SOU 2000:127

Till statsrådet Lars-Erik Lövdén

Regeringen beslöt vid regeringssammanträde den 23 juni 1999 att tillkalla en särskild delegation, Delegationen för fortsatt utveckling av utjämningssystemet för kommuner och landsting (dir. 1999:57). Delegationen skall svara för en fortsatt uppföljning av utjämnings- systemet och utvärdering av träffsäkerheten hos de enskilda delarna i kostnadsutjämningen, i första hand när det gäller delmodellerna för befolkningsminskning och hälso- och sjukvård. Delegationen skall vidare utreda alternativa utformningar av inkomstutjämningen, med bibehållen långtgående utjämning men utan negativa marginaleffekter.

Som ordförande förordnades fr.o.m. den 1 oktober 1999 stats- sekreteraren Sören Häggroth. Som ledamöter förordnades fr.o.m. den 1 oktober 1999 riksdagsledamoten Siv Holma och gruppleda- ren Roy Resare.

Som sakkunniga förordnades fr.o.m. den 1 oktober 1999 depar- tementsrådet Agneta Rönn-Diczfalusy (t.o.m. 31 aug. 2000), chef- ekonomen Clas Olsson samt tf chefekonomen Lennart Tingvall. Som sakkunnig förordnades fr.o.m. den 1 september 2000 depar- tementssekreteraren Henrik Tiselius.

Som experter förordnades fr.o.m. den 1 oktober 1999 ekonomen Herman Crespin (t.o.m. 29 feb. 2000), ekonomen Nils Mårtensson, departementsrådet Mårten Lagergren, departements- sekreteraren Henrik Tiselius (t.o.m. 1 sep. 2000), programchefen Margareta Andersson, departementssekreteraren Eva Hjortendal- Hellman.

Som experter har senare förordnats departementssekreteraren Anneli Söderberg (fr.o.m. 29 okt. 1999), departementssekreteraren Örjan Hag (fr.o.m. 29 okt. 1999) och kulturgeografen Henrik Berggren (fr.o.m. 1 mars 2000).

Som sekreterare förordnades den 1 oktober 1999 controllern Leif Andersson.

Missiv

SOU 2000:127

Delegationen överlämnade i februari delrapporten Förslag om omställningsbidrag för landsting med minskande befolkning samt om vissa förändringar i inkomstutjämningen för kommuner.

Delegationen överlämnar härmed sitt slutbetänkande…

Delegationens uppdrag är härmed slutfört.

Stockholm i december 2000

Sören Häggroth

Siv Holma

Roy Resare

/Leif Andersson

Innehåll

Sammanfattning ..................................................................

9

1

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet .......

15

1.1

Nuvarande utformning ............................................................

15

1.2

Befolkningsförändringar under de senaste 40 åren................

16

1.2.1

Befolkningsförändringar 1960-1990............................

16

1.2.2

Utvecklingen under 1990-talet ....................................

18

1.2.3

Vilka åldersgrupper flyttar?..........................................

19

1.2.4

Varför flyttar man? .......................................................

19

1.2.5 Bedömningar om den framtida utvecklingen..............

20

1.3 De kommunalekonomiska konsekvenserna av

befolkningsförändringarna ......................................................

21

1.3.1

Skatteintäkter och inkomstutjämning.........................

21

1.3.2

Kostnadsutjämning.......................................................

22

1.3.3 Hur många kommuner uppfyller kriterierna för stöd för befolkningsminskning i

utjämningssystemet ......................................................

23

1.3.4

Förändringar av åldersstrukturen ................................

24

1.3.5

Statsbidrag .....................................................................

24

1.3.6 Effekter på kommunernas kostnader och intäkter

av in eller utflyttning ....................................................

25

1.3.7

Servicenivån...................................................................

29

1.4

Vad utjämningssystemet förmår och inte förmår..................

31

1.5

Slutsatser och förslag ...............................................................

33

5

Innehåll

2000:127

2

Hälso- och sjukvård.....................................................

37

2.1

Inledning ..................................................................................

37

2.2

Nuvarande utformning ...........................................................

38

2.2.1

Vårdtunga grupper .......................................................

38

2.2.2

Övrig befolkning..........................................................

39

2.2.3

Sjukvård i gles bebyggelsestruktur..............................

40

2.3

Resultat av uppföljningen .......................................................

40

2.3.1

Matrismodell för beräkning av vårdbehov..................

40

2.3.2

Uppföljningen har genomförts i ett antal steg...........

41

2.3.3

Tillhörighet till vårdtung grupp ..................................

41

2.3.4

Effekter av nya kostnadsdata.......................................

42

2.3.5

Effekter av ett bredare underlag..................................

43

2.3.6

Framtagning av ny matrismodell ................................

44

2.3.7

Effekter av att använda variabeln ”Avliden” i

analysen.........................................................................

45

2.3.8

Utan uppdelning vårdtung och ej vårdtung grupp ....

45

2.4

Slutsatser ..................................................................................

45

2.5

Förslag till förändring .............................................................

46

2.6

Effekter av föreslagen förändring...........................................

46

2.6.1

Beräknat tillägg/avdrag ................................................

47

2.7

Modeller för gles bebyggelsestruktur ....................................

48

2.7.1

Bakgrund.......................................................................

48

2.7.2

Primärvård ....................................................................

49

2.7.3

Resultat av uppföljningen ............................................

49

2.7.4

Förslag till förändring ..................................................

50

2.7.5

Effekter av föreslagen förändring ...............................

50

2.8

Sjukhusvård..............................................................................

51

2.8.1

Nuvarande utformning ................................................

51

2.8.2

Resultat av uppföljningen ............................................

52

2.8.3

Förslag till förändring ..................................................

52

2.8.4

Effekter av föreslagen förändring ...............................

52

2.9

Ambulansstationer ..................................................................

53

2.9.1

Nuvarande utformning ................................................

53

2.9.2

Resultat av uppföljningen ............................................

54

2.9.3

Förslag till förändring ..................................................

54

2.9.4

Effekter av föreslagen förändring ...............................

54

2.10

Sjukresor ..................................................................................

55

2.10.1 Nuvarande utformning ................................................

55

2.10.2 Resultat av uppföljningen ............................................

56

6

Innehåll

2000:127

Förslag till förändring..............................................................

56

2.10.3 Effekter av föreslagen förändring ................................

57

2.11

Frågan om kompensation för merkostnader för resor

till regionsjukvård ....................................................................

57

2.11.1 Bakgrund .......................................................................

57

2.11.2 Förslag till förändring...................................................

58

2.12

Övernattningsplatser vid vårdcentraler ..................................

58

2.12.1 Bakgrund .......................................................................

58

2.13

Förslag till förändring..............................................................

59

2.13.1 Effekter av föreslagna förändringar.............................

60

2.13.2 Samlade effekter för hälso- och sjukvård och gles

bebyggelsestruktur........................................................

61

3

Jämställdhetsaspekter ................................................

63

3.1

Nuvarande utformning ............................................................

63

3.2

Resultat av uppföljningen........................................................

63

3.3

Förslag till förändring..............................................................

63

4

Fortsatt uppföljning och hantering av

utjämningssystemet....................................................

65

4.1

Bakgrund...................................................................................

65

4.1.1

Dataunderlag för utjämningen.....................................

66

Bilagor:

Bilaga 1:

Kommittédirektiv............................................................

69

Bilaga 2: Kompensation för befolkningsminskning

av Henrik Berggren, Svenska Kommunförbundet........

75

Bilaga 3:

Utvärdering av modell för kostnadsutjämning

sjukvårdskostnader av Siv Schéele, Inregia AB ...........

101

Bilaga 4: Fortsatt utveckling av utjämningssystemet för

kommuner och landsting av Jan Molde

Glesbygdsverket ............................................................

147

Bilaga 5: Jämställdhetsaspekter på delar av det kommunala

utjämningssystemet av Karin E Wenander..................

165

7

Sammanfattning

Utjämningssystemet syftar till att garantera alla kommuner och landsting likvärdiga ekonomiska förutsättningar att kunna tillhan- dahålla sina invånare service oberoende av inkomstförhållanden och opåverkbara strukturella förhållanden. Det sker genom en långtgående utjämning av skillnader i skattekraft och strukturella merkostnader. Skillnader i skattekraft och beräknade strukturella kostnader utjämnas med bidrag från respektive avgifter till staten.

Genom inkomstutjämningen får alla kommuner och landsting del av den ekonomiska tillväxten av skatteunderlaget per invånare i landet oavsett utvecklingen av den egna skattekraften. Nya beräk- ningar görs inför varje bidragsår varvid förändringar i skattekraft och strukturella förhållanden beaktas.

Den översyn av systemet som delegationen genomfört innebär att endast små ändringar i utjämningssystemet föreslås. En bidra- gande orsak till detta är att de förslag till förändringar som Utjäm- ningsutredningen (SOU 1998:151) föreslog var mycket omfattande och att de infördes så sent som år 2000. Det har gått en alltför kort tid för att det skall kunna göras en värdering av träffsäkerheten hos alla de delmodeller som så nyligen justerats. De förslag som delegationen framför är således till övervägande delen av karaktären uppdatering och mindre justeringar.

Utredningens uppdrag

Regeringen beslöt vid regeringssammanträde den 23 juni 1999 att tillkalla en särskild delegation, Delegationen för fortsatt utveckling av utjämningssystemet för kommuner och landsting, att svara för en fortsatt uppföljning av utjämningssystemet och utvärdering av träffsäkerheten hos de enskilda delarna i kostnadsutjämningen, i första hand när det gäller delmodellerna för befolkningsminskning och hälso- och sjukvård. Delegationen skall vidare utreda alterna-

9

Sammanfattning

SOU 2000:127

tiva utformningar av inkomstutjämningen, med bibehållen långtgå- ende utjämning men utan negativa marginaleffekter.

Uppläggning av arbetet

Uppdraget att svara för en fortsatt uppföljning och utvärdering av träffsäkerheten hos de enskilda delarna av kostnadsutjämningen har främst inriktats på:

1. Befolkningsförändringarnas konsekvenser för den kommunala verksamheten och ekonomin.

2. Merkostnader för hälso- och sjukvård i storstadsregioner och i glesbygd.

3. Behovet av en kompensation för befolkningsminskning i lands- ting.

4. Alternativa utformningar av inkomstutjämningen som kan eliminera eller minska de negativa marginaleffekterna med bibehållen långtgående utjämning.

5. Analys av jämställdhetsaspekterna i utjämningssystemet.

Delegationen har i skrivelse till regeringen redovisat två av de utpe- kade uppdragen: Alternativa utformningar av inkomstutjämningen som kan eliminera eller minska de negativa marginaleffekterna samt frågan om kompensation för befolkningsminskning i landsting.

Delegationens överväganden och förslag i övriga delar redovisas i detta betänkande.

Inkomstutjämningen

Delegationen föreslog i en delrapport till regeringen i februari 2000 att inkomstutjämningsavgiften/bidraget för de kommuner som har en länsvis skattesats som överstiger 95 procent av den egna utde- biteringen justeras genom att kommunens tillväxt av skattein- komster efter inkomstutjämning beräknas på följande sätt: Tillväxt av skatteinkomster efter justering = rikets tillväxt + (kommunens tillväxt – rikets tillväxt) * 0,05.

Riksdagen har beslutat i enlighet med detta förslag.

10

SOU 2000:127

Sammanfattning

Befolkningsminskning i landsting

Delegationen föreslog i nämnda delrapport att det för landsting som under en 5 års period minskat sin befolkning med mer än 2 procent införs ett omställningsbidrag. Omställningsbidraget bör utgå med 60 kronor per invånare för varje procents minskning av befolkningen över kvalifikationsgränsen 2 procent och finansieras via anslaget Särskilda insatser i vissa kommuner och landsting under 2001 och 2002.

Riksdagen har beslutat i enlighet med detta förslag.

Resultat av uppföljningen och förslag till förändringar

Föregående översyn av utjämningssystemet redovisades i SOU 1998:151. Utredarna gjorde då en genomgång av hela utjämnings- systemet. De förslag som framlades och som med små modifika- tioner senare beslutades i Riksdagen gäller sedan årsskiftet år 2000. Genom det beslut som togs i Riksdagen förändrades den övervä- gande delen av de enskilda beräkningsgrunderna för utjämningen. Detta innebär att det för flertalet av delarna i utjämningen ännu inte förflutit ett år. För att göra en ingående analys av träffsäker- heten i de enskilda delarna krävs en längre tidsperiod.

Enligt direktiven (dir. 1999:57) ska delegationen mot bakgrund av de pågående kraftiga befolkningsomflyttningarna mellan olika delar av landet ytterligare belysa konsekvenserna för kommuner och landsting av dessa omflyttningar. En viktig fråga är på vilket sätt befolkningsförändringarna påverkar behovet av och efterfrågan på kommunal verksamhet och hur möjligheterna till anpassning av verksamheten, och därmed också kostnaderna, ser ut på kort respektive längre sikt. Effekterna av befolkningsomflyttningarna behöver belysas ytterligare för såväl kommuner som landsting.

Befolkningsminskningen har av många sedan mitten av 1990- talet uppfattats som ett växande kommunalekonomiskt problem. Det är ännu för tidigt att avläsa de långsiktiga konsekvenserna av en fortgående befolkningsminskning, som också innebär en för- ändring av åldersstrukturen i kommunen. Dagens utjämningssy- stem kompenserar för en mer betydande befolkningsminskning. Även de kommuner som på kort tid kraftigt ökar sin befolkning har en situation som kan innebära ökade kostnader, som inte kan kompenseras i nuvarande utjämningssystem på grund av bl.a. efter- släpningseffekter. Situationen för de expanderande kommunerna

11

Sammanfattning

SOU 2000:127

varierar emellertid och därför vill vi inte förorda att det utformas ett generellt system för att kompensera för kostnader som uppstår vid snabb befolkningsökning. I vissa fall kan det emellertid vara motiverat att ge snabbt växande kommuner möjlighet att få ett för- skott på förväntade ökade intäkter

Enligt vår mening bör det göras en bred analys av hur små kom- muner, med kraftig befolkningsminskning och ett regionalt utsatt läge kan ges bra förutsättningar på längre sikt att tillhandahålla en likvärdig vård, omsorg och utbildning. Utjämningssystemet inne- håller ett antal faktorer som ska kompensera för kostnader som hör till den geografiska och regionala strukturen. Därtill kommer att införandetilläggen har stor ekonomisk betydelse för de kommuner som har ett ogynnsamt geografiskt och regionalt läge. Vi föreslår att regeringen tillsätter en utredning med uppdrag att göra en samlad bedömning av vilket ekonomiskt stöd som kan behövas för att kommuner med långsiktigt vikande folkmängd och en utsatt regional position ska kunna upprätthålla en godtagbar kvalitet i den kommunala verksamheten.

Vi vill också uppmärksamma att de delar av det kommunala utjämningssystemet som utredningen diskuterar till en del befinner sig i gränslandet mellan kommunal utjämning och regionalpolitik. Om det vid de fortsatta överväganden, som vi föreslagit, står klart att ett antal kommuner kommer att behöva ett permanent ekono- miskt stöd för att kunna tillhandahålla en likvärdig samhällsservice kan det finnas skäl för att hantera de nuvarande geografiska och regionala faktorerna i utjämningssystemet utanför systemet i form av ett särskilt regionalpolitiskt stöd.

Nuvarande kompensation för befolkningsminskning bibehålls oförändrad. När det gäller delmodellen för kompensation för minskningen av antal barn 7–15 år bör denna sänkas till 55 kronor per invånare för varje procentenhet antalet barn minskat dessutom bör minskningen av antalet barn i stället beräknas på åldersgruppen 7–18 år.

Kompetensationen för befolkningsminskning i landsting bör inordnas i utjämningssystemet från och med år 2003.

Det uppdrag som utredningen haft enligt direktiven när det gäller utjämningen inom hälso- och sjukvårdsområdet var att undersöka huruvida merkostnader för hälso- och sjukvård i stor- stadsregioner och i glesbygd beaktas på ett rimligt sätt. Utred- ningen har gjort detta genom att bredda underlagsmaterialet så att storstad liksom mer glest bebodda områden ingår som en del av

12

SOU 2000:127

Sammanfattning

underlaget för beräkningarna. Dessutom har de olika delmodellerna för gles bebyggelsestruktur utvärderats. Arbetet har i huvudsak bedrivits inom ramen för de modeller som finns i nuvarande utjämningssystem.

Nuvarande modell har visat sig vara stabil även efter det att både nya kostnadsdata använts och befolkningsförändringar fått genom- slag. De andra alternativ som utredningen analyserat visar inte på att utjämningen skulle främjas genom att byta modell. Resultatet blir att den nuvarande modellen bör behållas och att endast en uppdatering av befolknings- och kostnadsdata bör göras. De nya data som nu finns för hela Skåne bör således utgöra grunden för modellen.

Bebyggelsestruktur och geografiska förhållanden varierar mycket kraftigt mellan landets landsting. Långa avstånd och gles bebyggelsestruktur med litet befolkningsunderlag för olika slag av service kan ge landstingen högre enhetskostnader. Inom sjukvården är det exempelvis rimligt att organisera verksamheten så att resorna till vårdcentralen inte blir alltför långa. Det innebär att ett landsting med gles bebyggelsestruktur kan behöva bedriva sin verksamhet med betydligt fler men mindre enheter än ett landsting med lika många invånare inom en mindre yta.

Utredningen har aktualiserat beräkningarna vad gäller primär- vård och sjukhusvård samt ambulanstransporter för att tydliggöra befolkningsförändringarnas effekter på utjämningen. Vidare har alternativa beräkningsmodeller tagits fram när det gäller beräkning av merkostnader för sjukresor. Dessutom har utredningen analyse- rat behovet av kompensation för merkostnader som vissa landsting med mycket långa avstånd mellan sjukhus och vårdcentraler kan ha. Vi gör den bedömningen att för vårdcentraler med mer än 8 mil till närmaste sjukhus bör en kompensation för beräknande merkostnader utgå.

Vår bedömning är att fortsatta analyser behövs för att klarlägga behovet av kompensation för regionala sjukresor och ambulans- helikopterverksamhet.

Resultatet av uppföljningen är att de modeller som finns i dagens utjämning ej ändras i grunden. Genom att befolkningsförändring- arna har en stor betydelse för redan glest bebodda områden bör modellerna för hälso- och sjukvård i gles bebyggelsestruktur emellertid uppdateras med ny befolkning varje år och utplacering av vårdcentraler och ambulansstationer göras vart tredje år.

13

Sammanfattning

SOU 2000:127

Beräkningsgrunden avseende sjukresor föreslås ändras så att den bygger på avstånd till vården.

Med utgångspunkt i att det är strukturellt betingade behovs- och efterfrågeskillnader som skall ligga till grund för utjämningen så är det av vikt att faktorer av betydelse tas med redan från början. Vid varje uppdatering eller då nya modeller för utjämning skapas skall beaktas om skillnader mellan könen har relevans för det område som behandlas. Utredningen föreslår därför att jämställdhets- aspekterna tydliggörs vid den fortsatta hanteringen av utjämnings- systemet.

Fortsatt uppföljning

För att underlätta en rationell hantering av utjämningssystemet och säkerställa ett bra underlag för utjämningen föreslår utredningen att det bildas ett samarbetsorgan under ledning av regeringskansliet. Detta organ skall sköta den löpande uppfölj- ningen och utvärderingen av utjämningssystemet och att säkra en kontinuerlig kunskapsuppbyggnad kring modeller och system för utjämning mellan kommuner och landsting. Genomgripande översyner av utjämningen bör ligga utanför samarbetsorganets arbetsfält.

14

1 Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

Utredningens förslag: Nuvarande kompensation för befolknings- minskning under den senaste tioårsperioden bibehålls oförändrad. Kompensationen för minskningen av antalet barn i åldern 7–15 år i delmodellen för befolkningsminskning sänks till 55 kronor per invånare för varje procentenhet antalet barn minskat. Dessutom skall minskningen av antalet barn i stället beräknas på åldersgrup- pen 7–18 år. En utredning bör tillsättas för att göra en samlad bedömning vilket ekonomiskt stöd som kan behövas för att kom- muner med långsiktigt vikande folkmängd och en utsatt regional position ska kunna upprätthålla en likvärdig kvalitet i den kommu- nala verksamheten. Kompensationen för befolkningsminskning i landsting bör inordnas i utjämningssystemet från och med år 2003.

1.1 Nuvarande utformning

Statsbidragberedningen (SOU 1994:144) föreslog att en modell skulle införas för att kompensera kommuner för den befolknings- minskning som skett under den senaste tioårsperioden. Anled- ningen till detta förslag var, enligt beredningen, att vissa kostnader tar tid att anpassa till mindre folkmängd, detta samtidigt som intäkterna i form av skatteintäkter och statsbidrag anpassar sig tämligen direkt. Beredning föreslog att beloppet skulle uppgå till 50 kronor per procentenhet som befolkning minskat med utöver 2 procent de 10 senaste åren. Beloppet ändrades senare i proposi- tionstexten till 100 kronor.

Den kommunala utjämningsutredningen (SOU 1998:151) före- slog att beloppet 100 kronor skulle vara kvar oförändrat. Det fanns dock en önskan om att ytterligare kompensera kommuner med en vikande befolkning, men utredningen ansåg att en höjning av beloppet skulle ge upphov till oönskade negativa marginaleffekter.

15

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

SOU 2000:127

Beredning föreslog därför att man, utöver den befintliga modellen, skulle införa en speciell kompensation för de kommuner som har haft en negativ utveckling av antalet skolbarn. För att inte fånga rena demografiska svängningar bland skolbarnen sattes ett villkor att kommunens totala befolkning skulle ha minskat med mer än 2 procent de tre senaste åren. Om detta villkor var uppfyllt skulle kommunen ersättas med 100 kronor per invånare för varje procentenhet som skolbarnen i åldern 7-15 år minskat.

1.2 Befolkningsförändringar under de senaste 40 åren

I detta avsnitt diskuteras, om inget annat sägs, befolkningsomflytt- ningar mellan arbetsmarknadsregioner. Landet delas in i 109 arbetsmarknadsregioner och var och en av dessa är en enhet bestående av ett antal till varandra gränsande kommuner som bildar en sammanhängande arbets- och bostadsmarknad.

1.2.1 Befolkningsförändringar 1960-1990 1

Den regionala befolkningsutvecklingen följer stabila utvecklings- mönster sedan slutet av 1960-talet. Det är i huvudsak i samma delar av landet som befolkningen växer respektive minskar nu som då, även om förändringarna varierar år från år.

Inledningsvis växte befolkningen i stort sett i alla tätorter, men framförallt i de större städerna och industriorterna. Många indu- stridominerade tillväxtorter kom under de efterföljande decenni- erna, när industrin rationaliserades, att höra till de regioner där befolkningen minskade mest. Likväl ansågs länge att den befolk- ningsmässiga tillbakagången i t.ex. Norrlands inland var ett pro- blem orsakat av att man låg efter i utvecklingen, och att politiken därför måste inriktas på att industrialisera även dessa delar av lan- det. Idag kan urbaniseringen i den klassiska meningen sägas vara avslutad, och vi ser i stället tecken på en omvänd trend med en ökad omflyttning från framförallt de större tätorterna till den omgivande landsbygden.

Utvecklingen under 1970-talet kan beskrivas med två uttryck: ”gröna vågen” och ”industrikris”. I början av 1970-talet började

1 Hela avsnittet är hämtat från Regionalpolitiska utredningens slutbetänkande, SOU 2000:87, sid. 26 ff.

16

SOU 2000:127

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

befolkningen i storstäderna att minska såväl i Sverige som i många andra länder i västvärlden. I stället ökade befolkningen i många mindre tätorter och på landsbygden, men framför allt i många för- ortskommuner utanför de stora städerna. De kraftigaste minsk- ningarna ägde rum i bruks- och industrikommuner samt i ett antal små orter i Norrlands inland. Över huvud taget kom befolknings- förändringarna i landet in i ett väsentligt lugnare skede, och befolkningen kom trendmässigt under 1970- och 1980-talen att bli mer bofast. Effekterna av tidigare decenniers urbaniseringsvåg kan vi dock fortfarande se i form av skevheter i åldersstrukturen och en svag naturlig befolkningstillväxt i vissa regioner.

Redan under 1970-talet kunde forskare påvisa hur flyttnings- mönstren blev alltmer beroende av valet av vardagsmiljö och livsstil i bostadsorten. Under den dåtida gröna vågen lämnade många ett arbete i en större ort för att flytta till en osäker försörjning i en mindre. Samma fenomen gör sig gällande även under 1980- och 1990-talen, men då med allt större preferenser för ett boende i större orter. Industrins sysselsättningsmässiga tillbakagång avlöstes så småningom av en snabb offentlig, i första hand kommunal, sys- selsättningsexpansion. Denna expansion skedde i stort sett i pro- portion till befolkningen.

Behovet av att flytta minskade också i takt med att allt fler män- niskor skaffade sig bil och att det kollektiva transportnätet utveck- lades. I stället för att flytta kunde man nu bo och arbeta i ett mer geografiskt utsträckt område. Likaså ökade svårigheterna för familjer att flytta längre sträckor i takt med att fler kvinnor började förvärvsarbeta, och därmed två personer i hushållet måste hitta ett arbete på den nya bostadsorten, i stället för som tidigare en. Ytter- ligare en bidragande orsak är utbyggnaden av inkomstförsäkrings- system som gjort behovet av att flytta mindre tvingande.

Ungdomars val betingas också av vilken utbildning de väljer. Den direkta effekten av en satsning på högskoleutbildning, som är viktig för individerna och nödvändig för den regionala tillväxten, har blivit en ökad befolkningstillväxt i de större städer där hög- skolorna finns. De indirekta effekterna har också inneburit en ökad urbanisering. Många ungdomar utbildar sig till yrken som mest förekommer på större orter och många väljer att fortsätta bo på orter med större befolkningsunderlag.

En historiskt ny situation har således växt fram vad gäller bosättningsmönstrets viktigaste drivkraft. Tidigare bodde man nära arbetsplatserna som i sin tur var belägna nära naturtillgångar

17

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

SOU 2000:127

och noder i kommunikationsnätet. Arbetsutbudet styrde netto- flyttningen och bosättningsmönstrets långsamma förändring. I dag väljer vi friare bosättning efter bostadsortens livsstil. Vissa bostadsorters vardagsmiljö och livsstil lockar inflyttare mer än andra, vilket i sin tur ökar just dessa orters attraktivitet för många växande näringar i behov av arbetskraft.

1.2.2 Utvecklingen under 1990-talet 2

Under senare delen av 1990-talet har emellertid den regionalt ojämna befolkningsutvecklingen förstärkts. Nytt för denna period är att vi sett en befolkningsminskning i nästan alla svenska regio- ner. Befolkningsminskningen har jämfört med tidigare år varit för- hållandevis omfattande i flertalet mindre arbetsmarknadsregioner, liksom nu även i vissa högskoleregioner. 1990-talets utveckling har därför inneburit att förhållandevis omfattande befolkningsminsk- ningar inte längre är ett fenomen bara i s.k. regionalpolitiskt prio- riterade områden.

Befolkningen i skogslänens inre delar har minskat sedan decen- nier tillbaka. Men under 1995–1998 tredubblades minskningen jämfört med tidigare femårscykler. Under denna period minskade skogslänens inre delar med 12 000 personer, vilket motsvarade 3,16 procent av befolkningen. 1990-talets senare del skiljer sig också åt på så sätt att minskningen även drabbat övriga regioner, med undantag för storstäderna.

Bakom befolkningssiffrorna för olika regioner döljer sig emel- lertid stora skillnader. Statistiken över befolkningsförändringarna 1991–1998 visar på en ökad polarisering. De tätortsnära landsbyg- derna (områden inom 5–45 minuters bilresa till tätorter större än 3 000 invånare), den tätortsnära skärgården och de större tätorterna har ökat sin befolkning, medan glesbygder samt mindre och mel- lanstora tätorter har minskat. Den största ökningen av landsbygds- befolkningen finns i storstadsregionerna, där befolkningen i den tätortsnära landsbygden relativt sett ökat mer än i tätorterna. Även i flera andra undersökningar under de senaste åren konstateras att varken befolkningstillväxt eller inflyttning är ett rent storstadsfe- nomen.

2 Källa: Årsbok 2000, Glesbygdsverket.

18

SOU 2000:127

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

Sedan 1995 har 208 av Sveriges 289 kommuner drabbats av mins- kad befolkning. Samtidigt har 40 kommuner ökat sin befolkning med mer än 2 procent.

1.2.3 Vilka åldersgrupper flyttar?

Expansionen av den högre utbildningen har resulterat i en ökad geografisk rörlighet. Det är ungdomarna som står för hela upp- gången i flyttningarna jämfört med tidigare perioder. Det är endast ungdomar i åldern 19–26 år som har en ökad flyttintensitet år 1997 jämfört med år 1970. Alla andra åldersgrupper har en minskad flyttintensitet år 1997 jämfört med år 1970. En anledning till detta är att det nu är vanligare att studenter skriver sig på studieorten. 3

1.2.4 Varför flyttar man? 4

En analys av statusen före och efter flytt hos de som flyttade mel- lan olika arbetsmarknader åren 1991–1996 visade att 33 procent hade arbete både före och efter flytten. 20 procent av de som flyt- tade studerade både före och efter flytten. Åtta procent av de som flyttade studerade före flytten och hade arbete efter flytten. Endast 5 procent var arbetslösa eller inte sysselsatta före flytten och hade arbete efter flytten. Statusen före respektive efter flytt varierar dock mycket mellan olika arbetsmarknader i landet.

