

teoretisk utbildning, kunskaper i svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning och

praktisk tjänstgöring i den svenska sjukvården resp. på svensk kiropraktor

mottagning. Den praktiska tjänstgöringen skall fullgöras inom en total tids

ram, som motsvarar ett års handledd heltidstjänstgöring enligt vad socialsty- 21

relsen närmare skall
besluta om. Avsikten med detta förslag är också att Prop. 1988/89:96 lägga
grunden för ett kommande gott samarbete mellan kiropraklorerna och andra
grupper av hälso- och sjukvårdspersonal. För att överbrygga initialsvårigheter
föreslås en förenklad övergångsordning för de kiropraktorer som varit yrkesverksammma
här i landet under minst ett års tid.

Kiropraktorer
som uppfyllt kraven för legitimation bedöms ha sådana dif-ferenfialdiagnostiska
kunskaper att de kan arbeta självständigt med ett eget medicinskt yrkesansvar
Av bl.a. hänsyn fill samhällets strävanden på strålskyddsområdet föreslås en
fortsatt restriktivitet när det gäller kiropraktorers innehav av
röntgenutrustning. Alternativmedicinkommittén förordar i stället smidigare
rutiner för sjukhusens röntgenservice till dessa. Legifimationen skall för
övrigt medföra samma allmänna åligganden för kiropraklorerna som andra
legitimerade yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården redan har.

Ont
i ryggen kan sägas vara en folksjukdom i Sverige. Människor med monotona och
fysiskt belastande yrken har fler sjukskrivningsdagar för ryggbesvär än
övriga. Samtidigt har just denna gruppen de lägsta inkomsterna och därmed de
största svårigheterna atl klara av behandlingskostnaderna. För alt hålla nere
patienternas behandlingsutgifter och därmed undanröja de ekonomiska hindren för
ett fritt behandlingsval, föreslår alternativmedicinkommitlén att de kiropraktorer
som fått legifimation också skall kunna inordnas i sjukförsäkringssystemet i
Sverige. Anslutningen föreslås ske genom vårdavtal med landstingen, vilket
skall kunna genomföras inom ramen för oförändrade ersättningar från
sjukförsäkringen. För hälso- och sjukvårdshuvudmännen innebär delta alt de kan
tillgodogöra sig en resursförstärkning inom ett verksamhetsområde som för
närvarande har vissa köproblem och samtidigt möjligen uppnå en del besparingar.
En ev. rätt för kiropraktorer att utfärda sjukintyg till försäkringskassorna
har diskuterats, men föreslås inte nu.

Dr's
of Chiropracfic rekommenderas de människor med ryggproblem, som vill ha en
aktiv behandling. Manipulationstekniken tilldrar sig ett ökande intresse även
inom sjukvården, i synnerhet bland distriktsläkare, företagsläkare och
sjukgymnaster. Alternativmedicinkommittén konstaterar att vi i Sverige i
längden inte kan förlita oss till amerikanska och engelska utbildningsanslalter
om man verkligen vUl tillgodose patienternas önskemål om kvalificerad
manipulationsbehandling. Kommittén avser därför att återkomma med förslag till
ev. åtgärder på utbildningsområdet.

22

Bilaga 2

Prop.
1988/89:96

Alternativmedicinkommitténs författningsförslag

Förslag till

Lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke
inom hälso- och sjukvården m.m.

Härigenom
föreskrivs i fråga om lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso-
och sjukvården m.m.

dels
att 2 och 9§§ skall ha följande lydelse,

dels
att det i övergångsbestämmelserna till lagen skall införas en ny punkt, 4, av
följande lydelse.

2§

Nuvarande
lydelse

Den som har genomgått
den utbildning och i förekommande fall fullgjort den praktiska tjänstgöring som
anges för ett visst yrke i nedanstående tabell skall efter ansökan få
legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas den som visar att han
på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Legitimation fär dock inte
meddelas om sädana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha
återkallats om sökanden varit legitimerad.

Yrke

Utbildning

Praktisk tj ä nstg ö ring

1
BEtrnmorska

2
Glas ö gonoptiker

3
Logoped

4
L ä kare

5 Psykolog

6
Psykoterapeut

7
Sjukgymnast

8
Sjuksk ö terska

9
Tandl ä kare

Barnraorskeexamen
Godk ä nd utbildning f ö r glas ö gonoptiker
Logopedexainen

L ä karexamen

Psykologexamen

Psykoterapeutexamen Sj ukgymnas texamen Sj uksk ö terskeexamen Tandl ä karexamen

Av regeringen f ö reskriven
praktisk tj ä nstg ö ring (allm ä nt j ä nstg ö r ing) Av regeringen f ö reskriven praktisk tj ä nstg ö ring

Av regeringen f ö reskriven
praktisk tj ä nstg ö ring (allm ä ntj ä nstg ö ring)

En legitimerad psykoterapeut
skall i sin yrkesverksamhet ange sin gmndulbildning.

23

Föreslagen lydelse

Prop. 1988/89:96

Den som har
genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort den praktiska
tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell skall efter
ansökan fä legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas den som
visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Legitimation får
dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen
skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Yrke Utbildning

Praktisk tjänstgöring

1
Barnmorska Barnmorskeexamen

2
Glasögonoptiker
Godkänd utbildning

för
glasögonoptiker

3 Kiropraktor Godkänd utbildning

för kiropraktor

4 Logoped

Logopedexainen

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring

5 Läkare

6 Psykolog

7
Psykoterapeut

8
Sjukgymnast

9
Sjuksköterska
10 Tandläkare

Läkarexamen

Psykologexamen

Psykoterapeut examen Sjukgymnastexamen Sjuksköterskeexamen
Tandl äkarexamen

Av
regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmän tj äns tgöring) Av
regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring)

En legitimerad psykoterapeut
skall i sin yrkesverksamhet ange sin grundutbildning.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

9§

I
verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område får inte någon

1.
obehörigen ge sig ut för att
vara barnmorska, läkare eller tandläkare eller på annat sätt ge sken av att ha
sådan kompetens, eller

2.
ge sig ut för att vara
legitimerad 2. ge sig ut för att vara legitimerad glasögonoptiker, logoped,
psykolog, glasögonoptiker, kiropraktor, logo-psykoterapeut, sjukgymnast eller ped,
psykolog, psykoterapeut, sjuksjuksköterska utan att ha legitima- gymnast eller
sjuksköterska utan att tion för yrket. ha legitimation för yrket.

24

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Prop. 1988/89:96

4. Den som den I juli 1988 har genomgått utbildning för kiropraktor som
föreskrivs i2§ första stycket och som under minst ett år varit verksam inom
yrket här i landet skall efter ansökan hos socialstyrelsen få legitimation
som kiropraktor.

Denna
lag träder i kraft den 1 juli 1988.

Förslag till

Förordning om ändring i förordningen (1984:545) om behörighet
att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

Härigenom
föreskrivs i fråga om förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården m.m. att i förordningen skall införas en ny paragraf, 21
a §, av följande lydelse.

Nuvarande
lydelse Föreslagen lydelse

21
a§

Den som utomlands har genomgått av socialstyrelsen godkänd utbildning
för kiropraktor och som här i landet har fullgjort praktisk tjänstgöring skall
anses uppfylla kraven i 17 § första stycket 1. för legitimation som kiropraktor.
Praktisk tjänstgöring som avses i första stycket skall fullgöras under tid som
motsvarar ett års heltidstjänstgöring. Tjänstgöringen skall fördelas på
verksamhetsområden enligt föreskrifter som socialstyrelsen meddelar samt fullgöras
under handledning av en legitimerad läkare och en legitimerad kiropraktor.
Tjänstgöringen skall fullgöras inom offentlig verksamhet eller i privat
verksamhet som har godkänts för sådan tjänstgöring av socialstyrelsen.

Denna
förordning träder i kraft den 1 juli 1988.

25

Bilaga 3 Prop. 1988/89:96

Förteckning
över remissinstanserna och sammanställning av remissyttrandena över alternativmedicinkommitténs
delbetänkande (SOU 1987:12) Legitimation för vissa kiropraktorer

Efter
remiss har yttranden över betänkandet avgetts av socialstyrelsen, hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd, försäkringsöverdomstolen, riksförsäkringsverket,
kammarrätten i Stockholm, centrala studiestödsnämnden, statens strålskyddsinstitut,
konsumentverket, universitets- och högskoleämbetet (UHÅ), Landstingsförbundet,
Stockholms läns, Uppsala läns, Södermanlands läns, Östergötlands läns,
Kronobergs läns, Kalmar läns, Blekinge läns, Kristianstad läns, Malmöhus läns,
Hallands läns, Göteborgs- och Bohus läns, Älvsborgs läns, Värmlands läns,
Västmanlands läns, Gävleborgs läns, Västernorrlands läns, Jämtlands läns,
Västerbottens läns och Norrbottens läns landstingskommuner, Göteborgs, Malmö
och Gotlands kommuner, Försäkringskasseförbundet, Svenska Läkaresällskapet,
Svenska chiropraktorsällskapel, Svensk förening för ortopedisk medicin.
Kommittén för Alternativ Medicin (KAM), Landsorganisationen i Sverige (LO),
Svenska kommunalarbetareförbundet. Tjänstemännens centralorganisation (TCO)
samt Centralorganisationen SACOISR.

Yttranden har dessutom inkommit från Sveriges läkarförbund, Leg. sjukgymnasters
riksförbund och Distriktsgymnasterna i Örnsköldsvik.

Jönköpings
läns, Skaraborgs läns, Örebro, läns och Kopparbergs läns landstingskommuner.
Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) saml
Svenska arbetsgivareföreningen har avstått från att avge yttrande.

1 Allmänna synpunkter

Alternativmedicinkommitténs
delbetänkande Legitimation för vissa kiropraktorer har i huvudsak fått ett
positivt mottagande av remissinstanserna. Några remissinstanser anser att alternativmedicinkommittén
skulle ha väntat med förslag rörande kiropraklorerna till dess att utredningen
hade sett över även närliggande områden.

2 Legitimation för vissa kiropraktorer

De
allra flesta remissinstanserna är positiva till utredningens förslag alt grup

pen Dr's of Chiropractic skall kunna få legitimafion i Sverige. Följande in

stanser tillstyrker: socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, konsumentverket,

Stockholms läns, Uppsala läns, Södermanlands läns, Östergötlands läns, Kal

mar läns, Blekinge läns, Kristianstads läns, Hallands läns, Göteborgs- och

Bohus läns, Ålvsborgs läns, Värmlands läns, Gävleborgs läns, Västmanlands

läns. Västernorrlands läns, Jämtlands läns, Västerbottens läns och Norrbot

tens läns landstingskommuner, Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner, 26

Landstingsförbundet,
Försäkringskasseförbundet, Svenska chiropraktor- Prop. 1988/89:96
sällskapet, LO, Svenska kommunalarbetareförbundet och TCO.

Följande
instanser har ställt sig tveksamma till uttredningens förslag om legitimation
eller ansett att utredningen bort vänta med förslaget tills arbetet i övrigt
var slutfört: hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, försäkringsöverdomstolen,
kammarrätten i Stockholm, Kronobergs läns och Gävleborgs läns landsting, Svensk
förening för ortopedisk medicin och KAM.

UHÄ,
SACOISR, Sveriges läkarförbund. Svenska Läkaresällskapet, Leg. sjukgymnasters
riksförbund oeh Distriktsgymnasterna i Örnsköldsvik har avstyrkt förslaget.

Socialstyrelsen
beklagar att den vetenskapliga bedömningen av det kiroprakliska
manipulationsbegreppet och av andra behandlingsmetoder inom området ortopedisk
medicin ännu inte kommit så långt att metodernas nytta kunnat fastställas. Det
är Ukaså olyckligt att utredningen inte närmare granskat de kiroprakliska
utbildningarna. Osäkerheten om deras kvalitet och vilken kompetens de resulterar
i försvårar stäUningstagandet fill utredningens förslag.

Trots
dessa brister i förslaget anser dock socialstyrelsen att de vårdsökandes
intressen väger så tungt i sammanhanget alt legitimation av Doctors of Chiropractic
kan tillstyrkas. Ett stort antal människor med ryggsmärtor kommer även i
framliden att söka sig till kiropraktorer. Det är då ett "konsumentintresse"
att upplysa om vilka kiropraktorer som har en mer långvarig utbildning.
Eftersom så många patienter söker sig till kiropraktorer bör också
socialstyrelsen som tillsynsmyndighet skaffa sig bättre insyn i verksamheten.
Socialstyrelsen vill emellertid klart deklarera att dess accepterande av legitimation
av Doctors of Chiropractic inte innebär att socialstyrelsen skulle acceptera
att legitimera ytterligare kategorier, som använder sig av liknande behandlingsmetoder
och vilkas utbildning kan vara av mycket skiftande längd och kvalitet.

Riksförsäkringsverket
anser att den internationella erfarenheten av kiropraktorernas verksamhet
vittnar om en hög grad av komplikationsfrihet efter kiropraktisk behandling
samt även relativt goda behandlingsresultat.

Med
hänsyn till att sjukdomstillstånd i rörelseorganen förekommer så ofta saml att
delta innebär höga kostnader för sjukvården och den allmänna försäkringen
anser verket att det är samhällsekonomiskt motiverat att ge den verksamhet som
bedrivs av Dr's of Chiropractic ett officiellt erkännande och en väl definierad
roll inom diagnostik och behandling av funktionsrubbningar och smärlfillstånd
i rörelseorganen.

Konsumentverket
tillstyrker och menar alt legitimation blir en form av varudeklaration för
konsumenterna. De stäUs under socialstyrelsens fillsyn och de kan lättare komma
atl ingå i den offenfiiga sjukvården. Enligt konsumentverkets uppfattning
torde dessutom en utvärdering av manipulationsbehandling underlättas av att
dess utövare är legitimerade, särskilt om de verkar inom den offentliga
sjukvården.

Landstingsförbundet pekar
på att frågan om kiropraktorers legitimation

och anslutning till försäkringssystemet har diskuterats under mänga år och

också väckt intresse i breda kretsar Utredningen konstaterar med hänvis

ning till en av SCB genomförd undersökning, all kiropraktorverksamheten 27

möter
ett ökat förtroende såväl hos allmänheten som hos personalen inom Prop.
1988/89:96 hälso- och sjukvården. Kiropraktik är emeUertid som utredningen
själv påpekar inte någon enhetlig verksamhet och dess utövare har mycket
skiftande utbildningsbakgrund. Därför är det bra att förslag nu presenteras som
kan leda till ökad insyn i verksamheten och bättre kunskap om kiropraktik som
behandlingsform. Förbundsstyrelsen biträdet förslaget om legitimation för de ca
70 kiropraktorer som har högskoleutbildning som Dr's of Chiropractic. Dessa är
i dag verksamma som privata yrkesutövare utanför hälso- och sjukvårdssektorn.
En legitimation kan ses som en form av varudeklaration i första hand till vägledning
för patienter som önskar sådan behandling. Den ger också möjligheter för
tillsynsmyndigheten - socialstyrelsen - att utöva kontroll av verksamheten.
Detta bör enligt förbundsstyrelsen kunna leda till ökad säkerhet i vården.

Styrelsen
delar utredningens bedömning att det är angeläget med åtgärder som kan utveckla
samarbetet mellan kiropraktorer, läkare och sjukgymnaster. Legitimationen av Dr's
of Chiropractic som innebär att dessa yrkesutövare jämställs med övrig hälso-
och sjukvårdspersonal bör kunna bidra till en ökad samverkan.

Sjukvårdshuvudmännen
delar i regel denna uppfattning. Stockholms läns landsting framhåller t.ex. att
patienter med ryggbesvär är en stor grupp inom sjukvården. Det är viktigt att
denna grupp får lämplig vård och behandling för att minska lidande och långa
sjukskrivningsperioder. De legitimerade kiropraklorerna kan i detta sammanhang
utgöra ett komplement till den ortopediska medicinen inom sjukvården och vara
ett alternativ till traditionella metoder. Manipulationsbehandlingar kan vara
värdefulla i dessa sammanhang.

Landstinget
ställer sig bakom alternativmedicinkommitténs förslag till legitimation för de
kiropraktorer som avlagt examen som Dr's of Chiropractic. Konsekvenserna av
detta bör utvärderas när erfarenheter vunnits.

Kalmar
läns landsting pekar på att alternativmedicinkommitténs viktigaste skäl för
att föreslå legitimation är att människors egna upplevelser och önskemål måste
fä sjukvårdspolitiskt genomslag, vilket också kommittédirektiven ger uttryck
för Det är omvittnat att många människor anser sig bra hjälpta av kiropraktorer

Landstinget
anser att det mot ovannämnda bakgrund kan synas förmätet att avgöra vad som är
bäst för den enskilde. Möjligheterna att i den etablerade sjukvården snabbt
och varaktigt bota "ont i ryggen" är ju begränsade och man är
medveten om att ej heller den etablerade medicinens behandlingsmetoder alltid
kunnat kritiskt granskas och värderas såsom vetenskapen kräver.

Landstinget
stöder således alternativmedicinkommitténs förslag att Doctors of Chiropractic
skall erhålla legitimation. Landstinget anser även att kiropraktorer med annan
utbildning som bedöms likvärdig med eller mer kvalificerad än den Doctors of Chiropractic
har skall ha rätt att erhålla legitimation på samma villkor som föreslås i
betänkandet.

Hallands läns landsting
anser att man genom en legitimation erhåller

ökade möjligheter att ställa krav på hur kiropraktorverksamheten skall be

drivas. Skillnaden i kompetens mellan utbildade och outbildade kiroprakto- 28

rer
blir också tydligare för allmänheten. Prop. 1988/89:96

Trots
den vetenskapliga medicinens klara avståndstagande från kiropraktorernas
verksamhet ansluter sig Ålvsborgs läns landsting till utredningens bedömning
att Dr's of Chiropractic bör inordnas i gruppen legitimerad medi-cinalpersonal.
Som skäl för sitt ställningstagande vill landstinget peka pä dels allmänhetens
kraftigt framförda krav på ett erkännande av kiropraktorernas verksamhet och
dels att patienternas trygghet i värden bäst tillgodoses genom att
verksamheten oeh dess utövare ställs under samhällets kontroll och inordnas
under hälso- och sjukvårdslagens och tillsynslagens bestämmelser.

Landstinget
beklagar att den tidigare planerade försöksverksamheten med kiropraktorer inom
den offentliga sjukvården inte kommit till stånd oeh anser dessutom, att man
bör pröva möjligheterna att i större utsträckning än hittills tillgodose
allmänhetens önskemål om manipulationsbehandling inom ramen för "ortopedisk
medicin" genom ökad utbildning av läkare och sjukgymnaster i manuell
behandling.

Värmlands
läns landsting har funnit att det arbete som utförts av gruppen Dr's of Chiropractic
betraktas med ökat förtroende av inte bara allmänheten utan även olika
yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, framför allt hos dem som dagligen
möter vårdsökande med smärttillstånd i rörelseorganen och i synnerhet i
kotpelaren.

Inom
Värmlands läns landsting har konstaterats att det finns ett samarbete mellan Dr's
of Chiropractic och personal inom hälso- och sjukvårdsorganisationen, framför
allt läkare och sjukgymnaster. Legitimationen av Dr's of Chiropractic kommer
att innebära en ökad kontakt med fördjupat kunskapsutbyte och enklare
samarbetsformer till nytta för den enskilde genom komplettering av
vårdutbudet.

Västernorrlands
läns landsting anser att en legitimation av vissa kiropraktorer medför att man
kan etablera bättre samarbetsförhållande mellan nuvarande skolmedicin och kiropraklorerna.
Detta skulle även förhöja kompetensen av utövare av manipulationsbehandling.
En annan konsekvens av legitimationen är att kiropraktiker åläggs samma
disciplinansvar, tystnadsplikt, journalskyldighet etc. som alternativmedicinkommittén
fastställt.

Östergötlands
läns landsting menar att samhällets insyn i verksamheten ökar i och med en
legitimering av vissa utövare. Inledningsvis kan det dock, enligt landstingets
mening, föreligga svårigheter vid behandling av anmälningar till hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd, eftersom nämnden har att i sitt arbete utgå från
vetenskap och beprövad erfarenhet. Dessa kriterier kommer säkerligen att bli
svåra, eller omöjliga, att använda sig av. Det hade varit av värde att fä denna
fråga belyst i utredningen.

Svenska chiropraktorsällskapet
menar att yrkestiteln "kiropraktor" med

åren blivit ett samlingsnamn för alternativmedicinska terapeuter Doctors of

Chiropractic har varit verksamma i Sverige sedan 1900-talets början och där

med gjort titeln "kiropraktor" till ett känt begrepp hos allmänheten.
Det för

troende för "kiropraktorn" som yrkeskåren Doctors of Chiropractic har

byggt upp missbrukas i dag av många alternativa behandlare. Det finns, vU-

ket utredningen påpekar, många i Sverige som utger sig för att vara "kiro

praktor" utan att ha någon formell utbildning. Sällskapet har därför
tvingats

bl.a. till dyrbar annonsering för att nå ut med saklig information om skillna- 29

derna.
Chiropraktorsällskapel kan tyvärr konstatera att människor trots Prop.
1988/89:96 detta är villrådiga så länge yrkesbeteckningen är densamma.
Sällskapet anser därför alt allmänheten behöver information, som inte kan
misstolkas, vad gäller formell kompetens och verksamhetsområde för Doctors of Chiropractic.
Utredningen har på många punkter mofiverat sina förslag med behovet av
ordentlig "varudeklaration". Det är därför mycket förvånande, atl man
i just denna centrala fråga bara presenterat en halvmesyr. Förslaget innebär
ju att det även fortsättningen kommer att finnas inkompetenta behandlare med
falsk ursprungsbeteckning och del är inte troligt att prefixet "leg",
blir fillräckligt klargörande som konsumentupplysning. Svenska chiropraktorsällskapet
kräver därför att titeln "kiropraktor" ges samma fullständiga skydd
som titlarna barnmorska, läkare och tandläkare har enligt behörighetslagen.

LO
har inga invändningar mol de förslag tiU legifimafion av vissa kiropraktorer
som kommittén för fram. Begränsningen av legitimationsrätten till de kiropraktorer
som har en utbildning motsvarande Dr of Chiropractic, i Sverige 60-70 st, är
befogad i dag. Om även andra grupper- t.ex. naprapater - ska få rätt till
legitimation fordras ytterligare nogrann utredning.

I
en del särskilda yttranden till utredningen framförs synpunkten att legitimationsfrågan
bör lösas samtidigt för alla grupper och att det inte är befogat med någon
särbehandling av Dr of Chiropractic. LO anser dock att den behandling Dr of Chiropractic
ger är så behandlingsmässigt motiverad att den redan nu förtjänar ett samhällserkännande.
Dessutom kan manipulationsbehandling av t.ex. halskotpelaren vara skadlig om
den utförs av personer med bristande kompetens. Därför är det viktigt från
"konsumentutgångspunkt" att patienterna får veta vilken formell och
reell kompetens den kiropraktor har som de tänker anlita. Ett krav på
genomgången utbildning motsvarande Dr of Chiropractic, kunskap om svenskt sjuk-
och hälsovård och arbete under handledning av svenskt sjukhus - som
utredningen föreslår - skulle ge den upplysningen åt patienterna.

Hälso-
och sjukvårdens ansvarsnämnd kan inte finna några skäl för att särbehandla
gruppen Dr's of Chiropractic. Nägra sådana resultat har kommittén inte kunna
peka på som gör det särskilt angeläget atl Dr's of Chiropractic så snart som
möjligt kan få legifimation. Denna fråga borde ha bedömts samtidigt med
behandlingen av motsvarande frågor som rör bl.a. naprapater och osteopater

Ansvarsnämnden
erinrar om atl regering och riksdag hitfills varit mycket restriktiva med alt
införa legitimation för nya yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården.
Legitimationen utgör, som kommittén själv framhåller, en statens garanti för
att yrkesutövaren har de kvalifikafioner som behövs för yrket. När det gäller
de nu aktuella kiropraklorerna är enligt nämndens mening grunden för alt
utfärda en sådan garanfi alltför svag.