De allra flesta som flyttat uppgav att de flyttade frivilligt och att det var lätt att fatta beslutet. Det vanligaste angivna motivet till att flytta var miljöbyte. Att flytta till släkt, flytta ihop, flytta till annat boende samt byta miljö var motiv som uppgavs av sammanlagt 60 procent av de svarande. Det är alltså inte arbetsmarknadsläget på olika orter som styr flyttningarna. Endast en femtedel uppgav att ett nytt arbete varit ett motiv bakom den senaste flyttningen. Stu- dier uppgavs som ett motiv av ungefär lika många.

3 Källa: SOU 2000:87, sid. 38.

4 Källa: SOU 2000:87, sid. 42 och 47.

19

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

SOU 2000:127

1.2.5 Bedömningar om den framtida utvecklingen

I Regionalpolitiska utredningen, Rapport 19, görs befolkningspro- gnoser för nio olika regionfamiljer. Regionfamiljerna bildas av lokala arbetsmarknader som sinsemellan liknar varandra beträf- fande folkmängd, näringsstruktur och tillgång till högskola. Sex olika prognoser görs för varje regionfamilj.

I alternativ A har en gravitationsmodell använts. Den tar hänsyn till att flyttningar mellan regioner påverkas av avståndet till inflytt- ningsregionen och till regionens egenskaper, t.ex. dess folkmängd. Denna modell baseras också på observerade flyttmönster 1985– 1999. Alternativ B baseras på observerade flyttmönster 1985–1999. Alternativen C och D är demografiska framskrivningar baserade på observerade flyttmönster perioderna 1985–1999 respektive 1985– 1989. Alternativ E är en s.k. demografisk nollframskrivning, vilket innebär att flyttningar negligeras helt. Alternativ F liknar alt. E men där flyttningarna inkluderas, men där de årliga flyttningsnet- tona är noll för alla regioner. I nedanstående tabell redovisas resul- tatet av de sex olika prognoser av befolkningsutvecklingen då lan- dets kommuner delas in i nio olika regionfamiljer.

Tabell 1.1. Folkmängd (tusental) i regionfamiljer 1990, 1999 och 2010 enligt 6 prognosalternativ

Region

1990

1999

2010

2010

2010

2010

2010

2010

Alt A

Alt B

Alt C

Alt D

Alt E

Alt F

Stockholmsregionen

1 684

1 850

2 010

2 148

2 027

1 994

1 887

1 910

Malmöregionen

835

896

967

976

960

956

906

914

Göteborgsregionen

616

663

712

725

713

700

662

668

Högskoleregioner

1 537

1 606

1 664

1621

1 658

1 662

1 606

1 601

Övriga regionala

1 547

1 554

1 542

1 493

1 534

1 545

1 537

1 533

centra

Stora industri-

601

589

557

556

561

570

581

574

regioner

Stora tjänste-

669

667

650

629

648

652

658

652

regioner

Små industri-

668

630

572

550

574

588

614

605

regioner

Små tjänsteregioner

434

407

373

348

371

379

394

388

Riket

8 591

8 861

9 047

9 047

9 047

9 047

8 846

8 845

Källa: Regionalpolitiska utredningen, Rapport 19, sid. 28 ff.

20

SOU 2000:127

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

Av de 109 lokala arbetsmarknadsregionerna beräknas 73 få en befolkningsminskning i samtliga beräkningsalternativ. Under 1990-talet minskade befolkningen i 65 av 109 regioner. För regionerna Stockholm, Malmö och Göteborg är prognosen en befolkningsökning med alla sex prognosalternativen (förutom alt. E för Göteborg där prognosen visar en liten befolknings- minskning). Ökningen för dessa regioner beräknas bli något starkare än under de senaste tio åren. Storstadsregionerna skulle få en folkökning även utan omflyttning eftersom storstadsregionerna över åren har fått en relativt ung åldersstruktur, som kommer att ge ett födelseöverskott. För högskoleregioner visar prognoserna befolkningsökning, om än liten, med fyra av de sex metoderna. Resterande regioner får, enligt prognoserna, befolkningsminskning med alla prognosmetoder. Störst befolkningsminskningar får enligt prognoserna små tjänste- och små industriregioner.

Enligt ovanstående prognoser kommer befolkningsförändring- arna de kommande tio åren i stor utsträckning att följa de mönster som har varit under andra hälften av 1990-talet.

Med denna utveckling framgent bör det omställningsbidrag som föreslogs av utredningen i vår tidigare skrivelse till regeringen och som riksdagen senare beslutat om inordnas i utjämningssystemet från och med år 2003.

1.3 De kommunalekonomiska konsekvenserna av befolkningsförändringarna

I detta avsnitt ges en översiktlig beskrivning av statsbidrags- och utjämningssystemet samt dess följsamhet till befolkningsföränd- ringar. Beskrivningen är förenklad och de kommunalekonomiska effekterna är olika beroende av den flyttande personens ålder, inkomst, behov av kommunal verksamhet etc.

1.3.1 Skatteintäkter och inkomstutjämning

Kommunernas preliminära skatteintäkter beräknas och utbetalas beräknat på antalet invånare 1 november året före det aktuella intäktsåret. Om en person flyttar från kommunen under t.ex. juni månad så kommer kommunens skatteintäkter ändå vara oföränd- rade under det innevarande året. Detsamma gäller då en person flyttar in till en kommun.

21

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

SOU 2000:127

Inkomstutjämningen innebär en mycket långtgående utjämning av kommunernas skatteunderlag och skatteintäkter. Om alla kom- muner hade en skattesats som motsvarar den genomsnittliga kom- munalskatten i riket så skulle samtliga kommuners skatteintäkter efter inkomstutjämningen variera mellan 99 procent och 104 procent av den genomsnittliga skatteintäkten/invånare i riket. En kommun är därför alltid garanterad en skatteinkomst på ca 26 000 kronor per invånare år 2001 om kommunen har den genom- snittliga utdebiteringen i landet.

En kommuns bidrag eller avgift i inkomstutjämningen, som beräknas i kronor per invånare, beräknas utifrån kommunens skat- teunderlag två år före intäktsåret. Storleken beräknas därefter utifrån antalet invånare i kommunen den 1 november året före det aktuella bidrags- eller avgiftsåret. Om en person flyttar från kom- munen under t.ex. juni månad så kommer kommunens bidrag/avgift ändå vara oförändrad under det innevarande året.

Följaktligen förlorar varje kommun ca 26 000 kronor per invå- nare som flyttar ut från kommunen, dock med viss fördröjning. Denna inkomstförlust kan variera något beroende på nivån på kommunens skattekraft och utdebitering samt den länsvisa skatte- sats som används i inkomstutjämningen. Variationer i den garante- rade inkomsten kan också uppkomma som en effekt av skillnader i fördelningen av ansvaret för olika verksamheter mellan kommuner och landsting i ett län.

1.3.2 Kostnadsutjämning

Kostnadsutjämningen är utformad enligt samma principer för kommuner och landsting. Metoden kallas för standardkostnads- metoden. Den innebär att kostnadsutjämningen byggs upp av ett antal delmodeller, där de strukturella kostnadsskillnaderna beräk- nas med hjälp av olika variabler. De olika delmodellerna avser antingen verksamheter som t.ex. barn- och äldreomsorg eller kost- nader som finns i de flesta verksamheter, t.ex. bygg- och uppvärm- ningskostnader.

Beräkningen av kommunernas strukturkostnader ska bygga på mätbara och objektiva faktorer som inte kommunerna själva kan påverka, som t.ex. skillnader i åldersstruktur, social struktur, bebyggelsestruktur och geografiskt läge. Systemet är utformat så att en standardkostnad beräknas för olika verksamheter i en kom-

22

SOU 2000:127

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

mun och summan av dessa kostnader för hela den kommunala verksamheten (strukturkostnad) jämförs sedan med den genom- snittliga strukturkostnaden i landet. Är kommunens strukturkost- nad högre än genomsnittet är strukturen ogynnsam och därför utgår en kompensation till kommunen (bidrag). Omvänt, är strukturkostnaden lägre så måste en kommun med en gynnsam struktur betala en utjämningsavgift till systemet.

1.3.3 Hur många kommuner uppfyller kriterierna för stöd för befolkningsminskning i utjämningssystemet

Det är, vilket nämnts tidigare, 208 kommuner som haft en mins- kande befolkning mellan åren 1995–1999. Enligt de preliminära beräkningarna för utjämningssystemet år 2001 är det 135 kommu- ner som har haft en befolkningsminskning som överstiger två pro- cent den senaste 10-årsperioden, eller som uppfyller kriterierna för ett minskat antal barn i ålder 7–15 år, och som därmed får ersätt- ning i modellen för befolkningsminskning i kostnadsutjämningen. Den totala ersättningen till dessa kommuner uppgår till ca 725 miljoner kronor. Denna summa finansieras genom ett lika stort avdrag för alla kommuner och nettobidraget till de 135 kommu- nerna uppgår därför i praktiken till ca 578 miljoner kronor.

För landstingen finns ingen motsvarande kompensation inom utjämningssystemet. Landstingens skatteinkomster, bidrag/avgift i inkomstutjämningen och generella statsbidrag förändras samman- taget i huvudsak i takt med de årliga förändringarna av landstingets totala folkmängd. Intäkterna i absoluta tal minskar således också vid en minskande folkmängd. Anpassningen av kostnaderna för verksamheten till en totalt sett lägre intäktsnivå i de landsting som har en betydande minskning av befolkningen tar viss tid, vilket sär- skilt gäller de fasta kostnaderna t.ex. för lokaler. Anpassningen kan också försvåras av att hänsyn måste tas till att servicen för den kvarvarande befolkningen måste hållas på en rimlig nivå.

Riksdagen har godkänt inrättandet av ett omställningsbidrag för landsting med minskande befolkning. Omställningsbidraget skall utbetalas åren 2001 och 2002 till landsting som har haft en befolk- ningsminskning om minst två procent under en femårsperiod.

23

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

SOU 2000:127

1.3.4 Förändringar av åldersstrukturen

Förändringar i åldersstrukturen har en stor betydelse för om och i vilken utsträckning en kommun ska kompenseras för åldersrelate- rade kostnadsförändringar i kärnverksamheterna vård, skola och omsorg. Noterbart är att det inte enbart är förändringar i kommu- nens åldersstruktur utan dessa förändringar i förhållande till landets åldersstruktur som bestämmer ersättningen från kostnads- utjämningen. Avviker inte förändringarna av kommunens åldersstruktur från förändringarna i landets åldersstruktur anses kostnadsförändringen i en kommun motsvara den genomsnittliga kostnadsförändringen i landet. I en sådan situation kompenseras inte kommunen för att man fått en mer kostnadskrävande åldersstruktur.

Det vanligaste flyttmönstret är att olika förvärvsarbetande grup- per och ungdomar i åldern 20–26 år flyttar från en kommun. En minskning av befolkningen i dessa grupper innebär att andelen äldre samt barn och skolungdomar ökar. Under förutsättning att denna utveckling innebär en relativ förändring av åldersstrukturen i kommuner med stor utflyttning får dessa kommuner kompensa- tion i kostnadsutjämningen.

1.3.5 Statsbidrag

Det generella statsbidraget till en kommun minskar när befolk- ningen minskar. Det generella statsbidraget utgår som ett enhetligt belopp med 5 915 kronor per invånare år 2000 vilket innebär att intäkten från detta bidrag minskar proportionellt mot minskningen av invånarantalet. Dessutom finns ett åldersrelaterat statsbidrag som varierar för olika åldersgrupper med undantag för den arbetsföra delen av befolkningen (åldern 19–64 år) vars förändringar inte påverkar denna del av statsbidraget. 5 Beroende på hur de personer som flyttar fördelar sig i dessa åldersgrupper minskar även det åldersrelaterade statsbidraget proportionellt mot minskningen av antalet barn, ungdomar och pensionärer. Ju fler yngre och äldre som flyttar, desto mer försvagas alltså kommunens inkomster från det åldersrelaterade bidraget. Det åldersrelaterade

5 För åldersgrupperna 7-15 år, 16-18 år, 65-74 år, 75-84 år och 85 år och äldre är i år bidraget per invånare 2690 kr, 3418 kr, 381 kr, 1946 kr respektive 7126 kr.

24

SOU 2000:127

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

statsbidraget motsvarar ca 11 procent av de generella statsbidragen som utbetalas till kommunerna.

Det generella statsbidraget utbetalas med ett fast belopp per invånare den 1 november året före intäktsåret. Om en person flyt- tar från kommunen under t.ex. juni månad så kommer kommunens statsbidrag ändå vara oförändrat under det innevarande året samti- digt som dess kostnader sannolikt minskar. Det motsatta gäller om en person flyttar till kommunen.

1.3.6 Effekter på kommunernas kostnader och intäkter av in eller utflyttning

Kommunalekonomiska effekter då en person flyttar in i en kom- mun kan variera mycket mellan olika kommuner.

Hur mycket kommunens kostnader ökar beror på personens behov av kommunal service. Först ca två år efter det att personen flyttade till kommunen kan man säga att statsbidrags- och utjäm- ningssystemet tar hänsyn till att befolkningen och därmed även befolkningsstrukturen har ändrats i kommunen.

Även då en person flyttar från en kommun kan förändringarna i inkomst- och kostnadsutjämningen variera mycket mellan olika kommuner. Hur mycket kommunens kostnader minskar beror på personens behov av kommunal service och hur stora möjligheter det finns att samtidigt minska kostnaderna. Året efter det att per- sonen har flyttat från kommunen får kommunen minskade skatte- intäkter och statsbidrag. Först ca två år efter att personen flyttade till kommunen kan man säga att statsbidrags- och utjämningssy- stemet tar hänsyn till att befolkningen och befolkningsstrukturen har ändrats i kommunen.

Kostnadsutjämningen innehåller också, som redovisats tidigare, en modell som syftar till att direkt kompensera kommuner med en svag befolkningsutveckling eftersom de inte bedöms ha möjligheter att reducera kostnaderna för olika verksamheter i samma takt som befolkningen krymper och intäkterna minskar.

Utöver denna kompensation finns för åren 2001 och 2002 ett omställningsbidrag till landsting, som ligger utanför utjämningssy- stemet, som har en negativ befolkningsutveckling.

I princip ska det åldersrelaterade sambandet mellan kostnader och befolkningsförändringar leda till minskade kostnader för en kommun. Detta samband gäller dock i första hand på längre sikt då

25

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

SOU 2000:127

alla kostnader är mer eller mindre rörliga och därför har en starkare anknytning till kommunens befolkningsutveckling. En stor del av kostnaderna som löner, lokalkostnader och olika kapitalkostnader är emellertid fasta på kort sikt och mindre känsliga för olika befolkningsförändringar. Andelen fasta kostnader tenderar också att vara högre i vissa verksamheter.

Dessa samband får till effekt att en kommun med stor utflytt- ning och en minskning av befolkningen bland de grupper som främst använder den kommunala servicen inte kan sänka sina kost- nader i samma takt som befolkningen krymper. Kommunen tvingas därför under en omställningsperiod att behålla vissa fasta kostnader i olika verksamheter trots att intäkterna minskar.

Några räkneexempel

Vad händer när ett barn i 10-årsåldern flyttar ut från en utflyttningskommun?

Kommunens kostnader för ett barn i 10-årsåldern uppgår i genom- snitt till cirka 60 000 kronor varav knappt 50 000 kronor är direkt hänförliga till skolan. Beroende på eftersläpningseffekterna i inkomstutjämningen får samtliga utflyttningskommuner behålla de intäkter som ett barn i 10-årsåldern normalt sett genererar under hela första året efter utflyttning. I diagrammet nedan redovisas de ekonomiska effekterna för tre kommuner då ett 10-årigt barn flyt- tar från kommunen.

26

SOU 2000:127

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

Diagram 1.1. Ekonomiska effekter när ett skolbarn flyttar ut från en kommun med befolkningsminskning

Kronor

100 000

90 000

80 000

70 000

60 000

50 000

Oxelösund

Bengtsfors

40 000

Kungsör

30 000

20 000

10 000

0

2001-01-02

2002-01-02

2003-01-02

2004-01-02

Källa: Svenska Kommunförbundet, rapport år 2000.

Andra året kommer samtliga kommuner att gå miste om de skatteintäkter efter utjämning som 10-åringen tidigare genererat, dvs. utdebiteringen multiplicerad med medelskattekraften, medan intäkterna från kostnadsutjämningen (cirka 30 000 kronor) inte påverkas.

Tredje året skiljer sig det ekonomiska utfallet väsentligt åt mellan de olika utflyttningskommunerna. Kungsörs kommun, som inte erhåller något tillägg alls för befolkningsminskning, förlorar hela den ersättning som skoleleven tidigare genererat. Således förutsätter systemet att kommunen successivt har kunnat anpassa verksamheten till ett minskat elevantal.

Bengtsfors kommun, som erhåller det särskilda tillägget för befolkningsminskning, får behålla knappt 10 000 kronor som en följd av utfallet i den reviderade kostnadsutjämningen. Denna ersättning är att betrakta som en kompensation för fasta kostnader som kommunen inte hunnit bli av med under den aktuella tidsperi- oden.

För Oxelösunds kommun, som erhåller såväl det särskilda som extra tillägget för befolkningsminskning, blir utfallet anmärknings- värt. Kommunen får en ersättning på 95 000 kronor för den utflyt- tade eleven trots att kostnaderna för den tomma platsen i grund-

27

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

SOU 2000:127

skolan måste vara väsentligt lägre än den ursprungliga, eftersom alla rörliga kostnader försvinner. Som systemet för närvarande är utformat kommer kommunen att förlora cirka 35 000 kronor per elev som flyttar in till kommunen, om flyttströmmarna vänder.

Vad händer när ett barn i 10-årsåldern flyttar in i en tillväxtkommun?

Om ett skolbarn flyttar in till Kungsbacka den 2 januari år 2001 får inte kommunen några nya inkomster från skatter och bidrag under året, trots att kostnaderna uppstår direkt. Det beror på att skatte- och bidragsinkomsterna för år 2001 fastställs utifrån antalet invå- nare den 1 november år 2000. Ersättningen från kostnadsutjäm- ningen låter vänta på sig till år 2003 eftersom eleven inte blir bidragsgrundande förrän den 1 januari år 2002, se diagrammet nedan.

Diagram 1.2. Ekonomiska effekter när ett skolbarn flyttar in till en kommun med befolkningsökning

Kronor

70 000

60 000

50 000

40 000

30 000

20 000

10 000

0

2001-01 -02

2002-01 -02

2003-01 -02

2004-01 -02

Kungsbacka

Källa: Svenska Kommunförbundet, rapport år 2000.

28

SOU 2000:127

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

Via inkomstutjämningen får Kungsbacka cirka 27 200 kronor år 2. Dessutom får kommunen ett generellt åldersrelaterat statsbidrag på 2 652 kronor. Den totala intäkten från skatter och bidrag blir således cirka 29 900 kronor per barn.

Kommunernas genomsnittliga kostnader för en 10-åring är emellertid högre. Skillnaden, 29 650 kronor, ersätts via kostnads- utjämningen år 3.

När en tioåring flyttar in ökar andelen barn i åldrarna 7–15 år i kommunen men inte i riket. Utfallet i kostnadsutjämningen för grundskolan kommer således att förbättras. Å andra sidan kommer inflyttningen att leda till att utfallet i kostnadsutjämningen för barnomsorg, gymnasieskolan och äldreomsorgen försämras.

Den totala inkomsteffekten när en tioåring flyttar in till Kungs- backa uppgår till 59 447 kronor.

Som framgår av vad som ovan redovisats ger en person som flyttar upphov till olika inkomsteffekter i olika kommuner. De olika utfallen kan bland annat förklaras av skillnader i skattekraft, utdebitering och länsvisa skattesatser. Det faktum att kommunerna har olika värden för de variabler som ligger till grund för kostnads- utjämningen bidrar också till effekterna. I tabellen nedan samman- fattas intäktseffekten vid inflyttning för olika åldersgrupper. Intäktseffekten vid utflyttning är densamma som den vid inflytt- ning, fast med omvänt tecken.

Tabell 1.2. Intäktsförändring (efter två år) vid inflyttning av olika åldersgrupper (kr/inv.)

Oxelösund

Kungsör

Kungsbacka

Barn 1-2 år

45 173

47 999

53 825

Ungdom 10-15

år

-35 796

59 421

59 516

Ungdom 16-18

år

65 111

73 525

73 619

Ungdom 10-15

år med utländsk härkomst

-14 360

80 857

80 951

Person 19-64 år med arbete

2 896

11 384

8 554

Flykting 19-64 år utan arbete

64 398

72 811

72 906

65-74 årig man

9 473

18 026

14 448

85-w årig kvinna

152 421

161 141

152 852

Källa: Svenska Kommunförbundet, rapport år 2000.

29

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

SOU 2000:127

1.3.7 Servicenivån

Rapporten från Svenska Kommunförbundet pekar på att de ned- skärningar som krävts i kommunerna under 1990-talet för att få ekonomin att gå ihop återspeglar sig i en lägre servicenivå i de flesta kommuner. Därmed inte sagt att kvaliteten alltid har blivit lidande.

Såväl kommuner med växande som minskande befolkning har minskat verksamheten i ungefär samma takt. Utbudsnivån i väx- ande kommuner var i utgångsläget emellertid betydligt lägre.

Vidare har det kunnat konstateras för det urval av kommuner som studerats, att den högre service- och kostnadsnivån i mins- kande kommuner, jämfört med riket i övrigt, i huvudsak betalas av dem själva via en väsentligt högre kommunalskatt. Bara 1/3 av den totala kostnadsskillnaden (cirka 8 500 kronor per invånare) mellan ökande och minskande kommuner är av strukturell karaktär och för detta sker en omfördelning av resurser mellan samtliga kom- muner inom ramen för kostnadsutjämningen.

30

SOU 2000:127

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

Tabell 1.3. Servicenivån inom vård, skola och omsorg 1995 respek- tive 1999 för kommuner med störst ökning respektive minskning av befolkningen åren 1995–1999

Servicemått

1995

1999

Förändring %

Barnomsorg

- ökande

Antal personal

21,9

21,4

-2,3 %

- minskande

per 100 heltids-

26,5

26,6

+0,4 %

- övriga

barn

24,7

24,0

-2,8 %

Grundskola

- ökande

Antal lärare

7,7

7,4

-3,9 %

- minskande

per 100 elever

8,8

8,1

-8,0 %

- övriga

8,2

7,6

-7,3 %

Äldreomsorg

- ökande

Andel med hem-

41 %

36 %

-12,2 %

- minskande

tj. eller särskilt

49 %

42 %

-14,3 %

- övriga

boende > 80 år

46 %

41,8 %

-9,1 %

Källa: SCB och Kommunförbundet.

De analyser som genomförts inom ramen för denna studie tyder på att den egna förmågan att anpassa verksamheten till minskande resurser har haft stor betydelse för resultatutvecklingen under senare år. De problem som följer av kraftiga befolknings- förändringar i såväl krympande som växande kommuner är högst påtagliga och väl kända. Men vad analyserna ger besked om är att den generellt sett knappa ekonomin i kombination med ett ökat demografiskt tryck på kommunerna påverkat kommunernas ekonomi i väsentligt större utsträckning. De kommuner som klarat sig bäst i ekonomiskt hänseende under senare år är de som gjort större anpassningar inom vård, skola och omsorg än vad som framgår av tabellen ovan. De som av olika skäl inte har förmått att göra dessa anpassningar har klarat sig sämre .

Den negativa befolkningsutvecklingen är i de flesta utflyttnings- kommuner av relativt sent datum. Det är sannolikt att många kommuner har klarat de första årens befolkningsminskning genom att effektivisera och på olika sätt anpassa sin verksamhet. Även om det för många kommuner finns möjligheter till fortsatta effektivi- seringar och att anpassa sin verksamhet så kommer det sannolikt förr eller senare att komma till en gräns för vad som är möjligt för kommunerna att göra.

31

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

SOU 2000:127

1.4 Vad utjämningssystemet förmår och inte förmår

Som tidigare redovisats är syftet med utjämningssystemet att alla kommuner skall ha likvärdiga ekonomiska förutsättningar.

Kraftiga befolkningsförändringar medför ett omvandlingstryck på den kommunala verksamheten. Kommuner med en ökande befolkning behöver göra investeringar och bygga ut sina verksam- heter, medan de med ett vikande befolkningsunderlag kan behöva minska sin kapacitet. Förändringarna innebär i regel stora omställ- ningskostnader.

Negativa ekonomiska effekter som följer av inrikes omflytt- ningar kan antingen ses som problem av regionalpolitisk karaktär eller som problem av strukturell karaktär som påverkar kommu- nernas ekonomi och förutsättningar att ge invånarna en tillfreds- ställande service utan att kommunerna själva kan påverka situatio- nen.

Strukturkostnadsutredningen (SOU 1993:53), dvs. den utred- ning som lade grunden för dagens utjämningssystem vad beträffar kostnadsutjämningen, valde det förstnämnda synsättet och ansåg mot den bakgrunden att kommunala insatser som har med arbete och näringsliv samt sysselsättningsbefrämjande åtgärder att göra skulle exkluderas från kostnadsutjämningen. Utredningens princi- piella ståndpunkt var att arbetsmarknads- och regionalpolitiken är ett statligt ansvar. Även de kommunala uppgifter som har med mark-, exploatering och bostadsförsörjning att göra exkluderades eftersom det är statens uppgift att se till att det finns legala och finansiella förutsättningar för nödvändig bostadsproduktion. Den problematik som har med en gles bebyggelsestruktur och ett svagt befolkningsunderlag att göra beaktades inom ramen för de olika delmodeller som låg till grund för uppbyggnaden av strukturkost- nadsersättningen. Glesbygdens specifika merkostnader beaktades särskilt i utjämningsmodellerna för grundskolan, gymnasieskolan, äldreomsorgen, kollektivtrafiken samt vatten och avlopp. Dess- utom föreslogs en särskild kompensation för administration, lokala resor och räddningstjänst i glesbygd.

I den kompletterande utredning som genomfördes innan syste- met infördes, Utjämning av kostnader och intäkter i kommuner och landsting (SOU 1994:144), liksom i senare utredningar som haft till uppgift att se över systemet, bl.a. Kostnadsutjämning för kommuner och landsting (SOU 1998:151), har man valt att se på problemet befolkningsminskning som om det är av strukturell

32

SOU 2000:127

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

karaktär, vilket i sin tur innebär att det skall beaktas i utjämnings- systemet. De tillägg som Strukturkostnadsutredningen föreslog har mot den bakgrunden kompletterats med särskilda tillägg för befolkningsminskning respektive ett svagt befolkningsunderlag. Merkostnaderna för problematiken ifråga har dock inte, på samma sätt som vad beträffar övriga delmodeller i kostnadsutjämningen, kunnat fastställas med hjälp av empiriskt underlag. De belopp som fastställts bygger i huvudsak på politiska bedömningar.

De ekonomiska problem som eventuellt uppstår vid kraftig befolkningsökning har inte berörts eller studerats av någon av de hittills genomförda utredningarna.

En central fråga i sammanhanget är således hur utjämningssy- stemet förmår att fånga upp de ekonomiska effekter som följer av befolkningsförändringar.

När det gäller växande kommuner är svaret enkelt. Utjämnings- systemet ger inte omedelbart kompensation för de merkostnader som följer av en kraftig befolkningsökning. Det åligger således varje enskild tillväxtkommun att ta hand om den problematik som är hänförlig utjämningssystemets eftersläpningseffekter, dvs. den ettåriga eftersläpningen när det gäller intäkterna från skatter och bidrag (inkomstutjämningen) respektive den tvååriga eftersläp- ningen när det gäller ersättningen från kostnadsutjämningen. Där- emot förändras ersättningen i kostnadsutjämningen till följd av de förändringar i åldersstrukturen som kan bli följden av kraftig befolkningsökning.

När det gäller kommuner med minskande befolkning är situa- tionen mer komplex. Närmare hälften av alla kommuner med minskade befolkning saknar varje form av tillägg för befolknings- minskning och får mot den bakgrunden vara med och betala en avgift till de kommuner som uppfyller kriterierna för de särskilda tilläggen. Utjämningssystemet förutsätter således att dessa 96 kommuner i fråga skall klara av att göra nödvändiga neddragningar under en tvåårsperiod, dvs. den tid det tar innan effekterna av de reviderade utjämningsmodellerna får fullt genomslag. I samman- hanget bör dock påpekas att de berörda kommunerna kan erhålla vissa positiva ekonomiska effekter som en följd av att delmodel- lerna i kostnadsutjämningen justeras. Problemet kommer även att minska av sig själv i takt med att allt fler kommuner kommer att kvalificera sig enligt 10-års kriteriet.

De kommuner som erhåller kompensation för befolknings- minskning i utjämningssystemet klarar sig sannolikt betydligt

33

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

SOU 2000:127

bättre. Det har visat sig att en kommun som uppfyller kriteriet för befolkningsminskning får behålla en intäkt som svarar mot cirka 70–80 procent av den ursprungliga kostnaden för en person i åldern 19–64 år som flyttat ut. Den ursprungliga kostnaden ligger i storleksordningen 10 000–11 000 kronor medan intäktsbortfallet efter två år stannar vid 2 900 kronor.

För de kommuner som dessutom erhåller det extra tillägget för ett minskat antal grundskoleelever blir det ekonomiska utfallet än mer positivt. Av tidigare exempel framgår att kommunen efter två år erhåller en ersättning som med mer än 50 procent överstiger den tidigare kostnaden för grundskoleeleven. Denna ersättning utgår oavsett om eleven flyttar ut från kommunen eller blir ett år äldre och börjar på gymnasiet.

Det finns också anledning att understryka att utjämningssyste- met inte förmår att hantera de skillnader i ekonomiska förutsätt- ningar som beror på utvecklingen i de kommunala bostadsföreta- gen. Det statistiska sambandet mellan vakansgrader och ekono- miskt resultat är visserligen svagt, när man mäter det med hjälp av tvärsnittsdata, men det torde ändå inte råda någon tvekan om att en successivt krympande befolkning på lång sikt leder till betydande ekonomiska problem i de kommuner som har ett omfattande ekonomiskt engagemang i bostadssektorn. I takt med att kommunen tvingas skjuta till ägartillskott och andra former av ekonomiskt understöd till bostadsföretaget, så innebär det samtidigt att den kommunala kärnverksamheten dräneras på resurser. Detta problem hanteras idag inte alls inom utjämnings- systemets ram, och ska inte heller göra det enligt utredningens bedömning. Däremot krävs det andra former av statligt stöd som kan förhindra att kommuner hamnar i en ohållbar ekonomisk situation till följd av bostadsföretagens sviktande ekonomi.

1.5 Slutsatser och förslag

Befolkningsminskningen har av många sedan mitten av 1990-talet uppfattats som ett växande kommunalekonomiskt problem. Det är ännu för tidigt att avläsa de långsiktiga konsekvenserna av en fort- gående befolkningsminskning, som också innebär en förändring av åldersstrukturen i kommunen. I allt större utsträckning uppmärk- sammas också de kommunalekonomiska konsekvenserna av en snabb ökning av befolkningen i vissa tillväxtregioner.

34

SOU 2000:127

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

Om de prognoser som regionalpolitiska utredningen redovisar slår in kan detta komma att innebära, att ett stort antal kommuner kan komma att stå inför ytterligare ekonomiska påfrestningar. Det handlar då framförallt om de konsekvenser en minskande befolk- ning kan få på de kommunala bostadsföretagens ekonomi och där- med i förlängningen också på kommunernas ekonomi. Vad detta innebär för enskilda kommuners ekonomi och verksamhet bör därför följas noga. Delegationen har emellertid inte underlag för att föreslå att kompensationen för befolkningsminskning i kommunernas utjämningssystem skall ändras.

Däremot bör kompensationen för minskningen av antalet barn i åldern 7–15 år sänkas till 55 kronor per invånare för varje procent- enhet antalet barn minskat. Dessutom bör minskningen av antalet barn i stället beräknas på åldersgruppen 7–18 år. Anledningen till att kompensationen bör sänkas är att ett antal kommuner (för när- varande 29 stycken) har negativa marginaleffekter då antalet barn i kommunen i åldern 7–15 år ökar. Genom att sänka kompensatio- nen elimineras detta problem helt. Orsaken till att delegationen föreslår att åldersgruppen bör utökas till 7–18 år är att vissa kom- muner överkompenseras i utjämningssystemet då en person lämnar åldersgruppen 7–15 år på grund av barnet blir ett år äldre, utan att kommunen får färre invånare totalt sett. Delegationen anser det inte vara rimligt att en kommun kompenseras för att en elev lämnar grundskolan för att gå vidare till gymnasieskolan. Man får anta att kommunen har en viss flexibilitet för att anpassa utnyttjandet av skollokalerna efter de nya förutsättningarna utan alltför stora omställningskostnader.

Effekten på de enskilda kommunerna av att befolk- ningsunderlaget för modellen utökas från 7–15 år till 7–18 år samt att ersättningsnivån sätts till 55 kronor blir ganska stor. För vissa kommuner innebär förslaget en negativ förändring av bidraget/ avgiften med mer än 350 kronor. Omfördelningen i modellen minskar enligt förslaget med 31 miljoner. Den maximala förlusten blir 534 kronor per invånare. Det finns dock ett antal kommuner som vinner på förslaget.

Staten har ett övergripande ansvar för att säkerställa att alla medborgare har tillgång till en likvärdig vård, omsorg och utbild- ning. Frågan blir då vilka metoder staten ska använda för att ge också kommuner med fortsatt, i vissa fall kraftig, befolknings- minskning förutsättningar för att tillhandahålla en bra och med övriga landet likvärdig samhällsservice. Det handlar naturligtvis i

35

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

SOU 2000:127

första hand om regionalpolitiska insatser. Det ligger emellertid inte inom ramen för delegationens uppdrag att närmare diskutera den framtida regionalpolitikens inriktning och utformning. Däremot synes det vara mest realistiskt att utgå från att befolkningsminsk- ningen, även om de regionalpolitiska insatserna förstärks, kommer att bestå under lång tid.

Enligt vår mening bör det göras en bred analys av hur små kom- muner, med kraftig befolkningsminskning och ett regionalt utsatt läge kan ges bra förutsättningar på längre sikt att tillhandahålla en likvärdig vård, omsorg och utbildning. Utjämningssystemet inne- håller ett antal faktorer som ska kompensera för kostnader som hör till den geografiska och regionala strukturen. Därtill kommer att införandetilläggen har stor ekonomisk betydelse för de kommuner som har ett ogynnsamt geografiskt och regionalt läge. Vi föreslår att regeringen tillsätter en utredning med uppdrag att göra en samlad bedömning av vilket ekonomiskt stöd som kan behövas för att kommuner med långsiktigt vikande folkmängd och en utsatt regional position ska kunna upprätthålla en godtagbar kvalitet i den kommunala verksamheten.

Enligt vår bedömning kommer ett antal kommuner att ha eko- nomiska svårigheter till följd av befolkningsminskningen under de närmaste åren, trots den kompensation som ges i utjämningssy- stemet. Om kompensationen inom utjämningssystemet skulle öka skulle detta innebära att också kommuner med mindre kraftig befolkningsminskning skulle få betala mer till systemet. Det har inte legat inom ramen för delegationens uppdrag att föreslå ökade statliga utgifter men vår bedömning är att om kompensationen till kommuner som minskar sin befolkning skall öka får detta ske med tillkommande statliga medel.

Även de kommuner som på kort tid kraftigt ökar sin befolkning har en situation som kan innebära ökade kostnader, som inte kan kompenseras i nuvarande utjämningssystem på grund av bl.a. efter- släpningseffekter. Situationen för de expanderande kommunerna varierar emellertid och därför vill vi inte förorda att det utformas ett generellt system för att kompensera för kostnader som uppstår vid snabb befolkningsökning. I vissa fall kan det emellertid vara motiverat att ge snabbt växande kommuner möjlighet att få ett för- skott på förväntade ökade intäkter. Ett sådant expansionslån skulle kompensera för eftersläpningen i statsbidrags- och utjämningssy- stemet samt det sätt på vilket preliminära skatteintäkter utbetalas. Ett sådant expansionslån bör enligt vår uppfattning prövas av

36

SOU 2000:127

Befolkningsförändringarna och utjämningssystemet

regeringen efter ansökan från berörda kommuner och lånet skulle ge dessa kommuner förbättrade möjligheter att möta behovet av ökade investeringar inom bostadssektorn, skola och barnomsorg.

Vi vill slutligen uppmärksamma att de delar av det kommunala utjämningssystemet som vi nu har diskuterat till en del befinner sig i gränslandet mellan kommunal utjämning och regionalpolitik. Om det vid de fortsatta överväganden, som vi föreslagit, står klart att ett antal kommuner kommer att behöva ett permanent ekonomiskt stöd utöver vad som redan ges inom systemets ram, för att kunna tillhandahålla en likvärdig samhällsservice kan det finnas skäl för att hantera de nuvarande geografiska och regionala faktorerna i utjämningssystemet utanför systemet i form av ett särskilt regionalpolitiskt stöd.

37

2 Hälso- och sjukvård

Förslag: Nuvarande matrismodell bibehålls men grundas på nya kostnads- och befolkningsdata för hela Skåne län avseende vårdtunga grupper respektive ej vårdtung grupp.

Modellerna avseende primärvård, sjukhusvård och ambulans- stationer i gles bebyggelsestruktur bibehålls.

Beräkningsgrunden avseende sjukresor ändras genom att; för varje person boende i landstinget beräknas avstånd till närmaste vårdcentral. Avstånden i kilometer summeras till totalt antal personkilometer för respektive landsting. För beräknad mer- kostnad beroende på avstånd ges en kompensation.

För vårdcentraler med mer än 8 mil till närmaste sjukhus införs en kompensation för beräknade merkostnader beroende på behov av övernattningsplatser.

Modellerna för hälso- och sjukvård i gles bebyggelsestruktur uppdateras med ny befolkning varje år och utplacering av vård- centraler och ambulansstationer görs vart tredje år.

2.1 Inledning

Det uppdrag som utredningen haft enligt direktiven när det gäller utjämningen inom hälso- och sjukvårdsområdet var att undersöka huruvida merkostnader för hälso- och sjukvård i storstadsregioner och i glesbygd beaktas på ett rimligt sätt. Utredningen har gjort detta genom att bredda underlagsmaterialet så att storstad liksom mer glest bebodda områden ingår som en del av underlaget för beräkningarna. Dessutom har de olika delmodellerna för gles bebyggelsestruktur utvärderats.

37

Hälso- och sjukvård

SOU 2000:127

2.2 Nuvarande utformning

Den nuvarande utjämnings modellen består av två delar, dels en som avser behov och kostnader som kan hänföras till s.k. vårdtunga grupper, dels en som avser behov och kostnader för övriga ca 95 procent av befolkningen.

Kostnadsunderlagen i modellerna utgörs av faktiska vårdkostna- der per individ i Malmöhus läns landsting år 1995. I dessa kostna- der ingår såväl sluten som öppen sjukhusansluten vård samt pri- märvård. Privat sjukhusvård hade mycket liten omfattning i Mal- möhus läns landsting. För att förekomsten av privat vård inte skall medföra att vårdkostnaderna blir underskattade har de två kom- muner där primärvård av mer betydande omfattning skett vid pri- vata husläkare/vårdcentraler, exkluderats vid beräkningar av genomsnittskostnaderna. Detta innebär att genomsnittskostnaden i modellen innefattar en genomsnittlig nivå av privat vård.

2.2.1 Vårdtunga grupper

De vårdtunga grupperna består av åtta sjukdomsgrupper ur Social- styrelsens slutenvårdsregister. Till dessa har lagts gruppen personer med hiv för vilken helt separata beräkningar görs. De stora grup- perna personer med diabetes och astma ingår inte i Socialstyrelsens register och de ingår således inte som egna vårdtunga grupper.

Vårdtunga grupper i dagens utjämningssystem.

1. Elakartad tumörsjukdom

2. Cerebrovaskulär sjukdom (stroke)

3. Inflammatorisk ledsjukdom

4. Artros

5. Ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt

6. Höftfraktur

7. Schizofreni

8. Övriga psykoser

9. HIV

Antalet personer som vid bearbetningen av Socialstyrelsens sluten- vårdsregister kom att hänföras till en eller flera av de angivna vårdtunga grupperna uppgick till knappt fem procent av befolk- ningen. I Malmöhus läns landsting, för vilket det fanns heltäckande

38

SOU 2000:127 Hälso- och sjukvård

kostnadsdata, svarade dessa fem procent av befolkningen för 38 procent av den totala sjukvårdskostnaden.

Det finns samband mellan personers socioekonomiska förhål- landen t.ex. utbildning och yrkesbakgrund och risken för att de drabbas av någon av de sjukdomar som hänförs till de vårdtunga grupperna. När sjukdomen väl är ett faktum är emellertid skillna- derna i genomsnittlig vårdkostnad mycket liten mellan olika socio- ekonomiska grupper. Det ansågs därför tillräckligt att endast för- dela de vårdtunga grupperna efter kön och ålder.

Hiv-patienter är en liten grupp, som antalsmässigt inte kan beräknas utifrån Socialstyrelsens register. Gruppen har genom- snittligt höga vårdkostnader och en mycket ojämn fördelning i lan- det. En särskild modell finns för att inkludera patientgruppen bland de vårdtunga grupperna.

Den genomsnittliga vårdkostnaden för personer i någon av de vårdtunga grupperna uppgick, oavsett ålder, kön och grupp till 54 500 kronor per år.

2.2.2 Övrig befolkning

Eftersom en stor del av de personer som ges den mest kostnads- krävande vården har hänförts till någon av de vårdtunga grupperna, blir genomsnittskostnaden för de övriga 95 procenten av befolk- ningen endast 4 200 kronor per invånare och år. Totalt svarar grup- pen för ca 60 procent av de sammanlagda vårdkostnaderna.

De samband som finns mellan olika bakgrundsfaktorer och vårdkonsumtionen är komplexa men av stor betydelse. De måste därför beaktas även om det innebär att dataunderlaget blir omfat- tande och modellen komplicerad.

Modellen bygger på sex faktorer, nämligen kön, ålder, civilstånd, sysselsättningsstatus, inkomst och boendetyp. Dessa faktorer är var och en indelade i två eller flera klasser. Utifrån denna uppdel- ning fördelas befolkningen i Malmöhus läns landsting i 890 del- grupper för vilka en genomsnittlig vårdkostnad beräknas.

För varje landsting räknas antalet personer per delgrupp fram och multipliceras med den beräknade genomsnittskostnaden för respektive delgrupp. Den sammanlagda kostnaden för alla delgrup- perna beräknas och divideras sedan med det antal personer i lands- tinget som ej hänförts till någon vårdtung grupp.

39

Hälso- och sjukvård

SOU 2000:127

2.2.3 Sjukvård i gles bebyggelsestruktur

Beräkningarna av landstingens merkostnader för att bedriva hälso- och sjukvård i mindre orter och glesbygd delas upp i fyra huvud- komponenter, nämligen sjukhusansluten vård, primärvård, ambu- lansverksamhet och ersättningar för sjukresor.

För den sjukhusanslutna vården utgår beräkningarna från kost- naderna för att driva ett akutsjukhus med jourkedjor inom kirurgi, medicin, anestesi och röntgen samt, där avstånden är långa till alternativa sjukhus, även kostnader för BB. För att beakta struktu- rella förutsättningar i form av bebyggelsestruktur och befolknings- underlag har en fiktiv lokalisering av sjukhus gjorts. Merkostnader har sedan beräknats för de sjukhus som får ett summerat befolk- ningsunderlag mellan 25 000 och 75 000 personer.

För primärvården har merkostnader för gles bebyggelsestruktur beräknats uppkomma där befolkningsunderlaget (färre än 5 600 personer) är otillräckligt för en vårdcentral med tre läkare.

Merkostnader för ambulansverksamhet beräknas uppkomma då ambulansstationer måste drivas med ett befolkningsunderlag på mindre än 10 000 personer.

Beräkningarna av merkostnader för reseersättningar i gles bebyggelse baseras på ett underlag rörande resekostnader som Landstingsförbundet har tagit fram.

2.3 Resultat av uppföljningen

2.3.1 Matrismodell för beräkning av vårdbehov

Det nuvarande utjämningssystemet bygger på data från Malmöhus läns landsting. Det nya materialet omfattar data för hela Skåne län och man får därmed med kostnader för såväl storstad – Malmö – som glesbygd. Det nya dataunderlaget avser dessutom både ett senare befolkningsunderlag och senare kostnadsdata.

De kostnader som ingår är de totala kostnaderna under 1998 per person för all sjukvårdskonsumtion i Skåne län, sådan den fördelats per person av sjukvårdsförvaltningen i Region Skåne.

40

SOU 2000:127

Hälso- och sjukvård

2.3.2 Uppföljningen har genomförts i ett antal steg.

Det första steget i utvärderingen av modellen har gjorts genom att uppdatera nuvarande modell med ny befolkning. Med samma klassindelning av materialet som i nuvarande modell har nya kost- nadsvikter beräknas för gamla Malmöhus län exklusive Malmö, Svedala och Vellinge. Resultatet har därefter jämförts med de gamla standardkostnaderna. Genom detta förfarande har stabiliteten över åren kunnat bedömas.

Nya kostnadsvikter har beräknats för hela Skåne med ny befolk- ning men med ”gamla” klassindelningen. Beräkningar har gjorts för både vårdtunga grupper och för övriga. Beräkningar av vad de nya kostnadsvikterna ger för genomsnittskostnad i a) Malmö (storstad) och b) Östra Göinge+Osby (glesbygd) har tagits fram. Detta resultat har därefter analyserats för att bedöma hur en breddning av dataunderlaget påverkar utfallet.

En ny matrismodell har tagits fram med samma metodik som tidigare använts i SOU 1998:151. Den framtagna modellen inne- håller de nya variablerna ”Avstånd till sjukhus” och ”Avliden”. Vid denna analys har den ursprungliga klassindelningen av de gamla variablerna bibehållits. Både vårdtunga grupper och övriga har ana- lyserats.

Som avslutning har ytterligare en ny matrismodell utan uppdel- ning på vårdtunga grupper och övriga tagits fram. Variablerna är de samma som i befintlig modell.

Nästa steg var att använda samma metodansats och lägga till variablerna ”Avstånd till sjukhus” och ”Avliden”. Modellen utan uppdelning har därefter utvärderats både gentemot nuvarande utjämningsmodell och gentemot de under utredningen framtagna alternativen.

De olika resultat som framkommit har var för sig multiplicerats med Sverigedata för att få kostnad per landsting för respektive framtagen modell.

2.3.3 Tillhörighet till vårdtung grupp

Sett på några års sikt uppvisar nuvarande modell en stor stabilitet när det gäller hur andelen som tillhör någon vårdtung grupp för- ändras.

På landstingsnivå sker visserligen en del förändringar av hur stor andel som ingår i vårdtung grupp men förändringarna är inte sär-

41

Hälso- och sjukvård

SOU 2000:127

skilt stora och de är likartade över riket. På riksnivån har andelen som tillhör någon vårdtung grupp ökat med ca 0,03 procentenhe- ter.

Nedan jämförs förändringen av andelen personer inom olika åldersgrupper som ingår i någon vårdtung grupp mellan tidigare underlagsdata för Malmöhus län och nya data för hela Skåne. Som framgår av tabellen är avvikelserna små. Det framgår också att avvi- kelserna är systematiska. De tre åldersgrupperna med äldre perso- ner har alla ökat sin andel något samtidigt som grupperna 20–44 och 45–74 år minskat sina andelar.

Åldersgrupper i vårdtung grupp %

Underlag

0-19

20-44

45-74

75-79

80-89

90-

SOU 1998:151

1

8

48

15

24

4

Nya Skåne

1

7

46

16

25

5

Fördelningen mellan könen vad avser tillhörighet till de olika vårdtunga grupperna redovisas i nedanstående tabell. Mönstret från Utjämningsutredningens (SOU 1998:151) resultat går igen med det nya underlaget.

Vårdtung grupp; män och kvinnor. Andelar

Underlag

1

2

3

4

5

6

7

8

M K M K M K M K M K M K M K M K

SOU1998:151

13

14

8

8

2

5

3

4

17

12

1

4

1

1

3

4

Nya Skåne

13

14

9

8

2

4

3

4

16

12

1

3

1

1

4

5

2.3.4 Effekter av nya kostnadsdata

Uppdateringen av kostnadsdata för tidigare Malmöhus Läns Landsting , från 1995 till 1998, innebär inte några större föränd-

42

SOU 2000:127

Hälso- och sjukvård

ringar mellan landstingen. Detta trots att de nya kostnadsdata täcker in en mycket större andel av kostnaderna än tidigare. Tidi- gare kunde ca 73 procent av kostnaderna föras till individ. Med det nya underlaget kan 95 procent av kostnaderna hänföras på individ- nivå.

Med de nya beräknade kostnadsvikterna får Halland och det tidigare Göteborgs och Bohuslän något högre beräknad kostnad och Malmö och Göteborg något lägre. Även om de nya kostnads- vikterna ligger på annan nivå, så är ändå fördelningen mellan lands- tingen i stort sett densamma.

2.3.5 Effekter av ett bredare underlag

Breddningen av dataunderlaget till hela Skåne leder till att storstä- derna får en något mindre beräknad kostnad och att landstingen i Götaland får en viss höjning. Effekterna av att använda ett underlag som innehåller uppgifter från både storstad, Malmö, och relativt glest befolkade områden, Östra Göinge och Osby, visar sig bli relativt marginella då resultatet omsätts till utfall för alla landsting.

Nedan redovisas vad kostnadsvikterna skulle ge för beräknad kostnad per landsting.

Tabell 2.1.

Jämförelse

utjämningsutredningen

och

nytt

dataunderlag

Kostnader

Utj utr

Nya Skåne-data

Landsting

Kostn per

Kostnads-

Kostn per

Kostnads-

Index jmf

inv totalt

index

inv totalt

index

utj utr

Stockholms läns

6 709

100

8 449

99

99

Uppsala läns

6 299

94

8 012

94

100

Södermanlands läns

6 738

100

8 538

100

100

Östergötlands läns

6 549

97

8 321

98

100

Jönköpings läns

6 770

101

8 602

101

100

Kronobergs läns

6 505

97

8 333

98

101

Kalmar läns

6 816

101

8 685

102

100

Gotland

6 632

99

8 501

100

101

Blekinge läns

6 619

99

8 458

99

101

Kristianstads läns

6 682

99

8 548

100

101

Malmöhus läns

6 478

96

8 261

97

101

43

Hälso- och sjukvård SOU 2000:127

Hallands läns

6 324

94

8 128

95

101

Göteborgs och Bohus

6 486

97

8 337

98

101

läns

Älvsborgs läns

6 449

96

8 253

97

101

Skaraborgs läns

6 660

99

8 509

100

101

Värmlands läns

6 866

102

8 749

103

100

Örebro läns

6 937

103

8 789

103

100

Västmanlands läns

6 490

97

8 237

97

100

Kopparbergs läns

6 598

98

8 435

99

101

Gävleborgs läns

7 059

105

8 942

105

100

Västernorrlands läns

6 885

103

8 752

103

100

Jämtlands läns

6 631

99

8 427

99

100

Västerbottens läns

6 789

101

8 653

102

100

Norrbottens läns

6 838

102

8 707

102

100

Malmö

7 552

112

9 310

109

97

Göteborg

7 347

109

9 091

107

98

Riket

6 717

100

8 519

100

100

2.3.6 Framtagning av ny matrismodell

En ny matrismodell har tagits fram med samma metodik som tidigare använts i SOU 1998:151. Den framtagna modellen inne- håller de nya variablerna ”Avstånd till sjukhus” och ”Avliden”. Vid denna analys har den ursprungliga klassindelningen av de gamla variablerna bibehållits. Både vårdtunga grupper och övriga har ana- lyserats.

Denna ansats gav totalt sett en sämre anpassning till de faktiska kostnaderna för Malmö och Osby + Östra Göinge. Endast för området övriga Skåne blev anpassningen bättre. Variabeln ”Avstånd till sjukhus” visade sig inte gå att beräkna för samtliga landsting varför denna modell ej kan redovisas för respektive landsting.

Sammantaget blev skillnaderna mellan den nya matrismodellen och nuvarande utjämningsmodell mycket små. Detta trots att anpassningen till data förbättrades både vad gäller gruppen vårdtunga och ej vårdtunga var för sig.

44

SOU 2000:127 Hälso- och sjukvård

Tabell 2.2. Summa för vårdtunga och ej vårdtunga

Observerat

Nuvarande modell

Ny modell

kr/pers

Relativ av-

Kr/pers

Relativ

Kr/pers

vikelse

avvikelse

Malmö

9151

-0,0044

9191

-0,0058

9204

Osby+Ö Göinge

8616

0,0552

8140

0,0600

8099

Övriga Skåne

8297

-0,0005

8301

-0,0004

8300

2.3.7 Effekter av att använda variabeln ”Avliden” i analysen

Endast för några få landsting har kostnadsindex förändrats och det marginellt. Man kan skönja ett visst samband så att landsting med hög medellivslängd har fått en sänkning av kostnadsindex då man tagit hänsyn till variabeln avliden, och de med låg medellivslängd har fått en ökning. Det betyder att variabeln avliden har samma funktion som variabeln medellivslängd i förra kostnadsutjäm- ningsmodellen. (SOU 1994:144).

2.3.8 Utan uppdelning vårdtung och ej vårdtung grupp

I jämförelserna ovan har man haft en uppdelning av befolkningen efter vårdtyngd.

Även utan denna uppdelning är skillnaden i kostnadsindex mar- ginell mellan modellerna. Med variabeln avliden får landsting med hög medellivslängd ett lägre index och de med låg medellivslängd högre.

2.4 Slutsatser

Den största skillnaden i kostnadsindex mellan de modeller som analyserats uppstår då jämförelsen gäller om det är uppdelning efter vårdtyngd eller ej. Att använda vårdtunga grupper som del i modellen framstår som en stabiliserande faktor då vi ser utveck- lingen över tiden. De vårdtunga grupperna kostar i genomsnitt mer än 10 gånger så mycket som ej vårdtunga. Bland de ej vårdtunga har kvinnor genomsnittligt högre kostnad än män, medan det motsatta gäller i den vårdtunga gruppen.

45

Hälso- och sjukvård

SOU 2000:127

Modeller med uppdelning på vårdtunga och ej vårdtunga har den bästa samvariationen med de verkliga kostnaderna.

Då variabeln avliden används ökar samvaraiationen marginellt. De modeller som ej bygger på en uppdelning i vårdtunga och ej vårdtunga ger ett sämre resultat än då denna uppdelning finns med. För en mer ingående redovisning av de analyser som gjorts hänvisas till bilaga 4.

2.5 Förslag till förändring

Nuvarande modell har visat sig vara stabil även efter det att både nya kostnadsdata använts och befolkningsförändringar fått genom- slag. De andra alternativ som utredningen analyserat visar inte på att utjämningen skulle främjas genom att byta modell. Resultatet blir att den nuvarande modellen bör behållas och att endast en uppdatering av befolknings- och kostnadsdata bör göras. De nya data som nu finns för hela Skåne bör således utgöra grunden för modellen.

2.6 Effekter av föreslagen förändring

Jämförelse per län av beräknade sjukvårdskostnader per invånare med olika fördelningsmodeller baserad på befolkningsstrukturen 1998

Tabell 2.3 . Jämförelse befintlig modell med nya data för MLL respektive hela region Skåne samt tillägg av variablen ”avliden”

MLL 1998

Skånedata 1998

Skånedata 1998

inkl "Avliden"

Län

Kostnad

Index

Kostnad

Index

Kostnad

Index

Stockholm

8 196

99

8 363

98

8 355

98

Uppsala

7 924

95

8 113

95

8 093

95

Södermanland

8 441

102

8 621

101

8 636

102

Östergötland

8 001

96

8 198

96

8 205

96

Jönköping

8 432

101

8 622

101

8 619

101

Kronoberg

8 199

99

8 386

99

8 380

99

Kalmar

8 341

100

8 548

101

8 559

101

Gotland

8 282

100

8 474

100

8 488

100

46

SOU 2000:127 Hälso- och sjukvård

Blekinge

8 339

100

8 545

101

8 543

100

Skåne

8 280

100

8 482

100

8 484

100

Halland

7 932

95

8 128

96

8 117

95

Västra Göta-

8 504

102

8 688

102

8 676

102

land

Värmland

8 284

100

8 485

100

8 503

100

Örebro

8 334

100

8 529

100

8 539

100

Västmanland

8 195

99

8 377

99

8 390

99

Dalarna

8 312

100

8 511

100

8 538

100

Gävleborg

8 663

104

8 854

104

8 875

104

Västernorrland

8 690

105

8 882

104

8 903

105

Jämtland

8 371

101

8 563

101

8 608

101

Västerbotten

8 428

101

8 618

101

8 609

101

Norrbotten

8 555

103

8 727

103

8 739

103

Riket

8 315

100

8 502

100

8 503

100

Som framgår av tabellen ovan så blir det endast mindre föränd- ringar i fördelningen av beräknade kostnader då underlaget baseras på data för hela Skåne. Variabeln ”Avliden” har inte heller någon större påverkan på beräknad kostnadsfördelning. Att i detta skede införa förändringar i systemet får därför anses som onödigt.

2.6.1 Beräknat tillägg/avdrag

Effekterna av att använda den nuvarande modellen för hälso- och sjukvård med nytt dataunderlag är relativt små. De beräkningar som utredningen gjort bygger på underlag för ett år. Nuvarande utjämning beräknas som ett genomsnitt för tre år. Beräkningarna av tillägg/avdrag bör även i fortsättningsvis bygga på ett genomsnitt över tre år.

Nedanstående tabell redovisar beräknat tillägg/avdrag jämförelseåret 2000.

47

Hälso- och sjukvård

SOU 2000:127

Tabell 2.4. Beräknade effekter av föreslagen förändring av Hälso- och sjukvårdsmodellen: kronor per invånare

Län

Nuvarande underlag

Nytt

underlag

Beräknad nettoeffekt

tillägg/avdrag

tillägg/avdrag

Stockholm

-148

-169

-21

Uppsala

-485

-471

14

Södermanland

156

144

-12

Östergötland

-388

-368

21

Jönköping

144

146

1

Kronoberg

-143

-140

3

Kalmar

33

55

23

Gotland

-40

-34

6

Blekinge

30

52

23

Skåne

-43

-24

19

Halland

-474

-452

22

Västra Götaland

234

225

-9

Värmland

-39

-21

18

Örebro

24

33

9

Västmanland

-149

-151

-2

Dalarna

-3

11

14

Gävleborg

430

426

-4

Västernorrland

464

460

-4

Jämtland

69

74

4

Västerbotten

139

141

1

Norrbotten

297

272

-24

Nettoeffekten av den uppdatering som utredningen gjort ligger inom intervallet -25 kronor per invånare till +25 kronor per invånare.