Ansvarsnämnden erinrar om
att manipulationsbehandUng ingalunda är

riskfri. Den kräver goda diagnostiska kunskaper, inte minst för alt utesluta

sjukliga tillstånd som kräver annan behandling. Vidare kan ibland komplika

tioner inträffa under behandlingen vilka kräver adekvata motåtgärder Ma-

nipulalionsbehandlingen anses därför inom den traditionella medicinen

ställa stora krav på kunskaper i anatomi och sjukdomslära samt på gott kh-

niskt
omdöme. Prop. 1988/89:96

Kommitténs
förslag innebär att Dr's of Chiropractic kommer att omfattas av lagen (1980:11)
om tUlsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Det innebär att frågan om
disciplinansvar för fel i yrkesutövningen och återkallelse av legitimation för
grov oskicklighet kan komma att aktualiseras i nämnden. Ansvarsnämnden
förutsätter att den i sådana fall har alt utgå frän vad som kan anses stå i
överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet inom den etablerade
medicinska vetenskapen. Kunskaper om detta finns att hämta från i första hand specialister
inom medicinsk rehabilitering och ortopedi.

Försäkringsöverdomstolen
är inte övertygad om den vetenskapliga hållbarheten i kiropraktorernas
behandlingsresultat. Enligt domstolens mening bör man inte vidtaga några
åtgärder i riktning mot legitimation av kiropraktorer förrän större kunskap
erhållits om det vetenskapliga värdet av deras behandlingsmetoder

Om
statsmakterna emellertid skulle finna kravet på vetenskaplig dokumentation
kring kiropraktin tillfredsställande uppfyllt, anser domstolen del riktigt att
införa någon form av legitimation: Därigenom vinner man att samhället får
insyn i verksamheten och kan utöva kontroll av att den utförs på ett godtagbart
sätt. Samhället bör rimligtvis då också få viss möjlighet att påverka kiropraktorernas
utbildning, m.m.

Domstolen
ställer sig tveksam till att man genomför en legitimering av kiropraktorer och
liknande yrkesutövare inom området manuell behandling i etapper. Det må vara
riktigt att man redan i dag kan konstatera att Dr's of Chiropractic har en
utbildning och klinisk verksamhet som är av kvalificerad natur och att dessa kiropraktorer
därför ligger närmast till för ett samhällserkännande. Samtidigt skall
kommittén gå vidare och närmare undersöka den verksamhet som bedrivs av andra kiropraktorer
Del kan inte uteslutas att en del av dessa också bör kunna komma i fråga för
legitimering när deras kompetens blivit närmare kartlagd. Resultatet i detta
avseende bör man kunna vänta från kommittén inom ganska närliggande tid. Någon
anledning att föregripa detta arbete med legitimering av den förhållandevis
lilla gruppen av Dr's of Chiropractic finns det knappast.

Kammarrätten
i Stockholm anför att det inte ligger inom kammarrättens kompetens att avgöra
om ett tillräckligt övertygande underlag har presenterats till stöd för
kommitténs förslag. Domstolen finner emellertid angeläget att understryka att
syftet med legitimationen, nämligen bl.a. att ge allmänheten en garanti för
att behandlingen uppfyller visa minikikrav, motiverar till försikighet när det
gäller att legitimera nya grupper yrkesutövare. Det ter sig beklagligt att den
beslutade försöksverksamheten aldrig kommit till stånd. Kanske skulle det också
vara en fördel om ställning på en gång kunde tas lill alla de yrkesgrupper som
kommitténs uppdrag avser.

För
del fall att förslaget om legitimation för vissa kiropraktorer skulle godtas
vill kammarrätten ytterligare anföra.

1 belänkandet godtar
kommittén atl de legitimerade kiropraklorerna även

skall få behandla barn under åtta år Härvid åberopas att kiropraktisk be

handling av barn kommer att bli en undantagsföreteelse. Kommittén lägger

vidare särskild vikt vid atl ett totalförbud mol behandling av barn skulle bli 31

principiellt
stötande, eftersom motsvarande begränsning inte förekommer Prop. 1988/89:96

för
andra grupper inom hälso- och sjukvärden. Kammarrätten sätter i fräga

om
dessa skäl verkligen kan anses bärande. Det bör beaktas att orsakerna

till ryggbesvär hos barn
knappast - som i stor utsträckning hos äldre - kan

härledas ur påfrestningar
av yrkesarbete o.l. utan betingas av andra orsaker

Detta
talar i sin mån för att behandling av barn under åtta år endast bör ske

inom ramen för den
etablerade hälso- och sjukvården.

KAM
kan inte biträda kommitténs delbetänkande i sin nuvarande form utan föreslår,
att det tillfälligt dras tillbaka i avvaktan på att hela det manuella
medicinska området är klarlagt, dvs. övriga chiropraktorer, naprapater och osteopater,
då även dessa bör komma i fråga för legitimation.

KAM
hälsar med glädje att en statlig utredning undersökt delar av manipulationsterapin
samt att man ser manipulationsbehandlingen som en metod som kan tillföra svensk
sjukvård något positivt, varför man föreslår att vissa kiropraktorer skall
erhålla legitimation och deras behandling ersättas av försäkringskassan. KAM
ser detta förslag om ett steg mot att ge alla människor medicinsk behandling pä
deras egna villkor i jämlikhet mellan behandlingssystemen. Därför anser KAM
detta vara en jämlikhetsfråga likaväl som en fråga om en utvidgad demokrati:
att ge människan själv möjlighet att välja den behandling som passar henne bäst
på lika ekonomiska villkor.

För
att en ny grupp skall uppnå legitimation krävs "att gmppen byggt upp ett
förtroende samt vunnit ett visst mätt av kliniskt vetenskapligt erkännande".
Med anledning härav är det positivt att kommittén gjort sina bedömningar pä
kliniska kriteria, då ju vetenskapliga studier visat sig svåra att genomföra.
Det är dock riktigt, såsom kommittén förordar, att den vetenskapliga
forskningen på området stimuleras och ökas.

UHÄ
har remitterat alternativmedicinkommitténs betänkande till karolinska
institutet och universiteten i Uppsala, Linköping, Lund, Göteborg och Umeå. Med
undantag för universitetet Linköping avstyrker alla kommitténs förslag.
Universitetet i Linköping anser att legitimation för vissa kiropraktorer med
hög utbildning under förutsättning av hög anslutning kan vara motiverad.

Tillfälle
att yttra sig över betänkandet har UHÄ dessutom berett utbildningsnämnderna i
Uppsala, Östergötlands, Västerbottens och Norrbottens läns landsting samt
Göteborgs och Bohus läns värdskoleförbund. Av dessa har tre lämnat synpunkter.
Alla har tillstyrkt utredningens förslag.

UHÄ
framför att UHÄ när frågan om legitimation för kiropraktorer senast prövades,
1979, instämde i den avvisande hållning medicinalansvarskommittén (MAK) intog.
Samtidigt tillstyrkte UHÄ dock den försöksverksamhet och utvärdering MAK
föreslog.

I
likhet med alternativmedicinkommittén beklagar UHÄ att socialstyrelsen inte
kunnat genomföra eller påbörja någon sådan verksamhet.

Till
skillnad från kommittén är UHÄ:s uppfattning emellertid den att vare sig
allmänhetens positiva inställning till kiropraktorbehandling eller den Ut-teraturgenomgång
av det slag som socialmedicinska institutionen i Umeå utfört kan ersätta den
planerade försöksverksamheten som grund för ett beslut om legitimation.

Enligt
UHÄ:s mening är det samhällets skyldighet att i första hand garan- 32

tera
patientens säkerhet och en vetenskapligt förankrad medicin inom den Prop.
1988/89:96 offentliga vården.

Under
de dryga sju år som förflutit sedan föregående utredning har läkare och
sjukgymnaster i allt större utsträckning intresserat sig för och tillägnat sig
manipulationstekniken genom fördjupade studier i ortopedisk medicin. Någon ny
alternativ behandlingsmetod kan kiropraktorer därmed inte sägas tillföra den
offentliga vården. De inom svensk sjukvård som i dag behärskar behandlingsmetoden
är dessutom drygt dubbelt så många som de Dr's of Chiropractic som nu skulle
kunna vara aktuella för legitimation.

Manipulationstekniken
måste prövas i likhet med alla andra behandlingsmetoder ständigt kunna prövas oeh
utvecklas, antas eller förkastas som så visar sig nödvändigt.

Med
utgångspunkt från patientens diagnos är manipulation en av flera behandlingsmetoder
som läkare och sjukgymnaster kan välja i samband med funktionsstörningar i
rörelseorganen. Kiropraktorer däremot tillämpar en och samma behandlingsmetod
för flera diagnoser

UHÄ
ställer sig tveksam till att den offentliga vården tillförs ytterligare en legitimerad
yrkesgrupp som, till skillnad från övriga, bygger sin yrkesfunktion på en enda
behandlingsmetod. Faktum är att en hel yrkeskårs existens därmed skulle stå och
falla med värde av denna enda metod.

UHÄ
pekar på att legitimationsbegreppet saknar en entydig internationell
definition. Enligt vad UHÄ erfarit utfärdas legitimation under skilda förutsättningar
och på skilda villkor i ohka länder

Till
stöd för förslaget om legitimation för Dr's of Chiropractic åberopar dock
kommittén, förutom den i huvudsak internationellt bedömda utbildningen, att
legitimation införts för denna grupp kiropraktorer i bl.a. Australien och Nya
Zeeland.

UHÄ
kan inte se att utländsk legitimation i sig kan utgöra ett tungt vägande
argument för förslaget om legitimation på svenska viUkor.

Svenska
Läkaresällskapet invänder starkt emot legitimation av vissa kiropraktorer och
anför bl.a.:

Sällskapet
vill särskilt framhålla tveksamheten till manipulationsbehandlingens
medicinska värde, oron för behandlingskomplikationer och inadekvat differentialdiagnostisk
utredning samt brislen på möjlighet att kontrollera utbildningen. Därutöver
synes kravet från Sektionen för medicinsk radiologi på ett klart uttalat
förbud för legitimerad kiropraktor att inneha och bruka röntgendiagnostisk
apparatur väl motiverat.

Sammantaget
talar invändningarna starkt emot legitimation av vissa kiropraktorer. I den
utsträckning manipulationsbehandling skall komma till användning handläggs den
bäst och säkrast inom sjukvården.

Svensk förening för ortopedisk
medicin framför synpunkten att man bör

avvakta den samlade bilden av kommitténs utredning och därför f.n. ej ta

beslut, byggt på ifrågavarande delbetänkande. Erfarenhetsmässigt medför

dellösningar oförutsedda konsekvenser på ett sätt som man tidigare ej kun

nat förutse och som i hög grad försvårar möjligheterna till god helhetslös

ning. Man kan i detta sammanhang notera att exempelvis akupunktörer,

vilka arbetar med en numera vedertagen smärtlindringsterapi, kan hävda le

gitimering pä likartad grund som Dr's of Chiropractic. Akupunktörers ut- 33

3
Riksdagen 1988189. 1 saml. Nr 96

bildning kan vara lång, men terapien trots detta mycket
schematisk och ena- Prop. 1988/89:96 hända. Liknande synpunkter kan
framföras för naprapater.

Många av de alternativa behandlingsmetoder kommittén
redovisar är no-menklaturmässigl svårgripbara. All begreppen ibland är
olikartade kan belysas av hur osteopalin har framställts i utredningen.
Gruppen som tillhör Svenska Osteopalförbundet betraktas som en sorts
specialiserade naturläkare. Trots detta har personer som i USA utbildat sig till
Doctor of Osteo-pathy samma rättigheter som legitimerade läkare i USA. I
Sverige finns läkare, som erhållit utbildning i USA som Dr's of Osteopalhy och
fått denna utbildning godkänd för svensk iäkarlegitimation.