2.7 Modeller för gles bebyggelsestruktur

2.7.1 Bakgrund

Bebyggelsestruktur och geografiska förhållanden varierar mycket kraftigt mellan landets landsting. Långa avstånd och gles bebyggel- sestruktur med litet befolkningsunderlag för olika slag av service kan ge landstingen högre enhetskostnader. Inom sjukvården är det exempelvis rimligt att organisera verksamheten så att resorna till vårdcentralen inte blir alltför långa. Det innebär att ett landsting

48

SOU 2000:127

Hälso- och sjukvård

med gles bebyggelsestruktur kan behöva bedriva sin verksamhet med betydligt fler men mindre enheter än ett landsting med lika många invånare inom en mindre yta. Små enheter blir oftare dyrare att driva då de fasta kostnaderna på varje enhet inte kan fördelas på lika många invånare. Andra typer av merkostnader som uppkom- mer vid gles bebyggelsestruktur är t.ex. höga kostnader för sjukre- sor.

Utredningen har aktualiserat beräkningarna vad gäller primär- vård och sjukhusvård samt ambulanstransporter för att tydliggöra befolkningsförändringarnas effekter på utjämningen. Vidare har alternativa beräkningsmodeller tagits fram när det gäller beräkning av merkostnader för sjukresor. Dessutom har utredningen analyse- rat behovet av kompensation för merkostnader som vissa landsting med mycket långa avstånd mellan sjukhus och vårdcentraler kan ha. Detta för att försöka bedöma behovet av övernattningsplatser i anslutning till vissa vårdcentraler.

2.7.2 Primärvård

Nuvarande utformning

I nuvarande modell beräknas merkostnader uppstå för utplacerade fiktivta vårdcentraler med ett befolkningsunderlag som understiger 5 600 invånare. Vårdcentraler placeras i tätorter med minst 1 500 invånare inom en radie av 30 km vägavstånd. Möjliga tätorter för utplacering är sådana som har minst 200 invånare.

Nuvarande beräkning grundar sig på befolkningens bosätt- ningsmönster per 1995-12-31. Enligt denna har 141 fiktiva vård- centraler fått ett befolkningsunderlag understigande 5 600 invånare. De totala merkostnaderna för dessa beräknades till 66,9 miljoner.

2.7.3 Resultat av uppföljningen

För att studera vad befolkningsförändringar kan få för effekter för landstingens merkostnader för gles bebyggelsestruktur vad gäller primärvård har två olika beräkningar utifrån befolkningens bosätt- ningsmönster 1998-12-31 gjorts.

Den första beräkningen utgår från att befolkningen 1998-12-31 hänförs till de tidigare fiktivt lokaliserade vårdcentralerna. Med

49

Hälso- och sjukvård

SOU 2000:127

detta beräkningssätt får 144 vårdcentraler ett befolkningsunderlag understigande 5 600 invånare. De totala merkostnaderna för dessa kan beräknas till 68,3 miljoner

Den andra beräkningen innebär en helt ny utplacering av fiktiva vårdcentraler enligt samma kriterier som tidigare, men utifrån befolkningen 1998-12-31. Vid detta beräkningssätt får 134 vård- centraler ett befolkningsunderlag understigande 5 600 invånare. De totala merkostnaderna för dessa vårdcentraler beräknas till 63,1 miljoner, vilket är knappt 6 procent mindre än de merkostnader som beräknats utifrån 1995 års befolkning.

De nya beräkningarna visar på att skillnader i merkostnader upp- kommer som ett resultat av tre års befolkningsförändringar i landstingen.

De kostnadsfunktioner som använts i de beräkningar som redo- visas i diagrammet nedan är de samma som användes i SOU 1998:151.

2.7.4 Förslag till förändring

Nuvarande system bygger på att beräkningarna aktualiseras med några års mellanrum. För att inte förändringarna ska bli alltför stora då nya beräkningar görs kan det finnas skäl att överväga att uppdatera beräkningarna årligen framöver. För att behålla det ursprungliga normativa angreppssättet när det gäller modellen för merkostnader för vårdcentraler med litet befolkningsunderlag så bör en uppdatering göras varje år vad avser befolkning och vart tredje år när det gäller utplacering av vårdcentraler.

2.7.5 Effekter av föreslagen förändring

Av diagram 1 nedan framgår vilka effekter de bägge beräkningssät- ten får för respektive landsting. Man kan utifrån detta material konstatera att befolkningsförändringar under en så relativt kort tid som 3 år (1995-1998) medför relativt stora skillnader i beräknade merkostnader för primärvård i många landsting.

50

SOU 2000:127

Hälso- och sjukvård

Diagram 2.1. Jämförelse merkostnad per invånare för små vårdcen traler

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Östergötland

Kalmar

Gotland

Blekinge

Halland

V Götaland

Värmland

Örebro

Dalarna

Västernorrland

Jämtland

Västerbotten

Norrbotten

Stockholm

Uppsala

Södermanland

Jönköping

Kronoberg

Skåne

Västmanland

Gävleborg

Merk/inv 96

Merk/inv 98

Merk/inv plac 98

Av ovanstående diagram framgår att de förändringar som blir resultatet då merkostnaderna beräknas endast utifrån ny befolkning är begränsade. En uppdatering av befolkningsdelen leder således till relativt små förändringar i kompensation. Skillnaden mellan nuvarande utfall och då en ny fiktiv utplacering av vårdcentraler görs blir för ett antal landsting däremot relativt stora.

2.8 Sjukhusvård

2.8.1 Nuvarande utformning

I nuvarande system beräknas merkostnader uppstå för sjukhus med ett befolkningsunderlag mellan 25 000 och 75 000 invånare.

För att beräkna landstingens merkostnader i detta hänseende har en lokalisering av fiktiva sjukhus skett. För de fiktiva sjukhus som på detta sätt får ett befolkningsunderlag som understiger 75 000 invånare beräknas merkostnader enligt vissa kostnadsfunktioner.

51

Hälso- och sjukvård

SOU 2000:127

2.8.2 Resultat av uppföljningen

För att studera vad befolkningsförändringar kan få för effekter för landstingens merkostnader för gles bebyggelsestruktur vad gäller sjukhusvård har en beräkning gjorts utifrån att befolkningen per 1998-12-31 har hänförts till de tidigare utplacerade sjukhusen. En kontroll har gjorts av att inget av de tidigare utplacerade sjukhusen nu har för litet underlag för att nybildas (25 respektive 20 000 invånare). Med de kriterier som finns för utplacering av sjukhus finns betydligt färre alternativa lokaliseringar än för vårdcentra- lerna. Överensstämmelsen mellan fiktiva och verkliga lägen är vidare högre för sjukhusen än för vårdcentralerna. Av dessa skäl har ingen ny fiktiv utplacering av sjukhus gjorts utifrån aktuell befolkning.

Enligt tidigare beräkningar fanns 22 fiktiva sjukhus med mindre än 75 000 invånare i befolkningsunderlag. Om 1998 års befolkning hänförs till de tidigare utplacerade fiktiva sjukhusen får 25 sjukhus ett underlag understigande 75 000 invånare. De ytterligare tre fiktiva sjukhus som med 1998 års befolkning får ett underlag understigande 75 000 invånare finns i Värmlands län (Storfors), Västmanlands län (Norberg) och Västernorrlands län (Kramfors).

2.8.3 Förslag till förändring

Liksom för vårdcentralerna kan man konstatera att befolkningsför- ändringar under en så kort period som tre år (1995–98) medför stora skillnader i beräknade merkostnader för små sjukhus för många landsting. De beräknade merkostnaderna för små sjukhus uppgår per landsting till betydligt större belopp än merkostna- derna för små vårdcentraler Detta talar för att regelbundet uppda- tera modellen. Modellen bör varje år uppdateras med ny befolk- ning.

2.8.4 Effekter av föreslagen förändring

De totala merkostnaderna för små sjukhus var tidigare beräknade till 511,2 miljoner. Utifrån 1998 års befolkning uppgår de till 545,4 miljoner, en ökning med nära 7 procent. För vissa landsting är för- ändringen stor. Det gäller särskilt för de landsting där sjukhus med färre än 75 000 invånare i befolkningsunderlag tillkommit.

52

SOU 2000:127

Hälso- och sjukvård

Diagram 2.2. Jämförelse merkostnad per invånare för små sjukhus

700

600

Merk/inv -95

500

Merk/inv -98

400

300

200

100

0

Skåne Halland V Götaland

Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland

Stockholm

Uppsala

Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg

Kalmar

Gotland Blekinge

Västerbotten

Norrbotten

Av diagrammet ovan framgår att kompensationsstrukturen i stort sett bibehålls när beräkningarna görs med ny befolkning. De stora förändringarna gäller Värmland, Västmanland och Västernorrland som samtliga får ett betydande tillskott.

2.9 Ambulansstationer

2.9.1 Nuvarande utformning

I nuvarande system beräknas, utifrån SOU 1998:151, merkostnader uppstå för ambulansstationer med ett befolkningsunderlag som understiger 10 000 invånare.

För att beräkna landstingens merkostnader har en lokalisering av fiktiva ambulansstationer gjorts. Nuvarande beräkning grundar sig på befolkningens bosättningsmönster per 1995-12-31. Enligt denna har 90 fiktiva ambulansstationer fått ett befolkningsunderlag understigande 10 000 invånare. De totala merkostnaderna för dessa beräknades till 91,3 miljoner kronor.

53

Hälso- och sjukvård

SOU 2000:127

2.9.2 Resultat av uppföljningen

För att studera vilka effekter befolkningsförändringar under tiden 1995–98 har haft på landstingens beräknade merkostnader i detta avseende har en ny lokalisering av fiktiva ambulansstationer gjorts efter samma kriterier som tidigare men utifrån 1998 års befolkning. Den nya lokaliseringen ger 93 fiktiva ambulansstationer med ett befolkningsunderlag understigande 10 000 invånare. De totala mer- kostnaderna för dessa beräknas (efter samma grunder som tidigare) till 94,7 miljoner kronor.

Utredningen har ej kunnat göra en bedömning av strukturella behovsskillnader och där tillhörande merkostnader för ambulans- helikopter verksamheten. Något förslag lämnas således inte för denna verksamhet.

2.9.3 Förslag till förändring

Modellen för kompensation avseende ambulansstationer med litet befolkningsunderlag bör uppdateras varje år med ny befolkning. Ny utplacering av fiktiva ambulansstationer görs vart tredje år.

2.9.4 Effekter av föreslagen förändring

Av diagram 3 nedan framgår skillnaden i den beräknade merkost- naden per landsting mellan 1995 och 1998.

54

SOU 2000:127

Hälso- och sjukvård

Diagram 2.3. Beräknad merkostnad per invånare för små ambulans- stationer 1995 och 1998

Merkostnad/invånare

120

Merk/inv 1995

100

Merk/inv 1998

80

60

40

20

0

Uppsala

Södermanland

Östergötland

Jönköping

Kronoberg

Kalmar

Gotland

Blekinge

Skåne

Halland

V Götaland

Värmland

Örebro

Västmanland

Dalarna

Gävleborg

Västernorrland

Jämtland

Västerbotten

Norrbotten

Stockholm

De beräknade merkostnaderna för ambulansverksamheten föränd- ras vid en ny utplacering och med ny befolkning. Ett fåtal landsting som tidigare inte hade några beräknade merkostnader har med den gjorda uppdateringen nu tillkommit.

2.10 Sjukresor

2.10.1 Nuvarande utformning

I nuvarande system beräknas, utifrån SOU 1998:151, merkostnader för sjukresor utifrån den s.k. invånardistansen. Detta mått anger det genomsnittliga geografiska avståndet mellan de boende i ett landsting om man fördelar befolkningen helt jämt över landstingets yta. Beräkningen av sjukresekostnaderna sker med hjälp av roten ur invånardistansen. De kostnader som beräknas på detta sätt ansluter nära till de kostnader för sjukresor som landstingen själva uppgett i en enkät under 1996.

55

Hälso- och sjukvård

SOU 2000:127

2.10.2 Resultat av uppföljningen

En mer rättvisande bild av landstingens strukturella kostnader borde kunna erhållas om man beaktar det faktiska bosättnings- mönstret i respektive landsting. Som en jämförelse har därför alternativa modeller nu tagits fram för att beräkna landstingens kostnader för sjukresor. Uppgift om antal resor till vårdcentraler och sjukhus har inte funnits tillgängliga. Istället har statistik över antalet besök på vårdcentraler och bassjukhus fördelade på ålderskategorier i Västernorrland använts.

Utifrån denna statistik har antaganden om antal sjukresor för per- soner i olika åldersgrupper till vårdcentraler respektive bassjukhus gjorts.

Bägge modellerna utgår från information om varje invånare i landstinget och var och ens avstånd till de fiktivt utplacerade vårdcentralerna respektive sjukhusen i landstinget. Utifrån antaganden om antal resor per person i olika åldersgrupper har resorna per individ aggregerats till summa personkilometer. I den ena modellen har också antaganden om fördelning på olika transportslag gjorts. I den andra förenklade modellen har denna fördelning uteslutits.

Bägge modellerna ger relativt stora skillnader gentemot nuvarande modell. Dock är spännvidden mellan de olika landstingen i den förenklade modellen något mindre.

Förslag till förändring

Den nuvarande beräkningen av merkostnader för sjukresor utifrån den s.k. invånardistansen bör utgå. Detta mått anger det genom- snittliga geografiska avståndet mellan de boende i ett landsting om man fördelar befolkningen helt jämt över landstingets yta. I stället föreslås en modell som grundar sig på såväl åldersstruktur som boendemönster i respektive landsting. Utifrån antaganden om hur personer i olika åldrar nyttjar sjukvården och kunskap om var dessa personer bor kan antalet personkilometer till vårdcentraler respektive sjukhus beräknas. Antalet personkilometer föreslås utgöra grund för beräkning av merkostnader för sjukresor. Detta beräkningssätt bedöms ge en mer rättvisande kompensation för merkostnader än nuvarande modell som vare sig beaktar åldersstruktur eller faktisk bebyggelsestruktur.

56

SOU 2000:127

Hälso- och sjukvård

2.10.4 Effekter av föreslagen förändring

I diagram 6 nedan redovisas en jämförelse mellan nuvarande modell och två alternativa modeller. De nya modellerna avviker på ett betydande sätt från den nuvarande. Som helhet är det en mindre skillnad mellan de båda nya modell alternativen än mellan dessa och den nuvarande. Anledningen kan till stor del hänföras till att de båda nya alternativen speglar reseavståndet till vårdinrättningar på samma sätt.

Diagram 2.4. Jämförelse mellan tidigare och alternativa modeller för sjukresor, kronor per inv.

450

400

Just nymodell

350

Nuv modell

300

Förenklad

250

200

150

100

50

0

Södermanland

Halland

Jämtland

Stockholm

Uppsala

Östergötland

Jönköping

Kronoberg

Kalmar

Gotland

Blekinge

Skåne

V Götaland

Värmland

Örebro

Västmanland

Dalarna

Gävlebaorg

Västernorrland

Västerbotten

Norrbotten

2.11 Frågan om kompensation för merkostnader för resor till regionsjukvård

2.11.1 Bakgrund

Varken gällande eller ovan föreslagna modell för beräkning av mer- kostnader för sjukresor beaktar de merkostnader ett landsting kan ha p.g.a. av långa avstånd till närmaste regionsjukhus som kan ge adekvat vård. Andelen sjukresor till regionsjukhus är liten, i Jämt-

57

Hälso- och sjukvård

SOU 2000:127

lands län ca 4 procent, men då varje resa kan vara kostsam svarar kostnaderna för resor till regionsjukhus i t.ex. Jämtlands län för ca 4 miljoner per år eller nära 15 procent av de totala sjukresekostna- derna.

2.11.2 Förslag till förändring

Det kan synas som om skäl finns att försöka hitta en modell som kompenserar landsting som har merkostnader för sjukresor till regionsjukvård p.g.a. långa avstånd.

Det underlag som finns tillgängligt när det gäller resor till region- sjukvård är dock inte tillräckligt för att konstruera en modell som på ett riktigt sätt beräknar merkostnader i dessa delar. Att i detta läge gå vidare med att föreslå en ny ersättning är därför inte aktuellt.

2.12 Övernattningsplatser vid vårdcentraler

2.12.1 Bakgrund

Landsting som har vårdcentraler belägna på långt avstånd från när- maste sjukhus kan ha behov av övernattnings/övervakningsplatser i anslutning till dessa vårdcentraler. Under 1998 fanns i landet 170 sådana vårdplatser i anslutning till 18 vårdcentraler i fyra län. Nuvarande utjämningssystem ger inte kompensation för de merkostnader som behovet av dessa platser medför.

För att beräkna landstingens strukturella merkostnader för denna verksamhet har en analys gjorts över vilka fiktivt utplacerade vårdcentraler som har mer än vissa angivna avstånd till närmaste sjukhus. Det visar sig då att det finns 23 vårdcentraler i fem lands- ting där avståndet till närmaste sjukhus är minst 8 mil. De fem landstingen är Värmland, Västernorrland, Jämtland, Västerbotten och Norrbotten

Hur många vårdplatser kan då behövas i anslutning till varje vårdcentral med långt avstånd till närmaste sjukhus. Av befintlig statistik över situationen 1998 framgår att stora variationer finns. Här nedan har antagits ett behov av en plats per 1 000 invånare i respektive vårdcentrals upptagningsområde. Med detta antagande som grund kan antalet platser i anslutning till vårdcentraler med mer än 8 mil till närmaste sjukhus beräknas till 101

58

SOU 2000:127

Hälso- och sjukvård

Det är rimligt att anta att de vårdcentraler som har relativt korta avstånd till närmaste sjukhus i högre grad nyttjar de vårdplatser som finns där. Kostnaderna för övernattningsplatser vid avlägset belägna vårdcentraler kan därför i viss mån anses utbytbara mot kostnader för sjukhusvård. Dock innebär behovet av tillgängliga vårdplatser vid flera avlägset belägna vårdcentraler med vardera små upptagningsområden att totalt fler vårdplatser måste finnas tillgängliga än om behovet kan tillgodoses vid ett och samma ställe.

I diagram 7 nedan redovisas merkostnader utifrån följande förutsättningar; behov av övernattningsplatser bedöms finnas i an- slutning till fiktivt utplacerade vårdcentraler med mer än 8 mil till närmaste sjukhus. Antalet platser beräknas som 1 per tusen in- vånare i resp. vårdcentrals upptagningsområde. Merkostnaden för varje sådan plats har i denna beräkning satts till 500 000 kronor per år.

Diagram 2.5. Merkostnad per invånare för övernattningsplatser 1998

140

Merk/inv

120

Merk/inv

100

80

60

40

20

0

Södermanland

Halland

Jämtland

Stockholm

Uppsala

Östergötland

Jönköping

Kronoberg

Kalmar

Gotland

Blekinge

Skåne

V Götaland

Värmland

Örebro

Västmanland

Dalarna

Gävleborg

Västernorrland

Västerbotten

Norrbotten

Som framgår av diagrammet ovan uppkommer för berörda lands- ting beräknade merkostnader per invånare som är högre än mer- kostnaderna för små vårdcentraler och för små ambulansstationer.

2.13 Förslag till förändring

Merkostnader för behov av denna typ av verksamhet bör beaktas i utjämningssystemet. Den ovan beskrivna modellen bör således ligga till grund för beräkning av dessa merkostnader.

59

Hälso- och sjukvård

SOU 2000:127

2.13.1 Effekter av föreslagna förändringar

De samlade effekterna av förslagen inom gles bebyggelsestruktur är för de flesta landsting relativt begränsade. Störst effekt får förändringen av sjukresemodellen samt, för de landsting som berörs, den nya modellen för kompensation för behov av övernattningsplatser.

Tabell 2.5. Effekter av föreslagna förändringar, gles bebyggelse- struktur: kronor per invånare

Primär-

Sjukhus-

Ambulanser

Sjukresor

Övernattning

Summa

vård

vård

Förändring

Stockholm

0

-2

0

-24

0

-26

Uppsala

-1

0

3

13

0

15

Södermanland

-4

0

10

15

0

21

Östergötland

-1

0

-12

-25

0

-38

Jönköping

3

3

3

1

0

10

Kronoberg

-14

0

3

52

0

41

Kalmar

7

5

2

47

0

61

Gotland

1

5

0

16

0

22

Blekinge

-7

0

7

60

0

60

Skåne

0

0

0

-3

0

-3

Halland

0

0

0

-9

0

-9

V Götaland

0

2

1

10

0

13

Värmland

9

34

1

3

7

54

Örebro

-3

6

5

-6

0

2

Västmanland

-3

30

0

-7

0

20

Dalarna

-4

4

5

-3

0

2

Gävleborg

-1

2

-1

10

0

10

Västernorrland

3

36

1

0

21

61

Jämtland

-6

0

-13

96

126

203

Västerbotten

2

6

2

-3

48

55

Norrbotten

-6

14

-7

-25

54

30

Tabellen har beräknats genom att ta differensen mellan nuvarande modellutfall och de förslag som redovisats ovan. Det innebär att det är nettoeffekten av föreslagna förändringar som redovisas.

60

SOU 2000:127

Hälso- och sjukvård

2.13.2 Samlade effekter för hälso- och sjukvård och gles bebyggelsestruktur

Sammantaget visar beräkningarna av de föreslagna förändringarna att effekterna för enskilda landsting varierar betydligt. Störst negativ förändring får Stockholms läns landsting och störst positiv förändring Jämtlands läns landsting. De förändringar som betyder mest är de som föreslås inom gles begyggelsestruktur när det gäller hälso- och sjukvårdsmodellen skall beaktas att beräkningarna endast bygger på dataunderlag för ett år. Vid ett genomförande av föreslagna förändringar av denna delmodell skall beräkningarna göras på ett genomsnitt av tre år. De faktiska förändringarna kommer därför att blir något annorlunda än de här redovisade.

Tabell 2.6. Effekter av föreslagna förändringar: kronor per invånare

Län

Gles bebyggelse-

Hälso- och sjukvård

Summa förändring

struktur

Stockholm

-26

-21

-47

Uppsala

15

14

29

Södermanland

21

-12

9

Östergötland

-39

21

-18

Jönköping

10

1

11

Kronoberg

41

3

44

Kalmar

61

23

84

Gotland

22

6

28

Blekinge

60

23

83

Skåne

-3

19

16

Halland

-9

22

13

Västra Götaland

13

-9

4

Värmland

54

18

72

Örebro

2

9

11

Västmanland

20

-2

18

Dalarna

2

14

16

Gävleborg

10

-4

6

Västernorrland

61

-4

57

Jämtland

203

4

207

Västerbotten

55

1

56

Norrbotten

30

-24

6

61

3 Jämställdhetsaspekter

Förslag: Vid uppdatering av utjämningssystemet eller då nya modeller för utjämning skapas bör beaktas om skillnader mellan könen har relevans för det område som behandlas.

3.1 Nuvarande utformning

Utjämningssystemet syftar till att skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar för kommuner och landsting att bedriva verksam- het. Det är alltså förutsättningarna som skall göras likvärdiga. Kommunerna och landstingen väljer själva hur de vill väga olika verksamheter mot varandra och vilken utbuds- eller servicenivå de skall ha. Samma sak vad gäller kvalitén på verksamheterna. Utjäm- ningssystemet skall vara neutralt i dessa frågor. Utjämningens delar skall bygga på identifierbara strukturella behovs- och kost- nadsskillnader mellan kommuner respektive landsting.

3.2 Resultat av uppföljningen

Bilagan Jämställdhetsaspekter på delar av det kommunala utjäm- ningssystemet innehåller en genomgång av två områden, kollektiv- trafik och äldreomsorg, ur jämställdhetsperspektiv. Det framgår tydligt att det är stora skillnader mellan könen inom båda dessa områden.

3.3 Förslag till förändring

Med utgångspunkt i att det är strukturellt betingade behovs- och efterfrågeskillnader som skall ligga till grund för utjämningen så är det av vikt att faktorer av betydelse tas med redan från början. Vid

63

Jämställdhetsaspekter

SOU 2000:127

varje uppdatering eller då nya modeller för utjämning skapas skall beaktas om skillnader mellan könen har relevans för det område som behandlas.

64

4 Fortsatt uppföljning och hantering av utjämningssystemet

Förslag: Ett samverkansorgan under ledning av regerings- kansliet bildas för att kontinuerligt arbeta med att underhålla, uppdatera och utveckla utjämningssystemet samt med att säkerställa, behovet av adekvat dataunderlag.

4.1 Bakgrund

Nuvarande sätt att följa upp och utvärdera utjämningssystemet medför att onödiga svårigheter uppstår vid uppdatering av dataun- derlag och vid bedömning av systemets effekter. Det är därför av vikt att hanteringsordningen ses över. Ett sätt är att lägga ansvaret för fortsatt löpande uppföljning/utvärdering och framtagande av förslag till ändring av systemet på ett särskilt samverkansorgan. Härigenom skulle den granskning av underlagsdata och dess kvali- tet som krävs för att bibehålla systemets legitimitet kunna säker- ställas. Det är av vikt att arbetet kan bedrivas kontinuerligt då för- ändringar i systemet på så sätt inte ansamlas vid samma tidpunkt, det förenklingsarbete som bör ske skulle också få bättre förutsätt- ningar.

Då strukturella kostnadsskillnader inte kan påvisas p.g.a. att underlagsdata inte finns eller är av sådan beskaffenhet att slutsatser inte kan dras med rimlig säkerhet behöver det utvecklas normativa behovsrelaterade modeller. Det kan exempelvis röra sig om att på nationell nivå behöva fastställa vad som är en rimlig bemanning och kostnad för att driva en viss verksamhet. Även detta arbete kan läggas inom ramen för en samlad hantering av systemet.

65

Fortsatt uppföljning och hantering av utjämningssystemet

SOU 2000:127

4.1.1 Dataunderlag för utjämningen

Under arbetet med översynen av utjämningssystemet har behovet av tillgång till enhetliga beskrivningssystem, för verksamhet och kostnader för kommuner och landsting, blivit tydligt. Ett fortsatt arbete med att ta fram dessa beskrivningsunderlag och data kring behov och strukturbetingade skillnader kommuner och landsting emellan behövs då slutsatser om strukturella behov byggt på kost- nadsdata kan leda fel.

För att kunna vidareutveckla och öka legitimiteten i det natio- nella utjämningssystemet krävs, för de verksamheter som är berörda av utjämningen, att de modeller som styr omfördelningen är rimligt säkra. Detta i sin tur kräver att de data som ligger till grund för modellerna är ”riktiga”. Eftersom systemet skall utjämna för strukturellt opåverkbara behov- eller kostnadsskillnader är det av största vikt att exempelvis kostnads- och behovsdata är av god kvalitet och jämförbara. Att arbeta med att säkra ett bra beskriv- ningssystem bör vara en kontinuerligt pågående aktivitet. Det kan vara lämpligt att göra detta inom ramen för vad som sägs avseende fortsatt uppföljning ovan. Det föreslagna samarbetsorganet bör både ha resurser för löpande uppföljning och hantering av utjäm- ningssystemet och möjligheter att knyta exempelvis forskarresurser till sig.

Behov av rättvisande dataunderlag finns också när det gäller den statliga uppföljningen och utvärderingen av kommuner och lands- ting. Det är av betydelse att jämförbarhet främjas bla för att kunna bedöma hur nationella mål följs.

Delegationens ställningstagande

För att underlätta en rationell hantering av utjämningssystemet och säkerställa ett bra underlag för utjämningen bildas ett samarbetsorgan under ledning av regeringskansliet. Detta organ har att sköta den löpande uppföljningen och utvärderingen av utjämningssystemet och att säkra en kontinuerlig kunskapsuppbyggnad kring modeller och system för utjämning mellan kommuner och landsting. Lämpligen bör samverkansorganet ha en bred sammansättning och en vid geografisk representation. Förslagsvis bör bl.a. representanter för Finans-, Social och Utbildningsdepartementet samt Svenska

66

SOU 2000:127

Fortsatt uppföljning och hantering av utjämningssystemet

kommunförbundet, Landstingsförbundet, Socialstyrelsen, Skolverket, Statistiska Central Byrån och Glesbygdsverket ingå.

67

Kommittédirektiv

Delegation för fortsatt utveckling av

Dir

utjämningssystemet för kommuner och landsting

1999:57

Beslut vid regeringssammanträde den 23 juni 1999.

Sammanfattning av uppdraget

En särskild delegation tillkallas med uppgift att svara för en fortsatt uppföljning av utjämningssystemet och utvärdering av träffsäker- heten hos de enskilda delarna i kostnadsutjämningen, i första hand när det gäller delmodellerna för befolkningsminskning och hälso- och sjukvård men även i andra delar. Delegationen skall vidare utreda alternativa utformningar av inkomstutjämningen, med bibe- hållen långtgående utjämning men utan negativa marginaleffekter. Delegationen skall lämna sådana förslag till förändringar som för- bättrar systemets förmåga att skapa likvärdiga ekonomiska förut- sättningar för kommuner respektive landsting.

Bakgrund

Den 1 januari 1996 infördes ett nytt statsbidrags- och utjämnings- system för kommuner och landsting. Huvudsyftet med utjäm- ningssystemet är att skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar för kommuner respektive landsting att bedriva sin verksamhet. Systemet består av inkomstutjämning, kostnadsutjämning och införanderegler. Inkomstutjämningen skall utjämna för skillnader i skattekraft. Kostnadsutjämningen skall utjämna för strukturella kostnadsskillnader. Kostnadsutjämningen skall däremot inte kom- pensera för skillnader i servicenivå, kvalitet, avgiftssättning eller effektivitet, och den skall baseras på mätbara och för kommuner

69

Bilaga 1

SOU 2000:127

och landsting opåverkbara faktorer som mäter strukturella kost- nadsskillnader. En parlamentariskt sammansatt kommitté tillkalla- des redan i augusti 1995 för att följa upp och utvärdera samt lämna förslag i syfte att utveckla systemet (dir. 1995:118). Kommittén, som antog namnet Kommunala utjämningsutredningen, överläm- nade i december 1998 sitt slutbetänkande Kostnadsutjämning för kommuner och landsting (SOU 1998:151) till regeringen. Betän- kandet skickades ut på remiss till samtliga kommuner och lands- ting, ett antal myndigheter och organisationer m.fl. Remissbehand- lingen visade att det fanns ett starkt stöd för huvudlinjerna i utred- ningens förslag. I propositionen Förändringar i utjämningssyste- met för kommuner och landsting (prop. 1998/99:89) har reger- ingen lämnat förslag till vissa förändringar i utjämningssystemet för kommuner och landsting, vilka skall gälla från år 2000 och vilka till stor del bygger på de förslag som Kommunala utjämningsutred- ningen lämnade i sitt betänkande. De grundläggande principerna för utjämningen av ekonomiska förutsättningar föreslås ligga fast. De förslagna förändringarna berör endast kostnadsutjämningen. De största förändringarna föreslås i modellerna för hälso- och sjukvården och individ- och familjeomsorgen. Vidare föreslås att en kostnadsutjämning för barn och ungdomar med utländsk bakgrund införs. Nya införanderegler föreslås dessutom för perioden 2000–2004. Ett fortsatt uppföljnings- och utvecklingsarbete aviseras. Riksdagen beslutade den 14 juni i enlighet med de förslag som lämnades i propositionen.

Fortsatt utveckling av utjämningssystemet

Den uppföljning av utjämningssystemet som gjordes av Kommu- nala utjämningsutredningen visar att det finns ett stort behov av att löpande följa systemets utfall i förhållande till utvecklingen av den kommunala verksamheten. Det finns också ett behov av att succes- sivt utveckla och ytterligare förbättra systemets träffsäkerhet och förmåga att skapa likvärdiga förutsättningar i enlighet med de grundläggande intentionerna. Vid remissbehandlingen av Kommu- nala utjämningsutredningens betänkande framkom ett antal syn- punkter på vissa delar av det nuvarande utjämningssystemet som inte har kunnat beaktas fullt ut i de förslag som nu har presente- rats. Regeringen har därför i propositionen pekat på behovet av ett fortsatt utvecklingsarbete, och har lyft fram vissa frågor som bör

70

SOU 2000:127

Bilaga 1

utredas vidare. Det gäller bl.a. inkomstutjämningen samt kostnads- utjämningen för hälso- och sjukvård och för befolkningsminsk- ning. Det finns också verksamhetsområden där det sker föränd- ringar i regleringen av det kommunala åtagandet, vilket bör få kon- sekvenser för utjämningssystemet. När det gäller inkomstutjäm- ningen har ett stort antal remissinstanser pekat på nackdelarna med de negativa marginaleffekter som kan uppstå på grund av att de verkliga skattesatserna i vissa kommuner och landsting är lägre än de länsvisa skattesatser som tillämpas i systemet. Även Finansut- skottet (bet. 1998/99:FiU25) har behandlat detta problem. I propositionen aviseras ett fortsatt arbete för att hitta metoder att eliminera dessa negativa marginaleffekter. Detta måste dock ske utan att man ger avkall på målet om en långtgående utjämning. En viktig fråga i sammanhanget är den eventuella målkonflikt som kan finnas mellan å ena sidan en långtgående utjämning av kommunala skatteinkomster och å andra sidan incitament för kommuner och landsting att befrämja sysselsättning och tillväxt.

Många remissinstanser har framfört synpunkter på den del i kostnadsutjämningen som kompenserar för befolkningsminskning. I propositionen föreslås en förändring i denna del, som gäller andelen barn i skolåldern. Någon generell höjning av kompensatio- nen föreslås dock inte, eftersom det skapar negativa marginalef- fekter. Mot bakgrund av de pågående kraftiga befolkningsomflytt- ningarna mellan olika delar av landet anser regeringen emellertid att det finns starka skäl att ytterligare belysa konsekvenserna för kommuner och landsting av dessa omflyttningar. En viktig fråga är på vilket sätt befolkningsförändringarna påverkar behovet av och efterfrågan på kommunal verksamhet och hur möjligheterna till anpassning av verksamheten, och därmed också kostnaderna, ser ut på kort respektive längre sikt. Effekterna av befolkningsomflytt- ningarna behöver belysas för såväl kommuner som landsting.

I propositionen föreslås förändringar i modellen för hälso- och sjukvård. Ett omfattande utredningsarbete har genomförts av Kommunala utjämningsutredningen i denna del, och utredningens förslag stöds också av flertalet landsting liksom av Landstingsför- bundet. Förbundet anser dock att vissa frågor bör utredas närmare, bl.a. gäller det frågorna om hälso- och sjukvårdskostnader i stor- stadsområdena och kompensationen för merkostnader till följd av gles bebyggelsestruktur. Den senare frågan har även tagits upp av flera landsting i skogslänen och av Glesbygdsverket. Socialstyrelsen pekar i sitt remissvar på nackdelen med att låta en

71

Bilaga 1

SOU 2000:127

ökad rättvisa prioriteras framför enkelhet, robusthet och långsiktighet. Styrelsen anser att man borde avvakta med genomgripande förändringar tills det finns bättre kostnads- och verksamhetsdata för hälso- och sjukvården. Regeringens förslag i propositionen om en ny modell motiveras bl.a. av att det finns problem med den nuvarande modellen, och att det därför vore orimligt att inte genomföra utredningens förslag, trots att det fortfarande kan finnas vissa brister. Regeringen framhåller dock vikten av att modellen blir föremål för fortsatt uppföljning, utvärdering och utveckling.

Mot bakgrund av vad som sagts i propositionen om behovet av att ytterligare utveckla vissa delar i utjämningssystemet aviserar regeringen att en delegation skall tillsättas med uppgift att svara för en fortsatt uppföljning av utjämningssystemet, att kontinuerligt utvärdera de enskilda delarnas träffsäkerhet samt att lämna förslag till förändringar.

Uppdraget

En särskild delegationen tillkallas med uppgift att svara för en fort- satt uppföljning av utjämningssystemet och utvärdering av träffsä- kerheten hos de enskilda delarna av kostnadsutjämningen.

Vissa frågor skall behandlas med förtur. Det gäller främst befolkningsförändringarnas konsekvenser för den kommunala verksamheten och ekonomin, samt frågan om huruvida merkostna- der för hälso- och sjukvård i storstadsregioner och i glesbygd beaktas på ett rimligt sätt i kostnadsutjämningen. Behovet av en kompensation för befolkningsminskning även för landsting skall övervägas.

Delegationen skall vidare utreda alternativa utformningar av inkomstutjämningen som kan eliminera eller minska de negativa marginaleffekterna, med en bibehållen långtgående utjämning. Härvid skall delegationen också analysera de samhällsekonomiska konsekvenserna av förslagen.

Delegationen skall även analysera jämställdhetsaspekterna i utjämningssystemet.

Delegationen skall lämna förslag till sådana förändringar av olika delar i utjämningssystemet som anses nödvändiga utifrån utred- nings- och utvärderingsarbetet, eller som föranleds av beslutade förändringar av det kommunala åtagandet. Utgångspunkten för

72

SOU 2000:127

Bilaga 1

förslagen skall vara att de bidrar till att förbättra systemets förmåga att skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar för kommuner respektive landsting att bedriva sin verksamhet. Förslagen skall vara statsfinansiellt neutrala.

Redovisning av uppdraget

Delegationen skall redovisa sitt uppdrag till regeringen senast den 30 november 2000. Den del av uppdraget som avser behovet av en kompensation för befolkningsminskning även för landsting skall avrapporteras senast den 1 april 2000.

73

Kompensation för befolkningsminskning

av

Henrik Berggren, Svenska Kommunförbundet

75

Bilaga 2

SOU 2000:127

Nuvarande utformning

Statsbidragberedningen (SOU 1999:144) föreslog att en modell skulle införas för att kompensera kommuner för den befolknings- minskning som skett under den senaste tioårsperioden. Anled- ningen till detta förslag var, enligt beredningen, att vissa kostnader tar tid att anpassa till mindre folkmängd, detta samtidigt som intäkterna i form av skatteintäkter och statsbidrag anpassar sig tämligen direkt. Beredning föreslog att beloppet skulle uppgå till 50 kronor per procentenhet som befolkning minskat med utöver 2 procent de 10 senaste åren. Beloppet ändrades senare i proposi- tionstexten till 100 kronor.

Den kommunala utjämningsutredningen (SOU 1998:151) före- slog att beloppet 100 kronor skulle vara kvar oförändrat. Det fanns dock en önskan om att ytterligare kompensera kommuner med en vikande befolkning, men utredningen ansåg att en höjning av beloppet skulle ge upphov till oönskade negativa marginaleffekter. Beredning föreslog därför att man, utöver den befintliga modellen, skulle införa en speciell kompensation för de kommuner som har haft en negativ utveckling av antalet skolbarn. För att inte fånga rena demografiska svängningar bland skolbarnen sattes ett villkor att kommunens totala befolkning skulle ha minskat med mer än 2 procent de tre senaste åren. Om detta villkor var uppfyllt skulle kommunen ersättas med 100 kronor per invånare för varje procentenhet som skolbarnen i åldern 7–15 år minskat.

Situationen bidragsåret 2000

Bidragsåret 2000 är det 112 kommuner som erhåller ersättning i modellen för befolkningsminskning. Av dessa 112 är det 83 som får ersättning i modellen som bygger på utvecklingen under de tio senaste åren. Sex kommuner erhåller ersättning i modellen som bygger på utvecklingen de tre senaste åren. 23 kommuner erhåller ersättning i båda delmodellerna.

76

SOU 2000:127

Bilaga 2

Tabell 1. Utfall i modellen för befolkningsminskning, bidragsåret 2000

Därav

Totalt

Totalt 10 år

7–15, 3 år

Båda

Erhåller ersättning

112

83

6

23

Erhåller ej ersättning

177

..

..

..

289

Modellen omsätter bidragsåret 2000 totalt 433 miljoner kronor. Delmodellen som bygger på de senaste tio årens utveckling omsätter 374 miljoner kronor medan den som bygger på de tre senaste årens utveckling omsätter 59 miljoner kronor.

Befolkningsminskningen de tio senaste åren

I den första delen av modellen utgår ersättningen från befolknings- utvecklingen de tio senaste åren. Har kommunens befolkning minskat med mer än två procent under perioden utgår en ersättning med 100 kronor per invånare för varje procentenhet utöver två procent.

Räkneexempel 1, del 1 för Eksjö kommun, år 2000

Befolkning 1988-12-31:

17 857

Befolkning 1998-12-31:

17 116

Förändring:

- 741

Procentuell förändring:

- 4,15 procent

Kompensation:

(4,15 – 2,00) * 100 = 215 kr/inv

Befolkningsminskning de tre senaste åren, 7–15 år

I den andra delen av modellen utgår ersättningen från både befolk- ningsutvecklingen de tre senaste åren totalt och i åldern 7–15 år. Det första steget är att man studerar utvecklingen av totalbefolk- ningen de tre senaste åren. Har denna minskat med mer än två pro- cent går man vidare och studerar utvecklingen av skolbarnen i åldern 7–15 år. Har dessa minskat utgår ersättning med 100 kronor per procent som antalet skolbarn minskat under perioden.

77

Bilaga 2 SOU 2000:127

Räkneexempel 2, del 2, för Eksjö kommun, år 2000

Befolkning 1995-12-31:

17 890

Befolkning 1998-12-31

17 116

Förändring:

- 774

Procentuell förändring:

-4,33 procent

Befolkning 7–15 år 1995-12-31:

2 094

Befolkning 7–15 år 1998-12-31

2 084

Förändring:

- 10

Procentuell förändring:

-0,48 procent

Kompensation:

(0,48) * 100 = 48 kr/inv.

Standardkostnad befolkningsminskning

För att få fram standardkostnaden i modellen för befolknings- minskning summeras utfallet i respektive delmodell. Utfallet i modellen är kommunens standardkostnad minus den genomsnitt- liga standardkostnaden i riket. Den genomsnittliga standardkost- naden i riket utgörs av det vägda genomsnittet av alla kommuners standardkostnad, där kommunerna som ej kompenseras för befolkningsminskning har standardkostnaden noll.

Räkneexempel 3, utfall i modellen för befolkningsminskning, Eksjö kommun, år 2000

Kompensation, del 1

215 kr/inv.

Kompensation, del 2

48 kr/inv.

Standardkostnad, kommunen

263 kr/inv.

Standardkostnad, genomsnitt för riket

57 kr/inv.

Utfall, bidrag(+)/avgift(–)

206 kr/inv.

Utfall, bidrag(+)/avgift(–)

3,5 mkr

Eksjö kommuns utfall i modellen för befolkningsminskning bidragsåret 2000 är 206 kronor per invånare, eller cirka 3,5 miljoner kronor. Alla kommuner som inte får ersättning på grund av befolkningsminskning får ett avdrag med 57 kronor per invånare.

78

SOU 2000:127

Bilaga 2

Effekter vid in- respektive utflyttning

I detta kapitel redovisas vilka marginaleffekter som uppstår på kommunens intäkter från skatter och statsbidrag vid in- respektive utflyttning. Utfallet exemplifieras med Eksjö kommun som är en kommun som erhåller kompensation för befolkningsminskning enligt räkneexempel 1 och 2 ovan. Som jämförelse redovisas även marginaleffekterna för Tranås kommun som inte erhåller någon ersättning för befolkningsminskning.

Utflyttning av person i åldern 19–64 år med beskattningsbar årsinkomst på 250 000 kronor

Här redovisas effekterna av att en person i åldern 19–64 år flyttar från Eksjö respektive Tranås kommun. Personen har en beskatt- ningsbar årsinkomst på 250 000 kronor.

Tabell 2. Marginaleffekter vid utflyttning av en person 19–64 år med en beskattningsbar årsinkomst på 250 000 kronor

Tranås kommun

Skatteintäkter

-53 325

-53 000

Inkomstutjämning

24 703

24 703

Generellt statsbidrag

-3 656

-3 656

Åldersrelaterat statsbidrag

0

0

Kostnadsutjämning

30 037

20 874

– därav kompensation för befolkningsminskning

9 323

0

Totalt

-2 241

-11 079

Eksjö kommun mister skatteintäkter på drygt 53 000 kronor, dvs. personens årsinkomst multiplicerat med den egna kommunens utdebitering (21,53 procent).

Eftersom kommunens skattekraft minskar när personen flyttar ut förändras inkomstutjämning, bidraget ökar, med skillnaden mellan 250 000 kronor och medelskattekraften (121 206) multipli- cerat med den länsvisa skattesatsen.

Kommunens generella statsbidrag minskas med 3 656 kronor. 1 Det åldersrelaterade statsbidraget påverkas inte eftersom perso- nen som flyttar ut inte ingår i någon av de åldersgrupper som gene-

rerar åldersrelaterat statsbidrag.

1 Inklusive momsavgift på 2 080 kr/inv. och nivåjustering på 179 kr/inv.

79

Bilaga 2

SOU 2000:127

Kostnadsutjämningen förbättras med cirka 30 000 kronor när personen flyttar ut. Generellt kan man säga att om det flyttar ut en person i åldern 19–64 år så ökar andelen barn, ungdomar, äldre och utomnordiska medborgare av den totala befolkningen. Därför kommer kostnadsutjämningen för dessa verksamheter att förbätt- ras.

För Eksjö kommun påverkas även kompensationen för befolk- ningsminskning. När en person flyttar ut förändras förutsättning- arna i de underliggande beräkningarna för befolkningsminsknings- modellen, se räkneexempel 1 och 2. Antalet personer den 31 december 1998 minskar med ytterligare en person. Detta får effekten att den procentuella minskningen blir större vilket gör att standardkostnaden i modellen för befolkningsminskning blir högre. Ersättningen för befolkningsminskningen blir cirka 9 300 när en person i åldern 19–64 flyttar.

Totalt sett minskar Eksjös inkomster med cirka 2 200 kronor när en person i åldern 19–64 flyttar ut. För Tranås del minskar inkomsterna med cirka 11 000 kronor. Skillnaden på cirka 9 000 kronor förklaras till största del av att Eksjö kommun erhåller kom- pensation för befolkningsminskning.

Inflyttning av en person i åldern 19–64 år med årsinkomst på 250 000 kronor före skatt

Här redovisas effekterna vid inflyttning. Här föreligger samma antaganden som ovan. Här blir resultatet det omvända jämfört med utflyttningsexemplet.

80

SOU 2000:127

Bilaga 2

Tabell 3. Marginaleffekter vid inflyttning av en person i åldern 19– 64 med en årsinkomst på 250 000 kronor före skatt

Eksjö kommun

Tranås kommun

Skatteintäkter

53 325

53 000

Inkomstutjämning

-24 703

-24 703

Generellt statsbidrag

3 656

3 656

Åldersrelaterat statsbidrag

0

0

Kostnadsutjämning

-30 037

-20 874

– därav kompensation för befolkningsminskning

-9 323

0

Totalt

2 241

11 079

Effekten på kostnadsutjämningen blir de omvända jämfört utflytt- ning. Generellt kan man säga att om det flyttar in en person i åldern 19–64 år så minskar andelen barn, ungdomar, äldre och utomnordiska medborgare av den totala befolkningen. Därför kommer kostnadsutjämningen för dessa verksamheter att försäm- ras.

För Eksjö kommun påverkas även förutsättningarna i de under- liggande beräkningarna i befolkningsminskningsmodellen, se räk- neexempel 1 och 2. Antalet personer den 31 december 1998 ökar med en person. Detta får effekten att den procentuella minsk- ningen under perioden blir mindre, vilket ger en lägre standard- kostnad.

Totalt sett ökar Eksjö kommuns inkomster med cirka 2 200 kro- nor när en personen i åldern 19–64 år flyttar in . För Tranås del ökar inkomster med cirka 11 000 kronor. Skillnaden på cirka 9 000 kronor förklaras till största del av att Eksjö kommuns kompensation för befolkningsminskning blir mindre.

Utflyttning av en 10–15 åring

Här redovisas effekterna av att ett skolbarn i 10–15 årsåldern flyttar ut från Eksjö respektive Tranås kommun.

81

Bilaga 2 SOU 2000:127

T abell 4. Marginaleffekter vid utflyttning av en 10–15 åring

Eksjö kommun

Tranås kommun

Skatteintäkter

0

0

Inkomstutjämning

-23 247

-23 247

Generellt statsbidrag

-3 656

-3 656

Åldersrelaterat statsbidrag

-2 690

-2 690

Kostnadsutjämning

62 383

-28 524

– därav kompensation för befolkningsminskning

91 018

0

Totalt

32 790

-58 117

Eksjö kommun mister inga skatteintäkter, eftersom 10–15 åringen inte har någon beskattningsbar inkomst.

Eftersom kommunens skattekraft ökar när 10–15 åringen flyttar ut förändras inkomstutjämning, bidraget minskar, med skillnaden mellan noll och medelskattekraften (121 206) multiplicerat med den länsvisa skattesatsen.

Kommunens generella statsbidrag minskas med 3 656 kronor. Det åldersrelaterade statsbidraget minskas med 2 690. Kostnadsutjämningen (exkl. befolkningsminskning) försämras

med cirka 28 600 kronor när 10–15 åringen flyttar ut. När ett 10- årigt skolbarn flyttar ut minskar andelen barn 7–15 år i kommunen men inte i riket. Utfallet i kostnadsutjämningen för grundskolan kommer således att försämras, det vill säga att bidraget minskar eller avgiften ökar. Utflyttningen kommer å andra sidan att leda till att utfallet i kostnadsutjämningen för barnomsorg, gymnasieskola och äldreomsorg förbättras, det vill säga bidraget kommer att öka eller avgiften att minska.

För Eksjö kommun blir minskning av befolkning större både totalt och i åldern 7–15 år, vilket gör att kommunens utfall i befolkningsminskningsmodellen förbättras.

Totalt sett förbättras kommunens kostnadsutjämning med cirka 62 400 trots att det handlar om en utflyttning. Motsvarande effekt för Tranås kommun är minus 28 500.

Totalt sett ökar Eksjös inkomster med 32 790 kronor när 10–15 åringen flyttar ut . Den positiva effekten på kostnadsutjämningen till följd av den höga kompensationen för befolkningsminskningen tar med god marginal ut minskningen av de andra posterna. För Tranås del minskar inkomster med cirka 58 000 kronor. Skillnaden förklaras till största del med att Eksjö kommun erhåller en kom-

82

SOU 2000:127

Bilaga 2

pensation för befolkningsminskning både totalt och i åldersgrup- pen 7–15 år. 2

Inflyttning av en 10–15 åring

Här redovisas effekterna vid inflyttning. I övrigt är antagandena de samma som ovan. Resultatet blir det omvända jämfört med utflytt- ningsexemplet.

Tabell 5. Marginaleffekter vid inflyttning av en 10–15 åring

Eksjö kommun

Tranås kommun

Skatteintäkter

0

0

Inkomstutjämning

23 247

23 247

Generellt statsbidrag

3 656

3 656

Åldersrelaterat statsbidrag

2 690

2 690

Kostnadsutjämning

-62 383

28 524

– därav kompensation för befolkningsminskning

-91 018

0

Totalt

-32 790

58 117

Effekten på kostnadsutjämningen blir den omvända jämfört med vad som händer vid utflyttning. Kostnadsutjämningen (exkl. befolkningsminskning) förbättras med cirka 28 600 kronor när 10– 15 åringen flyttar in. När ett 10–15 årigt skolbarn flyttar in ökar andelen skolbarn 7–15 år i kommunen men inte i riket. Utfallet i kostnadsutjämningen för grundskolan kommer således att förbätt- ras, det vill säga att bidraget ökar eller avgiften minskar. Inflytt- ningen kommer å andra sidan att leda till att utfallet i kostnadsut- jämningen för barnomsorg, gymnasieskola och äldreomsorg för- sämras, det vill säga bidraget kommer att minska eller avgiften att öka.

För Eksjö kommun blir minskningen av befolkning mindre både totalt och i åldern 7–15 år, vilket gör att kommunens utfall i kost- nadsutjämningen för befolkningsminskning försämras.

Totalt sett försämras kommunens kostnadsutjämning med cirka 62 400 trots att det handlar om en inflyttning. Motsvarande effekt för Tranås kommun är plus 28 524 kronor.

Totalt sett minskar intäkterna för Eksjö kommun med nästan 33 000 kronor när en 10–15 åring flyttar in till kommunen. Det uppstår alltså en kraftig negativ marginaleffekt vid inflyttning av en

2 Effekten för en person i åldern 7–9 år blir något lägre, 18 718 kronor. Detta eftersom en person i denna ålder även påverkar utfallet i barnomsorgsmodellen.

83

Bilaga 2

SOU 2000:127

person i åldern 10–15 år. För Tranås del ökar intäkterna med cirka 58 000 kronor vid inflyttning av en person i åldern 10–15 år.

Ovan beskrivna effekt uppstår inte endast när en 10–15 åring flyttar in till kommunen, utan även när personen lämnar ålders- gruppen 7–15 år på grund av att personen blir ett år äldre.

Tabell 6. Effekt av att en person blir ett år äldre, Eksjö kommun

Effekt av minskning av

Effekt av ökning av antalet

antalet 10–15 åringar

16–18 åringar

Skatteintäkter

0

0

Inkomstutjämning

0

0

Generellt statsbidrag

0

0

Åldersrelaterat statsbidrag

-2 690

3 418

Kostnadsutjämning

32 341

62 772

Totalt

29 651

66 190

Nettoeffekt

95 841

Effekten på skatteintäkter, inkomstutjämning och generellt stats- bidrag blir noll, eftersom de räknas på befolkning totalt i kommu- nen som här inte förändras. Det åldersrelaterade statsbidraget påverkas positivt med 728 kronor, eftersom statsbidraget är högre för en person i åldern 16–18 år än för en person i åldern 7–15 år.

När ett 15-årigt barn blir ett år äldre minskar andelen barn 7–15 år i kommunen men inte i riket. Utfallet i kostnadsutjämningen för grundskolan kommer således att försämras, det vill säga att bidra- get minskar eller avgiften ökar.

För Eksjö kommun blir minskning av befolkning större i åldern 7–15 år, vilket gör att kommunens utfall i kostnadsutjämningen för befolkningsminskning förbättras.

När ett 15-årigt skolbarn blir ett år äldre ökar andelen ungdomar 16–18 år i kommunen men inte i riket. Utfallet i kostnadsutjäm- ningen för gymnasieskolan kommer således att förbättras, det vill säga att bidraget ökar eller avgiften minskar.

Nettoeffekten för Eksjö kommun att en person blir ett år äldre är nästan 96 000 kronor. Bland de 29 kommuner som erhåller ersättning i befolkningsminskningsmodellen 7–15 år uppgår den totala effekten av att en person blir ett år äldre till mellan 86 876 och 110 027 kronor.

Nedan redovisas effekten för Tranås kommun. Nettoeffekten för Tranås kommun blir drygt 14 000 kronor. Skillnaden beror på

84

SOU 2000:127

Bilaga 2

att Tranås inte erhåller någon kompensation för befolknings- minskning i åldern 7–15 år.

Tabell 7. Effekt av att en person blir ett år äldre, Tranås kommun

Effekt av minskning av

Effekt av ökning av

antalet 10–15 åringar

antalet 16–18 åringar

Skatteintäkter

0

0

Inkomstutjämning

0

0

Generellt statsbidrag

0

0

Åldersrelaterat statsbidrag

-2 690

3 418

Kostnadsutjämning

-49 397

62 772

Totalt

-52 087

66 190

Nettoeffekt

14 103

Man kan ifrågasätta om det är rätt att en kommun kompenseras för att en elev lämnar grundskolan för att gå vidare till gymnasieskolan. Man får anta att kommunen har en viss flexibilitet för att anpassa utnyttjandet av skollokalerna efter de nya förutsättningarna utan alltför stora omställningskostnader. Om man ändå väljer att kompensera kommunen ifråga för detta kan man fråga sig om detta endast ska göras för kommuner med en vikande totalbefolkning. Problem med tomma skollokaler borde rimligtvis uppstå även i andra kommuner när stora ålderskullar lämnar grundskolan och inte bara i de kommuner som har en negativ befolkningsminskning totalt sett.

I dagsläget finns det ingen kommun som har ett minskat antal skolbarn, sett på tre års sikt, och som inte kompenseras för detta genom modellen för befolkningsminskning. Men om några år kommer antalet skolbarn minska i många kommuner då de stora barnkullarna från början av 1990-talet lämnar grundskolan. De kommuner som redan erhåller ersättning i modellen kommer få en högre ersättning. Detta gör att omfördelningen i modellen ökar och de kommuner som inte får ersättning i modellen får betala allt mer för att modellen ska gå ihop. Samtidigt som de inte får någon kompensation för att deras elevunderlag minskar.

85

Bilaga 2

SOU 2000:127

Instabila planeringsförutsättningar

När kommunen väl uppfyller villkoret att totalbefolkningen ska ha minskat med mer än två procent de tre senaste åren erhåller kom- munen kompensation för skolbarnen oavsett nivån på minsk- ningen. Normalt sett finns det naturliga variationer i ålderskullar- nas storlek. Det ena året kan minskningen jämfört med tre år bakåt i tiden vara stor för att nästa år övergå i en ökning.

I diagrammet nedan redovisas utvecklingen av antalet skolbarn 7–15 år i Götene kommun. Även om man kan spåra en viss nedåt- gående trend finns det variationer mellan åren.

Diagram 1 Antalet 7–15 åringar den 31 december, Götene kom- mun.

Antal

1900

1800

1 771

1 733

1 734

1 740

1 736

1 743

1 692

1 698

1 680

1 714

1700

1600

1500

1400

1300

1200

1100

1000

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Nedan redovisas två räkneexempel för utfallet bidragsåren 2000 och 2001 för Götene kommun. Kommunen erhåller ingen ersätt- ning i den första delen. Därför redovisas endast räkneexempel för den andra delen av modellen.

86

SOU 2000:127 Bilaga 2

Räkneexempel 4, del 2, för Götene kommun, år 2000

Befolkning 1995-12-31:

13 718

Befolkning 1998-12-31:

13 255

Förändring:

- 463

Procentuell förändring:

-3,38 procent

Befolkning 7–15 år 1995-12-31:

1 743

Befolkning 7–15 år 1998-12-31:

1 680

Förändring:

- 63

Procentuell förändring:

-3,61 procent

Standardkostnad:

(3,61) * 100 = 361 kr/inv.