Atl osleopalibegreppet inte är enhetligt belyses äv hur
den engelska os-leopatulbildningen för läkare är uppbyggd. För sådan erfordras fem
års vanlig läkarutbildning och därefter fem års läkarverksamhet innan man får
påbörja 13 månaders teoretisk och praktisk utbildning till osteopat. Svenska Osteopalförbundet
representerar inte detta kunnande.

Eftersom alternativmedicinkommittén skall lämna sitt
utredningsuppdrag under 1988, kan del inte finnas vägande skäl för att bryta ul
och särbehandla en komplicerad legitimalionsfråga av ifrågavarande art, innan
man har en samlad bild av förslagen inom hela verksamhetsfältet.

Legitimation underställer vederbörande samhällets kontroll
via socialstyrelsen. Den legitimerade kan ställas lill ansvar inför
ansvarsnämnd samt har även att följa lag om pafientjournal, utfärdande av intyg
m.m. Dessa krav är grundläggande och väsentliga.

För att uppfylla krav på legitimation är det nödvändigt
att man har de kvalifikationer som anges på sidan 31: besitta allmän medicinsk
förfarenhet, kunskap i diagnostik och insikter om terapins begränsningar För
att kunna leva upp till dessa krav fordras alt man har bred medicinsk
utbildning, behärskar och praktiserar flera alternativa metoder och atl man
genom dagligt arbete vidmakthåller yrkesfärdigheten och övar del kritiska
sinnelaget. Enligt föreningens uppfattning måste den legitimerade då arbeta
med mer än enbart ryggens problem. Alla andra leder med muskelsenproblemafik,
koordination, inhibitions-facilieringsteknik m.m. måste kunna utredas och behandlas
regelbundet, vilket inte ingår i kiropraktorernas verksamhet. 1 sitt
ställningstagande förefaller utredningen inte tillräckligt ha beaktat komplexiteten
i rörelseorganens sjukdomar

Jämför man svensk sjukgymnasts utbildning med
ifrågavarande kiropraktorers har sjukgymnasten ett väsentligt bredare
kunskapsområde med varierande arbetsområden och behandlingsmetoder, exempelvis
neurologiska skador, andningsbehandling, reumatologiska sjukdomar m.m. på hög
kunskapsnivå.

Mot bakgrund av detta synsätt anser föreningen att den kiropraktoriska
utbildningen och verksamheten inte uppfyller ställda krav på utövare som skall
förtros med legitimation.

Om legitimation trots delta blir aktuell rekommenderar
föreningen atl som övergångsbestämmelse ha prövning i varje enskilt fall enligt
den schweiziska modellen.

Ett
alternativt sätt ätt lösa problemen är att kiropraklorerna efler viss

komplettering legitimeras som svensk sjukgymnast med därav följande skyl- 34

digheter
och rättigheter. Prop. 1988/89:96

SACOISR
avstyrker kommitténs förslag om legitimering av gruppen Dr's of Chiropractic
och om dess inordnande i sjukförsäkringssystemet och anför:

SACO/SR
anser att det saknas en liUräcklig utvärdering och forskning kring manipulafionsbehandling,
dess effekter, bieffekter etc. Det har inte i vetenskaplig mening visats atl
behandlingsmetoderna har sådana positiva effekter atl de uppväger de risker
som är förknippade med i vart fall viss manipulationsbehandling.

Utbildning
av Dr's of Chiropractic finns inte i Sverige, vilket skapar svårigheter med
kontroll och påverkan av utbildningsinnehåll och kvalitet. Della står i stark
kontrast till förhåUanden för övriga utbildningar inom vården.

Legitimerade
sjukgymnasters riksförbund anser att legitimationen av kiropraktorer kan ge
allmänheten intryck av alt dessa erbjuder en unik behandling som ej går atl få
hos andra vårdgivare.

Legitimationens
värde som "varudeklarafion" är diskutabel. Allmänheten skiljer inte
på sjukgymnaster och legifimerade sjukgymnaster, varför de sannolikt inte
heller kommer atl skilja på kiropraktorer och legifimerade kiropraktorer.

En
legitimation höjer alla kiropraktorers status i allmänhetens ögon. Allmänhetens
krav på trygghet och säkerhet i behandlingen ökar enUgt förbundels uppfattning
mer genom skärpning av kvacksalverilagen är genom legiti-mationsinstitulel.

Förbundet
kan mot bakgrund av ovanstående inte stödja förslaget om legifimation av kiropraklorerna
som en självständig yrkesgrupp.

Sveriges
läkarförbund påpekar att legitimationsfrågorna inom hälso- och sjukvården
behandlades på ett övergripande sätt av riksdagen i anledning av propositionen
1983/84:179 om behörighet i hälso- och sjukvården. Tre generella kriterier
uppställdes för legifimation, nämligen betydande vårdutbud till allmänheten,
myndigheternas behov av "pålitliga" intygsgivare saml överenskommelsen
om den nordiska arbetsmarknaden.

Inget
av dessa tre kriterier har tillämpning på gruppen Dr's of Chiropractic. Inte
heller har kommittén anfört något annat vetenskapligt eller sakligt grundat
skäl för legitimering.

Sveriges
läkarförbund avstyrker legitimering av gruppen Dr's of Chiropractic av
huvudsakligen följande skäl:

-
kiropraktorernas verksamhet
vilar pä en föråldrad, vetenskapligt obevisad sjukdomsteori,

-
kiropraktorernas
manipulationsbehandling saknar vetenskapligt bevisad effekt,

-
kiropraktorernas utbildning
utomlands är alltför svårbedömbar och opåverkbar,

-
resurstillskottet används
bättre inom den etablerade hälso- och sjukvården,

-
generellt uppställda legitimalionskrilerier
saknar tillämpning på kiropraktorer

35

3 Krav på
utbildning m.m. för legitimation Prop.
1988/89:96

Flertalet
remissinstanser, som tillstyrker kommitténs förslag om legitimation för vissa kiropraktorer,
tillstyrker också kommitténs förslag till villkor för legitimafion.

Riksförsäkringsverket
instämmer l.ex. i kommitténs förslag om villkoren för legitimation och i
förslaget all ge socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta riktlinjer för en filläggsutbildning.
Skälen är följande:

I
Sverige finns cirka 70 Dr's of Chiropractic och ytterligare drygt 470 personer
som kallar sig kiropraktor. Skillnaden mellan de två grupperna är enligt
verkets uppfattning mycket viktig att uppmärksamma. Dr's of Chiropractic har
en väldokumenterad utbildning och är i Sverige organiserade i Svenska chiropraktorsällskapet
medan den andra gruppen består av personer med mycket varierande bakgmnd och
nivå av utbildning. Dr's of Chiropractic har i många länder fått samhällets
erkännande. Deras utbildning är lång nog att jämföras med högskoleutbildning
och har stora likheter med läkarutbildningen.

Västernorrlands
läns landsting anser att vid en legitimation måste ett av syftena vara att man
ska kunna bedöma kvalitet och innehåll i utbildningen. Detta kan bli svårt vid
utbildningar där våra möjligheter till påverkan är kraftigt begränsade. För att
klara detta ser landstinget det som angeläget att utredningens förslag till en
samnordisk utbildning för Dr's of Chiropractic genomföres.

I
konsekvens med ovan är det viktigt att innan en legitimation av kiropraktorer
sker deras utbUdning kompletteras med kurs i svensk sjukvård, svenska
författningar samt praktiktjänstgöring vid svenskt sjukhus.

Landstingsförbundet
konstaterar att utbildningen till Dr's of Chiropractic bedrivs vid olika
utländska högskolor. Därför kan det vara befogat att inför svensk legitimering
kräva viss kompletterande utbildning vad gäller det svenska hälso- och
sjukvårdssystemet m.m. Förbundet anser inte att det bör krävas ett helt års
praktiktjänstgöring för att tillgodogöra sig dessa kunskaper. Om man utgår
från de internationellt erkända utbildningsanstalter som utredningen anger och CCE-standard
som riktmärke bör den kompletterande utbildningen för kiropraktorer kunna ges
på kortare tid och på ungefär samma sätt som för annan personal med utländsk
utbildning, t.ex. sjukgymnaster. Förslaget om ett ärs handledd praktikljänstgöring
i sjukvärden resp. vid kiropraktormottagning kan dessutom vara svårgenomförbart
och skulle komma att medföra ökade kostnader vilka inte beaktas av utredningen.

Enligt
socialstyrelsens mening är det en betydande svaghet i utredningen att man inte
ger en mera utförlig redogörelse för kiropraktorernas utbildning. Även om
utbildningsinstitutionerna är flera, och kan ha oUka kursplaner, kunde t.ex.
utlåningen från amerikanska federala hälsovårdsmyndigheter ha gett ett visst
underlag för en bedömning av utbildningens kvalitet.

Enligt
5 § högskolelagen skall verksamheten inom högskolan anordnas så

att samband mellan utbildningen, forskningen och utvecklingsarbete tryg

gas. I målen för högskoleutbildningarna inom vårdområdet anges att de

måste tillgodose kraven på helhetssyn på individens sociala och medicinska

behov. Utbildningarna skall ge breda baskunskaper som skall utgöra en 3

grund för en flexibel yrkesfunktion. I della begrepp läggs
in det intresse som Prop. 1988/89:96 både individen och samhället har atl
undvika ett snävt yrkesområde. Utbildningarna bör också lägga grund för
förändringar av yrkesrollen som kan ligga längre fram i liden.

Personalutbildning och personalplanering hör fill de
viktigaste instrumenten för att styra utvecklingen inom hälso- och sjukvården
i enlighet med de krav som bl.a. hälso- och sjukvårdslagen ställer
Socialstyrelsen arbetar för att utbildning för personer som skall verka inom
den svenska hälso- och sjukvårdens ram står i samklang med landets hälso- och sjukvärdspolitiska
mål.

En svensk eller samnordisk utbildning av kiropraktorer är
enligt socialstyrelsens mening en förutsättning på längre sikt för alt kiropraktorer
på ett tillfredsställande sätt skall kunna inlemmas i den svenska hälso- och
sjukvården.

Svenska chiropraktorsällskapet anser del nödvändigt att
utbildningen Dr's of Chiropractic las som ett avgörande kriterium när
statsmakterna tar ställning i legitimalionsfrågan. Del är viktigt att den av Council
of Chiropractic Education, CCE, upprättade och kontrollerade standarden används
som riktmärke för godkänd kiropraktorutbildning. CCE-standard är den internationellt
sammanbindande länken mellan kiroprakliska högskolor och statligt godkänd i de
länder där kiropraktiken är legifimerad. 1 ett europeiskt CCE kan nationella
kontrollmyndigheter bli representerade. Svenska myndigheters övervakning av
utbildningen till Doctor of Chiropractic kan således bli tillgodosedd.

Chiropraclorsällskapet accepterar förslaget om praktisk
tjänstgöring för. nyutexaminerade Dr's of Chiropractic och utgår härvid från
att praktikanten får lön på vedertaget sätt. Det är viktigt att denna
tjänstgöring sker både hos kiropraktorkollegor och inom den offentliga
sjukvården, för alt öka samarbetet mellan Dr's of Chiropractic och läkare. Della
samarbete är också ett sätt att ge kiropraktorn en vidare inblick i den övriga
sjukvårdens arbetsområde. Sällskapet hade helst sett all förslaget detaljutformals
redan i detta skede, men utgår från all nyssnämnda intressen blir beaktade vid
de kommande förhandlingarna med socialstyrelsen.

Svenska chiropraktorsällskapet ställer sig positivt lill
en nordisk kiropraktorutbildning i framtiden. Denna utbildning måste ha sådan
kvalitet att den blir ECCE-godkänd. Endast genom en fullgod utbildning kan den kiroprakliska
verksamheten fortsättningsvis bedrivas med betryggande resultat och ett
internationellt kunskapsutbyte upprätthållas.