Utfall bidrag(+)/avgift(–):

361 – 57 = 304 kr/inv.

Utfall bidrag(+)/avgift(–):

4,0 miljoner kronor

Totalt erhåller Götene

kommun cirka 4 miljoner kronor

bidragsåret 2000.

Inför 2001 uppdateras beräkningarna och man jämför utveck- lingen mellan 1996 och 1999.

Räkneexempel 5, del 2, för Götene kommun, år 2001

Befolkning 1996-12-31:

13 614

Befolkning 1998-12-31:

13 095

Förändring:

- 519

Procentuell förändring:

-3,81 procent

Befolkning 7–15 år 1995-12-31:

1 692

Befolkning 7–15 år 1998-12-31:

1 714

Förändring:

22

Procentuell förändring:

1,30 procent

Standardkostnad:

0, uppfyller ej villkoret

Utfall b(+)/a(–):

0 – 82a) = –82 kr/inv.

Utfall b(+)/a(–):

–1,1 miljoner

a) 82 kronor är den genomsnittliga standardkostnaden 2001

Kommunen uppfyller fortfarande villkoret att kommunens befolk- ning totalt sett ska ha minskat med mer än 2 procent sett över de tre senaste åren. Men antalet skolbarn i åldern 7–15 år har inte minskat utan tvärtom ökat med drygt en procent. Detta gör att Götene kommun inte erhåller någon ersättning i befolknings- minskningsmodellen bidragsåret 2001 utan i stället betalar en avgift på 1,1 miljoner kronor. Jämfört med bidragsåret 2000 blir det alltså

87

Bilaga 2

SOU 2000:127

en försämring med 5 miljoner kronor. Det motsvarar cirka 40 öre i höjd skatt.

Antalet kommuner med negativ marginaleffekt

Bidragsåret 2000 är det 29 kommuner som har en negativ marginal- effekt vid inflyttning av ett skolbarn i åldern 10–15 år. 3

Tabell 8. Storleken på den negativa marginaleffekten år 2000

Marginaleffekt

Antal kommuner

-35 000 till –37 938

3

-30 000 till –35 000

7

25 000 till –30 000

9

-20 000 till –25 000

7

-14 777 till –20 000

3

Totalt

29

Dessa 29 kommuner är samma som de som erhåller ersättning för befolkningsminskning i åldern 7–15 år, se tabell 1.

Problem med modellen

Det finns tre problem med modellen för befolkningsminskning 7– 15 år.

1. De negativa marginaleffekterna som uppstår när en person i åldern 7–15 år flyttar in.

2. Att kommunerna kompenseras när en person lämnar åldersgruppen 7–15 år på grund av barnet blir ett år äldre, utan att kommunen får färre invånare totalt sett.

3. De stora förändringar av bidraget/avgiften som kan ske mellan två bidragsår på grund av att befolkningsminskningen övergår i en befolkningsökning.

3 Den negativa marginaleffekten uppstår även vid inflyttning av en person i åldern 7–9 år. Denna blir dock inte lika kraftig eftersom en person i åldern 7–9 år även påverkar utfallet i barnomsorgsmodellen.

88

SOU 2000:127

Bilaga 2

Lösningar på problemen

Det finns tre alternativa lösningar som var och en löser de tre pro- blemen i större eller mindre omfattning.

1. Sänkt ersättningsnivå i modellen

2. Ta bort modellen för befolkningsminskning 7–15 år

3. Sänkt ersättningsnivå kombinerat med en utökning av den åldersklass som kommunen kompenseras för

Vid val av alternativ lösning är det också viktigt att väga in hur lös- ningen påverkar omfördelningen samt hur de enskilda kommu- nerna påverkas.

Sänkt ersättningsnivå i modellen

Uppenbarligen är ersättningsnivån i modellen för befolknings- minskning 7–15 år för högt satt. Detta visar sig i de negativa marginaleffekterna som uppstår vid inflyttning av ett skolbarn i åldern 10–15 år, se tabell 5.

Man får anta att detta inte var tanken när modellen infördes. En anledning till man införde modellen var att man inte kunde höja nivån på den modell som kompenserar för befolkningsminskning på 10 års sikt utan att negativa marginaleffekter skulle ha uppstått. En lösning för att få bort de negativa marginaleffekterna är att sänka ersättning i modellen från nuvarande nivå på 100 kronor till en nivå där dessa effekter försvinner.

Vid nuvarande nivå (100 kronor per invånare) är det 29 kommuner som har en negativ marginaleffekt. Om man sänker nivån till 55 kronor skulle ingen kommun ha en negativ marginal- effekt. Var den kommunspecifika brytpunkten går beror på hur stor marginaleffekt kommunen har i utgångsläget.

89

Bilaga 2

SOU 2000:127

Tabell 9. Antal kommuner med negativ marginaleffekt vid olika ersättningsnivåer

Ersättningsnivå i modellen bef. Minsk

Antal kommuner med negativ

7–15 år

marginaleffekt

100

29

80

28

70

18

60

4

55

0

En sänkning av ersättningsnivå minskar såväl de enskilda kommunernas standardkostnad som minskar omsättningen i modellen och i kostnadsutjämningen totalt. För de kommuner som idag inte erhåller ersättning i modellen blir avgiften något lägre eftersom den genomsnittliga standardkostnaden för riket sjunker.

Tabell 10 redovisar omfördelning i modellen och den maximala bidragsförlusten vid olika ersättningsnivåer jämfört med nuvarande system. Jämfört med nuvarande nivå skulle omfördelningen minska med maximalt 27 miljoner kronor i befolknings- minskningsmodellen och 12 miljoner i kostnadsutjämningen totalt.

Tabell 10. Maximal förlust och vinst samt omfördelning i delmodellen vid olika ersättningsnivåer, bidragsåret 2000

Ersättningsnivå i

Maximal

Maximal

Omfördelning i

Omfördelning

modellen

förlust jfr med

vinstjfr med

modellen, del

i kostnads-

bef.minsk 7–15 år

nuv system,

nuv system,

2, mkr

utjämningen,

kr/inv.

kr/inv.

mkr

100

59,8

4 779

80

-115

1

47,9

4 773

70

-172

2

41,9

4 771

60

-230

3

35,9

4 768

55

-259

3

32,9

4 767

Vid den nivå (55) som eliminerar de negativa marginaleffekterna skulle den maximal förlusten ligga på 259 kronor per invånare. Fördelning av förlusterna redovisas i tabell 11. För 21 av kom- munerna uppgår förlusten till maximalt 150 kronor per invånare.

90

SOU 2000:127 Bilaga 2

Tabell 11. Antal kommuner i olika förlustintervall

Förlust

Antal kommuner

-200 till –260

5

-150 till –199

3

-100 till –149

6

-50 till –99

7

0 till –49

8

Summa

29

I tabell 12 redovisas marginaleffekterna vid inflyttning av ett skolbarn i åldern 10–15 år för Eksjö vid olika ersättningsnivåer i modellen.

Som kan utläsas i tabellen skulle en sänkning till 55 kronor eliminera de negativa marginaleffekterna för Eksjös kommun. Effekten på bidrag/avgiften i kostnadsutjämningen skulle bli – 18 kronor per invånare.

Tabell 12. Marginaleffekter vid inflyttning av en person i åldern 10–15 för Eksjö kommun vid olika ersättningsnivåer

Ersättningsnivå

100

80

70

60

55

Skatteintäkter

0

0

0

0

0

Inkomstutjämning

23 247

23 247

23 247

23 247

23 247

Generellt

3 656

3 656

3 656

3 656

3 656

statsbidrag

Åldersrelaterat

2 690

2 690

2 690

2 690

2 690

statsbidrag

Kostnadsutjämning

-62 383

-46 043

-37 873

-29 703

-25 617

Totalt

-32 790

-16 450

-8 280

-110

3 976

I tabell 13 redovisas effekten av att en person blir ett år äldre med den lägre kompensationen. Jämför med tabell 6.

91

Bilaga 2 SOU 2000:127

Tabell 13 . Effekt av att en person blir ett år äldre, Eksjö kommun

Effekt av minskning av

Effekt av ökning av antalet

antalet 10-15 åringar

16-18 åringar

Skatteintäkter

0

0

Inkomstutjämning

0

0

Generellt statsbidrag

0

0

Åldersrelaterat statsbidrag

-2 690

3 418

Kostnadsutjämning

-4 441

62 772

Totalt

-7 131

66 190

Nettoeffekt

59 059

Nettoeffekten för Eksjö kommun av att en person blir ett år äldre är drygt 59 000 kronor. Detta är cirka 37 000 mindre än när ersättningsnivå ligger på 100 kronor i modellen. Men det är fortfarande betydligt mer än vad Tranås kommun erhåller i samma situation, se tabell 7.

När det gäller de osäkra planeringsförutsättningarna ger den lägre ersättningsnivån i modellen en lägre ersättning vid en given förändring av antalet 7–15 åringar. Detta ger ett lägre belopp som kan förloras mellan två bidragsår, om kompensationen försvinner år två på grund av att befolkningen inte minskar. För exempel- kommunen Götene skulle beloppet varit cirka 2,9 miljoner kronor.

Löser förslaget problemen?

En sänkning av ersättning i modellen från 100 kronor till 55 löser problemet med de negativa marginaleffekterna vid inflyttning

Däremot kvarstår problemet att vissa kommuner med stor sannolikhet kommer att överkompenseras för att en person blir ett år äldre. En sänkning av ersättningsnivån gör dock att denna överkompensation blir mindre.

De osäkra planeringsförutsättningar blir något bättre vid en given befolkningsminskning. Detta eftersom den lägre ersättnings- nivån ger en lägre standardkostnad och därmed ett lägre belopp som kan förloras mellan två år.

Omfördelningen i modellen minskar enligt förslaget med 27 miljoner. Den maximala förlusten blir 259 kronor per invånare. För flertalet kommuner är dock förlusten betydligt mindre, för tre

92

SOU 2000:127 Bilaga 2

fjärdedelar av kommunerna uppgår förlusten till maximalt 150 kronor.

Ta bort modellen från kostnadsutjämningen

En variant för att komma bort från problemen som nuvarande modell skapar är att återgå till den modell för befolkningsminskning som rådde före bidragsåret 2000, dvs. ta bort delen som kompenserar för minskning av skolbarn 7–15 år.

Tar man bort denna del i kostnadsutjämningen påverkas kommunernas standardkostnad negativt och detta minskar omfördelning i modellen och i kostnadsutjämningen totalt. De kommuner som inte erhåller ersättning får en något förbättrad standardkostnad.

Tabell 14 . redovisar omfördelning i modellen och de maximala bidragsförlusten om modellen för befolkningsminskning 7–15 år tas bort. Jämfört med nuvarande modell skulle omfördelningen i befolkningsminskningsmodellen minska med 60 miljoner kronor och i kostnadsutjämningen totalt med 13 miljoner.

Tabell 14. Maximal förlust och vinst samt omfördelning vid olika ersättningsnivåer, bidragsåret 2000

Ersättnings nivå

Maximal

Maximal

Omför delning

Omför delning

förlust

vinst

i modellen

mkr

0 (modellen ut går)

575

7

0

4 756

I tabell 15 redovisas antal kommuner i olika förlustintervall. Ungefär hälften av kommunerna får en maximal förlust på högst 200 kronor per invånare jämfört med nuvarande system.

Tabell 15. Antal kommuner i olika förlustintervall

Förlust

Antal kommuner

-300 till –575

8

-250 till – 299

4

-200 till – 249

3

-150 till –199

4

-100 till –149

3

-50 till –99

3

0 till – 49

4

Summa

29

93

Bilaga 2

SOU 2000:127

I tabell 16 redovisas marginaleffekterna för Eksjö respektive Tranås kommun om man skulle ta bort kompensationen för befolkningsminskning 7-15 år.

Tabell 16 . Marginaleffekter vid inflyttning av en person i åldern 10–15 år

Eksjö kommun

Tranås kommun

Skatteintäkter

0

0

Inkomstutjämning

23 247

23 247

Generellt statsbidrag

5 915

5 915

Åldersrelaterat statsbidrag

2 690

2 690

Momsavgift

-2 080

-2 080

Nivåjustering

-179

-179

Kostnadsutjämning

19 319

28 530

Totalt

48 912

58 123

Som kan utläsas i tabellen skulle den negativa marginaleffekten för Eksjö kommun försvinna om modellen togs bort. Effekten på bidrag/avgiften i kostnadsutjämningen skulle bli minus 41 kronor per invånare. Anledning till att effekten för Eksjö kommun blir något lägre än för Tranås är att Eksjö erhåller ersättning i modellen som tittar på befolkningsminskning på 10 års sikt, vilken enligt detta förslag ligger kvar i kostnadsutjämningen.

Tabell 17 . Effekt av att en person blir ett år äldre, Eksjö kommun

Effekt av minskning av

Effekt av ökning av antalet

antalet 10–15 åringar

16-18 åringar

Skatteintäkter

0

0

Inkomstutjämning

0

0

Generellt statsbidrag

0

0

Åldersrelaterat statsbidrag

-2 690

3 418

Kostnadsutjämning

-49 397

62 772

Totalt

-52 087

66 190

Nettoeffekt

14 103

I tabell 17 kan utläsas att Eksjö kommun inte skulle erhålla någon kompensation utöver den som alla kommuner erhåller om en person går från grundskolan till gymnasieskolan.

94

SOU 2000:127

Bilaga 2

Löser förslaget problemen?

Tar man bort modellen för befolkningsminskning 7–15 år löser man problemet med de negativa marginaleffekterna vid inflyttning. Kommun med ersättning för minskning av totalbefolkning får dock en något mindre ersättning vid inflyttning än en kommun som inte erhåller ersättning för minskning av totalbefolkning.

Problemet med att vissa kommuner kommer att kompenseras för att en person blir ett år äldre försvinner helt eftersom förändringar inom olika åldersklasser inte längre påverkar kommunens ersättning för minskning av totalbefolkningen.

De instabila planeringsförutsättningar som dagens modell orsakar försvinner om modellen tas bort.

Omfördelningen i modellen minskar enligt förslaget med 60 miljoner. Den maximala förlusten blir 575 kronor per invånare. För flertalet kommuner är dock förlusten betydligt mindre. För hälften av kommunerna uppgår förlusten till maximalt 200 kronor per invånare.

Sänkt ersättningsnivå kombinerat med utökad åldersklass som kommunen kompenseras för

Vi har sett ovan att ett sätt att komma till rätta med problemen i modellen är att sänka ersättningsnivå. Detta löser de negativa marginaleffekterna.

Men problemet med att kommunen ersätts för att en elev lämnar grundskolan för att gå vidare till gymnasiet kvarstår, dock på en lägre nivå. För att undvika detta problem kan man utöka den åldersgrupp som man kompenserar kommunen för från dagens 7– 15 år till 7–18 år.

Det finns flera skäl som talar för att detta är en rimlig åtgärd. Idag går i stort sett samtliga elever vidare från grundskolan till gymnasiet. Om man antar att kommunen har en viss flexibilitet i lokalanvändningen är det mer logiskt att man kompenserar kommunen när eleven lämnar skolsystemet och inte när den lämnar grundskolan för att börja gymnasiet.

Modellen ska kompensera för befolkningsminskning. På kort sikt sker den största delen av befolkningsminskning upp till 65 års ålder genom utflyttning. Då flyttfrekvensen är högre bland 19– åringar än 16-åringar känns det mer naturligt att kompensera när en person blir 19 år än 16 år.

95

Bilaga 2

SOU 2000:127

Görs de förslagna förändringarna förändras Eksjö kommuns beräkning i den andra delen i modellen för befolkningsminskning enligt nedan.

Räkneexempel 6, del 2 med förslagna förändringar, Eksjö kommun

Befolkning 1995-12-31:

17 890

Befolkning 1998-12-31:

17 116

Förändring:

- 774

Procentuell förändring

- 4,33 procent

Befolkning 7–18 år 1995-12-31:

2 818

Befolkning 7–18 år 1998-12-31:

2 788

Förändring:

- 30

Procentuell förändring:

- 1,06 procent

Kompensation:

(1,06) * 55 = 59 kr/inv

För Eksjö kommuns del innebär förändringen att de erhåller en högre ersättning i modellen än med nuvarande utformning, enligt räkneexempel 2. Totalt sett kommer modellen för befolknings- minskning att omfördela cirka 402 miljoner kronor. Modellen som bygger på tio års utveckling omfördelar 374 miljoner kronor medan den som bygger på tre års utveckling omfördelar cirka 28 miljoner kronor. Jämfört med dagens omfördelning innebär förändringen att modellen kommer omfördela 31 miljoner kronor mindre.

Effekten på de enskilda kommunerna av att befolknings- underlaget för modellen utökas från 7–15 år till 7–18 år samt att ersättningsnivån sätts till 55 kronor blir ganska stor. För vissa kommuner innebär förslaget en negativ förändring av bidraget/avgiften med mer än 350 kronor.

96

SOU 2000:127 Bilaga 2

Tabell 18 . Förändring av bidrag/avgift i kostnadsutjämningen

Förändring b/a

Antal

534 till –350

3

–350 till –250

7

–250 till –150

3

–150 till –50

8

–50 till 50

262

50 till 150

4

150 till 211

2

Totalt

289

Nedan redovisas effekterna av en person i åldern 10–15 år flyttar in till Eksjö respektive Tranås kommun. Totalt sett ökar Eksjö kommuns intäkter med cirka 15 561 kronor när en 10–15åring flyttar in. Skillnaden för Eksjös del jämfört med tabell 5 beror på dels den minskade ersättningen i modellen, dels det utökade befolkningsunderlaget för beräkningarna. För Tranås del beror förbättringen jämfört med tabell 5 på den lägre omfördelningen i modellen.

Tabell 19 . Marginaleffekter vid inflyttning av en 10–15 åring

Eksjö kommun

Tranås kommun

Skatteintäkter

0

0

Inkomstutjämning

23 247

23 247

Generellt statsbidrag

3 656

3 656

Åldersrelaterat statsbidrag

2 690

2 690

Kostnadsutjämning

-14 032

28 526

Totalt

15 561

58 118

Tabell 20 . Effekt av att en person blir ett år äldre, Eksjö kommun

Effekt av minskning av

Effekt av ökning av antalet

antalet 10–15 åringar

16–18 åringar

Skatteintäkter

0

0

Inkomstutjämning

0

0

Generellt statsbidrag

0

0

Åldersrelaterat statsbidrag

-2 690

3 418

Kostnadsutjämning

-49 397

62 772

Totalt

-52 087

66 190

Nettoeffekt

14 103

97

Bilaga 2

SOU 2000:127

När ett 15-årig person blir ett år äldre minskar andelen barn 7–15 år i kommunen men inte i riket. Utfallet i kostnadsutjämningen för grundskolan kommer således att försämras, det vill säga att bidraget minskar eller avgiften ökar.

Totalt sett ökar Ekjsö kommuns intäkter med cirka 14 100. Jämfört med tabell 6 är det cirka 82 000 kronor mindre. Anledningen till detta är att antalet personer som ligger till grund för den andra delen av kompensationen för befolkningsminskning inte har förändrats (antalet 7–18 åringar är oförändrat). Detta gör att Eksjö kommuns intäkter av att en person blir ett år äldre nu är lika stora som för Tranås kommun.

Effekten att kommunen kompenseras av att en person blir ett år äldre finns kvar men uppstår nu när en person blir äldre än 18 år.

Tabell 21 . Effekt av att en person blir ett år äldre, Eksjö kommun

Effekt av minskning av

Effekt av ökning av antalet

antalet 16–18 åringar

19–64 åringar

Skatteintäkter

0

0

Inkomstutjämning

0

0

Generellt statsbidrag

0

0

Åldersrelaterat statsbidrag

-3 418

0

Kostnadsutjämning

-29 366

0

Totalt

-32 784

0

Nettoeffekt

-32 784

Tabell 22 . Effekt av att en person blir ett år äldre, Tranås kommun

Effekt av minskning av

Effekt av ökning av antalet

antalet 16–18 åringar

19–64 åringar

Skatteintäkter

0

0

Inkomstutjämning

0

0

Generellt statsbidrag

0

0

Åldersrelaterat statsbidrag

-3 418

0

Kostnadsutjämning

-62 772

0

Totalt

-66 190

0

Nettoeffekt

-66 190

De instabila planeringsförutsättningar blir något bättre vid en given befolkningsminskning, eftersom den lägre ersättningsnivån

98

SOU 2000:127

Bilaga 2

ger en lägre standardkostnad och därmed ett lägre belopp som kan förloras mellan två år.

Löser förslaget problemen?

En sänkning av ersättningen i modellen från 100 kronor till 55 kronor löser problemet med de negativa marginaleffekterna vid inflyttning.

Utökar man åldersgruppen för vilken kommunen ska kompenseras för från dagens 7–15 år till 7–18 år kommer ingen kommun att överkompenseras när en elev lämnar grundskolan och börjar vid gymnasiet. Problemet med att vissa kommuner kommer att kompenseras när en person blir ett år äldre kvarstår dock men uppträder när en person blir 19 år. En kompensation vid denna ålder är mer logisk, eftersom personen lämnar skolsystemet och att flyttbenägenheten är betydligt högre (och därmed uppstår en större risk för befolkningsminskning) vid denna ålder än vid 16-års åldern.

De instabila planeringsförutsättningar blir något bättre vid en given befolkningsminskning. Detta eftersom den lägre ersättningsnivån ger en lägre standardkostnad och därmed ett lägre belopp som kan förloras mellan två år.

Omfördelningen i modellen minskar enligt förslaget med 31 miljoner. Den maximala förlusten blir 534 kronor per invånare. Det finns dock ett antal kommuner som vinner på förslaget.

Sammanfattning

Problem

Sänkt ersättnings-

Ta

bort

Sänkt

nivå

modellen

ersättningsnivå

kombinerat med

utökad åldersklass

som kommunen

kompenseras för

Negativa marginaleffekter vid

Löses helt

Löses helt

Löses helt

inflyttning

Kompensation när elev lämnar

Löses delvis

Löses helt

Löses helt (kvarstår

grundskolan och går till

dock mellan 18 och

gymnasieskolan

19 år)

99

Bilaga 2 SOU 2000:127

Instabila planeringsförutsättningar

Löses delvis

Löses helt

Löses delvis

Förändrad omfördelning i modellen

–27 miljoner

–60

–31 miljoner

miljoner

Förändrad omfördelning i

– 11 miljoner

– 23

– 19 miljoner

kostnadsutjämning

miljoner

Effekter för den enskilda

–259 till 3

–575 till 7

–534 till 211

kommunen, jfr med nuvarande

system

100

Utvärdering av modell för kostnadsutjämning sjukvårdskostnader

av

Siv Schéele, Inregia AB

101

Bilaga 3

SOU 2000:127

Inledning

På uppdrag av Utjämningsdelegationen har Inregia AB analyserat hur kostnadsutjämningssystemet för sjukvård står sig med nya kostnadsdata. Det nuvarande utjämningssystemet bygger på data från Malmöhus läns landsting. Det nya materialet omfattar data för hela Skåne län och man får därmed med kostnader för såväl stor- stad –Malmö – som glesbygd. Ett par nya variabler tillkommer och skall testas om de ger bättre beskrivning av kostnadsskillnader mellan olika landsting.

I rapporten beskrivs uppdraget, vilka variabler som används för att beskriva kostnadsskillnader, hur stora datamängderna är, vilka statistiska metoder som använts i analyserna samt slutligen resul- taten. Eftersom detta är en teknisk rapport kommer resultatredo- visningen sist. Slutsatserna från analyserna redovisas i annat sam- manhang.

Uppdraget

Uppdraget har formulerats i följande punkter:

1. Med samma klassindelning av materialet som i utjämningsutredningen beräknas nya kostnadsvikter, dvs. genomsnittliga vårdkostnader per delgrupp, för gamla Malmö- hus län exklusive Malmö, Svedala och Vellinge; för vårdtunga grupper och övriga. Jämför med de gamla kostnaderna.

2. Beräkna kostnadsvikter för hela Skåne-materialet för ”gamla” klassindelningen. För vårdtunga grupper och övriga. Beräkna vad dessa kostnadsvikter ger för genomsnittskostnad i a) Malmö (storstad) och b) Östra Göinge+Osby (glesbygd).

3. Använd MCC (den statistiska metod som även användes i utredningen) för att ta fram ny matrismodell med de nya vari- ablerna ”Avstånd till sjukhus” och ”Avliden”. Behåll den ursprungliga klassindelningen av de gamla variablerna. Vård- tunga grupper och övriga var för sig.

4. Använd MCC för att ta fram ny matrismodell utan uppdelning på vårdtunga grupper och övriga. Samma variabler som förra gången. Jämför med gamla resultat.

5. Använd MCC som i 4 med tillägg av variablerna ”Avstånd till sjukhus” och ”Avliden”.

102

SOU 2000:127

Bilaga 3

6. För de nya resultat som framkommit multipliceras med Sverigedata för att få kostnad per landsting.

Datamaterial om kostnader

Geografiskt område

Det geografiska området är hela Skåne län. Materialet är uppdelat på kommun. Därvid har storstad och glesbygd kunnat särredovisas, med Malmö som storstad och Östra Göinge och Osby som gles- bygd.

Variabler

Materialet består av samtliga personer som fanns registrerade i Skåne 1997-12-31, samt de som tillkommer under 1998, dvs. föds eller flyttar in. Inflyttarna tas inte med medan däremot utflyttarna under 1998 tas med. Då inflyttnings- respektive utflyttningsdatum inte finns registrerat i materialet kan man bara ta med endera grup- pen. Man får en viss underskattning av vårdkostnaden satt i relation till befolkningen vid början av året, men då flyttningar till allra största delen görs av ungdomar 20–30 år, och då flyttande personer i dessa åldrar troligen inte har så stora sjukvårdskostnader kommer underskattningen att bli marginell.

En person registreras som vårdtung om EpC har angivit någon av de åtta diagnosgrupperna:

1. elakartad tumörsjukdom,

2. cerebrovaskulär sjukdom,

3. inflammatorisk ledsjukdom,

4. artros,

5. ischemisk hjärtsjukdom,

6. höftfraktur,

7. schizofreni ,

8. övriga psykoser.

Personen är ej vårdtung om den inte registrerats för någon av de åtta diagnosgrupperna.

Personerna är vidare beskrivna med avseende på variablerna nedan.

103

Bilaga 3

SOU 2000:127

Kön:

1. Män

2. Kvinnor

Ålder anges med ålder 1998-12-31, dvs. under året födda har ålder 0. Åldern är olika klassindelad för den vårdtunga respektive den ej vårdtunga gruppen.

Civilstånd har klassats i tre grupper:

1. Barn + gifta vuxna, vilket innebär samtliga personer under 18 år samt personer 18 år eller äldre som har registrerats som gift.

2. Tidigare gifta, vilket innebär änkor/änklingar och skilda

3. Ogifta, vilket innebär ogifta personer 18 år och äldre.

Sysselsättningsstatus har också klassats i tre grupper:

1. Sysselsatta med kontrolluppgift samt personer yngre än 16 år

2. Ej sysselsatta med kontrolluppgift

3. Ej sysselsatta utan kontrolluppgift.

Inkomst är sammanräknad förvärvsinkomst för personer över 20 år under år 1997. Medianinkomsten i riket detta år var 150 000 kro- nor. Medianen här räknad inkluderande 0-inkomsttagare. Under punkterna 1-3 har inkomsten följande klassindelning:

1. 0

2. 1–150 000

3. 150 0001–

Boendetyp hämtas från fastighetsregistret:

1. Småhus är alla med typkod<300, dvs. inkluderar jordbruks- fastigheter

2. Övriga är alla med typkod>= 300, i allmänhet flerbostadshus.

Utbildning är högst uppnådda utbildningsnivå och finns endast registrerat för personer 16–74 år.

Avliden anges som

1. Ej avliden under 1998

2. Avliden under 1998 med dödsdatum angivet.

104

SOU 2000:127

Bilaga 3

Avstånd till sjukhus anges som vägavstånd (enligt den s k Röda kartan) till närmaste sjukhus från det sydvästra hörnet i den kilo- meterruta personen bor. Följande klassindelning har använts:

1. 0–5 km

2. 6–10 km

3. 11–15 km

4. 16–20 km

5. 21–25 km

6. över 25 km

Kostnad är den totala kostnaden under 1998 per person för all sjuk- vårdskonsumtion i Skåne län, sådan den fördelats per person av sjukvårdsförvaltningen i Region Skåne.

Bortfall

Det fanns 1 151 242 personer i Skåne i filen från SCB. Vi tog bort inflyttade under 1998 och fick då kvar 1 127 777, varav 55 647 var vårdtunga och 1 072 130 icke vårdtunga.

Det fanns ca 700 personer som av någon anledning hade negativa vårdkostnader och dessa togs bort inför varje körning samt samt- liga som hade missing på någon av de variabler som ingick i analy- sen..

I punkt 3 ingick 1 066 331 icke vårdtunga och 55 633 vårdtunga personer efter borttagning av personer med negativa kostnader och personer med missing på någon av de ingående variablerna, sam- manlagt 1 121 964 personer.

I punkterna 4 och 5, då materialet inte skulle uppdelas på vårdtunga och icke vårdtunga, ingick 1 121 356 respektive 1 121 338 personer.

Då olika antal individer ingår under de olika punkterna kan de genomsnittliga kostnaderna avvika något från varandra.

Genomsnittskostnader

Nedan redovisas grafiskt den genomsnittliga kostnaden per variabel en i taget. Genomsnitten är över såväl vårdtunga grupper

105

Bilaga 3

SOU 2000:127

som ej vårdtunga. Skalan är densamma i samtliga figurer utom för variabeln avliden.

Kön

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

0

Män

Kvinnor

Ålder

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

0

5-9 år

15-17 år

20-24 år

30-34 år

40-44 år

50-54 år

60-64 år

70-74 år

80-84 år

ochöver

0 år

90 år

106

SOU 2000:127

Bilaga 3

Civilstånd

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

0

Gifta och barn

Änkor och

Ogifta

skilda

Utbildning

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

0

Folkskola

Grundskola

Gymn <= 2 år

Gymn > 2

Eftergymn < 3 år

Eftergymn >= 3 år

Uppgift saknas

år

Forskarutb

107

Bilaga 3

SOU 2000:127

Sysselsättning

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

0

Förv.arb

Barn

Ej förv.arb

Ej förv.arb

m kontr

utan kontr

Inkomst

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

0

0-inkomst

1-50tkr

50-100tkr

100-

150tkr

150-

200tkr

200-

250tkr

över 250tkr

108

SOU 2000:127

Bilaga 3

Boende

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

0

Småhus

Övriga fast.

Avstånd

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

0

0-5 km 6-10

11-15 16-20

21-25

över 25

km

km

km

km

km

109

Bilaga 3

SOU 2000:127

Avliden

70 000

65 000

60 000

55 000

50 000

45 000

40 000

35 000

30 000

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

0

Avliden

Ej avliden

För variablerna kön, ålder, avstånd och avliden redovisas nedan kostnaderna för vårdtung och ej vårdtung grupp var för sig.

110

SOU 2000:127

Bilaga 3

Kostnad fördelad efter kön

Ej vårdtunga

15 000

10 000

5 000

0

Män

Kvinnor

Vårdtunga

75 000

50 000

25 000

0

Män

Kvinnor

De vårdtunga grupperna kostar i genomsnitt mer än 10 gånger så mycket som ej vårdtunga. Bland de ej vårdtunga har kvinnor genomsnittligt högre kostnad än män, medan det motsatta gäller i den vårdtunga gruppen.

111

Bilaga 3

SOU 2000:127

Kostnad fördelad efter ålder

Ej vårdtunga

15 000

10 000

5 000

0

1-4 år

5-9 år

10-14 år

15-19 år 20-24 år 25-29 år

30-39 år

40-49 år

50-59 år

60-69 år

70-74 år

75 år och

0-1 år

Vårdtunga

150 000

100 000

50 000

0

0-19 år

20-44

45-74

75-79

80-89

90 år

år

år

år

år

och

över

Bland de ej vårdtunga är kostnaden hög för de allra yngsta, minskar till åldern 10–14 år, är ungefär konstant i åldrarna 15–49 år och sti- ger därefter med åldern. Bland de vårdtunga däremot minskar kostnaden med åldern.

112

SOU 2000:127

Bilaga 3

Kostnaden fördelad efter avstånd

Ej vårdtunga

10 000

8 000

6 000

4 000

2 000

0

0-5 km

6-10

11-15 16-20

21-25

över 25

km

km

km

km

km

Vårdtunga

70 000

68 000

66 000

64 000

62 000

60 000

0-5 km

6-10

11-15 16-20

21-25

över 25

km

km

km

km

km

Kostnaderna är störst för korta avstånd, mest tydligt för den vård- tunga gruppen.

113

Bilaga 3

SOU 2000:127

Kostnad för avliden respektive ej avliden under 1998

Kostnad per invånare

100000

80000

Vårdtunga

60000

40000

Ej vårdtunga

20000

0

Avliden

Ej avliden

Kostnaden för under året avlidna är mycket större än för de överle- vande. Den relativa skillnaden är större för ej vårdtunga än för vårdtunga.

Man skall också notera att kostnaden för de avlidna endast avser ungefär ett halvår, dvs. det är inte kostnaden för sista levnadsåret.

Metod

Nedan beskrivs vilka beräkningsmetoder och statistiska metoder som använts.

Beräkning av genomsnittskostnader

Befolkningen indelas i ett antal klasser för var och en av de variab- ler som valts. Befolkningen kan sägas fördelas i celler i en matris, där matrisen har lika många dimensioner som antalet variabler. Antalet celler i matrisen beror på hur många klasser varje variabel är indelad i. I fallet med två variabler, säg kön och ålder, och åldern är indelad i 6 klasser så är antalet celler i matrisen 2*6.

För varje cell i matrisen beräknas den genomsnittliga vårdkost- naden per person. Om det blir för få (<5) personer per cell sättes kostnaden till 0. Dessa celler utgör osannolika kombinationer av

114

SOU 2000:127

Bilaga 3

variabler och att dessa kostnader sättes till 0 påverkar inte kostna- den per landsting. De genomsnittliga kostnaderna för nuvarande matrismodell redovisas i bilagorna 1 och 2.

Då man inkluderar fler variabler blir det i många fall mycket få individer per cell. I dessa fall har genomsnittskostnaden per cell ersatts med marginalkostnaden för variabeln. Detta sätt att hantera data har använts i punkt 6, vid beräkning av kostnad per landsting.

Klustring

För att få fram en så effektiv matris som möjligt, dvs. med så få celler som möjligt men så att man ändå kan beskriva statistiska skillnader i kostnaderna mellan celler har vi använt programmet MCC, Matrix Compression and Clustering. Programmet användes även då nuvarande matrismodell i utjäm-ningssystemet togs fram av utredningen. Metoden finns beskriven av P-Å Andersson, E Varde och F Diderichsen i ”Modelling of resource allocation to health care authorities in Stockholm County”, Health Care Mana- gement Science 3 (2000).

Programmet kan hantera högst 8 variabler samtidigt. Programmet beräknar också den resulterande kostnaden per del-

område.

Utvärdering

För att utvärdera matrismodellerna har vi dels sett på hur väl de beskriver kostnadsdata genom att se på det R2-värde som modellen ger, dels hur väl modellen estimerar den genomsnittliga kostnaden per delområde. De delområden vi studerat är Malmö, Östra Göinge + Osby och övriga Skåne.

I vissa fall har utvärdering också gjorts genom att jämföra den genomsnittliga kostnaden per landsting med den gamla utjäm- ningsmodellen.

115

Bilaga 3

SOU 2000:127

Resultat

Punkt 1

Med samma klassindelning av materialet som i utredningen beräkna nya kostnadsvikter för gamla Malmöhus län exklusive Malmö, Sve- dala och Vellinge. För vårdtunga grupper och övriga. Jämför med de gamla standardkostnaderna.

Den genomsnittliga kostnaden per invånare är ca 25 procent högre än i utjämningsutredningen. Det beror på att i utjämningsutred- ningen var hela 27 procent av kostnaderna inte möjliga att fördela på individ. I nuvarande material är det endast 5 procent. I enskilda matrisceller kan skillnaderna vara betydande. Kostnadsvikterna redovisas i bilaga 1.

I tabellen nedan redovisas den genomsnittliga kostnaden per landsting för befolkningsstrukturen 1996 dels med utjämningsut- redningens kostnadsvikter från 1995, dels med de nya kostnads- vikterna från 1998.

Kostnadsindex är i jämförelse med genomsnittliga kostnaden för riket. Jämförelse mellan index från utjämningsutredningen och de nya data redovisas i den sista kolumnen i form av index.

116

SOU 2000:127

Bilaga 3

Tabell 1 . Jämförelse mellan utjämningsutredningens kostnader med nya kost-nadsdata för befolkningen 1996.

Kostnader MLL

Utj utr

Nya data

Landsting

Kostn per

Kostnads-

Kostn per

Kostnads-

Index jmf

inv totalt

index

inv totalt

index

utj utr

Stockholms läns

6 709

100

8 296

100

100

Uppsala läns

6 299

94

7 797

94

100

Södermanlands läns

6 738

100

8 323

100

100

Östergötlands läns

6 549

97

8 099

98

100

Jönköpings läns

6 770

101

8 367

101

100

Kronobergs läns

6 505

97

8 074

97

100

Kalmar läns

6 816

101

8 429

102

100

Gotland

6 632

99

8 250

99

101

Blekinge läns

6 619

99

8 199

99

100

Kristianstads läns

6 682

99

8 280

100

100

Malmöhus läns

6 478

96

8 027

97

100

Hallands läns

6 324

94

7 871

95

101

Göteborgs och Bohus läns

6 486

97

8 101

98

101

Älvsborgs läns

6 449

96

8 006

96

100

Skaraborgs läns

6 660

99

8 247

99

100

Värmlands läns

6 866

102

8 504

102

100

Örebro läns

6 937

103

8 561

103

100

Västmanlands läns

6 490

97

8 021

97

100

Kopparbergs läns

6 598

98

8 188

99

100

Gävleborgs läns

7 059

105

8 705

105

100

Västernorrlands läns

6 885

103

8 517

103

100

Jämtlands läns

6 631

99

8 199

99

100

Västerbottens läns

6 789

101

8 425

101

100

Norrbottens läns

6 838

102

8 488

102

100

Malmö

7 552

112

9 157

110

98

Göteborg

7 347

109

8 939

108

98

Riket

6 717

100

8 304

100

100

Även om de nya kostnadsvikterna ligger på annan nivå, så är ändå fördelningen mellan landstingen i stort sett densamma. Med de nya kostnadsdata får Halland och Göteborgs och Bohuslän något mer och Malmö och Göteborg något mindre.

117

Bilaga 3

SOU 2000:127

Punkt 2

Beräkna kostnadsvikter för hela Skåne-materialet för ”gamla” klassin- delningen. För vårdtunga grupper och övriga. Beräkna vad dessa kostnadsvikter ger för genomsnittskostnad i a) Malmö (storstad) och b) Östra Gö-inge+Osby (glesbygd).

Kostnadsvikterna 1 för Skånematerialet redovisas i bilaga 2.

I tabellen nedan redovisas den observerade och beräknade kost- naden för storstad och glesbygd.

Område och grupp

Observerad kostnad

Beräknad kostnad

Malmö

Vårdtunga

66 757

66 441

Ej vårdtunga

5 936

5 995

Samtliga

9 138

9 177

Ö Göinge Osby

Vårdtunga

64 454

63 920

Ej vårdtunga

5 760

5 284

Samtliga

8 616

8 137

De med Skånespecifika kostnadsvikter beräknade genomsnitts- kostnaderna överensstämmer relativt väl med de observerade fak- tiska genomsnittskostnaderna. Den största skillnaden återfinns i den ej vårdtunga gruppen i gles-bygdsområdet. Kostnaderna är överlag större i storstaden än i glesbygden, för såväl observerad som beräknad kostnad.

Nedan ges också vad kostnadsvikterna skulle ge för kostnad per landsting med befolkningsdata 1996-12-31 samt de som avlidit under 1996.

1 Under punkterna 1 och 2 har personer med negativa kostnader inkluderats, men det påverkar genomsnittskostnaderna endast marginellt.

118

SOU 2000:127

Bilaga 3

Kostnader

Utj utr

Nya Skåne-data

Landsting

Kostn per

Kostnads-

Kostn per

Kostnads-

Index jmf

inv totalt

index

inv totalt

index

utj utr

Stockholms läns

6 709

100

8 449

99

99

Uppsala läns

6 299

94

8 012

94

100

Södermanlands läns

6 738

100

8 538

100

100

Östergötlands läns

6 549

97

8 321

98

100

Jönköpings läns

6 770

101

8 602

101

100

Kronobergs läns

6 505

97

8 333

98

101

Kalmar läns

6 816

101

8 685

102

100

Gotland

6 632

99

8 501

100

101

Blekinge läns

6 619

99

8 458

99

101

Kristianstads läns

6 682

99

8 548

100

101

Malmöhus läns

6 478

96

8 261

97

101

Hallands läns

6 324

94

8 128

95

101

Göteborgs och Bohus läns

6 486

97

8 337

98

101

Älvsborgs läns

6 449

96

8 253

97

101

Skaraborgs läns

6 660

99

8 509

100

101

Värmlands läns

6 866

102

8 749

103

100

Örebro läns

6 937

103

8 789

103

100

Västmanlands läns

6 490

97

8 237

97

100

Kopparbergs läns

6 598

98

8 435

99

101

Gävleborgs läns

7 059

105

8 942

105

100

Västernorrlands läns

6 885

103

8 752

103

100

Jämtlands läns

6 631

99

8 427

99

100

Västerbottens läns

6 789

101

8 653

102

100

Norrbottens läns

6 838

102

8 707

102

100

Malmö

7 552

112

9 310

109

97

Göteborg

7 347

109

9 091

107

98

Riket

6 717

100

8 519

100

100

Dessa kostnadsvikter ger lägre kostnader i storstäderna och högre kostnader i flertalet län i Götaland.

Punkt 3

Använd MCC (den statistiska metod som även användes i utred- ningen) för att ta fram ny matrismodell med de nya variablerna ”Avstånd till sjukhus” och ”Avliden”. Behåll den ursprungliga klassin-

119

Bilaga 3

SOU 2000:127

delningen av de gamla variablerna. Vårdtunga grupper och övriga var för sig.

Den vårdtunga gruppen

Den ursprungliga modellen har 3 variabler: diagnos, kön och ålder. Tillägg av variablerna Avliden och Avstånd ger att båda variablerna har statistiskt signifikant betydelse för att beskriva datamaterialet.

Vad gäller avstånd ger klustringen två klasser under och över 20 km. Kostnaden är högst i klassen 0–5 km med 68 000 per person i övriga avståndsklasser mellan 63 000 och 65 000.

För avliden är kostnaden 90 000 per person och för ej avliden 60 000 kr.

R2-värdet för den ursprungliga modellen är 0,0654 och för modellen med tilläggsvariabler 0,1333, dvs. den senare modellen har en bättre anpassning till data.

Vad den nya modellen ger för genomsnittlig kostnad per delom- råde redovisas i tabellen nedan.

Utvärdering på områden

Observerat

Förväntat enligt

Förväntat enligt ny

kr/pers

ursprunglig modell

modell

Relativ

Relativ

avvikelse

avvikelse

Malmö

66 762

66 527

0,0035

66 694

0,0010

Osby+Ö

64 454

63 953

0,0078

63 095

0,0215

Göinge

Övriga Skåne

65 470

65 563

-0,0014

65 538

-0,0010

Den nya modellen ger en bättre anpassning till Malmö och övriga Skåne, däremot sämre för de mer perifera områdena.

Att ta bort indelningen i vårdtunga diagnoser och endast ta med variablerna kön och ålder ger ett R2-värde som är 0,0192 och med variablerna Avstånd och Avliden blir R2-värdet 0,0845.

120

SOU 2000:127

Bilaga 3

Övriga

Den ursprungliga modellen har 6 variabler: kön, ålder, civilstånd, sysselsättningsstatus, inkomst, bostadstyp. Tillägg av variablerna Avliden och Avstånd ger att båda variablerna har statistiskt signifi- kant betydelse för att beskriva datamaterialet.

Klustringen av avstånd ger två klasser: under och över 5 km. Kostnaden är högst i klassen 0–5 km med 5 900 per person, i övriga avståndsklasser mellan 4 800 och 5 400.

För avliden är kostnaden 20 200 per person och för ej avliden 5 400 kr.

R2-värdet för den ursprungliga modellen är 0,0181 och för modellen med tilläggsvariabler 0,0474, dvs. den senare modellen har en bättre anpassning till data.

Vad den nya modellen ger för genomsnittlig kostnad per delom- råde redovisas i tabellen nedan.

Utvärdering på områden

Observerat

Förväntat enligt

Förväntat enligt ny

kr/pers

ursprunglig modell

modell

Relativ

Relativ

avvikelse

avvikelse

Malmö

5945

6001

-0,0093

6004

-0,0099

Osby+Ö Göinge

5760

5286

0,0898

5287

0,0896

Övriga Skåne

5371

5371

0,0001

5371

0

Den nya modellen ger i stort sett samma anpassning till de tre del- områdena som den ursprungliga modellen.

Summa för vårdtunga och ej vårdtunga

Observerat

Gamla modellen

Ny modell

kr/pers

Relativ

Kr/pers

Relativ

Kr/pers

avvikelse

avvikelse

Malmö

9151

-0,0044

9191

-0,0058

9204

Osby+Ö Göinge

8616

0,0552

8140

0,0600

8099

Övriga Skåne

8297

-0,0005

8301

-0,0004

8300

121

Bilaga 3

SOU 2000:127

Den nya modellen med variabler Avliden och Avstånd ger bättre R2-värden men endast för övriga Skåne blir det en bättre anpass- ning till de faktiska kostnaderna.

Punkt 4

Använd MCC för att ta fram ny matrismodell utan uppdelning på vårdtunga grupper och övriga. Samma variabler som förra gången. Jämför med gamla resultat.

Vi har använt samma variabler som användes i utjämningsutred- ningen och startat med samma klassindelning. Frågan är om det blir samma klustring som tidigare.

Variablerna med sina ursprungliga klassindelningar är:

KON (kön)

01=män

02=kvinnor

AGEU (ålder, ursprunglig)

00=0år

01=1-4 år

05=5-9 år

10=10-14 år 15=15-17 år 18=18-19 år 20=20-24 år 25=25-29 år 30=30-34 år 35=35-39 år 40=40-44 år 45=45-49 år 50=50-54 år 55=55-59 år 60=60-64 år 65=65-69 år 70=70-74 år 75=75-79 år 80=80-84 år 85=85-89 år 90=90 år och över

122

SOU 2000:127 Bilaga 3

CIVS (civilstånd)

01=gifta och barn

02=änkor och skilda

03=ogifta

SYSSU (sysselsättning, urspr)

01= förvärvsarbetande

04=Personer yngre än 16 år

05=ej förvärvsarbetande med kontrolluppgift

06=ej förvärvsarbetande utan kontrolluppgift

INKOU (inkomst, urspr)

00=nollinkomsttagare

01=1-50000 i inkomst

02=50001-100000 i inkomst

03=100001-150000 i inkomst

04=150001-200000 i inkomst

05=200001-250000 i inkomst

06=över 250000 i inkomst

UTB (högsta utbildning)

00=Uppgift saknas

01=Folkskola

02=Grundskola

03=Gymnasial högst 2 år

04=Gymnasial längre än 2 år

05=Eftergymnasial kortare än 3 år

06=Eftergymnasial 3 år eller längre

07=Forskarutbildning

BO (fastighetstyp)

01=småhus

02=övriga

Vid klustringen slogs följande åldersklasser samman: 15–17 och 18–19 år, 40–44 och 45–49 år, 60–64 och 65–69 år samt 80–84, 85– 89 och 90-w år, vilket ger sammanlagt 16 åldersklasser. Förra gången gjordes också dessa sammanslagningar och därutöver några till så att det totala antalet klasser blev 11.

Sysselsättningsgruppen förvärvsarbetande slogs ihop med grup- pen personer under 16 år. Så gjordes även förra gången.

Följande utbildningsgrupper slogs samman:

Uppgift saknas och folkskola,

Grundskola och gymnasial utbildning högst 2 år,

123

Bilaga 3

SOU 2000:127

Gymnasial utbildning längre än 2 år, eftergymnasial utbildning kortare än 3 år och eftergymnasial utbildning 3 år eller längre.

Gruppen med forskarutbildning kvarstod som egen grupp.

Förra gången kom man också fram till 4 utbildningsgrupper, men med något annorlunda indelning.

Denna gång skedde ingen sammanslagning av olika inkomstklas- ser. Det fick man förra gången, då ursprungligen 8 klasser reduce- rades till 4.

Variablerna kön och bostadstyp bibehölls både denna gång och tidigare. Civilstånd slogs inte heller samman, men här var det ursprungligen bara 2 klasser förra gången.

Sammantaget kan man säga att med det nya materialet har man fått många fler celler i matrisen. Detta beror till stor del på att det nya materialet består av många fler individer och då är det lättare att finna statistiskt signifikanta skillnader.

R 2 -värdet är 0,0424.

Kostnadsvikterna per cell redovisas inte här. Däremot kommer konsekven-serna för landstingen att redovisas under punkt 6.

Punkt 5

Använd MCC som i 4 med tillägg av variablerna ”Avstånd till sjuk- hus” och ”Avliden”.

För de sju variablerna kön, ålder, civilstånd, sysselsättningsstatus, inkomst, bostadstyp och utbildning används den klustring som erhölls i punkt 4. Eftersom klustringsprogrammet MCC endast kan ha max 8 variabler har vi tagit in de nya variablerna en i taget och i det fall då båda är med har vi låtit utbildning utgå.

5A Utbildning och Avliden

Med dessa variabler erhålles ingen sammanslagning vid klustring. Med variabeln Avliden blir R2-värdet 0,1157 mot 0,0424 utan den (resultatet från punkt 4).

124

SOU 2000:127

Bilaga 3

Utvärdering på områden

Observerat

Förväntat enligt

Förväntat enligt ny

kr/pers

modell p 4

modell 5A

Beräknat

Relativ

Beräkna

Relativ

kr/pers

avvikelse

t kr/pers

avvikelse

Malmö

9076

9296

-0,0237

9302

-0,0243

Osby+Ö Göinge

8609

8270

0,0409

8262

0,0419

Övriga Skåne

8262

8207

0,0067

8207

0,0068

5B Utbildning och Avstånd

Vid klustringen slogs alla avståndsklasser ihop, dvs. den variabeln tillförde inte någon information om kostnadernas variation. Därut- över slogs de två högsta inkomstklasserna samman och för utbild- ningsvariabeln forskarutbildade med övriga akademiker. R2-värdet blir 0,0413, dvs. något sämre än i punkt 4 eftersom det görs en del sammanslagningar utöver de som finns i 4.

Utvärdering på områden

Observerat

Förväntat enligt

Förväntat enligt ny modell

kr/pers

modell p 4

5B

Beräknat

Relativ

Beräknat

Relativ

kr/pers

avvikelse

kr/pers

avvikelse

Malmö

9076

9296

-0,0237

9296

-0,0237

Osby+Ö Göinge

8609

8270

0,0409

8266

0,0415

Övriga Skåne

8262

8207

0,0067

8208

0,0066

5C Avliden och Avstånd

Klustringen delade upp avstånd över och under 5 km. R2-värdet blir 0,1165, dvs. något bättre än kombinationen Utbildning och Avliden i 5A.

125

Bilaga 3

SOU 2000:127

Utvärdering på områden

Observerat

Förväntat enligt

Förväntat enligt ny modell

kr/pers

modell p 4

5C

Beräknat

Relativ

Beräknat

Relativ

kr/pers

avvikelse

kr/pers

avvikelse

Malmö

9076

9296

-0,0237

9323

-0,0265

Osby+Ö Göinge

8609

8270

0,0409

8234

0,0455

Övriga Skåne

8262

8207

0,0067

8201

0,0075

Slutsats:

Variabeln Avliden har en stor effekt på R2-värdet, men om man ser på kost-nader per område så ger de nya variablerna nästan samma eller något sämre än en modell med de ursprungliga 7 variablerna beskrivna under punkt 4. Kostnaden för Malmö överskattas, medan den underskattas för Osby+ Ö Göinge.

Om man jämför med resultatet under punkt 3, modell med upp- delning på vårdtunga och ej vårdtunga grupper, så är anpassningen bättre till Malmö och övriga Skåne med denna uppdelning. Där- emot får Osby + Ö Göinge en bättre anpassning till sina kostnader utan en sådan uppdelning.

Punkt 6

För de nya resultat som framkommit multipliceras med Sverigedata för att få kostnad per landsting

Den första jämförelsen som görs är hur uppdatering av MLL kost- nadsdata respektive uppdatering av befolkningsdata påverkar beräknad kostnad per invånare och kostnadsindex jämfört med genomsnittlig kostnad för riket.

Dessa jämförelser redovisas i tabellen nedan. Slutsatsen av den jämförelsen är att en uppdatering av kostnadsdata ändrar kost- nadsindex mindre än en uppdatering av befolkningsdata. Detta kan sägas vara bra för det innebär att modellen är mer känslig för befolkningsdata än kostnadsdata, vilket är syftet med själva fördel- ningsmodellen. Till en del kan också skillnaden bero på att befolk- ningsdata är något annorlunda definierade 1996 än 1998.

126

Jämförelser mellan kostnadsdata och befolkningsdata för olika år.

Befolkningsstruktur 1996

Befolkningsstruktur 1996

Befolkningsstruktur 1998

Kostnadsdata MLL 1995

Kostnadsdata MLL 1998

Kostnadsdata MLL 1998

Landsting

Kostn per inv

Kostnadsindex

Kostn per inv

Kostnadsindex

Index jmf utj

Kostn per inv

Kostnadsindex

Index jmf utj

totalt

totalt

utr

totalt

utr

Stockholms läns

6 709

100

8 296

100

100

8 196

99

99

Uppsala läns

6 299

94

7 797

94

100

7 924

95

102

Södermanlands läns

6 738

100

8 323

100

100

8 441

102

101

Östergötlands läns

6 549

97

8 099

98

100

8 001

96

99

Jönköpings läns

6 770

101

8 367

101

100

8 488

102

101

Kronobergs läns

6 505

97

8 074

97

100

8 199

99

102

Kalmar läns

6 816

101

8 429

102

100

8 341

100

99

Gotland

6 632

99

8 250

99

101

8 282

100

101

Blekinge läns

6 619

99

8 199

99

100

8 339

100

102

Kristianstads läns

6 682

99

8 280

100

100

8 196

99

99

Malmöhus läns

6 478

96

8 027

97

100

8 014

96

100

Hallands läns

6 324

94

7 871

95

101

7 932

95

101

Göteborgs och Bohus läns

6 486

97

8 101

98

101

8 332

100

104

Älvsborgs läns

6 449

96

8 006

96

100

8 162

98

102

Skaraborgs läns

6 660

99

8 247

99

100

8 387

101

102

Värmlands läns

6 866

102

8 504

102

100

8 284

100

97

Örebro läns

6 937

103

8 561

103

100

8 334

100

97

Västmanlands läns

6 490

97

8 021

97

100

8 195

99

102

Kopparbergs läns

6 598

98

8 188

99

100

8 312

100

102

Gävleborgs läns

7 059

105

8 705

105

100

8 663

104

99

Västernorrlands läns

6 885

103

8 517

103

100

8 690

105

102

Jämtlands läns

6 631

99

8 199

99

100

8 371

101

102

Västerbottens läns

6 789

101

8 425

101

100

8 428

101

100

Norrbottens läns

6 838

102

8 488

102

100

8 555

103

101

Malmö

7 552

112

9 157

110

98

8 985

108

96

Göteborg

7 347

109

8 939

108

98

8 991

108

99

Riket

6 717

100

8 304

100

100

8 315

100

100

Bilaga 3

SOU 2000:127

Befolkningen 1996 är från RTB1996-12-31 samt de som avlidit under 1996. Befolkningen 1998 är befolkningen som fanns i respektive landsting vid årsskiftet 1997 med ålder per 1998-12-31 kompletterad med födda under 1998. Det betyder att utflyttare under 1998 finns med men inte inflyttare, dvs. det är befolkningen 1998-12-31 plus avlidna under 1998 men exklusive strukturföränd- ringar på grund av nettoflyttning. Definitionen av befolkningen 1998 är den som överensstämmer med data vid analys av kostna- derna.

Den andra jämförelsen gäller mellan kostnadsdata enbart från MLL jämfört med kostnader för hela Skåne. Utvärderingen är gjord med befolkningsdata 1998. Med Skånedata ökar den genomsnittliga kostnaden från 8315 till 8502 kronor eller med 2 procent. Det är framförallt Malmö som drar upp kostnaden. Kostnadsindex förändras endast för ett fåtal län.

128

Jämförelser mellan data avseende gamla MLL och hela Skåne.

Gamla modellen

Utj utr

Nya data MLL (punkt 1)

Nya Skåne-data (punkt 2)

Landsting

Kostn

per inv Kost-nads-

Kostn per inv

Kost-nads-

Index jmf utj

Kostn per inv

Kostnads-

Index jmf utj

totalt

index

totalt

index

utr

totalt

index

utr

Stockholms läns

6 709

100

8 196

99

99

8 363

98

98

Uppsala läns

6 299

94

7 924

95

102

8 113

95

102

Södermanlands läns

6 738

100

8 441

102

101

8 621

101

101

Östergötlands läns

6 549

97

8 001

96

99

8 198

96

99

Jönköpings läns

6 770

101

8 488

102

101

8 679

102

101

Kronobergs läns

6 505

97

8 199

99

102

8 386

99

102

Kalmar läns

6 816

101

8 341

100

99

8 548

101

99

Gotland

6 632

99

8 282

100

101

8 474

100

101

Blekinge läns

6 619

99

8 339

100

102

8 545

101

102

Kristianstads läns

6 682

99

8 196

99

99

8 410

99

99

Malmöhus läns

6 478

96

8 014

96

100

8 220

97

100

Hallands läns

6 324

94

7 932

95

101

8 128

96

102

Göteborgs och Bo-hus läns

6 486

97

8 332

100

104

8 515

100

104

Älvsborgs läns

6 449

96

8 162

98

102

8 360

98

102

Skaraborgs läns

6 660

99

8 387

101

102

8 588

101

102

Värmlands läns

6 866

102

8 284

100

97

8 485

100

98

Örebro läns

6 937

103

8 334

100

97

8 529

100

97

Västmanlands läns

6 490

97

8 195

99

102

8 377

99

102

Kopparbergs läns

6 598

98

8 312

100

102

8 511

100

102

Gävleborgs läns

7 059

105

8 663

104

99

8 854

104

99

Västernorrlands läns

6 885

103

8 690

105

102

8 882

104

102

Jämtlands läns

6 631

99

8 371

101

102

8 563

101

102

Västerbottens läns

6 789

101

8 428

101

100

8 618

101

100

Norrbottens läns

6 838

102

8 555

103

101

8 727

103

101

Malmö

7 552

112

8 985

108

96

9 163

108

96

Göteborg

7 347

109

8 991

108

99

9 149

108

98

Riket

6 717

100

8 315

100

100

8 502

100

100

Bilaga 3

SOU 2000:127

Så långt har alla jämförelser gjorts med den modell som används vid kostnadsutjämningen. Tre nya modeller har testats beskrivna i punkterna 3-5 ovan. Under punkten 3 har en modell som har samma variabler och indelning av dessa som i den gamla modellen kompletterats med variabeln avliden, dvs. om en person avlidit under 1998. Ursprungligen testades också variabeln avstånd till sjukhus, men den har inte gått att beräkna för samtliga landsting.