LO menar atl i längden kan vi i Sverige inte förlita oss
på amerikanska och engelska utbildningsanslalter om vi vill ha garantier för
att patienterna ska få bra behandling. Det är därför av stor vikt att kommittén
återkommer med förslag lill åtgärder på utbildningsområdet som man säger sig
eventuellt planera att göra.

LO och Svenska kommunalarbetareförbundet menar att vissa
utbildningsavsnitt kanske med fördel kan förläggas som gemensamma studiegångar
med övriga vårdyrkes- och medicinska utbildningar. Samverkan mellan olika
yrkesutövare skulle därmed stimuleras.

Konsumentverket
anser att en förutsättning för alt kiropraktorer skall legi

timeras som självständiga yrkesutövare är alt de har tillräckliga kunskaper 37

4 Riksdagen 1988189. 1 saml. Nr 96

och
kliniska erfarenheter för att kunna ställa diagnoser, vilket är speciellt Prop.
1988/89:96 viktigt när del gäller tillstånd där manipulation är kontraindicerad.
Konsumentverket anser därför alt man närmare bör diskutera utbildningens innehåll
ur denna synvinkel för att anpassa tilläggsutbildningen härtill. Behovet av
fortbildning diskuteras inte i utredningen men bör också analyseras.

'Om det anses angelägel alt införa legitimafion för
ifrågavarande kiropraktorer måste enligt ansvarsnämndens mening en
förutsättning för legitimation vara all vederbörande tjänstgjort en inte
alltför kort lid vid klinik inom den allmänna sjukvärden, där manuell
behandling tillämpas. Det innebär bl.a. att nämnden anser ett års egen
yrkesverksamhet för de nu yrkesverksamma inte vara tillfyllest för att få
legitimation. Som motiv för en sådan övergångsordning anför kommittén initiala
problem atl anordna praktikplatser åt alla. Enligt kommittén fanns det år 1986
ca 70 aktiva medlemmar i riksföreningen för Dr's of Chiropractic. Huvuddelen av
dessa torde ha så lång praktisk erfarenhet atl någon längre vidareutbildning
inte är nödvändig. För yngre kiropraktorer torde det på några års sikt inte
vara svårt all ordna praklikplatser, om sjukvårdshuvudmännen anser alt kiropraklorerna
utgör en värdefull resurs som bör tas till vara inom sjukvården.

Kammarrätten i Stockholm pekar på alt del i Schweiz, som
är del enda landet i Europa som infört legitimation för kiropraktorer, krävs
tvä års praktisk verksamhet för legitimation. Mol den bakgrunden synes den lid
som kommittén har föreslagit väl kort.

Svensk förening för ortopedisk medicin tycker det är
anmärkningsvärt att kiropraktorernas utbildning gjorts så lång med syfte pä så
begränsad terapeutisk behandlingsarsenal. Trots utbildningens längd saknas l.ex.
kirurgi, psykiatri, rehabilitering, farmakologi och pediatrik. Den kliniska
tjänstgöringen synes även vara mindre betonad än vad vi uppfattar alt den
svenska ulbildningslraditionen erbjuder. Man kan därför fråga om utbildningen
för kiropraktor är avsiktligt gjort lång mer för att höja kårens status än för atl
tillgodose patientens behov.

Utredningen lyfter fram problem kring kiropraktorutbildningens
kvalitet och vill förorda alt kiropraktorer utbildade vid lärosäte godkänt av Council
of Chiropractic Education (CCE) skall godkännas. Del måste dock betonas att
legitimation skall ske på svensk myndighets kriterier och ansvar och atl denna
myndigheter inte får avhända sig kvalitetskontroll på utländska organisationer.
Föreningen vill i anledning härav, för den händelse att legitimation skulle
bli aktuell, rekommendera den schweiziska modell som beskrives i utredningen.

I frågan om krav på kunskap vill föreningen acceptera vad
utredningen anfört om prekliniska studier likvärdiga med dem i svensk
läkarutbildning. Däremot kan den kliniska utbildningen av kiropraktorer närmast
belrakas som ett urval av orienteringskurser

I frågan
om tjänstgöring under handledning inom svensk sjukvård måste

man formulera målet med den handledda tjänstgöringen samt handledarnas

kvalifikationer och kontroll av elevernas kunskaper Tjänstgöring på svenskt

sjukhus måste vara en dominerande del av den praktiska tjänstgöringen för

att kunna ge mer kunskaper om många olika sjukdomstillstånd, deras kli

niska bild, diagnostik och behandling än vad som erbjudes inom den öppna 38

vården. Prop. 1988/89:96

Som
krav på svensk legitimation måste även uppställas kunskaper i svensk sjukvårdslagstiftning.

I
en förlängning rekommenderar utredningen atl en kiropraktorhögskola inrättas i
Sverige. Förvisso föreligger behov av samlad och ökad utbildning i Sverige
beträffande rörelseorganens behandling. Föreningen verkar för sådan utbildning
tillsammans med läkare och sjukgymnaster och har erfarenhetsmässigt uppnått
myckel gott resultat. Dessa problem har analyserats i socialstyrelsens
sektorsprogram för rörelseorganens sjukdomar inom ramen för HS-90. Atl i den
situationen föreslå en kiropraktorhögskola är inte förankrat i det
utbildningsbehov som finns inom svensk sjukvård. Det är mer ändamålsenligt att
stödja och utveckla befintliga utbildningsresurser.

Kam menar atl
utredningens endast har tagit hänsyn lill utländsk utbildning som grund för
legitimation i Sverige utan att först ha studerat de nationella manipulationsulbildningar
som finns.

Inom
KAM finns två skolor som kan erbjuda en kvalificerad manipula-lionsulbildning:
Skandinaviska Chiropraklorskolan som för närvarande har en 3,5-årig utbildning
på 3000 limmar. En utökning är planerad till hösten 1988 till 4 år och 4 000
limmar. Naprapatic School som har en 4-årig heltidsul-bildning på 4 500 limmar.
Båda skolorna ligger i Slockholm och anlitar kvalificerade lärare från de
medicinska fakulteterna.

Utredningen
föreslår alt en utländsk organisation slår som garant för utbildningsnivån i
Sverige, med den brist på insyn och styrning som kan vara nödvändig.

KAM
tycker det vore lämpligare med en svensk organisation, som log detta ansvar,
och som även kunde utarbeta normer för all kontrollera färdigheterna hos
blivande legitimerade manipulatörer. Sjukvården och myndigheterna måste ha
möjlighet alt påverka utbildningen så atl den passar svenska förhållanden.

UHÅ
har under senare år fått ett allt större ansvar för ekvivalering av utländsk
utbildning. Bland de erfarenheter som vunnits av denna verksamhet är att en och
samma utbildning i fråga om innehåll och omfattning kan visa stora variationer
inte bara internationellt utan också inom ell och samma land. Del sistnämnda
gäller särskilt för utbildning i USA.

Då
kiropraktorer inte utbildas i Sverige saknar kommittén möjligheter att på
traditionellt sätt ekvivalera de kiropraktorutbildningar som föreslås berättiga
till legitimation mol motsvarande svensk utbildning.

Alternativmedicinkommittén
förefaller dock generellt ha accepterat den bedömning av utbildning och
kvalitetskontroll som den amerikanska samarbetsorganisationen Council of Chiropractic
Education (CCE) utövar beträffande de medlemmar som anordnar kiropraktorutbildning
i USA, England respektive Australien.

Enligt
UHÄ:s uppfattning bör legifimation av en helt ny yrkesgrupp inom vården föregås
av en betydligt mer ingående granskning av olika utbildningars innehåll,
kurslitteratur, examinationsformer etc, i synnerhet som det i del här fallet
enbart är fråga om utländska utbildningar

Den bedömning kommittén
gör beträffande kiropraktorernas prekliniska

utbildning grundar sig pä en översiktlig granskning av en individuell ansökan 39

1976 om tillgodoräknande för studier på läkarlinjen.
Granskningen resulte- Prop. 1988/89:96 rade i all den sökande, som hade
genomgått 2,5 års preklinisk kiropraktorutbildning i USA, måste komplettera
sin utbildning lill vissa delar för att fä tillträde till den kliniska delen av
utbildningen inom läkariinjen.

UHÄ anser del något förhastat att så som kommittén gör
utifrån denna enda individuella bedömning dra generella slutsatser om den prekliniska
utbildningens kvalitet för hela yrkesgrupen Dr's of Chiropractic.

Del förefaller inte troligt alt kiropraktorutbildningen
ger en kompelens som motsvarar läkarlinjens när det gäller förmåga alt ställa
diagnos och som motsvarar de krav på säkerhet för patienterna som
legitimeringen av läkare är en garanti för

UHÄ anser inte alt legitimation för Dr's of Chiropractic
pä nytt bör aktualiseras förrän frågorna kring kiropraktorernas kliniska
utbildning och diagnostiska kompetens ytterligare har klarlagts.

Sveriges läkarförbund konstaterar att det tjugotal
amerikanska coUeges som framför allt utbildar de kiropraktorer som nu är
aktuella har en starkt varierande inriktning på sina utbildningar Endast ett
fätal kan sägas ha ett lill modern medicinsk utbildning överförbarl innehåll.
Kontrollen av den utbildning som ges världen runt och av dess kvalitet är
emellertid svår att göra. Kommittén anser emellertid atl argumentet aU kiropraktorutbildningen
sker i ufiandet och atl dess innehåll och kvalitet därför inte låter sig
kontrolleras inte är hållbart så länge man i Sverige godkänner bl.a. utländska
läkare och sjuksköterskors examina. Emellertid är ju skillnaden den, att medan
vi själva har lakar- och sjuksköterskeulbildning i landet så saknar vi motsvarande
utbildning för kiropraktorer och därmed den referensram som finns tillgänglig
då del gäller bl.a. läkare och sjuksköterskors kunskaper och kompetens.

Legitimerade sjukgymnasters riksförbund avstyrker
utredningens förslag och anför: Inom svensk högskola leder avlagd
forskarutbildning fram till doktorsgrad. Om titeln Dr's of Chiropractic skulle
motsvara den svenska doktorstiteln skulle del bara i Sverige finnas ett 70-tal forskamtbildade
personer inom området kiropraktik. Detta är inte fallet, och Legifimerade sjukgymnasters
riksförbund anser att det med tanke på den vårdsökande allmänheten är direkt
vilseledande atl titeln Dr's of Chiropractic överhuvudtaget får användas av
dessa personer

Atl del inte finns någon högskoleutbildning i Sverige som
leder fram till examinationslileln Dr's of Chiropractic, är förvisso sant.
Däremot skulle den utbildning som arrangeras av Svensk förening för Ortopedisk
Medicin och Sektionen för Ortopedisk medicin inom LSR, och som ger kunskaper
som till stora delar motsvarar kiropraktorernas, mycket väl kunna inordnas i
det svenska högskolesystemet och därmed ges den officiella status som för närvarande
saknas.

Atl Australien, Canada och England har utbildningar lill kiropraktorer
kan inte vara ett skäl för att Sverige skall frångå den utbildningspolitik inom
värdområdet som slogs fast i och med Värd 77.

Såväl kvantitet som kvalitet på högskoleutbildning
regleras genom politiska beslut. Riksdagen har fastställt en
utbildningsdimensionering för sjukgymnaster, som långt underskrider del stora
intresset för sådan utbildning.

40

Höstterminen
1987 gick det lill exempel 13 sökande pä varje utbildnings- Prop. 1988/89:96
plats. Det stora flertalet sökande kan alltså inte antas lill utbildningen. Sökande
som har bestämt sig för atl arbeta med sjukgymnaslliknande uppgifter, har dock
uppenbarligen möjligheter till både utbildning och arbete, om än utanför det
officiella skol- och vårdområdet.

Riksförbundet
anser atl det finns större anledning att se över sjukgymnastutbildningen på såväl
grund- och vidareutbildningsnivå, än att inrätta en helt ny högskoleutbildning.

Om
det är svenska folkets behov av manipulafionsbehandling som utredningen i
första hand vill fillfredsställa, är en betydligt enklare och mindre kontroversiell
lösning att sjukvårdshuvudmännen fillmötesgår förbundets yrkanden angående specialistljänster
för sjukgymnaster.

4 Användning av röntgen

Mycket
få remissinstanser har framfört särskilda synpunkter på utredningens förslag
att kiropraklorerna inordnas i sjukhusens röntgenservice. Socialstyrelsen
biträder kommitténs förslag om alt hälso- och sjukvårdshuvudmännen vidtar
åtgärder, t.ex. genom avtal angående rönlgenremisser, för alt få fill stånd
smidigare rutiner för sjukhusens service lill kiropraktorer Socialstyrelsen
kommer dock, som fillsynsmyndighet, att noga följa utvecklingen av användandet
av röntgendiagnostik, med tanke pä önskvärdheten av rest-riktivitel och
urskiljning i användningen. Det bör också påpekas, all röntgenavdelningarnas
kapacitet redan i dag är begränsad.

Riksförsäkringsverket
ansluter sig lill förslaget och anser atl patientavgifterna hos en kiropraktor
även Skall innefatta röntgenundersökning. Skälen till delta är följande:
Röntgenavdelningar drivs i dag huvudsakligen av sjukvårdshuvudmännen. Dessa ger
service åt såväl den offentliga som den privata vården. Verket anser därför att
även kiropraktorernas behov av röntgenservice bör inordnas i den befintliga
organisationen. Då patientavgiften vid läkarvårdsbesök även innefattar
röntgenundersökning efter remiss från läkare bör också röntgenundersökning
efter remiss från en kiropraktor innefattas i patientavgiften via kiropraktorbesöket.

Statens
strålskyddsinstitut anser all röntgendiagnostik bör utföras av specialister
vid enheter där verksamhetens omfattning ger möjligheter att bibehålla en hög
kompetens. Mot den bakgrunden stöder institutet kommitténs inriktning mot en
fortsatt restrikfivitet med tillstånd till röntgendiagnosfik. Institulel räknar
således inte med alt bevilja kiropraktorer tillstånd till sådan verksamhet,
även om en legitimation införs.

Svenska chiropraktorsällskapet
anser att fillgång lill röntgen är en nödvän

dighet för att ge opfimal kiropraktisk vård och för att minimera riskerna vid

behandling. Röntgen är ett viktigt diagnostiskt instrument. Röntgenresursen

får inte vara en tidsfördröjande faktor Forskningsresultat visar all patienter

som snabbare återupptar sina normala akfivileter har en bättre prognos,

även pä längre sikt. Därför anser Chiropraktorsällskapet att det inte bara

vore en fördel för patienterna ulan även skulle innebära en samhällsvinst om

kiropraktorer medgavs alt inneha egen röntgenutrustning. Ur strålskydds- 41

synpunkt måste detta
rimligen ändå betraktas som perifert.

5 Ersättning genom allmänna försäkringen Prop. 1988/89:96

Följande instanser har instämt i utredningens förslag atl kiropraklorerna
skall kunna inordnas i sjukförsäkringssystemet genom vårdavlal med sjukvårdshuvudmännen:
socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, konsumentverket, Södermanlands läns,
Kronobergs läns, Blekinge läns, Kristianstads läns, Göteborgs- och Bohus läns,
Värmlands läns, Västmanlands läns. Västernorrlands läns, Jämtlands läns
landstingskommuner, Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner.
Försäkringskasseförbundet, LO och TCO.

Stockholms läns landsting och Svenska chiropraktorsällskapet
anser att kiropraklorerna bör anslutas till den allmänna försäkringen på samma
villkor som gäller för heltidsarbetande privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster.

Några remissinstanser, l.ex. Uppsala läns landsting, har
inte tagit ställning i frågan.

Landstingsförbundet anser att det inte finns någon
koppling mellan vårdavlal och försäkringsanslutning eller
försäkringsersättning på det sätt som utredningen beskriver det.

Till försäkringen kan anslutas privatpraktiserande läkare
och sjukgymnaster. Med dessa har huvudmännen inte vårdavtal. Däremot har vårdavlal
slutits mellan huvudmännen och andra vårdgivare, främst de s.k. fritidsprakli-kerna.
Dessa vårdgivades verksamhet betraktas i allt väsentligt som offentlig öppen
vård och i värdavtalen regleras i första hand verksamhetens omfattning,
ekonomisk ersättning från huvudmannen lill vårdgivaren saml patientavgifter.

Förbundsstyrelsen anser atl sjukvårdshuvudmännens
övergripande ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen kombinerat med vårdavlalsmöjligheter
utgör tillräckliga förutsättningar för atl sä långt möjligt möta efterfrågan på
vård och behandling inom den sektor - ortopedin - där kiropraklorerna är
verksamma.

Huvudmännens möjligheter att träffa värdavtal med andra
vårdgivare styrs dock av tillgängliga ekonomiska resurser Enligt
förbundsstyrelsen är en allmän ekonomisk stimulans från staien via den s.k. Dagmar-ersätlningen
en nödvändig förutsättning för atl utredningens intentioner såväl som andra
angelägna behov skall kunna tillgodoses av sjukvårdshuvudmännen.

Riksförsäkringsverket instämmer och menar atl del är en
grundläggande utgångspunkt för samhällets hälso- och sjukvård och för
socialförsäkringen all vård som bedöms erforderlig skall finnas tillgänglig på
lika villkor för alla. Verket anser atl Dr's of Chiropractic bör vara en
värdefull komplettering lill den traditionella sjukvården för patienter med
ryggsjukdomar samt även samhällsekonomiskt motiverad. För närvarande drabbas
patienterna av höga behandlingsavgifter, som kommittén påpekar i sitt
betänkande. För all de som behöver vård av kiropraktor skall kunna få det på
lika villkor, dvs. till en och samma patientavgift, anser verket alt de kiropraktorer
som tillhör gruppen Dr's of Chiropractic bör inordnas i den allmänna
sjukvården.

Riksförsäkringsverket
finner det naturligt all kiropraklorerna inordnas i

sjukvårdshuvudmännens planering av sjukvårdsresurserna genom vårdavlal

med sjukvårdshuvudmännen, eftersom det är sjukvårdshuvudmännen som 49

har ansvaret för såväl sjukvård som förebyggande insatser
ät befolkningen Prop. 1988/89:96 och som även har ett totalt ekonomiskt
prioriteringsansvar som omfattar även privata vårdgivare. Verket får i delta
sammanhang klargöra att kommitténs förslag om upprättande av vårdavtal inte
innebär att kiropraklorerna inordnas i sjukförsäkringen utan i
sjukvårdshuvudmännens värdplanering. Genom värdavtalel blir ersättningen lill kiropraktorn
helt och hållet en sak mellan denne och sjukvårdshuvudmannen och övriga
administrativa och för-säkringsmässiga frågor regleras genom vårdavtalel. För
patientavgiften gäller dock enligt förordningen 1984:908 samma avgiftsbelopp
och högkostnadsskydd för behandling enligt vårdavlal som för behandUng i
sjukvårdshuvudmannens egen regi.

Kammarrätten i Stockholm delar kommitténs ståndpunkt att
de legitimerade kiropraklorerna bör inordnas i sjukförsäkringssystemet. Härför
talar särskilt hänsynen till patienter med svag ekonomi.

Försäkringskasseförbundet anser liksom kommittén alt kiropraklorerna
skall ses som en kompletterande specialresurs för människor med ryggsjukdomar
och att de utgör ett terapeutiskt tillskott till den svenska hälso- och
sjukvärden, framförallt för primärvården, som har problem med ryggpatienterna,
bl.a. beroende på väntelider vid remisser till ryggskola, sjukgymnastik och ortopedisk
konsultation.

Med införandet av en legitimation för vissa kiropraktorer
skulle samhället få bättre insyn och möjlighet till styrning av pafienterna
till de kiropraktorer, vilka bedöms ha erforderlig kompetens för den här formen
av alternafivme-dicinsk behandling. Förslaget om legitimafion av vissa kiropraktorer
innebär alt dessa jämställs med andra legifimerade yrkesgrupper inom hälso- och
sjukvärden vad gäller ansvar och åligganden. Legifimationen blir en garanti och
trygghet för patienten.

Försäkringskasseförbundel fillslyrker också kommitténs
förslag all kiropraklorerna skall kunna anslutas till sjukförsäkringssystemet.
Detta är viktigt ur patienlsynpunkt då det minskar patienternas behandUngskostnader
och ger ett friare behandlingsval.

Även Försäkringskasseförbundet gör den bedömningen alt
anslutning bör ske genom värdavtal. Den andra anslulningsformen, som
privatpraktiker hos kassan, förutsätter landstingets tillstyrkan och kräver
särskilda taxebe-stämmelser. .

Konsumentverket pekar pä atl motivet för anslutning är alt
underlätta för lägre inkomsttagare att söka kiropraktorer

"Ont i ryggen" är vanligt och innebär stora
problem för den enskilde och samhället. Utredningen föreslår ingen ökning av
det totala belopp som fördelas fill sjukvårdshuvudmännen. Det måste alltså bli
fråga om en omfördelning av resurser Utredningen påpekar alt främst
primärvården har problem med väntetider fill ryggskolor, sjukgymnaster och ortopedisk
konsultation. Men den diskuterar inte vad som är bäst för patienterna:
förstärkning av dessa bristområden eller anslutning av legitimerade kiropraktorer
lill den allmänna försäkringen.

Konsumentverket
vill trots detta inte motsätta sig att leg. kiropraktorer

ansluts till den allmänna försäkringen. Men verket förulsälter all det kom

mer till stånd en samordning via Landstingsförbundet så att behovet av kiro- 3

praklorverksamhet
tillgodoses i t.ex. skogslänen där ryggbesvär är ett stort Prop. 1988/89:96
problem.

Kronobergs läns landsting anser all samarbetsformerna
mellan den etablerade sjukvården och allernafivmedicinen är mycket
betydelsefulla. Om dessa saknas eller fungerar dåligt är det stor risk att
adekvat behandling fördröjs eller uteblir

Landstinget anser atl vårdavtal mellan landstinget och kiropraklikern
är lämplig lösning om samarbetet skall fördjupas. Däremot kan inte landstinget
acceptera kommitténs förslag atl detta skall ske utan ekonomisk kompensation.
Det är en självklarhet all en reform av del här slaget följs av höjd statlig sjukvårdsersältning.

Bohuslandstinget förutsätter alt landstinget ekonomiskt
kompenseras när kiropraklorerna integreras i försäkringskassans
ersättningssystem.

Stockholms läns landsting anser att kiropraklorerna bör ha
möjlighet att anslutas till den allmänna försäkringen på samma sätt som gäller
för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. En sådan anslutning får med
nuvarande regler - det s.k. Dagmarsyslemel - ekonomiska konsekvenser för
landstingen. Detta bör särskilt uppmärksammas i samband med överläggningar om
landstingens ersättningar från sjukförsäkringen. Om utredningen föreslår att
andra yrkesgrupper som utför manipulationsbehandlingar skall ges legitimation
måste de ekonomiska konsekvenserna för landstingen särskilt beaktas.

Landstinget vänder sig emot den föreslagna finansieringen
av förslaget. Den part - sjukvårdshuvudmännen - som förutsätts betala reformen
kan inte tillgodogöra sig de ekonomiska vinster utredningen förutser, vilka i
stället uppträder på den statliga sidan.

Försäkringsöverdomstolen menar att om man vill ansluta
legitimerade kiropraktorer fill sjukförsäkringssystemet är den modell som
kommittén föreslär användbar Domstolen vill emellerfid för sin del avstyrka
att man -för del fall förslaget om legitimering av Dr's of Chiropracfic går
igenom -samtidigt ansluter dem lill sjukförsäkringen. Av kommitténs beräkningar
framgår atl det kan bli fråga om ett väsentligt antal behandlingstillfällen som
sjukförsäkringen skall bära (jfr. s 70 där det talas om 70000 nybesök och
uppemot 260000 återbesök per år). Sammanlagt innebär kostnaden för dessa besök
en märkbar utgiflsbelastning på sjukförsäkringssystemet. Man måste med fog
fråga sig om denna belastning kan inrymmas inom nuvarande resursramar.
Samtidigt aktualiseras frågan huruvida tillgängliga resurser skall satsas på
just denna utökning av förmånssystemet. Det finns sedan länge en läng rad
angelägna vårdbehov soin står utanför sjukförsäkringen. Det kan också tänkas
att kommitténs fortsatta arbete kommer att aktualisera ytterligare sådana
vårdbehov. Det finns därför anledning att avvakta innan man fattar beslut om
att ansluta viss kiropraktisk behandling till sjuk-, försäkringen.