130

Jämförelse av gamla modellen och komplettering med variabeln ”Avliden”.

Gamla modellen

Gamla modellen kompletterad med variabeln

avliden

Landsting

Kostn per inv

Kostnadsindex

Index jmf utj utr

Kostn per inv

Kostnadsindex

Index jmf utj

totalt

totalt

utr

Stockholms läns

8 363

98

98

8 355

98

98

Uppsala läns

8 113

95

102

8 093

95

101

Södermanlands läns

8 621

101

101

8 636

102

101

Östergötlands läns

8 198

96

99

8 205

96

99

Jönköpings läns

8 679

102

101

8 677

102

101

Kronobergs läns

8 386

99

102

8 380

99

102

Kalmar läns

8 548

101

99

8 559

101

99

Gotland

8 474

100

101

8 488

100

101

Blekinge läns

8 545

101

102

8 543

100

102

Kristianstads läns

8 410

99

99

8 425

99

100

Malmöhus läns

8 220

97

100

8 216

97

100

Hallands läns

8 128

96

102

8 117

95

101

Göteborgs och Bohus läns

8 515

100

104

8 494

100

103

Älvsborgs läns

8 360

98

102

8 359

98

102

Skaraborgs läns

8 588

101

102

8 578

101

102

Värmlands läns

8 485

100

98

8 503

100

98

Örebro läns

8 529

100

97

8 539

100

97

Västmanlands läns

8 377

99

102

8 390

99

102

Kopparbergs läns

8 511

100

102

8 538

100

102

Gävleborgs läns

8 854

104

99

8 875

104

99

Västernorrlands läns

8 882

104

102

8 903

105

102

Jämtlands läns

8 563

101

102

8 608

101

103

Västerbottens läns

8 618

101

100

8 609

101

100

Norrbottens läns

8 727

103

101

8 739

103

101

Malmö

9 163

108

96

9 164

108

96

Göteborg

9 149

108

98

9 133

107

98

Riket

8 502

100

100

8 503

100

100

Bilaga 3

SOU 2000:127

Endast för några få landsting har kostnadsindex förändrats och det marginellt. Man kan skönja ett visst samband så att landsting med hög medellivslängd har fått en sänkning av kostnadsindex då man tagit hänsyn till variabeln avliden, och de med låg medellivslängd har fått en ökning. Det betyder att variabeln avliden har samma funktion som variabeln medellivslängd i förra kostnadsutjäm- ningsmodellen.

I modellerna ovan har man haft en uppdelning av befolkningen efter vårdtyngd. Om man inte gör en sådan uppdelning utan i stället tar med ytterligare variabler enligt punkterna 4 och 5 ovan erhålles följande resultat.

132

Jämförelse av variabeln Avliden utan uppdelning efter vårdtyngd.

Utan variabeln avliden

Med variabeln avliden

Landsting

Kostn per inv

Kostnadsindex

Index jmf utj utr

Kostn per inv

Kostnadsindex

Index jmf utj

totalt

totalt

utr

Stockholms läns

8 096

97

97

8 083

97

97

Uppsala läns

7 795

93

99

7 758

93

99

Södermanlands läns

8 672

104

103

8 648

104

103

Östergötlands läns

8 449

101

104

8 397

101

103

Jönköpings läns

8 328

100

99

8 318

100

99

Kronobergs läns

8 119

97

100

8 095

97

100

Kalmar läns

8 561

102

101

8 556

102

101

Gotland

8 202

98

99

8 197

98

99

Blekinge läns

8 532

102

104

8 506

102

103

Kristianstads läns

8 446

101

102

8 468

101

102

Malmöhus läns

8 121

97

101

8 124

97

101

Hallands läns

8 086

97

103

8 051

96

102

Göteborgs och Bohus läns

8 024

96

99

7 995

96

99

Älvsborgs läns

8 262

99

103

8 248

99

103

Skaraborgs läns

8 288

99

100

8 267

99

100

Värmlands läns

8 623

103

101

8 626

103

101

Örebro läns

8 648

103

100

8 630

103

100

Västmanlands läns

8 585

103

106

8 557

102

106

Kopparbergs läns

8 641

103

105

8 650

104

105

Gävleborgs läns

8 768

105

100

8 792

105

100

Västernorrlands läns

8 678

104

101

8 708

104

102

Jämtlands läns

8 631

103

105

8 659

104

105

Västerbottens läns

8 104

97

96

8 087

97

96

Norrbottens läns

8 449

101

99

8 448

101

99

Malmö

9 308

111

99

9 300

111

99

Göteborg

8 753

105

96

8 743

105

96

Riket

8 364

100

100

8 353

100

100

Bilaga 3

SOU 2000:127

Även i detta fall är skillnaden i kostnadsindex marginell mellan modellerna. Med variabeln avliden får landsting med hög medel- livslängd ett lägre index och de med låg medellivslängd högre. Den genomsnittliga kostnaden för riket är lägre än i föregående model- ler eftersom här är det många fler celler i matrisen och därmed många celler för vilka det inte finns kostnadsdata. Justering har dock gjorts här såväl som i föregående modeller i de fall det är bortfall för variabeln avliden, då kostnaden har satts till den margi- nella kostnaden för avlidna.

Den sista modelljämförelsen gäller om det är uppdelning efter vårdtyngd eller ej. I detta fall får man den största skillnaden i kost- nadsindex mellan modellerna.

134

Jämförelse av uppdelning efter vårdtyngd eller ej.

Uppdelning vårdtunga-ej vårdtunga (p 3)

Utan uppdelning efter vårdtyngd men med utbildning (p

5)

Landsting

Kostn per inv

Kostnadsindex

Index jmf utj utr

Kostn per

Kostnadsindex

Index jmf utj utr

totalt

inv totalt

Stockholms läns

8 355

98

98

8 083

97

97

Uppsala läns

8 093

95

101

7 758

93

99

Södermanlands läns

8 636

102

101

8 648

104

103

Östergötlands läns

8 205

96

99

8 397

101

103

Jönköpings läns

8 677

102

101

8 318

100

99

Kronobergs läns

8 380

99

102

8 095

97

100

Kalmar läns

8 559

101

99

8 556

102

101

Gotland

8 488

100

101

8 197

98

99

Blekinge läns

8 543

100

102

8 506

102

103

Kristianstads läns

8 425

99

100

8 468

101

102

Malmöhus läns

8 216

97

100

8 124

97

101

Hallands läns

8 117

95

101

8 051

96

102

Göteborgs och Bohus läns

8 494

100

103

7 995

96

99

Älvsborgs läns

8 359

98

102

8 248

99

103

Skaraborgs läns

8 578

101

102

8 267

99

100

Värmlands läns

8 503

100

98

8 626

103

101

Örebro läns

8 539

100

97

8 630

103

100

Västmanlands läns

8 390

99

102

8 557

102

106

Kopparbergs läns

8 538

100

102

8 650

104

105

Gävleborgs läns

8 875

104

99

8 792

105

100

Västernorrlands läns

8 903

105

102

8 708

104

102

Jämtlands läns

8 608

101

103

8 659

104

105

Västerbottens läns

8 609

101

100

8 087

97

96

Norrbottens läns

8 739

103

101

8 448

101

99

Malmö

9 164

108

96

9 300

111

99

Göteborg

9 133

107

98

8 743

105

96

Riket

8 503

100

100

8 353

100

100

Bilaga 3

SOU 2000:127

I tabellen nedan visas vad modellerna ger för genomsnittlig kostnad per invånare och kostnadsindex per län, de nya landstingen. I tabellen finns också kostnaden per invånare enligt bokslut 1999. Modeller med uppdelning på vårdtunga och ej vårdtunga har den bästa samvariationen med de verkliga kostnaderna. Korrelationskoefficienten ligger på 0,47–0,48. Modellen med variabel avliden har marginellt något större korrelation än de övriga. Korrelationen mellan verkliga kostnaden och modeller med flera socioekonomis-ka variabler men utan uppdelning efter vårdtyngd har en korrelationskoefficient som är endast 0,17 utan variabeln avliden och 0,20 med.

136

Jämförelse per län av sjukvårdskostnader enligt bokslut 1999 jämfört med olika fördelningsmodeller baserad på befolkningsstruktur 1998 (Befolkning 19971231 + födda 1998). Modeller enligt punkterna 1–5 ovan.

Enligt Bokslut 1999

Punkt 1

Punkt 2

Punkt 3

Punkt 5

Punkt 6

Län

SUMMA hälso-

Bok-

Kostn

Kostnads-

Kostn

Kostnads-

Kostn.

Kostnads-

Kostn

Kostnads-

Kostn

Kostnads-

och sjuk-vård exkl

slutsindex

per inv

index

per inv

index

per inv

index

per inv

index

per inv totalt

index

tand-vård

totalt

totalt

totalt

totalt

Stockholm

11622

104

8 196

99

8 363

98

8 096

97

8 355

98

8 083

97

Uppsala

10026

90

7 924

95

8 113

95

7 795

93

8 093

95

7 758

93

Södermanland

10250

92

8 441

102

8 621

101

8 672

104

8 636

102

8 648

104

Östergötland

10316

92

8 001

96

8 198

96

8 449

101

8 205

96

8 397

101

Jönköping

10477

94

8 432

101

8 622

101

8 270

99

8 619

101

8 261

99

Kronoberg

9977

89

8 199

99

8 386

99

8 119

97

8 380

99

8 095

97

Kalmar

11315

101

8 341

100

8 548

101

8 561

102

8 559

101

8 556

102

Gotland

14627

131

8 282

100

8 474

100

8 202

98

8 488

100

8 197

98

Blekinge

11963

107

8 339

100

8 545

101

8 532

102

8 543

100

8 506

102

Skåne

10398

93

8 280

100

8 482

100

8 474

101

8 484

100

8 479

102

Halland

10251

92

7 932

95

8 128

96

8 086

97

8 117

95

8 051

96

Västra Götaland

11104

99

8 504

102

8 688

102

8 378

100

8 676

102

8 361

100

Värmland

11537

103

8 284

100

8 485

100

8 623

103

8 503

100

8 626

103

Örebro

11800

105

8 334

100

8 529

100

8 648

103

8 539

100

8 630

103

Västmanland

10681

95

8 195

99

8 377

99

8 585

103

8 390

99

8 557

102

Dalarna

11384

102

8 312

100

8 511

100

8 641

103

8 538

100

8 650

104

Gävleborg

12119

108

8 663

104

8 854

104

8 768

105

8 875

104

8 792

105

Västernorrland

12174

109

8 690

105

8 882

104

8 678

104

8 903

105

8 708

104

Jämtland

11163

100

8 371

101

8 563

101

8 631

103

8 608

101

8 659

104

Västerbotten

11772

105

8 428

101

8 618

101

8 104

97

8 609

101

8 087

97

Norrbotten

13828

124

8 555

103

8 727

103

8 449

101

8 739

103

8 448

101

Riket

11188

100

8 315

100

8 502

100

8 364

100

8 503

100

8 353

100

Bilaga 3

SOU 2000:127

Korrelationskoefficienten mellan bokslutsindex och index enligt modellerna i punkterna 1–5 är:

Punkt1

Punkt 2

Punkt 3

Punkt 4

Punkt 5

Korrelationskoeffi-cient

0,476

0,472

0,171

0,479

0,197

138

Bilaga 1. Genomsnittliga vårdkostnader med data från MLL 1998

Genomsnittlig kostnad för vårdtunga grupper baserad på kostnad 1998, gamla MLL exklusive Svedala och Vellinge

Ålder

Vårdtung grupp

Kön

0-19

20-44

45-74

75-79

80-89

90-

Alla åldrar

Elakartad tumörsjukdom

Män

265 951

88 509

79 936

74 080

58 561

49 040

76 752

Kvinnor

179 977

41 842

70 670

69 600

55 912

42 782

64 243

Cerebrovaskulär sjukdom

Män

75 034

67 833

61 714

64 763

51 250

42 258

59 222

Kvinnor

221 722

92 565

66 871

50 170

48 252

36 341

53 928

Inflammatorisk ledsjukdom

Män

37 923

32 892

66 196

74 579

49 827

36 578

58 220

Kvinnor

67 576

43 152

65 707

58 205

68 952

50 693

62 163

Artros

Män

3 325

44 405

49 255

65 615

43 854

57 198

50 354

Kvinnor

49 630

45 060

53 688

44 548

57 543

47 142

Ischemisk hjärtsjukdom

Män

239 889

55 779

62 831

61 803

50 747

40 085

59 705

Kvinnor

163 587

95 287

57 471

58 021

50 472

39 422

53 725

Höftfraktur

Män

67 912

74 178

60 317

51 906

44 847

32 853

52 404

Kvinnor

37 096

154 211

47 045

54 518

36 406

28 240

39 678

Schizofreni

Män

500 875

231 242

159 768

57 289

416 508

203 382

Kvinnor

492 012

220 304

143 237

63 200

27 656

5 883

174 590

Övriga psykoser

Män

90 043

99 160

86 622

76 647

61 472

37 758

85 202

Kvinnor

171 964

124 123

95 589

83 117

71 072

43 940

95 156

Genomsnittlig kostnad per ålder

147 639

96 343

69 021

63 647

52 330

39 368

65 744

30

Genomsnittlig kostnad för ej vårdtunga baserad på kostnad 1998, gamla MLL exklusive Svedala och Vellinge, 0-inkomsttagare

Ålder

Kön

Civilstånd

Sysselsättning

BOENDE

0

1-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-74

75-

Alla åldrar

Män

Barn och

Barn och

Småhus

12 033

5 823

3 469

2 685

2 788

0

1 946

4 047

gifta

förvärvsarb

Övriga

11 142

6 897

4 438

3 581

2 783

0

5 191

Ej förvarb

Småhus

524

0

2 238

1 292

1 308

med kontr uppg

Övriga

739

3 658

2 490

Ej förvarb

Småhus

3 244

7 157

2 371

2 119

3 781

3 655

4 524

3 046

2 547

3 325

utan kontr uppg

Övriga

2 461

3 862

2 334

3 500

3 792

4 090

5 525

5 590

5 523

3 636

Tidigare

Barn och

Småhus

12 012

2 333

7 173

gifta

förvärvsarb

Övriga

Ej förvarb

Småhus

1 693

1 693

med kontr uppg

Övriga

0

0

Ej förvarb

Småhus

3 170

28 333

1 758

4 028

1 889

1 667

16 120

6 895

utan kontr uppg

Övriga

874

8 780

4 827

4 931

8 428

3 602

481

4 258

5 733

Ogifta

Barn och

Småhus

955

678

816

över 18år

förvärvsarb

Övriga

Ej förvarb

Småhus

1 539

524

787

1 615

0

11 006

1 687

med kontr uppg

Övriga

571

277

3 131

1 176

Ej förvarb

Småhus

2 512

2 870

1 954

3 015

2 649

4 060

51 683

66 788

3 008

utan kontr uppg

Övriga

4 211

3 023

2 770

5 489

5 111

4 526

6 540

3 616

20 799

3 747

Kvinnor

Barn och

Barn och

Småhus

8 949

5 082

3 020

2 594

4 607

3 716

gifta

förvärvsarb

Övriga

14 960

5 641

3 106

2 976

6 145

0

4 727

Ej förvarb

Småhus

6 124

5 481

24 095

2 584

9 358

med kontr uppg

Övriga

0

1 930

1 260

808

1 198

Ej förvarb

Småhus

4 472

7 971

6 556

4 671

3 495

4 681

3 716

956

14 952

4 483

utan kontr uppg

Övriga

4 649

12 201

8 420

7 282

9 039

5 335

5 492

4 330

5 134

6 896

Tidigare

Barn och

Småhus

1 238

1 238

gifta

förvärvsarb

Övriga

930

930

Ej förvarb

Småhus

1 819

1 819

med kontr uppg

Övriga

Ej förvarb

Småhus

753

10 891

10 337

3 375

3 603

2 227

1 806

1 090

4 102

utan kontr uppg

Övriga

9 027

20 998

9 806

9 532

6 284

3 870

2 683

9 139

8 162

Ogifta

Barn och

Småhus

över 18år

förvärvsarb

Övriga

Ej förvarb

Småhus

5 544

5 501

629

3 093

3 996

med kontr uppg

Övriga

1 072

1 644

6 599

1 338

2 934

Ej förvarb

Småhus

5 191

5 145

1 667

3 221

2 708

2 968

2 976

800

4 506

utan kontr uppg

Övriga

8 530

5 241

4 585

3 953

4 685

2 834

1 443

73 319

3 719

5 659

Genomsnittlig kostnad per ålder

11 424

5 742

3 400

2 803

4 078

4 215

3 895

5 200

4 980

4 772

5 371

4 987

6 512

4 266

31

Genomsnittlig kostnad för ej vårdtunga baserad på kostnad 1998, gamla MLL exklusive Svedala och Vellinge, inkomst under median

Ålder

Kön

Civilstånd

Sysselsättning

BOENDE

0

1-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-74

75-

Alla åldrar

Män

Barn och

Barn och

Småhus

4 245

3 891

2 650

3 554

3 884

1 869

2 529

2 714

4 521

4 587

5 780

7 438

3 556

gifta

förvärvsarb

Övriga

7 611

4 367

7 152

3 685

2 809

1 981

2 919

4 770

2 975

3 822

6 487

8 755

3 908

Ej förvarb

Småhus

2 705

2 875

2 630

2 457

3 952

7 411

5 823

7 460

7 507

4 389

med kontr uppg

Övriga

2 977

3 330

2 801

2 709

3 510

6 576

4 444

7 154

7 853

3 947

Ej förvarb

Småhus

9 384

5 086

2 476

3 751

6 136

7 781

6 580

7 830

8 491

7 577

utan kontr uppg

Övriga

3 149

3 350

1 892

4 404

6 265

6 071

7 063

11 616

10 608

8 438

Tidigare

Barn och

Småhus

3 941

4 131

5 454

2 671

5 673

4 067

14 485

16 393

4 708

gifta

förvärvsarb

Övriga

0

2 600

6 903

3 908

5 859

3 852

1 645

4 580

5 081

Ej förvarb

Småhus

795

5 310

6 517

4 832

10 277

11 052

9 779

6 731

med kontr uppg

Övriga

1 896

705

2 839

6 625

9 276

5 389

13 147

6 879

6 212

Ej förvarb

Småhus

8 836

16 357

9 515

5 032

6 252

10 355

9 527

8 822

utan kontr uppg

Övriga

1 154

11 554

6 369

14 618

9 774

7 502

12 511

11 021

10 595

Ogifta

Barn och

Småhus

2 747

2 161

1 973

2 802

2 980

3 150

3 765

1 309

589

2 430

över 18år

förvärvsarb

Övriga

3 841

2 102

3 376

3 984

4 739

6 806

17 673

3 042

8 350

3 393

Ej förvarb

Småhus

3 345

2 055

2 732

4 710

4 051

2 354

3 738

3 579

2 075

2 823

med kontr uppg

Övriga

2 883

1 831

2 032

3 773

10 117

6 973

7 000

8 455

2 353

2 603

Ej förvarb

Småhus

6 060

3 764

9 279

9 208

12 956

8 779

7 389

9 938

8 773

8 095

utan kontr uppg

Övriga

2 492

4 970

8 926

13 203

14 829

15 253

7 752

7 655

10 438

10 704

Kvinnor

Barn och

Barn och

Småhus

2 738

3 555

3 032

3 848

13 267

8 116

5 249

4 543

5 510

5 243

7 285

4 445

5 121

gifta

förvärvsarb

Övriga

4 909

4 680

3 062

5 916

11 936

7 351

7 352

6 044

6 525

4 793

1 539

11 602

6 402

Ej förvarb

Småhus

3 846

8 185

7 696

5 038

4 455

7 012

6 208

5 240

6 241

5 407

med kontr uppg

Övriga

4 418

11 249

7 451

7 528

5 752

7 873

7 126

4 946

9 969

6 992

Ej förvarb

Småhus

6 191

6 399

6 999

9 083

9 329

10 377

7 024

7 448

8 364

7 992

utan kontr uppg

Övriga

4 594

12 556

8 151

7 715

8 574

9 827

7 753

6 994

10 464

8 663

Tidigare

Barn och

Småhus

14 588

8 823

7 992

5 923

7 745

5 862

2 911

4 964

7 014

gifta

förvärvsarb

Övriga

6 446

6 472

9 216

8 086

6 879

5 717

4 252

7 016

7 618

Ej förvarb

Småhus

5 689

11 307

9 145

6 661

6 959

5 301

9 798

8 985

7 618

med kontr uppg

Övriga

9 083

4 906

8 809

6 792

8 316

6 437

6 046

9 713

7 588

Ej förvarb

Småhus

65 239

4 098

12 011

8 614

8 995

6 640

7 066

7 947

7 823

utan kontr uppg

Övriga

22 102

8 516

12 055

12 386

12 254

9 001

8 835

9 642

9 771

Ogifta

Barn och

Småhus

3 688

4 430

6 046

5 799

4 345

6 239

1 738

1 347

4 037

5 150

över 18år

förvärvsarb

Övriga

7 807

5 023

5 389

6 899

5 869

6 915

4 893

14 382

5 653

Ej förvarb

Småhus

4 042

3 679

4 824

5 520

6 542

4 491

4 474

11 791

15 742

4 223

med kontr uppg

Övriga

6 215

3 900

3 908

6 851

11 330

6 723

4 776

5 084

4 170

4 628

Ej förvarb

Småhus

4 773

6 059

8 901

8 886

7 162

16 208

6 205

5 343

7 393

7 751

utan kontr uppg

Övriga

7 310

9 877

9 957

13 154

19 198

12 905

9 000

7 910

8 168

10 812

Genomsnittlig kostnad per ålder

4 831

3 953

3 388

3 876

3 641

5 109

6 483

6 585

7 194

6 808

8 109

9 271

6 424

32

Genomsnittlig kostnad för ej vårdtunga baserad på kostnad 1998, gamla MLL exklusive Svedala och Vellinge, inkomst över median

Ålder

Kön

Civilstånd

Sysselsättning

BOENDE

0

1-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-74

75-

Alla åldrar

Män

Barn och

Barn och

Småhus

2 423

956

1 823

1 902

2 358

2 687

3 468

5 054

5 589

9 317

3 185

gifta

förvärvsarb

Övriga

963

2 201

2 537

3 102

3 905

5 043

8 727

7 518

3 531

Ej förvarb

Småhus

1 313

5 956

2 805

6 970

4 077

8 487

6 185

6 858

8 088

6 568

med kontr uppg

Övriga

1 494

3 637

5 074

9 142

7 381

8 955

10 031

7 643

Ej förvarb

Småhus

6 395

5 282

13 139

11 374

7 941

7 672

9 930

8 721

utan kontr uppg

Övriga

1 744

737

6 214

4 596

12 663

7 390

10 637

10 503

9 539

Tidigare

Barn och

Småhus

8 960

3 639

3 327

3 401

3 956

5 366

4 819

5 488

3 907

gifta

förvärvsarb

Övriga

1 042

5 339

3 385

3 841

4 674

5 734

7 649

6 971

4 420

Ej förvarb

Småhus

34 134

1 904

3 783

3 609

12 373

5 334

11 390

8 131

med kontr uppg

Övriga

0

5 525

11 140

14 382

9 797

5 966

12 927

10 654

Ej förvarb

Småhus

31 150

6 973

9 409

7 378

9 346

9 733

8 884

utan kontr uppg

Övriga

0

9 966

9 382

9 316

9 075

10 908

12 267

10 578

Ogifta

Barn och

Småhus

1 369

2 328

2 316

2 388

2 698

3 649

4 061

2 557

2 578

2 573

över 18år

förvärvsarb

Övriga

2 291

2 421

2 397

3 095

3 729

4 262

2 475

2 473

9 524

3 010

Ej förvarb

Småhus

1 773

1 008

2 907

2 943

6 082

7 766

14 441

3 422

18 070

5 349

med kontr uppg

Övriga

3 804

4 009

3 265

12 034

9 977

4 178

1 733

11 201

5 472

Ej förvarb

Småhus

19 795

6 840

5 572

20 629

11 682

6 851

5 566

8 306

10 024

utan kontr uppg

Övriga

1 994

2 342

6 792

13 496

9 251

6 071

12 989

5 456

7 769

Kvinnor

Barn och

Barn och

Småhus

699

7 479

9 387

5 599

3 990

4 719

5 188

7 173

12 054

4 776

gifta

förvärvsarb

Övriga

16 079

8 122

7 151

5 874

5 215

4 873

5 423

7 491

5 999

Ej förvarb

Småhus

9 508

7 754

7 727

9 005

7 291

5 049

7 146

7 696

med kontr uppg

Övriga

12 176

20 004

7 436

10 181

5 103

18 909

445

9 557

Ej förvarb

Småhus

33 191

8 149

8 177

12 170

6 334

7 228

8 205

7 760

utan kontr uppg

Övriga

11 283

4 952

7 142

7 523

7 130

9 262

13 150

8 082

Tidigare

Barn och

Småhus

9 633

7 182

5 003

5 094

4 956

6 573

6 491

5 296

gifta

förvärvsarb

Övriga

851

5 698

5 589

5 368

5 940

5 556

9 976

10 582

5 701

Ej förvarb

Småhus

4 836

5 675

5 419

6 778

6 271

4 272

6 329

6 024

med kontr uppg

Övriga

16 634

10 768

6 570

8 328

7 454

3 942

5 907

7 375

Ej förvarb

Småhus

5 202

9 358

10 143

7 063

7 629

8 868

8 019

utan kontr uppg

Övriga

66 790

13 862

8 218

9 113

7 863

8 890

12 711

10 240

Ogifta

Barn och

Småhus

4 606

7 363

5 996

3 855

4 401

4 798

0

5 540

över 18år

förvärvsarb

Övriga

5 549

4 982

5 844

4 217

5 006

4 139

8 278

24 395

5 167

Ej förvarb

Småhus

3 475

4 445

6 156

3 832

8 632

6 362

2 669

7 570

5 508

med kontr uppg

Övriga

8 544

7 632

4 892

12 162

3 633

4 189

4 741

6 180

6 562

Ej förvarb

Småhus

0

5 239

3 335

9 831

6 141

9 508

8 771

11 346

11 297

9 136

utan kontr uppg

Övriga

9 605

6 925

9 933

5 455

12 546

8 248

8 326

10 340

9 261

Genomsnittlig kostnad per ålder

1 561

1 288

3 370

3 874

3 914

3 738

4 584

6 101

8 198

10 316

4 630

33

Bilaga 2. Genomsnittliga vårdkostnader med data från hela Skåne län 1998

Genomsnittlig kostnad för vårdtunga grupper baserad på alla kommuner i

Skåne 1998

Ålder

Vårdtung grupp

Kön

0-19

20-44

45-74

75-79

80-89

90-

Alla åldrar

Elakartad tumörsjukdom

Män

221 381

101 825

82 607

77 342

62 780

44 095

78 904

Kvinnor

210 804

45 940

74 425

76 020

61 893

51 986

69 155

Cerebrovaskulär sjukdom

Män

133 517

79 832

63 686

61 070

57 050

45 170

61 286

Kvinnor

232 686

81 358

68 164

54 252

47 434

39 897

55 183

Inflammatorisk ledsjukdom

Män

33 936

39 341

64 029

65 661

52 454

52 543

56 982

Kvinnor

52 337

47 435

66 374

59 733

63 428

47 514

61 477

Artros

Män

3 325

41 788

48 897

54 754

47 954

45 089

49 212

Kvinnor

42 440

46 272

49 780

46 864

48 394

47 109

Ischemisk hjärtsjukdom

Män

253 289

64 617

61 467

59 759

50 689

41 656

58 643

Kvinnor

251 716

77 494

58 573

55 527

50 267

40 070

53 520

Höftfraktur

Män

69 414

70 532

54 107

49 805

52 497

36 472

53 170

Kvinnor

50 072

112 418

49 094

49 031

38 548

33 206

41 070

Schizofreni

Män

282 900

215 518

163 501

47 066

241 260

94 144

193 795

Kvinnor

438 919

191 932

143 008

65 822

27 534

5 883

159 093

Övriga psykoser

Män

108 520

95 196

78 397

76 084

67 512

31 673

81 836

Kvinnor

171 237

115 080

98 276

83 654

62 445