Svenska chiropraktorsällskapet
anser alt patienten skall ha rätt till ersätt

ning för behandling hos Dr's of Chiropractic, liksom vid annan behandling

för likartade problem. Ett anslutande av kiropraktisk behandling till vården

kommer sannolikt atl ge minskade värdkostnader Ett inkluderande kom

mer alltså atl frigöra resurser för andra ändamål. Kiropraktisk behandling '4

minskar
riskerna för kroniska problem. Detta medför kortare sjukskriv- Prop. 1988/89:96
ningsperioder och minskat produkfionsbortfall, färre sjukpensioneringar på grund
av ryggrelaterade besvär och minskad medicinförbrukning. Vid ett erkännande av
kiropraktik borde även antalet pafienler som dubbelbehandlas kunna minskas.
Enligt SCB-undersökningen besöker 60 % av patienterna först den etablerade
vården. 44 % av pafienterna fär vård hos läkare och alternativ behandlare
samtidigt. Denna mycket otillfredsställande situation kommer alt förändras
radikalt om bättre information ges till allmänheten vid ett erkännande av Dr's
of Chiropractic. Erfarenheter från Danmark och Norge visar atl få remisser
skrivs när allmänläkare blir tvungen att remittera patienter till kiropraktisk
behandling för all ersättning skall utgå. En av orsakerna lill del låga
antalet skrivna remisser kan vara all läkaren inte känner till indikationerna
för kiropraktisk behandling. Detta är inte förvånande eftersom läkarens
utbildning innehåller mycket lite biomekanik. Det är därför en förutsättning
alt patienten kan söka kiropraktisk vård ulan remiss från läkare om reformen
skall ha en chans atl fungera i praktiken. Av samma skäl vill Chiropraktorsällskapet
avvisa förslaget om vårdavlal, eftersom sådana i praktiken kommer alt
förutsätta ett formellt remissförfarande. Sällskapet föreslår istället en
behandlingstaxa enligt samma principiella modeU som redan finns för
privatpraktiserande läkare, landläkare och sjukgymnaster Chiropraktorsällskapel
är givetvis villigt att förhandla om detaljerna i en sådan taxa med
socialdepartementet eller riksförsäkringsverket.

Östergötlands
läns landsting konstaterar all legitimering i sig inte har något
"automatiskt" samband med anslutning lill försäkringen.
Privatpraktiserande psykologer och psykolerapeuler är exempelvis legitimerade
men har inte möjighet till anslutning till försäkringen. Ur patienlsynpunkt och
också ur sjukvårdssynpunkt finns minst lika väl grundade skäl som talar för en
anslutning av dessa grupper. Enligt landsfingets uppfattning borde ett ställningstagande
om eventuell anslutning fill den allmänna försäkringen ske först sedan
kommittén presenterat en samlad uppfattning om de ohka delarna inom
"alternativmedicinen".

Hallands
läns landsting anser att frågan om kiropraktorers anslutning till sjukförsäkringssystemet
är av ekonomisk art och bör prövas samtidigt som man tar upp frågan om andra
legitimerade yrkesutövares anslutning. Psykologer, psykolerapeuler och logopeder
är exempel pä grupper som också framställt krav om ett ökat samhällsstöd.

Svensk
förening för ortopedisk medicin pekar på att förutsättningen för utredningen
har varit atl den totala samhälleliga kostnaden ej fär öka. En anslutning av kiropraktorer
fill sjukvårdstaxan innebär alt fler skulle dela befintlig kaka. Det skulle
således medföra att läkare och sjukgymnaster fick mindre ersättning vilket är
uppseendeväckande i rådande situation där välutbildade privatpraktiserande
sjukgymnaster till följd av taxans utformning tvingas upphöra med sin verksamhet
av ekonomiska skäl. Dessa förhållanden kommer atl ge upphov lill mycket allvariiga
konflikter Föreningen stöder i denna konflikt oreserverat legitimerade
sjukgymnaster med vilka föreningen haft långvarigt och utvecklande samarbete.

Det är även
anmärkningsvärt atl utredningen förutskickar att kiroprak

torer skall få vårdavlal med landsting, samtidigt som legitimerade läkare och

sjukgymnaster
i mänga fall förvägras elableringsrätl med anslutning fill för- Prop.
1988/89:96 säkringskassan.

Svenska
kommunalarbetareförbundet har inga invändningar mot de förslag lill
legitimation av vissa kiropraktorer som kommittén för fram. Enligt utredningen
är den verksamhet de kiropraktorer bedriver, som har en utbildning motsvarande
Dr's of Chiropractic, både så kvalificerad och behandlingsmässigt motiverad atl
den förtjänar ett samhällserkännande. En legifimation och anslutning lill
sjukförsäkringssystemet skulle tillgodose en efterfrågan, som onekligen finns
bland allmänheten, pä del behandlingsalternativ kiropraktorer representerar.
Med de kompetenskrav utredningen ställer som villkor för legitimation bör såväl
patienternas krav på kvalitet och säkerhet i behandlingen som behovet av att
sanera verksamhetsområdet tillgodoses.

Östergötlands
läns landsting menar atl frågan om kiropraklorerna skall kunna få ersättning
frän allmänna medel är ett resonemang om de besparingar som kan göras. För
sjukvårdshuvudmännen torde det bli fråga om endast marginella besparingar och,
i något större omfattning, omfördelning av resurser från den traditionella
sjukvården fill kiropraktorverksamhet. De besparingar som kan bli följden på
ett håll i sjukvårdsverksamheten understiger vida de förväntade
kostnadsökningarna för sjukvårdshuvudmännen.

Som
helhet är det möjligt - om än inte visat - att samhällets kostnader sjunker
tack vare av denna grupp utförda behandlingar De lägre kostnaderna kommer dock
helt inom områden utanför landstingens verksamhet, främst inom
sjukförsäkringen, men även på läkemedelssidan. Det borde på sikt ligga inom
möjligheternas gräns att använda de inom sjukförsäkringen lösgjorda medlen för
att bestrida en anslutning till allmänna försäkringen.

Skulle
riksdagen, trots de invändningar som redovisas, ändå välja att besluta atl
landstingen på något sätt skall stå för ersättning till kiropraklorerna förordar
landstinget den s.k. taxemodellen. Samtidigt förutsätter landstinget att den
allmänna sjukvärdsersättningen höjs i motsvarande grad.

Södermanlands
läns landsting vill poängtera atl genom ett bra omhändertagande av patienter
med ryggbesvär gör samhället besparingar genom kortare sjukskrivningsperioder
och mindre läkemedelskonsumtion. Denna besparing bör komma landslingen
tillgodo.

Blekinge
läns landsting anser att ersättningen till sjukvårdshuvudmännen från
sjukförsäkringen skall höjas som en konsekvens av att en ny yrkesgrupp ansluts lill
försäkringen.

Landstinget
anser, alt de besparingseffekter som uppnås - kortare sjukskrivningstider och
lägre läkemedelsavgifter - framförallt kommer den allmänna försäkringen lill
godo, varför utrymme bör finnas för en högre ersättning till
sjukvårdshuvudmännen.

Ålvsborgs läns landsting
pekar på att vid införandet av del s.k. Dagmarsys

lemel för ersättning till sjukvårdshuvudmännen från den allmänna försäk

ringen logs hänsyn fill den volym och de kategorier av värdgivare, som tidi

gare ersatts via sjukförsäkringen. Om man inom denna ram tillför nya kate

gorier av vårdgivare innebär delta, att ersättningen till dessa måste tas från

den etablerade verksamheten. I ytterlighetsfallet kan detta medföra, atl de

redan otillräckliga resurserna för t.ex. höftledsoperafioner måste minskas "

och all de redan alltför långa vårdköerna förlänges.
Landstinget anser det Prop. 1988/89:96 absolut nödvändigt, att staten
tillför nya resurser om ersättning från den allmänna försäkringen skall utgå lill
nya vårdgivarkategorier

Liknande synpunkter har framförts av Värmlands läns och
Västernorrlands läns landsting och Göteborgs kommun.

Försäkringskasseförbundet anför: Kommittén föreslår inte
någon utökning av den totala ramen för allmän sjukvårdsersättning. Vi förstår atl
en sådan åtgärd inte är möjlig i dagens läge. Men det vore beklagligt om anslutningen
av legitimerade kiropraktorer lill sjukförsäkringssystemet skulle få till följd
att ett antal sjukgymnaster "slogs ut" av kiropraktorerna, vilket är
en risk när ersättningen fill landstingen inte ökar. Alla parter behövs i rehabiliteringsarbetet.
Väntetiderna för "ryggpatienter" är f.n. ofta långa och alla
behandlingsformer behövs för att patienterna skall kunna tas om hand så tidigt
som möjligt. Pä så sätt skulle sjukskrivningsliderna och läkemedels-utgifterna
minska och samhällsekonomin skulle göra betydande vinster.

Legitimerade sjukgymnasters riksförbund ställer sig helt
avvisande till förslaget om ersättning genom den allmänna försäkringen även om
riksdagen skulle besluta om legitimation. Riksförbundet anger följande
huvudsakliga skäl för delta slällningslagande:

1.
Legitimerade
sjukgymnaster nekas anslutning lill försäkringssystemet på många orter i landet
på grund av att sjukvårdshuvudmännen ej lämnar sitt medgivande. Detta gäller
framför allt i storstäderna, vilket sannolikt skulle bli aktuella elableringsorler
även för kiropraktorerna, då de måste vara garanterade ett ansenligt
befolkningsunderlag på grund av sitt smala behandlingsutbud.

2.
En eventuell
anslutning genom så kallat vårdavtal skall finansieras inom en oförändrad
totalram, vilket innebär atl sjukvårdshuvudmännen skall finansiera större delen
av patienternas behandlingskostnad. Med tanke på den debatt som förs angående
sjukvårdens ekonomiska läge, förefaller del förslaget ogenomtänkt.

I debatten om en eventuell legitimation för kiropraktorer
refereras ofta till förhållandena i Australien och på Nya Zeeland. Inte i någofdera
av dessa länder är kiropraktorer anställda i offentlig vård. Ej heller läcks
behandlingskostnaden av Medicare. Behandlingskostnaderna ersätts delvis av privata
försäkringar eller från "Workers compensation insurance", men till en
lägre nivå än till exempel sjukgymnastisk behandling, vilket skulle kunna indikera
vilket värde kiropraktiken lillmäls i dessa länder

Utredningen anför som ett skäl för anslutning av kiropraktorerna,
atl människor med monotona och fysiskt belastande yrken är underrepresenterade
i kiropraktorns besöksstatistik. Utredningen vill förklara detta med alt dessa
patienter har de lägsta inkomsterna och därmed de största svårigheterna atl
klara av behandlingskostnaderna.

Riksförbundet anser att en annan förklaring är atf de
besvär dessa människor uppvisar inte lämpar sig för manipulafionsbehandling.
Åtgärder i arbetsmiljön är viktigare för dessa patienter än behandling hos kiropraktorn,
även om den vore gratis.

Kommitlén
anser all kiropraktorns anslutning till socialförsäkringssyste

met bör ske inom ramen för sjukvårdshuvudmännens nuvarande ersätt- 47

ningar frän
socialförsäkringen. LO anser inte del vara möjligt. Hälso- och Prop.
1988/89:96 sjukvården är redan idag hårt ansträngd. Skall hälso- och sjukvården
klara nya uppgifter måste också nödvändiga medel för detta anvisas.

Svenska
kommunalarbetareförbundet ställer sig avvisande till att sjukvårdshuvudmännen
kan sluta vårdavtal med legifimerade kiropraktorer inom ramen för en oförändrad
ersättning från sjukförsäkringen. Det kan ju inte vara så att en ökad
anslutning lill sjukförsäkringen, som inte sjukvårdshuvudmännen kompenseras
för, leder till både resursförstärkningar och möjliga besparingar. Tron på ett
automatiskt samband meUan "nya" behandlingsalternativ och reducerade
kostnader på annat håll inom hälso- och sjukvården är för enkel. Det borde
närmast vara en självklarhet att nya och utökade uppgifter också följdes av
nödvändiga medel härför. Detta i synnerhet som hälso- och sjukvården redan är
hårt ansträngd.

Svensk
förening för ortopedisk medicin anför: Utredningen anger att legi-fimering av
cirka 70 kiropraktorer skulle tillföra mer vård för den vårdsökande
allmänheten än i nuläget. Då dessa kiropraktorer redan idag torde arbeta för
fullt är det svårt atl förstå hur en legifimering i sig skulle tillföra större
sjukvårdsproduktion.

I
utredningen anges alt kiropraktorerna skulle kunna bidraga med förändringar
inom "monotona och fysiskt belastande yrken". Detta är ett påstående
byggt utan hänvisning till prövad erfarenhet. Möjligen kan del hänsyfta till
amerikanska förhållanden. I Sverige är dock företagshälsovården sällsynt väl
utvecklad och genomförd. Inom företagshälsovården bedrives omfattande
biomekaniska och ergonomiska insatser. Sjukvården riktar sig inom företagshälsovården
till mycket stor del mot rörelseorganens sjukdomar och flera svenska
företagsläkare och sjukgymnaster har gjort aktningsvärda insatser inom
kunskapsområdet rörelseorganens sjukdomar Att kiropraktor skulle kunna tillföra
någon nämnvärd ny kunskap inom detta område återstår därför först att visa
innan sådant argument får ligga till grund för lagstiftning. Föreningen finner
sålunda alt inte heller ekonomiska skäl kan anföras för föreslagen
legitimation.

Malmöhus
läns landsting anser att hela frågan om kiropraktorers legitimation och
anslutning lill försäkringssystemet är komplicerad och förordar atl frågan blir
föremål för ytterligare överväganden.

6 Sjukintyg

Flertalet
remissinstanser har inte närmare kommenterat kommitténs förslag

alt kiropraktorer ej bör ha rätt alt utfärda sjukintyg.

Några instanser har dock anmält en avvikande synpunkt:

Norrbottens läns landsting anser atl kiropraktor som legitimeras även bör

få rätt alt utfärda sjukintyg. En sådan rätt kan villkoras med en maximitid

för varje sjukskrivningstillfälle som motsvaras av en normal behandlingstid

pä tvä lill fyra veckor. Utredningen bygger sitt förslag att inte utöka sjukin-

tygsrätlen pä alt kiropraklorerna saknar en kortare utbildning i försäkrings

medicin. Denna brist torde med relativt små insatser kunna åtgärdas.

Det finns å andra sidan ett större samhällsintresse att intygsrätten medges 48

för
andra grupper av sjukvårdspersonal. Landsfingel föreslår därför aU frå- Prop.
1988/89:96 gan om sjukintyg snarast prövas i ett vidare sammanhang.

Försäkringskasseförbundet
menar att del inte kan anses motiverat att skjuta beslut om kiropraktorernas
rätt att utfärda sjukintyg på framtiden.

Att
avstyrka förlaget p.g.a. avsaknad av försäkringsmedicinska kunskaper kan enligt
förbundets uppfattning inte anses motiverat. Den kompletterande försäkringsmedicinska
utbildning som anses nödvändig kan erhållas genom försäkringskassornas försorg.

Försäkringskasseförbundet
delar inte heller uppfaUningen alt rätten att utfärda sjukintyg skulle försvåra
möjligheterna att skapa förtroende mellan de olika vårdgivarkategorierna.
Förtroendet i dessa sammanhang måste baseras på kompetens. Om det finns
kompetens och utbildning bör man även kunna medges rätt att utfärda sjukinlyg.

Om
legitimalionsfrågan resulterar i en positiv lösning för kiropraktorerna och
anslutning sker till den allmänna försäkringen vill förbundet föreslå att en
försöksverksamhet om räU till sjukskrivning av patienter påbörjas i något län.
Eftersom någon remiss ej fordras för behandling hos kiropraktorer anser
förbundet att denna grupp själv bör kunna sjukskriva patienterna. Förbundet
föreslår därför att dessa erhåller begränsad räll atl utfärda sjukinlyg. Rätten
bör inte omfatta längre tid än en behandlingsperiod, dvs. högst 30 dagar.

Svenska
chiropraktorsällskapet anser all en legitimering av Dr's of Chiropractic också
borde medföra en rätt alt vid behov sjukskriva patienten under behandlingsperioden.
Delta motiveras med atl kiropraktorn har en kontinuerlig kontakt med patienten
och därmed har bäst förutsättningar all bedöma sjukdomsbilden och behovet av
sjukskrivning. Samtidigt kan påpekas att ett sådant förfarande skulle minska
belastningen på primärvården och därmed kostnaden för byråkratin. Del skulle
alltså bli samhällsekonomiskt gynnsamt eftersom patienten inte behöver uppsöka
tvä vårdinstanser parallellt.

Svensk
förening för ortopedisk medicin anser att sjukskrivning är ett politiskt
kontrollinstrument som ålagts läkare. I konsekvens med att kiropraktorer
skulle tillerkännas särskilt kunnande beträffande ryggsjukdomar och deras
behandling som legitimerad kiropraktor, borde de även tillerkännas rätten till
sjukskrivning för ryggens sjukdomar. Försäkringsmedicinska kunskaper måste
därför vara en förutsättning för legitimation. Utredningens förslag att läkare
skulle sjukskriva patient som går på kiropraktorbehandling bäddar för
djupgripande konflikt mellan läkare och kiropraktor Läkare kan självklart
endast sjukskriva en patienten efter läkarens egen undersökning och värdering.
I den mån behandling sker på remiss från läkare är det naturiigt att denne tar
ställning till arbetsförmåga. Skulle kiropraktorbehandling dock ske utan
remiss, som utredningen föreslagit, kan läkare inte gripa in eller la ställning
lill den vårdsökandes sjukskrivningsbehov ulan personlig bedömning. Della
förutsätter läkarbesök som i dessa fall mer skulle dikteras av försäkringstekniska
behov än värdbehov. I den mån kiropraktorn och läkaren kommer till olika
slutsatser kan patienten komma i en obehaglig situation.

Sveriges läkarförbund
finner det märkligt alt kommitlén har gjort vissa ut

talanden om samarbetet mellan kiropraktorn och sjukvården vad gäller fill-

gången
fill rönlgendiagnostiska resurser eftersom frågan om "remissrätl"
el- Prop. 1988/89:96 ler möjligheter till annal samarbete med offentlig
sjukvård inte för någon annan legitimerad yrkesgrupp kopplats till
legitimationen.

Frånsett
detta har man under senare år ifrågasatt värdet av röntgenundersökning för
ospecifika ländryggsbesvär. En medveten minskning av högt dosbelastande
meningslösa ryggradsundersökningar har glädjande nog kunnat nås. En remissrätl
för kiropraktorer under dessa förhållanden och när rönlgendiagnosliken ändå
befinner sig i en resurskris kan inte vara riklig.

Motsvarighet
fill den behandling som Dr's of Chiropractic ger finns redan inom den
etablerade hälso- och sjukvården. Om resurser motsvarande kostnaden för
legitimation och inlemmande i försäkringssystemet av kiropraktorer i stället
satsades på bevisat effektiva vårdprogram skulle delta otvivelaktigt leda lill
större vinster för Sveriges ryggpatienter.

Man
måste också slutligen ställa sig ytterst frågande till förslagen om handledd
tjänstgöring inom hälso- och sjukvärden för kiropraktorer när handledningsresurserna
redan idag är helt otillräckliga för de etablerade yrkesgrupperna.

7 Övrigt

Konsumentverket
anser atl befintlig dokumentation lyder pä alt manipulafionsbehandling liksom
många andra behandlingar kan vara effektiv pä kort sikt vid smärlfillstånd i
nedre delen av ryggen. Bevisningen för effekt är inte övertygande och det
föreligger behov av ylleriigare vetenskapliga undersökningar för att klarlägga
behandlingens ställning inom terapin.

Konsumentverket
pekar på att huvudindikation för kiropraktisk behandling är lokaliserad
rörelseinskränkning i kotpelaren eller i perifer led förenad med smärta som
rimligen kan antas ha samband med rörelseinskränkningar.

Beträffande
riskerna vid manipulationsbehandling har utredningen kommit fram lill all
skaderisken vid nackbehandling är större än man räknat med. Lynöe och Bygren
kom lill samma resultat. Utredningen vill inte falla något beslut på denna
punkt och menar all ell generellt förbud för den här typen av
manipulationsbehandling vore alt gä för långt.

I
stället föreslår man atl socialstyrelsen fär i uppdrag all utfärda erforderliga
föreskrifter eller allmänna råd om manipulation av halskolpelaren. Della
motiverar man med all även läkare och sjukgymnaster använder denna metod varför
det skulle vara angelägel med generella rekommendationer.

Konsumentverket ser
allvarligt på denna risk. Del bör vara ett absolut

krav att den bakomliggande orsaken till smärta och rörelseinskränkning i

halsryggraden är fastställd innan man vidtar manipulationsbehandling. Om

orsaken är en sjukdom som gör sådan behandling kontraindicerad skall ma

nipulation inte användas. För diagnos torde många gånger krävas undersök

ning av specialist i t.ex. ortopedi eller reumatologi. Eftersom möjligheterna

all ställa en korrekt diagnos inte är helt tillfredsställande för dem som arbe

tar utanför den offentliga sjukvården anser konsumentverket atl risken för

skador när kiropraktorer behandlar besvär i halsryggen är alltför stor, varför 50

sådan behandling för
närvarande inte bör ges. Prop. 1988/89:96

Om
ett sådant förbud införs föreligger dock risk för alt icke legitimerade kiropraktorer
m.fl. behandlar halskotpelaren med manipulation. Konsumentverket föreslår
därför alt förbud för sådan behandling införs i den s.k. kvacksalverilagen.
Först därefter kan förbud för de legitimerade kiropraktorerna blir aktuellt.

Om
man väljer lösningen med föreskrifter eller allmänna råd från socialstyrelsen
kvarstår behovet av förbud i kvacksalverilagen eftersom dessa yrkesutövare
inte står under socialstyrelsens tillsyn.

Centrala
studiestödsnämnden har enbart yttrat sig i fråga om finansieringen av studier
i samband med kiropraktorutbUdning och anför:

Som
framgår av delbetänkandet kap 5:2 är antagningskraven för svenskar som vill
påbörja utländsk kiropraktorutbildning i stort sett jämförbara med vad som
krävs för antagning lill t.ex. läkarlinjen i Sverige, dvs. 3-årig naturvetenskaplig
linje med bra betyg i matematik, fysik, kemi och biologi. Kiropraktorutbildning
bedöms därför ligga på eftergymnasial nivå.

Med
hänsyn fill den ändrade inställning liU utövande av kiropraktoryrket som kommer
till uttryck i betänkandet anser CSN i linje med alternativmedicinkommitténs
förslag att studiemedel bör kunna beviljas för utbildning till "Dr's of Chiropractic"
vid sådana skolor i USA och Canada som är godkända av "European Council
of Chiropractic Education (ECCE)" samt Philip Institute of Technology/school
of Chiropractic, Australien. Möjligheten att erhålla studiemedel för "Dr's
of Chiropractic"-utbildning utanför ovannämnda länder bör begränsas
enbart lill sådana skolor som godkänts av eller rekommenderas av Svenska Chiropraclorsällskapet.

51

gotab 86192,
Stockholm 19B9